Introduction

De nombreux travaux montrent des associations entre la qualité de la parentalité, le bien-être familial et les résultats émotionnels et comportementaux des enfants [1–3]. Une parentalité dure ou maltraitante est systématiquement associée chez l’enfant à une moindre estime de soi, à de moindres compétences sociales et à des taux plus élevés de problèmes intériorisés et extériorisés [3–5]. Même si les schémas d’association précis varient selon les pays et les cultures, les châtiments corporels sont associés à de moins bons résultats chez l’enfant dans tous les contextes [6,7]. Les conflits familiaux, en particulier les conflits entre parents, et le manque de cohésion familiale sont de même associés à l’inadaptation de l’enfant [8–10]. L’importance de la parentalité et des processus familiaux s’accroît lorsque les familles vivent dans l’adversité, notamment la pauvreté et les conflits [11–14]. Une étude menée au Rwanda, pays touché par une extrême pauvreté ainsi que par le génocide et des taux élevés de VIH, a désigné l’unité familiale et les comportements parentaux comme deux des cinq principales sources de résilience des jeunes face aux troubles de santé mentale [12]. La recherche a plus précisément désigné l’incapacité à satisfaire les besoins de base comme une source de stress parental pouvant conduire à une parentalité dure, et des données montrent que l’exposition à de multiples adversités accroît encore le risque de mauvais résultats dans l’enfance et à l’âge adulte [15–17]. Cette accumulation ou cet « empilement » des risques [18] caractérise les familles déplacées ou qui ont quitté leur pays d’origine en raison d’un conflit armé, de la répression politique et/ou de difficultés économiques, mais il existe peu de recherches sur les interventions visant à réduire le risque et à favoriser la résilience dans des populations migrantes en situation de déplacement actif.

De nombreuses études montrent que les interventions sur la parentalité peuvent améliorer les compétences parentales positives et les relations parent-enfant dans des contextes variés, y compris auprès de personnes réfugiées réinstallées, réduisant ainsi la violence envers les enfants et les futurs problèmes émotionnels et comportementaux [19–22]. La plupart de ces études ont toutefois été menées dans des pays à revenu élevé ou auprès de populations réinstallées qui ne vivent pas un déplacement actif. Bien que la recherche sur les interventions parentales dans les pays en développement soit en plein essor [23,24], les études ont surtout porté sur des parents de nourrissons et de jeunes enfants, si bien que les données sur les interventions visant à modifier les pratiques parentales au cours de l’enfance moyenne et de l’adolescence restent limitées [23]. En outre, très peu d’études ont porté sur des populations touchées par un conflit armé en cours et par le déplacement [25]. L’une des rares a été menée au Burundi : une brève intervention parentale y a réduit les troubles des conduites, en particulier chez les garçons ; cette étude appuie le potentiel des approches parentales auprès des enfants plus âgés dans les contextes post-conflit [26]. Enfin, parmi les interventions psychosociales mises en œuvre dans les contextes de conflit armé et de déplacement, beaucoup des plus courantes n’ont pas été étudiées empiriquement, tandis que celles qui l’ont été ne sont pas largement mises en œuvre [27]. Des études sont donc nécessaires pour améliorer la base de données probantes sur des interventions faisables et transposables à grande échelle, qui favorisent des résultats positifs pour les enfants et les familles dans ces contextes fragiles.

L’une des difficultés de la mise en œuvre d’interventions fondées sur des données probantes dans les contextes post-conflit et de déplacement, ou dans tout contexte situé hors des pays à revenu élevé où elles ont été conçues, tient à la nécessité de penser leur adaptation culturelle et contextuelle. Évaluer et améliorer la cohérence entre le contenu et les objectifs d’une intervention, d’une part, et la culture et les difficultés contextuelles d’une population, d’autre part, est prometteur pour accroître à la fois l’acceptabilité et l’efficacité [28]. Les données sur l’efficacité des versions adaptées d’interventions fondées sur des données probantes restent toutefois contrastées, ce qui montre la nécessité d’une recherche et d’une évaluation rigoureuses des interventions mises en œuvre auprès de nouvelles populations et dans de nouveaux contextes [29]. L’ampleur de l’adaptation nécessaire dépend de l’intervention et du contexte, et va de changements superficiels à des changements en profondeur ; la profondeur et le processus de l’adaptation gagnent à être éclairés par une démarche systématique guidée par une recherche formative [30].

Dans la présente étude, nous cherchons à enrichir la base de données probantes en évaluant l’impact d’une intervention fondée sur la famille, adaptée pour des familles migrantes birmanes déplacées en Thaïlande.

Les estimations du nombre de personnes migrantes birmanes à la frontière thaïlando-birmane vont de 500 000 à un million de personnes, en majorité sans papiers et exposées à la marginalisation et à la discrimination [31–33]. Même si les raisons de quitter la Birmanie varient, presque toutes les personnes interrogées dans une enquête de 2008 citaient l’extrême pauvreté, le conflit civil, la persécution politique, la torture et le travail forcé [32]. Dans une enquête de 2012 à Mae Sot, en Thaïlande, la majorité avait migré pour des raisons économiques, et 14 % évoquaient des motifs liés au conflit ou à la persécution [33]. Des organisations humanitaires et d’autres organisations non gouvernementales ont mis en place des programmes d’aide aux populations réfugiées et migrantes, dont certains concernent les enfants, les familles et la santé mentale, mais la plupart n’ont pas fait l’objet d’une évaluation rigoureuse. Une exception notable est une intervention de santé mentale pour adultes, évaluée par un essai randomisé, qui a conduit à des améliorations significatives dans plusieurs domaines de symptômes psychologiques, dont la dépression et les réactions de stress post-traumatique [34].

Faute de recherches sur les relations familiales, la parentalité et la santé mentale des enfants dans les populations migrantes birmanes et d’autres populations semblables, une recherche formative a été menée avant la présente étude pour guider le choix de l’intervention et son adaptation à cette culture et à ce contexte [35]. Les données qualitatives de cette recherche ont confirmé le besoin d’une approche fondée sur la famille, ainsi que l’adversité chronique que vit cette population : pauvreté, exploitation, harcèlement et absence de services de base. Les personnes participantes ont décrit comment ces expériences affectaient le fonctionnement familial, en soulignant les effets sur le stress parental, les conflits familiaux, les punitions physiques et verbales dures et le manque d’encadrement parental. Une autre étude qualitative récente, menée dans un camp de réfugiés le long de la frontière thaïlando-birmane, a également désigné la violence domestique et la maltraitance comme des menaces majeures pour le bien-être de l’enfant [36]. Même si des recherches plus approfondies et plus complètes sont nécessaires pour comprendre les liens entre des interactions familiales précises et la santé mentale de l’enfant, ces données indiquaient une bonne correspondance entre les besoins des personnes participantes et une intervention centrée sur la parentalité et les relations familiales.

Nous avons mené un essai contrôlé randomisé (ECR) d’une intervention de formation aux compétences parentales et familiales adaptée du Strengthening Families Program [37] et rebaptisée Happy Families en birman. Notre hypothèse était que, par rapport à un groupe témoin en liste d’attente, les adultes responsables et les enfants ayant participé à l’intervention connaîtraient une amélioration significative de la qualité des relations parent-enfant, une diminution des punitions dures infligées par les adultes responsables, un recours accru à une gestion positive des comportements et une amélioration du fonctionnement familial.

Méthode

Il s’agissait d’un essai randomisé en groupes parallèles comparant un groupe d’intervention à une condition témoin en liste d’attente, avec un ratio d’allocation de 1 pour 1. Le devis de l’étude suit les recommandations CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [38]. Les adultes responsables ont donné leur consentement éclairé à leur participation et leur autorisation pour celle de leurs enfants ; les enfants ont aussi donné leur assentiment éclairé. Consentement, autorisation et assentiment ont tous été recueillis oralement, en raison du faible niveau d’instruction de nombreuses personnes participantes et d’une possible inquiétude à l’idée de signer des documents, certaines familles n’ayant pas de statut légal en Thaïlande. Le membre de l’équipe de recherche qui recueillait le consentement apposait sa signature pour documenter les réponses. Le comité d’éthique (Institutional Review Board) de la Harvard T.H. Chan School of Public Health a approuvé la procédure de consentement et toutes les autres procédures de l’étude en septembre 2011.

Population étudiée

Le recrutement des personnes participantes a commencé en octobre 2011, et les données, initiales comme de suivi, ont été recueillies entre janvier 2012 et mai 2013. L’étude a porté sur 20 communautés comptant d’importantes populations migrantes birmanes près de Mae Sot, dans la province de Tak, en Thaïlande, où vivent jusqu’à 250 000 personnes birmanes déplacées ou migrantes et 139 000 personnes réfugiées dans des camps. Les communautés de l’étude étaient diverses : urbaines, périurbaines et rurales. Certaines se composaient surtout de personnes migrantes karens, tandis que d’autres s’organisaient autour de l’emploi (par exemple, tous les ménages travaillant dans une exploitation agricole). Aucune personne participante n’a été recrutée dans les camps de réfugiés.

Les données, initiales comme de suivi, ont été recueillies entre janvier 2012 et mai 2013. Les critères d’inclusion étaient d’être originaire de Birmanie/Myanmar et d’être l’adulte responsable (biologique ou non) d’un enfant âgé de 8 à 12 ans. Les personnes participantes pouvaient parler birman ou karen. On posait aussi aux familles des questions de dépistage tirées de la Multiple Indicator Cluster Survey [38] pour repérer une violence grave en cours ; si les réponses révélaient une inquiétude immédiate, le personnel de l’IRC effectuait des visites à domicile et coordonnait des services plus intensifs si nécessaire, sans exclure ces familles de l’étude. Un petit nombre de familles a été exclu des analyses pour d’autres raisons touchant à la validité des données d’enquête, mais elles sont restées inscrites et ont participé à l’intervention (voir le diagramme CONSORT) ; parmi les raisons : des personnes enquêtrices signalant que l’adulte responsable était trop ivre pendant l’enquête pour donner des réponses pertinentes, ou des enfants ayant de grandes difficultés à comprendre les questions.

L’étude s’est déroulée en deux phases, la moitié des communautés participant à chacune. Les familles ont été recrutées lors de réunions communautaires publiques avec les adultes responsables, dans des lieux centraux (souvent des écoles ou des salles communautaires), animées par le personnel de l’organisation chargée de la mise en œuvre. Les réunions comprenaient une présentation de l’étude, un bref contrôle d’éligibilité pour confirmer la relation de prise en charge principale et l’âge de l’enfant, et l’inscription des familles intéressées et éligibles. (Comme indiqué dans les résultats, bien que l’inscription ait été limitée aux familles ayant des enfants de 8 à 12 ans selon les adultes responsables, une partie des enfants a déclaré un âge différent pendant l’enquête sans être exclue à ce moment-là ; la tranche d’âge s’en est trouvée légèrement élargie.) Environ 24 familles ont été inscrites dans chacune des 20 communautés, selon l’ordre d’arrivée, pour un total de 479 familles. Celles-ci comprenaient 479 enfants et 513 adultes responsables, certaines familles ayant inscrit deux adultes responsables. Pour les familles ayant plus d’un enfant dans la tranche d’âge, un enfant index a été tiré au sort pour l’évaluation, mais deux enfants par famille pouvaient participer à l’intervention.

Randomisation

La famille, définie comme l’enfant index et son ou ses adultes responsables, était l’unité de randomisation. Dans chacune des 20 communautés, la moitié des familles (N = 12) a été affectée au hasard au groupe d’intervention et l’autre moitié au groupe témoin en liste d’attente. La randomisation a eu lieu après l’enquête initiale. L’équipe de l’étude a utilisé un générateur informatisé de nombres aléatoires sous Excel pour l’affectation aléatoire et pour le choix de l’enfant index.

Intervention

L’intervention, Happy Families, est une intervention de formation aux compétences parentales et familiales destinée aux enfants et aux adultes qui en ont la charge. Elle a été adaptée du programme Strengthening Families [39], conçu à l’origine pour la prévention de l’abus de substances [40], dont il a été montré qu’il améliore la parentalité et le fonctionnement familial [41]. Le programme a été choisi pour plusieurs raisons : il a été adapté pour des populations diverses dans plusieurs pays [37], il couvre un éventail de thèmes liés à la fois à la parentalité et au fonctionnement familial global, et il prévoit la participation directe des enfants.

Pour maximiser la pertinence culturelle et contextuelle, une recherche qualitative a été menée dans quatre des sites afin de guider l’adaptation [35]. À partir des résultats qualitatifs, des notions culturelles et religieuses pertinentes pour le fonctionnement et la résilience familiale ont été intégrées tout au long de Happy Families. L’intervention a ensuite été testée en phase pilote pour affiner encore son contenu et son manuel. Parmi les changements les plus importants : l’élargissement des contenus sur la gestion de la colère et du stress, avec l’introduction de la méditation, pratique bouddhiste courante ; des explications et des jeux de rôle supplémentaires sur la stratégie parentale de l’« ignorance planifiée », difficile à comprendre pendant la phase pilote ; et l’ajout de contes traditionnels birmans et d’exemples liés aux facteurs de stress propres au déplacement. En outre, les notions ont été simplifiées tout au long du programme, la tranche d’âge des enfants a été relevée de deux ans (le plan initial prévoyait d’inclure les enfants dès 6 ans), les documents écrits ont été supprimés en raison d’une alphabétisation limitée, et la durée a été ramenée de 14 à 12 séances en raison des contraintes de temps et de déplacement des personnes participantes. L’intervention finale comprenait 12 séances de groupe hebdomadaires de 2 h 30 chacune.

Le tableau 1 présente le plan de l’intervention séance par séance. Adultes responsables et enfants participaient à des séances de groupe parallèles, suivies d’activités communes au cours desquelles les familles s’exerçaient aux compétences apprises pendant la séance. Les familles partageaient aussi un repas à chaque séance. Selon la théorie du changement sous-jacente aux principaux résultats attendus, l’intervention devait permettre aux adultes responsables comme aux enfants d’acquérir des connaissances et des compétences, principalement par un apprentissage actif des compétences associé à des contenus didactiques. Ces apports portaient sur la communication familiale et les compétences parentales positives, et devaient conduire à de meilleures relations parent-enfant et familiales, tant dans les comportements d’interaction que dans la perception de la qualité des relations. Les mesures choisies pour l’étude correspondent à ces résultats.

Au total, 40 personnes animatrices birmanes non professionnelles ont assuré l’intervention. Il s’agissait à la fois de membres du personnel de l’organisation chargée de la mise en œuvre, l’International Rescue Committee (IRC), et de personnes animatrices birmanes extérieures à l’IRC, recrutées pour certaines dans la ville de Mae Sot et pour d’autres dans les communautés migrantes locales. Les personnes extérieures à l’IRC ont été sélectionnées par une procédure compétitive de candidature et d’entretien, avec pour exigences minimales de savoir lire et écrire et d’avoir déjà travaillé auprès de la communauté migrante. Les personnes animatrices travaillaient en binôme, réunissant en général un membre du personnel de l’IRC et une personne extérieure. Chacune a reçu 11 jours de formation au total, à commencer par une formation de 6 jours avant le programme. Les jours restants ont été répartis entre deux formations complémentaires servant de remise à niveau pour les séances suivantes. Pendant la mise en œuvre, le personnel de l’IRC a observé des séances, principalement à des fins de supervision. Les personnes chargées de l’observation utilisaient une grille standardisée pour suivre les compétences d’animation, qui guidait les retours et l’accompagnement ; les personnes animatrices ayant obtenu les scores les plus faibles étaient supervisées et accompagnées plus souvent tout au long de l’intervention, afin de favoriser leur progression.

Mesures des résultats

Adultes responsables et enfants ont répondu à des questionnaires au départ et un mois après la fin de l’intervention. Dans le seul groupe de traitement, les questionnaires ont été repris 6 mois après l’intervention. Le questionnaire comprenait des mesures standardisées déjà utilisées en Thaïlande et/ou dans d’autres pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI), ainsi que des mesures élaborées spécifiquement pour ce contexte à partir de la phase qualitative de la recherche [35]. Tous les items ont été traduits et rétrotraduits par des personnes de langue maternelle birmane et karen parlant couramment l’anglais, selon un protocole déjà utilisé par l’équipe dans des PRFI [42]. Les questions et les choix de réponse ont ensuite été testés en phase pilote et révisés par entretien cognitif, méthode qui évalue la compréhensibilité et la pertinence de chaque item. Les résultats ont permis de clarifier les traductions et d’ajouter des exemples pour améliorer la compréhension des questions portant sur des notions plus abstraites. Des supports illustrés ont été utilisés pour les échelles de Likert. Des personnes assistantes de recherche formées, qui ignoraient la condition de traitement, ont administré les questionnaires sous forme d’entretien. Pour les questionnaires en birman, les données ont été recueillies sur des téléphones Android programmés avec Episurveyor ; la plus petite part des questionnaires, menés en karen (19 %), a été consignée sur papier. Les mesures de résultats se répartissent en trois catégories correspondant aux résultats visés par l’intervention : la qualité de la relation parent-enfant, les pratiques disciplinaires et le fonctionnement familial.

Qualité de la relation parent-enfant

Deux mesures ont servi à évaluer la qualité de la relation : l’une élaborée spécifiquement pour ce contexte, l’autre plus complète, standardisée et largement utilisée, ce qui permettra de futures comparaisons entre études.

Le Parent Behavior Inventory (PBI) est une mesure des pratiques parentales en 12 items, élaborée pour cette étude à partir d’indicateurs de pratiques parentales positives et négatives qui se sont dégagés de l’analyse des données qualitatives formatives [35] et à partir des comportements directement visés par l’intervention. Une analyse factorielle exploratoire a fait apparaître trois sous-échelles : a) interaction parent-enfant positive, comprenant 5 items qui évaluent des comportements comme les compliments et l’affection physique ; b) interaction parent-enfant négative, comprenant 3 items qui évaluent des indicateurs comme le fait de passer sa colère sur l’enfant ou de manquer de disponibilité pour l’enfant à cause du stress ; et c) enseignement et supervision parentaux, comprenant 4 items qui évaluent des comportements comme donner des consignes claires et savoir où se trouve l’enfant. Les personnes participantes répondaient sur une échelle de Likert en 4 points, de « presque jamais » à « presque toujours ». Compte tenu du petit nombre d’items et de la faible cohérence interne des sous-échelles prises séparément, les scores de tous les items ont été additionnés et standardisés. Les items négatifs ont été inversés, de sorte qu’un score global plus élevé indique une meilleure qualité de relation. La cohérence interne était acceptable, avec des alphas de Cronbach de 0,71 pour les réponses des adultes responsables et de 0,78 pour celles des enfants.

Le Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q) : Short Form est une mesure standardisée de la qualité de la relation en 24 items, centrée sur l’acceptation ou le rejet parental, tel que l’indiquent l’expression d’amour et de bienveillance de l’adulte responsable envers son enfant ou, au contraire, des comportements signalant le désintérêt ou l’aversion. Il a été utilisé dans au moins 22 pays, et son usage en recherche interculturelle est appuyé par des méta-analyses de construits apparentés [43]. À notre connaissance, c’est la première fois qu’il est utilisé dans une recherche auprès de populations birmanes ou thaïlandaises. Sur le PAR-Q, les personnes participantes répondaient sur une échelle en 4 points, de « presque jamais vrai » à « presque toujours vrai ». La mesure originale comprend quatre sous-échelles (chaleur et affection, hostilité et agressivité, indifférence et négligence, rejet indifférencié). Pour cette étude, nous avons utilisé la sous-échelle Chaleur et affection parentales, indicatrice de l’acceptation (8 items ; α = 0,61 pour les adultes responsables ; 0,77 pour les enfants), et combiné les scores des sous-échelles négatives en un score de qualité négative de la relation (16 items ; α = 0,72 pour les adultes responsables ; 0,81 pour les enfants) [44]. Les items de chaque sous-échelle ont été additionnés, puis standardisés.

Pratiques disciplinaires. Des indicateurs de stratégies de gestion des comportements, dures et non dures, ont été évalués à l’aide de deux mesures : le Discipline Interview [7] et le module discipline de la Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), mesure largement utilisée pour documenter les pratiques disciplinaires dans différents pays.

Le Discipline Interview est une mesure des stratégies disciplinaires positives et négatives, utilisée dans des études multinationales dans des contextes culturels variés, dont la Thaïlande [7]. Les stratégies négatives sont évaluées par 8 items, qui portent sur des comportements comme menacer l’enfant de l’abandonner, jurer ou « faire peur à l’enfant pour qu’il se tienne bien ». Les stratégies positives sont elles aussi évaluées par 8 items, qui portent sur des comportements comme retirer des privilèges, utiliser le temps de pause (time out) en réponse aux comportements négatifs et récompenser les bons comportements. Adultes responsables et enfants répondaient sur une échelle de fréquence en 5 points, de « jamais » à « presque tous les jours ». Des scores totaux ont été calculés pour les deux sous-échelles : discipline négative (α = 0,64 pour les adultes responsables ; 0,69 pour les enfants) et discipline positive (α = 0,511 pour les adultes responsables ; 0,57 pour les enfants).

La seconde mesure des pratiques disciplinaires était le module discipline de la Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) [45], administré par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) dans 33 pays, ce qui permet des comparaisons internationales. En Asie du Sud-Est, des données du module discipline ont été recueillies au Viêt Nam, mais la présente étude fournit, à notre connaissance, les premières données MICS sur la discipline en Thaïlande ou en Birmanie [46]. Les items de la MICS ont été adaptés à l’origine de la Parent-Child Conflict Tactics Scale [47] et évaluent le recours à diverses stratégies disciplinaires, dont la discipline physique et verbale dure, ainsi que des stratégies non dures et positives. Cette mesure a la particularité, contrairement au Discipline Interview, d’inclure des pratiques de discipline physique dure assez extrêmes, relativement rares mais importantes à mesurer (par exemple, frapper un enfant à plusieurs reprises avec un objet dur). Les options de réponse originales sont dichotomiques (oui/non), mais nous avons utilisé une échelle de fréquence en 5 points, de « jamais » à « presque tous les jours », pour plus de précision et par cohérence dans la mesure de la fréquence entre les différentes mesures de comportements disciplinaires. Nous avons aussi ajouté un item à l’échelle en posant de deux manières la question sur le fait de « frapper avec un objet dur » : frapper légèrement et frapper « avec force », distinction importante pour certains adultes responsables qui utilisent les coups comme une forme de sanction. Nous avons exclu un item de la MICS originale portant sur les attitudes à l’égard des châtiments physiques, pour garder l’accent sur les comportements. Les réponses aux 12 items retenus ont été additionnées, après inversion des items non durs, un score plus élevé reflétant des pratiques disciplinaires plus dures (α = 0,61 pour les adultes responsables ; 0,70 pour les enfants).

Fonctionnement familial

La Burmese Family Functioning Scale comprend 20 items et a été élaborée pour cette étude à partir des données qualitatives [35]. Elle comporte trois sous-échelles issues d’une analyse factorielle : cohésion familiale (11 items ; α = 0,76 pour les adultes responsables ; 0,83 pour les enfants), communication familiale (6 items ; α = 0,65 pour les adultes responsables ; 0,80 pour les enfants) et interactions familiales négatives (3 items ; α = 0,55 pour les adultes responsables ; 0,66 pour les enfants). Parmi les notions retenues figuraient le fait d’avoir de la « metta » (« bienveillance aimante ») les uns envers les autres comme indicateur de cohésion ; l’expression de l’amour par des paroles ou des actes dans la sous-échelle de communication ; et le fait d’avoir « beaucoup de mauvais sentiments » dans la famille comme indicateur d’interactions familiales négatives. Adultes responsables et enfants ont rempli la mesure, en répondant à des affirmations sur une échelle en 4 points, de « presque jamais vrai » à « presque toujours vrai ». Les items de chaque sous-échelle ont été additionnés et les scores standardisés.

De brefs questionnaires de satisfaction ont été administrés au groupe de traitement pour évaluer le degré de satisfaction à l’égard du contenu du programme et des personnes qui animaient les groupes. Ils comprenaient respectivement 4 et 5 items pour les enfants et les adultes responsables, qui répondaient sur des échelles de Likert en 5 points. Suivaient des questions ouvertes sur les aspects de l’intervention les plus appréciés. Les personnes animatrices ont aussi relevé la présence de chaque personne participante à chaque séance.

Taille de l’échantillon

Avec un échantillon de 479 familles réparties dans 20 communautés, la puissance statistique était de 0,80 pour détecter une taille d’effet minimale de 0,25 à un seuil de signification de 0,05. Ce calcul tient compte de l’effet potentiel du blocage par communauté, susceptible d’expliquer une part de la variance des scores aux variables de résultat (effets du traitement par site) ; nous avons estimé que ce facteur pouvait expliquer jusqu’à 30 % de la variation des résultats. Nous avons visé une taille d’échantillon permettant de détecter de petits effets, car les essais randomisés antérieurs d’interventions parentales et familiales dans les pays à revenu élevé rapportent des tailles d’effet très variables [22], de même que ceux menés dans des PRFI [23,24].

Analyse des données

Nous avons adopté une stratégie en intention de traiter : toutes les personnes participantes ont été incluses dans l’analyse au sein du groupe auquel elles avaient été affectées, qu’elles aient assisté ou non à des séances de l’intervention. Une analyse en différence de différences, au moyen de modèles de régression linéaire, a été menée pour évaluer l’impact du programme. L’équation générale était : y_it = β₁T_i + β₂POST_t + β₃(T_i * POST_t) + ε_it, où y_it est le résultat d’intérêt pour la personne participante i, β₁ la différence initiale entre traitement et témoin, β₂ rend compte des différences séculaires (c’est-à-dire non liées au traitement) entre le départ et l’après-traitement, β₃ est l’estimation en différence de différences (c’est-à-dire l’effet du traitement), T_i une variable indicatrice de l’affectation au traitement (1 = traitement ; 0 = témoin en liste d’attente), POST une variable indicatrice de la période post-intervention (1 = après le traitement ; 0 = départ) et ε_it un terme d’erreur. Les modèles utilisaient des erreurs standards robustes regroupées au niveau de la communauté, et les résultats rapportés par les adultes responsables étaient regroupés au niveau de la famille pour tenir compte des ménages comptant plusieurs adultes responsables. Les variables de résultat de toutes les personnes, avant et après, ont été standardisées pour avoir une moyenne de 0 et un écart-type de 1. Les impacts du programme sont présentés sous forme de différences de tailles d’effet standardisées.

L’imputation multiple a été utilisée pour traiter toutes les données manquantes [48,49]. Pour imputer les données de résultats manquantes au suivi (13,6 %), nous avons effectué 100 simulations fondées sur des modèles de régression multiple incluant les caractéristiques démographiques et les mesures de santé mentale initiales. Des imputations distinctes ont été menées pour chaque modèle prédictif, et toutes les variables incluses dans chaque modèle ont aussi été incluses dans les modèles d’imputation. L’étude a utilisé la suite de commandes MI disponible dans STATA 14.1, à la fois pour l’imputation et pour l’analyse des tailles d’effet finales [50,51]. L’hétérogénéité des effets du traitement a été examinée, avec correction pour comparaisons multiples, pour les variables suivantes : âge de l’enfant, sexe de l’enfant, statut légal de l’adulte responsable, revenu du ménage, situation d’emploi et matériau de construction du logement. Aucune hétérogénéité de l’effet du traitement n’a été trouvée dans les sous-groupes.

Les données de suivi à six mois n’ont été recueillies que pour le groupe de traitement, le groupe témoin ayant déjà reçu l’intervention à ce moment-là. Ces données n’ont été examinées qu’en comparant le chevauchement des intervalles de confiance à 95 % entre les suivis à 1 mois et à 6 mois. Cela indiquait si les scores post-intervention du groupe de traitement semblaient évoluer six mois après la fin du traitement. Faute de groupe témoin, cette comparaison n’évaluait pas le maintien de l’effet du traitement, mais ses résultats fournissent des indicateurs préliminaires d’évolutions possibles dans le temps, utiles pour orienter les hypothèses de futures études avec un suivi plus long.

Enregistrement de l’essai

Cet essai est enregistré sur clinicaltrials.org (NCT01668992) ; la date d’enregistrement est postérieure au début de l’essai en raison d’une erreur administrative : la fiche d’enregistrement a été créée avant l’étude, mais n’a été approuvée et publiée qu’ensuite. L’équipe de recherche a accompli ces démarches dès qu’elle s’est aperçue que l’enregistrement était incomplet.

Résultats

Le diagramme CONSORT présente le parcours des personnes participantes au fil de l’essai (figure 1), et les tableaux 2 et 3 présentent les caractéristiques démographiques. La majorité des adultes responsables qui ont participé au programme étaient des femmes (83 %) et les mères biologiques de l’enfant participant (69 %). Les pères biologiques représentaient 15 % de l’échantillon, suivis des grands-parents, des oncles ou tantes et des frères et sœurs aînés. L’âge moyen des adultes responsables était de 41 ans, de 16 à 80 ans. Le tableau 2 présente le niveau d’études, l’appartenance ethnique, la religion, l’emploi, le revenu et le statut légal des adultes responsables. Les enfants étaient à 49 % de sexe masculin, avec un âge moyen de 10 ans, de 7 à 15 ans ; cette tranche d’âge était légèrement plus large que celle prévue (8 à 12 ans), en raison d’écarts entre l’âge déclaré par les adultes responsables à l’inscription et l’âge déclaré par les enfants pendant l’enquête. La plupart des enfants (71 %) vivaient avec leurs deux parents biologiques. Près d’un tiers (27 %) n’allaient pas à l’école. La majorité des enfants (76 %) ont déclaré avoir effectué une forme de travail rémunéré ou non au cours de la semaine précédente, 25 % travaillant pour une personne extérieure au ménage ; le nombre d’heures travaillées variait beaucoup, avec en moyenne 9,3 heures par semaine de travail à la maison (ET = 16,1) et 4,8 heures hors de la maison (ET = 13,8). Les groupes de traitement et témoin ne différaient pas significativement, au seuil de 0,05, quant à l’âge, au sexe ou au niveau d’études des adultes responsables, ni quant à l’âge et au sexe des enfants. Les tableaux 4 et 5 présentent les résultats sur les critères de l’étude.

Résultats de l’intervention

Participation à l’intervention et acceptabilité

Les personnes participantes du groupe d’intervention ont assisté en moyenne à 9,7 (81,2 %) des 12 séances ; 55 % ont assisté à toutes les séances et 6 % à aucune. L’attrition, principalement due au retour en Birmanie, a été de 17 % chez les adultes responsables et de 10,4 % chez les enfants ; ces taux diffèrent surtout parce que des adultes responsables sont parfois retournés en Birmanie sans leurs enfants et, moins souvent, l’inverse. Au questionnaire de satisfaction, plus de 80 % des adultes responsables et des enfants ont choisi la réponse « très satisfait » à propos du programme ; 99 % des adultes responsables étaient « tout à fait d’accord » ou « d’accord » pour dire que les personnes animatrices étaient bien préparées, compétentes, chaleureuses et serviables, et 92 % des enfants ont déclaré que les personnes animatrices étaient chaleureuses « tout le temps » ou « la plupart du temps ».

Qualité de la relation parent-enfant

Au départ, les adultes responsables des deux groupes rapportaient des niveaux d’interactions positives modérés à élevés. Par exemple, sur le Parent Behavior Inventory (PBI), dont l’échelle de fréquence va de 1 à 4, les adultes responsables obtenaient un score moyen de 3,0, soit « parfois », à la sous-échelle d’interaction positive, qui comprend des items comme faire des compliments et montrer de l’affection ; les scores des enfants étaient semblables, avec une moyenne proche de 2,7. Toujours sur le PBI, les personnes participantes rapportaient des niveaux relativement faibles d’interactions négatives. Les scores moyens de 2,1 des adultes responsables à cette sous-échelle indiquaient un recours « rare », au départ, à des comportements comme passer sa colère sur son enfant. Les données descriptives du score composite figurent dans les tableaux 4 et 5.

Les réponses des enfants comme celles des adultes responsables ont montré des effets positifs du traitement sur la qualité de la relation parent-enfant, quelle que soit la mesure (voir tableaux 4 et 5). Sur le PBI élaboré localement, le groupe d’intervention a rapporté des effets positifs significatifs de l’intervention sur la qualité globale de la relation, avec des effets de taille moyenne rapportés par les adultes responsables (TE = 0,40 ; p < 0,001) et par les enfants (TE = 0,43 ; p < 0,05). Sur le Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q), qui fournit des scores distincts pour les interactions positives et négatives, l’intervention a eu de petits effets positifs sur la sous-échelle Chaleur et affection, chez les adultes responsables (TE = 0,25, p < 0,05) comme chez les enfants (TE = 0,26, p < 0,05). Les résultats étaient semblables pour l’échelle de relation négative du PAR-Q, avec une baisse plus marquée des aspects négatifs de la relation rapportée par les adultes responsables (TE = −0,37, p < 0,001) et par les enfants (TE = −0,22, p < 0,05) du groupe de traitement par rapport au groupe témoin.

Discipline : pratiques dures et positives

Les résultats étaient contrastés pour les effets sur la discipline et la gestion des comportements. À l’échelle de discipline négative du Discipline Interview, adultes responsables et enfants rapportaient au départ des scores de fréquence proches de 1,7, entre « jamais » et « une fois par mois », pour les pratiques négatives. Selon les adultes responsables, cette mesure montrait un effet significatif, de taille moyenne, de réduction des punitions dures, comme frapper ou menacer un enfant (TE = −0,39 ; p < 0,001). Les enfants ont rapporté une baisse faible et non significative (TE = −0,09).

Les scores initiaux à l’échelle de discipline positive du Discipline Interview se situaient en moyenne entre 2,1 et 2,3, ce qui correspond à « une fois par mois » pour la fréquence des comportements. Nous n’avons détecté aucun effet du traitement sur cette échelle de discipline positive, ce qui suggère l’absence de recours accru à des stratégies comme le temps de pause et le retrait de privilèges. Aux questions liées à la discipline du module discipline de la Multiple Indicator Cluster Survey, qui évaluent ensemble les stratégies disciplinaires dures et non dures, nous n’avons détecté aucun effet du traitement. Les valeurs de cohérence interne étant plus faibles pour ces échelles, ces résultats doivent être interprétés avec une certaine prudence.

Fonctionnement familial

Des effets positifs du traitement ont été détectés sur plusieurs dimensions du fonctionnement familial évaluées par la Burmese Family Functioning Scale. Les adultes responsables du groupe d’intervention ont rapporté une hausse significative de la cohésion familiale par rapport au groupe témoin (TE = 0,46 ; p < 0,001), de même que les enfants (TE = 0,36 ; p < 0,001). Pour la communication familiale, adultes responsables et enfants ont rapporté une amélioration par rapport au groupe témoin, mais la différence n’était significative que selon les enfants (TE = 0,29 ; p < 0,01). Les résultats ont montré une baisse significative des interactions familiales négatives chez les personnes du groupe de traitement par rapport au groupe témoin, selon les adultes responsables (TE = −0,30 ; p < 0,01) comme selon les enfants (TE = −0,24 ; p < 0,05).

Résultats du suivi à 6 mois : groupe d’intervention seulement

Les évaluations de suivi à 6 mois administrées au groupe de traitement ont servi à repérer l’évolution de ses scores post-traitement dans le temps. Dans l’ensemble, les résultats suggèrent que les améliorations constatées dans le groupe de traitement après l’intervention se maintenaient au même niveau six mois plus tard. Les scores restaient à leur niveau amélioré pour les interactions parent-enfant positives, selon les réponses des enfants et des adultes responsables au PBI et au PAR-Q. Pour les interactions parent-enfant négatives mesurées par le PAR-Q, les enfants, mais pas les adultes responsables, ont rapporté que leurs scores restaient au niveau amélioré. Les scores améliorés de fonctionnement familial et de discipline négative se maintenaient, selon les enfants comme selon les adultes responsables.

Discussion

Cette étude a mis en évidence des résultats prometteurs quant à l’impact de l’intervention Happy Families auprès de familles migrantes birmanes déplacées en Thaïlande. Les résultats apportent des données concordantes montrant que le traitement a amélioré la qualité des relations parent-enfant dans ces familles, à la fois par une hausse des comportements relationnels positifs et par une baisse des interactions négatives. En cohérence avec ces améliorations des relations dyadiques, l’intervention a aussi influé sur le fonctionnement familial global, avec des effets de petite à moyenne taille sur la cohésion familiale et de petits effets sur la réduction des interactions négatives dans la famille. Les résultats sur la communication familiale étaient contrastés : les enfants, mais pas les adultes responsables, ont rapporté une amélioration significative ; cela peut indiquer que les adultes responsables ont perçu une amélioration de la qualité émotionnelle globale des relations familiales sans percevoir d’augmentation des comportements de communication précis liés à la résolution de problèmes et à la planification commune.

Ces résultats positifs sur la qualité de la relation parent-enfant et sur les relations familiales globales concordent avec les objectifs de Happy Families, qui met l’accent sur l’apprentissage de compétences pour améliorer les relations et sur l’entraînement pendant les séances, deux caractéristiques d’intervention systématiquement associées dans la littérature à l’efficacité des programmes parentaux [52]. Les tailles d’effet trouvées dans cette étude étaient en général comparables à celles documentées dans d’autres études menées dans des PRFI, même si la plupart de ces études évaluaient des interventions auprès d’enfants plus jeunes et ne comprenaient pas de mesures du fonctionnement familial global [23].

Les effets de l’intervention sur les pratiques disciplinaires étaient moins nets, avec des résultats incohérents selon les construits et les instruments d’évaluation. Les adultes responsables ont rapporté une réduction significative du recours à la discipline dure au Discipline Interview, avec une taille d’effet comparable à celles rapportées pour des programmes semblables aux États-Unis [22] et dans d’autres PRFI [23]. Les réponses des enfants ne l’ont toutefois pas corroboré, ce qui suggère que les enfants n’ont pas perçu un changement aussi important dans le recours de leurs parents à des stratégies disciplinaires dures. Ni les enfants ni les adultes responsables n’ont rapporté d’effet significatif sur la discipline selon les données de la MICS, mesure qui évalue la dureté de la discipline en interrogeant à la fois sur des stratégies violentes et non violentes. L’écart entre les réponses des adultes responsables aux deux mesures peut s’expliquer en partie par le fait que la MICS comporte plusieurs items sur des châtiments physiques graves précis (par exemple frapper à plusieurs reprises avec un objet dur), moins fréquents, tandis que les items du Discipline Interview comprennent moins d’items extrêmes et une plus grande variété de comportements (par exemple menacer d’abandonner l’enfant, jurer) ; le Discipline Interview saisit donc peut-être un éventail plus large des comportements abordés dans l’intervention. En outre, sur les deux mesures, les adultes responsables rapportaient au départ un recours relativement faible aux châtiments physiques.

Quant aux stratégies positives de gestion des comportements, l’intervention n’a pas modifié le recours des adultes responsables à des stratégies disciplinaires non dures, comme retirer des privilèges ou utiliser le temps de pause en réponse aux comportements négatifs. Un facteur susceptible d’influer sur les résultats concernant la discipline positive comme négative est qu’il s’agissait d’un échantillon non clinique d’enfants sans problèmes de comportement graves et d’adultes responsables sans antécédents connus de comportements maltraitants. Pour ces familles, améliorer la qualité de la relation et la dynamique familiale a donc pu être un objectif plus saillant qu’apprendre des stratégies précises pour répondre aux comportements négatifs ou les prévenir. Étant donné que certaines stratégies disciplinaires enseignées, comme le temps de pause ou les récompenses planifiées, étaient sans doute aussi peu familières aux familles et demandent du temps pour être planifiées et mises en œuvre, il est logique qu’elles aient été moins utilisées en l’absence d’un besoin concret de nouvelles techniques de gestion des comportements. Dans le même ordre d’idées, les enfants ont pu manifester moins de comportements négatifs dans un environnement familial amélioré, ce qui réduisait le besoin de ces stratégies comportementales précises [53]. Dans un échantillon clinique d’enfants présentant des problèmes de comportement aigus, il est possible que ce type d’intervention, même dans le même contexte, ait davantage d’effets comportementaux sur les stratégies disciplinaires et moins d’effets immédiats sur la qualité des relations dyadiques et familiales, qui ne changeraient peut-être qu’après la diminution des problèmes de comportement.

Portée et implications

Cette étude est l’une des premières à évaluer une intervention fondée sur la famille dans des PRFI et, à notre connaissance, la première étude d’une intervention de renforcement des familles auprès d’une population migrante en situation de déplacement actif. Les résultats suggèrent qu’une approche comportementale fondée sur la famille est prometteuse pour renforcer, au niveau de la famille, les facteurs de protection d’enfants vivant dans des contextes de stress très élevé et exposés à de mauvais résultats. Happy Families s’est aussi révélée faisable et acceptable dans un contexte aux ressources limitées, auprès d’une population marginalisée. Cela suggère que des programmes familiaux fondés sur des données probantes peuvent être efficaces dans des contextes variés, moyennant une adaptation culturelle appropriée et des stratégies de mise en œuvre adaptées au contexte. Le caractère contrasté des résultats sur les stratégies disciplinaires négatives comme positives montre toutefois la nécessité de poursuivre la recherche sur les besoins propres des populations en matière de gestion des comportements de l’enfant, en particulier dans des échantillons non cliniques, et sur les moyens éventuels d’ajuster encore les stratégies disciplinaires pour les rendre plus congruentes avec la culture ou plus faisables dans le contexte. Du point de vue de la mise en œuvre, le choix d’engager et de former des personnes animatrices non professionnelles issues de la communauté élargit les ressources humaines disponibles et accroît les possibilités de passage à grande échelle.

Forces et limites

Le devis randomisé permet d’attribuer à l’intervention elle-même les changements observés sur les résultats attendus, ce qui est particulièrement important dans une population qui vit des transitions continues susceptibles d’affecter les comportements parentaux et les relations familiales. Le recours à plusieurs sources de réponse et à des instruments d’évaluation adaptés au contexte constitue une autre force, les mesures ayant été élaborées ou adaptées pour cette population à partir de données qualitatives et d’essais pilotes. De même, l’intervention a été adaptée à partir d’une enquête qualitative et d’une phase pilote menées avant l’étude [35]. Une limite importante est l’absence de données de suivi permettant de mesurer d’éventuels effets à moyen et long terme, notamment des effets préventifs. Un suivi plus long serait aussi nécessaire pour établir si les effets positifs du traitement sur la qualité de la relation se maintiennent dans le temps. S’agissant des personnes participantes, nettement plus de femmes que d’hommes se sont inscrites à l’étude en tant qu’adultes responsables, ce qui limite la possibilité de tirer des conclusions solides sur les effets du programme chez les pères. Le recours à des mesures autodéclarées est une limite supplémentaire, compte tenu des incertitudes liées à la mémoire et au biais de désirabilité sociale, en particulier pour les pratiques parentales dures. En outre, certaines mesures étaient peut-être trop brèves pour garantir des sous-échelles robustes, comme l’indiquent des alphas de Cronbach plus faibles. Si la cohérence interne n’est qu’un des éléments de la validité des instruments d’évaluation [54], ces valeurs plus faibles appellent à la prudence dans l’interprétation des résultats. De futurs travaux auprès de cette population gagneraient à recueillir davantage de données qualitatives, suivies de la création et de l’essai de nouveaux items, pour améliorer ces échelles et garantir des performances psychométriques optimales. Des informations provenant de personnes extérieures à la famille (par exemple le personnel enseignant) et des mesures d’observation renforceraient encore la méthodologie et permettraient des conclusions plus solides.

Questions et recherches futures

Nous faisons l’hypothèse que les améliorations des interactions parent-enfant et des relations familiales obtenues grâce à l’intervention serviront de tampon contre les effets négatifs des futurs facteurs de stress auxquels feront face adultes responsables et enfants. Des études longitudinales sont nécessaires pour tester cette théorie du changement ; elles devraient évaluer les effets du traitement sur le développement des enfants, y compris leur santé mentale, et sur le bien-être familial tout au long de l’adolescence. Pour mieux comprendre nos résultats incohérents sur les pratiques disciplinaires, d’autres recherches à méthodes mixtes seraient utiles pour repérer les stratégies de gestion des comportements les plus acceptables et les plus faisables pour cette population, compte tenu à la fois des considérations culturelles et des difficultés contextuelles que rencontrent les familles en situation de déplacement ou de conflit. Tester l’intervention auprès d’adultes responsables d’enfants présentant déjà des problèmes de comportement permettrait aussi de savoir si les stratégies comportementales sont plus efficaces pour cette population. Il faudrait aussi évaluer des résultats au niveau des adultes responsables, dont la santé mentale, les relations conjugales et d’autres indicateurs de fonctionnement comme la productivité au travail ; de brefs entretiens qualitatifs menés après l’intervention suggéraient qu’une partie des adultes responsables avait connu des changements positifs dans ces domaines. En outre, Happy Families et les approches familiales semblables devraient être comparées à d’autres interventions pour repérer celles qui ont les effets les plus importants et les plus durables, ainsi que le meilleur rapport coût-efficacité.

Abréviations

• PRFI : pays à revenu faible ou intermédiaire
• TE : taille d’effet