1. Introdução

“Transtornos alimentares” (TA) designam um grupo de síndromes caracterizadas por comportamentos alimentares anormais e alterações psicológicas, que muitas vezes levam a mudanças significativas do peso corporal e a disfunções fisiológicas. Os principais tipos são a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de compulsão alimentar. Os TA são mais prevalentes entre 12 e 25 anos, com incidência maior no sexo feminino (1). Além de sintomas centrais como restrição alimentar, exercício excessivo, vômitos autoinduzidos e compulsão alimentar, os TA costumam vir acompanhados de complicações psiquiátricas e físicas graves, como hipoglicemia, hipocalemia e disfunções hepáticas ou renais, que podem ter consequências sérias e até fatais. Pessoas com TA também correm maior risco de problemas de saúde física, ideação suicida, abandono do tratamento, mau prognóstico e recaída (2). Quem cuida de uma pessoa com TA costuma apresentar expressividade emocional aumentada e crítica excessiva, o que pode reforçar os sintomas do transtorno e agravar o próprio sofrimento psicológico e a sobrecarga de quem cuida, perpetuando por fim um círculo vicioso (3). Nesse fenômeno, conhecido como “conformidade e reforço” (conformity and empowerment), as tentativas da pessoa cuidadora de lidar com o próprio estresse reforçam sem querer os sintomas de TA e os comportamentos desadaptativos da pessoa doente. Pessoas com TA muitas vezes têm dificuldades de regulação emocional, que incluem pouca consciência e compreensão das emoções, falta de estratégias eficazes de enfrentamento, comportamentos de evitação em busca de metas idealizadas e incapacidade de se engajar em ações dirigidas a objetivos em momentos de sofrimento (3).

O surgimento e a persistência dos TA estão estreitamente ligados a relações familiares disfuncionais, sobretudo na AN, em que se observam com frequência dinâmicas familiares “simbióticas” ou “emaranhadas” (4). Além disso, o conflito entre a busca de independência e as normas familiares tradicionais chinesas foi identificado como fator-chave tanto no início quanto na manutenção dos TA, o que ressalta a importância de incluir as pessoas cuidadoras no quadro do tratamento (5). Assim, oferecer a quem cuida informações sobre a doença e o tratamento, além de oportunidades de participar de intervenções psicológicas, pode ajudar a romper o ciclo do transtorno e melhorar os resultados da recuperação de pessoas com TA.

Este estudo emprega uma abordagem integrativa que combina a terapia sistêmica familiar de Bowen, a terapia pelo desenho e a terapia narrativa para explorar o processo de psicoterapia de uma mãe que cuida da filha com BN. Por meio da análise de 54 sessões realizadas ao longo de 43 meses, o estudo mostra o papel da psicoterapia no alívio do sofrimento da pessoa cuidadora, no trabalho com questões sistêmicas da família e, por fim, na melhora dos sintomas da paciente. Essa abordagem integrativa levou a ajustes positivos na expressividade emocional da mãe, em seu sofrimento psicológico, em sua sobrecarga de cuidado e na estrutura familiar. Ao mesmo tempo, os sintomas do transtorno alimentar da paciente foram diminuindo aos poucos, seu funcionamento social melhorou, e ela conseguiu estabelecer relações íntimas e iniciar uma carreira profissional.

A abordagem integrativa, desenvolvida ao longo de mais de cem anos, é um tema antigo e vivo e um movimento importante da psicoterapia e do aconselhamento psicológico. A integração em psicoterapia tem quatro tipos principais: integração teórica, ecletismo técnico, fatores comuns e integração assimilativa (6). A integração em psicoterapia passou por uma história breve, mas complexa. A interpretação causal oferecida por uma única escola teórica não consegue dar uma compreensão abrangente e sistemática do problema, porque o organismo e seu ambiente estão em interação bidirecional. A integração sistemática das diversas escolas de pensamento pode, assim, ajudar a revelar a natureza do problema e a escolher estratégias de aconselhamento adequadas (7). Héctor Fernández-Álvarez explorou as razões práticas da psicoterapia integrativa: com o tempo, muitas abordagens em tese puramente formais incorporaram estratégias, intervenções e técnicas de outras psicoterapias puramente formais, o que pode ser considerado uma integração de fato, tanto no plano prático quanto no teórico (8).

Este estudo discute os pontos-chave e o significado da intervenção psicológica junto às pessoas cuidadoras de pessoas com BN, da perspectiva do manejo da doença mental e do cuidado psicológico. Ao mesmo tempo, discute o valor clínico, na prática, da abordagem integrativa em psicoterapia.

2. Descrição do caso

2.1. Informações sobre a cliente

A Sra. D é uma mulher de meia-idade, casada, que tem uma filha. Nasceu depois da fundação da nova China, num período marcado por três anos de desastres naturais e grandes turbulências sociais e políticas. Cresceu numa família em que o pai morreu cedo; a mãe vive hoje na cidade natal, com a irmã mais velha e o irmão da Sra. D. Na família, a irmã mais velha ocupa o papel de quem decide, a segunda irmã é muito crítica e o irmão tem pouco senso de responsabilidade. Na infância da Sra. D, o pai a mimava. No entanto, por causa da aparência comum e da origem familiar modesta, ela era desvalorizada pelo corpo docente da escola. Apesar disso, encontrava calor e apoio em casa. Na universidade, a Sra. D se destacou nos estudos, obteve o reconhecimento do corpo docente e começou a despertar a admiração dos colegas homens, o que fortaleceu sua autoconfiança. Depois da pós-graduação, trabalhou em um órgão público, mas teve dificuldade de adaptação e se sentia inadequada nas relações interpessoais. Pouco depois do nascimento da filha, foi reprovada no concurso de ingresso no serviço público, o que a deixou profundamente frustrada. A Sra. D contou que, quando a filha tinha de 1 a 3 meses, sofreu um forte abalo físico e psíquico que fez faltar o leite materno, o que dificultou a amamentação. No trabalho, estava no início da carreira, com uma trajetória instável, e o futuro parecia muito incerto, o que lhe causava ansiedade extrema. Em consequência, foi reprovada novamente no concurso.

Durante a infância da filha, a Sra. D tinha uma relação próxima com o marido, e o casal saía com frequência, muitas vezes deixando a filha sozinha em casa. O marido assumia mais a responsabilidade de acompanhar os estudos e cuidar da filha, enquanto a Sra. D sobretudo lhe impunha expectativas altas. A partir do ensino fundamental, a filha estudou em regime de internato e aguardava ansiosa as visitas da mãe, esperando ser buscada e levada para casa todas as semanas. No entanto, a Sra. D muitas vezes elogiava outras crianças na frente da filha, o que a deixava muito desconfortável. Embora a filha dependesse emocionalmente de ambos os pais, suas necessidades emocionais nunca foram plenamente atendidas.

Depois da reprovação no concurso, a Sra. D enfrentou limitações importantes no desenvolvimento profissional e mostrou competência insuficiente para o cargo. Ao mesmo tempo, teve dificuldades nas relações interpessoais. Por isso, deixou o emprego público mais ou menos quando a filha estava no quinto ano do ensino fundamental e passou por uma depressão com ganho de peso significativo. Nessa época, também descobriu que o marido tinha um caso extraconjugal, o que levou ao afastamento emocional entre os dois. Cerca de um ano depois de deixar o emprego, a Sra. D abriu o próprio estúdio, cuja renda era bastante boa. Aos poucos recuperou a confiança, mas as relações com o marido e com a filha continuaram distantes. Durante todos os anos do ensino fundamental II da filha, a Sra. D teve sentimentos persistentes de depressão, mas não procurou tratamento médico. Nesse período, recebeu da filha muito cuidado e apoio, o que lhe dava uma sensação de calor afetivo.

Depois que a filha prestou o vestibular, a Sra. D a incentivou a emagrecer com ela, e nesse período a filha desenvolveu sintomas bulímicos leves. No primeiro ano de universidade, os sintomas da filha pioraram. No fim desse primeiro ano, ela recebeu o diagnóstico de BN, o que levou a um trancamento da matrícula para tratamento.

2.2. Motivo da busca por terapia

No outono de 2018, a filha da Sra. D recebeu o diagnóstico de BN em um hospital de referência da região do delta do Yangtzé, onde começou um tratamento medicamentoso convencional e psicoterapia, e trancou a matrícula por um semestre. Em março de 2019, voltou à universidade para continuar os estudos. Em janeiro de 2020, porém, teve uma recaída e trancou a matrícula novamente. Em março de 2020, passou a participar de um programa ambulatorial de reabilitação de transtornos alimentares em um hospital psiquiátrico, com uma parte voltada às pessoas doentes e outra às pessoas cuidadoras. Na primeira parte, a filha da Sra. D fez terapia comportamental dialética (DBT) e psicoterapia individual; na segunda, a Sra. D recebeu psicoeducação, acompanhou o tratamento da filha e fez psicoterapia individual. Em maio de 2020, a Sra. D iniciou a própria psicoterapia, por recomendação médica do programa de reabilitação.

A terapeuta é membro da equipe do projeto, tem doutorado em psicologia aplicada e é psicóloga registrada. Durante o doutorado, formou-se em psicologia analítica (incluindo terapia de sandplay), psicanálise e terapia de orientação existencial-humanista. Depois do doutorado, começou a trabalhar em um hospital psiquiátrico, onde fazia psicoterapia e concluiu sua formação clínica em tratamento psicológico. Nessa formação clínica, o treinamento em técnicas terapêuticas se concentrou em TCC, terapia familiar, terapias pela arte (principalmente técnicas de desenho e psicodrama), terapia narrativa e mindfulness. Hoje, a terapeuta é docente do curso de psicologia aplicada de uma universidade e atua também em tempo parcial como terapeuta em hospital e em organizações comunitárias.

2.3. Primeiras impressões

A Sra. D tem uma aparência bem proporcionada e usa roupas simples de algodão e linho, em cores neutras. Tem cabelo curto, que deixa à mostra a testa e as orelhas, e usa roupas simples de algodão e linho, em cores neutras. Fala mandarim com fluência e transmite uma sensação de urgência. Embora seu contato visual seja um pouco esquivo e ela demonstre ansiedade moderada, fala de si com relativa abertura e se dispõe a buscar ajuda. Mostra, porém, certa evitação quando se confronta com o sentimento de impotência. Aceita falar da medicação e do tratamento do transtorno alimentar da filha, bem como das dificuldades práticas que a filha enfrenta na vida universitária. Demonstra um bom nível de confiança na terapeuta.

3. Avaliação psicológica

Na sessão inicial, a Sra. D respondeu a uma série de avaliações psicológicas, com os seguintes resultados: PHQ-9¹ (escala de depressão): 9; GAD-7² (escala de ansiedade): 13; PDQ-4³ (Questionário Diagnóstico de Personalidade): traços paranoides 4,34, traços narcisistas 5,87, traços dependentes 5,35, traços passivo-agressivos 4,77. Os resultados sugerem que a Sra. D apresentava depressão leve e ansiedade moderada. Ela mostrava tendências paranoides e narcisistas, além de forte dependência nas relações e comportamentos passivo-agressivos.

Numa perspectiva biopsicossocial, as características psicológicas da Sra. D estão estreitamente ligadas à sua criação, ao contexto sociocultural e ao ambiente familiar. O desenvolvimento do seu self central e sua estabilidade emocional continuam um tanto frágeis.

4. Processo terapêutico

4.1. Cronologia da terapia

Ver a Tabela 1.

4.2. Análise do processo terapêutico

4.2.1. O enquadre da terapia

A terapia da cliente é um componente do programa de reabilitação de transtornos alimentares da filha. Nesse programa, a terapia individual de familiares é complementada por supervisão individual. O plano de terapia individual da Sra. D foi elaborado em supervisão, depois de se conhecerem o desenvolvimento, a doença e as experiências de tratamento da filha e de discuti-los com a terapeuta.

Este tratamento gira principalmente em torno da terapia familiar, e as técnicas de desenho e as técnicas de externalização e reescrita da terapia narrativa servem como métodos complementares para resultados mais eficazes. O plano de tratamento se baseia nos componentes hipotéticos da terapia familiar: com base na terapia sistêmica familiar de Bowen, pode-se levantar a hipótese de que os sintomas da paciente estão ligados ao sistema emocional da família nuclear, composto sobretudo pelas relações trianguladas da família e pelos processos de projeção parental. Nessa dinâmica, os pais podem enfrentar questões ligadas à diferenciação do self, à transmissão intergeracional e à posição na fratria. Muitas dessas questões operam em nível inconsciente, sobretudo porque a mãe da paciente apresenta problemas emocionais evidentes. Embora a terapeuta possa, até certo ponto, explicar e interpretar esses processos para a cliente a partir de sua própria perspectiva, são necessários métodos mais intuitivos para ajudar a cliente a tornar consciente o inconsciente e a alcançar o insight durante a terapia. Nesse aspecto, as técnicas de desenho e as técnicas de externalização da terapia narrativa têm vantagens particulares. Por isso, na primeira fase da terapia individual da Sra. D, a terapeuta introduziu oportunamente as técnicas de desenho e a terapia narrativa, à medida que a relação terapêutica se estabilizava.

Antes do início do tratamento, a cliente disse que a frequência semanal proposta era apertada demais e pediu sessões mais longas a cada duas semanas, para evitar a ansiedade causada pela falta de tempo. Considerando a idade da cliente e os objetivos do tratamento, o cronograma foi pensado de forma flexível, com sessões de 60 a 100 minutos ajustadas conforme a evolução da cliente.

4.2.2. O processo de psicoterapia integrativa

4.2.2.1. Primeira etapa (apresentação do problema, sessões 1 a 12)

Na primeira etapa, a cliente revelou sobretudo os conflitos na relação com a filha e a dificuldade de aceitar a doença e a personalidade da filha, e expressou suas lutas internas em relação a essas questões. À medida que a aliança terapêutica se estabilizava e se aprofundava, a terapeuta recorreu oportunamente à confrontação para ajudar a cliente a reconhecer sua falta de empatia, sua rejeição e suas expectativas altas em relação à filha, assim como o impacto de seus traços de personalidade, padrões de comportamento e estilo parental na doença da filha. Nessa etapa, a cliente reconheceu sua pouca capacidade de autorreflexão e sua compreensão limitada dos outros e do ambiente, características psicológicas que prejudicaram a formação de um apego seguro entre ela e a filha.

Uma aliança terapêutica sólida favoreceu o desenvolvimento da autoexploração e da autoconsciência. A Sra. D foi reconhecendo aos poucos que sua ansiedade era o núcleo emocional do sistema familiar e influenciava as relações entre os membros da família. A filha sempre tinha desempenhado, no sistema familiar, o papel de quem resolvia os problemas emocionais da mãe. Essa etapa também levou a cliente a reexaminar a relação com o marido, evidenciando como o foco excessivo em si mesma havia contribuído para sua ausência emocional no casamento e para a distância afetiva entre os dois.

A baixa capacidade de autorreflexão é uma defesa psicológica que as pessoas atendidas usam para lidar com traumas precoces. As circunstâncias familiares difíceis da infância e a desvalorização por parte do corpo docente levaram a um sentimento paralisante de inferioridade e a uma longa repressão da raiva e do medo. Depois que a cliente formou a própria família, a filha, como a parte mais vulnerável da família nuclear, tornou-se um canal pelo qual a cliente descarregava suas emoções. Numa relação terapêutica segura, a cliente pode refletir sobre suas emoções e expressá-las à terapeuta. Por meio da continência e do espelhamento, a terapeuta guiou a cliente numa autoexploração e numa autoconsciência profundas.

4.2.2.2. Segunda etapa (transformação do problema, sessões 13 a 27)

Nessa etapa, a cliente já tinha tomado consciência de suas capacidades de mentalização pouco desenvolvidas e demonstrava disposição para mudar. O foco principal da etapa foi ajudar a cliente a redefinir sua identidade materna e a compreender as relações familiares, ajustando ao mesmo tempo a dinâmica da família. A terapeuta guiou a cliente na identificação e no trabalho dos padrões de triangulação na família, ajudando-a a romper o ciclo de transferir para a filha a ansiedade, a raiva e o controle decorrentes de conflitos não resolvidos com o marido. A diferenciação da cliente em relação à filha e o desenvolvimento de um self separado marcaram um momento decisivo. Uma das percepções mais profundas da cliente nessa etapa foi: “Finalmente me tornei mãe.” Esse progresso pode ser explicado pela noção de diferenciação do self (DdS) da Teoria dos Sistemas Familiares de Bowen, segundo a qual a pessoa é capaz de manter a objetividade emocional em meio a níveis altos de ansiedade num sistema que envolve a pessoa parceira, os filhos, a fratria e as amizades. Bowen levantou a hipótese de que a DdS é um traço estável que surge no início da vida adulta, embora possa ser perturbada por acontecimentos de vida muito estressantes, situações de estresse prolongado ou psicoterapia. Pessoas com níveis mais altos de DdS conseguem modular melhor a ativação emocional em situações interpessoais difíceis e mostram maior maturidade emocional e competência interpessoal (9).

Além disso, a relação conjugal da cliente melhorou, como mostram o fato de ela ter passado a se encarregar das refeições da família e o marido passar mais tempo em casa. Embora as interações com a filha ainda fossem difíceis para ela, já não recorria à evitação nem à crítica. Em vez disso, tentava superar o desconforto psíquico, buscava formas adequadas de acompanhar a filha e vivia com ela uma conexão emocional mais profunda. Esses momentos de conexão traziam alegria à cliente.

Na sessão 16, foram introduzidas técnicas de desenho, e a cliente e o marido fizeram juntos o desenho temático “Nossa família” (Figuras 1 e 2). A filha não participou dessa atividade.

As figuras da frente são a Sra. D e o marido, e a moça ao fundo é a filha. Cada um dos dois segura um cachorro: são os dois cachorros da família.

As figuras da frente são o pai e a Sra. D. As palavras diante do pai dizem “os chefes são um lixo”, e as diante da Sra. D, “tomar chá é o que há de mais caloroso e doce”. Atrás deles estão dois cachorros e o pai deitado. As palavras diante dele dizem “Eu sou o mundo”. Um corredor separa a frente do fundo. Os dois cachorros da família estão atrás do corredor. A filha não aparece no desenho.

As técnicas artísticas usam principalmente meios simbólicos não verbais para expressar os conteúdos ocultos do inconsciente (10). O desenho se baseia, em geral, nos princípios psicológicos da projeção e da lateralização cerebral, pois ajuda as pessoas atendidas a desviar a atenção e a expressar sentimentos internos por meio de atividades criativas, aliviando sintomas físicos e psíquicos (11). Além disso, o desenho libera informações inconscientes que podem ser usadas para compreender o impacto dos motivos, das visões e das experiências passadas da pessoa sobre o presente e fazer os ajustes adequados para ajudá-la a se compreender melhor e a entender melhor sua conexão com o mundo exterior (11).

Na sessão 16, foi proposta uma tarefa de desenho estruturada, que retratou visualmente as características da estrutura familiar e da dinâmica relacional. A cliente e o marido formavam uma aliança estreita, enquanto o vínculo da filha com eles era fraco. No desenho da cliente, a filha aparecia separada dos pais, e no desenho do marido ela estava simplesmente ausente. Isso sugere que, embora a relação da filha com os pais existisse no plano cognitivo, havia uma rejeição emocional por parte de ambos. O fato de a filha ter se recusado a participar da tarefa da cliente (a mãe) também indica que ela não concorda com a união da família. Isso pode ser interpretado assim: existe uma conexão de fato entre os pais e a filha, mas falta um apego psicológico. Ao mesmo tempo, isso reflete os conflitos no sistema dinâmico da família e a incoerência emocional entre seus membros.

Em consequência, a filha careceu de apoio emocional e de cuidado durante seu desenvolvimento, e os TA estão muitas vezes ligados à privação emocional. Ao dar esse retorno à cliente, a terapeuta a levou a refletir sobre ajustes na estrutura familiar e sobre seu investimento emocional na filha.

4.2.2.3. Terceira etapa (restauração do funcionamento, sessões 28 a 39)

À medida que as questões da cliente se transformavam, surgiram tendências positivas em suas relações com a filha e o marido, assim como na recuperação da filha do transtorno alimentar. Em especial, a cliente foi abrindo mão do controle sobre os hábitos alimentares da filha. Também se preparou para a possibilidade de os sintomas de compulsão alimentar da filha nunca desaparecerem por completo; disse estar disposta a aceitar isso e a continuar dando apoio psicológico à filha.

O trabalho terapêutico dessa etapa incluiu principalmente: 1) regular atitudes e reações diante das questões alimentares da filha e acompanhar as consultas psiquiátricas de seguimento da filha; 2) explorar e analisar os traços de personalidade da filha; 3) equilibrar a carreira pessoal e a vida familiar. À medida que os episódios de compulsão alimentar da filha diminuíam, a cliente começou a planejar a vida da filha depois da formatura, buscando formas de estimular sua independência. Pensou em alugar um apartamento para a filha, para ajudá-la a desenvolver habilidades de vida independente, e começou a se preparar para as decisões sobre continuar os estudos ou começar a trabalhar. Nessa etapa, a cliente sentiu um apoio mútuo crescente na família. Disse que não só tinha recuperado o papel de mãe, mas também tinha se restabelecido como esposa, e começou a expressar um sentimento de felicidade.

Ekinci e Tokkaş apontam que, embora ainda não exista um conjunto reconhecido ou relativamente fixo de procedimentos técnicos para a terapia narrativa, as principais etapas da terapia narrativa na clínica são: externalização do problema, busca de um resultado único, construção de uma nova história e enriquecimento da nova história (12). Um dos fundamentos teóricos importantes da terapia narrativa é o construtivismo social, que vê os problemas como existentes na linguagem e, portanto, passíveis de mudança pela construção da linguagem.

No fim da sessão 31, a terapeuta propôs à Sra. D uma tarefa de terapia narrativa intitulada “Minha filha”. Esse exercício usou principalmente a técnica de externalização do problema, incentivando a cliente a descrever objetivamente a filha, para esclarecer as questões da relação entre as duas. Na resposta escrita, a cliente só expressou apreço e carinho pela aparência, pela personalidade e pelo comportamento da filha. Mas na sessão seguinte (sessão 32), a cliente declarou, quase gritando: “Não, na verdade eu não gosto dos comportamentos dela! Eu não gosto dela!” Pela primeira vez, ela deu vazão à rejeição, ao ressentimento e à dificuldade de aceitar a filha. Essa sessão marcou um ponto de virada crucial no processo terapêutico. Depois dessa percepção, a cliente parou de tentar se convencer de que aceitava e admirava plenamente a filha. Em vez disso, começou a reconhecer a diferença entre a filha real e a imagem idealizada que tinha dela, respeitando tanto a autenticidade da filha como pessoa independente quanto o próprio sentimento de não aceitação. Ainda assim, expressou o compromisso de continuar escutando a filha e de permanecer presente e disponível sempre que ela precisasse. Essa mudança demonstrou a eficácia da externalização do problema na terapia narrativa.

Depois da sessão 35, a terapeuta propôs uma segunda tarefa de terapia narrativa, intitulada “As meninas gulosas”. Por meio do programa de tratamento da filha, a cliente teve a oportunidade de conviver com outras famílias de pessoas com TA, o que lhe permitiu conhecer moças de 10 a 27 anos com dificuldades semelhantes. Na convivência com outros pais e mães, percebeu que a compulsão alimentar da filha era movida por necessidades emocionais não atendidas, presentes desde a primeira infância. Reconheceu também que estruturas familiares disfuncionais eram um fator comum entre pessoas com TA. Essa tarefa de terapia narrativa incorporou as técnicas de identificação de resultados únicos e de construção de uma nova narrativa. Com isso, a cliente ressignificou a compulsão alimentar da filha, compreendendo-a como um mecanismo emocional de enfrentamento, e não apenas como um problema a ser resolvido. Aprendeu também a separar a identidade da filha do transtorno alimentar e, por meio da linguagem narrativa, a imaginar para ela um futuro mais saudável. Essa mudança incentivou a cliente a reconhecer e valorizar as forças da filha para além do transtorno alimentar.

No trabalho narrativo deste atendimento, a técnica principal foi a “externalização do problema” da terapia narrativa. A expressão escrita da Sra. D era toda de apreço pela filha, mas, na conversa da sessão, ela expressou diretamente sua resistência, sua falta de apreço e sua incapacidade de aceitar a filha. A 32ª sessão foi um ponto de virada importante. Depois dela, a cliente já não se convencia nem dava a entender a si mesma que apreciava e aceitava a filha; começou a aceitar a diferença entre a filha real e a filha ideal que carregava dentro de si, e respeitou a autenticidade da filha como pessoa independente e a própria falta de aceitação da filha. Ainda assim, disse que continuaria escutando a filha e permaneceria presente e disponível quando ela precisasse. Essa é a utilidade da externalização do problema na terapia narrativa.

À medida que a DdS da Sra. D foi progredindo, ela se tornou mais flexível na regulação da própria ansiedade, do medo e da raiva. Reconheceu profundamente que ela e a filha são duas pessoas independentes, assim como ela e o marido. Com isso, a Sra. D passou a compreender os outros a partir da perspectiva deles e mostrou mais respeito e tolerância nas relações interpessoais. Ao refletir sobre seus comportamentos passados, reconheceu muitas das próprias falhas e pôde ver sua transformação.

4.2.2.4. Quarta etapa: desenvolvimento social (sessões 40 a 50)

Nessa etapa, a frequência das sessões foi sendo ajustada para uma a cada 4 a 6 semanas. A filha da cliente estava perto de concluir a pós-graduação e se preparava para noivar com o namorado. Diante da independência e da distância crescentes da filha, a cliente teve um breve episódio depressivo. Com a terapia, conseguiu identificar a tempo seu estado emocional e recebeu orientação sobre apoio médico, regulação emocional e estratégias de autocuidado. Nesse ponto da terapia, formara-se entre a cliente e a terapeuta um apego seguro, que aos poucos se estendeu à vida pessoal da cliente, com influência positiva nas relações com a filha, o marido e os irmãos. As sessões dessa etapa continuaram a acompanhar os sintomas de compulsão alimentar da filha, e a cliente já não sentia preocupação excessiva com os hábitos alimentares dela. Em vez disso, desenvolveu mais confiança na capacidade da filha de cuidar de si. A cliente também começou a conversar com a terapeuta sobre planos para a velhice, explorando o envolvimento em trabalho social beneficente. Pensou em usar suas competências profissionais para contribuir com a reabilitação de pessoas com transtornos mentais. Também procurou pensar com autonomia, tomar as próprias decisões e voltar a uma vida plena, esforçando-se para manter uma dinâmica familiar saudável.

Depois da sessão 46, a terapeuta propôs à cliente uma terceira tarefa de terapia narrativa, intitulada “Nós daqui a dez anos”, pedindo que descrevesse a vida familiar tal como a imaginava dez anos depois. Esse exercício aplicou a técnica de “enriquecimento da nova história”. Na sessão 47, a terapeuta e a cliente discutiram a tarefa. Ao imaginar o futuro e refletir sobre ele, a cliente percebeu que a doença da filha era apenas uma fase no percurso da família, e que seria um erro definir a filha pelo transtorno. Embora a doença tivesse imposto desafios ao desenvolvimento da família, a psicoterapia ajudou a superá-la. Apesar de difícil, o processo de cura levou a cliente a se descobrir, a construir com a filha uma relação mais saudável e de mais apoio e a reestruturar uma dinâmica familiar antes disfuncional.

À medida que o apego seguro construído na relação de atendimento nutria mais profundamente a cliente, suas defesas foram diminuindo, o que lhe permitiu explorar o mundo externo com mais eficácia e perceber melhor as pessoas e os acontecimentos ao redor. Ela compreendeu que o foco excessivo em si mesma no passado era resultado de defesas imaturas. À medida que foi relaxando internamente e ficando menos tensa, também pôde dar mais espaço psíquico à filha, ao marido e às outras pessoas.

4.2.2.5. Quinta etapa: encerramento e separação (sessões 51 a 54)

Na última sessão, a cliente se despediu da terapeuta de maneira calma e calorosa. Nesse momento, a filha tinha concluído o estágio no exterior e conseguido emprego na mesma cidade que o noivo. Sua vida tinha se tornado estável e plena. A cliente reacendera a intimidade com o marido, deixara de ser excessivamente crítica com os irmãos e aceitara que a filha nem sempre respondesse prontamente às mensagens. Tinha aprendido a respeitar as escolhas pessoais e a autonomia da filha. Além disso, reduziu a carga de trabalho, dando-se mais tempo para reflexão tranquila e crescimento pessoal.

A terapeuta expressou alegria e incentivo diante dos progressos da cliente e enfatizou que o processo terapêutico continuava em aberto: a cliente poderia sempre agendar novas sessões no futuro, se sentisse necessidade de mais apoio.

A formação de um apego seguro na relação com a filha envolve estar “presente” na relação, mantendo limites saudáveis.

4.3. Reavaliação e resultados

No fim da terapia, os resultados da reavaliação da Sra. D foram os seguintes: PHQ-9, 4 pontos (sem sintomas depressivos significativos); GAD-7, 3 pontos (sem sintomas ansiosos significativos); PDQ-4: traços paranoides 2,98, traços narcisistas 5,12, traços dependentes 4,39, traços passivo-agressivos 2,36. A avaliação indicou que a depressão e a ansiedade tinham remitido, o pensamento paranoide tinha melhorado e os padrões relacionais passivo-agressivos tinham diminuído. Alguns traços narcisistas e dependentes permaneciam, porém em nível mais leve. De modo geral, ao concluir a terapia, a personalidade da Sra. D tinha se desenvolvido e seu funcionamento social tinha se recuperado.

Com a aproximação do fim da terapia, a cliente conseguiu fazer uma autorreflexão abrangente. Reconheceu que a negligência, a desvalorização, a resistência ao apego e até episódios em que bateu na filha e a repreendeu tinham prejudicado gravemente a saúde psicológica da filha durante seu crescimento, sobretudo na infância. Viu que no passado tinha sido uma mãe deficiente e fria. Com a terapia, compreendeu seus padrões e erros passados, reconheceu os próprios traumas e medos e trabalhou para curar as feridas dos primeiros anos e resolver seus medos. O processo terapêutico transformou a cliente, sobretudo pela passagem de um estilo de apego inseguro para um seguro. Em consequência, ela começou a dar apoio psicológico à filha, e a relação com o marido também se tornou harmoniosa e íntima. À medida que ela e a filha cresciam e se desenvolviam, a cliente conseguiu se separar da filha mantendo a conexão, estabelecendo limites saudáveis e demonstrando compreensão e respeito por ela.

5. Discussão

5.1. Reflexão sobre o caso

Da perspectiva da teoria biossocial, a desregulação emocional das pessoas com TA decorre principalmente de um “ambiente invalidante”, no qual as experiências e as emoções da pessoa muitas vezes não são reconhecidas nem aceitas no contexto familiar. Num ambiente assim, a pessoa enfrenta com frequência rejeição, crítica, punição ou até abuso, o que leva à negligência emocional e à ruptura da comunicação. Em consequência, desenvolve expressões emocionais desadaptativas e mecanismos de enfrentamento disfuncionais para lidar com a raiva. Famílias com essas dinâmicas costumam apresentar incompatibilidade de temperamento entre pais e filhos, e observa-se nas crianças afetadas grande sensibilidade, forte reatividade emocional e recuperação lenta do sofrimento. A exposição prolongada a esse ambiente contribui para uma desregulação emocional grave, que pode se manifestar em compulsão alimentar, restrição alimentar, purgação, autolesão, tendências suicidas, gastos impulsivos e dependência de substâncias, como meios de aliviar ou evitar o sofrimento emocional.

Emoções negativas podem desencadear transtornos físicos e psicológicos. Na dinâmica familiar, a maturidade psicológica dos pais influencia fortemente o emaranhamento emocional entre os membros da família. Esse emaranhamento muitas vezes resulta em baixa diferenciação do self dos filhos, levando à transmissão direta da ansiedade, da depressão, da preocupação e da vergonha dos pais. Assim, o clima emocional da família se torna opressivo, o que aumenta o risco de transtornos físicos e psicológicos nos filhos (13). Por isso, oferecer apoio psicológico às pessoas cuidadoras durante o processo de recuperação pode ser benéfico. Fortalecer a confiança interpessoal, a coragem, a autoafirmação e a profundidade emocional de quem cuida, com psicoeducação e educação em saúde adequadas, permite melhorar sua regulação emocional e seu processamento cognitivo, o que por sua vez favorece um nível mais alto de mentalização, mudanças no sistema emocional da família nuclear, maior diferenciação do self entre os membros da família e relações familiares mais saudáveis (14). O apoio psicológico é especialmente eficaz por ser direcionado: pode melhorar significativamente o bem-estar psíquico das pessoas cuidadoras, aumentar sua autoeficácia e aliviar seu estresse e sofrimento psicológico (15). O aconselhamento e a psicoterapia para pessoas cuidadoras têm papel crucial no apoio às pessoas com TA, pois oferecem apoio emocional a quem cuida, ajudam a remodelar crenças sobre o transtorno, melhoram a qualidade de vida e aumentam a consciência das próprias dificuldades e das reações aos comportamentos desadaptativos da pessoa doente (16). O aconselhamento também funciona como meio de psicoeducação. Uma relação terapêutica forte e segura permite desenvolver um senso de apego seguro, que pode depois ser levado às experiências da vida real, tornando a pessoa mais adaptável e resiliente.

Quanto ao mecanismo terapêutico, ao rever o tratamento como um todo ao longo de 43 meses, os fatores de cura se refletem principalmente nos seguintes aspectos:

1. Exploração acompanhada: por meio da autoexploração, a cliente também recebeu espelhamento e continência, formando um autoconceito mais claro e reconstruindo um apego seguro.
2. O tratamento pode ser visto como parte importante do sistema de apoio familiar: na terapia individual da cliente, terapeuta e cliente enfrentaram juntas a recuperação da filha com BN, realizando uma psicoeducação eficaz e um trabalho relacionado ao manejo da doença.
3. Por fim, ajudar a cliente a formar sua identidade, que inclui as identidades de mãe, esposa, empresária etc., e a reconstruir uma boa coerência do self.

5.2. Metodologia

Neste caso, a abordagem de integração envolveu principalmente o ecletismo técnico e a integração assimilativa. O ecletismo técnico se reflete na seleção, aplicação ou combinação de técnicas terapêuticas específicas, bem como no momento e na forma de aplicá-las, conforme as necessidades de cada pessoa atendida. Aqui, o uso do desenho e da terapia narrativa demonstra a importância de usar os métodos adequados no momento certo para favorecer o progresso terapêutico.

Da perspectiva da integração assimilativa, as quatro grandes abordagens terapêuticas (terapia cognitivo-comportamental, terapia existencial-humanista, terapia psicodinâmica e terapia sistêmica) continuam a evoluir e a se desenvolver independentemente dos avanços das abordagens, pois seus modos de observar a pessoa atendida, de raciocinar logicamente, de interpretar a experiência e de construir sentido se estendem por toda a vida (17). Com base nesses quatro paradigmas, a integração assimilativa oferece uma perspectiva inovadora de ampliação e contribui com criação e insight para aprimorar o pensamento e a prática tradicionais existentes. Ela permite a terapeutas ampliar seu espaço de atuação mantendo a base teórica original na prática clínica. No processo de integração assimilativa, a terapia sistêmica familiar de Bowen é o fio condutor. Todo o processo de tratamento modifica a relação triangular da família da cliente, promove a diferenciação do self da mãe, regula o sistema emocional e o processo de projeção familiar da família nuclear e interrompe a transmissão das emoções negativas da mãe na família nuclear, sobretudo para a filha. Esse processo também é acompanhado de mudanças cognitivas e de um reajuste dos conflitos e das pulsões internas.

Neste caso, o processo psicoterapêutico evidencia que o núcleo da terapia integrativa é o foco na pessoa atendida, o que se alinha à terapia centrada na pessoa (TCP) dentro da abordagem existencial-humanista proposta por Cooper e McLeod. Cooper sugere que a ênfase no “valor humano” da psicologia humanista influencia a psicoterapia por meio das cinco ideias seguintes: ① uma pessoa é mais do que a soma de suas partes e não pode ser reduzida a seus elementos individuais; ② a existência de uma pessoa é única em seu contexto e ambiente ecológico específicos; ③ uma pessoa tem autoconsciência e pode refletir sobre a própria consciência e o que a cerca; ④ uma pessoa tem capacidade de fazer escolhas e deve assumir a responsabilidade por elas; e ⑤ uma pessoa tem intencionalidade e é orientada para objetivos, o que pode influenciar acontecimentos futuros e levá-la a buscar sentido, valor e criatividade. A empatia se constrói sobre essa compreensão da natureza humana (18). A filosofia central da TCP envolve conceber a pessoa atendida de forma integral e estabelecer uma relação terapêutica de profundo apreço e respeito, focada no potencial e nos objetivos da pessoa, oferecendo condições terapêuticas suficientes para ajudá-la a se reconectar com a realidade, com as experiências pessoais e com o processamento de valores (19). Portanto, a empatia da terapeuta é essencial nesse processo e vai além do envolvimento emocional, incluindo a compreensão cognitiva da psicopatologia clínica, do manejo da doença, do desenvolvimento psicológico na adolescência e na velhice, da teoria psicodinâmica e da história pessoal e familiar da pessoa atendida. Uma compreensão abrangente da pessoa atendida permite escolher as técnicas psicoterapêuticas mais adequadas no momento certo para uma intervenção eficaz. No presente caso de terapia integrativa, o componente de terapia familiar mostra que, ao fortalecer a regulação emocional e as habilidades de enfrentamento da Sra. D, a terapeuta ajudou a melhorar a relação conjugal, fortaleceu as interações familiares e favoreceu a compreensão científica que ela tinha dos TA e do desenvolvimento da personalidade da filha. Esse processo empoderou a mãe, tornando-a, com a família, um recurso vital para a recuperação da pessoa doente.

De modo geral, a competência em psicoterapia inclui três dimensões principais: conhecimento, habilidades e atitude. A metacompetência em psicoterapia é a base para a aplicação de uma terapia de orientação integrativa. O paradigma da metacompetência em psicoterapia inclui as capacidades de autoconsciência, autorreflexão e autoavaliação de quem atende. Nesse paradigma, é preciso saber quais técnicas e conhecimentos se aplicam às questões das pessoas atendidas, em vez de se limitar a uma única escola ou técnica; isso envolve a integração de um conjunto de técnicas centrais (20).

5.3. Manejo da doença mental

Outro aspecto importante deste caso é o manejo da doença mental. Durante todo o trabalho com a cliente (a mãe de uma paciente com BN), o acompanhamento e a supervisão do quadro da paciente fizeram parte do trabalho de apoio. O manejo da doença mental é outro aspecto que a terapeuta precisa considerar e dominar.

Quanto ao manejo da saúde mental, estimativas da Organização Mundial da Saúde indicam que mais de 25% da população mundial vive pelo menos uma forma de transtorno mental ou comportamental ao longo da vida (21). Na China, dados do Centro Chinês de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) sugerem que o número de pessoas com doenças mentais ultrapassa 100 milhões, com prevalência nacional de 15 a 20%. Dessas pessoas, 16% sofrem de doenças mentais graves, o que faz da saúde mental uma questão importante de saúde pública e social (22). A teoria do apoio social postula que o bem-estar mental e físico de uma pessoa é influenciado não apenas por seus recursos cognitivos e emocionais próprios, mas também por seu ambiente social. As redes de apoio social, que incluem familiares, grupos de pares e amizades próximas, têm papel vital para ajudar as pessoas a enfrentar os desafios da vida. Para pessoas com transtornos mentais, um apoio externo oportuno e adequado é especialmente essencial para o manejo dos sintomas e a reinserção social. Na condição de principais pessoas cuidadoras de quem tem TA, pais e mães precisam se familiarizar com aspectos-chave da recuperação, como a restauração do peso, as preocupações com a imagem corporal, as complicações médicas, o manejo da medicação, a transição para hábitos alimentares flexíveis e independentes e a recuperação do prazer de comer (23). De modo geral, o manejo da doença mental exige uma abordagem multidisciplinar, que inclui medicação, treinamento comportamental e intervenções terapêuticas (24).

Este caso demonstra bem que a psicoterapia e o cuidado psicológico para as pessoas cuidadoras de pessoas com TA têm papel essencial no processo de recuperação. O envolvimento de quem faz a psicoterapia das pessoas cuidadoras no manejo da saúde mental durante a recuperação da pessoa doente também é um elemento crucial da reabilitação familiar. Além disso, este caso evidencia o valor e a aplicabilidade clínica da abordagem de terapia integrativa.

(Nota: a cliente consentiu com a publicação deste relato de caso.)