Introdução

Crianças e adolescentes que sofrem maus-tratos na família correm um risco maior de desenvolver diversos problemas de saúde mental, com amplas comorbidades (Bürgin et al., 2023; Schmid et al., 2013). Há muitas evidências de associações entre maus-tratos na infância e problemas externalizantes e internalizantes (Hunt et al., 2017; Jaffee, 2017). As consequências de longo prazo dos maus-tratos foram associadas a diversos transtornos mentais, como transtornos depressivos e de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, uso de drogas e tentativas de suicídio (Jaffee, 2017; Mehta et al., 2021; Norman et al., 2012). Além da saúde mental, os maus-tratos podem ter um impacto importante em outros domínios, como a saúde física (Anda et al., 2006), o comportamento delinquente na vida adulta (Baglivio et al., 2020) e dificuldades ligadas ao desenvolvimento profissional, às finanças (Copeland et al., 2018), à integração social e aos relacionamentos (Lo et al., 2019); os maus-tratos podem, portanto, prejudicar todo o curso de vida (Danese e Baldwin, 2017; Schmid et al., 2022). Programas de tratamento complexos são necessários para atenuar esses efeitos.

Atualmente, a pesquisa sobre como os programas de tratamento lidam com a sintomatologia variada de crianças e adolescentes de alto risco é escassa. Os tratamentos complexos, em especial, precisam comprovar sua eficácia em diferentes faixas etárias, problemas de saúde mental e crises familiares. Esses programas devem visar diversas psicopatologias, tanto em crianças quanto em adolescentes, e também fatores parentais, para melhorar as interações entre pais e filhos e reduzir o risco de (re)ocorrência de maus-tratos e negligência. Nos tratamentos manualizados, é importante entender quais pessoas e quais famílias se beneficiariam deles.

A Terapia Multissistêmica para Maus-Tratos e Negligência Infantil (MST-CAN) (Swenson et al., 2010) é um exemplo desse tipo de programa e foi concebida para famílias em que houve abuso físico e/ou negligência (Bauch et al., 2022; Buderer et al., 2020; Hefti et al., 2020; Swenson et al., 2010). Como intervenção familiar, a MST-CAN é uma adaptação da Terapia Multissistêmica padrão (MST; Hengeler et al., 2009); ela se concentra em especial no comportamento da pessoa cuidadora, que é o que motiva a entrada no programa. O programa busca reduzir e prevenir a (re)ocorrência de maus-tratos e negligência e evitar o acolhimento das crianças fora de casa. Além disso, visa as dificuldades de saúde mental tanto das crianças quanto dos pais. Assim como a MST padrão, a MST-CAN se baseia no modelo socioecológico de Bronfenbrenner (1979). Ela combina intervenções sistêmicas e cognitivo-comportamentais baseadas em evidências com gestão de caso no ambiente de vida da família. Em um ensaio clínico randomizado (ECR), Swenson et al. (2010) demonstraram sua superioridade em relação a um tratamento ambulatorial reforçado em diversas medidas de desfecho relativas à criança e aos pais.

Embora os estudos sobre desfechos diferenciados do tratamento em crianças e adolescentes de alto risco sejam cada vez mais importantes, eles ainda são raros (Nagin e Odgers, 2010). Até agora, as meta-análises se concentraram na eficácia global dos programas de tratamento para prevenir a recorrência dos maus-tratos (Euser et al., 2015; Gubbels et al., 2019; van der Put et al., 2018). No entanto, a heterogeneidade das famílias e das necessidades de saúde mental das crianças sugere que os desfechos do tratamento podem variar.

Uma abordagem mais centrada na pessoa contrasta com a adesão de terapeutas ao tratamento. Meta-análises mostraram como é difícil aderir ao tratamento e, além disso, que a adesão não está associada às mudanças de sintomas enquanto desfechos do tratamento (Collyer et al., 2020; Webb et al., 2010). Ainda assim, três estudos sobre a MST padrão encontraram fortes associações entre a adesão ao processo da MST e os desfechos do tratamento (Huey et al., 2000; Schoenwald et al., 2008), associações que se estendiam aos registros criminais anos depois do tratamento (Schoenwald et al., 2009).

Desfechos diferenciados do tratamento no contexto da MST

No contexto da MST, até onde sabemos, apenas quatro estudos examinaram as respostas diferenciadas ao tratamento e as trajetórias de mudança, por abordagens diferentes. Halliday-Boykins et al. (2004) conduziram um ECR com 156 adolescentes que haviam passado por uma crise suicida e depois receberam a MST padrão. A partir dos sintomas psicopatológicos dos jovens, a equipe identificou cinco trajetórias de desenvolvimento diferentes: alta melhora, alta não melhora, melhora limítrofe, não melhora limítrofe e subclínica. Concluiu que, ao contrário do pressuposto geral, jovens com psicopatologia grave corriam o risco de manter os sintomas em nível elevado e se beneficiavam menos do tratamento (Halliday-Boykins et al., 2004). Mertens et al. (2017) investigaram diversos desfechos do tratamento relacionados a comportamentos-problema externalizantes em 147 adolescentes que receberam a MST padrão na Holanda, com dados de um ECR sobre a eficácia da MST padrão. Foram identificados seis subgrupos, cada um com uma trajetória de desenvolvimento própria. Desses, quatro se beneficiaram do tratamento, um não apresentou mudanças e um piorou. Com base nesses resultados, a equipe ressaltou a necessidade de um tratamento individualizado. Em um estudo naturalístico de desfechos, Keles et al. (2021) encontraram trajetórias heterogêneas de resposta ao tratamento em 1.674 adolescentes com comportamento antissocial grave e persistente que receberam a MST padrão na Noruega. O estudo naturalístico de Buderer et al. (2024) identificou cinco grupos de sintomas distintos em crianças e adolescentes de 194 famílias encaminhadas à MST-CAN e atendidas na Suíça: (a) crianças com sintomas ansiosos-evitativos, (b) crianças com sintomas múltiplos, (c) crianças com sintomas predominantemente externalizantes, (d) crianças sem achados psicopatológicos e (e) crianças com sintomas principalmente internalizantes. Esse estudo trouxe evidências preliminares de que crianças e famílias se beneficiavam igualmente quanto aos objetivos gerais da MST-CAN (a criança continuava morando em casa e indo à escola, não havia novas acusações contra os pais nem novas notificações aos serviços de proteção à criança [SPC]). No entanto, as respostas diferenciadas ao tratamento dos problemas emocionais e comportamentais dentro dos subgrupos e as mudanças de subgrupo não foram examinadas.

Desfechos diferenciados do tratamento e trajetórias dos problemas emocionais e comportamentais em crianças e adolescentes que recebem intervenções

Segundo uma meta-análise e estudos individuais que examinaram respostas diferenciadas ao tratamento e trajetórias em crianças e adolescentes, jovens de classes de sintomas diferentes se beneficiavam de forma diferente do tratamento e apresentavam trajetórias distintas (Keles et al., 2021; Pasalich et al., 2022; Weisz et al., 2017). Segundo a meta-análise, entre crianças e adolescentes, o benefício do tratamento psicológico era maior em caso de ansiedade, menor em caso de depressão, moderado em caso de sintomas externalizantes e não significativo em caso de problemas múltiplos (Weisz et al., 2017). Esses achados, porém, não eram específicos de crianças de alto risco.

Fora do contexto da MST, Pasalich et al. (2022) investigaram as respostas diferenciadas ao tratamento de jovens com problemas graves de comportamento e de saúde mental. Ao todo, 487 jovens e 682 pais e mães participaram de um programa parental baseado no apego e informado pelo trauma. Jovens com comportamento externalizante grave foram quem mais se beneficiou, enquanto jovens com comportamentos-problema externalizantes e internalizantes comórbidos tiveram apenas uma resposta parcial ou moderada ao tratamento. A maioria dos jovens com níveis moderados ou baixos de comportamentos-problema externalizantes e internalizantes no início melhorou gradualmente. Esses estudos sugeriam que diferentes grupos de jovens se beneficiavam de tratamentos baseados na família de maneiras variadas. Eles não informavam, porém, como os sintomas mudavam. Até onde sabemos, apenas um estudo examinou a mudança dos sintomas em famílias em contexto de alto risco. Zhang e Slesnick (2018) identificaram quatro classes de comportamento internalizante e externalizante (apenas internalizante, apenas externalizante, comórbido e normativo) em crianças cujos pais faziam uso problemático de substâncias e receberam terapia sistêmica familiar. O seguimento mostrou que, após 18 meses, as crianças da classe externalizante tinham mais chance de estar na classe normativa, e as da classe comórbida, mais chance de estar na classe internalizante. Esse estudo indicou mudanças de classe de sintomas para certos grupos; no entanto, não foi possível fazer afirmações generalizáveis.

Em síntese, três estudos encontraram variabilidade em diversas medidas de desfecho para a MST padrão. Para a MST-CAN, apenas um estudo trouxe indicações iniciais de subgrupos de crianças com necessidades de saúde mental diferentes. Outro estudo, fora do contexto da MST, traz mais evidências de desfechos heterogêneos no âmbito de uma intervenção familiar informada pelo trauma para crianças e adolescentes. Apenas um estudo investigou a mudança dos sintomas externalizantes e internalizantes em resposta ao tratamento em crianças e adolescentes de uma população de alto risco. Esses resultados não são facilmente transponíveis, pois as mudanças podem variar conforme o contexto, a modalidade e o problema (Warren et al., 2010). Até onde sabemos, nenhum estudo anterior examinou respostas diferenciadas ao tratamento quanto à negligência, sobretudo em famílias com necessidades múltiplas e complexas. Este estudo é o primeiro a examinar o tema tanto para os problemas emocionais e comportamentais quanto para a negligência.

Este estudo

Este estudo teve como objetivo investigar, de forma transversal e longitudinal, a mudança dos problemas emocionais e comportamentais e da gravidade da negligência em subgrupos de crianças e adolescentes que receberam a MST-CAN, combinando abordagens centradas nas variáveis e centradas na pessoa. Para a abordagem centrada na pessoa, seguimos os pressupostos teóricos de Bergman e Magnusson (1997) para análises de agrupamento. Supusemos uma heterogeneidade dos problemas emocionais e comportamentais na população de crianças e adolescentes encaminhada à MST-CAN e atendida nesse programa. Adotamos os subgrupos, inclusive seus nomes, de um estudo anterior de Buderer et al. (2024), apresentado acima. Além disso, levantamos a hipótese de que, dentro desses subgrupos, haveria desfechos do tratamento e mudanças das psicopatologias diferentes. Investigamos, portanto, as seguintes perguntas de pesquisa, com uma abordagem dupla:

1. Há mudanças diferenciadas dos problemas emocionais e comportamentais (variável dependente) e da gravidade da negligência (variável dependente) dentro dos subgrupos, seguindo a pesquisa anterior?
2. Os subgrupos (agrupamentos de sintomas) mudam entre dois momentos de avaliação? Que subgrupos (agrupamentos de sintomas) podemos identificar ao final do tratamento? Surgem subgrupos (agrupamentos de sintomas) semelhantes ou diferentes em cada momento de avaliação? (mudanças ou estabilidade estruturais)
3. Crianças e adolescentes que pertencem a um subgrupo (agrupamento de sintomas) específico antes do tratamento tendem a pertencer a um subgrupo (agrupamento de sintomas) semelhante ou diferente depois do tratamento? (mudanças ou estabilidade individuais)
4. Se forem identificados subgrupos após o tratamento, eles diferem quanto às suas características?

Método

Participantes e procedimento

A amostra foi composta por 208 díades pais-criança de famílias encaminhadas à MST-CAN na Suíça entre 2011 e 2023 pelos SPC. As famílias eram encaminhadas a partir de uma notificação de abuso físico e/ou negligência nos 180 dias anteriores, documentada pelo serviço social. Os critérios de inclusão no programa de intervenção eram: criança-alvo de 6 a 17 anos, sem risco suicida ou homicida agudo, sem psicose e sem diagnóstico de transtorno do espectro autista de nível 2 ou 3 (DSM; American Psychiatric Association, 2013), que vivesse com a família ou em família acolhedora com perspectiva de rápida reunificação familiar. Foram excluídas as situações de abuso sexual em curso, de violência doméstica grave e de psicose parental.

As crianças-alvo e os pais foram convidados a participar. Das 313 famílias contatadas, 214 pais e mães deram consentimento informado antes de participar do estudo. Excluímos 26 díades pais-criança (12,1%) por abandono da intervenção, devido a falta de engajamento (n = 15; 7,0%), acolhimento fora de casa (n = 5; 2,3%), desligamentos administrativos (n = 4; 1,9%), falta de financiamento (n = 3; 1,4%) e mudança da família (n = 2; 0,9%) (Apêndice A). Excluímos ainda seis díades pais-criança sem os escores da CBCL. A amostra final, portanto, consistiu em 208 díades pais-criança. As famílias que abandonaram o programa não diferiram significativamente das que o concluíram quanto às características demográficas (idade, sexo atribuído ao nascer e histórico migratório), à gravidade inicial da negligência e aos problemas emocionais e comportamentais das crianças. Essas famílias foram atendidas por 24 terapeutas. O número de famílias atendidas por terapeuta variou de uma família (0,5%) a 32 famílias (15,4%).

As variáveis demográficas da amostra total estão detalhadas na Tabela 1.

Intervenção

A MST-CAN era conduzida por uma única pessoa terapeuta, integrada a uma equipe de três a quatro terapeutas; cada terapeuta atendia de três a quatro famílias. As famílias recebiam de duas a três sessões de tratamento por semana em casa, ao longo de seis a nove meses. Quando considerada necessária, a farmacoterapia ficava a cargo da psiquiatria da infância e da adolescência. Para lidar com crises fora do horário normal de trabalho, havia um plantão disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana. Além disso, consultas semanais com uma pessoa especialista em MST-CAN garantiam a adesão ao modelo de tratamento. A equipe contava com o apoio de uma pessoa especialista em recursos familiares e era acompanhada por uma supervisão de equipe, com sessões semanais de supervisão individual e em grupo. Toda a equipe de terapeutas passou por uma formação aprofundada, incluindo uma formação em MST de cinco dias (Henggeler et al., 2009), uma formação em MST-CAN de quatro dias e uma formação de quatro dias em terapia do trauma para adultos e crianças. Formações de reforço ocorriam a cada três meses para toda a equipe de terapeutas e eram conduzidas pela pessoa especialista em MST-CAN, para garantir a qualidade contínua do programa de intervenção. A fidelidade ao tratamento era assegurada pela Escala de Adesão Revisada para Maus-Tratos e Negligência (TAM-CAN-R; Swenson, 2010). Outras informações e resultados foram relatados em um estudo anterior de Buderer et al. (2024).

Para uma compreensão mais completa do programa e de seus nove princípios de tratamento fundamentais, há descrições detalhadas em Swenson et al. (2010), Swenson e Schaeffer (2018) e no manual da MST-CAN (Swenson et al., 2011).

Coleta de dados

Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética locais (Ethikkommission Ostschweiz, Ethikkommission Nordwest- und Zentralschweiz). Os dados foram coletados de julho de 2011 a dezembro de 2018 na Turgóvia e de novembro de 2014 a novembro de 2023 em Basileia. O consentimento informado oral e escrito de quem participou sendo menor de idade e de seus responsáveis legais foi obtido antes da participação no estudo. Com a ajuda de uma pessoa assistente de pesquisa, os pais e as crianças que participavam preencheram diversos questionários no início e no fim do tratamento. A gravidade da negligência foi avaliada externamente, por meio de uma entrevista com a pessoa responsável pelo caso no SPC que havia feito o encaminhamento, no início e no fim da MST-CAN. Essa pessoa relatava as características do caso e o tipo e a gravidade dos maus-tratos.

Medidas

Problemas emocionais e comportamentais na infância

Os problemas emocionais e comportamentais das crianças foram avaliados pelo Child Behavior Checklist (Achenbach, 1991; CBCL/4-18; versão alemã do Child Behavior Checklist, 1998), composto por 113 itens. Os pais indicavam se haviam observado ou não um comportamento específico no filho ou na filha, em uma escala Likert de 3 pontos: “não é verdadeiro” (0), “um pouco verdadeiro” (1) ou “sempre ou frequentemente verdadeiro” (2). Os itens eram agrupados em oito subescalas (retraimento social, queixas somáticas, ansiedade/depressão, problemas sociais, problemas de pensamento, problemas de atenção, comportamento delinquente e comportamento agressivo), duas escalas amplas (internalizante e externalizante) e um escore total. Para fins clínicos, os escores brutos eram convertidos em escores T. Nas três escalas de problemas internalizantes, externalizantes e totais, escores entre 60 e 63 e acima de 63 eram considerados, respectivamente, na faixa clínica limítrofe e na faixa clínica. Nesta amostra, a consistência interna do escore total foi excelente, com α de Cronbach = 0,95.

Negligência infantil

O Índice de Negligência Infantil de Ontário (CNI; Trocmé, 1996) foi usado para medir a gravidade da negligência. O CNI tinha seis itens que refletiam diferentes formas de negligência (supervisão, alimentação, vestuário e higiene, saúde física, saúde mental e cuidados de desenvolvimento/educacionais). Os itens eram avaliados em uma escala de 4 a 5 níveis (“adequado”, “inconsistente”, “inadequado” e “gravemente inadequado”) por profissionais da proteção à criança com formação específica. Para calcular um escore total que refletisse a gravidade da negligência, os escores das escalas eram somados, e um escore de idade, de 0 (13-16 anos) a 20 (0-2 anos), era acrescentado ao escore mais alto entre as seis escalas. O modelo subjacente pressupunha que os seis itens de negligência representavam formas diferentes de negligência, e não componentes diferentes que pudessem ser somados. O escore total variava de 0 a 80 pontos, e escores mais altos indicavam negligência mais grave. Este estudo usou uma versão alemã não publicada do CNI (Pérez et al., 2017), aprovada por Trocmé com base em uma retrotradução para o inglês.

Análise de dados

Foram calculadas estatísticas descritivas e distribuições de frequência para as características demográficas. Em uma análise preliminar, conduzimos testes t para amostras pareadas na escala total da CBCL, nas duas escalas amplas (problemas internalizantes e externalizantes) e no CNI, para analisar a mudança das médias entre T1 (pré-tratamento) e T2 (pós-tratamento). Para responder à primeira pergunta de pesquisa, repetimos essas análises para cada subgrupo, incluindo as oito subescalas da CBCL. Aplicamos a correção de Bonferroni para obter os valores de p. O d de Cohen foi usado como tamanho de efeito; um tamanho de efeito de 0,20 foi considerado pequeno, de 0,50 médio e de 0,80 grande (Cohen, 2013).

Para responder à segunda e à terceira perguntas de pesquisa, seguimos o método LICUR (Linking of Clusters after removal of a Residue, ligação de agrupamentos após remoção de um resíduo; Bergman et al., 2003), um procedimento de análise de padrões que forma agrupamentos em cada momento de medida para determinar o desenvolvimento individual entre os agrupamentos dos diferentes momentos (Daukantaitė et al., 2019; Schmid et al., 2021; Viborg et al., 2018). O método tem três etapas. Primeiro, para cada momento de medida, os valores atípicos multivariados são identificados por um procedimento de resíduo e retirados das análises seguintes, para evitar distorções nas análises de agrupamento posteriores. Segundo, o método de agrupamento hierárquico de Ward (Ward, 1963) e as distâncias euclidianas ao quadrado são aplicados a cada momento de medida. As soluções de agrupamento ótimas são escolhidas com base em aspectos de conteúdo e nos critérios estatísticos recomendados por Bergman et al. (2003). Em nossas análises de agrupamento, os fatores operantes foram as oito subescalas da CBCL.

Terceiro, as trajetórias dos subgrupos entre os momentos de medida são investigadas quanto à estabilidade ou mudança estrutural e individual. As distâncias entre os centroides dos agrupamentos em T1 e T2 foram analisadas e comparadas pelo cálculo das distâncias euclidianas ao quadrado. Distâncias pequenas indicavam alta semelhança, sinal de estabilidade estrutural, e distâncias maiores, dessemelhança, sinal de mudança estrutural. Para analisar a estabilidade ou mudança individual, as duas soluções de agrupamento foram cruzadas, e o número de transições esperadas foi comparado ao número de transições efetivamente observadas. A significância foi avaliada pelo teste exato de Fisher, com distribuição hipergeométrica. Para lidar com a multiplicidade de testes, aplicou-se a correção de Bonferroni. Os percursos observados com frequência significativamente maior que a esperada foram chamados de tipos de desenvolvimento. Os percursos observados com frequência menor que a esperada foram chamados de antitipos de desenvolvimento, indicando que uma transição era improvável. A razão de chances (RC) foi calculada para determinar em que medida a probabilidade de um percurso significativo aumentava (para os tipos de desenvolvimento; RC > 1,0) ou diminuía (para os antitipos; RC < 1,0). Quanto ao tamanho amostral ideal para a análise de agrupamento, adotamos uma recomendação recente de Dalmaijer et al. (2022), segundo a qual se presume poder estatístico suficiente quando os subgrupos contêm de 20 a 30 casos.

Por fim, comparamos as variáveis demográficas dos agrupamentos de T2 para identificar as características próprias de cada um em relação aos demais. Para as variáveis contínuas, realizamos uma análise de variância de um fator com comparações post hoc pelo teste HSD de Tukey. Para as variáveis nominais (sexo atribuído ao nascer, histórico migratório e monoparentalidade), realizamos um teste qui-quadrado.

A análise de dados foi feita no IBM SPSS versão 29. Para analisar o desenvolvimento individual dos subgrupos, usamos o módulo ExaCon do pacote estatístico ROPstat 2.0 (Vargha et al., 2015).

Resultados

Análises preliminares

Mudanças nos problemas emocionais e comportamentais e na negligência (abordagem centrada nas variáveis)

Testes t para amostras pareadas foram usados para determinar as mudanças médias do grupo ao longo do tempo. Foram observadas mudanças significativas nos problemas emocionais e comportamentais e na gravidade da negligência (Tabelas 2 e 3).

Mudanças nos problemas emocionais e comportamentais e na gravidade da negligência nos subgrupos

Para determinar as mudanças nos problemas emocionais e comportamentais e na negligência entre T1 (pré-tratamento) e T2 (pós-tratamento) dentro de cada subgrupo, foram realizados testes t para cada subgrupo. As Tabelas 2 e 3 apresentam, respectivamente, os resultados para os escores totais da CBCL e os problemas internalizantes e externalizantes da CBCL, e para o CNI.

A Figura 1 ilustra as mudanças médias em todas as subescalas da CBCL por grupo entre T1 e T2. As estatísticas descritivas e os resultados dos testes t para cada subescala e subgrupo estão listados, respectivamente, nos Apêndices B e C.

Grupo 1: crianças com emoções e comportamentos dentro da norma

Neste grupo (n = 30), caracterizado por escores não clínicos na admissão, os escores totais da CBCL diminuíram significativamente de T1 para T2, com tamanho de efeito médio (t = 2,94, p = 0,036, d = 0,54) (Tabela 2). Também foram observadas mudanças significativas, com tamanho de efeito médio, nos escores do CNI entre T1 e T2 (t = 4,60, p = 0,012, d = 0,72) (Tabela 3).

Grupo 2: crianças com sintomas externalizantes

Este grupo (n = 39) tinha escores clínicos elevados de problemas externalizantes na admissão. Foi o que mais se beneficiou, com mudanças significativas no escore total da CBCL, com tamanho de efeito grande (t = 6,71, p = 0,012, d = 1,07), assim como nas escalas de problemas internalizantes, com tamanho de efeito médio (t = 4,52, p = 0,012, d = 0,72), e externalizantes, com tamanho de efeito médio (t = 7,11, p = 0,012, d = 0,71) (Tabela 2). Os escores do CNI também mudaram significativamente, com tamanho de efeito grande (t = 5,54, p = 0,012, d = 0,84) (Tabela 3), o que indica efeitos benéficos da MST-CAN. Além disso, os escores das crianças diminuíram significativamente ao longo do tempo nas subescalas da CBCL “retraimento social” (t = 3,25, p = 0,012, d = 0,52), “ansiedade/depressão” (t = 4,25, p = 0,012, d = 0,68), “problemas sociais” (t = 2,99, p = 0,024, d = 0,48), “problemas de atenção” (t = 5,48, p = 0,012, d = 0,88), “comportamento delinquente” (t = 5,48, p = 0,012, d = 0,88) e “comportamento agressivo” (t = 6,26, p = 0,012, d = 1,00) (Figura 1, Apêndices B e C). Os tamanhos de efeito variaram de médios a grandes.

Grupo 3: crianças com sintomas múltiplos

Este grupo (n = 17) apresentou escores altos, na faixa clínica, em todas as subescalas e preencheu os critérios do perfil de desregulação da CBCL, o que indica psicopatologia grave (Deutz et al., 2020; Dölitzsch et al., 2016). Foram observadas mudanças benéficas no nível das subescalas da CBCL, mas não nos escores totais da CBCL nem no CNI (Tabelas 2 e 3). No nível das subescalas, os escores diminuíram significativamente ao longo do tempo, com tamanhos de efeito de médios a grandes, em “retraimento social” (t = 3,56, p = 0,012, d = 0,89), “queixas somáticas” (t = 3,37, p = 0,024, d = 0,84), “ansiedade/depressão” (t = 3,47, p = 0,024, d = 0,87), “problemas de pensamento” (t = 3,34, p = 0,024, d = 0,83), “comportamento delinquente” (t = 3,45, p = 0,024, d = 0,86) e “comportamento agressivo” (t = 3,17, p = 0,036, d = 0,79) (Figura 1, Apêndices B e C).

Grupo 4: crianças com sintomas ansiosos-evitativos

Este grupo (n = 32) caracterizava-se por escores na faixa clínica nas escalas “retraimento social” e “ansiedade/depressão”. Foram observadas, ao longo do tempo, mudanças significativas com tamanhos de efeito médios no escore total da CBCL (t = 3,36, p = 0,012, d = 0,60) e nos problemas internalizantes (t = 4,03, p = 0,012, d = 0,71) (Tabela 2). Além disso, o escore do CNI também mudou significativamente ao longo do tempo, com tamanho de efeito grande (t = 4,86, p = 0,012, d = 0,85) (Tabela 3). No nível das subescalas, os escores diminuíram significativamente ao longo do tempo, com tamanhos de efeito médios, em “retraimento social” (t = 3,05, p = 0,024, d = 0,54) e “ansiedade/depressão” (t = 3,58, p = 0,012, d = 0,63) (Figura 1, Apêndices B e C).

Grupo 5: crianças com sintomas internalizantes

As crianças deste grupo (n = 11) apresentavam sobretudo problemas internalizantes, com escores altos, na faixa clínica, nas subescalas ligadas aos problemas internalizantes. Não foram observadas mudanças significativas ao longo do tempo na CBCL, seja no escore total, seja nos escores das subescalas (Tabela 2, Figura 1, Apêndices B e C). Tampouco foram observadas mudanças significativas no CNI (Tabela 3).

Mudanças de subgrupo entre T1 e T2

Para determinar as mudanças entre os subgrupos, foram identificados agrupamentos em T2 (etapas 1 e 2 do LICUR). Em seguida, esses agrupamentos foram comparados aos identificados em T1 (mudança estrutural), e os percursos de desenvolvimento entre os dois momentos de medida foram analisados (mudança individual) (etapa 3 do LICUR). Por fim, os agrupamentos identificados em T2 foram examinados para distinguir suas características em comparação com T1.

Identificação dos agrupamentos em T2

Realizamos uma análise de agrupamento em T2. Não foram encontrados valores atípicos multivariados, segundo a distância de Mahalanobis (p > 0,001). A solução de cinco agrupamentos (ver a Figura 2 e os resultados detalhados no Apêndice D) foi escolhida por seus aspectos de conteúdo e por atender aos critérios de Bergman et al. (2003).

Grupo 1: crianças com emoções e comportamentos dentro da norma

O primeiro e maior grupo (n = 62) reunia crianças com escores baixos, na faixa normal, em todas as subescalas. Os escores indicavam que essas crianças não apresentavam sintomas psicopatológicos ao final do tratamento MST-CAN.

Grupo 2: crianças com problemas internalizantes

As crianças do segundo grupo (n = 14) tiveram escores na faixa clínica nas subescalas “queixas somáticas”, “ansiedade/depressão”, “problemas sociais” e “problemas de pensamento”. Esses achados indicavam um grupo com problemas predominantemente internalizantes.

Grupo 3: crianças com sintomas de retraimento social

O terceiro grupo foi o menor (n = 8). As crianças tiveram escore alto na subescala “retraimento social” e escores na faixa clínica limítrofe nas subescalas “ansiedade/depressão” e “problemas de pensamento”. Todos os demais escores estavam dentro da faixa normal. Esses resultados indicavam crianças em isolamento social e retraimento.

Grupo 4: crianças com sintomas de oposição e desafio

O quarto grupo (n = 25) reunia crianças com escores na faixa clínica nas subescalas “problemas de atenção” e “comportamento agressivo”. Além disso, os escores ficaram na faixa clínica limítrofe nas subescalas “problemas sociais” e “comportamento delinquente”. Todos os demais escores estavam dentro da faixa normal. Esses achados revelavam o quadro clínico de crianças com comportamento opositor e desafiador.

Grupo 5: crianças com sintomas múltiplos

O quinto grupo (n = 19) teve escores altos, na faixa clínica, em todas as subescalas. Os escores T das subescalas “ansiedade/depressão”, “problemas de atenção” e “comportamento agressivo” ficaram acima de 67. Essas crianças preenchiam, portanto, os critérios do perfil de desregulação, o que indicava que ainda apresentavam psicopatologia grave ao final do tratamento, apesar de reduções significativas em “queixas somáticas”, “ansiedade/depressão”, “problemas de pensamento”, “comportamento delinquente” e “comportamento agressivo”. Os resultados detalhados sobre os perfis dos subgrupos em T2 (médias e desvios-padrão das subescalas) são apresentados no Apêndice D.

Mudança estrutural

A Figura 2 ilustra as duas soluções de agrupamento, em T1 (pré-tratamento) e T2 (pós-tratamento). Identificamos cinco padrões semelhantes. Os agrupamentos foram dispostos horizontalmente segundo sua semelhança. Observou-se alta estabilidade estrutural entre os agrupamentos de um momento de medida para outro, medida pelas distâncias entre os agrupamentos correspondentes (0,00 < SS < 0,07).

Mudança individual

A Figura 2 também ilustra os percursos de desenvolvimento individuais entre os agrupamentos dos dois momentos de medida. Identificamos três tipos de desenvolvimento estáveis (transições que ocorrem com alta probabilidade; setas contínuas na Figura 2), dos agrupamentos CL11 (crianças com emoções e comportamentos dentro da norma), CL12 (sintomas externalizantes) e CL13 (sintomas múltiplos) para seus agrupamentos correspondentes no segundo momento de medida. Esses achados indicaram estabilidade individual dos perfis nesses grupos. Encontrou-se um tipo de desenvolvimento adicional que não ligava dois agrupamentos correspondentes, sinal de mudança de perfil: ele ia do agrupamento CL15 (crianças com sintomas internalizantes) ao CL23 (crianças com sintomas de retraimento social). Antitipos de desenvolvimento (alta probabilidade de que nenhuma transição ocorra; setas tracejadas na Figura 2) foram encontrados entre agrupamentos dessemelhantes, a saber, entre CL11 (crianças com emoções e comportamentos dentro da norma) e CL25 (crianças com sintomas múltiplos), entre CL12 (crianças com sintomas externalizantes) e CL21 (crianças com emoções e comportamentos dentro da norma), e entre CL13 (crianças com sintomas múltiplos) e CL24 (crianças com sintomas de oposição e desafio). Esses antitipos serviram de confirmação da estabilidade individual dos perfis, mencionada acima, entre T1 e T2, para as crianças com emoções e comportamentos dentro da norma, com problemas externalizantes e com sintomas múltiplos. Indicavam que uma mudança de perfil era improvável.

Características dos subgrupos (subgrupos de T2)

O exame das características dos subgrupos não revelou nenhuma diferença significativa nas variáveis demográficas. Os resultados detalhados das comparações entre grupos estão nos Apêndices E e F.

Discussão

Este estudo buscou investigar as mudanças nos problemas emocionais e comportamentais, na gravidade da negligência e nos subgrupos de crianças e adolescentes que receberam a MST-CAN. Para isso, usou uma abordagem dupla, combinando métodos centrados nas variáveis e métodos centrados na pessoa. Os resultados trazem evidências novas de que crianças e adolescentes diferem em sua resposta à MST-CAN e apresentam mudanças de subgrupo distintas. Dos cinco subgrupos, quatro se beneficiaram do tratamento em pelo menos duas medidas de desfecho e apresentaram mudanças diferenciadas nos problemas emocionais e comportamentais. Além disso, três subgrupos também mostraram redução da negligência, o que evidencia que a maioria das famílias se beneficiou do tratamento. Os subgrupos identificados no início do tratamento reapareceram no final, ainda que com sintomas mais nítidos. Isso pode resultar de mudanças em diversas escalas de sintomas por efeito da terapia. Além disso, três subgrupos apresentaram alta estabilidade individual, o que indica a estabilidade das classes de sintomas ao longo do tempo, enquanto um grupo passou para outro subgrupo. Os achados de cada um desses cinco subgrupos são discutidos a seguir. No conjunto, os resultados apontam para o benefício da MST-CAN para uma ampla gama de crianças e adolescentes com psicopatologias variadas. Em razão dessas psicopatologias variadas, pode-se supor que suas necessidades clínicas são diferentes, o que leva a respostas diferentes ao tratamento. Os resultados sobre respostas diferenciadas a intervenções baseadas na família são coerentes com os de pesquisas anteriores, que sugerem respostas diferenciadas ao tratamento entre crianças e adolescentes de famílias de alto risco. Keles et al. (2021) encontraram trajetórias heterogêneas entre adolescentes com comportamentos antissociais graves e persistentes que receberam a MST padrão na Noruega. Mertens et al. (2017) identificaram trajetórias de tratamento diferentes em adolescentes com comportamentos externalizantes. Fora do contexto da MST, foram observadas trajetórias de tratamento divergentes entre jovens com problemas graves de comportamento e de saúde mental que participaram de um programa parental baseado no apego e informado pelo trauma (Pasalich et al., 2022).

A MST-CAN foi mais benéfica para as crianças com sintomas externalizantes. Foram observadas mudanças com efeitos de médios a grandes em todas as escalas, inclusive a de negligência, com exceção de duas que mediam problemas emocionais e comportamentais. Esse resultado corresponde ao de Pasalich et al. (2022), segundo o qual jovens com problemas externalizantes graves apresentaram a melhora mais rápida e mais ampla no tratamento. Os desfechos favoráveis das crianças com sintomas externalizantes neste estudo podem ser atribuídos à origem da MST padrão, concebida principalmente para tratar adolescentes com problemas externalizantes. Vale notar que Zhang e Slesnick (2018) concluíram que a terapia sistêmica familiar é especialmente eficaz para reduzir comportamentos-problema externalizantes, em comparação com um tratamento-controle não focado na família. Os achados podem dar indicações iniciais de que abordagens de atendimento na comunidade e/ou sistêmicas são particularmente eficazes para crianças e adolescentes com sintomas externalizantes (Boege et al., 2015; Zhang e Slesnick, 2018). Em geral, os programas de MST têm um foco relativamente forte nas estratégias parentais e no comportamento dos adultos. Assim, as pessoas cuidadoras podem estabelecer mais regras em casa e supervisionar mais de perto os filhos, ao mesmo tempo que demonstram mais afeto e cuidado com eles. A passagem para um estilo parental autoritativo poderia, portanto, ser um mecanismo de mudança dos sintomas externalizantes das crianças. É possível ainda que os resultados estejam relacionados à idade das crianças e adolescentes deste estudo (faixa etária: 6 a 17 anos; idade média: 10,3 anos). Pessoas adultas podem tender a se concentrar nos sintomas externalizantes ou a não reconhecer os sintomas internalizantes em jovens de 6 a 17 anos. Assim, as pessoas adultas cuidadoras que fizeram as avaliações e o pessoal da escola, que tinha um papel importante no encaminhamento, podem ter reconhecido mais facilmente os sintomas externalizantes do que os internalizantes no público do estudo.

Além disso, as crianças com sintomas externalizantes tinham alta probabilidade de permanecer no subgrupo equivalente ao final do tratamento, o que indica que provavelmente ainda apresentavam sintomas de oposição e desafio ao término do tratamento. Zhang e Slesnick (2018) relataram que adolescentes passaram da classe externalizante para a classe normativa 18 meses após o tratamento. Embora essas duas temporalidades diferentes não possam ser comparadas, seria interessante saber se as crianças que receberam a MST-CAN podem deixar de apresentar sintomas clinicamente significativos depois de um período mais longo.

Para as crianças com sintomas múltiplos, a MST-CAN foi benéfica em várias subescalas emocionais e comportamentais, com mudanças de efeitos médios a grandes; o mesmo não ocorreu com a negligência e as escalas globais, o que indica algumas melhoras de sintomas. Pode-se traçar um paralelo com o estudo de Pasalich et al. (2022), que encontrou uma resposta moderada ao tratamento, com melhoras graduais, em um grupo de crianças com problemas externalizantes e internalizantes concomitantes. À luz da meta-análise de Weisz et al. (2017), nossos resultados parecem confirmar o benefício da MST-CAN para crianças com psicopatologia grave. Na meta-análise, só foram observados efeitos pequenos e sem diferença significativa de zero em crianças e adolescentes com sintomas múltiplos. Isso pode se dever à natureza do programa de tratamento complexo da MST-CAN, concebido especificamente para tratar famílias com necessidades múltiplas.

A análise mais detalhada das mudanças de subgrupo revelou estabilidade ao longo do tempo. Isso indica que as crianças deste grupo ainda apresentam sinais de psicopatologia grave mesmo após o tratamento. Esse achado é coerente com o estudo de Halliday-Boykins et al. (2004), no qual jovens com psicopatologia grave corriam o risco de manter os sintomas em nível elevado e de se beneficiar menos do tratamento. Os resultados apontam para um subgrupo de crianças particularmente vulnerável. As crianças desse grupo já apresentavam alta comorbidade no início do tratamento, o que pode dificultar a obtenção de mudanças. Em um estudo anterior sobre a MST-CAN (Buderer et al., 2024), os sintomas múltiplos das crianças estavam associados a maiores problemas de saúde mental dos pais. É possível que, nesse grupo, os pais, por causa de suas próprias dificuldades, implementem as intervenções de forma menos eficaz e menos rápida, o que também explicaria por que não foram possíveis mudanças mais significativas em pouco tempo. Embora esses resultados pareçam plausíveis, sobretudo à luz de estudos correspondentes, é preciso observar que o pequeno tamanho amostral desse grupo (N = 16) limita a interpretação dos achados.

As crianças com sintomas ansiosos-evitativos se beneficiaram em seus sintomas específicos, com efeitos médios, e na negligência, com efeito grande. Nas demais escalas, seus valores ficaram na faixa normal, o que provavelmente levou a mudanças não significativas ao longo do tempo. Faltam estudos com amostras e características de grupo semelhantes que permitam traçar paralelos. Weisz et al. (2017) encontraram os maiores efeitos do tratamento psicológico em crianças e adolescentes com ansiedade. Nossos achados, porém, não são coerentes com essa perspectiva, o que pode se dever à natureza mais complexa de uma amostra de alto risco.

O tratamento também foi benéfico para melhorar o conjunto dos problemas emocionais e comportamentais e reduzir a negligência nas crianças com emoções e comportamentos dentro da norma. Atribuímos a existência de um grupo sem achados psicopatológicos ao fato de que crianças podem manter a resiliência apesar dos maus-tratos ou só desenvolver sintomas mais tarde na vida (Fonagy et al., 2014). Até onde sabemos, nenhuma pesquisa anterior contextualizou esses valores de mudança. Halliday-Boykins et al. (2004) encontraram um grupo subclínico de jovens após uma crise psiquiátrica, mas não puderam analisá-lo estatisticamente em mais detalhe por causa do pequeno tamanho do grupo. Esse grupo normativo mostrou estabilidade individual de subgrupo, o que pode ser compreensível e sugere que essas crianças mantêm a resiliência em contexto de maus-tratos e negligência.

Para as crianças com sintomas internalizantes, não se encontraram mudanças significativas ao longo do tempo nos desfechos medidos. Isso poderia indicar um grupo que não responde ao tratamento, mas também poderia se dever a valores não clínicos no início do tratamento em algumas escalas. Não encontramos, em amostras comparáveis, evidências de que a terapia baseada na família não fosse benéfica para crianças com sintomas internalizantes. Esse resultado, porém, deve ser considerado à luz do pequeno tamanho do subgrupo (N = 11), que pode enviesar a representatividade dos desfechos. Por isso, deve ser interpretado com cautela.

Nossa segunda análise revelou mudanças de subgrupo. As crianças com sintomas internalizantes tinham maior probabilidade de pertencer, após o tratamento, ao subgrupo de crianças com sintomas de retraimento social. Esse resultado pode sugerir que o retraimento social, enquanto sintoma específico, não pôde ser tratado adequadamente durante o tratamento, ou que essas crianças e adolescentes têm traços de temperamento específicos que dificultam o contato com esse público. Há, porém, poucos estudos com os quais comparar esse resultado.

Nossos resultados sobre as respostas diferenciadas ao tratamento na redução da negligência merecem destaque. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a examinar essa questão. Esses resultados podem dar uma primeira indicação de que as crianças podem se beneficiar de formas diferentes de um programa de tratamento para maus-tratos, conforme seus sintomas psicopatológicos. Outros estudos devem examinar as relações entre as diversas psicopatologias e os efeitos do tratamento nas crianças.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, não foi delineado como um ECR, o que restringe a generalização dos resultados. Em última análise, não podemos concluir que as mudanças na psicopatologia das crianças e na negligência sejam atribuíveis ao programa de intervenção. No entanto, sendo a MST-CAN um programa de tratamento padronizado, aplicado em ambiente natural e em condições reais de tratamento, a representatividade clínica e a relevância dos resultados se fortalecem (Weisz et al., 2005). Embora a Suíça tenha algumas particularidades jurídicas, esses resultados podem ser generalizados para outros países ocidentais com grupos étnicos e raciais semelhantes. Para garantir que a MST-CAN também seja benéfica para outros grupos, os resultados precisam ser replicados em amostras que incluam crianças e famílias de contextos sub-representados.

Segundo, avaliamos a psicopatologia das crianças por meio de questionários respondidos pelos pais. Não incluímos a perspectiva das crianças na avaliação, que poderia diferir da perspectiva dos pais. Por isso, não podemos excluir a possibilidade de que a mudança nos valores se deva a uma mudança na forma como os pais percebem os filhos. Ao trabalhar suas experiências traumáticas durante o tratamento, os pais podem se tornar mais empáticos com os filhos e vê-los como menos difíceis ou menos opositores (por exemplo, nas crianças com sintomas externalizantes).

Estudos anteriores (Buderer et al., 2024; Hefti et al., 2020) relataram que uma proporção importante dos pais das famílias encaminhadas à MST-CAN sofria de problemas de saúde mental, o que poderia enviesar seus relatos sobre a psicopatologia dos filhos (De Los Reyes e Kazdin, 2005). Além disso, em um contexto sensível como o da proteção à criança, os pais podem tender a se apresentar de forma mais favorável (van de Mortel, 2008). Ainda assim, seguimos uma abordagem com múltiplos informantes (De Los Reyes et al., 2015) e recorremos à pessoa responsável pelo caso, profissional externa que acompanhava as famílias, para avaliar a negligência e a existência e o tipo de maus-tratos. Esse foi um ponto forte do estudo. Estudos futuros, porém, devem considerar avaliações e métodos adicionais. Os dados deste estudo também podem ter sido enviesados pelo fato de as 24 pessoas terapeutas terem atendido casos muito variados. Não levamos em conta a variação entre terapeutas no estudo, embora ela possa ter influenciado os desfechos do tratamento.

Terceiro, a análise de agrupamento tem algumas limitações. Uma limitação importante é a identificação de agrupamentos falso-positivos e a tendência a encontrar dois agrupamentos em um conjunto de dados (Tokuda et al., 2022). Por isso, a validação e a replicação das soluções de cinco agrupamentos identificadas em conjuntos de dados de outros estudos são essenciais. Alguns subgrupos tinham menos de 20 casos, o que limita o poder da análise de agrupamento. Além disso, a solução de agrupamento deve ser interpretada com cautela. No entanto, o método de Ward era o único adequado, considerando a natureza exploratória deste estudo e o tamanho da amostra (Bacher et al., 2010). A aplicação do procedimento LICUR, um método mais avançado, permitiu uma validação mais refinada dos agrupamentos, o que é um ponto forte deste estudo.

Implicações clínicas

Os achados do estudo trazem contribuições valiosas para a prática clínica e podem ajudar as equipes clínicas a ajustar as intervenções às necessidades individuais das crianças. Os resultados sobre as respostas diferenciadas ao tratamento ressaltam o benefício da MST-CAN para crianças e adolescentes com sintomas externalizantes. No modelo de tratamento, a MST-CAN se concentra sobretudo no comportamento dos adultos. As intervenções voltadas aos pais incluem habilidades parentais (por exemplo, estratégias parentais positivas, estabelecimento de regras e aumento da supervisão dos filhos), a assunção de responsabilidade e o pedido de desculpas à família pelos maus-tratos sofridos pelas crianças, e a criação e manutenção de planos de segurança. Além disso, os pais podem participar de um tratamento individual para elaborar seus próprios traumas, diminuir o uso de substâncias, aprender a lidar com a raiva e implementar a resolução de problemas e a comunicação em família. Essas estratégias de tratamento e as mudanças no comportamento parental, combinadas com o envolvimento da ecologia natural da família como apoio social, podem ser especialmente úteis para que crianças e adolescentes reduzam os sintomas externalizantes. Além disso, esses resultados lançam luz sobre um subgrupo particularmente vulnerável de crianças e adolescentes com sintomas múltiplos. É preciso identificar cedo esse público durante o tratamento, que pode precisar de cuidados e intervenções adicionais mesmo depois da MST-CAN. Para essas crianças e famílias, é crucial limitar as consequências do adoecimento mental e colaborar com outros sistemas de apoio para oferecer a ajuda necessária e garantir a participação social. Crianças e adolescentes com sintomas internalizantes podem correr o risco de não se beneficiar do tratamento e de apresentar sintomas acentuados de retraimento social ao final dele. Para atender efetivamente às suas necessidades, podem ser úteis tratamentos de MST-CAN voltados a melhorar a relação entre pais e filhos, um treino adicional de habilidades sociais com exercícios de desenvolvimento de competências (de Mooij et al., 2020) ou um tratamento centrado em quem é jovem. As crianças sem sintomas psicopatológicos também se beneficiam da MST-CAN, o que reforça a importância do tratamento em relação ao objetivo geral de prevenir e reduzir os maus-tratos. As mudanças nos pais e na família podem ter uma função preventiva em relação às dificuldades de saúde mental. Em famílias de alto risco nas quais as crianças vivem dificuldades de saúde mental, pode ser útil focar nas consequências e nos efeitos dos maus-tratos e promover recursos. Isso também pode servir de prevenção da recorrência dos maus-tratos. Ao apresentar as implicações clínicas deste estudo, é importante observar que a generalização dos achados para outros programas de tratamento exigirá a replicação dos perfis de psicopatologia nesses programas específicos.

Conclusão

Nossos resultados evidenciam os benefícios da MST-CAN para crianças e adolescentes com problemas de saúde mental diversos. Esses achados reforçam as evidências de que crianças e adolescentes diferem em sua resposta ao tratamento multissistêmico em contexto de alto risco. Assim, estudos futuros devem incorporar métodos centrados na pessoa em suas análises. Em especial para as respostas diferenciadas na redução da negligência, este estudo pode servir de modelo preliminar e estimular novas pesquisas. As crianças que se beneficiam menos devem ser identificadas cedo durante o tratamento e receber intervenções adicionais. Para crianças com sintomas internalizantes, um treino de habilidades sociais pode ser benéfico para prevenir o surgimento de sintomas de retraimento social. Crianças com sintomas múltiplos podem se beneficiar de apoio adicional, mesmo após o tratamento, para reduzir os efeitos de longo prazo da psicopatologia grave e a limitação de sua participação social. Nossos resultados contribuem para uma melhor compreensão das necessidades clínicas de crianças e adolescentes de famílias atendidas pela MST-CAN. Podem interessar também a outros programas de tratamento manualizados voltados a crianças e adolescentes em contexto de alto risco, e justificam programas de tratamento padronizados.