A saúde psicológica e a satisfação nas relações amorosas parecem ter uma ligação complexa. Há uma associação clara entre a presença elevada de problemas de saúde mental, como depressão e ansiedade, e a discórdia nas relações amorosas (Leach et al., 2013; Whisman et al., 2021). A satisfação em uma relação amorosa pode afetar as dificuldades de uma pessoa e, do mesmo modo, as dificuldades individuais podem afetar ainda mais a satisfação na relação (Whisman et al., 2023). Se os problemas de saúde mental de uma pessoa podem ser um fator de estresse para quem está com ela e para a relação, uma relação amorosa insatisfatória também pode agravar as dificuldades da pessoa. Por outro lado, a disponibilidade e a responsividade de quem está na relação podem funcionar como proteção contra dificuldades de saúde mental como depressão e ansiedade (Baucom et al., 2020). De fato, o enfrentamento diádico é uma área bem pesquisada, que mostra que o estresse de uma das pessoas do casal afeta o bem-estar da outra, mas também que o enfrentamento conjunto é um recurso potencial à disposição do casal (Bodenmann et al., 2019).

Há um relativo boom das terapias de casal voltadas para problemas de saúde mental comórbidos e dificuldades relacionais. A edição mais recente da grande obra coletiva que serve de referência para o campo da terapia de casal, o Clinical Handbook of Couple Therapy (Lebow e Snyder, 2023), traz capítulos que apresentam a terapia de casal para o estresse pós-traumático (TEPT) (Monson e Fredman, 2023), para problemas com álcool (McCrady et al., 2023) e para depressão e ansiedade (Whisman et al., 2023). De fato, uma das apresentações comórbidas mais estudadas, a depressão, acumulou pelo menos 14 estudos controlados randomizados, como atesta uma metanálise recente (Barbato e D’Avanzo, 2020). Os estudos dessa metanálise também mostraram que a terapia de casal para depressão associada a discórdia relacional melhora tanto a relação quanto os sintomas depressivos. Quanto aos modelos usados, a terapia de casal cognitivo-comportamental (Baucom et al., 2020) parece ser o modelo mais estudado (por exemplo, Baucom et al., 2018; Monson et al., 2012). Outras terapias, como a terapia focada nas emoções para casais (emotion-focused ou emotionally focused therapy), também contam com algumas evidências de eficácia para dificuldades relacionais e apresentações comórbidas, como depressão e TEPT (por exemplo, Denton et al., 2012; Weissman et al., 2018).

A terapia focada nas emoções para casais

A terapia focada nas emoções para casais (EFT; Greenberg e Johnson, 1988) é uma abordagem de terapia de casal que se apoia nas tradições humanista e sistêmica da psicoterapia. É uma das abordagens de terapia de casal mais estudadas quanto à eficácia (Spengler et al., 2022). A partir do trabalho inicial de Greenberg e Johnson (1988), desenvolveu-se em duas tradições distintas. A formulação original de Greenberg e Johnson (1988) enfatizava a delimitação do ciclo interacional problemático em que o casal fica preso, alimentado pela emoção mais vulnerável de cada pessoa, que leva a um comportamento (por exemplo, acusação, retraimento) que desperta as emoções vulneráveis da outra. O trabalho terapêutico se concentra na compreensão dos ciclos, mas com o objetivo de, com o tempo, ajudar o casal a revelar mutuamente suas emoções vulneráveis e as necessidades associadas, suscitando assim reações mais responsivas de parte a parte.

Ao longo dos anos, Johnson (2020) e colegas enfatizaram a relevância da teoria do apego para compreender por que buscar e oferecer uma resposta tranquilizadora importa tanto na vida de um casal (Johnson, 2019). Greenberg (ver Greenberg e Goldman, 2008), por sua vez, ampliou o trabalho original ao enfatizar que, além dos ciclos problemáticos ligados ao apego (por exemplo, você está aqui para mim quando estou sofrendo?), um casal também pode ficar preso em conflitos ligados à identidade (por exemplo, você me aceita como eu sou?). No trabalho terapêutico, Greenberg (em coautoria com Goldman) também enfatizou o trabalho individual dentro do casal, em que cada pessoa também cuida da própria vulnerabilidade.

Quanto à descrição da abordagem para trabalhar com casais que apresentam problemas de saúde mental comórbidos, não há literatura anterior que ofereça um referencial sistemático da EFT para problemas relacionais e de saúde mental comórbidos, daí o objetivo deste artigo. A exceção é uma formulação de Johnson (2002) para o trabalho com trauma, que discute sobretudo como as experiências traumáticas e o TEPT podem trazer desafios adicionais ao trabalho habitual com casais. Johnson (2002; p. 97) enquadra a experiência emocional subjacente que alimenta os ciclos interacionais problemáticos no contexto dos ecos do trauma. Johnson enfatiza que as experiências emocionais subjacentes podem ser evitadas pela pessoa do casal que tem trauma no passado. Ela enfatiza também que, ao trabalhar com casais em que uma das pessoas sofre de TEPT, a pessoa terapeuta pode encontrar dificuldades na formação da aliança (por exemplo, questões de confiança). A gravidade das experiências dolorosas da pessoa com histórico de trauma e as dificuldades de regulação do afeto também podem trazer desafios para a terapia. Embora aponte desafios específicos, a abordagem terapêutica geral parece permanecer fiel à formulação original da EFT (Johnson, 2020).

Terapia focada nas emoções transdiagnóstica para casais: um referencial

Quando queremos descrever o trabalho com a insatisfação na relação amorosa associada a problemas de saúde mental, precisamos especificar de quais problemas de saúde mental estamos falando, pois se trata claramente de uma área muito ampla. Concentramo-nos aqui na depressão, na ansiedade e nos transtornos relacionados (como o transtorno obsessivo-compulsivo [TOC] ou o transtorno de estresse pós-traumático [TEPT]), por serem os problemas de saúde mental mais prevalentes, que compartilham muitas características e que também são alvo de estratégias terapêuticas transdiagnósticas comuns (por exemplo, Barlow et al., 2018). A prevalência em doze meses de qualquer transtorno de ansiedade, incluindo TOC e TEPT, é de cerca de 18%, e a da depressão, de quase 7%, com a distimia em 1,5% (Kessler et al., 2005; depressão e ansiedade também são frequentemente comórbidas). Embora não seja o foco deste artigo, a depressão, a ansiedade e os transtornos relacionados muitas vezes também são agravados por dificuldades de personalidade, classificadas formalmente como transtornos da personalidade (Lenzenweger et al., 2007). Depressão, ansiedade e transtornos relacionados também têm muitos elementos em comum (Lahey et al., 2021). Esses elementos incluem não só uma comorbidade muito alta (isto é, a coocorrência de pelo menos dois “transtornos” em um mesmo momento ou em sequência ao longo de um período extenso), mas também a etiologia (por exemplo, vulnerabilidade genética, eventos adversos).

Os tratamentos psicológicos existentes para depressão, ansiedade e transtornos relacionados também compartilham muitas estratégias terapêuticas comuns, o que levou ao desenvolvimento dos chamados tratamentos transdiagnósticos (Kennedy e Barlow, 2018). Uma variante transdiagnóstica da terapia focada nas emoções para depressão, ansiedade e dificuldades relacionadas, baseada no trabalho original de Greenberg e colegas na EFT individual (Greenberg et al., 1993), também foi recentemente conceituada e apresentada em formato de manual (Timulak e Keogh, 2022). A formulação de Timulak e Keogh diferenciava o sofrimento no nível dos sintomas e a vulnerabilidade emocional subjacente que dá origem a esse sofrimento. Conceituava, assim, dois níveis de trabalho terapêutico: um no nível dos sintomas e outro no nível da transformação da vulnerabilidade subjacente.

O trabalho no nível dos sintomas tinha como alvo sintomas transdiagnósticos comuns à depressão e à ansiedade, como a preocupação, a ruminação e a evitação (proteção contra) experiências emocionais dolorosas. Os processos terapêuticos comuns nesse trabalho incluíam ampliar a consciência da própria agência nos sintomas (o ato de se preocupar) e também do custo desses processos (por exemplo, a ansiedade e o cansaço gerados pela preocupação). As pessoas são então ajudadas a abrir mão dos processos que induzem os sintomas (abrir mão da preocupação) ou a lhes impor um limite (por exemplo, um limite à preocupação). O trabalho transformador da formulação transdiagnóstica se concentrava na vulnerabilidade subjacente, à maneira típica da EFT (Greenberg et al., 1993). A vulnerabilidade subjacente (por exemplo, a vergonha nuclear na ansiedade social ou na depressão) era acessada e a pessoa era ajudada a tolerá-la. As necessidades não atendidas contidas nela (por exemplo, de aceitação) eram articuladas, e novas respostas adaptativas, como a compaixão e a raiva que estabelece limites, eram geradas.

A formulação transdiagnóstica de Timulak e Keogh (2022) levou nossa equipe a estendê-la do formato individual ao trabalho com casais em que pelo menos uma das pessoas atende aos critérios clínicos formais de depressão, ansiedade ou transtorno relacionado. As descrições a seguir conceituam o lugar dessas dificuldades de saúde mental nos ciclos interacionais problemáticos e propõem estratégias terapêuticas que podem ser usadas para abordar problemas de saúde mental e insatisfação relacional comórbidos, com base no referencial apresentado por Greenberg e Goldman (2008). Esperamos, assim, oferecer um referencial coerente que conceitue a terapia de casal focada nas emoções transdiagnóstica para a insatisfação relacional associada a depressão, ansiedade e transtornos relacionados.

A interação da depressão, da ansiedade e das dificuldades relacionadas com a insatisfação relacional

A EFT para casais identifica a principal fonte de insatisfação relacional no ciclo interacional do casal, que gera emoções dolorosas nas duas pessoas. Esse ciclo nasce de emoções subjacentes e de sua expressão secundária (por exemplo, sinto que o que vivo é desconsiderado, mas vou atacar a outra pessoa em vez de revelar minha mágoa). Na EFT clássica para casais (Greenberg e Goldman, 2008), o foco costuma estar em um ciclo problemático dominante, embora possa se deslocar para outros ciclos em uma terapia mais longa. Um ciclo interacional problemático pode se apresentar da seguinte forma:

Um comportamento da pessoa A (por exemplo, indisponibilidade emocional) desperta na pessoa B uma experiência dolorosa (por exemplo, sentir solidão), que leva a pessoa B a um comportamento (muitas vezes protetor, mas ineficaz; por exemplo, culpar a pessoa A), que por sua vez desperta na pessoa A um sentimento doloroso (por exemplo, a sensação de estar decepcionando a outra pessoa), que leva a pessoa A a um comportamento (por exemplo, retraimento) que agrava ainda mais o sentimento doloroso da pessoa B (uma sensação de solidão e abandono) e contribui para a continuação (e a escalada) do comportamento problemático (a culpabilização). O círculo se fecha, e o ciclo vicioso se solidifica e passa a ter vida própria. É difícil permanecer com a vulnerabilidade subjacente (por exemplo, a solidão do abandono, o medo, a vergonha) e mostrá-la à outra pessoa, mas as emoções secundárias (por exemplo, a raiva) ou um comportamento que decorre delas (por exemplo, o bloqueio e o retraimento) são mostrados (por serem menos vulneráveis), o que agrava ainda mais as emoções vulneráveis vividas.

Do ponto de vista da EFT transdiagnóstica individual, as dificuldades de saúde mental que constituem os sintomas que definem a depressão, a ansiedade e as dificuldades relacionadas são vistas como dificuldades emocionais no nível dos sintomas, secundárias à vulnerabilidade emocional mais subjacente (Timulak e Keogh, 2022). O sofrimento no nível dos sintomas pode se apresentar como desesperança, desamparo, irritabilidade, ansiedade, sensação geral de sobrecarga, ou interrupção/evitação dos sentimentos que caracterizam a depressão e a ansiedade. A vulnerabilidade emocional subjacente na depressão e na ansiedade parece consistir em experiências dolorosas crônicas e avassaladoras de solidão (ou perda), vergonha e medo (por exemplo, Dillon et al., 2018; Keogh e Timulak, 2023; McNally et al., 2014; O’Brien et al., 2019). Essa vulnerabilidade provavelmente se desenvolve pela interação de predisposições biológicas que moldam nossa emocionalidade com eventos adversos, sobretudo em períodos sensíveis do desenvolvimento, que geram experiências emocionais dolorosas e avassaladoras. Essas experiências emocionais avassaladoras costumam ser crônicas ou particularmente intensas. As necessidades emocionais contidas nas emoções geradas nesses eventos adversos, por exemplo, a necessidade de conexão na solidão, a necessidade de aceitação na vergonha, a necessidade de proteção no medo, em geral não são atendidas.

As pessoas desenvolvem, assim, sensibilidades emocionais próprias a determinados tipos de eventos, a gatilhos. A EFT clássica discute o desenvolvimento de esquemas emocionais problemáticos (Greenberg, 2017), que podem ser acionados na interação com um determinado ambiente social. O acionamento dessa vulnerabilidade emocional (sobretudo se for crônica ou muito central) pode chegar a um nível de sofrimento que atinge um limiar clínico ou os critérios diagnósticos de transtornos como depressão, ansiedade e dificuldades relacionadas. Como observação à parte, estudos longitudinais mostram que praticamente ninguém está imune a viver, ao longo da vida, um sofrimento que atenda aos critérios de um transtorno de saúde mental (Caspi et al., 2020).

Em um casal, a vulnerabilidade emocional de uma das pessoas (a sensibilidade a certos gatilhos e às experiências que eles trazem) muitas vezes antecede a relação (Greenberg e Goldman, 2008). Com frequência (ou mesmo em geral), eventos adversos em períodos sensíveis do desenvolvimento são centrais aqui, mas às vezes experiências traumáticas ou adversas podem ocorrer mais tarde na vida, durante a relação ou no contexto da relação (o conceito de feridas emocionais na relação amorosa trata disso — ver Meneses e Greenberg, 2019). Em contextos específicos, e em algumas pessoas mais do que em outras, essa sensibilidade pode dar origem a níveis clínicos de sofrimento. O gatilho pode vir de fora da relação de casal ou da outra pessoa. Como a relação amorosa principal costuma ser a relação mais significativa, dói especialmente quando o comportamento ou a expressão emocional da outra pessoa aciona a vulnerabilidade subjacente. Mesmo que o gatilho atual venha de fora da relação (por exemplo, trabalho, família de origem, família do cônjuge, doença), a resposta percebida da outra pessoa à consequência emocional pode ser vivida como algo que agrava, em vez de acalmar, a mágoa. Se a vulnerabilidade acionada der origem a níveis clínicos de sofrimento, pode ficar mais difícil para a outra pessoa responder de maneira tranquilizadora ou validante. Isso pode então pesar especialmente sobre a interação e levar ao desenvolvimento de um ciclo problemático de interação agravado pelos níveis clínicos de sofrimento vivido. A interação cíclica pode ser ainda mais complexa se o sofrimento das duas pessoas atingir níveis clínicos.

A vulnerabilidade emocional crônica que tem potencial de chegar a níveis clínicos de sofrimento pode complicar uma relação amorosa de várias maneiras. Por exemplo, em alguns casos:

• (A) ela pode tornar uma pessoa particularmente sensível às faltas de sintonia da outra (ou a certos aspectos do comportamento da outra), enquanto a outra pode ficar genuinamente perplexa diante da mágoa que está causando.
• (B) Em outros casos, o nível de sofrimento vivido (por exemplo, a profundidade da depressão) por uma pessoa pode tornar difícil para ela responder à outra.
• (C) Em alguns outros casos, as emoções dolorosas subjacentes (por exemplo, solidão, vergonha, medo) são tão difíceis de sustentar que a pessoa pode ter dificuldade de acessá-las e de tolerá-las, e mais ainda de mostrá-las e compartilhá-las com a outra.
• (D) Além disso, em outros casos, a dor dos sentimentos vulneráveis subjacentes pode levar a pessoa a tentar não senti-los e pode exigir que ela controle (ou evite) no ambiente qualquer ameaça potencial capaz de acionar esses sentimentos (por exemplo, querer recusar convites para eventos sociais), o que pode incluir tentar envolver a outra pessoa nesse comportamento; a outra pode não conseguir (ou não querer) aceitar, o que, por sua vez, pode ser vivido como algo que magoa.
• (E) Em outros casos ainda, expressar emoções instrumentais (por exemplo, expressar irritabilidade na esperança de que a outra pessoa compreenda o sofrimento interior) pode impedir a outra de responder autenticamente à dor subjacente.

Em todos esses exemplos, o nível de vulnerabilidade subjacente e o nível de sofrimento que ela provoca tornam a interação suscetível a gerar dificuldades. Assim, a vulnerabilidade acionada não só traz sofrimento à pessoa afetada, como também aumenta o que está em jogo na responsividade da outra. A interação pode então não correr bem, e a resposta da outra pessoa pode falhar em servir de proteção contra o avanço da vulnerabilidade até um transtorno clínico pleno. Por outro lado, a centralidade da resposta da outra pessoa à vulnerabilidade emocional subjacente indica que a relação amorosa tem potencial para atenuar a dor ou proteger contra um aumento maior do sofrimento. De fato, a função potencial da relação como recurso diante de experiências difíceis (Bodenmann et al., 2019) está no centro dos tratamentos de casal desenvolvidos para dificuldades relacionais e de saúde mental comórbidas (Whisman et al., 2023).

Estratégias terapêuticas para depressão ou ansiedade comórbidas a dificuldades relacionais

O referencial da EFT para casais, tal como descrito por Greenberg e Goldman (2008), oferece um andaime ideal para uma abordagem EFT transdiagnóstica da terapia de casal que tenha como alvo tanto as questões relacionais quanto as apresentações ligadas à depressão e à ansiedade. O referencial original da EFT pressupõe que a terapia de casal se concentre na delimitação do ciclo interacional problemático e também na identificação das sensibilidades e vulnerabilidades emocionais de cada pessoa que estão no centro das posições interacionais nesse ciclo. Esse referencial é compatível com a visão apresentada aqui, segundo a qual essas vulnerabilidades têm papel não só no sofrimento relacional, mas também no individual, como a depressão e a ansiedade. O foco nas origens históricas das sensibilidades e vulnerabilidades relacionais diferencia a formulação de Greenberg e Goldman da formulação de Johnson (2020): Johnson busca o contexto histórico dos sentimentos vulneráveis subjacentes mais do ponto de vista dos comportamentos históricos de busca de apego diante do sofrimento (por exemplo, buscar acalento em outra pessoa, ter tido experiências de acalmar outra pessoa). A visão de Greenberg e Goldman é muito mais ampla, pois examina quais experiências levaram à formação dessas sensibilidades e vulnerabilidades. Devemos enfatizar também que, embora as vulnerabilidades emocionais ligadas às dificuldades relacionais ou de depressão e ansiedade muitas vezes se formem em períodos sensíveis do desenvolvimento, elas podem surgir em qualquer momento, inclusive no contexto da própria relação.

A formulação de Greenberg e Goldman (2008) (semelhante à formulação original de Greenberg e Johnson, 1988, e à de Johnson, 2020) pressupõe ainda que a revelação de emoções vulneráveis na sessão está no centro das trocas transformadoras, quando a pessoa terapeuta ajuda o casal a responder aos sentimentos vulneráveis com aceitação e cuidado. Os bloqueios a esse processo são identificados (sua função protetora é trazida à consciência), mas também se ajuda a superá-los. Greenberg e Goldman introduzem aqui um elemento novo no trabalho terapêutico (ausente da formulação original de Greenberg e Johnson de 1988 e da formulação própria de Johnson): um trabalho interno de cada pessoa do casal sobre a própria vulnerabilidade, ainda que na presença da outra (por exemplo, trabalhar a autoaceitação ao mesmo tempo que recebe respostas validantes da outra pessoa). Esse processo é particularmente relevante para a formulação transdiagnóstica do trabalho com insatisfação relacional e dificuldades comórbidas de depressão e ansiedade, pois a vulnerabilidade subjacente é vista como o centro da dinâmica que pode dar origem a níveis clínicos de sofrimento e precisará ser cuidada tanto relacional quanto individualmente, com a outra pessoa como testemunha do trabalho.

O foco adicional da EFT transdiagnóstica para casais amplia a formulação de Greenberg e Goldman das seguintes maneiras:

• A) Primeiro, ela reconhece explicitamente que as sensibilidades e vulnerabilidades emocionais podem tornar uma pessoa particularmente sensível às faltas de sintonia ou aos comportamentos que magoam da outra (independentemente de o “inflamar-se” da vulnerabilidade ser acionado pela outra pessoa ou ser acionado fora da relação, mas com a resposta da outra vivida como algo que não acalma ou que magoa ainda mais). Como todas as pessoas são vulneráveis a um nível clínico de sofrimento (ver acima a referência a Caspi et al., 2020), não procuramos propriamente o paciente “designado”, mas partimos do pressuposto de que as duas pessoas podem chegar em algum momento a um nível clínico de sofrimento (ainda que apenas uma delas possa estar nesse nível no momento da terapia). O trabalho aqui se concentra explicitamente na vulnerabilidade subjacente de cada pessoa e em seu contexto, mas também na dinâmica dessa vulnerabilidade, sobretudo se ela começa a descer a níveis psicopatológicos/clínicos (por exemplo, se sinto uma solidão crônica e a outra pessoa não está presente, a desesperança e o desamparo me tomam a ponto de eu desabar em uma desesperança e um desamparo de nível depressivo). Nesse sentido, o trabalho terapêutico se concentra em explorar e acompanhar a própria vulnerabilidade, mas também em normalizá-la explicitamente, nomeá-la e reconhecer o desafio de estar com a vulnerabilidade emocional. O reconhecimento desse desafio pode ampliar sua compreensão e tirar a culpa de cada pessoa (essa vulnerabilidade pode exigir um esforço conjunto para ser cuidada ou curada e não é tão fácil de suportar nem de acolher).
  Greenberg e Goldman (2008) enfatizam em seu referencial que a exploração das origens históricas da vulnerabilidade subjacente das pessoas do casal ajuda a ampliar a compreensão de si e da outra, o que, por sua vez, ajuda a desescalar os ciclos interacionais problemáticos. Além disso, na EFT transdiagnóstica para casais, exploramos e acompanhamos o processo pelo qual a vulnerabilidade deixa a pessoa sensível a gatilhos específicos e como, quando ativados, os sentimentos dolorosos crônicos podem se tornar avassaladores, insuportáveis, difíceis de sustentar e apontar para necessidades cronicamente não atendidas (por exemplo, de conexão, reconhecimento, segurança). Isso pode dar origem a níveis sintomáticos de sofrimento (por exemplo, desesperança, desamparo, sobrecarga, tensão, ansiedade, irritabilidade) e aos processos intrapsíquicos que os acompanham (por exemplo, autocrítica, o ato de se preocupar), bem como a comportamentos (por exemplo, retraimento, evitação e/ou comportamentos de controle que tentam neutralizar, atenuar ou evitar os gatilhos de sentimentos dolorosos, vulneráveis e crônicos).
• B) Segundo, a EFT transdiagnóstica para casais acompanha explicitamente o impacto do sofrimento clínico na interação relacional e reconhece que níveis clínicos de sofrimento emocional são difíceis de responder para a outra pessoa (por exemplo, desesperança profunda, evitação extrema ou controle de ameaças potenciais). Quem sofre pode ter expectativas irrealistas em relação a quem responde, quanto a quão simples ou difícil é lidar com o sofrimento. Quem responde não tem formação para isso, pode não saber como responder ou pode ficar à mercê das próprias reações ao sofrimento da outra pessoa, e pode não conseguir responder de uma forma que alivie o sofrimento de quem já está em sofrimento. De fato, a resposta, ou a falta dela, pode até contribuir ainda mais para esse sofrimento. O ciclo vicioso da interação pode então começar. Por exemplo, uma pessoa muito preocupada, ansiosa com a possibilidade de ser julgada (por pessoas de fora da relação, mas talvez também pela outra), pode se entregar a preocupações que a deixam exausta, constantemente ansiosa e muito difícil de alcançar, de maneira tranquilizadora e afirmativa, pela outra pessoa. O trabalho terapêutico, que começa acompanhando a escalada intrapsíquica da própria vulnerabilidade, é então examinado pelo prisma de como esse nível clínico de sofrimento afeta as expectativas relacionais em relação à outra pessoa, ou como colore as respostas da outra e torna difícil que ela seja responsiva. Mais uma vez, é central reconhecer que as duas pessoas estão sujeitas a essa escalada intrapsíquica, que torna difícil para quem responde oferecer uma resposta ótima à vulnerabilidade subjacente.
• C) Terceiro, na EFT transdiagnóstica para casais, buscamos diferenciar explicitamente o trabalho interno de cada pessoa sobre suas vulnerabilidades e o trabalho relacional ou a responsividade (ou a disposição para responder) que ela pode receber da outra. Assim, podemos trabalhar com as encenações interacionais, quando um sentimento vulnerável ativado é acessado e expresso (por exemplo, sinto tanta solidão na minha vida, e sempre senti isso desde muito cedo) para facilitar a resposta da outra pessoa (por exemplo, estou aqui e quero estar com você), mas também podemos trabalhar com encenações intrapsíquicas na presença da outra pessoa (por exemplo, se você olhar para aquele menininho que não tinha amigos na escola e que não queria que os pais soubessem disso para que não se decepcionassem com ele por não conseguir fazer amigos, o que você sente por ele e o que gostaria de dizer a ele?). O trabalho transformador sobre a própria vulnerabilidade subjacente (nas duas pessoas) é então visto como uma tarefa ao mesmo tempo intrapsíquica e relacional.
• D) Além disso, também podemos trabalhar explicitamente o sofrimento no nível dos sintomas (Timulak e Keogh, 2022) internamente para cada pessoa, mas também relacionalmente. Por exemplo, uma pessoa com nível clínico de sofrimento que se sente sobrecarregada pode aprender tarefas experienciais ativas que promovam a regulação (por exemplo, “Abrir espaço” [Clearing a Space] — Elliott et al., 2004 — ou o acalento no nível dos sintomas por uma figura tranquilizadora imaginada — Timulak e Keogh, 2022), mas também pode aproveitar momentos de acalento com a outra pessoa (uma caminhada regular no fim do dia). Da mesma forma, uma pessoa com níveis clínicos de preocupação pode aprender, por exemplo por meio de um diálogo em sessão entre duas partes de si, a Parte que se preocupa e a Parte que vivencia [Worrier e Experiencer], que é agente ativa na produção de preocupações que tentam prepará-la para possíveis perigos, mas que estas têm um custo considerável (ansiedade constante e cansaço), e assim pode decidir abrir mão das preocupações ou enfrentá-las internamente. No plano relacional, a outra pessoa pode ajudar a perceber quando a preocupação está tomando conta e ajudar a lhe impor um limite, em vez de oferecer uma tranquilização inútil e passageira. Praticamente todas as tarefas experienciais no nível dos sintomas usadas na abordagem transdiagnóstica individual (Timulak e Keogh, 2022) podem ser adaptadas para uso na EFT transdiagnóstica para casais, para o trabalho intrapsíquico e relacional. Seu uso, porém, é esparso, pois o espaço da terapia de casal está mais voltado para os ciclos interacionais dominantes e para a nova forma de responder à vulnerabilidade da outra pessoa, orquestrada na sessão.
• E) Embora isso seja relevante para todas as terapias de casal, a EFT transdiagnóstica também pressupõe um trabalho muito ativo com tarefas de casa sob medida. Quando uma ou as duas pessoas vivem níveis clínicos de sofrimento, isso sugere que as dificuldades relacionais e intrapsíquicas podem ser particularmente difíceis de enfrentar no dia a dia, pois as vulnerabilidades podem ser facilmente reacionadas. O trabalho terapêutico precisa acompanhar de perto a interação entre as experiências em sessão e o bem-estar da pessoa ou a forma de interagir entre as sessões. É provável que seja necessário um andaime extra (por meio de tarefas de casa elaboradas em conjunto) para apoiar o trabalho interno das pessoas do casal, bem como suas formas de estar em interação. Isso abrangeria o trabalho sobre a vulnerabilidade subjacente e no nível dos sintomas, mas também a prática de novas formas transformadoras de estar em relação e de se responder mutuamente. Essa é uma área particularmente fértil para exploração e pesquisa futuras. Há sugestões recentes, na comunidade EFT mais ampla, sobre que tipo de tarefa de casa pode apoiar fora das sessões o trabalho feito nelas, e elas podem ser ajustadas para uso no contexto da terapia de casal (Greenberg e Warwar, 2006; Kwatra et al., 2022; Warwar e Ellison, 2019).
• F) Por fim, queremos propor mais uma sugestão, que decorre de nosso trabalho inicial de desenvolvimento da adaptação transdiagnóstica da EFT para casais: muitos casais tendem a apresentar, logo no início da terapia, dois ciclos de importância semelhante (por exemplo, Dailey et al., 2023). Aparentemente, isso pode estar ligado à sensibilidade acionada primeiro em cada pessoa, antes que algo se torne cíclico. Tradicionalmente, na EFT para casais, o foco está em um ciclo problemático ou, se o foco está em mais ciclos, isso costuma ser feito em sequência, começando pelo mais problemático. Embora possa haver boas razões para se concentrar no ciclo mais problemático, é importante verificar se existe outro ciclo potencial, ligado a outra vulnerabilidade, acionado primeiro pela outra pessoa (não aquela em que o ciclo mais problemático está centrado). Terapeutas precisam tomar cuidado para não se concentrar apenas no ciclo que a pessoa mais dominante do casal tematiza na terapia. Obviamente, pela natureza cíclica das interações, a vulnerabilidade das duas pessoas é acionada em um ciclo problemático. Como temos mais de uma vulnerabilidade, algumas podem se inflamar mais depressa na pessoa A, levando a uma interação problemática, e outras na pessoa B. Temos observado que os ciclos muitas vezes estão ligados, mas pode ser valioso examiná-los separadamente e com mais detalhe.

Por exemplo, a pessoa A (com histórico de experiências assustadoras em que os pais não estavam disponíveis e as coisas eram avassaladoras) pode ser sensível à insegurança de que as coisas não são previsíveis, e a pessoa B não compartilha a importância de controlar situações imprevisíveis e avassaladoras (no cuidado com as crianças, na organização da casa). Isso pode contribuir para níveis clínicos de ansiedade, também ligados à situação incontrolável no trabalho da pessoa A, sem relação com o que acontece em casa. Isso pode levar a pessoa A a criticar a outra e a definir qual é o comportamento esperado e aceitável da pessoa B. A pessoa B se sente criticada e invalidada, e isso aciona seus sentimentos crônicos de inadequação (estou decepcionando a outra pessoa, tudo o que faço está errado). Isso leva à paralisia da pessoa B, que não fica “por dentro” quando se trata dos cuidados com as crianças ou das tarefas domésticas, ou quando se trata de aliviar a ansiedade da pessoa A. Isso, por sua vez, faz escalar a ansiedade da pessoa A. Esse pode então aparecer claramente como o ciclo problemático. Há uma vulnerabilidade subjacente na pessoa A (medo) e uma vulnerabilidade subjacente na pessoa B (vergonha/inadequação).

Mas a pessoa B também pode sentir uma solidão crônica, e a pessoa A, sobrecarregada, pode estar ansiosa e infeliz demais, o que a leva, por exemplo, a evitar a intimidade. Isso pode deixar a pessoa B irritada e crítica em relação à outra, o que pode deixar a pessoa A com um sentimento de inadequação. Assim, pode se criar um segundo ciclo, em que a pessoa A sente solidão, mas mostra irritabilidade, e a pessoa B se sente inadequada, mas se retrai e responde também com irritação. Esse segundo ciclo pode interagir com o primeiro, e a ansiedade da pessoa A e a insatisfação com o comportamento da pessoa B também podem ser expressas de forma instrumental (fora da consciência), repelindo as tentativas de intimidade da pessoa B.

O exemplo ilustra a existência de dois ciclos ligados entre si. Recomendamos, portanto, verificar rotineiramente a presença de dois ciclos potenciais, mesmo que o trabalho possa se concentrar principalmente em um deles (aquele que parece no momento mais arraigado e que gera mais sofrimento). O foco em um único ciclo pode ser especialmente necessário quando a terapia de casal tem tempo limitado. No caso da EFT transdiagnóstica para casais, isso pode significar concentrar-se no ciclo que mais contribui para gerar níveis clínicos de sofrimento.

Exemplo clínico

Para ilustrar como a EFT transdiagnóstica para casais pode funcionar na prática, examinaremos um exemplo composto, extraído de nosso projeto atual, que estuda uma adaptação da EFT como terapia para insatisfação relacional associada a depressão, ansiedade e dificuldades relacionadas em pelo menos uma das pessoas do casal. Um casal heterossexual, Mark e Sonja, no final dos trinta anos, chega com um problema de comunicação (na perspectiva de Mark) e/ou um conflito sobre o fato de Mark não assumir sua parte nos cuidados com a casa e com os dois filhos (na perspectiva de Sonja). Além do conflito e da insatisfação relacional, Mark apresenta diagnóstico principal de depressão (com episódios repetidos no passado, um deles particularmente grave, que exigiu internação), e Sonja preenche os critérios de transtorno de ansiedade generalizada principal (e depressão comórbida).

À medida que a terapia avança, estabelece-se um ciclo de interação dominante para esse casal, que a pessoa terapeuta acompanha e devolve ao casal. Nesse ciclo, Sonja se sente sobrecarregada (sofrimento secundário) com os cuidados da casa e com suas responsabilidades parentais. Ela se ressente de que Mark não contribua, ou sente que não pode contar com a contribuição dele. Tem medo de que as coisas deem errado e de que não consigam sustentar os filhos, ou de que estejam falhando com os filhos por não oferecerem uma parentalidade ideal (por exemplo, garantir que as crianças tenham estímulo suficiente e possam desenvolver seus talentos para a arte e o esporte). Sonja se sente sozinha em seus esforços. Muitas vezes está em pânico, mas o que mostra é ressentimento em relação a Mark e dúvida de que ele consiga cuidar da casa e das crianças. Com frequência critica Mark e assume as tarefas ou os cuidados com as crianças que Mark tinha inicialmente assumido. Mark, por sua vez, se sente criticado, posto em dúvida, invalidado e também controlado. Por dentro, sente-se incompetente, mas o que mostra é ressentimento em resposta ou retraimento (falta de resposta, ar pensativo), o que deixa Sonja ainda mais em pânico, pois ela o percebe como indisponível. Quanto mais retraído e indisponível Mark fica, mais Sonja assume o controle e critica Mark.

Há também um segundo ciclo que a pessoa terapeuta, com a ajuda do casal, destila. Para manter nossa ilustração simples, não nos deteremos nesse segundo ciclo e no trabalho envolvido; basta dizer que ele se caracteriza por Mark se sentir sozinho e buscar proximidade e intimidade, enquanto Sonja se retrai, mas por dentro sente que está falhando com Mark. Embora Sonja sinta que está falhando com Mark por não se interessar pela proximidade com ele, ela mostra raiva: como ele não está disponível para ajudar nas tarefas domésticas e na criação dos filhos, se quer que ela não fique ressentida e se interesse por ele (aqui está o elo com o ciclo dominante)? Quanto mais Mark a procura em busca de proximidade, mais Sonja se retrai e fica com raiva em resposta.

O trabalho terapêutico se concentra no acompanhamento do ciclo dominante e, para simplificar, nossas descrições aqui se referem apenas a ele. Destacamos como o pânico subjacente leva Sonja a conduzir cada vez mais Mark e a lhe dar instruções, o que é muito invalidante para Mark e o leva a se retrair ainda mais. A vulnerabilidade subjacente (pânico, medo, dúvida de si e solidão, no caso de Sonja, e sensação de inadequação, no caso de Mark) é explorada no contexto da história individual. Memórias centrais são acessadas de forma viva e experiencial e reveladas ao casal, e pede-se a cada pessoa que responda, a partir de dentro, aos sentimentos vulneráveis da outra.

Fica claro que Sonja foi cronicamente invalidada pela mãe, que era muito ansiosa, mas ao mesmo tempo indisponível (frequentemente internada por problemas de saúde mental), o que deixou Sonja com medo e sobrecarregada de responsabilidades (que também lhe eram abertamente exigidas pelo pai e pela mãe, já que ela era a primogênita). Desde cedo, Sonja assumiu muitas responsabilidades e cuidou do pai e dos irmãos mais novos, mas se sentia muito sobrecarregada. Ela se preocupa constantemente com o que pode dar errado. Teme em especial que os filhos passem por algumas das experiências que despertaram nela sentimentos de pânico e vergonha quando estava crescendo. Tenta protegê-los disso. Sua preocupação com a situação em casa pode ser agravada pelas preocupações no trabalho, onde ocupa um cargo de liderança e lida com ameaças à sua posição e pressões para ter sucesso. Sua vulnerabilidade (não se sentir apoiada, ter medo de que as coisas deem errado, mas também sentir-se sozinha e sentir que está fracassando) escala até níveis clínicos de preocupação (ansiedade generalizada) e insônia, mas também até comportamentos superprotetores e controladores. Seu humor também está baixo e ela se irrita com facilidade.

Na terapia, a dinâmica da vulnerabilidade de Sonja e a forma como ela escala até níveis clínicos de sofrimento foram claramente mapeadas. Sua vulnerabilidade foi acessada de forma viva e experiencial (por meio de memórias episódicas anteriores à relação, mas também de eventos centrais da relação com Mark). Como a vulnerabilidade foi acessada com a ativação emocional correspondente e com necessidades não atendidas de apoio e cuidado, ela também foi expressa e revelada a Mark em encenações facilitadas pela pessoa terapeuta (que pediu a Sonja que a compartilhasse diretamente com Mark). Mark se comoveu e respondeu de maneira muito carinhosa e tocante:

Estou aqui, você não está sozinha, não quero que você sinta que tudo depende de você, quero estar nisso com você.

Sonja também foi ajudada a desdobrar seus processos de preocupação, reconhecendo a própria agência na preocupação [como você se preocupa?] e vendo o impacto da preocupação (ansiedade e cansaço). Na sessão, em um trabalho de foco individual (com Mark presente), ela foi ajudada a ver se conseguia tentar abrir mão da preocupação ou lhe impor um limite. A pessoa terapeuta também a ajudou a usar a tarefa “Abrir espaço” (em que os sentimentos estressantes são postos de lado na imaginação) para se regular quando se sente sobrecarregada (fora das sessões). Mark também se mostrou determinado a ajudar a reconhecer (sem culpabilizar) quando ela começa a se preocupar e a entrar em pânico, e concordou em lembrá-la de como pode se apoiar nos processos trabalhados na sessão (abrir mão da preocupação ou lhe impor um limite). Os dois tiveram algum sucesso ao experimentar essa abordagem como tarefa de casa entre as sessões.

O contexto da vulnerabilidade subjacente de Mark é que ele cresceu como um aluno muito bom, mas, na adolescência, problemas de concentração o impediram de ter bons resultados escolares. Como o pai e a mãe eram muito estudiosos, ele começou a sentir que os decepcionava. Isso foi agravado por críticas ocasionais, sobretudo da mãe, que tinha a impressão de que ele não se esforçava o suficiente. Muitas vezes ele se sentia um fracasso, com a sensação de que os pais tinham razão ao dizer que ele não se esforçava. Sempre que se deparava com esses sentimentos de fracasso e de decepção, tinha dificuldade de se recuperar e, em geral, se fechava, sentia-se apagado e retraído. Foi assim ao longo do final da adolescência, mas piorou significativamente alguns anos atrás, quando ele perdeu o emprego porque a empresa não ia bem financeiramente. Foi uma época em que seu sentimento de fracasso, ligado à autocrítica, se manifestou em um desligamento acentuado e na incapacidade de funcionar (ele não conseguia sair da cama), o que levou à sua internação para tratamento da depressão.

Na atual terapia de casal, o sentimento de fracasso de Mark quando Sonja o criticava foi acessado de forma viva nas sessões. As memórias centrais de se sentir uma decepção e de ter ficado traumatizado ao ser demitido foram acessadas de forma viva. A necessidade não atendida de aceitação e validação foi expressa (também em uma encenação dirigida a Sonja). Sonja ficou genuinamente comovida e respondeu a partir de um lugar de cuidado em várias encenações marcantes nas sessões. Mark também teve, na presença de Sonja, um diálogo imaginário com o jovem que ele tinha sido e que se sentia uma decepção, e se mostrou apoiador e validante com esse adolescente imaginado (que se sentia sozinho e perdido). Isso também lhe trouxe a sensação de ser cuidado. O trabalho também se concentrou no processo autocrítico. Mark conseguiu ver paralelos entre a própria autocrítica e as críticas dos pais. Pôde ver a função da crítica (ser melhor), mas também seu impacto emocional (uma vergonha paralisante). Decidiu tentar abrir mão da autocrítica e lhe impor um limite (eu tenho valor).

Isso foi muito tocante para Sonja, que sentiu muito carinho por Mark. Ela também começou a entender que, quando ele se cala, pode estar lutando contra o próprio sentimento de fracasso, e se mostrou determinada a tentar ser paciente e estar presente para Mark nesses momentos. Mark, graças a um acompanhamento minucioso da pessoa terapeuta, percebeu como o retraimento o protege de se sentir julgado, mas também o leva a um desligamento cada vez maior, do qual é cada vez mais difícil se recuperar. Reconheceu (e também expressou diretamente a Sonja em algumas encenações) o valor de se afirmar e de impor um limite à própria voz crítica, mas também a outras pessoas, sobretudo a Sonja (e, no passado, aos pais). Essa raiva assertiva, às vezes difícil de receber para Sonja, era mais valorizada por ela do que o retraimento em que os dois costumavam afundar antes.

Conclusão

A satisfação relacional está, em alguns casos, ligada a níveis clínicos de problemas de saúde mental como depressão, ansiedade e dificuldades relacionadas. A EFT, assim como outras formas de terapia de casal, tem potencial para ser usada como terapia para insatisfação relacional associada a depressão, ansiedade e transtornos relacionados. Apresentamos aqui os princípios básicos da EFT transdiagnóstica para casais. Sugerimos tratar os sintomas psicopatológicos como sintomas secundários de uma vulnerabilidade emocional crônica subjacente, que pode ser acionada (às vezes também formada) na relação de casal ou acionada fora da relação, sem que a outra pessoa consiga oferecer um acalento ou uma validação que cure ou atenue. Sugerimos trabalhar explicitamente com o conceito de vulnerabilidade subjacente, junto com um trabalho explícito de acompanhar e evidenciar como o acionamento dessa vulnerabilidade dá origem a níveis clínicos de sofrimento. Examinamos ainda como o sofrimento clínico e seus sintomas sobrecarregam e agravam as interações do casal, levando por fim a um ciclo interacional problemático — o sofrimento clínico acrescentando um peso extra a ciclos interacionais problemáticos que, de outro modo, seriam comuns.

Sugerimos que o trabalho terapêutico dedique explicitamente tempo ao trabalho intrapsíquico de cada pessoa sobre sua vulnerabilidade (por exemplo, construir a autocompaixão e a autovalidação), bem como aos processos que dão origem aos sintomas de depressão e ansiedade (por exemplo, a preocupação). Destacamos também a importância de usar a relação como meio de oferecer experiências reparadoras e transformadoras (de amor, proteção e validação) à vulnerabilidade subjacente, e também como um recurso que ajuda a acalmar o sofrimento clínico e um trunfo no combate aos processos intrapsíquicos geradores de sofrimento (por exemplo, a autocrítica, o ato de se preocupar, a superproteção emocional). Por fim, enfatizamos a importância do uso colaborativo das tarefas de casa e de garantir que todos os ciclos problemáticos relevantes sejam trabalhados.