Introdução

A terapia de casal é um tratamento eficaz para a depressão e o sofrimento relacional (Barbato et al., 2018), os dois motivos mais comuns de busca por terapia de casal e família (Northey, 2002). A terapia focada nas emoções (EFT) é um dos poucos modelos de terapia de casal baseados em evidências, e estudos mostraram que a EFT pode melhorar os sintomas depressivos e a satisfação no relacionamento (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019). A maior parte das pesquisas sobre EFT foi feita na América do Norte, e poucas equipes a examinaram em outras regiões, como a Ásia (Ahmadi et al., 2014; Soleimani et al., 2015; Soltani et al., 2013, 2014). Embora terapeutas na Ásia, incluindo Taiwan, usem cada vez mais a EFT na prática (Asia EFT, s.d.), não há estudos conhecidos sobre os resultados da EFT com casais em Taiwan. Por isso, o objetivo deste estudo é avaliar empiricamente a efetividade da EFT em Taiwan.

Terapia focada nas emoções

Uma metanálise de 20 estudos sobre a EFT, com 332 casais, encontrou efeitos de tratamento de médios a grandes sobre o sofrimento relacional, do pré-teste ao pós-teste e do pré-teste ao seguimento (Spengler et al., 2022). Também encontrou efeitos de médios a grandes da EFT em comparação com outras intervenções de casal. Além disso, uma metanálise anterior de estudos sobre a EFT de 1999 a 2017 constatou que as melhoras na satisfação conjugal obtidas durante o tratamento se mantinham após o término (Beasley e Ager, 2019). Wiebe et al. (2017) também constataram que casais atendidos com EFT relataram aumento significativo da satisfação no relacionamento ao longo de um seguimento de dois anos.

A EFT tem três estágios: desescalada do ciclo, reestruturação das posições interacionais, e consolidação e integração dos ganhos terapêuticos (Johnson, 2019). No primeiro estágio, terapeutas acompanham e identificam os ciclos interacionais negativos e ajudam os casais a acessar emoções não reconhecidas subjacentes às interações negativas. No segundo estágio, terapeutas orientam os casais a responder um ao outro e a se apoiar de forma emocionalmente sintonizada, o que leva a mudanças nos padrões de interação e a um novo engajamento emocional. No terceiro estágio, terapeutas ajudam os casais a explorar e identificar novas soluções para seus problemas e a integrar as mudanças feitas. Na EFT, a mudança ocorre por meio de novas experiências emocionais corretivas na terapia. Quando terapeutas conseguem acessar as emoções de cada integrante do casal e identificar as necessidades de apego subjacentes aos ciclos interacionais negativos, os casais podem criar ciclos positivos de vínculo e conexão (Johnson, 2019).

A aplicação da EFT em Taiwan

A revisão de estudos sobre a EFT feita por Wiebe e Johnson (2016) identificou falta de pesquisas sobre a EFT com casais fora da América do Norte. Num pequeno conjunto de estudos de resultados com casais no Irã, a EFT reduziu a depressão e a ansiedade (Soltani et al., 2014), aumentou a satisfação conjugal (Soleimani et al., 2015), aumentou a intimidade (Soltani et al., 2013) e diminuiu os conflitos conjugais (Ahmadi et al., 2014). Em Taiwan, a pesquisa sobre a EFT se limita a um estudo de caso (Liu e Hung, 2019), a um estudo qualitativo sobre a experiência de casais atendidos com EFT (Sun, 2019), a uma aplicação clínica (Wang e Wang, 2015) e à eficácia da EFT no formato do grupo psicoeducativo “Hold me Tight” (Sun e Liu, 2015). Embora a pesquisa sobre a eficácia da EFT em Taiwan seja limitada, cada vez mais terapeutas buscam formação em EFT e a praticam (Asia EFT, s.d.).

O presente estudo

Embora a pesquisa e a clínica tenham defendido que a EFT se aplica a outros contextos culturais porque as necessidades de apego são universais (Ekman, 2007; Johnson, 2019), nenhum estudo anterior examinou os resultados clínicos da EFT com casais em Taiwan. Este ensaio pragmático de braço único busca explorar a efetividade da EFT para sintomas depressivos e sofrimento relacional em casais de Taiwan. Os ensaios pragmáticos são ideais para estudar os efeitos de uma intervenção em um ambiente de “mundo real”, para avaliar se ela funciona em condições habituais (Loudon et al., 2015). Escolheu-se um ensaio pragmático, e não uma abordagem explicativa, para avaliar se a EFT é efetiva quando aplicada por terapeutas de EFT em Taiwan. Mais especificamente, buscamos responder às seguintes perguntas de pesquisa:

PP1. Em que medida os sintomas depressivos mudam ao longo do tratamento?

PP2. Em que medida o sofrimento relacional muda ao longo do tratamento?

Método

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (IRB) da Universidade Estadual de Michigan (estudo nº 469).

Delineamento do estudo

Este ensaio pragmático de braço único (Thorpe et al., 2009) explorou a efetividade da EFT em um contexto típico de Taiwan. Um ensaio clínico pragmático busca examinar se uma intervenção funciona em condições habituais, e os procedimentos de recrutamento visam incluir uma amostra heterogênea, que reflita a diversidade real dos casais que buscam terapia (Sox e Lewis, 2016; Thorpe et al., 2009). Como as pessoas participantes costumam ser avaliadas durante a prática clínica de rotina, as equipes clínicas têm mais flexibilidade na aplicação da intervenção (por exemplo, terapeutas e casais escolhem quando encerrar a terapia de casal, em vez de terem de completar um número específico de sessões). Os resultados dos ensaios pragmáticos são mais relevantes para a prática habitual; no entanto, a ênfase na validade externa, e não na interna, torna mais difícil encontrar efeitos de tratamento mesmo quando eles existem (Godwin et al., 2003).

Neste ensaio, colaboramos com terapeutas com formação em EFT que aplicavam a intervenção com casais em sua prática em Taiwan. Os dados foram coletados entre abril de 2018 e maio de 2020. A OMS declarou o surto de COVID-19 uma pandemia global em março de 2020, e Taiwan registrou seu primeiro caso de COVID-19 em abril de 2020; no entanto, Taiwan manteve zero casos até dezembro de 2020, e todas as pessoas participantes receberam EFT presencial durante todo o período do estudo (Thornton e Griffiths, 2020). Dos 17 casais do estudo, todos os dados de 16 casais foram coletados antes do surto de COVID-19. Assim, supomos que o impacto da COVID-19 na coleta de dados tenha sido mínimo.

Procedimentos

A identificação de terapeutas com certificação em EFT e sob supervisão de pessoas supervisoras certificadas em EFT foi feita por meio do site da Asia EFT (www.asia-eft.com), em colaboração com a coordenação e a direção do Asia EFT Center. A colaboração no estudo foi proposta a terapeutas que (1) tinham cumprido os requisitos de certificação em EFT estabelecidos pelo International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT), (2) usavam a EFT em sua prática em Taiwan, (3) recebiam supervisão de pessoas supervisoras certificadas em EFT e (4) atendiam casais taiwaneses. Cada terapeuta de casal em EFT recebeu um e-mail com as informações do estudo. Uma reunião on-line apresentava então o estudo em detalhe a quem tivesse interesse em colaborar.

A equipe de terapeutas funcionou como elo de recrutamento, convidando para o estudo os casais atendidos que preenchessem critérios mínimos de inclusão, como é comum em ensaios pragmáticos. Foram incluídas no estudo as pessoas que (1) buscaram terapia de casal com uma pessoa terapeuta certificada em EFT participante do estudo em Taiwan, (2) tinham 18 anos ou mais e (3) aceitaram participar. Foram excluídos do estudo os casais que (1) relatavam violência por parceiro íntimo atual ou passada, (2) relatavam pensamentos ou ideação suicida nos três meses anteriores ou (3) relatavam infidelidade em curso. Esses critérios de exclusão correspondem aos critérios sobre quem mais se beneficia da EFT (Johnson, 2019).

Depois de ler as informações do estudo e assinar os termos de consentimento, as pessoas participantes eram oficialmente incluídas. Todas receberam EFT no local de atendimento da pessoa terapeuta e pagaram os honorários habituais, que custavam de 40 a 160 dólares por sessão de uma hora. As pessoas participantes preencheram questionários na admissão e após cada sessão. Foram incentivadas a preenchê-los após cada sessão pelo smartphone; no entanto, dois casais não tinham smartphone, e as equipes terapêuticas forneceram questionários em papel, depois lacrados em envelopes para proteger a confidencialidade.

Cada pessoa participante recebeu um vale-presente de NT$ 100 (cerca de US$ 3) a cada três sessões em que preencheu os questionários, até o término da EFT. Cada terapeuta recebeu um vale-presente de NT$ 700 (cerca de US$ 23) como compensação pelo tempo dedicado ao recrutamento. Todos os vales foram enviados por e-mail ou mensagem de texto.

Participantes

Todas as pessoas participantes deste estudo se identificaram como casais de sexos diferentes. A média de idade foi de 33 anos para os parceiros homens (DP = 7,90, mediana = 35, amplitude: 19–47) e de 32 anos para as parceiras mulheres (DP = 7,47, mediana = 31, amplitude: 20–45). A duração do relacionamento variou de menos de 1 a 21 anos, com média de 7 anos (DP = 6,70). Exatamente 65% não tinham filhos, 24% tinham um filho e 12% tinham dois. Quanto à escolaridade, 18% dos homens e 18% das mulheres tinham concluído o ensino médio, 65% dos homens e 59% das mulheres tinham graduação, e 18% dos homens e 24% das mulheres tinham pós-graduação. A renda familiar mensal das pessoas participantes era de NT$ 75.000 (cerca de US$ 2.500). Em Taiwan, a renda familiar mensal mediana em 2021 era de NT$ 77.416, o equivalente a US$ 2.580 (Directorate-General of Budget, Accounting and Statistics, Executive Yuan, 2022).

A maioria dos casais do estudo (65%) apresentava sofrimento moderado na admissão, com escore médio na DAS de 85,13 (amplitude: 47–140, DP = 21,54). A maioria das pessoas participantes apresentou escore de depressão moderada no PHQ-9 na admissão, com escore médio de 10,55 (amplitude: 0–24, DP = 6,68). Mais especificamente, 12% dos homens e das mulheres apresentavam depressão moderada, 24% dos homens e das mulheres depressão moderadamente grave, e 6% dos homens e 12% das mulheres depressão grave. As estatísticas descritivas estão na Tabela 1.

Intervenção em EFT

A EFT foi aplicada por 10 terapeutas com certificação em EFT pelo ICEEFT, nove mulheres e um homem. Toda a equipe tinha mestrado e habilitação profissional em saúde mental em Taiwan. Cinco terapeutas tinham habilitação em psicologia do aconselhamento, quatro em psicologia clínica, e uma pessoa em serviço social. A equipe tinha em média 9 anos (DP = 5,34; amplitude: 4–22 anos) de experiência clínica. Terapeutas aplicavam a EFT em sua prática e tinham autonomia para determinar o número de sessões necessário para alcançar resultados positivos conforme as necessidades de cada casal. A orientação dada a toda a equipe foi aplicar a EFT segundo o manual da EFT (Johnson, 2019), com supervisão de uma pessoa supervisora certificada em EFT.

As pessoas participantes (n = 17) completaram de 1 a 17 sessões (M = 7, DP = 4,16), e apenas 41% dos casais (n = 7) completaram mais de oito sessões, que é a duração mínima de tratamento recomendada para a EFT (Alan e Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Dos 17 casais, 29% (n = 5) deixaram o estudo por não conseguirem continuar a terapia, por motivos diversos. Três casais pararam de comparecer depois de duas sessões sem dar motivo; um casal parou depois da primeira sessão porque o relacionamento terminou; e um casal parou depois da sexta sessão porque a pessoa terapeuta observou aumento de comportamentos violentos e de sintomas depressivos e recomendou interromper a terapia de casal e iniciar terapia individual.

Medidas

Escala de Ajustamento Diádico (DAS)

A DAS (Spanier, 1976) é uma medida de sofrimento relacional que inclui quatro subescalas: consenso (13 itens), satisfação (10 itens), coesão (5 itens) e expressão afetiva (4 itens). O escore total (amplitude: 0–151) é obtido pela soma dos 32 itens da escala. Escores mais altos indicam menor sofrimento relacional (Spanier, 1976). A DAS demonstrou alta confiabilidade, com coeficiente α de Cronbach de 0,96 (Spanier, 1976). A DAS também foi traduzida para o chinês e validada em vários estudos (Shek, 1995; Shek e Cheung, 2008; Shek et al., 1993). A versão em língua chinesa da DAS foi usada neste estudo (C-DAS; Shek et al., 1993), com alta confiabilidade interna (α = 0,91; Shek et al., 1993). Neste estudo, a confiabilidade interna da DAS foi alta ao longo do tratamento, variando de 0,92 a 0,98 para os homens e de 0,87 a 0,98 para as mulheres.

Questionário sobre a Saúde do Paciente (PHQ-9)

O PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) avalia os sintomas depressivos em uma escala tipo Likert de 4 pontos (de 0 = nenhuma vez a 3 = quase todos os dias). As pessoas participantes indicavam em que medida tinham vivido cada sintoma nas duas semanas anteriores. Exemplos de sintomas são “sentir-se para baixo, deprimido(a) ou sem perspectiva” e “falta de apetite ou comer demais”. O escore total (amplitude: 0–27) é obtido pela soma dos nove itens da escala. Escores totais mais altos indicavam sintomas depressivos mais intensos. Os pontos de corte de gravidade dos sintomas (Kroenke et al., 2001) são 0–4 para mínima, 5–9 para leve, 10–14 para moderada, 15–19 para moderadamente grave e 20–27 para grave. O PHQ-9 foi traduzido para o chinês e testado em populações chinesas, com alta confiabilidade de 0,96 e alta validade de 0,92 (Wang et al., 2014). A versão em língua chinesa do PHQ-9 foi usada neste estudo. A confiabilidade interna do PHQ-9 foi alta ao longo do tratamento para os homens, variando de 0,88 a 0,98. Para as mulheres, foi aceitável, variando de 0,56 a 0,96 (ver Tabela Suplementar 1).

Tradução do material

Este estudo foi realizado em Taiwan, e todas as pessoas participantes falavam mandarim. Por isso, todo o material do estudo, incluindo o folheto informativo da pesquisa e os documentos de consentimento informado, foi redigido em mandarim pela pessoa que assina em primeiro lugar, fluente em mandarim e em inglês. Todas as sessões de terapia foram conduzidas em mandarim.

Análise de dados

Realizamos as análises a seguir no SPSS versão 28 (IBM Corp, 2021). Primeiro, análises preliminares verificaram se os dados atendiam aos pressupostos das análises planejadas. Em seguida, usamos modelagem diádica multinível de crescimento para examinar as taxas de mudança ao longo do tratamento dos sintomas depressivos (PP1) e do sofrimento relacional (PP2). Usamos esse tipo de modelagem porque ele dá conta da variação no número de sessões realizadas e de amostras pequenas (Kashy e Donnellan, 2008; Ledermann e Kenny, 2017; Planalp et al., 2017). Mais especificamente, todos os casais do estudo (n = 17) foram incluídos na análise. Os casais completaram de 1 a 17 sessões (pontos de medida variáveis) e frequentaram a terapia com frequência variável (intervalos de tempo variáveis). Por isso, adotou-se uma abordagem de modelagem multinível (MLM), pois ela pode levar em conta pontos de medida e intervalos variáveis entre díades e dentro delas sem aumentar o número de valores ausentes (Atkins et al., 2005; Ledermann e Kenny, 2017). Além disso, usou-se a máxima verossimilhança restrita (REML; Ledermann e Kenny, 2017) para lidar com o tamanho reduzido da amostra. Num ensaio clínico, pode acontecer de a pessoa não preencher a avaliação de uma sessão, mas preencher a da sessão seguinte, ou de abandonar a terapia. A MLM usa todos os dados de cada participante e pode fornecer estimativas não viesadas se os dados estiverem ausentes de forma aleatória (Atkins et al., 2005; Ledermann e Kenny, 2017; Schafer e Graham, 2002).

Nesses modelos diádicos multinível de crescimento, os escores de cada integrante do casal em cada sessão do tratamento (nível 1) estavam aninhados nos casais (nível 2; Kashy e Donnellan, 2008; Kenny et al., 2006). Esse tipo de modelo de crescimento é composto por um intercepto (escore inicial) e uma inclinação (taxa de mudança), com a inclinação centrada na grande média. Devido ao tamanho reduzido da amostra, seguimos uma abordagem iterativa para construir um modelo parcimonioso (Hox e McNeish, 2020). Começamos com um modelo diádico multinível de crescimento indistinguível, para determinar o número de efeitos aleatórios (intercepto e/ou inclinação aleatória) no modelo. Em seguida, avaliamos se as taxas de mudança eram lineares ou não lineares (por exemplo, quadráticas). Depois, usamos testes omnibus de distinguibilidade para determinar se o modelo era distinguível por sexo. Testes de diferença do qui-quadrado (ou de deviance) guiaram a análise em cada etapa para determinar os modelos com melhor ajuste, em que valores menores de log-verossimilhança indicavam um modelo mais parcimonioso. Essas etapas foram seguidas tanto para os modelos de sintomas depressivos quanto para os de sofrimento relacional.

Dados ausentes

As pessoas participantes (n = 17) completaram de 1 a 17 sessões, e cinco casais (29%) abandonaram o tratamento. Os métodos REML e os ajustes de erro padrão de Kenward-Roger são recomendados para lidar com dados ausentes em amostras pequenas (McNeish e Stapleton, 2016). Por isso, usamos o REML e as correções de erro padrão de Kenward-Roger para tratar os dados ausentes em nossos modelos.

Análise de sensibilidade

Como este estudo é um ensaio clínico pragmático, o término do tratamento foi decidido em conjunto pelos casais participantes e por suas equipes terapêuticas. Dada a importância de avaliar o possível impacto dos dados ausentes nos resultados finais, realizamos uma análise de sensibilidade (Thabane et al., 2013) que avaliou os resultados dos casais que concluíram ou abandonaram o tratamento. Primeiro, usamos modelos de mistura de padrões (pattern-mixture models), uma abordagem comum e amplamente utilizada para analisar dados longitudinais quando a ausência de dados se deve a abandonos (Daniels e Hogan, 2000). Mais especificamente, criamos uma variável binária para o abandono do tratamento (concluiu = −1, abandonou = 1). Os casais que abandonaram o tratamento (n = 5) o fizeram após a primeira sessão (n = 1), a segunda (n = 3) e a quinta (n = 1). Em seguida, acrescentamos o abandono como preditor aos modelos finais de sofrimento relacional e de sintomas depressivos, para avaliar as diferenças entre os casais que concluíram o tratamento e os que o abandonaram.

Resultados

A Tabela 1 apresenta as médias e os desvios padrão das variáveis de interesse, incluindo os escores iniciais de sintomas depressivos e de sofrimento relacional.

Modelagem multinível

Sintomas depressivos

Começamos com um modelo diádico indistinguível que incluía como efeitos fixos os níveis iniciais (ou seja, o intercepto) e as taxas lineares de mudança (ou seja, a inclinação) dos sintomas depressivos. Usamos uma estrutura de matriz autorregressiva de ordem 1 para a variância, a covariância e os resíduos, porque os sintomas depressivos de cada semana estavam fortemente correlacionados (ρ = 0,75, p < 0,001). Começamos com os efeitos aleatórios dos níveis iniciais de sintomas depressivos, e o ajuste do modelo melhorou com o acréscimo dos efeitos aleatórios das taxas lineares de mudança (χ² = 12,90, p < 0,05). No entanto, os efeitos aleatórios das taxas lineares de mudança dos sintomas depressivos tiveram p = 0,21, acima de p = 0,05. Por parcimônia, incluímos apenas o efeito aleatório dos níveis iniciais de sintomas depressivos. Em seguida, o ajuste do modelo melhorou com o acréscimo de taxas quadráticas de mudança dos sintomas depressivos (χ²[1] = 4,78, p < 0,05). Mais especificamente, houve uma inclinação quadrática pequena, mas notável (b = 0,03, p < 0,05), enquanto a inclinação linear não foi significativa (b = −0,15, p = 0,09). Por isso, incluímos as taxas de mudança linear e quadrática dos sintomas depressivos. Um teste omnibus de distinguibilidade revelou que o modelo não era distinguível por sexo (χ²[5] = 8,64, p = 0,12). Em particular, os níveis iniciais (p = 0,85), as taxas lineares de mudança (p = 0,05) e as taxas quadráticas de mudança (p = 0,66) dos sintomas depressivos não diferiram por sexo. Assim, prosseguimos com um modelo diádico multinível de crescimento indistinguível. Os resultados do modelo final revelaram níveis iniciais médios leves de sintomas depressivos (b = 8,57, p < 0,001), que variaram entre os casais (σ² = 31,21, EP = 10,14, p < 0,05). Não houve mudança linear nos sintomas depressivos (b = −0,15, p = 0,09), mas houve uma pequena taxa quadrática de mudança ao longo do tratamento (b = 0,03, p < 0,05) (Figura 1). Mais especificamente, a inclinação quadrática mostrou uma queda inicial da sessão 1 à sessão 13, seguida de um pequeno aumento perto do fim do tratamento (ver a Tabela 2 para os detalhes completos).

Sofrimento relacional

Começamos com um modelo diádico indistinguível que incluía como efeitos fixos os níveis iniciais (ou seja, o intercepto) e as taxas lineares de mudança (ou seja, a inclinação) do sofrimento relacional. Como os escores de sofrimento relacional de cada semana estavam fortemente correlacionados (ρ = 0,75, p < 0,001), usamos uma estrutura de matriz autorregressiva de ordem 1 para a variância, a covariância e os resíduos, já que ela pressupõe covariâncias correlacionadas e leva em conta a diminuição das correlações ao longo do tempo (Leyland, 2004). Acrescentamos os efeitos aleatórios dos níveis iniciais de sofrimento relacional, e o ajuste do modelo melhorou com o acréscimo dos efeitos aleatórios das taxas lineares de mudança (χ[2] = −19,02, p < 0,001). No entanto, os efeitos aleatórios das taxas lineares de mudança do sofrimento relacional tiveram p = 0,87, acima de p = 0,05. Por parcimônia, incluímos apenas o efeito aleatório dos níveis iniciais de sofrimento relacional. Em seguida, não houve diferença no ajuste do modelo quando as taxas quadráticas de mudança foram incluídas (χ²[1] = 0,32, p = 0,57); por isso, incluímos apenas as taxas lineares de mudança do sofrimento relacional. Além disso, um teste omnibus de distinguibilidade revelou que o modelo não era distinguível por sexo (χ²[4] = −3,53, p = 0,47). Mais especificamente, os níveis iniciais (p = 0,65) e as taxas lineares de mudança (p = 0,77) não diferiram por sexo (mulheres = 1, homens = −1). Assim, prosseguimos com um modelo diádico multinível de crescimento indistinguível. Os resultados do modelo final revelaram níveis iniciais moderados de sofrimento relacional (b = 88,26, p < 0,001), que variaram entre os casais (σ² = 430,16, EP = 138,61, p < 0,05). No entanto, a taxa linear de mudança do sofrimento relacional permaneceu estável e não mudou ao longo do tratamento (b = −0,09, p = 0,76).

Análise de sensibilidade

A análise de sensibilidade examinou as diferenças de sofrimento relacional e de sintomas depressivos entre os casais que concluíram ou abandonaram o tratamento. Acrescentar o abandono ao modelo de sofrimento relacional não melhorou o ajuste (χ²[2] = −0,27, p = 0,87), e não houve diferença nos níveis iniciais (p = 0,90) nem nas taxas lineares de mudança do sofrimento relacional (p = 0,69) entre os dois grupos de casais. No entanto, acrescentar o abandono melhorou o ajuste do modelo de sintomas depressivos (χ²[2] = −11,48, p = 0,003), no qual os níveis iniciais (b = 8,31, p = 0,002) e as taxas quadráticas de mudança dos sintomas depressivos (b = 0,69, p = 0,03) diferiram entre os casais que concluíram ou abandonaram o tratamento (ver Tabela Suplementar 2). Mais especificamente, os casais que abandonaram o tratamento começaram com sintomas depressivos iniciais mais altos e tiveram uma mudança quadrática mais acentuada ao longo do tratamento do que os casais que o concluíram. Isso sugere que os casais que abandonaram começaram com sintomas depressivos mais altos, que caíram de forma acentuada e depois começaram a subir, já que nenhum desses casais permaneceu em tratamento depois da sessão 5. Os sintomas depressivos iniciais mais altos podem ser explicados pelo fim do relacionamento de um casal e pelo encaminhamento de outro para tratamento individual devido a comportamentos violentos e ao aumento dos sintomas depressivos.

Discussão

Vários estudos demonstraram a eficácia e a efetividade da EFT para melhorar os sintomas depressivos e o sofrimento relacional. O objetivo principal deste estudo foi explorar a efetividade da EFT para sintomas depressivos e sofrimento relacional em casais de Taiwan. Quanto aos sintomas depressivos, nossos resultados trazem informações preliminares sobre o uso da EFT para reduzi-los. Ao longo da EFT, observamos uma mudança quadrática na taxa de mudança dos sintomas depressivos: uma queda inicial da sessão 1 à sessão 13, seguida de um pequeno aumento perto do fim do tratamento. É importante destacar que mais da metade dos casais do estudo concluiu a EFT em até 8 sessões, o que indica que a maioria viveu uma redução dos sintomas depressivos, apesar do leve aumento observado da sessão 13 à sessão 17. Além disso, apenas dois casais permaneceram em tratamento depois da sessão 14, o que pode indicar que os casais mais sintomáticos continuaram o tratamento até o fim. Esse resultado é parcialmente coerente com achados anteriores que indicam que a EFT melhora os sintomas depressivos (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019).

Quanto ao sofrimento relacional, os modelos multinível não revelaram mudança ao longo do tempo. Esse resultado foi inesperado, pois estudos anteriores constataram que a EFT melhora o sofrimento relacional (por exemplo, Denton et al., 2000; Johnson e Greenberg, 1985; Wittenborn et al., 2019), inclusive em comparação com diversos grupos de controle (abordagens comportamentais, terapia de casal usual, lista de espera). Um estudo anterior constatou nos casais um aumento global de 0,39 ponto na satisfação conjugal por semana durante a EFT (Dalgleish et al., 2015).

Há várias razões possíveis para a melhora limitada do sofrimento relacional ao longo do tratamento neste estudo. Primeiro, uma explicação muito plausível é que os casais não receberam terapia suficiente para que a EFT pudesse promover mudança no sofrimento relacional. Recomenda-se que os casais recebam de 8 a 20 sessões, embora a “dose” adequada muitas vezes dependa da gravidade dos sintomas (Alan e Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Em nosso estudo, os casais completaram de 1 a 17 sessões, e apenas 41% (n = 7) completaram mais de oito sessões. A pesquisa mostrou que os casais compartilham mais aspectos íntimos na EFT depois de sete sessões (Greenberg et al., 1993), e que concluir o segundo estágio da EFT, incluindo um componente importante, o evento de suavização de quem culpa (blamer-softening), costuma levar a um aumento da satisfação conjugal (Burgess Moser et al., 2018). Provavelmente é difícil para a EFT promover mudança se esses casais não recebem terapia suficiente para que as mudanças aconteçam. Outras explicações possíveis para esse resultado são a falta de poder estatístico para detectar efeitos do tratamento, devido à amostra pequena, e o fato de os efeitos de tratamento tenderem a ser menores em ensaios pragmáticos do que em ensaios explicativos, dada a ênfase na validade externa (McNeish e Stapleton, 2016).

O número de sessões frequentadas pelos casais pode ter sido afetado pelo sistema público de saúde de Taiwan. O seguro nacional de saúde de Taiwan oferece cobertura universal; no entanto, os serviços de aconselhamento e terapia em consultório particular não são cobertos (Guo et al., 2013; Ministry of Health and Welfare, 2021). Em Taiwan, a terapia é cara, de 40 a 160 dólares por hora, dependendo da localização do consultório e do tempo de experiência de quem atende (Taiwan Counseling Psychologist Union, 2011). O alto custo da terapia de casal pode ter contribuído para o baixo número de sessões realizadas. Pode ser que casais tenham interrompido a terapia quando começaram a se sentir melhor. O primeiro grande processo de mudança da EFT é a desescalada do ciclo negativo, que ocorre no primeiro estágio da EFT (Johnson, 2019). Nesse processo de mudança, as duas partes costumam viver novas formas de interagir e, segundo se pensa, sentem uma nova esperança em relação ao relacionamento (Johnson, 2019). É possível que os casais tenham começado a sentir alguma esperança ou alívio e, dado o alto custo, decidido encerrar a terapia. Isso impediria os casais de receber a “dose” completa do tratamento e de percorrer os três estágios da EFT, o que poderia alterar o impacto imediato e duradouro da EFT (Burgess Moser et al., 2016).

Outra explicação possível para a melhora limitada do sofrimento relacional envolve a variação cultural. A EFT busca facilitar a expressão emocional e a comunicação das necessidades de apego nas relações interpessoais (Tsai e Levenson, 1997). Li (2006) constatou que a tolerância (ou seja, a supressão das emoções) é considerada uma estratégia adequada de regulação emocional nas relações chinesas. Além disso, os homens chineses tendem a usar estratégias de desengajamento, como criar distância psicológica de situações ou pessoas estressantes, com mais frequência do que as mulheres chinesas (Davis et al., 2012). Nossos resultados destacam o possível conflito entre a ênfase da EFT na exploração e na expressão das emoções e as expectativas culturais sobre a regulação emocional, o que pode ter contribuído para a ausência de mudança observada no sofrimento relacional.

Também é possível que a EFT precise ser culturalmente adaptada às necessidades dos casais em Taiwan para favorecer a mudança. Bernal et al. (2009) recomendaram considerar a língua, os padrões culturais, o significado e os valores ao modificar sistematicamente um tratamento baseado em evidências. Padrões culturais chineses, como a tolerância nas relações, podem influenciar a forma como os casais preferem interagir. Por exemplo, a tolerância é muitas vezes usada por casais taiwaneses para reprimir emoções negativas e manter a harmonia (Chang et al., 2020), e ela prediz a satisfação conjugal da pessoa e os comportamentos de apoio da outra parte (Chen e Li, 2007). No entanto, o principal mecanismo de mudança da EFT é a expressão das emoções, o que às vezes pode entrar em conflito com os valores taiwaneses. Terapeutas podem superar esse conflito criando um espaço seguro para que os casais expressem, em vez de tolerar, suas emoções internas. A vulnerabilidade emocional é essencial para o êxito da EFT, e terapeutas devem conduzir as pessoas atendidas através de seus medos, com acolhimento e confiança (Johnson, 2019). Pesquisas futuras sobre possíveis adaptações da EFT para casais em Taiwan podem ser um próximo passo importante. Por exemplo, terapeutas podem precisar usar estratégias diferentes e dedicar mais tempo a acessar e ampliar as experiências emocionais, bem como a facilitar a expressão emocional, especialmente no caso dos homens.

Limitações

Este estudo teve várias limitações. Primeiro, apenas 41% dos casais completaram mais de oito sessões de EFT. Recomenda-se que os casais recebam pelo menos oito sessões, ou até 20 ou mais, conforme suas necessidades (Alan e Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). O modelo de mistura de padrões indicou que os dados ausentes na sessão 17 não afetaram o modelo; no entanto, o fato de a maioria dos casais do estudo não ter recebido a “dose” de tratamento recomendada pode explicar a falta de melhora clínica. Segundo, por se tratar de um delineamento de braço único, não foi possível aproveitar os benefícios da randomização nem fazer comparações entre grupos. Terceiro, o estudo foi limitado pelo tamanho reduzido da amostra, que diminuiu o poder estatístico e a probabilidade de encontrar efeitos significativos.

Conclusões

Este é o primeiro estudo a explorar a efetividade da EFT em casais de Taiwan. Nossos resultados mostraram uma mudança quadrática significativa nos sintomas depressivos e nenhuma mudança significativa no sofrimento relacional. Limitações como o tamanho reduzido da amostra e a pequena “dose” de tratamento podem explicar a mudança limitada observada. Pesquisas futuras devem continuar a explorar a efetividade da EFT para casais em Taiwan, com amostra maior e tratamento mais longo. Também são necessárias pesquisas sobre possíveis adaptações culturais da EFT para casais em Taiwan.