1. Introdução

Em muitas partes do mundo, as taxas de suicídio estão aumentando ou continuam sem trégua. Está claro que as abordagens de prevenção do suicídio estreitas e baseadas em fatores de risco são limitadas. Argumentamos que elas dão ênfase excessiva a traços individuais e qualidades psicológicas e deixam de examinar como a história, os contextos, as políticas, os discursos e as estruturas contribuem para a vulnerabilidade, a desesperança e o sofrimento. O objetivo deste artigo é explorar a convivialidade entre as práticas da terapia narrativa e o campo emergente dos estudos críticos do suicídio. Recorrer às ideias da terapia narrativa para dialogar com esse campo nascente dos estudos do suicídio nos permite analisar as práticas atuais de prevenção do suicídio a partir de um novo ponto de vista e nos oferece a oportunidade de considerar como a terapia narrativa poderia ser aplicada em contextos novos e diferentes, ampliando assim seu potencial e suas possibilidades.

Nas seções a seguir, nos apresentamos e oferecemos o contexto de nosso interesse atual em explorar alternativas à abordagem dominante de estudar o suicídio e de responder a ele. Explicitamos nossa posição teórica, fortemente influenciada por abordagens críticas, pós-estruturalistas e pós-humanistas da investigação e da práxis acadêmicas. Em consonância com uma orientação crítica e reflexiva, nos inscrevemos no texto, desestabilizando qualquer pressuposto de um relato deste trabalho isento de valores, neutro ou puramente objetivo. Trata-se de um olhar situado em algum lugar. Partimos do pressuposto de que a prevenção do suicídio é uma prática social, ou um agenciamento, composta de corpos, identidades, tecnologias, discursos, artefatos institucionais e práticas culturais que moldam e remodelam constantemente o que pode ser dito, pensado e feito. Expomos algumas das descrições ralas, singulares e biomédicas do problema do suicídio que circulam atualmente e examinamos seus possíveis efeitos sobre as pessoas em sofrimento, as comunidades e terapeutas e demais profissionais, cuja atuação se dá sob a influência dessas compreensões dominantes. Apresentamos brevemente a terapia narrativa e o trabalho comunitário como uma alternativa possível. Trata-se de uma forma de trabalhar que questiona as compreensões psicológicas familiares sobre pessoas e problemas, que muitas vezes partem do pressuposto de que problemas como o suicídio residem dentro das pessoas. A terapia narrativa se baseia no princípio simples de que os problemas são separados das pessoas e, portanto, a tarefa terapêutica (ou comunitária, ou pedagógica) é fazer emergir, conectar e fazer circular novas histórias, discursos e práticas culturais em sintonia com o futuro preferido da pessoa ou do grupo. Na seção final, identificamos algumas fissuras no enredo dominante do suicídio e de sua prevenção, para permitir que descrições alternativas e saberes subjugados se firmem. Em outras palavras, seguimos o percurso de uma entrevista de terapia narrativa para mostrar que o poder nunca é absoluto, que as conclusões identitárias e as afirmações sobre a realidade não são definitivas e que os modos de estar no mundo, incluindo ter ideação suicida, sentir ambivalência em relação à vida ou ter esperança, são fluidos e emergentes, situados no contexto e coconstituídos com outras pessoas por meio de discursos, práticas institucionais, processos relacionais e tecnologias.

Começamos por nos situar como pessoas de origem colonizadora (settlers) nos territórios não cedidos dos povos Salish da Costa, na costa oeste do Canadá. Mais especificamente, uma de nós (Jennifer) é uma mulher branca de origem colonizadora que vive e trabalha no território tradicional dos povos Lkwungen e Songhees, e Jonathan, que assina este texto em conjunto, é uma pessoa racializada de origem colonizadora que vive e trabalha nos territórios tradicionais dos povos Musqueam, Tsleil-Waututh e Squamish. Ao reconhecer em que territórios estamos e dedicar tempo a nos situar em relação a essa história colonial, fazemos várias coisas. Primeiro, lembramo-nos de que nossa nação surgiu do roubo das terras dos povos indígenas, da negação da soberania indígena, de práticas de genocídio e da remoção violenta de crianças de suas famílias e comunidades [1]. Segundo, esses reconhecimentos territoriais nos convocam a acertar contas com nossos privilégios, para enxergar as formas específicas pelas quais nos beneficiamos dos arranjos racistas e estruturais, bem documentados, que persistem até hoje. Eles também nos impelem a tomar ações concretas, incluindo reparações significativas. Terceiro, essa forma de nos situar e de reconhecer os legados dolorosos dessas histórias é especialmente relevante para nós, já que buscamos repensar o suicídio fora de um enquadramento psicológico ou biomédico estreito e aproximar nossas práticas de prevenção do suicídio de uma orientação decolonizadora e de justiça social.

Trazemos também décadas de experiência para esta discussão. Por exemplo, Jennifer trabalhou como conselheira em prevenção do suicídio, educadora, consultora em políticas públicas e pesquisadora, e traz mais de 30 anos de experiência para este trabalho. Uma de suas primeiras lembranças de atuação profissional sob a influência das ideias dominantes sobre prevenção do suicídio remonta à época em que trabalhava num grande centro de tratamento residencial para crianças e jovens com diversas dificuldades emocionais e comportamentais, além de histórias traumáticas complexas. Havia ocorrido recentemente um suicídio por enforcamento na instituição, e um novo conjunto de normas havia sido elaborado em resposta, supostamente com o objetivo de reduzir mortes como essa no futuro. A nova norma determinava que, quando crianças eram colocadas em quartos de isolamento trancados (o que geralmente resultava de agressão ou ameaça de violência), o protocolo era garantir que nós, a equipe de cuidado de crianças e jovens, retirássemos cintos, cadarços e qualquer outro material que pudesse ser usado como laço. A norma também estabelecia que deveria haver verificações constantes da pessoa, tanto por câmeras fixadas no teto quanto pela pequena janela da porta trancada. Vigilância e controle eram as respostas principais às preocupações com o suicídio. Nenhuma pergunta era feita sobre a ética de conter ou trancar crianças, nem sobre o trauma que poderíamos estar reproduzindo ao fazê-lo. A orientação geral era altamente técnica e procedimental, como mostra o fato de que devíamos documentar que havíamos cumprido todas as regras (presumivelmente para evitar responsabilização). Assim como Chapman [2] descreve como ele “se tornou um perpetrador” ao participar do confinamento e da contenção de crianças com deficiência, Jennifer reconhece que ela também foi ativamente cúmplice na perpetuação de danos sob o pretexto de “ajudar” e “prevenir o suicídio”. Essa constatação devastadora ainda a assombra e serve de lembrete de que a “prevenção do suicídio”, a qualquer custo, pode às vezes ter natureza coercitiva e nunca deve ser considerada um bem incondicional. O imperativo da prevenção, inexoravelmente embutido no próprio estudo do suicídio, foi com razão questionado por Tack [3]. Discutimos isso em mais detalhe numa seção posterior.

Jonathan atua no campo da prevenção do suicídio há mais de 20 anos; começou aos 16 anos como jovem voluntário num serviço nacional de atendimento a crises por telefone. Ao longo da carreira, Jonathan trabalhou com educação em prevenção do suicídio entre jovens, desenvolvimento comunitário, pesquisa, formulação de políticas e direção de organizações sem fins lucrativos. A primeira formação de Jonathan em prevenção do suicídio se baseava numa abordagem não intervencionista, em que o essencial era oferecer um cuidado empático e sem julgamento, mesmo quando alguém estava prestes a tirar a própria vida. Desde então, Jonathan se envolveu amplamente na aplicação de currículos de prevenção do suicídio para jovens. Durante a pós-graduação, Jonathan começou a se perguntar se a educação contemporânea em prevenção do suicídio, com sua ênfase na intervenção individual, não estaria deixando de lado o contexto social, cultural e político mais amplo em que o suicídio se insere, assim como outras oportunidades de criar condições que promovam a vida e o viver.

1.1. Motivos de preocupação

Apesar da proliferação de tratamentos baseados em evidências, campanhas de prevenção do suicídio, kits de ferramentas e estratégias de conscientização pública, as taxas de suicídio persistem obstinadamente e chegaram a aumentar em algumas partes do mundo, incluindo os Estados Unidos [4,5]. Vivemos no Estado colonial do Canadá, onde as taxas de suicídio entre pessoas indígenas (isto é, Primeiras Nações, Inuit e Métis) são desproporcionalmente mais altas em relação à população geral [6,7]. Também está bem documentado que muitas pessoas gays, lésbicas, trans, queer e não binárias (GLBTQ+), em especial as que vivem outras desigualdades sociais nos eixos de raça, classe e escolaridade, apresentam altas taxas de comportamento suicida em comparação com pessoas heterossexuais [8]. As taxas de suicídio entre meninas e mulheres estão aumentando no Canadá e em outros lugares, sobretudo entre as que têm histórico de maus-tratos na infância, incluindo abuso sexual [9,10]. Pessoas do sexo masculino, em especial veteranos militares, desempregados, minorias de gênero e sexuais e os que vivem em áreas rurais, se suicidam com mais frequência do que pessoas do sexo feminino em todas as faixas etárias [11,12]. Também já se mostrou que as pessoas que vivem em áreas socioeconomicamente desfavorecidas e enfrentam dificuldades econômicas correm risco maior de suicídio [13].

Na maior parte do mundo, mais homens do que mulheres se suicidam, e mais mulheres apresentam comportamento suicida. Ao mesmo tempo, uma abordagem crítica e reflexiva do estudo do suicídio mostra que as próprias estatísticas de suicídio são produtos de processos sociais altamente marcados pelo gênero e influenciados pelos contextos e pelas compreensões locais sobre o suicídio (e não fatos neutros e objetivos) [14,15]. Embora o suicídio e os comportamentos autolesivos “envolvam diretamente o social, o psicológico e o biológico” [13] (p. 3), a maior parte da pesquisa sobre suicídio se situa em enquadramentos disciplinares estreitos que se apoiam fortemente em metodologias quantitativas e positivistas, e isso vale tanto para a sociologia quanto para a psicologia [13,16]. Influências sociopolíticas e regimes ideológicos (por exemplo, neoliberalismo, políticas de austeridade, colonialismo, heteropatriarcado) determinam fortemente como as desigualdades sociais serão vividas. Essas forças sociais também têm papel na forma como a vergonha, o fracasso e a perda são vividos, e são considerações relevantes ao teorizar o suicídio e os comportamentos suicidas [13,17]. Políticas neoliberais, práticas coloniais e lógicas capitalistas normalmente não são catalogadas como fatores de risco de suicídio e costumam ficar fora do escopo das práticas de investigação de mortes e das pesquisas empíricas sobre suicídio. Uma rara exceção é o estudo de “autópsia psicopolítica” de China Mills sobre os “suicídios da austeridade” no Reino Unido [18]. Em grande parte da pesquisa suicidológica, são os indivíduos que recebem o rótulo de “alto risco”, e o foco então se volta para sua psique individual como o lugar adequado da intervenção.

Essa rearticulação de expressões locais de injustiça e desigualdade social em sofrimento psíquico […] é perceptível nos discursos que circulam em torno de outros grupos marginalizados e vulneráveis mais propensos a morrer por suicídio, como os povos indígenas, as pessoas desempregadas, as pessoas de populações sexualmente diversas e as que estão no sistema de justiça criminal [19] (p. 185).

Em oposição a uma leitura biomédica tão estreita do suicídio, assumimos a posição de que as taxas elevadas de suicídio em certos grupos nos dão a oportunidade de tratar dos contextos sociais e políticos do suicídio [13,18,19], para expor algumas das “condições sociais e culturais que informam essas taxas mais altas na escolha da morte […] de modo a tornar certos corpos ininteligíveis, com consequências materiais e práticas muito reais” [3] (p. 58). Enquanto isso, o aumento das taxas de suicídio entre homens brancos estadunidenses, que em geral desfrutam do maior número de benefícios e privilégios não conquistados, foi recentemente associado à fragilidade branca, às ansiedades raciais e à política do ressentimento racial [20]. Evidentemente, o suicídio não pode ser explicado por um raciocínio simples de causa e efeito, e há muitos paradoxos e contradições a considerar quando se tenta entender as taxas elevadas de suicídio em diferentes grupos. Análises interseccionais, que reconhecem a distribuição desigual e mutável de poder e privilégios ao longo de múltiplas posições sociais (gênero, orientação sexual, etnia, capacidade, idade etc.), provavelmente serão mais úteis do que leituras estáticas ou essencialistas da identidade e das subjetividades suicidas [8,20]. Embora reconheçamos que a era moderna deu forte ênfase às explicações individuais, biomédicas e psicológicas do suicídio, e embora busquemos ampliar os enquadramentos para compreender o suicídio e responder a ele, não pretendemos sugerir que uma abordagem única (psicológica ou estrutural) possa dar conta da complexidade do suicídio. Nossa intenção é formular uma abordagem teoricamente fundamentada, eticamente sintonizada e prática para compreender o suicídio e responder a ele. Ela não pretende ser uma panaceia, mas pode ser considerada uma possibilidade entre outras.

1.2. Referencial teórico

Em consonância com nossa orientação de terapia narrativa, apoiamo-nos num referencial teórico pós-estruturalista, que enfatiza o papel da cultura, da linguagem e do discurso na compreensão das pessoas, dos problemas e das realidades vividas [21,22]. O pós-estruturalismo, exemplificado na obra de Foucault e de outros teóricos franceses, “questiona o racionalismo e o realismo subjacentes à fé do estruturalismo no método científico, no progresso e no discernimento e identificação de estruturas universais de todas as culturas e da mente humana… desconfia das metanarrativas, dos argumentos transcendentais e dos vocabulários finais” [22] (p. 131, grifo no original). À luz de uma compreensão pós-estruturalista, recusamos uma construção singular, estável, essencialista ou universal do eu e partimos, ao contrário, da premissa de que toda pessoa é constituída discursivamente, em constante emergência nas e por meio das relações com as outras. Múltiplas histórias e discursos constituem nossas identidades de formas culturalmente específicas, e nossas identidades não ficam presas a categorias rígidas e saturadas pelo problema, como “em depressão”, “doente mental”, “em risco” ou “suicida” [21]. Mesmo nas circunstâncias mais opressivas, há sempre a possibilidade de agência, de resistência e de respostas inéditas, o que inevitavelmente requer a presença de outras pessoas. Em outras palavras, estamos sempre atuando dentro de um conjunto de relações contínuas e emergentes, estabilizadas ou perturbadas por ações socialmente coordenadas ao longo do tempo [23].

Essa compreensão teórica tem implicações importantes para a forma como pensamos o suicídio e nossas respostas a ele. Especificamente, o suicídio não é algo localizado dentro das pessoas, “uma ontologia compulsória da patologia” [24] (p. 31), mas um fenômeno social historicamente contingente, matizado pelo contexto, caracterizado pela multiplicidade, pela instabilidade e pela inefabilidade. Há aspectos do suicídio que nunca poderão ser plenamente conhecidos, compreendidos ou captados pelas técnicas da ciência, apesar das afirmações ousadas de grande parte da suicidologia dominante [25]. É justamente essa instabilidade que torna o problema do suicídio propício a múltiplas interpretações, o que por sua vez cria espaço para significados e compreensões alternativos. Nós, e as outras pessoas, podemos sempre ser mais do que nossos atos suicidas, e talvez seja especialmente importante lembrar disso ao trabalhar com pessoas enlutadas pelo suicídio de alguém querido [26].

Adotamos também uma noção relacional de ética [23], que se afasta das abordagens codificadas e baseadas em regras da ética profissional, as quais muitas vezes situam o “fazer ética” dentro da cabeça da pessoa profissional. Uma abordagem relacional da ética se concentra “no que as pessoas fazem juntas e no que seu ‘fazer’ produz” [27] (p. 425). Nessa visão de ética, o que se considera certo ou bom emerge de ações fluidas e socialmente coordenadas, em contextos sociais, históricos e culturais específicos. Quando agimos eticamente, agimos com outras pessoas, o que nos convoca a reconhecer nossa profunda interdependência e nossa implicação num futuro compartilhado. É necessária uma grande tolerância à incerteza, já que nos coconstituímos com outras pessoas por meio da aprendizagem e da ação conjuntas, da curiosidade e da descoberta mútua. As perguntas éticas deixam de ser “qual é o princípio ético correto a aplicar nesta situação?” e passam a ser “quem estamos nos tornando?” e “que possibilidades estão sendo construídas?” [27] (p. 429).

Vale também explicitar nossa compreensão da crítica, informada por Foucault, que afirma:

Não acho que se possa opor a crítica à transformação, a crítica “ideal” à transformação “real” […] Uma crítica não consiste em dizer que as coisas não estão bem como estão. Consiste em ver sobre que tipos de evidências, de noções familiares, de modos de pensamento estabelecidos e não examinados repousam as práticas que se aceitam.

[…] Há sempre um pouco de pensamento mesmo nas instituições mais tolas; há sempre pensamento mesmo nos hábitos silenciosos […] A crítica consiste em desentocar esse pensamento e tentar mudá-lo: mostrar que as coisas não são tão evidentes quanto se acredita, fazer com que aquilo que se aceita como óbvio deixe de ser óbvio. Fazer a crítica é tornar difíceis os gestos fáceis demais […] Entendida nesses termos, a crítica (e a crítica radical) é absolutamente indispensável para qualquer transformação.

[…] assim que as pessoas começam a ter dificuldade de pensar as coisas como elas vinham sendo pensadas, a transformação se torna ao mesmo tempo muito urgente, muito difícil e perfeitamente possível.

[27] (pp. 456–457)

Em consonância com a forma como Foucault enquadra a crítica, recusamos ativamente, em conjunto, dizer ou dar a entender que as abordagens atuais de prevenção do suicídio “não estão bem como estão” [27] e deveriam ser substituídas por uma nova doutrina dominante de práticas informadas pelos estudos críticos do suicídio. Isso recriaria inadvertidamente as mesmas estruturas que esperamos perturbar e interrogar. Em vez disso, ao lado de pessoas da academia, da pesquisa e da prática e de pessoas com experiência direta do suicídio no mundo todo, buscamos em conjunto tornar visíveis os pressupostos tidos como óbvios que regem a prática da prevenção do suicídio e a pesquisa, para trazer ao campo mais reflexividade, criatividade e flexibilidade. Para isso, mobilizamos modos narrativos de conhecer, fazer e ser, a fim de oferecer a indivíduos e comunidades oportunidades de “começar a ter dificuldade de pensar as coisas como elas vinham sendo pensadas” [27] e de abrir possibilidades mais amplas em relação ao suicídio.

1.3. Construções dominantes do suicídio (e de sua prevenção)

O vocabulário da suicidologia e da prevenção do suicídio revela suas premissas racionalistas e seus pressupostos positivistas. Por exemplo, falamos rotineiramente de práticas baseadas em evidências, gestão de risco, avaliação e tratamento, monitoramento, intervenções especializadas e abordagens científicas do estudo e da prevenção do suicídio. Embora nenhuma dessas abordagens seja errada em si, todas se apoiam, em geral, num enquadramento especializado e biomédico e tendem, assim, a estreitar o leque de possibilidades para pensar o suicídio e responder a ele. A maioria das práticas de prevenção do suicídio continua baseada numa teorização de nível individual, que por sua vez gera soluções que enfatizam a responsabilidade individual, o automonitoramento e a busca de ajuda especializada. Enquanto isso, as perspectivas filosóficas, éticas, políticas e espirituais sobre o suicídio, cada uma com histórias complexas e singulares, praticamente desapareceram das discussões e dos debates da suicidologia dominante [19]. Como afirmam Bracken et al. [28] (p. 433): “Todas as formas de sofrimento envolvem camadas de história pessoal, inseridas numa rede de relações significativas que, por sua vez, estão inseridas em sistemas culturais e políticos.”

Os discursos neoliberais de risco e responsabilidade costumam localizar o problema do suicídio (e da depressão) dentro dos indivíduos, de forma despolitizada, colocando a responsabilidade (o ônus) da mudança sobre os indivíduos por meio de técnicas terapêuticas de resolução racional de problemas, autogestão, enfrentamento e desenvolvimento de habilidades. Ao mesmo tempo, grande parte da pesquisa suicidológica dominante parece buscar domesticar o suicídio por meio de um impulso à unificação e à padronização [29]. Isso se vê na ênfase em estratégias baseadas em evidências e em protocolos padronizados, que tendem a aplainar diferenças, fluxos, contradições e contextos. Compreensões normativas (muitas vezes implícitas) da saúde mental circulam pelos discursos terapêuticos profissionais e pelas “pedagogias públicas da saúde mental”, que incitam as pessoas a “pedir ajuda” e “falar sobre isso” [30].

Ideias contraditórias sobre a “responsabilidade pelo suicídio” também circulam nas práticas cotidianas de prevenção do suicídio: as pessoas suicidas são consideradas, ao mesmo tempo, não responsáveis pela própria morte por causa de sua doença mental (que supostamente prejudicaria sua capacidade de decisão) e, em última instância, responsáveis, o que tem o efeito de desviar a culpa de outras pessoas, relações ou arranjos sociais que possam estar implicados no surgimento da desesperança e da suicidalidade. Enquanto isso, membros da comunidade, pares e outras pessoas-chave (gatekeepers) recebem formação para “ser responsáveis”, aprendendo os fatos sobre o suicídio e como ajudar. Isso normalmente envolve encaminhar as pessoas suicidas aos serviços de saúde mental, onde em geral elas encontrarão práticas de avaliação, vigilância e gestão de risco que nem sempre são vividas como úteis. Por exemplo, um estudo qualitativo recente mostrou que pessoas suicidas que têm acesso à psicoterapia muitas vezes escondem sua suicidalidade por medo de uma internação involuntária [31]. Esse é um achado importante, pois mostra como as práticas padrão de prevenção do suicídio (avaliação de risco, vigilância, monitoramento, internação involuntária) podem comprometer a construção da confiança e interferir num diálogo honesto e aberto, que são os fundamentos de qualquer relação terapêutica [32]. Além disso, as possibilidades de formas mais informais de amizade e apoio, baseadas na aceitação incondicional e na reciprocidade, podem até ser enfraquecidas quando se dá ênfase demais a garantir que as pessoas suicidas tenham acesso a ajuda profissional, em detrimento de outras possibilidades relacionais [19]. Essas preocupações também estão em consonância com as questões levantadas recentemente por Tack [3], que mostra como o imperativo da prevenção, embutido de forma não problematizada e inexorável em toda pesquisa sobre suicídio, incluindo os estudos críticos do suicídio, parte do pressuposto tido como óbvio de que toda vida deve ser vivida e de que viver é o estado natural de todos os seres humanos.

Essa linha de pensamento ressoa com os estudos críticos em saúde pública, que consideram a atual preocupação ocidental com a “saúde”, e sua inserção numa retórica moralizante, um tema maduro para ser interrogado [33]. Mais especificamente, esses estudos adotam uma postura questionadora diante da aceitação tida como óbvia da saúde como um bem incondicional ou uma singularidade e argumentam que a saúde é um estado desejado, um estado prescrito e também uma posição ideológica [33] (p. 2). Poderíamos argumentar também que a “prevenção do suicídio” é em geral considerada um valor inequivocamente desejável, “… que não se pode deixar de escolher” [33] (p. 15). Afinal, quem poderia ser contra a prevenção do suicídio? No entanto, quando consideramos que a “prevenção do suicídio” não é uma posição unitária, a-histórica ou natural, mas um conjunto de práticas contínuas profundamente entrelaçadas com ideologias, histórias, práticas institucionais, discursos e políticas específicos que refletem uma série de interesses (incluindo governos, empresas farmacêuticas, medicina, organizações de formação, mídia etc.), começamos a apreciar o importante trabalho que a teorização crítica pode realizar na prevenção do suicídio [3]. Para os estudos críticos do suicídio, isso significa levantar questões sobre a prevenção do suicídio, para que possamos ver como ela carrega interesses e agendas múltiplos e concorrentes, ao mesmo tempo que oculta outras realidades e arranjos sociais. Em suma, ao introduzir uma “gagueira” [34] nos pressupostos que regem o estudo e a prática do suicídio e de sua prevenção, ganhamos espaço para pensar e agir de novo.

2. Estudos críticos do suicídio

Diante da insatisfação crescente com os enquadramentos biomédicos do suicídio e da dependência excessiva de abordagens individualistas de prevenção, que omitem ou tomam como dados os contextos sociais, históricos e políticos da vida das pessoas, muitas pessoas da academia, da prática e da formulação de políticas estão buscando alternativas [3,13,14,15,16,17,18,19,24,35]. Apoiando-se em saberes corporificados e tradições intelectuais múltiplos, o campo emergente dos estudos críticos do suicídio busca ao mesmo tempo ampliar e contestar algumas das lógicas positivistas e biomédicas tidas como óbvias que passaram a dominar o estudo do suicídio e a prática de sua prevenção nas últimas décadas.

Assim como as práticas da terapia narrativa, os estudos críticos do suicídio não são uma entidade única ou monolítica. Compreendem muitas vertentes, em constante emergência, mas tendem a se articular em torno de algumas ideias-chave. São em geral críticos dos saberes universais, generalizáveis, especializados e totalizantes (o já conhecido e representado). Muitas vezes questionam identidades singulares e essencialistas e não pressupõem um eu unitário [35]. O campo está em sua infância, mas ainda assim busca ser crítico e reflexivo e se dispõe a voltar o olhar crítico sobre si mesmo. Os estudos críticos do suicídio questionam os pressupostos tidos como óbvios sobre o que é o suicídio e situam o sofrimento em contextos e discursos sociopolíticos, culturais e históricos. Sua orientação é explicitamente ética e política, com foco na decolonização, na justiça social, na equidade e na inclusão, e visam criar um mundo em que valha a pena viver. Buscam criar as condições para uma vida interdependente e coletiva em que todas as pessoas possam florescer. Em outras palavras, “a suicidologia crítica trabalha em meio às contradições, busca permitir que múltiplas abordagens proliferem e tenta fazer perguntas novas (talvez antes impensáveis e indizíveis) num esforço para pensar fora da visão recebida da prática” [35] (p. 7).

Quando começamos a reconhecer a multiplicidade, a irredutibilidade, as complexidades e as contradições do suicídio, começamos a perceber a necessidade de abordagens e respostas múltiplas. O campo dos estudos críticos do suicídio não busca substituir uma abordagem universal ou padronizada por outra. Tampouco pretende desacreditar ou desvalorizar o trabalho importante e compassivo realizado por equipes de pesquisa, equipes profissionais, pessoas voluntárias e familiares que se comprometem a compreender melhor o suicídio e se dedicam ao trabalho muitas vezes difícil de ajudar outra pessoa a permanecer ligada à vida. Trata-se, antes, de um movimento que rejeita explicitamente a simplificação excessiva do que são relações e histórias sociais altamente complexas e contingentes. Isso implica passar de intervir sobre as pessoas (isto é, confiar numa “mentalidade de marcar caixinhas” para avaliar o risco de suicídio) a viver e trabalhar ao lado de outras pessoas para imaginar e criar futuros, posições e modos de viver juntos alternativos. A terapia narrativa oferece uma filosofia, uma ética e um modo de trabalhar muito próximos desses compromissos.

3. Terapia narrativa

Ao colocar as ideias e práticas da terapia narrativa ao lado das dos estudos críticos do suicídio, apoiamo-nos amplamente nas ideias de Michael White [36], David Epston [37] e outras pessoas praticantes [38] que desenvolveram seu trabalho. Uma descrição completa da história e da prática atual da terapia narrativa está além do escopo deste artigo. Apresentamos aqui, porém, uma visão geral das ideias e práticas narrativas-chave, com suas implicações para um engajamento mais crítico com o suicídio. Como há muitas portas de entrada possíveis para compreender a terapia narrativa, começaremos descrevendo como as ideias e práticas narrativas enquadram os problemas.

Em termos simples, a terapia narrativa se baseia na ideia de que “os problemas são fabricados em contextos sociais, culturais e políticos” [39] (p. 27). Por sua vez, uma pessoa dá sentido à própria vida por meio das histórias disponíveis nesses contextos. Em outras palavras, os problemas têm uma contingência inerente que depende de seu contexto, ao mesmo tempo que exercem enorme influência sobre a experiência que uma pessoa tem de si e de sua identidade. A terapia narrativa concebe o eu e a identidade como múltiplos e fluidos, constituídos pelas histórias disponíveis que conseguimos contar sobre nós. Essas ideias são fortemente influenciadas pelo pensamento de Michel Foucault sobre a subjetivação e sobre as formas como a sociedade e disciplinas como a psiquiatria criam padrões a que as pessoas devem corresponder, ao mesmo tempo que “classificam, julgam e determinam o que é um modo de vida desejável, apropriado ou aceitável” [39] (p. 8).

As ideias narrativas podem ser postas a trabalhar de forma produtiva diante do problema do suicídio. Por exemplo, num contexto social, cultural e político euro-ocidental, podemos notar como o suicídio passa a ser indexado à psicopatologia, sendo as únicas intervenções disponíveis biomédicas e voltadas ao indivíduo. Certas histórias se tornam disponíveis a partir desse enquadramento do suicídio, incluindo histórias sobre onde reside o problema (dentro das pessoas) e sobre quais respostas ao problema são admissíveis (a contenção num hospital). Pode-se argumentar que esse enquadramento do suicídio tem efeitos sobre como uma pessoa identificada como suicida dá sentido à sua vida e à sua identidade, por meio das histórias que tem disponíveis para contar. O peso de uma identidade singular de “pessoa suicida” parece inescapável e totalizante, fechando ainda mais as possibilidades de viver.

A terapia narrativa oferece uma abordagem singular, baseada nas forças, para ampliar o número de histórias disponíveis sobre o problema do suicídio. Isso, por sua vez, cria para a pessoa a possibilidade de exercer agência e de se experimentar de modos preferidos, que vão além da descrição rala de “pessoa suicida”. A terapia narrativa serve para ampliar as possibilidades de identidade de uma pessoa ou comunidade em relação ao suicídio, amplia as formas como podemos compreender o suicídio e seus efeitos sobre a vida das pessoas e das comunidades e oferece uma práxis para a maneira como podemos conversar com as pessoas sobre o suicídio e como podemos responder coletivamente. A filosofia, a ética e os modos de trabalhar da terapia narrativa, bem como suas implicações para engajamentos mais críticos com o suicídio, são descritos em mais detalhe a seguir.

A terapia narrativa situa as pessoas como especialistas da própria vida, como separadas dos problemas que vivem e como singularmente qualificadas para copesquisar os efeitos desses problemas ao lado de uma pessoa praticante narrativa. Por exemplo, uma pessoa que vive os efeitos do suicídio seria situada como colaboradora na resposta ao problema, e não apenas como alvo de intervenções biomédicas, com a pessoa praticante narrativa descentrada, mas ainda influente. As pessoas praticantes narrativas prestam atenção especial à história saturada pelo problema [40], que é a história dominante que exerce forte influência sobre a identidade da pessoa (por exemplo, a pessoa suicida).

A pessoa praticante também exerce uma forma de “dupla escuta”, que lhe permite ouvir a história do problema e, ao mesmo tempo, atentar para desfechos únicos e discrepâncias que apontam para um afastamento do problema e fazê-los emergir. Muitas vezes se dá ênfase às habilidades e capacidades singulares da pessoa que vive o problema, reforçando sua agência e criando a possibilidade de entrar numa história e numa identidade alternativas. Atentar para o “ausente mas implícito” ajuda a revelar saberes ou significados não ditos ou ocultos que podem revelar preferências ou esperanças, algo de especial relevância diante do suicídio. As ideias e práticas narrativas sugerem que uma pessoa nunca pode ser completamente domada, discursivamente, por um problema como o suicídio, porque há sempre fissuras, aberturas e oportunidades para histórias, posicionamentos e identidades alternativos [41].

Há várias outras práticas usadas na terapia narrativa que servem para desestabilizar os pressupostos tidos como óbvios sobre o suicídio e criar a possibilidade de novas respostas ao suicídio. Perguntas narrativas bem construídas podem interrogar o problema, trazer outras perspectivas sobre ele, fortalecer histórias preferidas e ajudar a pessoa a se posicionar contra o problema e a favor de um futuro preferido. Esse tipo de pergunta terapêutica pode ajudar a externalizar o problema, separando-o da pessoa, num contexto social, cultural e político, e criando o espaço necessário para que a pessoa experimente agência. Por fim, a convocação de grupos de testemunhas externas, em que um grupo de pessoas é convidado a ouvir uma entrevista narrativa com uma pessoa ou outro grupo e a responder a ela, oferece um meio poderoso de reunir uma comunidade de apoio, gerar e amplificar novos enredos e mobilizar saberes locais em resposta aos problemas. A ligação de vidas em torno de propósitos compartilhados pode contribuir para a justiça social.

4. Rumo a novas possibilidades

Por meio de uma série de oficinas que facilitamos com equipes de saúde mental e de assistência social, tivemos recentemente a oportunidade de explorar e pôr em ação a filosofia, a ética e os modos de trabalhar da terapia narrativa em diversos contextos comunitários, para apoiar um engajamento mais crítico com a prevenção do suicídio. Embora isso não faça parte de um estudo de pesquisa formal, relatamos aqui algumas de nossas primeiras observações.

Por exemplo, numa dessas oficinas, recorremos a ideias e práticas narrativas convidando as pessoas participantes a um processo de aprendizagem coletiva sobre o suicídio e as práticas de prevenção do suicídio. Mais especificamente, buscamos desenvolver uma história mais densa sobre o suicídio e o trabalho de prevenção do suicídio, com o objetivo final de apoiar um relato mais complexo e generativo da relação das pessoas participantes com o suicídio no contexto de sua prática clínica, de trabalho com jovens e de desenvolvimento comunitário. Jonathan fez uma série de perguntas narrativas a três pessoas participantes que se ofereceram para explorar essas ideias na presença do grupo mais amplo, enquanto Jennifer convidava as demais pessoas participantes a uma conversa reflexiva sobre o que tinham acabado de testemunhar. Isso levou a uma conversa muito mais complexa, profunda e em várias camadas sobre o trabalho com a questão do suicídio. Por exemplo, as pessoas participantes conseguiram identificar algumas das formas como se atêm às regras organizacionais e profissionais para cumprir as expectativas institucionais (por exemplo, realizar uma avaliação de risco de suicídio com base em perguntas predeterminadas; documentar níveis de risco segundo categorias de risco), ao mesmo tempo que reconheciam alguns dos limites dessa abordagem. As pessoas participantes conseguiram identificar uma mudança nítida em sua abordagem quando o tema do suicídio surgia em suas conversas terapêuticas: passavam de um modo narrativo, relacional, criativo e colaborativo de trabalhar juntas para uma abordagem mais padronizada e burocrática, muitas vezes movida pelo medo e pela ansiedade. Também conseguiram ver e formular com mais clareza algumas das compreensões que emergiam sobre o suicídio como resposta a condições invivíveis, o que por sua vez abriu possibilidades para além das avaliações padrão de risco de suicídio, incluindo estratégias para mobilizar o saber coletivo e a ação social em favor da conexão, do pertencimento e do florescimento humano de todas as pessoas.

4.1. Enredos e discursos múltiplos

As práticas da terapia narrativa são promissoras para sustentar formas mais ricas e amplas de compreender o suicídio e de lidar com ele. Entrevistar participantes na presença de outras pessoas, e entrevistar novamente as testemunhas para acrescentar novas camadas de sentido e possibilidade, mostrou-se uma forma extremamente rica de convocar conversas extraordinárias e atípicas sobre o problema do suicídio, ampliando a abordagem didática tradicional da educação em prevenção do suicídio. As pessoas participantes das oficinas descreveram como a aplicação das ideias e práticas narrativas ampliou o diálogo, tornando mais coisas dizíveis, ao mesmo tempo que trouxe à tona vários desafios para responder ao suicídio nos contextos atuais de cuidado em saúde mental.

Por exemplo, por meio de grupos de testemunhas externas e do questionamento narrativo, ouvimos relatos que descreviam como o problema do suicídio não só cria identidades fixas entre as pessoas em sofrimento (a pessoa suicida), mas também entre as profissões de ajuda (a pessoa que gerencia o risco), em que as ações ficam limitadas e certas coisas se tornam indizíveis. Com o uso de perguntas narrativas destinadas a fazer emergir uma história mais ampla sobre o suicídio a partir da perspectiva das equipes de saúde mental, parece que as políticas e os procedimentos dos locais de trabalho podem criar um imperativo de gestão de risco que acaba por reger (e limitar) a relação com a pessoa em sofrimento.

Ao longo de nossas oficinas, houve descrições ricas e consistentes de como os instrumentos de avaliação de risco mediavam a relação terapêutica, com os momentos de cuidado parecendo reduzidos a caixinhas para marcar e a fatores de risco de suicídio, num modo de prática padronizado e preocupante [32]. É importante enfatizar que várias práticas disponíveis em alguns contextos clínicos são úteis, e sem dúvida salvam vidas, na resposta ao suicídio (por exemplo, a terapia comportamental dialética). No entanto, era evidente que as equipes de saúde que encontramos queriam habitar múltiplos enredos em que pudessem ser úteis, cumprir os padrões de cuidado, honrar suas obrigações de trabalho e humanizar o cuidado que ofereciam. Esse modo de trabalhar é extremamente desafiador num contexto de prestação de serviços dominado pela exigência de praticar apenas abordagens baseadas em evidências e sancionadas, o que normalmente deixa pouco espaço para respostas irreverentes, lúdicas ou imaginativas. Interessa-nos ver como a terapia narrativa poderia oferecer às equipes de saúde possibilidades mais amplas de habitar enredos alternativos ao cuidar de pessoas em relação com o suicídio.

4.2. A arte de fazer perguntas generativas

O uso de perguntas narrativas generativas e bem construídas poderia ser útil no contexto da prática corrente de avaliação de risco de suicídio. Essas perguntas criam aberturas importantes para histórias preferidas e geram experiência [21,38]. Isso contrasta com a avaliação padrão de risco de suicídio, que se baseia na coleta de informações. Por exemplo, as práticas padrão se concentram no grau de especificidade do plano de uma pessoa para tirar a própria vida, na probabilidade de esse plano resultar em morte, na disponibilidade dos meios para executá-lo e na disponibilidade de ajuda. As perguntas resultantes tendem a criar uma descrição rala, baseada em déficits, da vida vivida pela pessoa em sofrimento. Perguntamo-nos o que se tornaria possível se as perguntas narrativas, com sua tendência a ampliar perspectivas, desenvolver enredos preferidos, convidar a um pensamento novo e separar os problemas das pessoas, passassem a ser mais usadas diante de pessoas em relação com o suicídio. Em vez de perguntar como uma pessoa planeja tirar a própria vida, refletimos sobre o potencial de promoção da vida das seguintes perguntas:

• O que esses pensamentos suicidas dizem sobre aquilo que você valoriza, ou contra o que esses pensamentos suicidas poderiam ser um protesto [21]?
• Esses pensamentos suicidas levam você para mais perto ou para mais longe dos valores que lhe são mais caros?
• Você já percebeu quando esses pensamentos suicidas levam a melhor? Há momentos em que é você quem leva a melhor?
• Você acha que a descrição de si como pessoa suicida é a história final sobre você?

Essas perguntas poderiam fazer emergir uma compreensão compartilhada dos valores em direção aos quais uma pessoa caminha, ou dos quais se afasta, quando pensa na morte? Poderiam nos permitir ver com mais clareza alguns dos danos potenciais e não intencionais de prevenir o suicídio a qualquer custo, o que muitas vezes se apoia em contenção, controle e vigilância, sobretudo em contextos hospitalares de cuidados agudos? As conversas sobre suicídio nos contextos de saúde mental ou comunitários poderiam convidar a mais esperança e a novas possibilidades de viver, em vez de reproduzir conversas previsíveis e desgastadas, movidas pelo imperativo da prevenção de salvar uma vida a qualquer custo? Pretendemos continuar a explorar como a ética, as ideias e as práticas da terapia narrativa podem ser úteis nesse espaço de prática precário e delicado.

4.3. Ética relacional para a prática narrativa

As abordagens narrativas e relacionais da ética representam um afastamento nítido das abordagens baseadas em princípios e conduzidas pela especialidade, como as defendidas por muitas teorias morais ocidentais e codificadas em declarações de ética profissional [23,27,39]. As práticas da terapia narrativa se baseiam na ideia de que a pessoa ou o grupo que busca ajuda já dispõe de uma abundância de saberes, habilidades e recursos para mobilizar diante do problema, e de que esse saber pode ser mobilizado por uma pessoa praticante “descentrada, mas influente” [40], que trabalha de modo colaborativo, conversacional e criativo para ajudar a pessoa ou o grupo a viver seu futuro preferido.

Uma abordagem relacional e narrativa da ética é especialmente adequada à prevenção do suicídio, já que o trabalho de prevenção do suicídio, como todas as práticas de cuidado social [39], é intrinsecamente relacional, ético e fundamentalmente narrativo. Nesse modo de trabalhar, presta-se atenção tanto à história em si quanto à forma como ela é narrada, o que fornece pistas sobre como os significados são produzidos a partir dos recursos culturais disponíveis e dos discursos dominantes. Sobretudo, as identidades e os modos de seguir juntos não são fixos, e podemos reautorar nossa vida de modo a nos aproximar de nossos valores, compromissos e preferências mais caros. Há um claro reconhecimento de nossas identidades intersubjetivas e relacionais, o que significa que tanto a pessoa praticante quanto quem busca ajuda participam ativamente do saber e do sentido que emergem e são cocriados em conjunto, e sofrem seus efeitos. Por meio da exploração mútua, “a narrativa ética que emerge é baseada na mutualidade com o Outro, na solidariedade com ele, na atenção à sua singularidade ou alteridade, no cuidado com ele e na confiança nele…” [39] (p. 11).

4.4. Considerações finais

A prevenção do suicídio representa um conjunto de práticas sociais compartilhadas, baseadas em pressupostos comuns e muitas vezes não interrogados que promovem uma visão particular do problema. Quando o suicídio e nossas respostas a ele são compreendidos em termos exclusivamente individualistas e científicos e são movidos por um imperativo de prevenção a qualquer custo (incluindo a internação involuntária), perdemos a oportunidade de dar respostas mais criativas e compassivas. Não se trata de abandonar os esforços voltados a oferecer cuidado e tratamento individuais de alta qualidade às pessoas com ideação suicida (o que pode incluir a internação), mas de fazer mais do que isso se quisermos responder ao suicídio em toda a sua complexidade e multiplicidade.

Como argumentamos aqui, ao dar mais atenção à necessidade de intervenções informadas pelo sociopolítico, tanto no nível individual quanto no populacional, acreditamos que as pessoas profissionais, quem formula políticas e os membros da comunidade poderão estar em melhores condições de responder ao problema complexo do suicídio. Buscamos promover um modo de fazer prevenção do suicídio que cumpra a promessa de garantir os direitos humanos básicos a toda a população. Isso significa reconhecer que o suicídio é às vezes (se não muitas vezes) uma resposta a políticas, sistemas e estruturas que produzem vulnerabilidades na forma de trauma intergeracional, racismo, violência de gênero, masculinidades tóxicas, marginalização social e desigualdades. Significa também reconhecer nosso potencial de cumplicidade com danos, apesar de nossas boas intenções profissionais. As práticas da terapia narrativa não são uma panaceia para enfrentar o problema do suicídio, mas podem oferecer um referencial analítico poderoso e um conjunto de práticas conversacionais para exercer uma abordagem crítica e ética da prevenção do suicídio.

Para concluir, gostaríamos de sugerir que, juntos, a terapia narrativa e os estudos críticos do suicídio podem se tornar um lugar criativo de construção de mundo. Quando nos afastamos de um foco estreito na prevenção da morte em direção à cocriação de um mundo em que valha a pena viver, talvez possamos ver melhor o trabalho de prevenção do suicídio como uma responsabilidade coletiva, profundamente ética em sua visão de um futuro mais cuidadoso, justo, relacionalmente engajado e interdependente. Esperamos que este artigo possa nos lembrar do que é possível quando vamos além da sabedoria aceita, que faz do suicídio um problema individual e privado, e começamos a ver sua multiplicidade, sua contingência histórica e as implicações que uma abordagem narrativamente informada poderia ter para uma conversa pública revigorada sobre o suicídio. Vemos esse modo de trabalhar como portador de esperança e de vida para as pessoas com ideação suicida e para quem oferece cuidado e apoio, bem como para as comunidades que buscam criar as condições para mais conexão, pertencimento e, em última instância, habitabilidade.