Contexte

Les troubles alimentaires (TA) sont définis dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) [1] comme un ensemble de comportements destinés à contrôler le poids, qui ont des effets négatifs sur le fonctionnement physique et psychologique. Le DSM-5 distingue plusieurs catégories diagnostiques de TA, dont, entre autres, l’anorexie mentale (AN), la boulimie (BN) et l’hyperphagie boulimique (BED).

Les comportements de restriction et de purge associés à l’AN, et les crises suivies de purges de la BN, peuvent entraîner des complications médicales importantes, parfois mortelles, avec des conséquences physiologiques à long terme [1, 2]. Le taux de mortalité des personnes atteintes d’AN est six fois plus élevé que celui de la population générale, et le taux brut de mortalité (TBM) est estimé à 5 % et 2 % par décennie pour l’AN et la BN respectivement [1, 3]. Cette mortalité accrue serait en partie due aux taux élevés de suicide chez les personnes ayant un trouble alimentaire, avec un risque accru de 7 % pour la BN et de 12 % pour l’AN [1].

L’AN et la BN présentent aussi une forte comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques, notamment les troubles anxieux et le trouble obsessionnel-compulsif [4, 5], la dépression [6] et les troubles de la personnalité du cluster B (anxieuse-évitante, obsessionnelle-compulsive et dépendante) [7, 8]. En outre, les personnes qui ont connu une perte de poids importante ou une dénutrition peuvent présenter des symptômes comme une humeur basse, des troubles du sommeil, un retrait social, une baisse de la libido et une irritabilité accrue, du fait des effets physiques de la privation alimentaire [9, 10]. La BED serait associée à une comorbidité psychiatrique importante, liée à la sévérité des crises d’hyperphagie, les troubles les plus fréquents étant les troubles de l’humeur (trouble bipolaire et dépression), les troubles anxieux et les troubles liés à l’usage de substances [1].

Traitements et résultats

Les traitements des TA ont beaucoup varié au fil du temps, et seul un éventail limité d’interventions a été évalué empiriquement ou délivré sous une forme spécialisée [11–15]. Les traitements actuels des TA sont proposés en hospitalisation complète, en hôpital de jour et en ambulatoire. Des données indiquent que les programmes de TCC se sont révélés efficaces dans le traitement de la BN, les programmes manualisés de TCC montrant des améliorations significatives de la prise de poids et une diminution des symptômes du trouble alimentaire (TA) [13]. Pour l’AN de l’adulte, le modèle de traitement Maudsley pour adultes [16], les approches psychodynamiques [17] et la prise en charge clinique spécialisée de soutien (SSCM) [14] se sont révélés efficaces pour réduire les symptômes. Pour l’AN de l’adolescence, la thérapie familiale Maudsley et le traitement fondé sur la famille (FBT) [18] se sont révélés efficaces pour réduire les symptômes. Malgré cela, aucune modalité de traitement n’est considérée comme la meilleure pratique pour le traitement de l’AN [14]. En outre, les traitements psychologiques des TA ne se sont pas montrés systématiquement plus efficaces que le traitement habituel, et aucun traitement précis ne réussit systématiquement mieux que les autres [15, 19, 20].

D’autres recherches ont montré que les traitements centrés principalement sur le comportement alimentaire et la restauration du poids pouvaient répondre insuffisamment aux besoins et aux préférences plus larges des personnes ayant l’expérience vécue d’un TA [21–25]. Ces difficultés à déterminer la meilleure pratique dans le traitement des TA tiennent peut-être en partie à la complexité propre aux TA. Beaucoup de personnes ayant un TA font état d’une image de soi négative envahissante, qui peut leur faire perdre l’espoir de pouvoir se rétablir d’un TA et compromettre leur engagement dans le traitement [26]. Les TA peuvent aussi être perçus comme protecteurs, parce qu’ils procurent un sentiment de contrôle, de structure et/ou de réussite [27]. Certaines personnes peuvent en venir à compter sur une perte de poids continue, et/ou à y aspirer, comme principale manière de définir leur identité et/ou de restaurer un sentiment de soi, en partie peut-être parce que d’autres les ont complimentées quand elles ont commencé à perdre du poids [28–30]. Ainsi, beaucoup de personnes peuvent avoir du mal à concevoir leur expérience vécue d’un TA comme problématique, ce qu’on appelle les caractéristiques égosyntones de la maladie [23, 31].

La recherche a aussi montré que beaucoup de personnes sont ambivalentes à l’idée de s’engager dans un traitement de TA [32–34]. Cela peut tenir en partie à la peur et à l’incertitude liées à la perte possible du TA [35]. Des traitements ont été décrits comme traumatisants par certaines personnes [36], et la perte de l’identité liée au TA comme traumatisante par d’autres [37]. Certaines personnes ont conçu le TA à la fois comme un ennemi et un ami, et comme à la fois séparé de leur identité et intrinsèque à celle-ci [38–40]. De même, d’autres ont décrit leur expérience comme la construction et la défense de différents « soi anorexiques », le rétablissement impliquant la perte d’une identité ou de « soi » animés par la perfection, la sensibilité, la compétitivité et la protection [41].

Ce que les personnes considèrent comme un « rétablissement » d’un TA va du « rétablissement complet » au sentiment que la maladie restera une lutte pour le reste de leur vie [23, 42]. En outre, le rétablissement peut être vécu comme allant au-delà de l’amélioration des symptômes, par exemple l’amélioration de la qualité de vie globale [43] et l’accès à un sentiment d’identité en dehors du TA [37, 39].

La complexité du rétablissement des TA souligne la nécessité de réfléchir à la manière dont les interventions thérapeutiques aident les personnes à traverser les questions d’identité [25]. On a relevé un besoin de traitements qui s’attachent plus complètement à démanteler l’identité dominée par le TA et à explorer le sentiment de soi de la personne en dehors du TA [34, 43]. Des personnes traitées pour une BN ont aussi souligné l’importance d’une pratique centrée sur la personne qui donne la priorité à la construction d’une « vie qui a du sens » [33, 44–46]. De même, une littérature croissante soutient l’usage, dans la BED, d’interventions centrées sur le développement de l’autocompassion plutôt que exclusivement sur l’évolution du poids [46–49].

Il faut donc développer et étudier davantage des traitements nouveaux et émergents des TA, dans l’espoir d’améliorer les taux de rétablissement, en particulier en ambulatoire [9, 50]. Les personnes ayant l’expérience vécue d’un TA expriment le besoin d’interventions qui explorent les questions d’identité, notamment : qui suis-je en dehors de l’identité du TA ? [31, 37]. C’est particulièrement pertinent si l’on considère que les personnes vivent, ou mettent en acte, le sens de leurs récits identitaires, c’est-à-dire des histoires qu’elles se racontent sur elles-mêmes [51, 52].

La thérapie narrative

La thérapie narrative, telle que l’ont développée Michael White et David Epston, a été proposée comme intervention thérapeutique pour un éventail de difficultés psychologiques, dont les TA [53–55]. Ses principales composantes thérapeutiques sont d’abord la déconstruction et l’externalisation de l’histoire du problème, ensuite la découverte, l’épaississement et la mise en acte du sens des histoires identitaires cachées par des histoires dominantes, saturées par le problème [53, 54, 56–64]. La thérapie narrative s’inscrit dans les grands courants philosophiques du constructionnisme social et du poststructuralisme [53], selon lesquels le sens qu’une personne donne à sa vie est façonné par les contextes sociaux et culturels dans lesquels elle vit. Ces contextes font naître certains discours, ou « vérités » tenues pour acquises, que les personnes reprennent ensuite pour construire des versions de la réalité organisées sous forme de récits, ou d’histoires [60, 65]. La thérapie narrative avance que l’identité d’une personne se construit sous forme d’histoires, et que ces histoires identitaires guident sa manière de penser, de ressentir et d’agir dans sa vie [66].

La déconstruction, c’est-à-dire le dépliage du sens des histoires identitaires dominantes, repose en thérapie narrative sur les philosophies poststructuralistes, en particulier sur l’œuvre de Michel Foucault [67]. La pratique thérapeutique de déconstruction des histoires problématiques jouerait un rôle déterminant pour libérer des savoirs sur soi jusque-là cachés par les trames dominantes. Ces savoirs libérés sont alors à la disposition de la personne pour composer une identité fondée sur un sentiment de soi auquel elle tient [68]. Dans une vision narrative du monde, l’identité d’une personne est comprise comme faite de multiples histoires, sa relation au problème n’étant que l’une des nombreuses histoires de sa vie. Quand un récit du problème domine (le récit du TA, par exemple), les autres histoires de soi sont occultées. Nous avons appelé ces histoires « histoires cachées » (selon l’expression de Daphne Hewson, communication personnelle), car elles sont soustraites au regard quand l’histoire identitaire du TA domine. Ces récits, et le langage qui les constitue, ne se contentent pas de décrire une personne à elle-même et aux autres. La thérapie narrative pose que les personnes « mettent en acte le sens » (perform the meaning) de ces histoires [53]. Autrement dit, les histoires auxquelles nous croyons et que nous adoptons pour expliquer notre réalité façonnent nos interactions quotidiennes.

La thérapie narrative repose sur trois processus principaux. D’abord, la personne, la famille ou la communauté est invitée à cartographier les effets du problème sur sa vie, ses relations et son identité [54]. Cela comprend la déconstruction, ou le dépliage du sens des trames problématiques, et l’externalisation, par laquelle le problème est séparé, dans le langage, de l’identité de la personne [53, 56–59] et nommé dans des termes proches de son expérience.

Le deuxième processus de la thérapie narrative est connu sous le nom de découverte des résultats uniques [60] ; il consiste à travailler avec la personne pour trouver et révéler des récits identitaires cachés par le problème dominant [54]. La découverte des résultats uniques s’appuie sur les questions d’influence relative, qui cartographient l’influence de la personne sur le problème en retraçant les manières dont elle y a répondu et lui a tenu tête [61, 62], et sur la « double écoute » [63], qui permet de repérer ce qui est absent mais implicite dans l’histoire du problème et qui parle des histoires que la personne préfère et auxquelles elle tient [64]. Ce faisant, la thérapie se concentre sur les « conversations de réécriture » [54], qui produisent des récits identitaires plus en accord avec la vie de la personne, avec ce qu’elle comprend d’elle-même et avec le sentiment de soi auquel elle tient.

Le dernier processus principal de la thérapie narrative est l’épaississement du sens des trames cachées, enfouies sous l’histoire du problème, en revenant sur l’histoire de l’influence de la personne sur le problème et sur les manières dont ses actions contredisent l’histoire du problème. De nouveaux sens naissent ainsi pour d’anciennes histoires, ou « histoires nouvelles-anciennes » [64]. Les résultats uniques sont encore épaissis en explorant leur lien avec les valeurs, les espoirs, les rêves, les intentions et l’avenir possible de la personne [62, 69]. La présence de personnes importantes est invitée par la pratique des « conversations de re-membrement », qui visent à fournir des récits identitaires riches de souvenirs d’événements où la personne a manifesté des valeurs, des savoir-faire ou des traits cohérents avec les trames révélées [64]. La thérapie narrative utilise aussi l’écriture de lettres thérapeutiques pour prolonger la conversation thérapeutique entre les séances, en s’attachant en particulier à documenter et à épaissir les résultats uniques par des invitations à poursuivre la réflexion [53, 60]. Des lettres peuvent aussi être envoyées aux membres de la famille ou aux proches, pour les inviter à participer aux séances ou à des rituels de célébration, appelés « équipes réfléchissantes » [53].

La thérapie narrative peut donc traiter de manière approfondie les questions d’identité [53, 59], dont les études qualitatives sur les traitements des TA ont montré l’importance pour les personnes concernées [25]. Malgré cela, il existe peu de revues systématiques complètes sur le contenu ou sur les résultats de la thérapie narrative appliquée aux TA. De même, il n’existe pas actuellement d’approche manualisée de la thérapie narrative dans le traitement des TA. Manualiser la thérapie narrative va apparemment à l’encontre de l’approche narrative, conçue pour être centrée sur la personne, avec une vision du monde selon laquelle la personne est experte de sa propre vie et n’a donc pas à être traitée en étant ajustée à un cadre ou à un modèle de traitement préexistant. Il est néanmoins nécessaire de mieux comprendre les composantes proposées par les personnes expertes du traitement des TA par la thérapie narrative, pour éclairer la recherche future sur les traitements narratifs des TA.

La présente étude

Cette synthèse narrative visait à rassembler les informations sur le contenu des interventions narratives destinées aux personnes vivant un TA. Elle cherchait à comprendre les aspects clés, le contenu et les techniques des interventions de thérapie narrative dans les TA, afin d’éclairer leur développement futur. Les techniques précises examinées comprenaient les composantes de la vision narrative du monde, la déconstruction du problème et la cartographie de ses effets, la découverte des résultats uniques et des récits cachés, et l’épaississement du sens des nouvelles trames.

Méthode

Cette synthèse narrative a été enregistrée auprès de l’Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/2KU3C) et menée conformément aux recommandations PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [70].

Repérage et sélection des études

Les bases de données électroniques interrogées étaient PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, SocIndex et ProQuest Dissertations and Theses (littérature grise). Des références ont aussi été repérées et proposées à partir de la bibliothèque personnelle de ressources en thérapie narrative de JC, qui cosigne l’article. La période couverte allait de 1979 au 4 juillet 2021. Une stratégie de recherche a été élaborée avec l’aide d’une ou d’un bibliothécaire, avec les termes clés suivants : (anorexi* OR anore*) OR (bulimi* or bulim*) OR (eat* or eating) OR (binge eat*) AND (intervention* OR treatment* OR therapy OR counsel*) AND (narrative).

Les articles étaient inclus s’ils remplissaient les critères suivants : a) publiés en anglais ; b) centrés sur le contenu d’interventions de thérapie narrative (avec une description précise de ce contenu) ; c) portant sur un échantillon de personnes traitées pour un TA quel qu’il soit, y compris des livres décrivant des interventions de thérapie narrative et des études de cas utilisant des exemples illustratifs. Étaient exclus : a) les articles de revue ; b) les textes non publiés en anglais ; c) les textes dont le texte intégral n’était pas disponible ; d) les textes ne décrivant pas d’interventions de thérapie narrative comme traitement d’un TA.

Sélection des études

Une personne de l’équipe (LH) a lancé les termes de recherche retenus dans toutes les bases de données électroniques, y compris la littérature grise. Une autre (JC) a repéré des articles pertinents dans sa bibliothèque personnelle de ressources en thérapie narrative. Tous les textes ont ensuite été réunis et les doublons supprimés. Le titre et le résumé de chaque article ont été évalués séparément par deux membres de l’équipe (LH et JC) au regard des critères d’inclusion, et les désaccords ont été tranchés par une troisième personne (PH). Le texte intégral des publications qui remplissaient les critères a été obtenu, et les textes intégraux indisponibles ont été exclus. La première personne chargée de l’examen (LH) a évalué l’éligibilité des textes intégraux, avec l’aide de la deuxième (JC) en cas d’incertitude.

Évaluation de la qualité

Toutes les publications retenues ont été évaluées de façon indépendante par deux membres de l’équipe (LH et JC), à l’aide d’outils d’évaluation de la qualité adaptés de la liste de contrôle de Downs et Black (1998) [71] et de la liste de contrôle de l’Institut Joanna Briggs pour les textes et opinions (2015) [72]. Les articles ont été notés selon une grille de 10 critères : référence à la littérature existante, clarté de l’hypothèse, du but ou de l’objectif, description des principaux résultats, présentation des caractéristiques des participants et participantes, recrutement approprié, description des composantes de l’intervention, identification des principaux résultats, présentation logique des conclusions, explication des divergences avec la littérature existante, et preuve d’une pratique éthique. Le seul livre retenu a été noté selon une grille de six critères : définition et qualité de la source de l’opinion, intérêts de la population placés au centre, présentation logique des conclusions, référence à la littérature existante, et explication des divergences avec la littérature existante. Chaque critère était noté sur une échelle en 3 points, où 0 = non, 1 = peu clair ou partiel et 2 = oui. Les désaccords de notation entre les deux évaluations ont été résolus par la discussion. Toutes les études répondant aux critères de sélection ont été conservées, car on a estimé que chacune apportait des données qualitatives pertinentes, quel que soit son score de qualité. Voir le fichier supplémentaire 1 (tableaux S1 et S2) pour les notes de qualité de chacune des références retenues.

Résultats

Au total, 1 434 articles ont été repérés par la recherche dans les bases en ligne, plus 11 issus de la bibliothèque personnelle de JC. Après suppression des doublons, il restait 998 références. Après le tri sur titre et résumé selon les critères d’exclusion et d’inclusion, et l’ajout de deux documents repérés dans des comptes rendus de livres, il restait 103 articles. Le tri sur texte intégral a ensuite été mené, et les 33 textes restants ont été inclus (voir figure 1).

Caractéristiques des études

Les 33 études ont été résumées et les données extraites selon les rubriques suivantes : buts et objectifs, caractéristiques des échantillons et modalités de traitement (voir fichier supplémentaire 1 : tableau S3). Sur les 33 articles retenus, 14 consistaient en études de cas avec des transcriptions de séances à titre d’exemple (n = 1). Dix articles présentaient des études de cas de deux à quatre personnes suivies, et six rapportaient cinq cas ou plus. Trois articles n’indiquaient pas le nombre de personnes dont les données provenaient. L’origine des échantillons variait, l’Australie étant la plus représentée (n = 8), suivie du Canada (six), de la Nouvelle-Zélande (quatre), des États-Unis (quatre) et de l’Angleterre (trois). Hong Kong, Israël, la Grèce et la Norvège ont chacun fourni un article. Trente et un articles avaient été publiés en anglais à l’origine, un en norvégien [73] et un autre en hébreu [74] avant traduction.

Dans l’ensemble des études retenues, l’âge des personnes suivies allait de huit à cinquante ans. La majorité étaient de sexe féminin et consultaient pour des préoccupations alimentaires. Les personnes étaient suivies dans divers contextes de soins, dont des centres communautaires, des hôpitaux publics, des programmes de jour et, le plus souvent, en ambulatoire (n = 18). De même, les séances se déroulaient en format individuel et familial (n = 28) et en groupe (n = 5).

Résultats de l’évaluation de la qualité

L’évaluation de la qualité a montré qu’une large part des études faisait une référence substantielle à la littérature existante (n = 26), décrivait l’hypothèse, le but ou l’objectif de l’étude (n = 25), définissait les caractéristiques de son échantillon (n = 21), adoptait une conclusion ou une position logique (n = 25), justifiait ses éventuelles divergences avec la littérature existante (n = 17) et discutait les composantes de l’intervention décrite (n = 31). Moins d’articles ont été jugés représentatifs au regard de la taille de l’échantillon : cinq articles obtenaient un score de deux et 25 études un score de un sur ce critère. La raison la plus fréquente d’un score faible était l’absence de preuve directe d’une approbation éthique : seuls deux des articles mentionnaient une demande d’approbation éthique. Trente autres articles semblaient attachés à une pratique éthique, sans mentionner explicitement d’approbation par un comité d’éthique.

Le livre a été évalué selon des critères de qualité modifiés. Les résultats indiquent que ce texte définissait clairement la source de l’opinion, qui faisait autorité dans le domaine, répondait aux intérêts de la population concernée, présentait des conclusions ou des positions logiques et se référait à la littérature existante. De même, le livre a été jugé comme justifiant partiellement ses éventuelles incohérences logiques avec la littérature existante.

Synthèse des résultats

Tous les articles ont ensuite été analysés pour déterminer quelles composantes de la thérapie narrative figuraient dans chaque intervention. Les composantes de traitement de chaque étude figurent dans le tableau 1 et ont été analysées selon les catégories suivantes :

• vision narrative du monde,
• déconstruction des histoires du problème,
• découverte des histoires cachées et nouvelles,
• épaississement des histoires révélées et nouvelles, et
• questions de sécurité.

La vision narrative du monde

Des aspects de la vision narrative du monde étaient présents dans 28 des articles repérés. Pedersen [75] a défini la thérapie narrative comme un système de croyances ou une philosophie, plutôt que comme un simple ensemble de techniques psychologiques. Cette idée se retrouvait dans beaucoup des articles repérés, 18 références décrivant la manière dont la thérapie narrative condense les principes centraux du constructionnisme social. Cela faisait de la thérapie narrative une pratique intrinsèquement politique [53, 59, 61, 73, 75–88]. En particulier, les études décrivaient la vision narrative du monde comme comprenant la posture de la personne thérapeute, la personne suivie placée en position d’experte de sa vie, et le principe selon lequel « le problème est le problème » [59, 85]. De même, la vision narrative du monde concevait l’identité comme faite de multiples histoires, employait un langage non pathologisant et tenait compte de la disposition au changement de la personne. Le détail des articles qui évoquaient ces composantes de la vision narrative du monde figure dans le tableau 2.

La posture de la personne thérapeute

Dix-sept articles portaient sur les composantes clés de la posture thérapeutique en thérapie narrative (TN). Robbins et Pehrsson [89] et Dallos [90] soulignaient l’importance d’établir la sécurité, la confiance et un sentiment de sûreté dans la relation thérapeutique, surtout aux premiers stades du traitement. Dans cinq des articles, les déséquilibres de pouvoir au sein de la relation thérapeutique étaient explicitement nommés par la personne thérapeute et explorés avec la personne suivie au cours de l’intervention [75, 76, 82, 91, 92]. En particulier, Borden [76] soulignait l’importance de rendre visibles et de déconstruire les discours sur les rapports de pouvoir dans les contextes de soins plus larges, qu’il s’agisse d’hôpitaux publics, de centres communautaires ou de cabinets privés. Six des articles montraient ou évoquaient le fait de solliciter régulièrement l’avis des personnes suivies et de leur demander leur consentement tout au long des conversations narratives [53, 61, 75, 92–94].

Une autre composante clé de l’esprit narratif est une posture thérapeutique collaborative. Lainson [82] et Ingamells [92] relevaient, dans des transcriptions cliniques données en exemple, des moments où la personne thérapeute adoptait une posture d’authenticité radicale et de dévoilement de soi. De même, Lock, Epston et Maisel [85], Nylund [95] et Maisel, Epston et Borden [53] décrivaient la posture thérapeutique en thérapie narrative comme faite de curiosité et de respect, plutôt que de conseils donnés à la personne suivie sur un mode autoritaire. Cette approche collaborative remet en question l’idée que les thérapeutes détiendraient un savoir objectif pour traiter les problèmes. La posture narrative soutient plutôt la « co-recherche », qui combine le savoir de la personne thérapeute et le savoir de l’intérieur pour élaborer des solutions souples, centrées sur la personne suivie [53, 61, 73, 74, 77, 87, 91, 93, 94, 96].

La personne est experte

Plusieurs des articles repérés indiquaient que placer la personne suivie en position d’autorité et privilégier son savoir « de l’intérieur » est une composante fondamentale de la vision narrative du monde [73, 76, 77, 84, 96]. Nylund [95] défendait l’importance de ce principe dans le travail avec des personnes ayant des préoccupations alimentaires, qui ont pu vivre auparavant des expériences de traitement négatives, jugeantes ou pathologisantes. Lainson [82] et Pedersen [75] montraient des efforts pour s’assurer, à différents moments du processus, du consentement de la personne suivie à s’engager dans l’intervention. Dix-huit articles affirmaient l’importance d’une posture thérapeutique qui place la personne suivie en position d’experte de sa propre vie [75, 87, 89]. Maisel, Epston et Borden [53] considéraient que la personne a accès au savoir le plus intime sur le problème, précisément parce qu’elle l’a traversé. En outre, les articles d’Ingamells [92], de Lainson [82] et de Lundby [73] suggéraient que considérer la personne comme experte de sa vie était important non seulement auprès des adultes, mais aussi dans le travail avec les enfants, les adolescentes et adolescents, et les familles. Ces articles soulignaient l’importance de constructions du problème centrées sur la personne suivie et de la prise en compte de ce que représente le rétablissement pour chaque personne (élargir son cercle social, reprendre le travail, apprécier une variété d’aliments, etc.) [53, 78, 79, 93, 94]. Trois des articles indiquaient que les personnes suivies étaient directement invitées à orienter la thérapie ou à contribuer au contenu de séances structurées, par exemple dans des programmes de thérapie de groupe [74, 79, 81].

« Le problème est le problème »

Les premiers travaux de White [59] soulignaient l’importance de séparer le problème de la personne, en considérant que le problème s’est développé malgré les meilleurs efforts de la personne et de sa famille pour trouver une solution. Quatorze autres articles évoquaient l’importance de considérer que « le problème est le problème ». Dans ce cadre, la personne et/ou la famille n’étaient pas vues comme foncièrement inadéquates ou déficientes, mais comme répondant à des pressions et à des influences contradictoires de leur environnement. Les premiers travaux de White [59] le décrivaient à travers le prisme de la « théorie cybernétique ». Cette théorie proposait que les personnes suivies et les familles ont été empêchées par des contraintes extérieures de s’engager dans d’autres interactions, et qu’elles sont tombées dans le problème comme seule solution praticable à un problème potentiellement plus large. Les articles de Dallos [90], de Lainson [83], de Brown, Weber et Ali [78] et de Brown [77] prolongeaient cette idée en postulant que le problème se développe probablement pour répondre à un besoin interne, qu’il s’agisse d’un besoin individuel ou personnel (de contrôle, d’un sentiment de valeur personnelle, par exemple), de besoins d’attachement non satisfaits au sein de la famille et/ou d’attentes sociales plus larges (paraître mince ou féminine, par exemple).

Une identité faite de multiples histoires

Onze des articles évoquaient une conception de l’identité comme plurielle et constituée des histoires de la vie de la personne. Cela comprenait la manière dont elle donne sens à un éventail d’événements, d’expériences vécues et de relations dans les contextes sociaux et culturels de sa vie. Ces histoires façonnent ce que la personne comprend d’elle-même, ou son sentiment de soi. En particulier, Borden [76] s’opposait aux conceptions unitaires ou « minces » de l’identité, qui risquent de réduire involontairement la personne à une histoire saturée par le problème. De même, Lundby [73] proposait que le but premier de la thérapie familiale narrative soit de créer en collaboration des récits à histoires multiples de la vie et de l’identité de la personne. Kraner et Ingram [81], Ibrahim et Tchanturia [93], Lainson [83], Lundby [73], Brown [77] et Lock, Epston et Maisel [85] jugeaient essentiel de mettre l’accent sur les parts de l’identité et de la vie de la personne extérieures au problème présenté, comme ses relations, ses forces relatives, ses loisirs, ses espoirs et ses rêves d’avenir. En considérant l’identité de cette façon, la thérapie narrative peut encourager une attitude d’expérimentation, qui mobilise les forces de la personne pour poser des actes anti-AN/BN, dont l’écriture créative, ou pour contester les croyances nuisibles soutenues par le problème [89, 92].

Mettre en acte le sens

Neuf articles concevaient l’identité d’une personne comme performative, donc vécue au quotidien. Brown, Weber et Ali [78] exploraient la manière dont les femmes communiquaient et mettaient en acte les attentes sociales de retenue à travers les régimes et le contrôle du poids de leur corps, c’est-à-dire le « discours sur le corps » (body talk). De même, d’autres articles affirmaient que le sens se construit dans les interactions quotidiennes, pas seulement en thérapie, et proposaient que les conversations narratives explorent les occasions de négocier et de mettre en acte certains aspects de l’identité [74, 76, 82, 86]. En outre, White [61], Pedersen [75] et Lainson [83] présentaient la réappropriation de leur vie par les personnes suivies comme non seulement cognitive, mais aussi pratique, porteuse de sens et durable.

Le langage

Les 28 études qui évoquaient un aspect de la vision narrative du monde transmettaient toutes, explicitement ou implicitement, l’importance d’un langage qui ne pathologise pas, ne fait pas honte, ne juge pas et ne prive pas la personne suivie de son pouvoir d’agir. Ce déplacement linguistique comprenait la pratique de l’« externalisation » du problème. Plus précisément, Russell [86] et Pedersen [75] indiquaient que ce processus n’est pas seulement une technique à utiliser en thérapie, mais une manière de comprendre le problème et la personne suivie dans un cadre poststructuraliste. L’externalisation situe le problème d’une manière qui conteste la surresponsabilité et la culpabilité qui peuvent être attribuées à la personne pour un problème alimentaire et pour ses difficultés à le surmonter. En outre, Maisel, Epston et Borden [53] soulignaient l’usage d’un langage « anti-AN/BN », qui détache et sépare la personne du problème, pour qu’elle puisse discerner sa propre identité et sa propre voix de l’influence du TA. Cet usage du langage était compris comme maintenu par la personne thérapeute tout au long de la thérapie, plutôt que comme une technique isolée et occasionnelle. La thérapie narrative était décrite comme encourageant implicitement la personne suivie à adopter elle aussi un langage externalisant et une manière de se voir distincte du problème [87–89, 95].

La disposition au changement

Deux des articles [74, 97] intégraient des éléments de l’entretien motivationnel [98] à l’intervention. En particulier, ils évoquaient l’importance de travailler avec les personnes suivies au « stade de disposition au changement » où elles se trouvent [97]. Cela donne la priorité à l’autonomie de la personne dans ses décisions d’engager des changements dans sa vie. De même, Golan [74] concluait que les présupposés qui sous-tendent la thérapie narrative et l’entretien motivationnel peuvent renforcer le pouvoir d’agir de la personne suivie en thérapie et son influence sur le problème.

Déconstruire les histoires du problème

Tous les articles repérés comprenaient au moins un aspect de la thérapie narrative visant à déconstruire l’histoire dominante du problème. Ces aspects étaient les pratiques de déconstruction, d’externalisation et/ou de nomination proche de l’expérience.

La déconstruction

Trente et un des articles faisaient référence à la déconstruction du problème alimentaire pour explorer comment les personnes suivies avaient été enrôlées dans des croyances ou des idées sur elles-mêmes. White [61] décrivait la déconstruction comme le repérage des pratiques, des attitudes et des idéologies tenues pour acquises sur lesquelles s’est construite l’histoire du problème. De même, plusieurs articles soulignaient que ce processus de déconstruction se déroule à plusieurs niveaux, des discours sociaux, politiques et culturels plus larges (constructions du genre, médicalisation des TA, influence des médias, etc.) aux facteurs familiaux et individuels (récits d’attachement, scénarios parentaux, etc.) [53, 74, 81, 87–89, 99, 100].

Beaucoup d’articles décrivaient le processus de déconstruction comme la cartographie des influences du problème sur les expériences cognitives, affectives, interpersonnelles et comportementales de la personne [59, 61, 74, 76, 81, 88]. Pour certains articles, il importait que la déconstruction porte non seulement sur le problème et son sens pour la personne, mais aussi sur ses expériences de traitement psychologique. Cela incluait l’autorité souvent accordée au corps médical et soignant pour définir la maladie et le bien-être [76, 81, 88, 91]. En outre, Epston, Morris et Maisel [100] et Zimmerman et Dickerson [88] examinaient comment les ressources d’autres personnes partageant l’expérience vécue d’un TA (la « Ligue anti-AN/BN ») pouvaient être mobilisées dans le processus de déconstruction. Cela se faisait par la lecture des histoires d’autres personnes ayant vécu des expériences semblables, y compris des influences sociales qui avaient pu les enrôler dans une relation problématique à l’alimentation et à leur corps.

L’externalisation

Trente des articles évoquaient la pratique de l’externalisation pour déconstruire l’histoire du problème. Lock, Epston, Maisel et de Faria [84] décrivaient l’externalisation comme le fait de situer le problème en dehors de la personne, ce qui permet de l’objectiver et d’adopter à son égard une posture cognitive. Beaucoup d’études utilisaient l’externalisation avec les formes de langage propres à la personne, y compris la métaphore et la personnification du problème alimentaire [59, 74, 76–83, 88, 90, 92–94, 97, 99, 101–103]. Recourir à un langage externalisant pour séparer la personne suivie du problème permettait d’explorer les tactiques, les intentions et les desseins du problème, et aidait la personne à s’engager de façon critique dans sa déconstruction [53, 73, 85, 86, 89, 92, 100]. Certaines études utilisaient aussi l’externalisation sous forme d’écriture créative, comme des poèmes personnifiant le problème ou de courts textes sur ses effets négatifs [85, 89, 95]. De même, Weber, Davis et McPhie [87], Nylund [95] et Lock, Epston et Maisel [85] utilisaient des jeux de rôle pour mettre en évidence les différences entre la voix de la personne suivie et celle du problème. Les jeux de rôle servaient aussi à contester directement le problème et à encourager la prise de perspective (par exemple, des membres de la famille jouant le rôle les uns des autres pour explorer leurs pensées, leurs sentiments et leurs expériences différentes d’une situation).

La nomination proche de l’expérience

Vingt et un des 33 articles évoquaient l’importance d’employer les mots et les expressions de la personne suivie pour explorer le problème et ses effets, plutôt que le discours médical (« trouble alimentaire », « anorexie » ou « boulimie » mentales). On y parvenait en demandant aux personnes suivies laquelle des manières disponibles de parler du problème elles préféraient [75, 94], et par l’usage, par la personne thérapeute, des mots de la personne suivie pour désigner le problème repéré [53, 61, 73, 79, 81–83, 86–88, 93, 101, 102]. Maisel, Epston et Borden [53] en donnaient plusieurs exemples, dont le « tunnel sombre » (p. 65), le « diable » (p. 63), le « mal » (p. 92) et le « couloir de la mort » (p. 107). Ces exemples montrent l’éventail des métaphores employées pour dire ces expériences (le « tunnel sombre » est une métaphore géographique, alors que le « mal » est une métaphore d’adversité). Les articles présentaient les métaphores proches de l’expérience que les thérapeutes reprenaient dans les conversations thérapeutiques. Trois des articles évoquaient aussi l’importance d’employer les mots de la personne suivie pour nommer et épaissir l’histoire cachée une fois qu’elle avait émergé dans les conversations thérapeutiques, par exemple « prendre soin de soi » [102], « grand pas » et « petit miracle » [73], et « aller mieux » [53].

Trouver les ouvertures cachées

Repérer les ouvertures cachées ou les résultats uniques

Vingt-huit des articles décrivaient des manières d’explorer les ouvertures cachées ou « résultats uniques ». Cela comprenait la pratique de la « double écoute » [61], par laquelle la personne clinicienne explorait les effets du problème sur la vie de la personne et relevait les résultats uniques qui ne cadraient pas avec l’histoire dominante du problème [59, 73, 74, 86, 99, 101]. Le repérage des résultats uniques se faisait de diverses manières et consistait à explorer les actes de résistance au problème, passés, présents et futurs possibles, ou les actions, pensées, désirs et attitudes anti-problème [61, 78, 80, 85, 89, 92, 95, 100]. Quatre des études prolongeaient cette idée en suggérant que toute action située en dehors des histoires construites sur des présupposés sociaux ou culturels tenus pour acquis pouvait être comprise comme un acte de résistance politique ou une expression libre de soi [53, 75, 83, 86].

Explorer les manières de vivre en décalage avec l’histoire du problème

Pour certains articles, les résultats uniques naissaient de « conversations d’étayage » (scaffolding conversations). Ces conversations relevaient et réécrivaient des moments où la personne avait échappé à l’influence du problème [102]. De nouvelles histoires identitaires naissaient ainsi pour d’anciennes expériences. Ces histoires nouvelles-anciennes [64] étaient épaissies en reliant ces actions jusque-là non racontées aux valeurs et aux aptitudes personnelles de la personne suivie [74, 77, 79, 81], et par l’élaboration de contre-récits opposés au récit du problème [59, 85]. Plusieurs articles intégraient la nomination d’aspects de l’expérience et de l’identité de la personne suivie restés jusque-là « non racontés » [53, 73, 103].

L’absent mais implicite

Cinq des articles recherchaient l’« absent mais implicite » [63] pour repérer des ouvertures cachées. Les articles décrivaient l’« absent mais implicite » comme le fait d’engager la personne à explorer ce qui était implicite, et sur quoi elle s’appuyait, quand elle jugeait ses expériences problématiques [61, 76, 77, 96, 100, 103]. Par exemple, Howells [101] utilisait la métaphore de la « maison » pour explorer ce qui manquait alors dans la conception que la personne suivie avait d’un chez-soi et à quoi elle tenait. En outre, Tsun on-Kee [103] explorait ce qui était absent mais implicite dans la culpabilité éprouvée par la personne suivie à propos de ses habitudes alimentaires. Cela révélait des ouvertures vers des histoires jusque-là cachées, fondées sur des intentions, des croyances et des espoirs pour l’avenir (par exemple, l’importance culturelle de la nourriture et sa place au cœur de la famille, et le besoin de se pardonner).

Épaissir le sens des histoires cachées et révélées

Trente des articles évoquaient des méthodes pour épaissir et faire vivre les histoires cachées, une fois leurs ouvertures révélées. Les articles décrivaient le processus d’épaississement des histoires cachées comme la construction d’une image détaillée de ce à quoi ressemblait la vie en dehors du problème. Cela passait par l’élaboration et la nomination de contre-récits décrivant avec plus de souplesse l’expérience de la personne [61, 74, 79, 85, 86, 90, 101–103]. Ces trames alternatives étaient construites et renforcées en développant les résultats uniques pour explorer des pensées, des sentiments ou des actions extérieurs à l’histoire du problème, dans le passé, le présent et l’avenir [73, 80].

De même, plusieurs articles notaient que les histoires cachées pouvaient être encore épaissies en explorant ce que des actes de résistance précis pouvaient dire des valeurs, des croyances, de l’identité ou des idéaux politiques de la personne [53, 75, 76, 79, 86, 101]. Epston, Morris et Maisel [100] décrivaient le processus d’épaississement comme l’établissement d’une « histoire » des valeurs qui sous-tendent les réussites anti-AN/BN, en explorant d’autres moments de la vie de la personne où elle s’était opposée à l’AN ou à la BN. Cela renforçait encore le récit autrefois occulté. Pour Lainson [83], le processus d’épaississement des histoires et des identités cachées était centré sur l’adoption par la personne de nouvelles priorités cohérentes avec ses valeurs. Ces priorités cohérentes avec ses valeurs étaient cultivées pour occuper plus de place dans sa vie que le TA. Ingamells [92] explorait les implications futures et les actions possibles si la personne ayant l’expérience vécue « faisait vivre » sa nouvelle identité (par exemple : « Es-tu sur le point de devenir Wilbur the Warrior ? » et « Y a-t-il un peu plus de warrior en Wilbur que la dernière fois qu’on s’est vus ? »). Les articles citaient d’autres manières d’épaissir les histoires cachées, dont l’écriture de lettres et la constitution d’un public pour témoigner des histoires jusque-là occultées par le récit du problème.

Lettres et écriture créative

Douze articles faisaient usage de l’écriture de lettres narratives pour épaissir et renforcer les trames cachées de la personne suivie entre les séances et en fin de traitement. Beaucoup d’articles évoquaient des lettres écrites par la personne thérapeute à la personne suivie après les séances. Ces lettres contenaient des questions et des réflexions à examiner au début de la séance suivante [53, 73, 75, 79, 89, 95, 97, 100, 101]. Certains articles utilisaient l’écriture créative ou poétique entre les séances pour encourager les actes de résistance au problème ou pour épaissir l’identité autrefois occultée de la personne [53, 75, 95, 100]. En particulier, Lainson [82] et Nylund [95] recouraient à l’écriture créative pour mettre en lumière les comportements et les activités de la personne qui constituaient des protestations contre l’histoire du problème. D’autres articles utilisaient l’écriture structurée pour dire au revoir aux personnes suivies et clore les séances régulières, tout en leur laissant une trace de leurs évolutions et de leurs réussites au cours du traitement [74, 75, 79, 93].

Le témoignage extérieur

Beaucoup des études repérées faisaient référence au témoignage extérieur (outsider witnessing) pour épaissir les histoires cachées. Ce processus consistait à inviter un public d’observatrices et d’observateurs du parcours de la personne suivie à témoigner des manières dont ce public l’avait vue faire vivre les trames cachées et révélées, dans le présent et dans le passé [53]. Sept des articles faisaient appel à des membres de la famille et de l’entourage amical, et/ou à des membres du groupe thérapeutique pour témoigner des contre-récits opposés à l’histoire du problème. Cela comprenait la manière dont les actions de la personne parlaient de ses valeurs ou de ses identités profondes, et les actes de résistance au problème dont ce public avait été témoin [61, 75, 76, 80, 81, 85, 93]. D’autres articles faisaient appel à des rituels ou à des cérémonies de célébration avec les proches, où les personnes célébraient leur relation nouvellement révisée au problème et à elles-mêmes [74, 79, 95, 101, 103]. Deux articles indiquaient qu’un certificat ou un objet souvenir était remis lors de ces cérémonies, comme preuve tangible du rétablissement [82, 100]. De même, six autres articles encourageaient les personnes à produire des écrits créatifs ou des poèmes qui pouvaient être versés à la « Ligue anti-AN/BN » ou diffusés dans des communautés d’autres personnes ayant des problèmes alimentaires [82, 85, 87, 89, 95, 100].

Les questions de sécurité

Six des 33 articles mentionnaient l’importance d’établir la sécurité dans le travail avec des personnes ayant l’expérience vécue d’un TA, et indiquaient comment l’intégrer dans un cadre de thérapie narrative. Deux de ces articles faisaient état d’un processus de dépistage à l’évaluation initiale et de critères d’exclusion, pour repérer les personnes pour lesquelles l’intervention pourrait ne pas être adéquate ou appropriée au moment de l’évaluation [80, 87]. Cela concernait les femmes ayant de multiples problèmes médicaux ou des comportements alimentaires perturbés mettant leur vie en danger, les personnes évaluées comme ayant des besoins plus importants ou différents, et/ou celles qui avaient fait récemment une tentative de suicide. De même, 3 de ces articles adoptaient une approche pluridisciplinaire, permettant aux spécialistes de la santé physique et mentale de travailler ensemble pour garantir la sécurité médicale et psychologique des personnes suivies [74, 94, 102]. Ces équipes comprenaient les médecins généralistes à l’origine de l’adressage, des nutritionnistes, des diététiciennes et diététiciens, du personnel infirmier et des psychiatres. Plus précisément, Scott, Hanstock et Patterson-Kane [102] et Golan [74] notaient que l’engagement des personnes suivies dans le conseil nutritionnel et des bilans médicaux réguliers étaient des composantes essentielles du programme de traitement [74, 102].

Maisel, Epston et Borden [53] examinaient en détail comment des pratiques médicales essentielles peuvent être comprises et mises en œuvre tout en maintenant une vision narrative du monde. En particulier, l’usage de pratiques hospitalières susceptibles d’être imposées ou coercitives était examiné. Selon cette équipe, si des mesures imposées peuvent parfois être nécessaires pour sauver des vies, des précautions peuvent être prises à l’avance pour atténuer les dommages causés par l’expérience. Cela comprenait le recueil des souhaits de la personne suivie au cas où elle aurait besoin d’une alimentation par sonde ou d’autres procédures invasives, et l’obtention d’une sorte de « consentement anticipé ».

Discussion

Cette synthèse narrative a regroupé et cartographié les composantes suivantes dans les études retenues : A) la vision narrative du monde, B) la déconstruction de l’histoire du problème, C) la découverte des ouvertures cachées, D) l’épaississement du sens des histoires cachées et révélées, et E) les questions de sécurité.

Les résultats de cette synthèse indiquent que les philosophies et les cadres qui sous-tendent la thérapie narrative (c’est-à-dire « la vision narrative du monde ») étaient visibles et bien ancrés dans la délivrance des interventions narratives et dans la pratique des techniques qui en découlent, dans l’ensemble des études retenues. Autrement dit, « le comment » de la thérapie narrative était mis en avant en plus du « quoi » de ses composantes pratiques. Dans les articles, cette vision du monde s’inscrivait dans les traditions philosophiques du constructionnisme social et du poststructuralisme [52], avec notamment l’accent mis sur une thérapie qui déplie ou déconstruit les idées et les attentes sociales, culturelles et politiques [60, 65]. L’esprit de la thérapie narrative était perceptible dans l’ensemble des articles, notamment l’idée que la personne : 1) n’est pas le problème, le problème est le problème, et 2) est experte de sa propre vie. Beaucoup d’articles évoquaient l’importance pour la personne thérapeute d’adopter une posture collaborative, authentique et curieuse. Malgré cela, peu d’articles évoquaient l’importance, pour les thérapeutes, de travailler avec la disposition au changement de la personne suivie [97].

Quant au contenu de la thérapie, tous les articles mentionnaient le processus de déconstruction des histoires dominantes du problème, dont la déconstruction des idées et des attentes sociales dominantes et la cartographie de l’influence du problème sur la vie de la personne [53, 60, 65]. La manière dont l’externalisation [52, 66] était décrite et utilisée dans les articles était particulièrement intéressante, cette pratique narrative étant la plus souvent citée et illustrée. Beaucoup d’articles évoquaient des déplacements linguistiques et des jeux de rôle pour externaliser et déconstruire l’histoire du problème, mais cela était rarement relié à la vision narrative d’ensemble dans laquelle la personne est placée en position d’experte de sa vie. Pour certains articles, l’externalisation était reliée à l’approche narrative non pathologisante et à l’usage de la « nomination proche de l’expérience » [37, 52, 56, 58, 66, 104].

Cependant, la majorité des articles parlaient de l’externalisation comme d’une technique thérapeutique, plutôt que de la situer dans la vision narrative du monde plus large. L’externalisation comme technique d’intervention dans les TA ne se limite pas à la thérapie narrative. Par exemple, l’« externalisation de la maladie » a été intégrée comme pratique thérapeutique à la thérapie familiale Maudsley, au FBT [18, 105] et à la TCC de l’AN [11]. La singularité de la thérapie narrative ne semblait pas tenir à l’usage de techniques précises, comme l’externalisation, mais à l’esprit ou à la vision du monde plus large qui inspire les pratiques narratives. Cela comprend l’usage de la nomination proche de l’expérience, où la personne suivie est placée en position d’experte de la manière de parler du problème (par exemple comme d’un « tunnel sombre » plutôt que dans le langage médical de la « maladie »).

De même, la majorité des articles évoquaient le processus de repérage des « résultats uniques » [60] pour explorer les histoires cachées, au moyen de techniques comme la « double écoute » [61], l’analyse des « actes de résistance » et les « conversations d’étayage » [59, 102]. Malgré cela, peu d’articles parlaient de la conception narrative de l’identité d’une personne comme faite de multiples histoires [60, 106], ni de l’importance de se concentrer sur les aspects des valeurs, des espoirs et des forces des personnes suivies qui n’ont pas été envahis par le problème [59, 62]. Les articles mettaient l’accent sur des techniques et des méthodes d’épaississement cognitif des histoires cachées, au moyen de contre-récits et de conversations de réécriture [54, 69]. On notait un manque marqué d’exploration et d’explication de la manière dont les changements d’identité survenus en thérapie (tels qu’ils apparaissent, par exemple, dans les transcriptions de séances) étaient ensuite mis en acte, ou vécus, dans la vie quotidienne de la personne [106]. Les articles donnaient donc souvent peu d’indications sur la question de savoir si les personnes suivies dont ils parlaient mettaient en acte le sens de ces changements d’identité, y compris par une amélioration correspondante de leurs habitudes alimentaires et de leur relation à leur corps.

Selon Sackett [107], la pratique fondée sur les preuves réunit les préférences des personnes suivies, l’expérience des cliniciennes et cliniciens et les résultats de la recherche. Certains articles évoquaient l’expérience clinique et les préférences des personnes suivies en matière de traitement, notamment la manière dont l’expertise de la personne sur sa propre vie était honorée, et l’expérience de la personne clinicienne pour ajuster le traitement à la personne suivie. Malgré cela, relativement peu d’articles se projetaient dans ce que pourrait être la vie de la personne suivie (ses pensées, ses sentiments et ses actions, par exemple) si elle faisait vivre les changements d’identité, que les articles relevaient plus complètement. Cela comprenait, dans la plupart des articles, l’absence de discussion de résultats thérapeutiques significatifs en lien avec les symptômes du TA, conçus en thérapie narrative comme la mesure dans laquelle la personne met en acte le sens des changements d’identité relevés en thérapie. Point important, peu d’articles indiquaient comment les thérapeutes établissaient la sécurité dans le cadre de traitement narratif. Certains articles comportaient des critères d’exclusion liés à la sécurité pour les interventions de thérapie narrative, mais encore moins mentionnaient explicitement des pratiques d’évaluation et d’établissement de la sécurité, comme le suivi régulier des habitudes alimentaires et du poids. Peu d’articles soulignaient aussi l’importance d’une équipe pluridisciplinaire dans le travail avec les TA, ni la manière dont celle-ci s’inscrit dans le cadre narratif.

Limites et forces

En synthétisant et en analysant les données des articles retenus, l’équipe de recherche a porté des jugements sur la qualité et l’apport de chacun d’eux. La limite la plus fréquemment observée dans la qualité globale des articles était l’absence de preuve d’une approbation éthique ou de considérations sur la pratique éthique. En outre, la majorité des articles portaient sur un petit nombre de participantes et participants (souvent sous forme d’étude de cas), et seule la moitié des articles mentionnaient les manières dont les changements d’identité étaient mis en acte. Cela comprenait un manque d’attention aux manières dont les interventions narratives rapportées agissaient sur les habitudes alimentaires de la personne et sur sa relation à son corps. En outre, beaucoup d’articles étaient écrits par des thérapeutes de l’approche narrative qui délivraient en personne le traitement et réfléchissaient aux composantes utilisées. Il existe donc un risque de biais dans ces articles, en matière de sélection et de performance ou de facteurs de confusion.

Malgré les limites de cet article comme des articles étudiés, cette revue présente plusieurs forces. Plus précisément, cet article a été élaboré en réponse à la rareté actuelle des recherches qui synthétisent les interventions de thérapie narrative pour les TA. En outre, cette synthèse intègre les résultats d’articles variés, issus de différents cadres et contextes de soins, et offre une synthèse des publications actuelles sur la thérapie narrative des TA. Ce faisant, elle a mis en lumière les composantes centrales de la thérapie narrative des TA et propose des pistes possibles pour la recherche future.

Implications

Les résultats de cette revue montrent que la littérature actuelle sur la thérapie narrative des TA met l’accent non seulement sur l’usage de techniques thérapeutiques précises, mais aussi sur le processus de la thérapie narrative. Ce processus thérapeutique s’inspire de la vision narrative du monde, dans laquelle la personne 1) est placée en position d’experte de sa vie ; et 2) n’est pas le problème, le problème étant le problème. Les articles retenus fournissent un type particulier de preuve : l’expérience directe de praticiennes et praticiens de l’approche narrative, pour qui la thérapie narrative est une manière utile d’engager les personnes suivies dans le traitement des TA. David Epston a appelé cela la preuve fondée sur la pratique (practice-based evidence) [108], l’un des volets de la pratique fondée sur les preuves, éclairé par l’expertise des thérapeutes [109].

Les résultats de cette synthèse soulignent la nécessité de nouvelles recherches sur les processus de changement d’identité en thérapie narrative, tels que les met en acte la personne ayant l’expérience vécue. Cela comprend la manière dont elle s’engage dans sa vie, ses relations, ses habitudes et comportements alimentaires et sa relation à son corps. Il faudra pour cela que la clinique et la recherche développent des moyens d’observer et de mesurer systématiquement les changements des habitudes et comportements alimentaires, afin d’explorer la relation proposée entre l’identité et sa mise en acte. Epston, Stillman et Erbes [109] ont décrit un dilemme de la recherche sur la thérapie narrative : « …la science vise à généraliser de grandes vérités qui s’appliquent à tout le monde, tandis que le récit vise à élucider des vérités locales qui s’appliquent à celles et ceux qui les construisent et les vivent » (p. 77). La difficulté, pour la recherche comme pour la clinique, est donc d’observer et de mesurer d’une manière qui s’accorde avec l’esprit de la thérapie narrative : une approche non inquisitrice, la priorité donnée à la voix de la personne concernée, et le maintien, dans cette évaluation, de la position selon laquelle elle est experte de sa propre vie [109].

En outre, cette synthèse a mis en évidence d’importantes lacunes dans notre compréhension actuelle de la manière dont les questions de sécurité des personnes suivies devraient être explorées dans la vision narrative du monde [1]. C’est important, étant donné les complications médicales importantes, parfois graves, et le caractère vital du traitement dans le travail avec les personnes vivant un TA, y compris au sein d’équipes pluridisciplinaires. Il est essentiel que les publications décrivent les manières dont les interventions de thérapie narrative pour les TA abordent plus explicitement les questions de sécurité, tout en préservant l’esprit et la vision du monde de l’intervention, dont le respect et l’autonomie de la personne suivie, sa position d’experte de sa vie et le principe selon lequel le problème est le problème (et non la personne). Autrement dit, à quoi ressemble la sécurité « à la manière narrative » ?

Remarques conclusives

L’exploration de la nature et de l’efficacité de la thérapie narrative dans le traitement des TA est un champ de recherche émergent. Les résultats de cette revue systématique approfondissent la compréhension des composantes précises de la thérapie narrative actuellement bien documentées et utilisées en pratique clinique dans le traitement des TA. D’autres recherches sont nécessaires pour prolonger cette compréhension de la thérapie narrative dans le champ des TA et de la manière dont cette intervention favorise la réappropriation de la vie et de l’identité après un TA. Ces approches pourraient élargir la conversation sur la thérapie narrative des TA, pour : 1) traiter plus complètement la manière dont les questions de sécurité sont intégrées au cadre narratif et à l’esprit de la thérapie narrative ; 2) recourir à des méthodologies de recherche en co-conception qui intègrent l’expérience et le point de vue des personnes ayant l’expérience vécue ; et 3) traiter les manières dont les changements d’identité clés sont mis en acte, ou vécus, dans la vie de la personne suivie, ainsi que leur évaluation centrée sur la personne, pour que le changement significatif soit attesté au-delà de la salle de thérapie.