Introdução

As famílias que enfrentam problemas complexos e múltiplos (FECMP, na sigla em inglês; Van Assen et al., 2020) lidam com problemas graves, crônicos e entrelaçados em várias áreas da vida. Entre eles estão problemas ligados ao funcionamento psicossocial (por exemplo, psicopatologia da criança ou dos pais), à parentalidade e a fatores socioeconômicos (por exemplo, dificuldades financeiras e de moradia) (Bodden & Deković, 2016; Ghesquière, 1993; Tausendfreund et al., 2016; Zeinstra et al., 2024, no prelo). Em comparação com a população geral, crianças e pais dessas famílias são expostos com mais frequência a experiências traumáticas (Bunting et al., 2017; Deković & Bodden, 2019), o que aumenta o risco de desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). O TEPT se caracteriza por pensamentos intrusivos, comportamentos de evitação, alterações negativas na cognição e no humor e hiperexcitação após exposição a morte, efetiva ou ameaçada, a ferimento grave ou a violência sexual (American Psychiatric Association, 2013).

Nas FECMP, a exposição ao trauma costuma ser interpessoal (por exemplo, violência doméstica, abuso e negligência) (Bunting et al., 2017; Zeinstra et al., 2024). A exposição crônica ao trauma interpessoal que começa cedo na vida pode levar não só a sintomas de TEPT, mas também a problemas de apego, problemas de comportamento, dificuldades de regulação emocional e baixa autoestima (D’Andrea et al., 2012; Spinazzola et al., 2021). Além disso, a exposição das crianças ao trauma está muitas vezes ligada à exposição anterior de seus pais (Bosquet Enlow et al., 2014; Lünnemann et al., 2019; Narayan et al., 2021). A pesquisa mostra que pais e mães com histórico de trauma na infância têm maior probabilidade de ver a geração seguinte também exposta a experiências traumáticas (Lehrner & Yehuda, 2018; Lê-Scherban et al., 2018; Schickedanz et al., 2018). Sintomas de TEPT não tratados e um funcionamento familiar perturbado podem perpetuar padrões desadaptativos ao longo das gerações. Mais especificamente, o TEPT parental tem sido associado a menor sensibilidade e responsividade no exercício da parentalidade (Greene et al., 2020; Van Ee et al., 2012, 2016), a interações mais hostis com os filhos (Christie et al., 2019) e a mais sofrimento e problemas de comportamento nessas crianças (Lambert et al., 2014; Van Ee et al., 2012). Sem tratamento eficaz, esses padrões tendem a persistir, o que contribui para um sofrimento pessoal duradouro, para um uso elevado e custoso dos serviços de saúde mental e de saúde em geral e para um risco maior de acolhimento fora de casa (Mevissen et al., 2020; Pannebakker et al., 2018).

Existem vários tratamentos focados no trauma e baseados em evidências para tratar o trauma e os sintomas associados, entre eles a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR; Shapiro, 2018), a exposição prolongada (PE; Foa et al., 2007) e a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (TF-CBT; Cohen & Mannarino, 2015). No entanto, a oferta ambulatorial padrão dessas intervenções pode não responder adequadamente às necessidades complexas das FECMP afetadas pelo trauma. Na prática, esses tratamentos muitas vezes não são implementados quando o ambiente doméstico é considerado inseguro (Steketee & Doelman, 2022). Quando são implementados, o abandono e a resposta limitada ao tratamento continuam sendo preocupações importantes, sobretudo para crianças de famílias de baixo nível socioeconômico ou com histórico de maus-tratos (Burback et al., 2024; DeLorenzi et al., 2016; Eslinger et al., 2022; Van der Hoeven et al., 2022). A ausência de resposta ao tratamento aumenta o risco de prejuízo funcional duradouro e de recaída, e quem atende pode viver sentimentos de incerteza e fracasso (Semmlinger et al., 2024).

Numa perspectiva das teorias do trauma e dos sistemas (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969), vários mecanismos ajudam a explicar por que os tratamentos ambulatoriais padrão do trauma podem ser inviáveis ou insuficientes para as FECMP afetadas pelo trauma: (i) a natureza transacional dos processos entre pais e filhos, (ii) a segurança e a contenção como pré-requisitos para o processamento do trauma e (iii) a evitação e a desregulação generalizadas que dificultam o engajamento.

Em primeiro lugar, muitos programas de tratamento se dirigem separadamente às crianças ou aos pais (isto é, aos adultos), sem levar em conta os efeitos recíprocos do trauma na relação entre pais e filhos (Fictorie et al., 2022; Figley & Kiser, 2013; Mooren et al., 2023; Stolper et al., 2022). Os pais têm um papel importante na recuperação dos filhos após um trauma, oferecendo apoio emocional, favorecendo experiências positivas e atuando como coterapeutas (Shapiro et al., 2017). Contudo, o próprio trauma parental pode comprometer essa capacidade (Mevissen et al., 2020). O alto nível de estresse parental gerado pelo manejo de comportamentos por vezes extremos da criança (por exemplo, explosões agressivas e desregulação emocional grave) pode tensionar ainda mais a relação entre pais e filhos e dificultar a recuperação tanto da criança quanto do pai ou da mãe (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Em segundo lugar, concluir ou mesmo iniciar um tratamento ambulatorial pode ser dificultado pelo acúmulo de estressores comuns nas FECMP, como ambientes domésticos inseguros, problemas financeiros, barreiras de transporte e apoio social limitado (Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Por fim, a coocorrência de TEPT, desregulação emocional e dificuldades interpessoais, tanto nos pais quanto nos filhos, pode produzir evitação extrema, desregulação comportamental e outros desafios que complicam o tratamento (Wesselmann & Shapiro, 2013). Em consequência desses sintomas, as famílias podem parecer desmotivadas, o que torna o engajamento terapêutico mais difícil (Struik et al., 2017).

Em conjunto, essas restrições apontam para a necessidade de um formato de tratamento integrado, que envolva a família inteira e seja oferecido num contexto seguro e continente, que reduza as barreiras práticas e permita trabalhar ao mesmo tempo o processamento do trauma, a regulação emocional, a parentalidade e a relação entre pais e filhos (Mooren et al., 2023; Van der Hoeven et al., 2023). Para responder a essa necessidade, um centro holandês de psiquiatria da infância e da adolescência desenvolveu um programa chamado KINGS (Kind IN Gezond Systeem, sigla holandesa para “a criança num sistema saudável”). O KINGS é um programa intensivo de tratamento em regime de internação, focado no trauma, destinado às FECMP afetadas pelo trauma, que trata tanto o trauma da criança quanto o dos pais dentro do sistema familiar. O programa parte do pressuposto de que romper o ciclo do trauma e da adversidade intergeracionais é essencial para ajudar as famílias a alcançar desfechos positivos duradouros e para evitar o acolhimento das crianças fora de casa (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). O KINGS integra tratamentos do trauma baseados em evidências, como o EMDR e a exposição imaginária, a intervenções voltadas às dificuldades ligadas aos sintomas e às barreiras ao tratamento (por exemplo, comportamento disruptivo ou evitativo da criança, problemas de regulação emocional e dificuldades na relação pais-filhos), como a entrevista motivacional, a terapia de base corporal, o feedback por vídeo e a modelação (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026). Assim, o KINGS busca não apenas reduzir os sintomas traumáticos, mas também fortalecer a capacidade de regulação e a disponibilidade emocional dos pais, para que o processamento do trauma possa ocorrer em interações mais seguras e acolhedoras entre pais e filhos (Meijer, 2026; Mevissen et al., 2020; Shapiro et al., 2017). O objetivo do KINGS é melhorar o funcionamento familiar reduzindo os sintomas traumáticos de crianças e pais, reduzindo os problemas emocionais e comportamentais das crianças e aprimorando as competências parentais e as interações positivas entre pais e filhos.

Embora impressões clínicas sugiram que o KINGS esteja associado à redução dos sintomas traumáticos e à melhora do funcionamento familiar (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019), ainda falta uma avaliação empírica rigorosa dos desfechos do programa. Essa lacuna reflete uma constatação mais ampla: apesar do interesse internacional crescente por abordagens de tratamento integradas e centradas na família, avaliações robustas de seus desfechos, sobretudo de programas focados no trauma e em regime de internação, continuam escassas (Barth et al., 2023; Falkov et al., 2016; Foster et al., 2016; Stolper et al., 2022). Por isso, ainda não está claro se, e por quais processos de mudança, a participação num modelo familiar global, focado no trauma e em regime de internação, está associada a mudanças nos sintomas individuais e no funcionamento relacional.

Além dessa lacuna de evidências, foram levantadas preocupações metodológicas sobre os ensaios em TEPT, em particular o uso frequente de tamanhos de efeito no nível do grupo, que podem mascarar variações individuais e familiares importantes nos desfechos do tratamento, inclusive casos de não resposta ou de piora dos sintomas (Semmlinger et al., 2024; Varker et al., 2021). A metodologia dos delineamentos experimentais de caso único (SCED, na sigla em inglês) oferece uma abordagem adequada para captar trajetórias individuais. Os SCED permitem examinar a mudança caso a caso, o que se ajusta bem à heterogeneidade das FECMP, incluindo a população atendida pelo KINGS (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Zeinstra et al., 2024). Ao contrário dos delineamentos de grupo tradicionais, os SCED permitem uma análise detalhada dos padrões individuais de resposta (por exemplo, magnitude e momento da mudança), captando mudanças clinicamente relevantes que podem ficar ocultas em dados agregados (Borckardt et al., 2008; Jarrett, 2013; Tanious & Onghena, 2019). Quando implementados com controle experimental pleno, os SCED oferecem uma base sólida para a inferência causal (Kratochwill et al., 2010). Em contextos aplicados nos quais o controle pleno não é viável, adaptações quase experimentais podem fortalecer a plausibilidade causal por meio da replicação sistemática dentro dos casos e entre eles (Kazdin, 2021). Assim, o quadro dos delineamentos de pesquisa de caso único é uma abordagem promissora para avaliar intervenções como o KINGS, nas quais se espera variabilidade individual clinicamente relevante.

Até onde sabemos, este estudo pré-registrado¹ é o primeiro a avaliar sistematicamente um programa de tratamento integrado, focado no trauma e em regime de internação para FECMP, por meio de um delineamento quase experimental de casos múltiplos em séries temporais. O propósito deste estudo era duplo. Primeiro, buscamos examinar os desfechos individuais do KINGS quanto aos sintomas traumáticos de crianças e pais, aos problemas emocionais e comportamentais das crianças, aos sentimentos e respostas parentais positivos em relação à criança e às relações entre pais e filhos. Segundo, buscamos explorar os padrões de mudança ao longo do tempo, de uma linha de base de pelo menos 5 semanas antes da intervenção, passando pela fase de intervenção em internação, até as primeiras 8 semanas após a intervenção (isto é, o seguimento). Com base na teoria da intervenção (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019; Ploeg et al., 2026), esperávamos observar durante o KINGS (i) redução dos sintomas traumáticos de crianças e pais, (ii) redução dos problemas emocionais e comportamentais das crianças, (iii) melhora dos sentimentos e respostas parentais positivos e (iv) melhora da relação pais-filhos. Esperávamos ainda que essas melhoras se mantivessem durante as 8 semanas de seguimento. Não tínhamos hipóteses a priori sobre padrões específicos de mudança, pois esse exame era exploratório.

Além de preencher uma lacuna empírica importante, o presente estudo também contribui para a compreensão teórica do cuidado integrado focado no trauma para as FECMP. Mais especificamente, examina se um modelo familiar global em internação está associado a mudanças nos domínios individuais e relacionais que a teoria do trauma (Kleber et al., 1992) e a teoria dos sistemas (Von Bertalanffy, 1969) apontam como centrais nas dificuldades familiares persistentes. Desse modo, o estudo dá continuidade a publicações anteriores sobre o KINGS, dedicadas à população atendida (Zeinstra et al., 2024; Zeinstra et al., no prelo) e ao conteúdo e à estrutura da prática cotidiana (Zeinstra et al., 2025), ao oferecer uma avaliação empírica sistemática dos padrões de mudança nos domínios que o programa pretende atingir. Esses achados podem orientar o desenvolvimento das trajetórias de cuidado do trauma para as FECMP, sobretudo quando o tratamento ambulatorial é insuficiente ou inviável.

Método

Delineamento do estudo

Este estudo faz parte de uma avaliação longitudinal mais ampla do programa de tratamento KINGS e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Erasmus de Roterdã. Usamos um delineamento quase experimental de casos múltiplos em séries temporais (Kazdin, 2021). Esse delineamento compartilha características essenciais com um delineamento experimental de caso único com linhas de base múltiplas (SCED; Kazdin, 2021; Kratochwill et al., 2010), entre elas a medição semanal repetida e o início escalonado da intervenção entre os casos, mas as durações da linha de base não foram randomizadas nem simultâneas: foram determinadas pela agenda clínica.

Do ponto de vista ético, consideramos inadequado sortear famílias para diferentes durações de linha de base ou adiar o acesso ao tratamento para obter linhas de base simultâneas ou estáveis, dada a gravidade e a complexidade dos sintomas e o extenso histórico de tratamentos anteriores das famílias participantes, demonstrados em pesquisas anteriores (Zeinstra et al., 2024, no prelo). Em vez disso, a duração da linha de base e o início do tratamento seguiram a agenda clínica, o que resultou numa fase de linha de base naturalística e não simultânea entre as pessoas participantes. Do ponto de vista metodológico, o delineamento manteve as observações repetidas e o início escalonado da intervenção, que ajudam a reduzir ameaças à validade interna, como a maturação, a regressão à média e eventos históricos, mas não permite inferência causal definitiva. Nossa abordagem está de acordo com a posição de Kazdin (2021): em contextos clínicos aplicados nos quais o controle experimental pleno não é viável, delineamentos quase experimentais de caso único rigorosamente estruturados podem ajudar a explorar padrões de mudança associados à participação num programa.

O estudo teve três fases distintas (A-B-A’). A fase A foi um período de linha de base naturalístico, com duração mínima de 5 semanas e máxima de 13 semanas. A fase B abrangeu toda a duração do programa KINGS e durou de 6 a 10 semanas. A fase A’ corresponde ao seguimento de 8 semanas. Durante as três fases, os pais e as crianças que participavam preencheram uma vez por semana um breve questionário que media as variáveis de desfecho.

Contexto e intervenção

O programa KINGS é oferecido em duas unidades de internação de uma organização de psiquiatria da infância e da adolescência, no norte e no centro dos Países Baixos. Durante a internação, as famílias moram em unidades habitacionais familiares separadas. A unidade A é formada por pequenas casas familiares situadas num terreno arborizado, semelhante a um campus (capacidade: 5 a 6 famílias). A unidade B é uma casa residencial num bairro comum (capacidade: 2 famílias). As famílias costumam ser encaminhadas pela atenção primária, por serviços sociais ou por serviços de proteção à criança, e depois participam de uma reunião de orientação com a equipe clínica para avaliar a adequação e preparar a família para a internação. A população atendida é formada por famílias que enfrentam problemas complexos e múltiplos, com exposição ao trauma nos pais e/ou nas crianças, para as quais o atendimento ambulatorial foi insuficiente ou inviável (Zeinstra et al., 2024).

A internação típica dura de 6 a 8 semanas (no presente estudo, de 6 a 10). Durante toda a internação, as famílias moram no local, nas unidades habitacionais destinadas a elas. Esse arranjo residencial é a regra para participar do KINGS e busca oferecer um ambiente terapêutico seguro e continente, física e emocionalmente, no qual pais e crianças podem se concentrar no tratamento e praticar habilidades de forma consistente nas rotinas diárias. As questões práticas (por exemplo, frequência escolar, contatos com profissionais externos e, quando for o caso, obrigações de trabalho dos pais) são organizadas caso a caso. As equipes externas que já acompanham a família (como os serviços que fizeram o encaminhamento, o serviço social ou as pessoas de referência da proteção à criança) são incentivadas a continuar envolvidas durante a internação, inclusive participando das reuniões semanais de avaliação, para garantir a continuidade do cuidado após a alta.

Durante a estadia, as famílias recebem apoio 24 horas por dia, 7 dias por semana, de uma equipe de apoio familiar treinada em técnicas cognitivo-comportamentais e em cuidado informado pelo trauma, caracterizado por oportunidades de escolha, colaboração, empoderamento, atenção aos gatilhos traumáticos e compreensão dos problemas (emocionais e comportamentais) à luz das histórias de trauma (Gardiner et al., 2017). O apoio é ajustado às necessidades da família e a seus objetivos pessoais. As sessões de terapia e as reuniões familiares com terapeutas acontecem num prédio central no local. O programa de tratamento tem três fases, cada uma com duração média de 1 a 3 semanas. Pais e crianças passam pelas mesmas fases, com os pais uma fase à frente dos filhos, o que reflete a teoria do programa segundo a qual os pais precisam primeiro de estabilização suficiente e de progresso no próprio tratamento do trauma para apoiar o tratamento das crianças a partir de um estado mais regulado e emocionalmente disponível (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019).

A fase 1 busca estabelecer uma base segura e previsível para o tratamento. Isso inclui criar um ambiente física e emocionalmente seguro, construir uma aliança terapêutica de confiança tanto com os pais quanto com as crianças e ajudar as famílias a desenvolver rotinas diárias estruturadas e saudáveis. Oferece-se psicoeducação sobre trauma e apego, e a equipe clínica usa a entrevista motivacional (EM) (Miller & Rollnick, 2013). As crianças participam do protocolo Motivation, Adaptive Skills and Trauma Resolution (MASTR) (Greenwald, 2009). Os pais participam de um trabalho de base corporal (atenção plena sensível ao trauma, ioga, treino de compaixão; Emerson, 2015; Gilbert, 2005; Treleaven, 2018). O feedback por vídeo (Balldin et al., 2016; Wels, 2001) é combinado com a análise aplicada do comportamento (ABA) (Cooper et al., 2019) para ampliar a compreensão das dinâmicas familiares e a sensibilidade parental. A fase 2 se concentra no processamento intensivo do trauma: os pais recebem diariamente EMDR (Shapiro, 2018) e exposição imaginária (EI) (Foa et al., 2007), conduzidos por terapeutas com certificação EMDR Europe. Quando os pais se aproximam do fim do tratamento, as crianças iniciam a terapia do trauma, com os pais oferecendo apoio corregulador. A fase 3 enfatiza a generalização das habilidades e a prevenção de recaídas. Os pais aprendem a aplicar novas estratégias parentais ou a reforçar as já existentes e continuam apoiando o tratamento em curso das crianças. Elabora-se um plano de prevenção de recaídas para uso em casa após a alta, que descreve os desafios previstos e as estratégias para manter os ganhos do tratamento. Para uma descrição mais detalhada da teoria do programa e da oferta de cuidado, ver Ploeg e Wanders-Mulder (2019), Ploeg et al. (2026) e Zeinstra et al. (2025).

Participantes e procedimento

As pessoas participantes foram recrutadas nas duas unidades de internação descritas na subseção Contexto e intervenção entre janeiro de 2022 e outubro de 2023, quando restrições de tempo exigiram o encerramento do recrutamento. Buscamos recrutar pelo menos nove pais ou mães e nove crianças para permitir a replicação sistemática entre os casos (Delsing & van Yperen, 2017).

Durante a admissão no programa, a equipe clínica apresentava o estudo às famílias e pedia autorização para que a pessoa responsável pela pesquisa (quem assina em primeiro lugar) entrasse em contato por telefone e e-mail. Essa pessoa então contatava as famílias para dar informações orais e escritas sobre a avaliação longitudinal mais ampla e sobre o presente módulo opcional de casos múltiplos, verificar a elegibilidade e responder às perguntas. As famílias que desejavam participar recebiam sua visita domiciliar para obter o consentimento livre e esclarecido por escrito dos pais e das crianças a partir de 12 anos. A participação era voluntária e não afetava o acesso ao cuidado.

Os critérios de inclusão eram: (a) domínio suficiente do neerlandês e (b) que o pai ou a mãe participante tivesse um endereço de e-mail ou número de telefone e acesso a um smartphone ou tablet com conexão à internet. Crianças a partir de 8 anos podiam preencher autorrelatos; para as menores, eram usados os relatos dos pais. Nenhum critério de exclusão foi aplicado ao estudo.

Dezenove famílias consentiram em participar deste estudo. Após o consentimento, quem assina em primeiro lugar incluiu as pessoas participantes e conduziu toda a comunicação do estudo. O questionário semanal era enviado toda sexta-feira por um link digital para o smartphone dos pais, com pedido de preenchimento durante o fim de semana. Se nenhuma resposta fosse registrada até segunda-feira, enviava-se um lembrete. As características da amostra e os escores pré-tratamento da amostra analítica final são apresentados na Tabela 1 (ver a seção “Fluxo de participantes e amostra analítica” para o percurso das pessoas participantes).

Medidas

Para todas as medidas, encurtamos escalas de autorrelato validadas para manter a motivação das pessoas participantes sem deixar de captar diferentes conceitos. A escolha dos itens centrais baseou-se em (i) considerações teóricas (por exemplo, um item por subconstruto medido na escala original), (ii) sensibilidade esperada à mudança de curto prazo, (iii) melhor alinhamento com os objetivos do programa e (iv) parecer especializado das equipes do KINGS sobre (i), (ii) e (iii). Para aumentar a sensibilidade à mudança, reformulamos os itens para que se referissem à semana anterior e convertemos as escalas de resposta Likert originais num controle deslizante de 0 a 10 (0 = nunca; 10 = sempre). Pedia-se às pessoas participantes que indicassem com que frequência cada item se aplicara a elas na semana anterior. Esse tipo de medição breve e repetida é comum na pesquisa experimental de caso único e na pesquisa longitudinal intensiva, em que se priorizam dados intrapessoais densos mantendo a carga de resposta num nível administrável (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). Dado o formato semanal encurtado e adaptado, a confiabilidade e a comparabilidade com as escalas completas originais tendem a ser menores. Além disso, esses conjuntos de itens semanais não foram concebidos como escalas psicométricas completas, mas como índices breves de mudança ao longo do tempo numa mesma pessoa; não permitem conclusões fortes sobre o status diagnóstico, a remissão categorial (por exemplo, remissão do TEPT) ou uma mudança clinicamente significativa no sentido dos instrumentos completos originais. Por isso, interpretamos os escores como índices semanais e enfatizamos a mudança intrapessoal entre as fases, com replicação sistemática entre os casos, em vez de interpretações normativas ou comparações entre pessoas.

Os sintomas traumáticos parentais foram medidos com um item de cada uma das quatro subescalas da Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Scale, versão de autorrelato (PTSD-SR; Engelhard et al., 2007; Foa et al., 1993), que medem sintomas de intrusão, evitação, hiperexcitação e cognições negativas. Em sua forma completa, a PTSD-SR mostrou consistência interna satisfatória, alta confiabilidade teste-reteste e boa validade concorrente (Foa et al., 1993). No presente estudo, selecionamos quatro itens para captar com que frequência, na semana anterior, os pais tiveram pensamentos ou imagens dolorosas do evento traumático (intrusão), tentaram não pensar nele (evitação), estiveram em estado de alerta ou vigilância (hiperexcitação) e sentiram culpa em relação a ele (cognições negativas).

Os sintomas traumáticos da criança foram medidos com os pais e com as crianças (a partir de 8 anos), usando um item de cada uma das três subescalas da Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13; Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014), que avaliam sintomas de intrusão, evitação e hiperexcitação. A CRIES-13 demonstrou boa confiabilidade e validade, inclusive em amostras holandesas (Perrin et al., 2005; Verlinden, Van Laar et al., 2014; Verlinden, Van Meijel et al., 2014). No presente estudo, selecionamos três itens para captar com que frequência, na semana anterior, a criança pensou no evento traumático (mais marcante) sem querer (intrusão), tentou não pensar nele (evitação) e ficou facilmente irritada (hiperexcitação). Esses itens eram preenchidos pelas crianças a partir de 8 anos como autorrelato e pelos pais como relato parental para cada criança da família a partir de 8 anos.

Os problemas emocionais e comportamentais da criança foram medidos por relato parental para crianças a partir de 4 anos e por autorrelato para crianças a partir de 11 anos, com dois itens da subescala de sintomas emocionais e dois itens da subescala de problemas de conduta do Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ; Goodman, 1997; Van Widenfelt et al., 2003). O SDQ holandês tem consistência interna aceitável e validade concorrente suficiente (Van Widenfelt et al., 2003; Theunissen et al., 2016, 2019). No presente estudo, selecionamos quatro itens para captar com que frequência, na semana anterior, a criança teve acessos de raiva e perdeu o controle e geralmente fez o que os adultos pediam (problemas de conduta), e viveu tristeza, desânimo ou choro, além de preocupações (sintomas emocionais).

Os sentimentos e respostas parentais positivos em relação à criança foram medidos com os pais por meio de dois itens da subescala “problemas na parentalidade” e dois itens da subescala “problemas na relação pais-filhos” do Parenting Stress Questionnaire (PSQ; Vermulst et al., 2015). Em sua forma completa, o PSQ mostrou boa confiabilidade e validade (Vermulst et al., 2015). No presente estudo, selecionamos quatro itens para captar com que frequência, na semana anterior, o pai ou a mãe sentiu alegria com a criança e calma em sua presença, e com que frequência teve a sensação de que a criança lhe dava ouvidos e de que conseguia acalmá-la quando ela estava com raiva. Os pais preenchiam esses itens em relação à criança que lhes trazia os maiores desafios parentais no início da linha de base. Portanto, esses dados relatados pelos pais dizem respeito a uma criança-alvo dentro da família e não devem ser interpretados como representativos de todas as crianças da família.

A relação pais-filhos foi medida com os pais por meio de três itens da subescala de responsividade e dois itens da subescala de comunicação do Family Questionnaire (FQ; Van der Ploeg & Scholte, 2008). Em sua forma completa, o FQ mostrou boa consistência interna (Van der Ploeg & Scholte, 2008). Para as crianças (a partir de 8 anos), usamos cinco itens do Parent-Child Interaction Questionnaire-Revised (PACHIQ-R; Lange et al., 2002) que mais se aproximavam dos itens selecionados do FQ. Em sua forma completa, o PACHIQ-R mostrou boa consistência interna (Lange et al., 2002). Como os relatos dos pais e das crianças se baseavam em instrumentos diferentes, nós os tratamos como dois indicadores relacionados, mas distintos, da relação pais-filhos em sentido amplo, e não como medidas idênticas ou diretamente intercambiáveis. Os pais preenchiam novamente os itens em relação à criança que lhes trazia os maiores desafios parentais, enquanto as crianças os preenchiam em relação ao pai ou à mãe mais presente em seu dia a dia. Do lado dos pais, os itens selecionados avaliavam com que frequência, na semana anterior, tinham abraçado a criança ou feito carinho nela, dado conselhos quando ela enfrentava alguma dificuldade e feito elogios (responsividade), bem como com que frequência tiveram dificuldade de entendê-la e discutiram com ela (comunicação). Às crianças se perguntava com que frequência, na semana anterior, o pai ou a mãe as consolou quando estavam tristes com algo, com que frequência pediram conselho a esse pai ou mãe diante de um problema, com que frequência o pai ou a mãe demonstrou orgulho delas e com que frequência o pai ou a mãe não as entendeu muito bem e discutiu com elas.

Para cada variável, calculamos escores totais por pessoa participante e por momento de medição. Nos desfechos ligados a sintomas (sintomas traumáticos da criança e dos pais e problemas emocionais e comportamentais da criança), invertemos a codificação dos itens formulados positivamente, de modo que escores mais altos refletissem mais sintomas ou problemas. Inversamente, nos desfechos formulados positivamente (sentimentos e respostas parentais positivos em relação à criança e relação pais-filhos), invertemos a codificação dos itens formulados negativamente, de modo que escores mais altos refletissem melhor funcionamento.

Análise

Seguimos um plano de análise pré-registrado para testar nossas hipóteses. Para responder à primeira pergunta de pesquisa (PP1), examinamos as mudanças intrapessoais nos desfechos entre as fases por meio da análise visual das tendências e da estabilidade dentro de cada fase e de índices estatísticos da mudança de nível entre as fases (análise por modelagem de simulação [SMA] e não sobreposição de todos os pares [NAP]). Para responder à segunda pergunta de pesquisa (PP2), usamos análises de inclinação pela SMA para identificar quais padrões de mudança predefinidos melhor se ajustavam aos dados de cada pessoa participante. Analisamos cada desfecho separadamente por pessoa participante, por informante (pais ou criança) e por contraste de fases; nenhum modelo multivariado foi estimado.

Em todas as análises, a fase de intervenção corresponde a todo o período do KINGS, sem distinguir as fases específicas de tratamento descritas na seção “Contexto e intervenção”. Para avaliar o impacto da duração da linha de base, repetimos as análises usando a linha de base completa de cada pessoa participante (de 5 a 13 semanas) e uma janela fixa com as cinco últimas observações anteriores ao início da intervenção. Como os resultados foram comparáveis, mantivemos os dados completos da linha de base. As semanas sem resposta foram codificadas como ausentes. Não imputamos dados ausentes; usamos as observações disponíveis para cada pessoa participante, fase e informante.

Análise visual dentro das fases

Representamos graficamente os escores semanais de cada desfecho e de cada pessoa participante para avaliar tendências e estabilidade, conforme Lane e Gast (2014). Quantificamos as tendências dentro das fases pelo procedimento split-middle (divisão mediana). Definimos tendências terapêuticas como linhas de tendência decrescentes para os desfechos ligados a problemas (sintomas traumáticos e problemas emocionais e comportamentais) e crescentes para o funcionamento positivo (sentimentos e respostas parentais positivos e relação pais-filhos). Definimos a estabilidade de uma fase como ≥ 80% dos pontos de dados situados a ± 25% da mediana (envelope de estabilidade).

Mudanças de nível entre as fases

Examinamos as mudanças de nível (linha de base-intervenção, intervenção-seguimento, linha de base-seguimento) com a SMA (versão 8.3.3), uma abordagem de reamostragem (bootstrap) que leva em conta a autocorrelação e é adequada para séries temporais com menos de 30 observações por fase (Borckardt et al., 2008). Calculamos correlações de Pearson para cada desfecho, por pessoa participante e por contraste de fases, para avaliar mudanças no nível médio. Para controlar o erro do tipo I decorrente de comparações múltiplas, aplicamos a correção de Bonferroni, com significância fixada em p ≤ 0,017 quando os três contrastes de fases foram testados e em p < 0,05 quando apenas um contraste foi testado (por exemplo, linha de base-intervenção, devido a dados de seguimento incompletos).

Além disso, usamos o NAP (Parker & Vannest, 2009) para quantificar a não sobreposição entre as fases (linha de base-intervenção, intervenção-seguimento, linha de base-seguimento). O valor do NAP representa a proporção de comparações em que os dados da fase posterior melhoraram em relação aos da fase anterior. Valores entre 0 e 0,65 indicam melhora fraca, entre 0,66 e 0,92 melhora moderada e entre 0,93 e 1,00 melhora forte (Parker & Vannest, 2009).

Inclinação da mudança dos sintomas

Usamos a SMA para determinar qual modelo de inclinação predefinido melhor se ajustava aos dados, correlacionando as séries de dados observadas com modelos de inclinação padrão. O modelo com a correlação mais alta é considerado o de melhor ajuste (Delsing & van Yperen, 2017). Examinamos cinco modelos de inclinação padrão (Figura 1). Para avaliar a significância, usamos 5.000 séries de dados simuladas, pareadas com os dados originais quanto ao comprimento e à autocorrelação (Jarrett, 2013). Aplicamos a mesma correção de Bonferroni usada para as mudanças de nível.

Resultados

Fluxo de participantes e amostra analítica

Durante o período de inclusão (janeiro de 2022 a outubro de 2023), 19 famílias (21 pais ou mães e 24 crianças) entraram no presente estudo, o que representa 23% de todas as famílias admitidas no KINGS nesse período. Das 24 crianças, nove forneceram autorrelatos. De acordo com os pré-requisitos da análise por modelagem de simulação (SMA) para séries temporais curtas (Borckardt et al., 2008), as pessoas participantes com menos de cinco medições completas abrangendo duas fases quaisquer (linha de base-intervenção, intervenção-seguimento ou linha de base-seguimento) foram excluídas da análise. O motivo predominante para não atingir esse limiar foi um início do tratamento mais cedo do que o previsto, que resultou numa linha de base inferior a cinco semanas, muitas vezes combinada com dados ausentes mais adiante na trajetória. No total, as exclusões abrangeram quatro famílias (seis pais ou mães; quatro crianças com autorrelatos; duas crianças com apenas relato parental).

A amostra analítica final incluiu 15 famílias, com um dos pais por família (todas mães, de 30 a 51 anos), e 18 crianças (de 3 a 17 anos; 10 meninas e 8 meninos). Esse tamanho de amostra atende aos limiares recomendados para demonstrar replicação entre os casos em delineamentos de caso único (Delsing & van Yperen, 2017; Kazdin, 2021). A predominância de mães reflete a população do KINGS, composta em grande parte por famílias monoparentais nas quais as mães são as principais responsáveis pelo cuidado (Zeinstra et al., 2024, no prelo). Oito crianças tinham menos de 8 anos; para elas, havia portanto apenas o relato parental. Das 10 crianças a partir de 8 anos e, portanto, aptas ao autorrelato, cinco (de quatro famílias; duas tinham vínculo fraterno entre si) forneceram autorrelatos. As outras cinco não o fizeram devido a deficiência intelectual leve que impedia um autorrelato confiável (n = 2) ou, a pedido dos pais, para evitar sobrecarga (n = 3). As 15 famílias participaram do KINGS entre abril de 2022 e dezembro de 2023. A Tabela 1 apresenta as características das pessoas participantes e seus escores pré-tratamento.

Mudanças individuais nos desfechos

Considerando todos os desfechos, a análise visual indicou que, durante a linha de base, a maioria das famílias apresentava tendências terapêuticas (53,4%) ou estabilidade (29,3%). Durante a intervenção, predominaram as tendências terapêuticas (76,2%). Durante o seguimento, a maioria das pessoas participantes mostrou estabilização (48,1% de estabilidade) ou nova melhora (32,5%), embora algumas (19,5%) tenham piorado. A Tabela 2 resume as tendências terapêuticas dentro das fases e as melhoras entre as fases em todos os desfechos, com base na análise visual e nos índices estatísticos (NAP, SMA). Os resultados detalhados por caso estão nas Tabelas 3, 4, 5, 6, 7 e 8 do Apêndice e no Apêndice C.

Quanto aos sintomas traumáticos parentais, os dados da linha de base mostraram uma mistura de estabilidade e tendências terapêuticas. Tendências terapêuticas foram observadas no conjunto dos pais durante a intervenção. Durante o seguimento, metade dos pais continuou a apresentar tendências terapêuticas, enquanto o restante relatou estabilidade ou piora. As análises de NAP indicaram melhoras moderadas a fortes na maioria dos casos em todos os contrastes de fases, com várias reduções estatisticamente significativas, sobretudo entre a linha de base e o seguimento.

Quanto aos sintomas traumáticos da criança, tanto os relatos dos pais quanto os das crianças mostraram algumas tendências terapêuticas durante a linha de base, e a maioria indicou melhora durante a intervenção. Durante o seguimento, os relatos dos pais sugeriram com mais frequência estabilização, enquanto os autorrelatos das crianças indicaram com mais frequência melhora. Os resultados do NAP apoiaram melhoras moderadas a fortes entre as fases, e a SMA confirmou reduções significativas sobretudo nos relatos dos pais, em especial entre a linha de base e o seguimento.

Quanto aos problemas emocionais e comportamentais da criança, os relatos dos pais durante a linha de base refletiram tanto tendências terapêuticas quanto pioras, enquanto os relatos das crianças mostraram estabilidade ou melhora. Durante a intervenção, a maioria das crianças apresentou tendências terapêuticas segundo os pais e segundo as próprias crianças. Os resultados do seguimento foram heterogêneos, com melhoras, estabilizações e pioras. Os resultados do NAP indicaram melhoras moderadas a fortes em pelo menos metade das pessoas participantes entre as fases, exceto para os problemas relatados pelas crianças na comparação entre seguimento e intervenção, embora a SMA tenha identificado apenas algumas reduções estatisticamente significativas.

Quanto aos sentimentos e respostas parentais positivos, a maioria dos relatos da linha de base indicou estabilidade. Durante a intervenção, foram observadas tendências terapêuticas na maioria dos pais, e durante o seguimento a maioria dos pais relatou estabilização. O NAP confirmou melhoras moderadas a fortes entre as fases, enquanto a SMA identificou significância apenas em casos isolados.

Quanto à relação pais-filhos, algumas tendências terapêuticas já estavam presentes durante a linha de base. Os relatos dos pais indicaram com mais frequência tendências terapêuticas durante a intervenção, que continuaram ou se estabilizaram no seguimento. Os relatos das crianças foram mais variáveis, com estabilização e piora mais frequentes do que melhora. Os resultados do NAP indicaram melhoras moderadas a fortes no conjunto dos pais na comparação entre seguimento e linha de base, mas poucas melhoras significativas surgiram na SMA.

Em conjunto, a fase de intervenção caracterizou-se por mudanças terapêuticas na maioria dos domínios, sobretudo nos sintomas traumáticos parentais. As fases de linha de base mostraram padrões mistos, com tendências terapêuticas ao lado de estabilidade e de alguma piora. Durante o seguimento, muitas pessoas participantes mostraram estabilização ou ganhos contínuos, enquanto a heterogeneidade entre os domínios e as discrepâncias entre os relatos dos pais e os das crianças permaneceram evidentes.

Padrões de mudança

Para responder à segunda pergunta de pesquisa, identificamos, para cada pessoa participante e cada contraste, o padrão de mudança predefinido de melhor ajuste (modelo de inclinação; ver Figura 1) com a SMA (correlação mais alta = melhor ajuste). A Figura 2 mostra a distribuição dos modelos de melhor ajuste entre as pessoas participantes para cada contraste de fases². A direção (terapêutica ou contraterapêutica) foi definida em relação à valência do desfecho (redução dos sintomas ou aumento dos desfechos positivos). O Modelo 1 foi tratado como um padrão misto, pois sua direção (terapêutica ou contraterapêutica) dependia do desfecho e da fase (por exemplo, redução dos sintomas durante a intervenção, mas aumento durante o seguimento, ou o inverso para os desfechos positivos). Ver os Apêndices B e C para os detalhes por caso.

Da linha de base à intervenção, predominaram dois modelos: o Modelo 2 (linha de base estável seguida de melhora durante a intervenção) e o Modelo 5 (melhora durante a linha de base, breve piora no início da intervenção e, em seguida, melhora gradual). Ambos refletem trajetórias terapêuticas, seja na redução dos sintomas (sintomas traumáticos dos pais e da criança e problemas emocionais e comportamentais), seja na melhora dos sentimentos parentais e da relação pais-filhos. A contribuição relativa desses dois modelos variou entre os desfechos: o Modelo 2 foi o mais comum para os sintomas traumáticos parentais, os sentimentos parentais e a relação pais-filhos, enquanto o Modelo 5 caracterizou com mais frequência os desfechos das crianças.

Da intervenção ao seguimento, o padrão dominante em todos os domínios foi o Modelo 3, que reflete melhora durante a intervenção seguida de estabilização durante o seguimento. Esse modelo foi especialmente frequente para os sintomas traumáticos dos pais e da criança e para os sentimentos parentais. Nos problemas emocionais e comportamentais da criança, surgiu mais heterogeneidade, com alguns casos seguindo o Modelo 1 (piora durante o seguimento) e outros o Modelo 4 (melhora contínua). Na relação pais-filhos, os pais relataram com mais frequência padrões compatíveis com os Modelos 3 e 4, enquanto os relatos das crianças mostraram maior variabilidade, incluindo estabilização ou piora da relação.

Em conjunto, as análises dos padrões de mudança sugerem que as famílias seguiram mais frequentemente o Modelo 2 ou o Modelo 5 na passagem da linha de base para a intervenção, ambos compatíveis com mudança terapêutica, enquanto a estabilização dos ganhos (Modelo 3) predominou durante o seguimento. Ainda assim, ficou evidente uma heterogeneidade específica de cada desfecho, sobretudo nos problemas emocionais e comportamentais das crianças e na percepção da relação pais-filhos relatada pelas crianças, em que trajetórias contraterapêuticas ou mistas foram mais comuns.

Discussão

Este estudo quase experimental de casos múltiplos em séries temporais sobre o KINGS, programa de tratamento familiar em regime de internação para famílias afetadas pelo trauma que enfrentam problemas complexos e múltiplos (FECMP), encontrou melhoras intrapessoais moderadas a fortes durante o programa. As melhoras foram mais evidentes nos sintomas traumáticos da criança e dos pais, e os ganhos em geral se mantiveram ou se ampliaram 8 semanas após a alta. Ao mesmo tempo, uma minoria nada desprezível apresentou trajetórias mistas ou contraterapêuticas, sobretudo durante o seguimento, o que indica que algumas famílias podem precisar de apoio mais intensivo ou mais prolongado depois do KINGS.

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo quase experimental de casos múltiplos a avaliar um programa desse tipo, integrado, focado no trauma e em regime de internação, para FECMP. Engajar e tratar essas famílias em contextos ambulatoriais padrão costuma ser difícil devido a barreiras como a evitação, a desregulação emocional e comportamental e as tensões na relação pais-filhos (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). O programa KINGS foi concebido para enfrentar diretamente essas barreiras, envolvendo pais e crianças e trabalhando ao mesmo tempo o trauma, a regulação e as interações familiares. As melhoras observadas são, portanto, particularmente notáveis diante desses desafios conhecidos. A seguir, detalhamos as mudanças observadas por domínio e por fase.

Quanto ao primeiro objetivo da pesquisa (isto é, o nível de mudança), a maioria das pessoas participantes mostrou a tendência esperada de melhora nos principais desfechos durante o programa KINGS. As reduções dos sintomas traumáticos parentais foram as mais pronunciadas, enquanto os sintomas traumáticos e os problemas emocionais e comportamentais da criança também melhoraram, ainda que com maior variabilidade entre as pessoas participantes e significância estatística menos frequente. Os sentimentos parentais positivos e a relação pais-filhos mostraram ganhos mais modestos. As melhoras na relação pais-filhos foram mais claras nos relatos dos pais do que nos das crianças. No geral, a fase de intervenção caracterizou-se por mudança terapêutica na maioria dos domínios, mas a magnitude da melhora diferiu entre os desfechos.

Durante o seguimento, a maioria das famílias manteve ou ampliou seus ganhos. Os pais em geral continuaram relatando redução dos sintomas traumáticos, e a maioria das crianças mostrou novas melhoras nos sintomas traumáticos e nos problemas emocionais e comportamentais segundo pelo menos um informante. Os pais também descreveram estabilização ou ganhos adicionais nos sentimentos positivos e na relação pais-filhos. As perspectivas das crianças foram mais heterogêneas, algumas indicando estabilidade e outras piora. Essa discrepância pode refletir limites educativos mais rígidos estabelecidos pelos pais após a volta para casa, que as crianças podem perceber negativamente, ao menos no início. Além disso, a volta às responsabilidades cotidianas, como a escola e o trabalho, provavelmente reduz o tempo que pais e crianças passam juntos em comparação com o contato contínuo durante o KINGS. Pesquisas futuras devem explorar essas dinâmicas para compreender melhor como as intervenções centradas na família afetam a percepção que as crianças têm da relação com os pais, inclusive a longo prazo.

As melhoras nos sintomas traumáticos da criança e dos pais observadas neste estudo são coerentes com os achados de intervenções intensivas focadas no trauma para adultos e adolescentes com TEPT complexo, que relatam reduções significativas e rápidas da gravidade dos sintomas de TEPT e baixas taxas de abandono (Hendriks et al., 2017; Oprel et al., 2021; Van Woudenberg et al., 2018). Da mesma forma, estudos sobre abordagens integradas e orientadas à família (Mevissen et al., 2020; Stolper et al., 2024; Van der Hoeven et al., 2023; Wesselmann et al., 2018) sugerem que combinar o tratamento focado no trauma com intervenções voltadas ao apego, à regulação e ao estresse parental está associado a melhoras no funcionamento das crianças e nas dinâmicas familiares. No conjunto, esses achados sugerem que modelos integrados podem estar associados à redução dos sintomas traumáticos e dos problemas emocionais, comportamentais e de dinâmica familiar a eles relacionados nas FECMP.

Embora os mecanismos de mudança não tenham sido testados diretamente neste estudo, o conjunto dos achados pode ser interpretado à luz da fundamentação das teorias do trauma e dos sistemas (Kleber et al., 1992; Von Bertalanffy, 1969) que embasa o KINGS. Mais especificamente, as melhoras observadas são coerentes com a ideia de que a mudança é facilitada quando os sintomas traumáticos de pais e crianças não são tratados como problemas separados, mas em relação com a parentalidade e com a relação pais-filhos dentro do sistema familiar. Nessa perspectiva, o foco simultâneo no trauma parental e infantil, na parentalidade e no funcionamento relacional pode ajudar a reduzir padrões de estresse, desregulação e interações tensas entre pais e filhos que se reforçam mutuamente (Mevissen et al., 2020; Mooren et al., 2023; Shapiro et al., 2017). Além disso, o contexto de internação pode ter favorecido a mudança ao oferecer um ambiente seguro e continente e ao reduzir temporariamente os estressores contextuais e a evitação que podem interferir no tratamento ambulatorial do trauma. A combinação do processamento do trauma com apoio contínuo e prática repetida nas interações familiares cotidianas (Barth et al., 2023; Zeinstra et al., 2025) pode ainda ter ajudado as famílias não só a processar experiências traumáticas, mas também a responder de outra forma ao sofrimento e às tensões da vida familiar cotidiana. Por fim, a redução dos sintomas traumáticos parentais pode ter contribuído para um ambiente familiar mais acolhedor, criando condições mais favoráveis à recuperação das crianças e a interações mais positivas entre pais e filhos. Essas interpretações continuam hipotéticas, mas ajudam a situar os presentes achados na teoria do programa que embasa o KINGS.

Algumas observações notáveis surgiram deste estudo. Em primeiro lugar, melhoras precoces foram evidentes durante a fase de linha de base (isto é, antes do KINGS) na maioria dos desfechos, com exceção dos sentimentos e respostas parentais. Mais da metade das pessoas participantes progrediu nessa fase. Algumas famílias melhoraram em vários domínios, outras em apenas um ou poucos. Esse efeito de linha de base pode refletir um efeito de antecipação ou expectativa (isto é, placebo), possivelmente movido pela esperança ligada ao início iminente da intervenção. A esperança pode ter desempenhado um papel nessas melhoras precoces, já que tem sido associada a maior autoestima, melhor qualidade de vida, menos desesperança e pessimismo e maior crença na própria capacidade de superar desafios (Hayes et al., 2017; Kavak & Yilmaz, 2018). Para os pais, essa esperança pode vir de enfim receber o tipo de apoio que consideram útil, mas que muitas vezes faltou em intervenções anteriores, ou seja, um apoio sistêmico que se dirige à família inteira e aos problemas subjacentes, como sintomas traumáticos não tratados (Visscher et al., 2022). Além disso, as avaliações semanais por autorrelato podem ter influenciado as percepções das pessoas participantes ao aumentar sua autoconsciência, o que pode ter favorecido uma visão mais equilibrada do próprio funcionamento e reduzido a gravidade percebida dos sintomas (Chen et al., 2017).

Em segundo lugar, observamos melhoras contínuas durante o período de seguimento. Esses ganhos podem refletir a consolidação do progresso terapêutico no ambiente doméstico, onde as famílias podem reconhecer e reforçar mudanças positivas em áreas antes difíceis (por exemplo, menos evitação e melhor regulação emocional). A transição do contexto de internação para a casa reintroduz novos estressores (por exemplo, exigências do trabalho, da escola e da vida social) que podem interferir na aplicação das habilidades aprendidas no ambiente doméstico (Preyde et al., 2019; Thunnissen et al., 2000). Por isso, o progresso contínuo observado em nosso estudo é encorajador. No entanto, são necessárias mais pesquisas para explorar como essas melhoras se mantêm e evoluem ao longo do tempo.

Em terceiro lugar, duas das três crianças que não receberam tratamento direto do trauma durante o KINGS, porque se priorizou a estabilização diante de dinâmicas familiares instáveis e de grande sofrimento parental, ainda assim apresentaram no seguimento reduções fortes e significativas dos sintomas traumáticos. Embora esse achado se baseie numa subamostra muito pequena e deva ser interpretado com cautela, ele levanta a possibilidade de que melhoras nos sintomas traumáticos parentais e nas dinâmicas familiares contribuam para um ambiente mais acolhedor, aliviando indiretamente o sofrimento traumático das crianças (Ploeg & Wanders-Mulder, 2019). Pesquisas anteriores mostraram que os sintomas traumáticos parentais podem manter ou agravar os sintomas traumáticos das crianças (Landolt et al., 2012; Williamson et al., 2017), o que sugere que a recuperação parental pode ajudar a facilitar a recuperação das crianças. Nessa linha, a equipe de Liu et al. (2024) constatou que programas de parentalidade informados pelo trauma melhoram significativamente as práticas parentais e a saúde mental dos pais. Embora essa metanálise não tenha avaliado diretamente desfechos das crianças, esses achados apontam o fortalecimento do funcionamento parental como um caminho para contextos de desenvolvimento mais acolhedores para crianças que viveram traumas. Pesquisas futuras devem examinar se e como essas mudanças no ambiente se associam à redução dos sintomas das crianças e explorar em que medida intervenções integradas e centradas na família podem favorecer essas mudanças e contribuir para romper, de uma geração para outra, os ciclos de padrões relacionais e regulatórios ligados ao trauma.

Por fim, numa família, os serviços de proteção à criança que fizeram o encaminhamento decidiram por um acolhimento fora de casa duas semanas após a alta. Ao entrar no KINGS, essa criança (ID23) apresentava os problemas emocionais e comportamentais relatados pelos pais mais elevados da amostra e teve uma piora gradual durante a internação (agravamento dos problemas, deterioração da relação pais-filhos e nenhuma melhora nos sentimentos e respostas parentais). Como caso único, ilustra a amplitude possível das trajetórias numa população clínica heterogênea e ressalta a necessidade de esclarecer se o encaminhamento é percebido como um “último recurso” antes da internação e de explicitar os critérios de sucesso e os limiares de decisão. Se esses parâmetros permanecerem implícitos, o engajamento no tratamento e a sensação de segurança psicológica que permite aos pais participar plenamente podem ser afetados (Gabriel et al., 2017). O caso também destaca a importância de monitorar sinais de risco concomitantes (escalada dos problemas da criança, deterioração da relação pais-filhos e ausência de ganhos na responsividade parental) para orientar o planejamento da segurança e o acompanhamento após a alta. Embora esse caso contraste com a maioria das famílias, que mostraram melhoras moderadas a fortes em pelo menos três desfechos, a variação na resposta foi evidente. Identificar preditores de trajetórias divergentes continua sendo uma tarefa importante para a pesquisa futura, a fim de apoiar a personalização do cuidado (Ng & Weisz, 2016).

Quanto ao segundo objetivo da pesquisa (isto é, os padrões de mudança), os resultados mostraram mudança positiva na direção desejada para a maioria das famílias em todas as medidas de desfecho, em geral sob a forma de uma melhora gradual ou de um retrocesso inicial no começo do programa, seguido de melhora. Esse retrocesso inicial pode refletir as dificuldades das famílias para se ajustar a novas dinâmicas no contexto de internação. Esse padrão é coerente com as contribuições da teoria dos sistemas dinâmicos (Granic & Patterson, 2006), segundo a qual, durante o processo de adaptação de um sistema (por exemplo, famílias que se ajustam a uma intervenção), pode haver um aumento temporário do sofrimento à medida que padrões de comportamento existentes são perturbados, antes que mudanças positivas e estáveis se concretizem. Durante o período de seguimento, a maioria dos desfechos se estabilizou ou continuou melhorando, e esta última tendência ficou particularmente evidente nos problemas emocionais e comportamentais das crianças e na percepção dos pais sobre a relação pais-filhos. Para além dessas tendências gerais, nossos achados também apontam uma heterogeneidade importante nos padrões de mudança, tema reconhecido como importante para compreender as respostas individuais ao tratamento (Barlow & Nock, 2009).

Pontos fortes e limitações

Um ponto forte notável deste estudo é ter sido realizado num contexto naturalístico de tratamento em internação, que reflete a prática cotidiana, com uma amostra clínica de famílias que enfrentam problemas inter-relacionados em vários domínios da vida (desenvolvimento da criança, parentalidade, dinâmicas familiares e fatores contextuais). Essas famílias costumam ser excluídas da pesquisa por causa da heterogeneidade e da comorbidade de seus problemas e porque as equipes de pesquisa e de atendimento temem sobrecarregar famílias já submetidas a estresse considerável. Enquanto boa parte da pesquisa existente sobre famílias com problemas múltiplos tende a se concentrar em problemas ou perspectivas específicos, nosso estudo considerou as perspectivas tanto dos pais quanto das crianças e examinou vários domínios (sintomas individuais e relações pais-filhos). Uma abordagem tão abrangente é necessária para compreender a complexidade das experiências dessas famílias e o modo como o tratamento pode responder com eficácia às suas necessidades diversas (Bodden & Deković, 2016).

Nosso estudo teve algumas limitações metodológicas. Em primeiro lugar, o delineamento quase experimental de caso único usou durações de linha de base variáveis, nem randomizadas nem simultâneas. Isso limitou o controle experimental e enfraqueceu a inferência causal em comparação com delineamentos de linhas de base múltiplas totalmente randomizados. Além disso, várias pessoas participantes apresentaram dados instáveis e tendências terapêuticas na linha de base. Embora prolongar a fase de linha de base até obter estabilidade seja a conduta recomendada nesses casos (Lane & Gast, 2014), isso não era viável para essa população, dada a necessidade urgente de tratamento. Além disso, considerando a combinação de problemas externalizantes e internalizantes e de dinâmicas familiares difíceis, dados de linha de base estáveis podem ser irrealistas nessa população (Van der Hoeven et al., 2023). Essas instabilidades da linha de base limitam a certeza com que os desfechos positivos podem ser atribuídos à intervenção, pois não se pode descartar que algumas melhoras tenham ocorrido de forma independente. Por isso, interpretamos os achados como indicativos de padrões de desfecho que emergem no contexto da participação no programa.

Ainda assim, a implementação sequencial da intervenção em famílias com durações de linha de base variadas reduziu a probabilidade de que as melhoras se devessem apenas à maturação ou a fatores externos. Nesse sentido, o delineamento representa um meio-termo pragmático e metodologicamente sólido entre estudos de caso anedóticos e ensaios clínicos totalmente randomizados (Kazdin, 2021). Isso é particularmente relevante diante das restrições éticas e práticas da pesquisa com famílias de grandes necessidades em contextos clínicos reais e complexos. Respostas claras e inequívocas sobre causalidade nem sempre são alcançáveis em ambientes tão dinâmicos (Boulton et al., 2015; Stolper et al., 2024). Além disso, embora correções de Bonferroni tenham sido aplicadas dentro dos conjuntos de comparações, o número total de testes faz com que permaneça algum risco residual de erro do tipo I. Por isso, interpretamos os achados sobretudo com base na convergência entre a análise visual, o NAP e a SMA, e não em resultados significativos isolados.

Em segundo lugar, como não havia instrumentos validados com um período de referência semanal adequado para nossos construtos, elaboramos um breve questionário selecionando itens centrais de escalas validadas. Essa prática, comum na pesquisa experimental de caso único e na pesquisa longitudinal intensiva, permitiu avaliações semanais com observações intrapessoais densas, minimizando a carga e reduzindo a não resposta (Bülow et al., 2025; Krasny-Pacini & Evans, 2018). No entanto, o uso de conjuntos de itens abreviados pode ter reduzido a confiabilidade e a validade de nossas medidas. Como essas medidas semanais foram construídas como índices breves de mudança, e não como escalas psicométricas completas, as estimativas convencionais de consistência interna não foram consideradas o indicador mais informativo da qualidade da medição no presente estudo. Em vez disso, apoiamo-nos principalmente nas propriedades psicométricas documentadas dos instrumentos de origem, na seleção transparente dos itens e na interpretação cautelosa dos escores resultantes como índices semanais de mudança intrapessoal. Ao mesmo tempo, o respaldo psicométrico dos instrumentos originais não se generaliza automaticamente às versões semanais encurtadas usadas aqui. Os presentes achados não devem, portanto, ser interpretados como evidência de remissão, mudança diagnóstica ou melhora clinicamente significativa no sentido das medidas completas originais.

Além disso, os desfechos da relação pais-filhos relatados pelos pais e pelas crianças se basearam em instrumentos relacionados, mas não idênticos, o que limita até que ponto essas perspectivas podem ser interpretadas como diretamente comparáveis. O uso de autorrelatos também introduz possíveis vieses de resposta: a desejabilidade social pode ter levado à subnotificação de experiências socialmente sensíveis (por exemplo, conflitos, interações ríspidas), e vieses cognitivos de positividade podem ter inflado a melhora percebida em desfechos formulados positivamente (por exemplo, sentimentos parentais, qualidade percebida da relação) (Gower et al., 2022; Visschers et al., 2017). Avaliações futuras poderiam fortalecer as conclusões triangulando os autorrelatos com medidas avaliadas pela equipe clínica, indicadores administrativos (por exemplo, incidentes documentados) e avaliações ecológicas momentâneas, além de avaliar explicitamente a concordância entre avaliadores.

Em terceiro lugar, a amostra analítica foi composta por famílias que aderiram voluntariamente ao presente estudo de casos múltiplos e forneceram pelo menos cinco observações em pelo menos duas fases do estudo. Esse procedimento de inclusão pode ter introduzido viés de seleção ou de não resposta, o que pode limitar a generalização, pois as famílias participantes podem diferir das demais. Como as famílias que recusaram a participação não forneceram dados ao estudo, possíveis efeitos de seleção não puderam ser examinados formalmente. Os presentes achados podem refletir famílias suficientemente engajadas, disponíveis e capazes de preencher avaliações frequentes antes, durante e depois de uma trajetória de tratamento exigente. Por isso, a medida em que esses padrões se generalizam para a população mais ampla do KINGS permanece incerta. Além disso, como todas as pessoas que forneceram relatos parentais na amostra analítica eram mães, os achados podem não se generalizar para pais homens nem para outras pessoas cuidadoras. Essa limitação deve ser lida à luz da população do KINGS, composta em grande parte por famílias monoparentais nas quais as mães são as principais responsáveis pelo cuidado (Zeinstra et al., 2024, no prelo).

No nível semanal, a não resposta dentro de uma mesma pessoa participante encurtou principalmente a duração das fases, em vez de se concentrar em determinados níveis de sintomas. A principal consequência analítica é uma sensibilidade reduzida (isto é, menos comparações observadas e menor poder na SMA e no NAP), o que provavelmente resultou em testes de significância mais conservadores e em classificações “instáveis” mais frequentes, embora não se possa descartar uma não resposta ligada a flutuações dos sintomas. Como o presente estudo foi concebido para caracterizar mudanças dentro dos casos, e não no nível populacional, a generalização deverá ser examinada mais a fundo na avaliação longitudinal mais ampla.

Implicações clínicas

Este estudo sugere que o KINGS pode ser uma abordagem promissora para famílias afetadas pelo trauma que enfrentam problemas complexos e múltiplos (FECMP), quando tentativas anteriores de tratamento não tiveram êxito e as outras opções são limitadas. Nossos achados indicam mudanças positivas nos sintomas traumáticos da criança e dos pais, nos problemas emocionais e comportamentais da criança, nos sentimentos e respostas parentais em relação à criança e na relação pais-filhos durante e após a participação no KINGS. Embora o delineamento quase experimental de caso único não permita inferência causal definitiva, sua estrutura e suas replicações sistemáticas reforçam a plausibilidade de que essas mudanças estejam significativamente relacionadas à participação no programa.

Em conjunto, os resultados ressaltam o valor potencial de um tratamento integrado, focado no trauma e voltado à “família inteira”, como abordagem que pode ajudar os pais a interromper padrões intergeracionais ligados ao trauma, a favorecer relações pais-filhos mais saudáveis e a apoiar um melhor desenvolvimento das crianças. Embora o formato de internação exija que as famílias deixem temporariamente suas casas, rotinas e ambientes sociais, ele pode, ao mesmo tempo, remover barreiras que muitas vezes complicam o tratamento ambulatorial (por exemplo, ambiente doméstico inseguro, transporte, apoio social limitado; Bodden & Deković, 2016; Mevissen et al., 2020). Essa combinação de trégua diante dos estressores diários e de um contexto terapêutico estruturado pode ajudar a sustentar o engajamento e permitir um trabalho simultâneo sobre o processamento do trauma, a regulação, a parentalidade e as interações entre pais e filhos.

Esta avaliação oferece uma base para estudos comparativos maiores, com seguimento prolongado. O período de 8 semanas após a alta no presente estudo foi relativamente curto diante das dificuldades crônicas e complexas das famílias incluídas. As trajetórias de longo prazo, incluindo possíveis recaídas ou novo agravamento dos problemas, permanecem, portanto, desconhecidas. Pesquisas futuras devem, por isso, examinar a durabilidade e a generalização entre contextos e subgrupos e incluir uma avaliação econômica que pondere os recursos logísticos e financeiros adicionais em relação aos ganhos potenciais (por exemplo, maior engajamento, redução dos sintomas, menos recaídas ou menor risco de acolhimento fora de casa).

Apêndices

Apêndice A

(Ver Tabela 3)

Apêndice B

(Ver Tabelas 4, 5, 6, 7 e 8)

Apêndice C

Gráficos das medidas de desfecho por pessoa participante³

Sintomas traumáticos parentais

Sintomas traumáticos da criança

Problemas emocionais e comportamentais da criança

Sentimentos e respostas parentais positivos em relação à criança

Relação pais-filhos