As recomendações de políticas para implementar intervenções de prevenção da violência contra crianças aumentaram ao longo dos anos (Organização Mundial da Saúde, 2016). As intervenções parentais são programas sistemáticos em que “ao menos um componente da intervenção envolve atividades destinadas a promover algum aspecto da parentalidade eficaz” (Sandler, Schoenfelder, Wolchik e MacKinnon, 2011, p. 302). Esses programas promovem mudanças de comportamento nas figuras parentais e ampliam seu repertório de habilidades positivas de manejo do comportamento infantil, por meio de processos associados à teoria da aprendizagem social e de princípios da terapia comportamental. Essas habilidades, por sua vez, são mantidas pelos resultados positivos que os pais veem no comportamento dos filhos (Sandler et al., 2011). Entre as evidências de eficácia desses programas estão a redução dos maus-tratos e dos comportamentos disruptivos da criança (Chen e Chan, 2015; Leijten et al., 2018).

As intervenções parentais são especialmente importantes em países de renda baixa e média (PRBM) e em outros contextos de privação econômica significativa. Os pais de comunidades mais pobres têm maior risco de maltratar os filhos (Hillis, Mercy, Amobi e Kress, 2016; Ward, Sanders, Gardner, Mikton e Dawes, 2015). Promover formas positivas de parentalidade pode ser um modo eficiente e de bom custo-benefício para lidar com problemas de comportamento infantil e prevenir a delinquência, o uso de substâncias e problemas de saúde mental de longo prazo (Leijten et al., 2018; Ward et al., 2015). Ao mesmo tempo, são necessárias abordagens contextualmente relevantes para lidar com normas culturais predominantes nos PRBM, como a aceitação do castigo físico (Mejia, Leijten, Lachman e Parra-Cardona, 2016).

Uma estratégia possível para implantar intervenções parentais nos PRBM é adaptar culturalmente princípios ou programas de parentalidade baseados em evidências, desenvolvidos e testados em outros lugares, sobretudo em países de renda alta (PRA; Baumann et al., 2015). Dados os recursos limitados dos PRBM, transpor um programa de parentalidade baseado em evidências pode ser mais eficiente do que construir programas a partir do zero (Gardner, Montgomery e Knerr, 2016). Quando introduzidos nos PRBM, os programas de intervenção podem exigir modificações de conteúdo e de aplicação. Também podem ser necessárias adaptações para integrar o programa a um contexto específico, de modo a aumentar a aceitabilidade e a eficácia, mantendo a fidelidade aos componentes centrais do programa (Castro, Barrera e Martinez, 2004; Parra-Cardona et al., 2018).

Neste artigo, descrevemos um processo de adaptação cultural Sul-Sul, nas Filipinas, de um programa de parentalidade baseado em evidências originalmente desenvolvido e testado na África do Sul para reduzir o risco de maus-tratos e melhorar o bem-estar infantil (Lachman, Sherr et al., 2016; Ward et al., 2019). Oferecemos um modelo de processo de adaptação sistemática para iniciativas de intervenção em outros PRBM que buscam equilibrar abordagens baseadas em evidências com as realidades contextuais e culturais locais (Parra-Cardona et al., 2018). Também mostramos como os contextos culturais podem matizar os programas de intervenção e sua aplicação, e oferecemos lições valiosas para quem intervém junto a famílias, especialmente em contextos não ocidentais. Respondemos assim à necessidade de documentar sistematicamente os esforços de adaptação, para esclarecer os componentes centrais das intervenções que são decisivos para reproduzir os resultados esperados em diferentes contextos (Mejia et al., 2016).

A parentalidade filipina como contexto da adaptação cultural

Valores culturais que moldam a parentalidade filipina

A família filipina é tipicamente coesa, com membros que demonstram respeito filial e apoio mútuo. O respeito aos pais se fundamenta no valor cultural de utang na loob, a imensurável “dívida do próprio ser” para com os pais pela criação recebida (Enriquez, 1994). A deferência aos pais e aos mais velhos está codificada nas palavras po e opo usadas ao se dirigir a essas pessoas (Guthrie e Jacobs, 1966) e na expectativa de que as crianças se submetam à autoridade e cumpram as obrigações de sustentar a família à medida que crescem (Alampay e Rothenberg, no prelo).

Os comportamentos, as conquistas ou as falhas das crianças recaem sobre a família. O valor cultural de hiya, ou senso de decoro, significa que se deve levar a família em conta nas decisões e ações (Enriquez, 1994). Dinâmicas sutis e muitas vezes não verbais de interação interpessoal, conhecidas como pakikiramdam, ou “ser sensível ao outro e ir tateando o caminho até ele” (Mataragnon, 1988, p. 252), destinam-se a proteger a si e à família de kahihiyan (vergonha). Assim, a humildade e a modéstia (Choi, Park, Lee, Kim e Tan, 2017), bem como o controle emocional (Ng e Wang, 2019), são qualidades valorizadas e incutidas pelos pais nas Filipinas.

Atitudes e comportamentos filipinos na criação dos filhos

Nas famílias filipinas e em outras famílias asiáticas, as formas instrumentais de apoio são mais típicas do que as demonstrações abertas de afeto (por exemplo, elogios; Ng e Wang, 2019). Por exemplo, pais nas Filipinas preparam uma comida favorita ou providenciam o material escolar apesar das dificuldades financeiras, para sinalizar consideração positiva (Alampay e Rothenberg, no prelo). Também se constatou que os pais nas Filipinas têm atitudes tradicionais e autoritárias em relação à criação dos filhos, valorizando mais a obediência do que a autonomia (Alampay e Jocson, 2011). Essas atitudes autoritárias estão positivamente associadas ao endosso e ao uso do castigo físico, enquanto os anos de escolaridade estão inversamente associados a essas atitudes e comportamentos (Jocson, Alampay e Lansford, 2012).

As evidências do uso disseminado do castigo físico por pais nas Filipinas e de atitudes e crenças culturais que o sustentam foram um contexto importante para nossa adaptação de um programa de parentalidade baseado em evidências nas Filipinas. Em um estudo nacional sobre violência contra crianças envolvendo cerca de 4.000 jovens das Filipinas, de 13 a 24 anos, uma em cada duas pessoas participantes relatou ter sofrido formas leves de violência física (como palmadas com as mãos) e um terço, violência psicológica (Council for the Welfare of Children e UNICEF Philippines, 2016). Um terço também relatou ter sofrido formas graves, como tapas no rosto ou chutes. As mães foram as mais citadas como autoras de castigos físicos, provavelmente por serem as mais envolvidas nos cuidados, seguidas dos pais, dos irmãos mais velhos e das irmãs mais velhas.

O programa Parenting for Lifelong Health for Young Children

Este estudo faz parte de uma iniciativa internacional chamada Parenting for Lifelong Health (PLH), que busca desenvolver, testar e disseminar um conjunto de programas de parentalidade de baixo custo para prevenir maus-tratos infantis e melhorar o bem-estar de pais e crianças nos PRBM.¹ Este artigo relata a adaptação cultural, para as Filipinas, do PLH for Young Children (PLH-YC), um programa de parentalidade em grupo para figuras parentais de crianças de dois a nove anos. O PLH-YC foi desenvolvido e avaliado na Cidade do Cabo, na África do Sul, e incorpora os princípios e componentes das intervenções parentais fundamentadas na teoria da aprendizagem social e em técnicas de manejo do comportamento infantil (Hutchings, 2013; Lachman, Sherr et al., 2016). O PLH-YC foi concebido especificamente para ter baixo custo, com uma abordagem participativa aplicada por pessoas paraprofissionais treinadas. A equipe de facilitação segue um currículo estruturado e manualizado, baseado em um modelo de teoria da mudança derivado dos trabalhos de Forehand e McMahon (2003) e de Hanf (1969), que enfatizam a importância de estabelecer uma base sólida de relações positivas entre pais e filhos antes de aprender estratégias de manejo do comportamento e de disciplina. Os resultados de um ensaio clínico randomizado (ECR) na Cidade do Cabo mostraram, segundo os pais, aumento da parentalidade positiva e redução da parentalidade dura logo após o programa, e um número significativamente menor de estratégias parentais negativas observadas um ano após o fim do programa (N = 296; Ward et al., 2019).

O objetivo deste estudo de adaptação foi examinar (1) as preferências e percepções de pais nas Filipinas e de quem presta serviços sobre o conteúdo de programas de parentalidade nas Filipinas e (2) a relevância cultural e contextual e a aceitabilidade do programa adaptado para famílias de renda muito baixa com crianças de 2 a 6 anos,² com vistas à futura aplicação em um sistema nacional de transferência condicionada de renda. Aplicamos o referencial heurístico de adaptação cultural de intervenções de Barrera e colegas (Barrera, Castro, Strycker e Toobert, 2013). Esse modelo por etapas integra abordagens de cima para baixo e de baixo para cima à adaptação cultural: partimos de um programa existente, o PLH-YC, e consideramos seus fundamentos teóricos e as evidências de boas práticas (de cima para baixo). Em seguida, membros do grupo cultural destinatário (famílias-alvo, equipe de facilitação e equipe de pesquisa) submetem o programa a um exame cuidadoso e dão retorno em várias etapas (de baixo para cima). Os processos de cima para baixo e de baixo para cima interagem de forma iterativa. O referencial se desdobra em uma série de etapas: Fase 1, coleta de informações; Fase 2, desenho preliminar da adaptação; Fase 3, testes preliminares da adaptação; e Fase 4, refinamento da adaptação. A coleta de informações envolve reunir dados junto às pessoas destinatárias do programa, que depois orientam o desenho preliminar da adaptação. O programa adaptado é então testado em pequena escala (Fase 3), e os resultados orientam outra rodada de adaptação do conteúdo e da aplicação do programa (Fase 4). Neste artigo, descrevemos o processo de adaptação e as mudanças resultantes feitas no PLH-YC para torná-lo aceitável e relevante para famílias filipinas de baixa renda com filhos pequenos.

Métodos

Procedimentos e participantes

Os protocolos do estudo foram revisados e aprovados pelos comitês de ética da Universidade Ateneo de Manila (AdMUREC_16_014PA) e das Universidades de Oxford (R43041/RE002) e da Cidade do Cabo (PSY2016-041). Todas as pessoas participantes foram recrutadas por amostragem intencional segundo os seguintes critérios: (1) ser pai, mãe ou figura parental de crianças de 2 a 6 anos; (2) receber benefícios do programa de transferência condicionada de renda (CCT) do governo filipino (somente Fase 1); e (3) ter disposição e condições de participar de um programa de parentalidade semanal, em grupo, de 12 sessões (somente Fase 3). Todas as pessoas participantes passaram por um processo de consentimento informado e assinaram termos de consentimento antes de participar do estudo.

Fase 1: coleta de informações

Realizamos entrevistas e grupos focais com pais que recebem benefícios do programa nacional CCT para examinar os conteúdos que as famílias filipinas consideram importantes em um programa de parentalidade. O programa CCT concede às famílias de baixa renda benefícios em dinheiro de 10 dólares por mês e 6 dólares por criança, condicionados ao cumprimento de requisitos de saúde, educação e outros de desenvolvimento social (incluindo a participação em um programa de parentalidade). Vinte e sete mães e 20 pais, representando 47 famílias de uma comunidade urbana pobre da Região Metropolitana de Manila, participaram de cinco grupos focais. A idade média das crianças era de 4,52 anos (DP = 1,69), e a maioria das pessoas participantes tinha concluído o ensino médio.

Fase 2: desenho preliminar da adaptação

Examinamos os resultados da Fase 1 para orientar a adaptação inicial do programa. A equipe de desenho do programa, formada pela equipe de pesquisa filipina e por colaborações internacionais (isto é, a equipe que assina este artigo), participou de uma oficina intensiva nas Filipinas e realizou várias reuniões on-line para discutir a adaptação do programa à luz dos dados. Examinamos o conteúdo, a estrutura, os materiais e os modos de aplicação do programa original para identificar componentes compatíveis ou incompatíveis com características e práticas locais, e aqueles que contrariavam ou sustentavam as necessidades, os valores e as crenças das famílias filipinas. Esses componentes iam dos personagens e situações retratados nos materiais até mensagens mais fundamentais do conteúdo do programa. Com base nos dados da Fase 1 e na perspectiva êmica da equipe local, foram discutidas recomendações específicas para tornar o programa apropriado e significativo para as famílias filipinas. A equipe documentou suas adaptações em versões preliminares dos guias de facilitação e dos manuais das sessões, elaboradas presencialmente e on-line, em colaboração entre os membros locais e internacionais da equipe.

Fase 3: testes preliminares da adaptação

O programa adaptado foi testado em um estudo piloto de viabilidade para avaliar a percepção das pessoas participantes sobre a relevância e a aceitabilidade de conteúdos e formas de aplicação específicos. Participaram 29 mães e um pai (idade M = 33,30, DP = 10,54), todas figuras parentais de crianças de 2 a 6 anos (idade M = 3,87, DP = 1,33). As características demográficas e os indicadores de pobreza da amostra são apresentados na Tabela 1. As figuras parentais frequentaram um de dois grupos de pais, cada um conduzido por uma dupla de facilitação filipina treinada pela terceira pessoa que assina o artigo. A equipe de facilitação era formada por uma pessoa estudante de pós-graduação em psicologia, uma pessoa médica e duas pessoas do serviço social.

Os grupos de pais se reuniam uma vez por semana no centro do barangay (vila). Com exceção de uma desistência, o conjunto dos pais participou de pelo menos uma sessão (96,6% de adesão). A taxa média de frequência foi de 62%, ou 7 de 12 sessões. As faltas se distribuíram ao longo das 12 sessões do programa, e quem faltava a uma sessão recebia incentivo da equipe de facilitação para comparecer às seguintes. Ao fim do programa, foram realizados dois grupos focais com 19 participantes do programa (n = 10 no primeiro, n = 9 no segundo) e outro com três das quatro pessoas facilitadoras, para examinar a relevância e a adequação dos componentes da intervenção.

Fase 4: refinamento da adaptação

Usamos os dados dos grupos focais para refinar ainda mais o programa. Duas pessoas da equipe internacional (J. M. L. e J. H.) foram às Filipinas para participar de dois dias de reuniões intensivas com a equipe local e a equipe de facilitação, a fim de discutir a importância e a relevância do conteúdo do programa, os desafios e as boas práticas de aplicação e outras melhorias recomendadas para o programa adaptado.

Análise dos dados

Antes da análise, a pessoa que assina primeiro e três membros da equipe de assistência de pesquisa transcreveram as gravações de áudio e verificaram sua exatidão. Isso permitiu uma imersão nos dados para estabelecer a confiabilidade do processo de pesquisa (Morrow, 2005). A equipe analisou então as transcrições dos grupos focais seguindo as seis fases da análise temática de Braun e Clarke (2006). Primeiro, familiarizou-se com os dados lendo e relendo as transcrições e anotando interpretações. Em seguida, cada pessoa da equipe examinou o conjunto de dados para codificar e identificar padrões como possíveis temas. O trabalho individual foi discutido coletivamente para identificar padrões consistentes e contrastantes. Estes últimos foram tratados por meio de discussões sobre os significados latentes e o conteúdo dos temas, até chegar a um consenso. A equipe aplicou então ao conjunto de dados os códigos e temas derivados do grupo. Por fim, definiu e finalizou os rótulos dos temas e selecionou trechos codificados para fundamentá-los.

As verificações de validade foram feitas por meio de consultas à equipe de autoria, que corroborava as interpretações dos dados codificados ou propunha interpretações alternativas. O diálogo contínuo entre as equipes de pesquisa local e internacional foi uma estratégia reflexiva que permitiu pôr à prova crenças, perspectivas e vieses, e sustenta a confiabilidade do processo e dos resultados da pesquisa (Morrow, 2005). As verificações de fidedignidade foram feitas por meio da documentação minuciosa do procedimento de análise, das notas de reunião e das versões preliminares dos produtos.

Resultados e discussão

Fase 1: coleta de informações

Cinco temas surgiram das entrevistas e dos grupos focais sobre os conteúdos que os pais consideravam importantes incluir em um programa de parentalidade: (1) promover interações positivas com as crianças, (2) permitir que as crianças expressem emoções, (3) comunicar-se de forma eficaz com as crianças de acordo com seu nível de desenvolvimento, (4) fortalecer comportamentos sociais positivos desejáveis e (5) disciplina eficaz e manejo de comportamentos difíceis da criança.

Promover interações positivas com as crianças

As pessoas participantes mencionaram a necessidade de ter mais interações positivas com os filhos para fortalecer a relação. Como formulou uma mãe:

“Acho que é essencial para não perder o afeto dos filhos. É importante que, enquanto crescem, a relação com os pais fique cada vez melhor.”

Essas interações positivas eram vistas como necessárias para melhorar a obediência, manter relações harmoniosas e superar os desafios diários do comportamento infantil. Isso também sugere uma abertura dos pais nas Filipinas a abordagens mais acolhedoras e afetuosas da parentalidade, em vez das práticas autoritárias descritas na literatura.

Permitir que as crianças expressem emoções

As pessoas participantes queriam aprender a ajudar os filhos a expressar emoções. Uma mãe explicou que as crianças pequenas muitas vezes têm dificuldade para expressar emoções de forma construtiva, sobretudo quando são negativas. Um estudo qualitativo seminal documentou que a expressão de agressividade ou raiva é desencorajada na cultura filipina (Guthrie e Jacobs, 1966), como em outros contextos asiáticos (Ng e Wang, 2019). Os pais acrescentaram que ensinar as crianças a expressar emoções era necessário para que compreendessem as próprias emoções e as dos pais, um aspecto essencial do pakikiramdam (sensibilidade aos outros) e do relacionamento harmonioso com os outros.

Comunicar-se de forma eficaz com as crianças de acordo com seu nível de desenvolvimento

As pessoas participantes destacaram a importância de saber interagir com os filhos de acordo com a idade da criança. Um pai disse: “É importante que os pais saibam o que dizer aos filhos para que eles não se envolvam nesse tipo de coisa [comportamentos de risco].” Os pais (homens) também explicaram que esse tema os ajudaria a aprender a incentivar os filhos a se abrirem mais com eles, sobretudo porque os pais (homens) filipinos se envolvem menos no cuidado diário das crianças (Jocson et al., 2012). Uma mãe contou que não sabia como dar instruções à filha pequena, o que resultava em mal-entendidos. A habilidade de se comunicar de forma mais eficaz com as crianças permitirá aos pais orientá-las para os comportamentos esperados, apoiar a colaboração e melhorar as relações entre pais e filhos.

Fortalecer comportamentos sociais positivos desejáveis

As pessoas participantes queriam saber como manter e fortalecer comportamentos sociais desejáveis nas crianças, sobretudo a obediência e o respeito aos mais velhos. Uma mãe relatou como esses comportamentos se refletiam nos próprios pais.

“Acho importante que as crianças aprendam essas coisas [como se comportar em público] porque é um reflexo da sua forma de criar. O comportamento delas com os outros reflete você como mãe ou pai. Tem crianças que usam ‘po’ ou ‘opo’. Os pais dessas crianças são elogiados. As pessoas dizem: ‘Sua mãe é excelente’.”

Esse objetivo reforça a tendência predominante, nas Filipinas, de manter boas relações com os outros e evitar a vergonha familiar (Enriquez, 1994).

Disciplina eficaz e manejo de comportamentos difíceis da criança

As pessoas participantes revelaram que davam palmadas com as mãos ou usavam objetos para disciplinar. Além das palmadas, os pais disciplinavam conversando com os filhos, beliscando, assustando e usando punições verbais. Ao mesmo tempo, revelaram que essas práticas não eram necessariamente eficazes, porque o mau comportamento dos filhos continuava, e por isso expressaram o desejo de aprender formas mais eficazes de disciplinar:

“Às vezes, quando a gente conversa com o nosso filho e ele não escuta, ele leva uma palmada. Talvez existam outras formas de disciplinar uma criança que não se endireita quando a gente conversa com ela.”

Esse sentimento é coerente com os dados mundiais sobre as altas taxas de castigo físico em casa, apesar de os pais expressarem em pesquisas a opinião de que o castigo físico não é necessário nem desejável (UNICEF, 2010).

Fase 2: desenho preliminar da adaptação

A equipe de autoria analisou os temas das respostas da Fase 1 à luz do conteúdo original do PLH-YC, para adaptar o programa às famílias filipinas. Nossas adaptações vão da superfície à profundidade (Resnicow, Soler, Braithwaite, Ahluwalia e Butler, 2000). As adaptações de superfície consistem em ajustar o programa às características e comportamentos observáveis da população-alvo, como a tradução linguística e a mudança da aparência dos personagens nos materiais. As adaptações profundas tratam de aspectos socioculturais, históricos e psicológicos que influenciam os comportamentos de modo diferente no contexto local. Isso envolveu reformular as mensagens para que se ajustassem aos valores e motivações das famílias filipinas.

Os temas correspondiam em grande parte ao conteúdo do programa original, e muitas das preocupações, dos conteúdos desejados e dos valores descritos pelas famílias filipinas eram semelhantes aos identificados pelas famílias sul-africanas (ver Lachman, Sherr et al., 2016). Por isso, os princípios de aprendizagem social e de resolução participativa de problemas do PLH-YC foram mantidos no programa adaptado, assim como o conteúdo central e as habilidades parentais de cada sessão. O programa adaptado também visava reduzir o risco de maus-tratos, fortalecer as habilidades dos pais para manejar comportamentos infantis desafiadores com estratégias não violentas, reduzir os problemas de comportamento infantil e aumentar o bem-estar das figuras parentais e das crianças.

Conteúdo do programa

Rebatizamos o programa adaptado de Masayang Pamilya Para sa Batang Pilipino (“Família Feliz para a Criança Filipina”), com a abreviação MaPa, que significa “mapa” em filipino e é também a forma abreviada de “mamãe” e “papai”. O foco em uma emoção positiva (masaya, feliz) e na família inteira busca reduzir o estigma e a hiya (vergonha) que os pais nas Filipinas poderiam sentir diante de um programa rotulado como prevenção da violência para pais. O modelo de duas etapas de Hanf (1969) foi representado pela imagem de uma casa filipina típica, a Masayang Tahanan (Lar Feliz), adaptada do rondavel, a cabana de teto de palha usada como referencial visual no PLH-YC (Figura S1). Os pais são orientados a fortalecer as paredes da casa, que representam a base da parentalidade positiva, antes de se concentrar no telhado, que simboliza o estabelecimento de limites e a disciplina não violenta eficaz. O referencial visual é trabalhado ao longo de 12 sessões em grupo, cada uma centrada em um tema ou habilidade central (Tabela 2). A metáfora da casa e das habilidades centrais como “tijolos” permite aos pais compreender com facilidade que estão desenvolvendo progressivamente habilidades para construir um lar feliz.

Abordagem de aplicação do programa

A abordagem da intervenção é participativa e não didática. O programa começa com consultas individuais, geralmente na casa do pai ou da mãe, durante as quais a equipe de facilitação ajuda a definir metas de comportamento específicas para a própria pessoa e/ou para os filhos. Nas sessões, a equipe de facilitação apoia a aquisição de habilidades ajudando os pais a identificar princípios e estratégias de parentalidade a partir de histórias ilustradas, e depois os orienta enquanto praticam essas habilidades em dramatizações. Os pais recebem atividades para praticar com as crianças em casa. Alguns dias depois de cada sessão, a equipe de facilitação envia mensagens de texto/SMS aos pais para incentivá-los a praticar as habilidades aprendidas. Fazem-se visitas domiciliares aos pais que faltam às sessões ou que precisam de apoio adicional para resolver os desafios que surgem ao praticar as habilidades com a criança.

As histórias ilustradas, chamadas de komiks, são uma estratégia-chave para envolver os pais de forma simples e culturalmente significativa, já que os komiks são uma mídia popular na cultura filipina (Reyes, 1997). As histórias foram adaptadas para incorporar personagens, temas e situações relevantes para a vida familiar e comunitária filipina. Todos os komiks retratam as experiências de duas famílias filipinas descritas pelas pessoas participantes na Fase 1: uma família que vive em um assentamento informal na cidade, composta por uma avó, uma mãe e dois filhos (o pai é um trabalhador migrante que volta para casa de vez em quando); a outra, que vive em um barangay (vila) rural, composta por um pai, uma mãe e dois filhos. Algumas situações do programa original foram modificadas de acordo com as realidades do contexto. Por exemplo, a brincadeira de fantasia no brincar conduzido pela criança foi substituída por uma brincadeira de faz de conta de preparar adobo, já que se fantasiar é menos comum e adequado no contexto de baixa renda (ver Figura S2).

Adaptações contextuais específicas

Várias adaptações mais profundas foram feitas para alinhar melhor o conteúdo aos valores e práticas filipinos e aumentar a aceitabilidade cultural do programa. Essas adaptações foram destacadas explicitamente na formação e no manual de facilitação. Dadas as atitudes e práticas tradicionais que enfatizam a autoridade parental nas Filipinas, a equipe esperava que o conceito de atividades “conduzidas pela criança”, lição central da Sessão 1, fosse desafiador. Por isso, enquadramos cuidadosamente esse conceito para destacar que se trata de um período específico e delimitado no tempo em que os pais permitem que as crianças assumam a responsabilidade por uma atividade, e não de uma renúncia ao controle parental em favor da criança. Além disso, os benefícios da atividade conduzida pela criança deveriam ser formulados pelos próprios pais e discutidos a fundo na sessão.

Como no contexto sul-africano, notamos que elogiar as crianças não era uma prática habitual nos lares filipinos. Por isso, a equipe de facilitação aprendeu a fazer surgir, junto aos pais, as palavras ou expressões que lhes pareceriam naturais para expressar aprovação ao comportamento dos filhos. Essas palavras são depois praticadas em dramatizações nas sessões e em casa, e em atividades entre pais durante as sessões, para normalizar e validar o elogio. Também orientamos o conteúdo sobre recompensas no sentido de incentivar os pais a pensar e aplicar recompensas práticas, realistas e culturalmente aceitáveis (por exemplo, a comida favorita da criança, tempo extra de brincadeira).

A comunicação sobre sentimentos foi matizada para enfatizar que é aceitável expressar emoções negativas de forma apropriada. A equipe de facilitação foi lembrada de fazer surgir, junto aos pais, os benefícios de permitir que as crianças expressem e nomeiem emoções, e de explorar as barreiras à expressão emocional das crianças (isto é, o fato de ela poder ser vista como desafio à autoridade parental ou desobediência).

Para atender ao desejo dos pais de ter conteúdos sobre formas de se comunicar com as crianças de acordo com seu nível de desenvolvimento, foram incluídas perguntas adicionais de discussão sobre a importância de instruções claras e positivas e de regras e rotinas da casa para crianças pequenas (por exemplo, por que e como dividir instruções complexas em etapas distintas). Uma nova seção sobre marcos do desenvolvimento das crianças pequenas foi acrescentada ao manual, para preparar a equipe de facilitação a responder a preocupações sobre a adequação das expectativas à idade, que podem surgir em todas as sessões.

Manteve-se a omissão deliberada, presente no programa original, de mensagens que desaprovem ou desencorajem explicitamente o uso do castigo físico. O castigo físico é uma prática normativa em muitas famílias, e rotulá-lo como negativo ou proibi-lo pode ser considerado culturalmente insensível e gerar nos pais um sentimento de desrespeito e de perda de poder. O MaPa ofereceu aos pais estratégias alternativas e proativas para lidar com o mau comportamento dos filhos, de modo a evitar o recurso a formas mais duras de disciplina. A equipe de facilitação foi treinada para modelar e reforçar essas estratégias alternativas, fazer surgir seus benefícios nas discussões com os pais e minimizar a atenção ou o tempo dados a respostas que endossam o castigo físico.

Fases 3 e 4: testes preliminares e refinamento do programa MaPa adaptado

Após as adaptações descritas, o programa MaPa adaptado foi implementado em um ensaio de viabilidade. Grupos focais qualitativos com 19 pais e três pessoas facilitadoras foram realizados após o ensaio para explorar as experiências e percepções sobre o conteúdo e a aplicação do programa MaPa. Os temas desses grupos, apresentados aqui, dizem respeito à aceitabilidade contextual e à relevância do programa e apontam implicações para seu refinamento.

Descrever ações e sentimentos, práticas desafiadoras

Os pais contaram que raramente descreviam ações e sentimentos para os filhos, porque era difícil e constrangedor. A equipe de facilitação do MaPa comentou que esse comportamento, assim como falar de emoções, parecia pouco natural para a maioria dos pais, que em geral não interagem com os filhos de modo muito verbal nem põem em palavras os sentimentos deles. Como disse uma pessoa participante:

“Sinceramente, não tenho o costume de fazer isso… Vejo meu filho assistindo televisão e sei que ele está feliz. Não preciso dizer: ‘Filho, você está tão feliz’.”

Os pais se mostravam especialmente pouco propensos a comentar ou nomear as emoções negativas dos filhos, por acreditar que isso intensificaria a emoção da criança e sua expressão. Essa observação é coerente com estudos que indicam que o envolvimento direto dos pais com as crianças e a fala dirigida à criança são menos frequentes em famílias de nível socioeconômico mais baixo (Hoff, 2003).

Apesar das dificuldades dos pais para aplicar essas práticas, mantivemos no programa MaPa o conteúdo sobre descrever ações e sentimentos, em consonância com evidências científicas robustas que destacam seus benefícios para a cognição e a linguagem das crianças (Rowe, 2012) e para sua competência emocional (Denham, Renwick-DeBardi e Hewes, 1994). Mesmo em culturas em que o envolvimento dos adultos com as crianças não é a norma, o uso da fala dirigida à criança pelos pais e, correspondentemente, o vocabulário das crianças aumentaram quando as intervenções incluíam esses componentes (Weber, Fernald e Diop, 2017). Melhoramos os materiais das sessões para esclarecer aos pais os objetivos dessas práticas e fazer surgir com mais clareza seus benefícios (por exemplo, por que devemos desenvolver as habilidades de linguagem das crianças). Descrever ações e sentimentos foi apresentado como uma atividade que os pais poderiam fazer de modo mais natural durante o momento a sós com os filhos, podendo se concentrar no ambiente, por exemplo nomeando as ações ou os sentimentos de outras pessoas e comentando objetos e acontecimentos que as crianças pudessem observar.

Um conteúdo significativo

Os pais entenderam o sentido da metáfora da Masayang Tahanan (“Precisamos fortalecer as paredes, senão o telhado pode cair”) e destacaram como ela se confirmava em sua experiência (“Não precisei usar o momento de acalmar nem as consequências com minha filha, porque ela tem se comportado muito bem, e a proximidade entre nós aumentou”). Os pais também falaram de uma transformação gradual nas atitudes (“Eu achava que precisavam me obedecer o tempo todo. Percebi que também precisava considerar as preferências do meu filho e reconhecer suas escolhas”) e no comportamento (“A palmada fazia parte do modo como me criaram. Não preciso aplicá-la ao meu filho.”).

Os pais também perceberam que os elogios e as recompensas, as instruções positivas e as regras da casa os ajudavam a alcançar o objetivo de ter filhos que demonstram mabuting asal (bom comportamento). Mesmo que elogios e recompensas não sejam sua forma habitual de apoiar as crianças, os pais nas Filipinas deram retornos positivos sobre esse aspecto do conteúdo do programa. As instruções positivas e as regras da casa também lhes pareceram úteis e eficazes para fortalecer a colaboração das crianças.

Por fim, os pais consideraram úteis as técnicas de redução do estresse baseadas em atenção plena para regular a raiva e o impulso de bater nos filhos ou de discutir no casal. Uma pessoa participante enfatizou esse ponto dizendo: “Tomei consciência do meu temperamento quando entrei no MaPa. Antes, eu dava palmadas ou gritava com meus filhos quando se comportavam mal. Hoje, falo com calma e com carinho quando converso com eles.” O impacto da intervenção parental sobre todo o sistema familiar é ressaltado pela fala de uma mãe: “Quando meu filho e eu paramos de brigar com frequência, meu marido e eu também paramos de brigar com frequência.”

Formas eficazes de aplicação do MaPa

Os pais contaram que gostaram dos komiks, porque retratavam situações e desafios típicos da vida familiar filipina. Também relataram que a abordagem colaborativa e as dramatizações facilitaram a aprendizagem das habilidades e que preferiam esses métodos a aulas expositivas. Como parte central tanto do programa original quanto do adaptado, os pais eram reconhecidos como detentores do saber sobre a criação dos próprios filhos, o que reforçava o sentimento de respeito e a apropriação do programa. As mães relataram sentir orgulho e confiança como mães, e tornar-se mais ativas e assertivas para intervir no casal e junto a outras pessoas que cuidam das crianças em casa em questões de criação. Também contaram, porém, que tiveram dificuldades com as atividades para casa por causa de outras responsabilidades, como o trabalho e as tarefas domésticas.

Os pais apreciaram os lembretes por mensagem de texto enviados pela equipe de facilitação, que lhes davam um sentimento de acolhimento e de valorização. Embora as visitas domiciliares tenham deixado parte dos pais constrangida, essas visitas também os incentivaram, segundo seus relatos, a frequentar as sessões e aumentaram seu apreço pela equipe de facilitação, percebida como oferecendo atenção personalizada. Essas interações entre a equipe de facilitação e as pessoas participantes podem ser especialmente importantes na cultura filipina, que promove o pakikipagkapwa, ou seja, valorizar e respeitar o outro independentemente das diferenças de status.

Discussão geral

Este artigo responde à necessidade de documentar de forma sistemática os procedimentos de adaptação de programas (por exemplo, Mejia et al., 2016) e ressalta os benefícios de conduzir um processo em várias etapas para orientar a adaptação cultural Sul-Sul de um programa de parentalidade baseado em evidências para famílias vulneráveis nas Filipinas (Barrera et al., 2013). Os dados dos pais, a pesquisa local e as evidências científicas orientaram nosso processo de adaptação.

Observamos que a perspectiva de dentro, ou êmica, trazida pela equipe de pesquisa filipina foi um recurso decisivo no processo, o que destaca a importância da colaboração com quem recebe e quem aplica o programa. Como o projeto envolvia uma equipe internacional (originária dos Estados Unidos, do Reino Unido e da África do Sul), o processo de adaptação cultural exigiu equilibrar os pontos de vista de pessoas de dentro e de fora da cultura. As divergências foram oportunidades de conhecer os pressupostos, as perspectivas e as experiências de cada parte. Por exemplo, usar comida (como um prato favorito) como recompensa faz sentido no contexto filipino, em que oferecer comida é um gesto importante de hospitalidade e sinaliza o aprofundamento das relações. Uma perspectiva ocidental, porém, poderia considerar a comida inadequada como reforçador, dados os hábitos alimentares pouco saudáveis ou problemas como a obesidade. A distância geográfica e a necessidade de se comunicar por canais on-line também complicaram a gestão do projeto e às vezes dificultaram compreender de imediato os modos de fazer e as restrições locais na busca dos objetivos do projeto. Ainda assim, a equipe internacional deu grande peso às interpretações de quem estava dentro da cultura e apoiou plenamente o processo de pesquisa e de adaptação.

Nossa abordagem participativa fez dos pais nas Filipinas protagonistas do desenho de uma intervenção que será, por fim, amplamente aplicada em seu contexto. A própria equipe de pesquisa filipina pode ser considerada de fora do ambiente específico das famílias-alvo, onde a privação e a adversidade são predominantes. Por isso, foi decisivo incluir e respeitar os valores, as percepções e as preferências das pessoas consultadas no local, e reconhecer a heterogeneidade de saberes e experiências mesmo dentro de um mesmo contexto sociocultural. A transposição e a adaptação de programas entre culturas e dentro de uma mesma cultura são objetos de estudo cada vez mais importantes, dadas as oportunidades crescentes de colaboração internacional e as iniciativas globais de promoção do desenvolvimento social nos PRBM. Constatamos que o diálogo contínuo, a reflexividade, a abertura e a capacidade de adaptação entre colaborações e partes interessadas foram ingredientes-chave no processo de transpor e adaptar culturalmente programas de intervenção.

Quanto ao programa MaPa, mantivemos em grande parte a teoria da mudança, o conteúdo e a abordagem de aplicação do PLH-YC. No entanto, ancoramos o programa adaptado nos valores e atitudes familiares filipinos predominantes que correspondiam às necessidades identificadas pelas famílias. Nossa adaptação abordou, portanto, tanto as estruturas de superfície quanto as profundas (Resnicow et al., 2000), já que todo o conteúdo foi matizado pelos valores filipinos, mantendo-se os princípios originais de conteúdo e de aplicação.

Consideramos os conteúdos do MaPa que os pais acharam difíceis ou constrangedores como oportunidades de refletir sobre os valores centrais de quem recebe o programa e de refinar as mensagens para que se alinhassem melhor a esses valores. Por exemplo, diante das pesquisas que descrevem a tendência dos pais nas Filipinas a aderir a atitudes autoritárias (Alampay e Jocson, 2011; Jocson et al., 2012), formulamos com cuidado as mensagens sobre o brincar conduzido pela criança para tornar a atividade mais aceitável. Em vez de pressionar os pais a mudar atitudes ou comportamentos (por exemplo, o castigo físico), apoiamos o surgimento de novas habilidades em sintonia com os valores filipinos. Reconhecemos que o envolvimento verbal com as crianças (isto é, descrever ações e sentimentos) era novo e desafiador para famílias filipinas de baixa renda, e por isso oferecemos apoio adicional a essa prática, dados seus benefícios para o desenvolvimento infantil.

Reforçando o valor cultural do pakikipagkapwa, ou tratar o outro como igual, a equipe de facilitação adotou uma postura de apoio e sem julgamento em relação a quem recebia o programa, para apoiar a eficácia e a confiança dos pais na relação com os filhos, no casal e com outras pessoas que cuidam das crianças em casa. Para além dos efeitos sobre a parentalidade e os maus-tratos, o potencial das intervenções parentais para fortalecer figuras parentais em circunstâncias de desvantagem e de abuso pode ser avaliado sistematicamente em ensaios formais.

Nosso trabalho é coerente com as evidências de que muitos objetivos e valores parentais são comparáveis entre culturas e contextos e, portanto, justificam sistemas de apoio ou conteúdos de intervenção semelhantes (Leijten et al., 2016). Os elementos de programa que as famílias filipinas identificaram como necessários estão entre os que costumam ser visados pelas intervenções parentais baseadas em evidências. Além disso, princípios de intervenção como o fortalecimento das relações entre pais e filhos por meio da atenção positiva e a modificação do comportamento de pais e filhos por estratégias de aprendizagem social mostraram-se eficazes em diferentes contextos (Gardner et al., 2016; Leijten et al., 2018; Leijten et al., 2016). Embora isso ressalte a transponibilidade das intervenções, a adaptação sistemática descrita neste artigo aumenta a aceitabilidade do programa e sua relevância e sensibilidade culturais em contextos específicos. A adaptação de cima para baixo e de baixo para cima, a abordagem colaborativa e os princípios de diálogo e reflexividade se aplicam a equipes que desenvolvem programas e prestam serviços em intervenções familiares, incluindo a terapia familiar e o serviço social em contextos clínicos, escolares ou comunitários. No entanto, as evidências de eficácia do programa em relação aos componentes adaptados continuam decisivas, ou os esforços de intervenção perdem o sentido.

De modo mais amplo, o trabalho de adaptar programas de intervenção em contextos de poucos recursos deve reconhecer as desigualdades sistêmicas mais amplas e as normas opressivas (por exemplo, de gênero) associadas a taxas mais altas de violência nas comunidades e nas famílias. As pressões da privação econômica, como as vividas pelas famílias de nossa amostra filipina, agravam comprovadamente o estresse familiar, os problemas de saúde mental, os conflitos conjugais e a violência por parceiro íntimo, além de comportamentos parentais duros (Conger, Conger e Martin, 2010). O fato de o programa MaPa estar destinado a se integrar a um sistema de assistência social (o CCT) reconhece que as intervenções de apoio à parentalidade precisam estar indissociavelmente ligadas a programas de desenvolvimento social, para aliviar a pobreza, melhorar a saúde e a educação de figuras parentais e crianças e apoiar a igualdade de gênero. Essa estratégia integrada é decisiva nos PRBM, onde o custo-efetividade e a escalabilidade dos programas são preocupações e desafios particulares (Ward et al., 2015). Para além do processo de adaptação cultural e de transposição de um programa, pesquisas futuras devem documentar processos e boas práticas desde a adaptação até a ampliação de escala e a integração a iniciativas mais amplas do sistema social para prevenir a violência em famílias em situação de desvantagem.

Algumas limitações matizam nossas conclusões. Coletamos dados com pais de uma única comunidade urbana de poucos recursos, e suas necessidades podem não refletir as de famílias filipinas de baixa renda que vivem em outros contextos. Concentramo-nos em métodos qualitativos em nossa adaptação cultural do PLH-YC para as Filipinas. Estudos futuros sobre adaptação cultural de programas de parentalidade devem integrar métodos qualitativos e quantitativos, para uma investigação mais multifacetada do processo de adaptação e do impacto do programa, com uma análise mais rica da viabilidade, da aceitabilidade e da eficácia. São necessários novos testes da eficácia da intervenção em um ECR para confirmar se o programa MaPa culturalmente adaptado é eficaz em reduzir os maus-tratos infantis e melhorar o bem-estar de crianças e pais em famílias filipinas de baixa renda.