1. Introdução

As estimativas de deslocamento forçado ultrapassavam 89,3 milhões de pessoas no mundo no fim de 2021, e a expectativa é que esse número seja ainda maior no futuro, com conflitos globais novos e em curso [1]. O impacto total da pandemia de COVID-19 sobre os deslocamentos ainda está por ser determinado. Dados do Alto Comissariado das Nações Unidas para Refugiados (ACNUR) mostraram que as chegadas de novas pessoas refugiadas e solicitantes de asilo caíram acentuadamente na maioria das regiões, o que provavelmente reflete quantas pessoas ficaram retidas por causa da pandemia. As pessoas deslocadas à força e apátridas estão entre os grupos mais afetados no mundo e continuam a enfrentar crescente insegurança alimentar e econômica, além de dificuldades de acesso aos serviços de saúde e de proteção [1]. A mudança climática também impulsiona o deslocamento e aumenta a vulnerabilidade dessas populações [2]. Muitas pessoas vivem em “pontos críticos” climáticos, onde em geral faltam recursos para se adaptar a um ambiente cada vez mais inóspito. As dinâmicas de pobreza, insegurança alimentar, mudança climática, conflito e deslocamento estão cada vez mais interligadas e se reforçam mutuamente, levando um número crescente de pessoas a buscar proteção e segurança [3]. Também é importante observar que as crianças representam cerca de 41% de todas as pessoas deslocadas à força [1].

O deslocamento forçado desestrutura toda a organização comunitária e familiar das populações migrantes e refugiadas [4]. A exposição a múltiplos estressores traumáticos e a adversidades da vida costuma ser inevitável antes e durante o processo migratório [4]. Após o reassentamento em um novo país, o acúmulo de estressores cotidianos, novas exposições ao estresse traumático ao longo do tempo, a pobreza e o estresse de aculturação colocam as famílias refugiadas em risco de graves desfechos negativos de saúde mental e de dificuldades relacionais [5,6,7]. As consequências avassaladoras da exposição ao deslocamento e aos estressores traumáticos exigem intervenções sistêmicas multinível, culturalmente responsivas, que também atendam às necessidades de saúde individual, relacional e familiar, e comunitária [8].

A maioria das pessoas refugiadas pertence a sociedades coletivistas que valorizam a conexão familiar e a interdependência [9]. A unidade e a coesão familiares são um indicador importante da saúde mental e relacional da pessoa nas culturas coletivistas [8]. Quando há deslocamento forçado por violações de direitos humanos, violência organizada, desastres naturais e mudança climática no país de origem, as famílias refugiadas são arrancadas de seus contextos e recursos naturais e enfrentam perdas múltiplas e duradouras [8].

A pandemia de COVID-19 agravou ainda mais os problemas de saúde mental e relacional existentes; em especial, criou mais barreiras para que famílias refugiadas geograficamente separadas mantivessem o vínculo [10]. As comunidades de reassentamento no mundo têm a responsabilidade sociopolítica e moral de criar infraestruturas para apoiar essas famílias. Sobretudo, profissionais de saúde mental têm um papel fundamental no desenvolvimento e no teste de intervenções que respondam de forma eficaz à saúde mental e relacional das diversas populações refugiadas. Apesar dos enormes desafios à sobrevivência, essas comunidades têm uma resiliência imensa, e a história mostra que, quando as famílias têm oportunidades de se curar, elas se recuperam e prosperam nos novos países de reassentamento [8].

Em 2015, Slobodin e de Jong publicaram uma revisão sistemática de intervenções familiares para pessoas refugiadas [4]. Esse trabalho documentou o impacto do estresse traumático na saúde mental individual, a necessidade de interromper a transmissão intergeracional da psicopatologia e da violência ligadas à exposição ao trauma e a necessidade de apoiar a cura das famílias e das comunidades [4]. O estudo de Slobodin e de Jong [4] relatou que apenas seis estudos experimentais atendiam aos critérios de inclusão de intervenções baseadas na família: quatro intervenções em contexto escolar e dois grupos de apoio multifamiliar. O estudo destacou em seguida a escassez de pesquisas nessa área e discutiu a dificuldade de tirar conclusões claras sobre a eficácia das intervenções familiares para pessoas imigrantes e refugiadas afetadas por trauma. Também conclamou os futuros ensaios a ir além dos tratamentos individuais do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e a dar mais atenção a processos familiares que incorporem as relações, a comunicação e a resiliência. Com o agravamento da crise global de deslocamento, o foco deste artigo é voltar à literatura e realizar uma revisão sistemática de seguimento para examinar mais a fundo os estudos que testam a eficácia de intervenções familiares baseadas em evidências com pessoas refugiadas afetadas por trauma no mundo, bem como os processos de adaptação cultural e as estratégias de implementação e disseminação utilizados nos estudos empíricos. Nosso propósito foi sensibilizar e lançar um chamado à ação em favor de estudos de prevenção e intervenção voltados ao apoio às famílias refugiadas após o reassentamento. É importante avaliar a eficácia desses programas baseados na família em termos de rigor científico e de adequação cultural às diferentes comunidades refugiadas. Especificamente, para avaliar a eficácia de uma intervenção baseada em evidências, além de medir os desfechos clínicos, é importante examinar os resultados de implementação e disseminação do programa, para verificar se há evidências de que ele promove ou protege a saúde e previne o adoecimento em determinada população [11].

1.1. Trabalhar com famílias refugiadas deslocadas e minorizadas

O deslocamento pode pôr em risco a vida das famílias refugiadas. Três etapas comuns da migração (antes, durante e depois da migração) costumam estar associadas ao acúmulo de estresse traumático em comunidades deslocadas à força [4,12], resultando muitas vezes em prejuízos à saúde mental e em desajustes relacionais [13,14]. Antes da migração, eventos traumáticos graves, como turbulências políticas que levam à violência em massa, guerras, genocídios, violações de direitos humanos, além de desastres naturais e mudança climática, forçaram pessoas a migrar e a buscar segurança [2,15,16]. Durante a migração, as pessoas refugiadas muitas vezes continuam expostas a eventos traumáticos por meio de deslocamentos forçados, dentro e fora de seus países de origem, durante anos [3]. Continuam vivendo em condições duras em campos de refugiados e precisam lidar com a incerteza e a ambiguidade da esperança durante a migração. Depois da migração, chegam aos países de reassentamento com estressores adicionais, como a separação familiar, a falta de apoio social, a falta de emprego e de competência linguística, dificuldades de transporte [17] e apoio limitado das autoridades locais [14,18]. Outras experiências migratórias incluem o estresse de aculturação, a pobreza extrema, a vida em bairros com alta criminalidade e, sobretudo, a convivência com problemas de saúde mental não tratados após a exposição a graves adversidades antes e durante o reassentamento [19,20,21]. O acúmulo de estresse traumático antes, durante e depois da migração está associado a consequências psicológicas e relacionais como depressão, transtornos de ansiedade, transtornos de adaptação, TEPT, luto complicado, psicose, suicídio [5,6,7,13,20,22,23,24,25,26,27], comorbidade de transtornos mentais [13,14], comorbidade entre problemas de saúde mental e de saúde física, abuso de substâncias, ruptura do funcionamento familiar (por exemplo, ruptura das relações de casal e das relações entre pais e filhos) [6,17,25,28,29,30,31] e transmissão intergeracional do estresse traumático nas famílias refugiadas [32,33,34].

Profissionais de saúde mental que trabalham com pessoas refugiadas precisam saber que elas enfrentam múltiplos estressores em todos os níveis do sistema (individual, familiar e comunitário) por longos períodos [8] e sofrem complicações de saúde mental por sua natureza comórbida [6,13,14,17,25,28,31,35]. No subsistema individual, a exposição a eventos traumáticos durante a migração provoca respostas extremas de estresse no cérebro das pessoas refugiadas afetadas [36,37,38,39,40]. A amígdala domina o funcionamento cerebral e leva à fragmentação dos sistemas de memória, pois o cérebro está programado para ativar os aspectos sensoriais, fisiológicos, cognitivos e emocionais implícitos dos eventos traumáticos (associados à amígdala) sem ligar essas memórias ao contexto, ao tempo, ao espaço e à cronologia dos eventos (associados ao hipocampo), que são processados no córtex pré-frontal [36,37,38]. Essa fragmentação dos sistemas de memória costuma resultar em sintomas de estresse pós-traumático. Os sintomas individuais do TEPT incluem revivescência, hiperexcitação, evitação e alterações negativas na cognição e no humor após vivenciar eventos que ameaçam a vida ou testemunhar eventos que ameaçam a vida de pessoas significativas [41]. Pessoas afetadas por trauma tendem a se isolar, a ficar em alerta e hipervigilantes e a recorrer a estratégias de enfrentamento baseadas no medo e na evitação em seu funcionamento cotidiano e em suas relações [42]. Além disso, pessoas sobreviventes de trauma podem continuar prejudicadas nos planos emocional, comportamental, cognitivo, biológico e espiritual muito tempo depois dos eventos traumáticos [43].

No subsistema familiar, a exposição ao trauma e a separação familiar prolongada durante a migração perturbam os processos familiares das pessoas refugiadas [44,45]. O estresse traumático afeta não só as pessoas, mas também suas famílias e comunidades [46,47,48]. As adversidades vividas em um nível do sistema afetam todos os outros, pois eles estão inter-relacionados em um ecossistema [8]. Essas experiências terríveis muitas vezes comprometem a capacidade da pessoa de manter relações saudáveis com a família, especialmente com quem lhe é próximo, como a pessoa parceira e os filhos [48].

Nas relações de casal, o estresse traumático afeta a intimidade e a satisfação conjugal das pessoas afetadas por trauma. A incapacidade de controlar as próprias reações emocionais e comportamentais diante das memórias traumáticas pode levar a explosões de raiva [42,49] e a todas as formas de violência familiar [50,51,52,53]. Especificamente, as explosões de raiva vividas por parcerias afetadas por trauma resultam com frequência em violência por parceiro íntimo [42,49,54]. Essa violência é prejudicial à relação do casal e também pode ser transmitida às gerações seguintes [55].

Nas relações entre pais e filhos, pais com histórico de trauma podem recorrer a castigos corporais como forma de disciplina; no entanto, podem não conseguir distinguir entre a punição como disciplina e a punição que resulta da incapacidade de controlar as próprias explosões de raiva [56]. Esses padrões relacionais entre pais e filhos são vias de transmissão intergeracional do estresse traumático nas famílias refugiadas [32,33,34,44,51,55,57,58]. Com acesso limitado ou nulo a tratamento do trauma e a apoios à parentalidade, pais com histórico de trauma não conseguem exercer adequadamente seus papéis parentais [58,59]. Em consequência, as crianças correm risco de consequências adversas para a saúde mental e para as relações, como agressividade, baixa autoestima, baixo ajustamento emocional e impulsividade [56,60,61,62], bem como baixo desempenho escolar, relações ruins com os pares, violência e delinquência, abuso de substâncias, ansiedade, depressão e TEPT [51,52,53,63]. Essa transmissão intergeracional continua se não houver intervenções adequadas para interromper seu ciclo.

Vale notar que os membros da família, em especial pais, filhos e cônjuges, não se influenciam apenas por meio de suas experiências adversas; essa influência mútua passa também por suas forças e sua resiliência [46,63,64]. O vínculo familiar, uma forma de resiliência familiar baseada em valores compartilhados e na interdependência, é um recurso poderoso para o tratamento do trauma [65]. Além disso, promover a resiliência em vários níveis do sistema (individual, familiar e comunitário) é crucial no tratamento do trauma, pois a resiliência em um nível também afeta os demais [66,67]. Por isso, recomenda-se fortemente envolver os membros da família no tratamento individual e relacional do trauma [46,47,48,68].

No nível do subsistema comunitário, os recursos e o apoio oferecidos pelos países de reassentamento definem a rapidez com que as pessoas refugiadas e suas famílias se recuperam das adversidades e do estresse traumático acumulado [14]. As autoridades locais geralmente não oferecem apoio multissistêmico em saúde mental às pessoas refugiadas recém-reassentadas [14,18]. Em particular, as escolas, principais organizações sociais que trabalham diretamente com crianças refugiadas, muitas vezes subestimam a complexidade dos estressores cotidianos que afetam sua capacidade de aprender e de adquirir conhecimentos [69]. Em casa, testemunhar condições de trabalho penosas, pobreza, desregulação emocional, explosões de raiva e violência doméstica entre os pais e outros membros da família perturba o desenvolvimento das crianças refugiadas. O trabalho infantil também é muito comum entre crianças e jovens de famílias refugiadas, porque seu trabalho costuma ser necessário para manter o funcionamento da família. Na escola, as crianças refugiadas estão sujeitas a ser vítimas e/ou parte de violência de gangues e delinquência, a sofrer discriminação, a fazer uso de substâncias, a ter pouca motivação para os estudos, e carecem de modelos e apoios educacionais [8,52,69]. Todos esses fatores evidenciam a necessidade de desenvolver e implantar com eficácia intervenções sistêmicas específicas em todos os níveis do sistema nas comunidades refugiadas reassentadas.

1.2. Intervenções familiares implementadas com pessoas refugiadas afetadas por trauma

Algumas intervenções familiares notáveis baseadas em evidências foram adaptadas para implementação com populações deslocadas afetadas por trauma. Essas intervenções se concentraram na parentalidade [59,70,71,72,73], em grupos multifamiliares [74,75,76,77] e em abordagens em contexto escolar [78,79,80,81,82]. As intervenções baseadas na família mostraram-se eficazes para tratar o estresse traumático e interromper sua transmissão intergeracional em vários contextos, mas é difícil acompanhar sua eficácia em larga escala entre populações refugiadas, dada a escassez de intervenções familiares [4]. Sobretudo, ainda faltam intervenções adaptadas ou ajustadas culturalmente às diferentes populações refugiadas de minorias étnicas, já que a maioria das intervenções baseadas em evidências se apoia em populações ocidentais, brancas e euro-americanas [43,47,83].

2. Materiais e métodos

2.1. Estratégia de busca

Seguimos as diretrizes para revisões sistemáticas propostas pelos Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) para identificar os estudos a incluir em nossa revisão sistemática [84]. Nossa revisão foi registrada no PROSPERO como revisão sistemática sob o número CRD42022316665. Em consonância com a revisão sistemática anterior sobre o tema [4], também tentamos pesquisar o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, EMBASE, ERIC, Entrez-Pubmed, APA PsycArticles, APA PsycInfo e a Psychology and Behavioral Sciences Collection. No entanto, como a biblioteca da Universidade da Geórgia não tem acesso a EMBASE nem a Entrez-Pubmed, substituímos EMBASE pelo Social Sciences Citation Index e Entrez-Pubmed pelo PubMed, após consulta à pessoa bibliotecária da universidade. Assim, nossas fontes de busca sistemática foram APA PsycArticles, APA PsycInfo, Social Sciences Citation Index, Psychology and Behavioral Sciences Collection, CINAHL, ERIC e PubMed. Buscamos palavras-chave como traumatic stress/PTSD, family, prevention/intervention, culture/refugees/immigrants e displacement/resettlement. Além disso, incorporamos estudos incluídos em um artigo de revisão anterior com foco semelhante [4]. A busca começou em junho de 2013 (quando a revisão anterior havia interrompido sua busca) e terminou em fevereiro de 2022.

2.2. Critérios de inclusão e exclusão

A busca inicial foi feita combinando todos os nossos termos-chave em cada base de dados, o que produziu um número muito limitado de artigos, com os filtros adicionais de revisão por pares, língua inglesa e data de publicação de junho de 2013 a fevereiro de 2022. Essa primeira busca gerou 69 artigos para triagem: quatro da APA PsycArticles, quinze da APA PsycInfo, cinco da Psychology and Behavioral Science Collection, quatro da CINAHL, três do PubMed, nenhum da ERIC e trinta e oito do Social Sciences Citation Index. A busca manual recomendada pela pessoa que assina em segundo lugar, especialista na área, incluindo os seis artigos da revisão anterior de Slobodin e de Jong (2015), resultou em onze estudos. A tabela 1 descreve brevemente os procedimentos de busca.

Como o propósito desta revisão era examinar a eficácia das intervenções familiares baseadas em evidências para tratar o estresse traumático em famílias refugiadas no mundo, elaboramos critérios de inclusão e exclusão. Nossos critérios de inclusão foram: (1) estudos que descreviam intervenções baseadas na família concebidas para atuar sobre o funcionamento individual e relacional após a exposição ao trauma e o deslocamento, com avaliações antes e depois da intervenção; (2) estudos com delineamento de ensaio controlado randomizado (ECR), delineamentos não experimentais e estudos de viabilidade que preparavam o terreno para ECR; (3) estudos que envolviam mais de um membro da família durante a intervenção (ou seja, não apenas as pessoas-alvo); (4) estudos voltados a pessoas refugiadas afetadas por estresse traumático (sem necessariamente preencher os critérios de TEPT) antes, durante e depois da migração; (5) estudos que incluíam pessoas refugiadas de todas as idades; e (6) estudos com intervenções realizadas tanto em contextos comunitários (por exemplo, campos de refugiados, escolas) quanto em contextos clínicos (por exemplo, serviços de saúde mental, hospitais).

Os critérios de exclusão foram: (1) estudos que não visavam ao tratamento de sintomas de estresse traumático; (2) estudos que tratavam sintomas de estresse traumático em crianças e jovens de famílias refugiadas, mas não envolviam as pessoas cuidadoras (por exemplo, pais, avós, membros mais velhos da fratria e outros membros da família) durante o tratamento; e (3) estudos que não examinavam a eficácia de uma intervenção relacional, não tratavam sintomas de estresse traumático ou não intervinham no nível familiar.

3. Resultados

3.1. Seleção dos estudos

A busca inicial resultou em oitenta artigos, mas apenas doze atenderam a todos os critérios de inclusão, entre eles os seis artigos da revisão sistemática anterior de Slobodin e de Jong (2015). A figura 1 resume nosso processo de seleção dos estudos, segundo as diretrizes PRISMA (2020).

3.2. Delineamentos dos estudos

Quatro estudos foram identificados como estando na fase de teste de viabilidade e incluíam avaliações e/ou entrevistas qualitativas na linha de base e após a intervenção [70,72,74,77]. Cinco estudos eram não experimentais e incluíam avaliações na linha de base e após a intervenção, sem grupo controle [75,78,79,80]. Três estudos eram experimentais e incluíam avaliações antes e depois da intervenção e um grupo controle [73,76,81]. Um estudo usou delineamento quase experimental, com grupo controle e avaliações antes e depois da intervenção [82]. O apêndice A mostra isso. A tabela A1 é uma descrição resumida dos estudos incluídos nesta revisão.

3.3. Tipos de intervenção

3.3.1. Intervenções de apoio à parentalidade

Três estudos usaram intervenções de apoio à parentalidade [70,72,73]. O primeiro fazia parte do trabalho de um grupo que adaptou o GenerationPMTO ao contexto do estresse traumático. O primeiro estudo de viabilidade dessa intervenção parental adaptada foi realizado com mães acholi afetadas por trauma no norte de Uganda e mostrou aceitabilidade, usabilidade e eficácia limitada nessa população [59]. O grupo de trabalho adaptou a intervenção para um teste de viabilidade com pessoas refugiadas do povo karen (originário de Mianmar) nos Estados Unidos. Essa intervenção se fundamentava no modelo ecológico humano, na teoria da aprendizagem por interação social e em princípios de justiça social [70,71]. O GenerationPMTO é uma intervenção parental baseada em evidências, adaptada ao contexto do estresse traumático em populações deslocadas para ajudar mães e pais a lidar com o mau comportamento dos filhos. A intervenção incluiu nove sessões de grupo de parentalidade para mães de crianças de 5 a 13 anos. As avaliações foram feitas com mães e crianças antes da intervenção, depois da intervenção e em um seguimento de 3 meses.

O segundo estudo usou um programa breve de intervenção parental chamado Strong Family, com o objetivo de melhorar as habilidades parentais das mães, sua percepção dos filhos e o comportamento das crianças [72]. O Strong Family é uma intervenção familiar breve de três sessões. O tempo total de participação não passa de cinco horas. Na primeira semana, foi realizada uma sessão prévia de uma hora em grupo com 10 a 12 pessoas cuidadoras. Na segunda e na terceira semanas, as pessoas cuidadoras e as crianças participaram primeiro de grupos separados (um grupo de pais e um grupo de crianças) durante uma hora. Logo depois, adultos e crianças participaram juntos de uma hora de grupo familiar para encerrar o programa. A intervenção foi realizada com 25 famílias refugiadas afegãs (vinte mães e cinco pais de crianças participantes com idades entre 8 e 15 anos) reassentadas na Sérvia. As avaliações foram feitas no pré-teste (t1, linha de base), no pós-teste (t2, duas semanas depois) e no seguimento (t3, seis semanas após o término) para avaliar a eficácia da intervenção.

O terceiro estudo usou uma intervenção de treinamento em habilidades parentais e familiares chamada Happy Families, adaptada do Strengthening Families Program [73]. A intervenção foi realizada com 479 famílias migrantes birmanesas (ou seja, 513 pessoas cuidadoras e 479 crianças de 7 a 15 anos) em 20 comunidades na Tailândia. O Happy Families consistia em 12 sessões de grupo de 2 h 30 cada. Pessoas cuidadoras e crianças participavam de sessões de grupo paralelas, seguidas de sessões familiares conjuntas. Avaliações padronizadas foram feitas antes e depois da intervenção para avaliar sua eficácia por meio das relações entre pais e filhos e do funcionamento familiar. As avaliações de seguimento foram feitas um mês após a intervenção para os grupos controle e de intervenção, e de novo seis meses após a intervenção apenas para os grupos de intervenção.

3.3.2. Intervenções multifamiliares

Quatro estudos utilizaram intervenções em grupo multifamiliar [74,75,76,77]. Em 2003 e 2008, Weine e sua equipe realizaram dois estudos com intervenções em grupo multifamiliar (TAFES: Tea and Family Education and Support, e CAFES: Coffee and Family Education and Support), que incluíam terapia, psicoeducação e habilidades de enfrentamento para a pessoa e os membros da família no contexto do transtorno de estresse pós-traumático, com 42 famílias refugiadas kosovares [77] e com 197 famílias refugiadas bósnias reassentadas em Chicago [76]. Ambas as intervenções tinham nove sessões ao longo de 16 semanas. As intervenções se baseavam em abordagens de forças e resiliência familiares. O objetivo era avaliar a eficácia da intervenção para ampliar o acesso aos serviços de saúde mental e reduzir a depressão. Avaliações padronizadas foram feitas antes das intervenções e 3 meses depois [77], enquanto avaliações padronizadas semelhantes foram feitas quatro vezes no estudo de 2008 (na linha de base, aos 6 meses, aos 12 meses e aos 18 meses) [76].

Um estudo recente conduzido por Betancourt et al. usou uma intervenção de visitas domiciliares, a Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R), com dez sessões semanais de 90 min em domicílio, com 40 famílias refugiadas bantu somalis e 40 famílias refugiadas butanesas [74]. Assim como os dois estudos de Wein et al. [76,77], a intervenção usou abordagens de forças e resiliência familiares fundamentadas em teorias ecológicas e sistêmicas. Avaliações padronizadas foram feitas antes e depois da intervenção para examinar as reações de estresse traumático e os sintomas depressivos das crianças, bem como o funcionamento familiar.

Outro estudo recente, conduzido por Gotseva-Balgaranova et al., utilizou uma estabilização do trauma baseada em evidências (Evidence-Based Trauma Stabilization, EBTS), com cinco sessões de psicodrama com díades criança–pai ou mãe (15 crianças e 16 pais e mães) e quatro sessões de psicoeducação para pais e mães sobre os sintomas de estresse traumático e seu impacto no desenvolvimento infantil [75]. O estudo foi realizado com pessoas refugiadas (sete iraquianas, três afegãs e cinco sírias) reassentadas na Alemanha e na Bulgária. Avaliações psicológicas foram feitas antes e depois da intervenção para examinar sua eficácia na redução dos sintomas de TEPT e da depressão, tanto em pais e mães quanto em crianças.

3.3.3. Intervenções em contexto escolar

Cinco estudos utilizaram intervenções em contexto escolar com sessões de grupo para pessoas cuidadoras, antes e/ou junto com as sessões individuais e de grupo das crianças e jovens [78,79,80,81,82]. O primeiro usou a intervenção Cultural Adjustment and Trauma Services (CATS), que incluía a construção de relações entre docentes das turmas e a equipe do CATS, serviços de alcance comunitário com pessoas mediadoras culturais encarregadas de avaliar questões de saúde mental, e serviços clínicos com psicoeducação, terapia e serviços às famílias [78]. O CATS se baseia no modelo Family, Adult, and Child Engagement Services [79], concebido para crianças refugiadas afetadas por trauma e financiado pela National Child Traumatic Stress Network. O estudo foi realizado com 1049 crianças refugiadas de diversas origens étnicas (das quais apenas 894 receberam serviços de alcance comunitário e 149 foram incluídas nos serviços clínicos), vindas de 29 países e reassentadas em Nova Jersey, nos Estados Unidos. Duas avaliações padronizadas foram feitas na linha de base e a cada 3 meses durante três anos para examinar a eficácia da intervenção na redução dos sintomas de TEPT e na melhora do funcionamento.

O segundo estudo usou os International Family, Adult, and Child Enhancement Services (FACES), que incluíam avaliação de saúde mental, terapia (individual, de grupo, familiar), serviços psiquiátricos e serviços de apoio (por exemplo, tradução e interpretação, deslocamento e transporte) [79]. O FACES foi desenvolvido originalmente em 1976, especificamente para pessoas refugiadas do Sudeste Asiático que fugiam do Vietnã. O estudo foi realizado com grupos mistos de crianças e jovens de famílias refugiadas reassentadas nos Estados Unidos. No início, 97 crianças e jovens participaram, e apenas 68 permaneceram até o fim do programa, que durou três anos. Avaliações padronizadas foram feitas longitudinalmente de dezembro de 2003 a agosto de 2005.

O terceiro estudo usou a intervenção Trauma Healing Club (THC), adaptada da intervenção baseada em evidências Cognitive Behavioral Interventions for Trauma in Schools (CBITS) [80]. O THC incluía 12 sessões (dez sessões de CBITS e duas sessões de percussão, em resposta aos valores culturais das pessoas refugiadas africanas), além de psicoeducação para pais, mães e estudantes, ao longo de toda a implementação, sobre experiências adversas na infância e seu impacto no desenvolvimento infantil. O estudo foi realizado com 88 estudantes de famílias refugiadas africanas reassentadas nos Estados Unidos e suas pessoas cuidadoras. Avaliações padronizadas foram feitas antes e depois da intervenção para examinar sua eficácia na redução dos sintomas ligados ao trauma e no aumento das habilidades de enfrentamento e do desempenho escolar.

O quarto estudo usou o Mental Health for Immigrants Program (MHIP), com oito sessões de grupo de TCC para crianças e jovens, duas sessões de grupo multifamiliar para pais e mães junto com uma intervenção centrada na criança, e uma formação para docentes sobre os sintomas e os efeitos do trauma em crianças imigrantes [81]. O estudo foi realizado com 198 crianças imigrantes latinx, do terceiro ao oitavo ano escolar, com diagnóstico de depressão e/ou sintomas de TEPT ligados ao trauma. Avaliações padronizadas foram feitas antes e depois da intervenção e em um seguimento de 3 meses para avaliar a melhora dos sintomas de TEPT e dos sintomas depressivos.

O quinto estudo usou um programa multimodal que incluía psicoeducação para pais e mães, técnicas criativas (pintura, brincadeira, teatro) e técnicas de relaxamento, em sessões individuais, familiares e de grupo [82]. O programa consistia em doze sessões ao longo de 12 semanas: duas sessões de informação, duas sessões diagnósticas, seis sessões de grupo, duas a quatro sessões individuais e uma sessão familiar. O estudo foi realizado com 10 jovens de famílias refugiadas kosovares reassentadas na Alemanha e com suas mães e pais. Avaliações padronizadas foram feitas antes e depois da intervenção para examinar sua eficácia na redução do sofrimento emocional e na melhora do funcionamento psicossocial de crianças e adolescentes de famílias refugiadas expostas ao trauma.

Gostaríamos também de mencionar um estudo importante que não atendeu aos nossos critérios de inclusão, mas que se relaciona diretamente com a nossa revisão sistemática. Erdemir realizou um programa de educação pré-escolar (Preschool Education Program, PEP) com o objetivo de promover o desenvolvimento integral e fortalecer as habilidades de prontidão escolar antes do ingresso no ensino fundamental, com crianças de famílias refugiadas sírias reassentadas na Turquia [85]. O programa funcionou durante nove semanas em duas escolas. Com base em entrevistas com as mães, os resultados mostraram, ao fim do programa, melhora nas relações mãe–criança, mudanças positivas nos comportamentos das crianças e na visão que as mães tinham de seus filhos e filhas, além de práticas parentais positivas.

3.4. Eficácia das intervenções e resultados dos estudos

Nem todas as intervenções desta revisão sistemática mediram os mesmos desfechos de TEPT nas populações refugiadas. Seis estudos relataram redução dos sintomas de TEPT (intrusão, hiperexcitação, depressão, dissociação, reação de estresse traumático) em crianças e jovens e em pessoas cuidadoras após a intervenção [74,75,78,80,81,82], em comparação com um grupo controle [80]. Quatro estudos relataram melhora do funcionamento social das pessoas participantes após a intervenção [78,79,80,82]. Dois estudos relataram aumento da busca por ajuda em saúde mental entre as pessoas participantes após o programa [76,77]. Quatro estudos incluíram variáveis familiares (robustez familiar, resolução de problemas em família, conforto da família para falar do trauma, discussões familiares, funcionamento familiar e comunicação familiar) e relataram mudanças positivas em todas elas [73,74,76,77]. Três estudos relataram relações entre pais e filhos mais positivas, sobretudo na qualidade da relação, nas práticas de disciplina (ensino, instruções, regulação emocional, cooperação da criança) e no funcionamento familiar das pessoas participantes após a intervenção [70,72,73].

3.5. Processos de adaptação cultural

Entende-se por adaptação cultural um processo que melhora o ajuste entre a intervenção e a população-alvo por meio da modificação, do ajuste e da adaptação dos elementos da intervenção, seguindo ainda as diretrizes que contribuem para a fidelidade e a eficácia da intervenção [86]. Há numerosos modelos para orientar a adaptação cultural de uma intervenção, mas em geral eles se enquadram em duas grandes categorias: (1) a adaptação do conteúdo da intervenção (o que adaptar?) e (2) o processo de adaptação (como e quando adaptar, e quem deve participar da tomada de decisão?). Entre os treze estudos incluídos nesta revisão, apenas dois utilizaram modelos de adaptação cultural. O primeiro, conduzido por Ballard et al. [70], usou o modelo de adaptação cultural por validade ecológica desenvolvido por Bernal et al. [87]. A adaptação cultural da intervenção parental baseada em evidências GenerationPMTO também incluiu avaliações qualitativas de necessidades com atores da comunidade, desenvolvimento e adaptação da intervenção com foco em oito dimensões ecológicas (língua, pessoas, metáforas, conteúdo, conceitos, objetivos, métodos e contexto) e aplicação da intervenção por terapeutas com formação, coaches de intervenção e intérpretes karen com formação.

O segundo estudo foi conduzido por Elswick et al. [80] e seguiu três etapas de adaptação cultural da intervenção (THC) a partir do CBITS original, em resposta às necessidades e aos valores culturais das famílias refugiadas africanas reassentadas nos Estados Unidos. Primeiro, a percussão africana foi acrescentada a cada sessão para favorecer a regulação emocional durante as sessões. Segundo, a equipe de pesquisa acrescentou um processo de mentoria em pirâmide, desenvolvido para promover a socialização cultural, a identidade cultural e o desenvolvimento cognitivo por meio de modelagem e apoio social. Terceiro, o CBITS original de 10 sessões foi ampliado para o THC de 12 sessões, para garantir a fidelidade à intervenção baseada em evidências apesar do acréscimo cultural da percussão.

Sete estudos incluídos nesta revisão não fizeram referência a nenhum modelo específico de adaptação cultural da intervenção, mas se concentraram em diferentes aspectos da cultura em questão, como o uso de pessoas mediadoras culturais, intérpretes e pessoas facilitadoras bilíngues e pertencentes às populações imigrantes [76,77,78,82], observações em ambiente natural pela equipe do programa para identificar a necessidade de serviços de saúde mental entre crianças e jovens de famílias refugiadas [79], o uso de uma abordagem de pesquisa participativa de base comunitária (CBPR) [77] e o uso de entrevistas qualitativas iniciais para orientar a adaptação da intervenção [73].

Três estudos não usaram nenhum modelo específico de adaptação cultural da intervenção, nem nenhum aspecto da cultura em questão. Esses estudos se concentraram na participação de pais, mães e docentes, além das sessões de grupo com estudantes [81], na participação de pais e mães em quatro sessões de psicoeducação sobre trauma e cinco sessões de interação entre pais e filhos [75], e na afirmação de que a intervenção já estava culturalmente adaptada à população [72].

3.6. Estratégias de implementação e disseminação

A ciência da implementação designa métodos que ajudam a garantir a tradução fiel dos achados de pesquisa e das práticas baseadas em evidências para os contextos comunitários, com o objetivo de melhorar a qualidade do cuidado em saúde (efetividade, confiabilidade, segurança, adequação, equidade, eficácia) [88]. Em outras palavras, a ciência da implementação procura levar a pesquisa para a prática incorporando fatores contextuais e usando perspectivas multissistêmicas. Por isso, as estratégias de implementação e disseminação consideram os fatores que afetam a adoção, a implementação e a sustentabilidade de determinada intervenção em contextos habituais. Segundo Fixen et al., os componentes centrais da implementação são: (1) seleção da equipe, (2) formação inicial e continuada, (3) coaching e consultoria contínuos, (4) avaliação do desempenho da equipe, (5) sistemas de dados de apoio à decisão, (6) apoio administrativo facilitador e (7) intervenções nos sistemas [89].

Os doze estudos desta revisão incorporaram a maior parte dos principais componentes de implementação descritos por Fixen et al. [89]. Especificamente, sete estudos realizaram formação inicial, consultoria e supervisão contínuas e avaliações regulares de desempenho. Por exemplo, no primeiro estudo, conduzido por Ballard et al., a equipe de intervenção incluía coaches de intervenção com sensibilidade cultural e terapeutas com formação, que se dedicavam ao trabalho com populações afetadas pela guerra e deslocadas [70]. A equipe de intervenção adaptou os elementos centrais e o protocolo da intervenção às necessidades da população de minoria étnica atendida, incorporando seus valores culturais, sua língua e seus processos de construção de sentido no contexto do deslocamento. O segundo estudo, de Betancourt et al., contou com uma equipe de intervenção altamente qualificada, formada por especialistas da área (pessoas assistentes de pesquisa, pessoas encarregadas da intervenção, assistentes sociais da área clínica com registro profissional, pessoas supervisoras clínicas) e por equipe com formação vinda de duas comunidades refugiadas [74].

No terceiro estudo, de Puffer et al., a equipe de intervenção era composta por 40 pessoas facilitadoras leigas, integrantes ou não do quadro da organização responsável pela implementação [73]. Essas pessoas trabalhavam em duplas (uma do quadro e outra de fora) e receberam uma formação de 11 dias. Durante a implementação, integrantes do quadro observavam sessões para supervisionar quem não era do quadro. As observações usavam listas de verificação padronizadas para avaliar as habilidades de facilitação e determinar quanta supervisão era necessária.

No quarto e no quinto estudos, liderados por Weine et al., a equipe de intervenção era formada por membros das populações imigrantes [76,77]. A equipe recebeu 20 h de formação para a implementação, supervisão semanal em grupo e individual e gravação mensal em vídeo das sessões de TAFES e CAFES por uma pessoa terapeuta familiar experiente. No sexto estudo, conduzido por Birman et al., a equipe de intervenção era composta por pessoas assistentes de programa formadas pela equipe que desenvolveu as escalas, por profissionais da clínica (uma pessoa psicóloga com doutorado ou mestrado, uma pessoa arteterapeuta, uma pessoa dançaterapeuta, uma pessoa terapeuta ocupacional e uma pessoa psiquiatra da infância) e por estudantes em estágio supervisionados por profissionais com registro [79]. Por fim, no sétimo estudo, de Kataoka et al., a equipe de intervenção era composta por profissionais da clínica escolar, da educação e da pesquisa, que receberam 16 h de formação na intervenção MHIP, 2 h de supervisão semanal com uma pessoa psicóloga e 1 h de supervisão semanal com uma pessoa supervisora clínica no local [80].

Dois estudos incluíram formação inicial e continuada, mas disseram pouco sobre supervisão contínua e avaliação de desempenho durante a implementação da intervenção. Por exemplo, Beehler et al. organizaram uma equipe de intervenção que contava com profissionais do reassentamento de pessoas refugiadas com formação em tratamentos de saúde mental e com a equipe clínica do CATS, bilíngue e formada pela equipe que desenvolveu a intervenção [78]. No estudo conduzido por El-Khani et al., a equipe de intervenção incluía duas pessoas assistentes de pesquisa formadas pela equipe que desenvolveu o programa e intérpretes que eram membros da comunidade [72].

Três estudos não incluíram formação inicial nem continuada para sua equipe de intervenção. Por exemplo, no estudo conduzido por Elswick et al., a equipe de intervenção era composta pela equipe de pesquisa e por uma pessoa clínica, sem outros detalhes [80]. No estudo conduzido por Mohlen et al., a equipe de intervenção era composta por uma pessoa psiquiatra da infância, que conduziu uma sessão diagnóstica, uma pessoa estudante de medicina com formação, que realizou a terapia, e uma pessoa intérprete kosovar-albanesa [82]. Por fim, no estudo de Gotseva-Balgarannova et al., a equipe de intervenção era composta por integrantes da equipe de pesquisa com formação, responsáveis pela EBTS e uma pessoa intérprete [75].

4. Discussão

Esta revisão sistemática identificou doze estudos que testaram a eficácia de intervenções familiares baseadas em evidências para pessoas refugiadas deslocadas e afetadas por trauma. Três estudos examinaram intervenções de apoio à parentalidade; quatro, intervenções em grupo multifamiliar; e cinco, intervenções em contexto escolar. Quanto ao delineamento, apenas três estudos eram ECR, e os demais eram não experimentais (quatro não experimentais, um quase experimental e quatro estudos de viabilidade). Nenhum estudo comparou a eficácia de tratamentos individuais e de tratamentos baseados na família. Sobretudo, apenas dois estudos especificaram os modelos de adaptação cultural utilizados, enquanto os demais apenas mencionaram o recurso a entrevistas qualitativas exploratórias, pessoas mediadoras culturais, equipes de pesquisa bilíngues e intérpretes. A falta de detalhamento sobre a adaptação ou o ajuste cultural e sobre abordagens específicas de disseminação e implementação voltadas a populações deslocadas indica uma escassez de delineamentos de pesquisa cientificamente rigorosos e culturalmente responsivos para apoiar a saúde individual e relacional de pessoas refugiadas deslocadas pertencentes a minorias étnicas.

Gostaríamos de enquadrar esta discussão como um chamado à ação para o campo da saúde mental diante da grave escassez de intervenções relacionais concebidas e testadas para promover a cura de pessoas refugiadas após a exposição ao trauma e o deslocamento. É preocupante que, mesmo sabendo que enfrentamos taxas alarmantes e crescentes de deslocamento global, nosso campo de prevenção e intervenção não tenha respondido de forma ética e responsiva à saúde mental e relacional das comunidades refugiadas. Em 2010, os National Institutes of Health reuniram um painel para realizar um amplo estudo Delphi com o objetivo de identificar os grandes desafios da saúde mental global [90].

O relatório propôs os seguintes objetivos: (a) identificar causas profundas, riscos e fatores de proteção; (b) avançar na prevenção e na implementação de intervenções precoces; (c) melhorar os tratamentos e ampliar o acesso ao cuidado; (d) dar visibilidade à carga global; (e) fortalecer a capacidade de recursos humanos; e (f) transformar os sistemas de saúde e as respostas políticas. Cumprir esses objetivos de forma eficaz aceleraria ao mesmo tempo o tratamento em saúde mental das comunidades refugiadas no mundo. Mais de uma década se passou desde a publicação desse relatório, e ainda faltam evidências de um avanço sustentado nessas áreas-alvo. Continuamos com dificuldade para atender às necessidades de um dos segmentos mais vulneráveis da população mundial: as pessoas refugiadas deslocadas à força.

Barreiras conhecidas ao avanço da saúde mental e dos tratamentos sistêmicos

Os desafios de delineamento têm sido constantes no desenvolvimento e no teste de tratamentos, tanto individuais quanto relacionais, em comunidades deslocadas. Os padrões-ouro inerentes aos delineamentos de ECR (por exemplo, grupos controle, recrutamento, alocação cega, poder estatístico, retenção e perda de participantes, níveis de dose) também criam desafios para estabelecer a efetividade e a superioridade nos ensaios e muitas vezes retardam as ciências translacionais de base comportamental. Têm crescido os apelos para ampliar nossa concepção do processo científico, incluindo enquadres mais críticos e eticamente informados, que envolvam também uma colaboração profunda com membros das comunidades-alvo [91]. Por exemplo, os modelos de pesquisa-ação participativa crítica (PAR) incorporam explicitamente a justiça social, o empoderamento e a libertação ao empreendimento científico [91,92,93]. A adoção de pesquisas com múltiplas fontes de informação e múltiplos métodos (abordagens quantitativas, qualitativas e mistas), culturalmente ajustadas, ampliaria nossa capacidade de desenvolver, implementar e testar intervenções com maior potencial de adesão e sustentabilidade nas comunidades refugiadas deslocadas [94,95,96,97]. Equipes de pesquisa centrais nesta revisão também recomendaram incluir, ao lado dos delineamentos de ECR, estudos qualitativos como estudos de caso [79], métodos etnográficos [76,77] e métodos de pesquisa participativa de base comunitária [74] em pesquisas futuras, para aumentar a eficácia das intervenções familiares que tratam da saúde mental e do funcionamento familiar de famílias refugiadas deslocadas diversas.

Outra barreira é a precariedade da infraestrutura de reassentamento nos países de acolhida. Considerando que a maior parte das pessoas deslocadas (86% das pessoas refugiadas no mundo) foi reassentada em países de renda média e baixa, as instituições de saúde pública e de saúde mental disponíveis para apoiar o reassentamento são limitadas e muitas vezes inadequadas [3]. Da mesma forma, a infraestrutura inadequada também faz parte da experiência das pessoas refugiadas em países de alta renda [43]. A falta de políticas públicas para avaliar sistematicamente as necessidades de saúde mental e oferecer apoio às famílias reassentadas compromete significativamente a adaptação familiar. Por exemplo, um estudo nacional conduzido por Shannon et al. nos Estados Unidos com 44 pessoas coordenadoras de saúde de pessoas refugiadas, que explorou sua formação em saúde mental e o rastreamento sistemático da saúde mental das pessoas refugiadas, relatou que essas pessoas consideravam possível aplicar um breve rastreamento de saúde mental nas primeiras reuniões de reassentamento; no entanto, apenas metade delas havia recebido alguma formação em saúde mental [98]. Elas apontaram o TEPT e a depressão maior como suas principais preocupações em relação à saúde mental das pessoas refugiadas e pediram formação sobre as necessidades de saúde mental de quem chega. Associaram o rastreamento em saúde mental a encaminhamentos bem-sucedidos para as populações refugiadas. Da mesma forma, a falta de formação e de sensibilização de profissionais das instituições de ensino fundamental e médio, somada à falta de profissionais de saúde mental e de agentes comunitários de saúde com formação, agrava as dificuldades e a ausência de cura após o reassentamento. Entre os estudos examinados neste artigo, a equipe de Mohlen et al. também destacou a necessidade de formar profissionais (do serviço social e da docência) que trabalham diretamente com pessoas refugiadas [82], enquanto a equipe de Puffer et al. sugeriu formar pessoas da comunidade como facilitadoras leigas para garantir a sustentabilidade da implementação da intervenção [73]. Para além da avaliação individual e da saúde mental, outros estudos [59,60,71] documentaram a ampla necessidade de apoio parental após o reassentamento, já que os pais sentem que lhes falta preparo para lidar com novos sistemas jurídicos, educacionais e de trabalho.

Além da necessidade de dar mais ênfase tanto às intervenções baseadas em evidências quanto às baseadas na prática para comunidades refugiadas reassentadas (por exemplo, grupos de parentalidade, saúde relacional, apoio de pares), dar ênfase a programas institucionais que fortaleçam a capacidade profissional, à formação em trauma das equipes de saúde e a centros comunitários para pessoas refugiadas contribuiria muito para promover uma adaptação bem-sucedida [99]. Slobodin e de Jong destacaram a necessidade de implementar as intervenções em contextos comunitários, como escolas, clínicas de saúde da mulher ou unidades de atenção primária, e não apenas em contextos clínicos, para aumentar a acessibilidade e a responsividade cultural dos serviços de saúde mental para famílias refugiadas deslocadas e afetadas por trauma [4].

A maioria dos estudos sobre o tratamento do estresse traumático se concentrou sobretudo na redução de sintomas, e não em outros aspectos das relações humanas, como as relações entre pais e filhos, as relações de casal, as relações entre irmãos e irmãs e as relações familiares e comunitárias. Em especial, pessoas refugiadas afetadas por trauma vivem luto complicado e outras comorbidades ligadas a questões mentais e relacionais [43]; por isso, defendemos tratamentos do trauma que incorporem os múltiplos fatores sistêmicos (relação, identidade, construção de sentido e apoios comunitários) que afetam as famílias refugiadas durante o reassentamento [100]. Várias equipes de pesquisa centrais nesta revisão sugeriram incluir novas variáveis em pesquisas futuras na área da ciência da implementação de intervenções familiares: (1) a saúde mental e o funcionamento da família, junto com o tratamento individual [72]; (2) os componentes culturais de populações refugiadas de minorias étnicas específicas [80]; e (3) a temporalidade (por exemplo, o tempo do desenvolvimento, o ciclo de vida familiar, o tempo desde a exposição ao trauma e o momento do reassentamento) [76].

5. Conclusões

Todos os estudos incluídos nesta revisão sistemática relatam que seus programas são relativamente eficazes para melhorar o funcionamento familiar ou reduzir os sintomas de TEPT, comparando os grupos de intervenção com o grupo controle ou comparando o pré-teste e o pós-teste dos grupos de intervenção. Os achados também evidenciam que são necessárias intervenções familiares culturalmente adaptadas e baseadas em evidências para populações refugiadas de minorias étnicas específicas, a fim de oferecer apoio multissistêmico após o reassentamento. Esses tratamentos também devem incorporar as histórias específicas de deslocamento das pessoas refugiadas, suas experiências traumáticas, seus valores culturais e suas identidades étnicas, como parte de uma agenda mais ampla de reassentamento culturalmente responsivo.

Apêndice A