O abuso sexual na infância (ASI) é um fenômeno mundial, particularmente marcado em regiões em guerra ou pós-guerra e em conflito ou pós-conflito (Arieff, 2011). A pesquisa dos últimos vinte anos estabeleceu uma associação substancial entre o ASI e deteriorações graves da saúde mental e do funcionamento social em crianças e adultos (Batchelder et al., 2021; Collin-Vézina et al., 2013; Cutajar et al., 2010; Schalinski et al., 2016). Segundo estimativas do risco atribuível populacional, o ASI responde por cerca de 13% de todas as psicopatologias adultas (Cutajar et al., 2010; Fergusson et al., 2008). Um dos transtornos mentais mais frequentes após o ASI é o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Numa amostra de 4.208 mulheres, as pessoas que sofreram abuso tinham 7,25 vezes mais chances de preencher, ao longo da vida, os critérios diagnósticos de TEPT do que as que não sofreram (Cutajar et al., 2010).

Diante das graves consequências do ASI e do acesso limitado aos cuidados em saúde mental nos países de baixa e média renda, há uma grande necessidade de intervenções curtas, mas eficazes, que previnam a deterioração da saúde mental de quem sobreviveu. No entanto, o debriefing clássico nos três dias seguintes a um evento traumático produziu resultados mistos, e em parte prejudiciais, na prevenção do TEPT em pessoas de 16 anos ou mais (Rose et al., 2002, 2003). Já intervenções precoces baseadas em tratamentos psicoterapêuticos focados no trauma mostraram resultados promissores em pessoas adultas sobreviventes de violência sexual, embora limitações metodológicas impeçam conclusões definitivas sobre a segurança das intervenções precoces após agressão sexual (Dworkin e Schumacher, 2018; Oosterbaan et al., 2019). Seguindo a sugestão de Oosterbaan et al. (2019) de “não se afastar desse campo, mas, ao contrário, investir na exploração e no desenvolvimento de intervenções eficazes para prevenir o TEPT em vítimas de agressão sexual” (p. 10), buscamos desenvolver uma abordagem preventiva para crianças sobreviventes de agressão sexual em países de baixa e média renda. Em linha com outras intervenções preventivas promissoras, fundamentamos nossa abordagem nos aspectos teóricos e práticos de uma psicoterapia focada no trauma já existente, que se mostrou eficaz em países de baixa e média renda e em regiões pós-conflito: a terapia de exposição narrativa (NET; Schauer et al., 2011; Siehl et al., 2021). Mais precisamente, integramos a uma abordagem de comunicação familiar elementos de uma versão preventiva da NET (PreNET; Crombach et al., 2015). A PreNET havia sido desenvolvida e aplicada antes com soldados burundianos. Ela visa processar um evento traumático único, favorecendo ao mesmo tempo a compreensão de seu contexto autobiográfico na vida da pessoa. Em resumo, nossa abordagem se concentra em três fatores principais que contribuem para o surgimento e a manutenção do TEPT: (1) a rede do medo e um possível efeito de acúmulo (building block effect); (2) os comportamentos de evitação da criança e da família; (3) a invalidação parental após a violência sexual.

Segundo as evidências neurobiológicas, o surgimento do TEPT está associado a uma consolidação alterada da memória durante e após o ASI. As reações de estresse agudo durante eventos traumáticos desprendem as informações sensoriais e emocionais de seu contexto original (Brewin et al., 2010; Elbert e Schauer, 2002). Em consequência, as informações sensoriais e emocionais relacionadas ao evento ficam armazenadas separadamente de suas informações contextuais, formando uma rede associativa de excitação mútua conhecida como rede do medo (Elbert e Schauer, 2002). Como o ASI raramente ocorre como um evento único e isolado (Coker et al., 2000) e as experiências traumáticas compartilham informações sensoriais e emocionais, a rede do medo se expande com a exposição acumulada a novas experiências traumáticas (Elbert e Schauer, 2002; Schauer et al., 2011). Por meio dessas conexões de excitação mútua, a ativação de um elemento da rede desencadeia a evocação de todas as memórias associadas. Na falta de informações contextuais, essa ativação se manifesta em sintomas típicos de estresse pós-traumático, como intrusões e hipervigilância (Elbert e Schauer, 2002). A NET visa desfazer a rede do medo pela narração detalhada do evento traumático e pela evocação das emoções a ele relacionadas junto com as informações contextuais, reintegrando assim os dois sistemas de memória (Schauer et al., 2011). Dissolver a rede do medo após uma agressão sexual poderia prevenir novos sintomas de TEPT.

Avaliações cognitivas negativas do evento traumático e de suas consequências contribuem para sensações agudas de perigo. Para evitar essa sensação de ameaça aguda, quem sobreviveu tende a recorrer a estratégias de enfrentamento por evitação (Ehlers e Clark, 2000). Se a evitação parece reduzir no curto prazo o retorno da sensação de ameaça aguda, ela dificulta no longo prazo o processamento profundo e a reavaliação do evento traumático (Dunmore et al., 2001; Ehlers e Clark, 2000; Meiser-Stedman, 2002). Assim, a evitação contribui para a persistência dos sintomas de TEPT (Batchelder et al., 2021; Nandi et al., 2020; Ullman e Peter-Hagene, 2014). De fato, revelar o ASI e falar sobre ele é difícil para muitas crianças e adolescentes, por causa da vergonha, da culpa e do medo por si ou pelos outros ligados ao abuso (Winters et al., 2020). Além disso, crianças e adolescentes podem minimizar o próprio sofrimento para não abalar as pessoas que cuidam delas. Essas pessoas, por sua vez, podem evitar o assunto por se sentirem culpadas e envergonhadas de não terem conseguido proteger a criança (Gopalan et al., 2010). Em última instância, essas estratégias tendem a impedir que as figuras parentais apoiem efetivamente as crianças e podem reforçar estereótipos negativos enraizados na crença num mundo justo, levando à culpabilização das vítimas (Dawtry et al., 2020; Pinciotti e Orcutt, 2020). Parece, portanto, da maior importância incentivar as figuras parentais e as crianças a superar a evitação do episódio de abuso, oferecendo-lhes psicoeducação e as habilidades de comunicação necessárias.

Confirmando a importância do envolvimento das figuras parentais após o ASI, um corpo crescente de estudos estabeleceu um vínculo substancial entre a invalidação parental após a revelação do ASI e uma deterioração adicional da saúde mental de quem sobreviveu (Hong e Lishner, 2016; Ullman, 2003; Ullman e Peter-Hagene, 2014). Mais precisamente, como as crianças dependem fortemente de suas principais figuras de cuidado para sobreviver, sofrer invalidação ou negligência parental pode representar uma ameaça existencial suplementar para a criança afetada (Schmid et al., 2013). Em consequência, as respostas de estresse elevadas causadas pela invalidação parental interferem na consolidação da memória após o ASI, favorecendo ainda mais o surgimento do TEPT (Brewin et al., 2010; Elbert e Schauer, 2002; Rukundo-Zeller et al., 2022). Estudos empíricos encontraram efeitos diferentes da invalidação parental específica do trauma e da invalidação parental geral sobre a psicopatologia posterior. Hong e Lishner (2016), por exemplo, verificaram que a invalidação específica do trauma após o ASI, mas não a invalidação geral, predizia positivamente um TEPT posterior. Esses resultados foram replicados recentemente num estudo realizado no Burundi, país pós-conflito (Schneider et al., 2024). É possível que um enfrentamento desadaptativo da vergonha ligada ao abuso leve as figuras parentais a culpar quem sobreviveu, promovendo crenças supergeneralizadas e exageradas sobre si, sobre os outros e sobre o mundo e agravando, assim, conflitos familiares, exclusão social e sintomas traumáticos (Côté et al., 2022; Davies e Rogers, 2009; Yasinski et al., 2016). Incluir as figuras parentais nas intervenções voltadas à recuperação do trauma parece, portanto, crucial. O modelo transdiagnóstico (McLaughlin et al., 2020), por exemplo, enfatiza o papel protetor do apoio social, em especial o das figuras parentais, contra a psicopatologia relacionada ao trauma. Numa amostra de jovens de Flandres, o apoio imediato em situação de crise após a revelação esteve associado a menos sintomas internalizantes específicos do trauma do que a ausência de apoio (Bal et al., 2005). Esses resultados concordam com pesquisas anteriores que evidenciam o efeito amortecedor do apoio social após o ASI (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002; Lynskey e Fergusson, 1997; Ullman e Peter-Hagene, 2014). O impacto diferente da validação paterna e da validação materna, porém, é controverso. Enquanto alguns estudos destacam o efeito da validação paterna após a revelação (Guelzow et al., 2002; Lynskey e Fergusson, 1997), outros ressaltam a importância da validação materna após a revelação (Bick et al., 2014; Hébert et al., 2014). De modo geral, ambientes de apoio e reações de aceitação e de apoio diante da revelação do ASI parecem essenciais para a recuperação. Para reforçar o apoio emocional às crianças sobreviventes e prevenir a invalidação pelas figuras parentais após o ASI, uma abordagem preventiva precisa ajudar essas figuras a lidar com as próprias emoções. Em última instância, as figuras parentais precisam ser capazes de processar tanto as próprias reações ligadas ao trauma quanto as da criança, para poder se aproximar dela e apoiá-la de forma eficaz (Yasinski et al., 2016).

Com o objetivo de avaliar a viabilidade de uma intervenção preventiva de comunicação familiar em três sessões, incluindo psicoeducação, treinamento de habilidades parentais e PreNET, colaboramos com centros especializados no atendimento a sobreviventes de violência sexual no Burundi. Depois de mais de uma década de guerra civil e de períodos recorrentes de violência e instabilidade desde então, o Burundi continua enfrentando grande pobreza e taxas elevadas de maus-tratos na infância (Charak et al., 2017; Uvin, 2009). Atitudes patriarcais dominantes agravam a violência de gênero (Richter e Dawes, 2008), contribuindo para taxas de ASI substancialmente elevadas (Haro, 2018). O Centre Seruka, centro especializado no atendimento a sobreviventes de violência sexual na capital econômica do país, Bujumbura, atendeu ao todo 3.124 crianças burundianas com menos de 13 anos vítimas de abuso sexual entre 2011 e 2015 (Bambonyé e Crombach, 2017). Contudo, a sexualidade continua sendo um tabu, o que impede uma educação adequada sobre o abuso sexual. Em consequência, as figuras parentais ficam sobrecarregadas e angustiadas ao falar de eventos traumáticos (Dyregrov e Yule, 2006), o que pode levar muitas pessoas sobreviventes a serem culpadas e rejeitadas pelo abuso sofrido. Além disso, a maioria delas fica privada de apoio adequado, inclusive de cuidados em saúde mental, após o ASI (Haro, 2018).

Essas circunstâncias evidenciam a necessidade de intervenções breves, padronizadas e eficazes para prevenir o surgimento do TEPT após o ASI em regiões pós-conflito. Realizamos um estudo com duas coortes de crianças e adolescentes que haviam sofrido violência sexual nos três meses anteriores, aproximadamente. Uma coorte recebeu o tratamento habitual dos centros especializados; a outra, nossa intervenção familiar narrativa. Formulamos a hipótese de que as crianças das famílias que receberam a intervenção relatariam melhor aceitação parental nas avaliações de seguimento de 3 e de 12 meses do que a coorte de controle (Côté et al., 2022; Dawtry et al., 2020; Gopalan et al., 2010; Yasinski et al., 2016). Para distinguir os efeitos da intervenção sobre a aceitação materna e sobre a aceitação paterna (Bick et al., 2014; Guelzow et al., 2002), fizemos análises separadas para as figuras parentais femininas e masculinas. Formulamos ainda a hipótese de observar, no longo prazo, melhor saúde mental global e sintomas de TEPT menos graves nas crianças que receberam a intervenção do que nas que não a receberam (Crombach et al., 2015; Elbert e Schauer, 2002; Siehl et al., 2021).

Método

Participantes

A amostra inicial incluía ao todo N = 150 crianças e jovens do Burundi com uma experiência recente (M = 1,7 mês, DP = 4,0) de abuso sexual. Enquanto a coorte de intervenção havia sofrido violência sexual sempre no mês anterior (M = 0,4, DP = 0,5, amplitude = 0–1), observamos uma amplitude maior na coorte de controle (M = 3,1, DP = 5,5, amplitude = 0–31). Na coorte de controle, 55,3% haviam sofrido o abuso sexual no mês anterior e 83%, nos três meses anteriores. Na avaliação de seguimento três meses depois, reencontramos N = 131 (87,3%) das pessoas incluídas inicialmente, e N = 120 (80%) na entrevista um ano depois (ver a Figura 1). A amostra final foi composta ao todo por N = 102 (n_Controle = 47, n_{Intervenção} = 55) meninas e adolescentes burundianas de 10 a 18 anos (M = 15,8, DP = 1,5). O recrutamento foi feito em colaboração com o centro de primeiro atendimento Centre Nturengaho nas províncias de Ngozi e Makamba, no Burundi. Esses centros atendiam principalmente sobreviventes de violência sexual. As jovens incluídas em nosso estudo haviam procurado apoio nesses centros após uma experiência de abuso. Profissionais capacitados dos centros identificavam possíveis participantes e as convidavam a participar após confirmar sua elegibilidade. Os critérios de inclusão exigiam que as participantes estivessem na faixa etária adequada, tivessem sofrido abuso sexual nos meses anteriores à inclusão e dessem consentimento informado. Os critérios de exclusão eram comprometimento cognitivo grave, avaliado por profissionais de psicologia da região com base no julgamento clínico, que teria impedido a participação nas avaliações, ou relatos de incidentes que não correspondiam à definição de abuso sexual adotada pelo estudo. Excluímos uma pessoa porque ela participou apenas do seguimento de 12 meses, e não do de 3 meses. Ao preparar os dados, encontramos inconsistências entre a avaliação inicial e os seguimentos no relato que algumas participantes faziam do abuso sexual, por exemplo quanto ao número de agressores, à relação delas com o agressor e ao local do abuso. Encontramos também, nesses casos, discrepâncias nos dados sociodemográficos.

Por fim, nesses casos específicos, não pudemos confirmar com certeza que a mesma pessoa havia sido entrevistada nos dois seguimentos. Assim, por precaução e para descartar a possibilidade de termos entrevistado sobreviventes diferentes nos diferentes momentos, excluímos de todas as análises n = 17 participantes com relatos inconsistentes, sabendo que poderíamos estar excluindo também participantes com carga sintomática grave.

Delineamento do estudo e procedimento

Avaliamos duas coortes com um delineamento longitudinal. A primeira coorte (n = 84), recrutada entre março e abril de 2021, serviu de coorte de controle. A segunda coorte (n = 66), recrutada entre maio e julho de 2021, recebeu a intervenção logo após a avaliação inicial (AI). As duas coortes foram convidadas a participar de avaliações de seguimento aos 3 e aos 12 meses. Profissionais de saúde da região capacitados, do Centre Nturengaho, e profissionais de psicologia da região com experiência em trauma, da organização não governamental Psychologues sans Frontières Burundi (PSF), realizaram a breve AI. A equipe de psicologia da PSF (J.-A. M., T. N., L. N. e A. A., membros da equipe de autoria) fazia parte do grupo internacional de especialistas em trauma que havia desenvolvido a intervenção. Antes das AI e da intervenção, a equipe de psicologia da PSF havia capacitado esses profissionais de saúde. Essa equipe tinha vários anos de experiência em psicoterapia focada no trauma. Além disso, contava com supervisão e consultoria contínuas do grupo internacional de especialistas em trauma (A. C. R.-Z., M. B. e A. C., membros da equipe de autoria). A intervenção e as avaliações de seguimento foram, portanto, conduzidas pela equipe de psicologia da PSF. As duas entrevistas de seguimento duravam em média entre 1h30 e 2h, com possibilidade de pausas, se necessário. Para padronizar as avaliações, toda a equipe clínica treinou em entrevistas conjuntas. Às participantes da coorte de controle com sintomas graves de TEPT (n = 2) foi oferecida uma intervenção NET após o primeiro seguimento. Ambas, porém, recusaram a continuidade do atendimento.

O presente estudo e todos os procedimentos utilizados foram aprovados pelo comitê de ética da Universidade de Konstanz e realizados de acordo com a Declaração de Helsinque. A execução do estudo contou com o apoio da Université Lumière de Bujumbura. Cada participante foi informada sobre o estudo, seus objetivos e o procedimento. O consentimento informado por escrito foi obtido de todas as participantes e de suas figuras parentais antes da triagem inicial e novamente antes de cada entrevista de seguimento. Elas foram informadas de que os dados seriam usados de forma anônima para fins científicos e eventuais publicações, e de que a participação no estudo era voluntária. Todas as participantes receberam a garantia de tratamento confidencial das informações pessoais e de nenhuma consequência negativa quanto ao acesso aos cuidados, independentemente da participação no estudo. Além disso, cada participante recebeu um código individual, de modo que as informações sensíveis não pudessem ser associadas a nenhum dado identificador. As despesas de deslocamento das participantes foram pagas com recursos da pesquisa (cerca de 5 € por pessoa). O estudo e seus desfechos foram pré-registrados no Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) com o número de registro NCT05136105.

Instrumentos

Todos os instrumentos usados nas entrevistas semiestruturadas foram traduzidos e retrotraduzidos entre inglês, francês e kirundi num processo duplo-cego, a partir das versões validadas dos questionários. As inconsistências de tradução foram discutidas em detalhe com toda a equipe, incluindo quem fez as traduções. A AI era breve porque as crianças haviam sofrido ASI recentemente e porque ela devia ser incluída na avaliação padrão dos serviços de atenção primária. Os questionários mais detalhados foram reservados às avaliações de seguimento. Todos os instrumentos relevantes já haviam sido usados e validados em estudos sobre problemas de saúde mental no Burundi (Crombach et al., 2014; Crombach e Elbert, 2014).

Avaliação inicial (AI) e entrevistas de seguimento (seguimento de 3 meses; seguimento de 12 meses)

Informações sociodemográficas

Coletamos informações sociodemográficas, incluindo sexo, idade, local de nascimento e escolaridade, nas três avaliações. Perguntamos também a profissão dos pais ou de outras figuras parentais. Quando as participantes vinham acompanhadas por responsáveis que não eram os pais, procuramos esclarecer a natureza da relação.

Abuso sexual

Levantamos detalhes sobre o abuso sexual, incluindo data, local, desenrolar exato do evento e ocorrência ou não de penetração. Também registramos a relação da participante com o agressor, bem como a idade e o sexo do agressor.

Aceitação parental específica ao abuso

Para examinar a aceitação e a rejeição percebidas por parte dos pais ou de outros responsáveis em relação ao abuso, perguntou-se a cada participante se ela havia se sentido aceita pelas figuras parentais logo após o evento e três e doze meses depois. As opções de resposta eram sim (2), não (1) ou sem contato regular (0). Por simplicidade, chamaremos as figuras parentais femininas de mães e as masculinas de pais.

Saúde mental global (SDQ)

A saúde mental global foi avaliada com o Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ; Goodman, 1997) para crianças de 11 a 17 anos. O SDQ tem ao todo 25 itens, divididos igualmente em cinco subescalas: problemas de conduta, hiperatividade, sintomas emocionais, problemas de relacionamento com os pares e comportamento pró-social. Quem responde indica o grau de concordância numa escala Likert de 3 pontos, de 0 (falso) a 2 (verdadeiro). Após a inversão da pontuação de cinco itens formulados positivamente, cada escala pode chegar a uma pontuação de 0 a 10 pela soma dos itens. Uma pontuação global de dificuldades, com máximo de 40, é obtida somando todas as escalas exceto a pró-social (Goodman, 1997; Goodman et al., 2003); pontuações mais altas indicam pior saúde mental. O questionário já foi usado (Song et al., 2013) e validado (Zwicknagl, 2020) no Burundi. Para a versão em kirundi do SDQ numa amostra feminina, os pontos de corte iam de 14 a 16 para os percentis 80 a 90 e ficavam acima de 16 para os percentis 90 a 100. Zwicknagl (2020) relatou um α de Cronbach de 0,67 numa amostra de 397 jovens do Burundi de 11 a 17 anos. Em nossa amostra, o α de Cronbach foi de 0,62 na AI.

Somente nas entrevistas de seguimento (seguimento de 3 meses; seguimento de 12 meses)

Gravidade dos sintomas de TEPT. Os sintomas de TEPT foram avaliados com o Índice de Reação ao TEPT da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA-PTSD Reaction Index, RI; Steinberg et al., 2004; Steinberg et al., 2013) para crianças e adolescentes, baseado nos critérios do DSM-5 (Pynoos e Steinberg, 2015). O questionário tem 31 itens pontuados numa escala Likert de 5 pontos, de 0 (nunca) a 4 (o tempo todo), referentes ao último mês. Uma pontuação global de gravidade do TEPT, de 0 a 80, é obtida somando as pontuações dos sintomas, sem as características dissociativas, conforme os protocolos de pontuação (Pynoos e Steinberg, 2013). Pontuações mais altas indicam mais sintomas de TEPT. O RI DSM-5 foi usado e validado com sucesso em países não ocidentais de baixa renda (Doric et al., 2019; Kaplow et al., 2020). Ele apresentou um α de Cronbach de 0,93 numa amostra de 33 meninos e adolescentes do sexo masculino burundianos de 12 a 20 anos (Rukundo-Zeller et al., 2022). Em nossa amostra, o α de Cronbach da lista de sintomas foi excelente, de 0,91 no seguimento de 3 meses.

Intervenção

A intervenção tinha três objetivos: (1) prevenir a formação da rede do medo; (2) prevenir comportamentos de evitação tanto da criança afetada quanto da família; (3) prevenir a rejeição parental. A intervenção consistiu em três sessões de cerca de 2 a 3 horas, com pausas se necessário. A primeira sessão acontecia logo após a AI, com a figura parental (não agressora) e a criança, na primeira visita ao centro especializado. Apenas as figuras parentais eram convidadas para uma segunda sessão duas semanas depois. Outras duas semanas depois, as figuras parentais e a criança eram convidadas para a terceira e última sessão (ver a Figura 2).

Na primeira sessão, a(s) figura(s) parental(is) e a criança eram informadas sobre o objetivo e a duração da intervenção. Recebiam psicoeducação sobre a importância da validação parental e sobre como as figuras parentais podiam apoiar a criança quando ela mencionasse ou revelasse o abuso sexual: (1) as figuras parentais eram incentivadas e orientadas a demonstrar interesse e compaixão; (2) a importância de lidar bem com as próprias emoções, por exemplo reagindo de forma autêntica, sem sobrecarregar a criança com as próprias dificuldades, e mantendo o controle da situação; (3) a importância de estar prontas para demonstrar apoio, dizendo, por exemplo, que amam, gostam ou valorizam a criança, ou oferecendo um abraço se a criança quisesse. Recebiam ainda informações sobre as memórias traumáticas, a rede do medo e por que poderia ser benéfico para a criança narrar em detalhe o episódio sexual recente. Em seguida, a criança era incentivada a narrar à pessoa psicóloga o episódio recente de violência sexual, segundo a lógica da NET. Essa parte da sessão era feita só com a criança, exceto quando, na avaliação da pessoa psicóloga, o apoio emocional da figura parental fosse necessário. Após a exposição narrativa, a criança era incentivada a lembrar a si mesma, a cada intrusão, quando e onde o episódio havia ocorrido. Pedia-se também o consentimento da criança para que a narrativa fosse lida às figuras parentais na segunda sessão. No fim da primeira sessão, a(s) figura(s) parental(is) recebiam psicoeducação complementar sobre reações emocionais e comportamentais frequentes em crianças sobreviventes de abuso sexual e sobre como apoiar e incentivar a criança a superar a evitação, a culpa e o isolamento. Essa psicoeducação era apoiada por um folheto detalhado. Discutiam-se também as medidas tomadas pela(s) figura(s) parental(is) para garantir a segurança futura da criança. Para o encontro seguinte, as duas principais figuras parentais eram explicitamente convidadas.

A segunda sessão era realizada, idealmente, com as duas figuras parentais. Seu objetivo principal era ajudá-las a processar as próprias emoções em relação ao abuso sexual sofrido pela criança. A sessão buscava também reduzir a rejeição ou a invalidação (voluntária e involuntária) da criança pelas figuras parentais decorrentes do abuso sexual recente. Num primeiro momento, a narrativa da criança era lida às figuras parentais. Se a criança não tivesse dado consentimento, pedia-se às figuras parentais que contassem o que sabiam sobre o abuso sexual. Depois, elas eram incentivadas a expressar o que sentiram ao ouvir essa narrativa detalhada da criança e do episódio traumático. Num segundo momento, a pessoa psicóloga oferecia psicoeducação sobre as emoções que surgiam, normalizando-as, compreendendo suas razões e como elas poderiam afetar a criança e a família. Em seguida, dava orientações sobre formas eficazes de processá-las. Acima de tudo, a sessão se concentrava em ajudar as figuras parentais a compreender e enfrentar a vergonha. A vergonha é um sentimento altamente aversivo, associado à rejeição social, raramente enfrentado (Gilbert, 2000; Lewis, 2003). Com base na bússola da vergonha (compass of shame; Elison et al., 2006), explicavam-se as estratégias frequentemente usadas para evitar sentir vergonha. Enfatizava-se em particular o risco de culpar a sobrevivente, isto é, a criança, para evitar os próprios sentimentos parentais de humilhação, vergonha e impotência (Dawtry et al., 2020; Stuewig et al., 2010). Compreendendo e refletindo com compaixão a vergonha das figuras parentais, a equipe de psicologia buscava ajudá-las a superar estratégias desadaptativas de enfrentamento da vergonha e reforçar a compreensão de que culpar a criança, e não o agressor, talvez não fosse uma reação útil. Além disso, as reações da criança durante o abuso sexual eram discutidas e explicadas, incluindo as reações dissociativas e por que a criança talvez não tivesse se defendido (Schauer e Elbert, 2015). Por fim, a pessoa psicóloga ajudava as figuras parentais a lidar com sentimentos de culpa por meio de técnicas cognitivas. No fim da sessão, as figuras parentais eram convidadas a dizer novamente como se sentiam. Também se relembravam as estratégias aprendidas na primeira sessão para apoiar a criança.

Na terceira sessão, a(s) figura(s) parental(is) e a criança estavam presentes. Segundo a lógica da NET, a criança era convidada a montar sua linha da vida. As figuras parentais podiam ajudá-la com os acontecimentos mais antigos e com a cronologia. O objetivo desse exercício era situar cronologicamente o abuso sexual recente na biografia da criança e melhorar a compreensão das reações durante e após a nova experiência traumática. Quando a criança chegava ao abuso sexual, a linha da vida era interrompida, e a pessoa psicóloga relia a narrativa desse abuso para a criança e para a(s) figura(s) parental(is). Estas eram incentivadas e ajudadas a demonstrar um comportamento de apoio durante essa releitura da narrativa da criança, usando as habilidades aprendidas nas sessões anteriores. Depois, a criança terminava a linha da vida. Em seguida, a criança era convidada a fazer perguntas à(s) figura(s) parental(is) sobre o abuso sexual. Da mesma forma, a(s) figura(s) parental(is) eram incentivadas a responder às perguntas e a fazer as suas. Se necessário, a equipe de psicologia oferecia explicações e psicoeducação complementares. Caso a linha da vida revelasse outros acontecimentos que pediam explicações, como punições severas aplicadas pelas figuras parentais, a criança e a(s) figura(s) parental(is) tinham a oportunidade de conversar sobre eles para evitar possíveis conflitos depois do fim da intervenção. Para concluir a intervenção, a pessoa psicóloga retomava as habilidades que a família havia aprendido. Destacava as medidas de segurança tomadas pela família e o direito da criança de dizer “não” a qualquer contato corporal indesejado. Além disso, incentivava a família a continuar se apoiando mutuamente.

A coorte de controle participou apenas das avaliações padronizadas. Recebeu, além disso, o tratamento habitual do centro especializado, que incluía apoio psicológico de baixo limiar não padronizado, uma sessão única de escuta e apoio jurídico, médico e financeiro (ver a Figura 2). No entanto, a infraestrutura limitada e as dificuldades logísticas nas áreas rurais do Burundi fizeram com que a maioria das participantes não recebesse nenhum tratamento.

Análise dos dados

Para examinar se havia mudanças estatisticamente significativas da aceitação parental nos três momentos de avaliação, entre as duas coortes e dentro de cada uma, realizamos uma análise de variância com transformação de postos alinhados (ART ANOVA; Elkin et al., 2021; Higgins et al., 1990), separadamente para mães e pais, usando o software estatístico R versão 2021.09.2 com o pacote “ARTool”. Nessas análises, excluímos ainda n = 6 participantes das análises da aceitação materna e n = 4 das da aceitação paterna, porque mudaram, ao longo do projeto, a pessoa que identificavam como principal figura de cuidado. As demais análises foram realizadas com o programa estatístico SPSS versão 28. Calculamos uma ANOVA de modelo misto para avaliar as diferenças entre coortes quanto à saúde mental global e aos sintomas de TEPT. Por causa de violações de pressupostos, foi realizada uma ANOVA mista robusta para a avaliação do TEPT. Como não encontramos diferenças de significância estatística entre a ANOVA robusta e a não robusta, relatamos os resultados da análise não robusta. Violações da distribuição normal foram aceitas em razão da robustez da análise (Harwell et al., 1992; Lumley et al., 2002). Na presença de valores atípicos, todas as análises foram refeitas sem eles. Como não surgiram diferenças de significância estatística, os valores atípicos foram mantidos nos dados, supondo-se que fossem valores verdadeiros. No caso de efeitos de interação não significativos, calculamos ainda assim os efeitos principais simples para obter os tamanhos de efeito longitudinais intracoorte quanto à saúde mental global. Para levar em conta os testes múltiplos, os valores de p das análises post hoc foram ajustados pelo método de Bonferroni-Holm. Em razão de hipóteses direcionais sobre o efeito da intervenção, adotou-se um nível de significância unicaudal de α < 0,05 para todas as análises de interação e para as análises dos efeitos de seguimento da coorte de intervenção. Os tamanhos de efeito das comparações par a par foram estimados pelo d de Cohen (Cohen, 1988). Os tamanhos de efeito para medidas repetidas (d_rm) foram adaptados segundo Morris (2008). Foram calculados intervalos de confiança de 95% para os tamanhos de efeito. Calculamos índices de mudança confiável (Jacobson e Truax, 1991) para avaliar mudanças significativas das pontuações no nível individual. Índices de mudança confiável superiores a 1,65 foram considerados significativos, por causa das hipóteses direcionais. Para verificar a robustez dos resultados, refizemos todas as análises com diferentes critérios de inclusão: (1) além das análises por protocolo, realizamos análises por intenção de tratar, que costumam produzir resultados mais conservadores (Abraha et al., 2015; McCoy, 2017). Pelas particularidades deste estudo, porém, consideramos as análises por protocolo mais adequadas. Primeiro, todas as participantes haviam concluído a intervenção. Segundo, as perdas em nosso estudo se deveram sobretudo a dificuldades logísticas e geográficas, e não a diferenças sistemáticas ligadas à gravidade dos sintomas ou à alocação nas condições. Terceiro, perdemos mais participantes na coorte de controle do que na de intervenção. (2) Realizamos análises adicionais com a amostra completa, isto é, incluindo as 17 participantes excluídas por inconsistências nos relatos, já que poderíamos ter excluído as participantes mais gravemente afetadas. (3) Realizamos análises adicionais excluindo todas as pessoas que haviam sofrido o abuso sexual mais de um mês antes da AI (amostra restante: coorte de intervenção n = 55; coorte de controle n = 26). Assim, levamos em conta a literatura segundo a qual os sintomas de TEPT tendem a se estabilizar três meses após a agressão sexual (Oosterbaan et al., 2019).

Resultados

Estatística descritiva

Na AI, as participantes tinham em média 4,9 anos de escolaridade (DP = 2,8, amplitude = 0–10). Quase um quarto delas relatou ainda frequentar a escola, enquanto 73,5% nunca a frequentaram ou deixaram de frequentá-la. Uma sobrevivente não respondeu sobre a situação escolar atual. Entre as sobreviventes, 95,1% relataram ter sofrido abuso sexual com penetração, e 66,7% conheciam o agressor. Ver a Tabela 1 para os dados sociodemográficos detalhados por coorte.

Validação parental

Quanto à validação materna, a ART ANOVA mostrou efeito principal significativo da coorte (F(1, 94) = 8,41, p = 0,005, η_p² = 0,08, IC 95% [0,01; 0,20]) e do tempo (F(2, 188) = 11,47, p < 0,001, η_p² = 0,11, IC 95% [0,03; 0,19]), além de um efeito de interação tempo × coorte significativo (F(2, 188) = 6,68, p = 0,002, η_p² = 0,07, IC 95% [0,01; 0,14]), o que indica maior melhora da aceitação materna na coorte de intervenção (ver as Figuras 3a e 3c). Testes de contraste post hoc com valores de p corrigidos por Bonferroni-Holm revelaram diferença estatisticamente significativa da aceitação materna na AI (t(282) = 52,31, p = 0,003), mas não no seguimento de 3 meses (t(282) = −31,19, p = 0,103) nem no de 12 meses (t(282) = −31,93, p = 0,101). Encontramos, com valores de p corrigidos por Bonferroni-Holm, melhoras estatisticamente significativas da aceitação materna percebida ao longo do tempo na coorte de intervenção, tanto entre a AI e o seguimento de 3 meses (t(188) = 71,28, p < 0,001) quanto entre a AI e o seguimento de 12 meses (t(188) = 80,18, p < 0,001). Não houve diferenças estatisticamente significativas da aceitação materna percebida ao longo do tempo na coorte de controle, nem entre a AI e o seguimento de 3 meses (t(188) = −12,23, p > 0,999) nem entre a AI e o seguimento de 12 meses (t(188) = −4,06, p > 0,999).

Quanto à validação paterna, a ART ANOVA não mostrou efeito principal significativo da coorte (F(1, 96) = 0,01, p = 0,932, η_p² = 0,00, IC 95% [0,00; 0,00]), mas mostrou efeito principal significativo do tempo (F(2, 192) = 6,51, p = 0,002, η_p² = 0,06, IC 95% [0,01; 0,13]) e efeito de interação tempo × coorte significativo (F(2, 192) = 4,82, p = 0,009, η_p² = 0,05, IC 95% [0,00; 0,11]), o que indica maior melhora da aceitação paterna na coorte de intervenção (ver as Figuras 3b e 3d). Testes de contraste post hoc com valores de p corrigidos por Bonferroni-Holm não revelaram diferença estatisticamente significativa entre as coortes na aceitação paterna na AI (t(187) = 27,51, p = 0,995), nem no seguimento de 3 meses (t(187) = −9,94, p = 0,500) ou de 12 meses (t(187) = −32,46, p = 0,281). Encontramos, porém, melhoras estatisticamente significativas da aceitação paterna percebida ao longo do tempo na coorte de intervenção, tanto entre a AI e o seguimento de 3 meses (t(192) = 30,01, p = 0,036) quanto entre a AI e o seguimento de 12 meses (t(192) = 38,98, p = 0,003), com valores de p corrigidos por Bonferroni-Holm. Não houve diferenças estatisticamente significativas ao longo do tempo na coorte de controle, nem entre a AI e o seguimento de 3 meses (t(192) = −7,43, p > 0,999) nem entre a AI e o seguimento de 12 meses (t(192) = −20,99, p = 0,833). Os efeitos de interação coorte × tempo sobre a aceitação materna e paterna permaneceram estatisticamente significativos na análise por intenção de tratar, na amostra completa e na amostra menor que excluía todas as pessoas que haviam sofrido o abuso sexual mais de um mês antes da AI.

Saúde mental global

Quanto à saúde mental global, a ANOVA de modelo misto não mostrou efeito principal significativo da coorte (F(1, 100) = 0,95, p = 0,332, η_p² = 0,01, IC 95% [0,00; 0,08]), mas mostrou efeito principal significativo do tempo (F(2, 200) = 16,22, p < 0,001, η_p² = 0,14, IC 95% [0,06; 0,22]) e efeito de interação tempo × coorte significativo (F(2, 200) = 5,15, p = 0,007, η_p² = 0,05, IC 95% [0,00; 0,11]; ver a Figura 4). As comparações post hoc entre coortes ao longo do tempo, corrigidas por Bonferroni-Holm, não revelaram diferenças estatisticamente significativas entre as coortes na AI (p = 0,078, d = 0,36, IC 95% [−0,04; 0,75]), no seguimento de 3 meses (p = 0,151, d = 0,29, IC 95% [−0,68; 0,10]) e no de 12 meses (p = 0,151, d = 0,45, IC 95% [−0,84; −0,05]). As comparações post hoc intracoorte ao longo do tempo, corrigidas por Bonferroni-Holm, revelaram melhora dos sintomas de saúde mental global na coorte de intervenção entre a AI e o seguimento de 3 meses (p < 0,001; d_rm = −0,81, IC 95% [−0,92; −0,14]) e entre a AI e o seguimento de 12 meses (p < 0,001; d_rm = −0,66, IC 95% [−0,87; −0,10]). Não houve melhoras significativas na coorte de controle entre a AI e o seguimento de 3 meses (p = 0,092, d_rm = −0,33, IC 95% [−0,70; 0,11]) nem entre a AI e o seguimento de 12 meses (p = 0,903, d_rm = −0,02, IC 95% [−0,42; 0,39]). Os resultados sobre a saúde mental global permaneceram estatisticamente significativos em todas as análises: por intenção de tratar (coorte de intervenção: AI e S3m d_rm = −0,74, AI e S12m d_rm = −0,60; coorte de controle: AI e S3m d_rm = −0,34, AI e S12m d_rm = −0,05), na amostra completa e na amostra menor que excluía todas as pessoas que haviam sofrido o abuso sexual mais de um mês antes da AI.

Segundo o índice de mudança confiável, os resultados no nível individual seguiram a mesma direção quanto à saúde mental global. Entre a AI e o seguimento de 3 meses, 12 participantes (21,8%) da coorte de intervenção relataram melhora e 1 (1,8%) relatou piora da saúde mental global. Entre a AI e o seguimento de 12 meses, 8 participantes (14,5%) relataram melhora e nenhuma relatou piora. Em contraste, na coorte de controle, 3 participantes (4,3%) relataram melhora e 1 (2,1%) relatou piora dos sintomas de saúde mental global entre a AI e o seguimento de 3 meses. Entre a AI e o seguimento de 12 meses, 2 participantes (4,3%) da coorte de controle relataram melhora e 2 (4,3%) relataram piora.

Sintomas de TEPT

Outra ANOVA de modelo misto, que examinou a mudança dos sintomas de estresse pós-traumático entre os seguimentos de 3 e de 12 meses, encontrou efeitos principais significativos da coorte, F(1, 100) = 28,71, p < 0,001, η_p² = 0,22, IC 95% [0,09; 0,35], e do tempo, F(1, 100) = 19,69, p < 0,001, η_p² = 0,17, IC 95% [0,05; 0,29]. Não houve efeito de interação tempo × coorte significativo, F(1, 100) = 0,72, p = 0,200, η_p² = 0,01, IC 95% [0,00; 0,07]. As coortes diferiram significativamente no seguimento de 3 meses, t(68,39) = 4,20, p < 0,001, d = 0,87, IC 95% [0,46; 1,28], e no de 12 meses, t(52,70) = 4,12, p < 0,001, d = 0,87, IC 95% [0,46; 1,28]. A coorte de intervenção relatou sintomas de TEPT significativamente mais baixos nos seguimentos de 3 meses (M_S3m = 7,8, DP_S3m = 7,0) e de 12 meses (M_S12m = 4,0, DP_S12m = 3,3) do que a coorte de controle (M_S3m = 16,7, DP_S3m = 12,9; M_S12m = 11,1, DP_S12m = 11,4). Nas duas coortes, os sintomas de TEPT melhoraram do seguimento de 3 meses para o de 12 meses (coorte de intervenção: d_rm = −0,45, IC 95% [−0,83; −0,07]; coorte de controle: d_rm = −0,38, IC 95% [−0,77; 0,05]). Os resultados sobre a gravidade dos sintomas de TEPT foram semelhantes na análise por intenção de tratar (coorte de intervenção: S3m e S12m d_rm = −0,46; coorte de controle: S3m e S12m d_rm = −0,29) e na amostra completa. Na análise com a amostra menor que excluía todas as pessoas que haviam sofrido o abuso sexual mais de um mês antes da AI, os efeitos principais da coorte, mas não do tempo, sobre a gravidade dos sintomas de TEPT permaneceram estatisticamente significativos.

Discussão

Demonstramos a viabilidade de implementar uma intervenção familiar narrativa para prevenir a deterioração dos sintomas de saúde mental em crianças sobreviventes de ASI no Burundi, país de baixa renda marcado no passado por violência grave. Num delineamento de coortes, a aceitação materna e paterna melhorou significativamente ao longo do tempo na coorte de intervenção, enquanto nenhuma mudança foi observada na coorte de controle. Da mesma forma, os sintomas de saúde mental global melhoraram ao longo do tempo na coorte de intervenção, mas não na de controle. A gravidade dos sintomas de TEPT foi significativamente menor na coorte de intervenção do que na de controle nas duas avaliações de seguimento. A evolução dos sintomas de saúde mental global e dos sintomas de TEPT na coorte de intervenção sugere que as melhoras se mantiveram ao longo de um ano. Todos os resultados se mostraram robustos com diferentes estratégias de análise e critérios de inclusão, como a exclusão de todas as participantes da coorte de controle que relataram que o abuso sexual havia ocorrido mais de um mês antes da avaliação inicial.

Entendemos ter conseguido promover a aceitação parental ao explicar e normalizar as consequências psicológicas e comportamentais do ASI tanto nas crianças quanto nos pais (Borbé et al., 2017; Liedl et al., 2013). Ao aprender a processar as próprias emoções ligadas ao trauma e a usar estratégias de enfrentamento, os pais tinham menos probabilidade de culpar a criança pelo abuso (Stuewig et al., 2010). Puderam, ao contrário, estabelecer uma relação de apoio com a criança. Além disso, o aumento do nível de aceitação na coorte de intervenção indica que conseguimos reforçar nos pais a noção de que uma relação validante pode afetar de forma substancial e positiva a evolução dos sintomas após o ASI (Lynskey e Fergusson, 1997; Ullman e Peter-Hagene, 2014). Possivelmente, a melhora da aceitação paterna indica que as famílias conversaram sobre o abuso sexual graças à intervenção, já que os pais compareciam menos do que as mães à sessão parental. Essa possível via é reforçada pelo fato de que, na coorte de controle, a aceitação paterna diminuiu ao longo do projeto. Essa queda da aceitação pode ser uma manifestação do próprio sofrimento dos pais e de sua incapacidade de lidar com o ASI sofrido pela criança. Os pais podem então ter começado a evitar ou culpar a criança (Dawtry et al., 2020; Yasinski et al., 2016), o que pode ter dado às crianças da coorte de controle a impressão de não serem aceitas.

Além disso, observamos uma melhora significativa das dificuldades de saúde mental global ao longo do tempo nas pessoas que receberam a intervenção. Sugerimos que a melhor comunicação intrafamiliar na coorte de intervenção pode ter favorecido uma reavaliação do episódio não só no nível individual, mas também no familiar (Dunmore et al., 2001; Ehlers e Clark, 2000). A intervenção pode, assim, ter contrabalançado com eficácia as cognições negativas e a evitação dentro da família. Com a psicoeducação e o treinamento de comunicação parental, talvez tenhamos também evitado mecanismos de enfrentamento desadaptativos, como a vergonha parental ou a culpabilização da vítima, atenuando possíveis conflitos familiares e o isolamento social da sobrevivente (Côté et al., 2022; Davies e Rogers, 2009). Ao ajudar os pais a processar as próprias reações ligadas ao trauma junto com as da criança, supomos ter contribuído para criar, no ambiente familiar, um espaço em que a sobrevivente pudesse processar o abuso e lidar com ele (Yasinski et al., 2016), o que resultou numa melhora da saúde mental no primeiro ano após o abuso. Nossos resultados estão em linha com a literatura existente, que mostra que o apoio parental após o ASI está associado a menos sintomas psíquicos (Bick et al., 2014; McLaughlin et al., 2020; Yasinski et al., 2016).

Embora não tenhamos medido a gravidade inicial dos sintomas de TEPT, nossos resultados trazem evidência adicional, ainda provisória, de que a coorte de intervenção estava significativamente menos afetada do que a de controle nas avaliações de seguimento. Em linha com a base teórica da rede do medo, o procedimento de intervenção familiar narrativa (IFN) pode ter reconectado com sucesso as emoções ligadas ao evento a seu contexto, por meio de narrativas detalhadas do episódio de abuso (Brewin et al., 2010; Elbert e Schauer, 2002). A melhora da saúde mental global apoia essa hipótese, já que estudos anteriores mostraram associações significativas entre o estresse pós-traumático e problemas emocionais e de conduta (Barboza et al., 2017; Grassetti et al., 2018; Haller e Chassin, 2012; Logue et al., 2013; Miller e Resick, 2007). Em geral, os sintomas de TEPT tendem a se estabilizar por volta de três meses após um evento traumático, o que ressalta a importância de uma intervenção oportuna (Oosterbaan et al., 2019). Por exemplo, segundo a literatura, na primeira semana após uma agressão sexual até 94% das pessoas sobreviventes preenchem os critérios diagnósticos de transtorno de estresse agudo, cujos critérios são semelhantes aos do TEPT, exceto pela duração dos sintomas. Essa porcentagem cai para 45–80% nos três primeiros meses (Elklit e Christiansen, 2010; Rothbaum et al., 2006; Steenkamp et al., 2012). É possível que o grande número de eventos traumáticos vividos tenha interferido na remissão espontânea na coorte de controle (Kolassa et al., 2010). No entanto, como a alocação das participantes não foi aleatória e a carga inicial de sintomas de TEPT não foi avaliada antes da intervenção, não podemos atribuir definitivamente os resultados à eficácia de nossa abordagem centrada na família.

As ressalvas a seguir limitam a interpretação dos resultados. Nosso delineamento de coortes não incluía alocação aleatória à coorte de controle ou à de intervenção. Assim, não podemos excluir a possibilidade de que efeitos de amostragem tenham influenciado nossos achados. Apesar dessa possibilidade, nada indicava que os momentos de recrutamento pudessem ter impacto sobre os resultados do estudo, já que as duas coortes diferiam na avaliação inicial apenas quanto à aceitação materna, o que controlamos estatisticamente. Contudo, como o grupo de controle recebeu o tratamento habitual (isto é, apoio de baixo limiar não padronizado), a ausência de tratamentos padronizados pode ter contribuído para as diferenças observadas entre os grupos, o que limita a possibilidade de atribuir os efeitos exclusivamente à intervenção. É possível que efeitos placebo ligados aos fatores comuns das intervenções psicoterapêuticas, como empatia e esperança, tenham contribuído para parte das melhoras do grupo de intervenção (Cuijpers, 2012). Para fornecer evidências mais rigorosas do efeito da intervenção em condições controladas, seria necessário um futuro ensaio clínico randomizado (ECR). Além disso, por causa da logística da organização das avaliações de seguimento, quem conduzia as entrevistas não estava cego quanto à alocação nas coortes. Ademais, a coorte de controle relatou uma ampla variação de meses decorridos desde o abuso, enquanto a coorte de intervenção relatou ter sofrido o abuso no máximo um mês antes da avaliação inicial. Ainda assim, supomos que nossos resultados são robustos, pois avaliamos essa divergência refazendo as análises estatísticas com uma subamostra de quem relatou ter sofrido o abuso no mês anterior à avaliação inicial. Os dados deste estudo foram coletados em colaboração com duas unidades rurais de um centro de atenção primária para sobreviventes de violência sexual. Contextos mais diversos e, idealmente, um estudo multicêntrico permitiriam conclusões mais seguras sobre a generalização dessa abordagem e seu potencial de disseminação. Por outro lado, gostaríamos de destacar que testamos a viabilidade da intervenção em condições difíceis, fora dos centros urbanos e com pouquíssima infraestrutura, o que pode ser interpretado como um indicador da viabilidade da abordagem. Por fim, nossa amostra era composta exclusivamente por pessoas do sexo feminino, o que limita a generalização de nossas interpretações ao gênero feminino.

Embora as intervenções tardias após o ASI tenham sido amplamente pesquisadas e sua eficácia esteja bem documentada (Regehr et al., 2013; Vickerman e Margolin, 2009), os dados sobre intervenções precoces ainda são limitados, o que impede conclusões definitivas sobre sua eficácia (Oosterbaan et al., 2019). Com nossa pesquisa, pudemos demonstrar a viabilidade e a eficácia potencial de uma intervenção precoce para prevenir a deterioração da saúde mental após o ASI. Além disso, contribuímos para o desenvolvimento de um programa padronizado de intervenção preventiva após o ASI em regiões com poucos recursos.