1. Introdução

Na Austrália, cerca de 49% das crianças de 4 a 11 anos com algum transtorno mental buscaram tratamento para transtornos emocionais. O uso de serviços foi maior nos casos de transtorno depressivo maior (TDM) (73%), seguidos pelos transtornos de ansiedade (54%) [1]. Uma metanálise recente sugeriu que, no mundo todo, os sintomas de depressão e ansiedade clinicamente significativos em crianças e adolescentes continuaram a aumentar, a ponto de mais que dobrar em relação às taxas de prevalência relatadas antes da pandemia de COVID-19 [2]. Isso reforça a necessidade de intervenções eficazes voltadas aos transtornos de ansiedade e depressão na infância.

Há relativamente menos evidências sobre intervenções para depressão e transtornos de ansiedade na infância do que para as populações adolescente e adulta [3,4]. Poucas opções de tratamento para crianças com depressão e ansiedade se voltam para a rede familiar mais ampla, apesar da influência bem documentada das interações entre variabilidade genética e fatores ambientais ligados ao cuidado e à família na transmissão da depressão e da ansiedade [5,6,7]. Vários fatores familiares, entre eles a segurança do apego, o conflito dentro da família, a saúde mental dos pais e o funcionamento familiar, manteriam uma relação bidirecional com o risco de a criança desenvolver depressão e transtornos de ansiedade [8,9,10,11,12,13]. Diversos estudos de intervenção mostraram que as intervenções que incluem membros da família superaram as intervenções individuais só com a criança, com um aumento relatado de 70% no engajamento da criança no tratamento [14,15,16].

As intervenções baseadas no apego buscam promover segurança e organização no apego da criança a quem cuida dela, melhorando assim a regulação emocional da criança e potencialmente reduzindo sua vulnerabilidade à depressão e à ansiedade na infância [17,18]. A função reflexiva parental (PRF, parental reflective functioning) é um conceito-chave nesses modelos de intervenção e se refere à capacidade de um pai ou uma mãe de refletir sobre os estados mentais que estão por trás das ações e emoções da criança, o que influencia a natureza das interações entre pais e filhos e idealmente contribui para a capacidade da criança de autorregular as emoções [19]. Além disso, considera-se que a PRF é importante para promover um apego seguro e favorecer a capacidade em desenvolvimento da criança de compreender os próprios estados mentais e os dos outros [20].

O BEST-Foundations (BEST-F) foi desenvolvido há cerca de uma década com base no programa original Behaviour Exchange Systems Therapy (BEST), usado na Austrália desde os anos 1990. Essa intervenção manualizada foi concebida para atuar sobre fatores familiares modificáveis, a fim de tratar sintomas clínicos ou subclínicos de transtornos internalizantes, entre eles a depressão e os transtornos de ansiedade, em crianças de 3 a 11 anos [21]. Assim como os programas anteriores, voltados a adolescentes [22,23,24], ele combina a teoria dos sistemas familiares e a teoria do apego para contribuir com o tratamento precoce dos sintomas de depressão e de transtornos de ansiedade, construindo vínculos familiares coesos e fortes, melhorando a comunicação dentro da família e ampliando a compreensão dos pais sobre o estado mental da criança.

A primeira etapa do tratamento BEST se concentra em fortalecer a relação entre pais e filhos, estimulando a PRF [19] por vários meios, entre eles a entrevista reflexiva parental (PRI, parental reflective interview) [25] e o videofeedback [26], sob a orientação de terapeutas com formação específica nesse modelo. Ela também incentiva a pessoa que cuida principalmente da criança e a própria criança a passar mais tempo a sós, por meio de uma atividade chamada “Special Time” (tempo especial), isto é, períodos prescritos de brincadeira relativamente pouco estruturada, com foco principal na interação entre pais e filhos e no prazer de brincar. A segunda etapa do tratamento passa a incluir todos os membros da família e visa promover a conexão familiar, estimulando a coesão e reduzindo os conflitos. Nessa etapa, vários temas metafóricos são introduzidos para incentivar o autocuidado dos pais, a modelagem de estratégias adaptativas de enfrentamento, a comunicação aberta e a elaboração de acontecimentos de vida significativos vividos em família, a fim de favorecer uma “base familiar segura”, com uma técnica chamada “Bumps in the Road” (lombadas no caminho) [27]. A terceira etapa do tratamento é voltada para o futuro e busca criar um senso de propósito e direção na vida familiar por meio de rituais familiares [28]. Cada um desses componentes do programa BEST, assim como a lógica do programa, foi apresentado em detalhes em publicações anteriores [22,29,30,31,32,33,34,35].

O primeiro ensaio-piloto do BEST-F foi realizado na Deakin University, em Victoria, onde os resultados preliminares mostraram melhoras nos sintomas internalizantes da criança entre o antes e o depois, mantidas no seguimento [21]. Esse primeiro estudo do BEST Foundations, conduzido por Benstead [21] em ambiente universitário, examinou os resultados de oito famílias e relatou efeitos grandes sobre os sintomas internalizantes da criança entre o antes e o depois (d = 0,83), mantidos no seguimento (d = 0,92). Essa avaliação inicial também relatou melhoras nos problemas externalizantes e nos problemas totais. O presente estudo é uma avaliação mais ampla, num contexto clínico diferente e com outra equipe de terapeutas. Seus objetivos, porém, são semelhantes: investigar a eficácia do BEST-F na redução dos sintomas internalizantes dos transtornos depressivos e de ansiedade em crianças de 3 a 11 anos. Uma diferença notável é que o presente estudo recrutou sua amostra entre crianças atendidas por serviços de saúde mental numa clínica comunitária.

No presente estudo, a previsão era de que as crianças que participaram do BEST-F apresentariam reduções significativas nos sintomas internalizantes, medidos pela Child Behavioural Checklist (CBCL), na comparação entre os escores antes e depois da intervenção, e de que essas reduções se manteriam no seguimento. Previmos tamanhos de efeito coerentes com os do ensaio-piloto inicial [21]. Além disso, as mudanças nos sintomas externalizantes e em outros problemas da criança, medidos pela CBCL, nos sintomas de saúde mental dos pais e nos comportamentos de cuidado foram avaliadas como desfechos secundários. Da mesma forma, previmos reduções significativas nos sintomas externalizantes e em outros problemas da criança, nos sintomas de saúde mental dos pais e nos comportamentos de cuidado na comparação entre os escores antes e depois da intervenção, e que essas reduções se manteriam no seguimento. Além disso, foram usados métodos qualitativos para compreender as experiências vividas do tratamento pelas pessoas participantes e o processo de mudança terapêutica [36].

2. Materiais e métodos

2.1. Pessoas participantes

Foram recrutadas quarenta crianças de 3 a 11 anos e suas famílias, que haviam procurado por conta própria a Murdoch Psychology Clinic, em Perth, na Austrália Ocidental, e estavam na lista de espera de um serviço de saúde mental. Os motivos das desistências estão descritos na Figura 1. Os critérios de inclusão abrangiam crianças de 3 a 11 anos com sintomas depressivos e ansiosos em nível subclínico ou clínico, identificados por telefone com a Children Mood and Anxiety Scale (CMS), composta pela Preschool Feelings Checklist (PFC) [37] e pela Revised Preschool Anxiety Scale (PAS) [38]. Os critérios de exclusão abrangiam crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, comprometimento cognitivo significativo ou outros diagnósticos graves de saúde mental que exigissem internação, bem como pais ou mães com transtorno mental grave que exigisse internação ou comprometesse sua capacidade de participar do programa.

A amostra final foi composta por 17 crianças, 9 meninas e 8 meninos (idade: M = 8,88 anos; DP = 1,69), e pelas pessoas que cuidavam principalmente delas, suas mães (n = 17; idade: M = 40,18 anos; DP = 7,26). Todas as famílias participantes compareceram às oito sessões semanais e completaram o programa BEST-F. A Tabela 1 apresenta as características demográficas das pessoas participantes.

2.2. Desenho

Foi utilizado um desenho de métodos mistos, no qual os dados qualitativos e quantitativos receberam o mesmo peso [39]. Na avaliação do BEST-F, os dados quantitativos e qualitativos foram coletados e analisados de forma independente, mas os resultados gerais foram integrados para validar mutuamente os achados e as conclusões gerais [40]. Mais especificamente, a eficácia do BEST-F foi examinada com um desenho de linhas de base múltiplas, com dados quantitativos coletados em quatro momentos: (i) entrada no estudo (linha de base); (ii) início do tratamento, quatro semanas após a linha de base (pré); (iii) fim do tratamento (pós); e (iv) seguimento de 8 semanas. Esse desenho permitiu que as pessoas participantes servissem de controle de si mesmas, comparando um período “sem tratamento”, entre a linha de base e o início, com as mudanças ocorridas do início ao fim do tratamento e ao seguimento.

2.3. Medidas

Child Behavioural Checklist para idades de 6 a 18 anos (CBCL): a CBCL [41] é um questionário de 113 itens respondido por um dos pais, que avalia dificuldades emocionais e comportamentais da criança. Os itens são pontuados numa escala Likert de 3 pontos, que gera oito escalas de síndromes e três escalas compostas, entre elas problemas internalizantes, problemas externalizantes e uma escala agregada de problemas totais (Achenbach e Rescorla, 2001 [41]). Escores T padronizados da CBCL acima de 65 situam-se na faixa limítrofe (65 ≤ T ≤ 69) ou na faixa clínica (T ≥ 70) [41]. A CBCL demonstrou excelente consistência interna: α = 0,89 para a escala de internalização, α = 0,93 para a de externalização e α = 0,96 para a de problemas totais [42].

State-Trait Anxiety Inventory (STAI): o STAI [43] foi aplicado aos pais. É um questionário de autorrelato que mede a presença e a gravidade da ansiedade e do sofrimento de quem cuida. As duas subescalas de 20 itens examinam a tendência geral a sentir ansiedade (ansiedade-traço) e o estado atual de ansiedade percebida (ansiedade-estado), pontuadas numa escala de frequência de 4 pontos. Escores mais altos indicam maior ansiedade, com ponto de corte de 39-40, que sugere uma significância clínica detectável dos sintomas [44]. O STAI demonstrou alta consistência interna, α = 0,86 a 0,95, e confiabilidade teste-reteste, r = 0,65 a 0,75, num intervalo de 2 meses [45]. A medida também demonstrou validade discriminante, de construto e de conteúdo [45,46,47].

Edinburgh Depression Scale (EDS): a Edinburgh Postnatal Depression Scale [48] foi aplicada aos pais. É uma medida de autorrelato de 10 itens para examinar sintomas de sofrimento emocional durante a gravidez e no período pós-natal. Em populações fora do período pós-natal, a escala é chamada de Edinburgh Depression Scale (EDS), como neste estudo. A EDS foi usada para avaliar os níveis atuais de sofrimento emocional de quem cuida, numa escala Likert de 4 pontos [48]. A EDS demonstrou coeficientes de consistência interna altos, de 0,73 a 0,92, além de sensibilidade e especificidade de 0,87 e 0,91, respectivamente [48]. Além disso, a EDS foi validada como medida genérica de depressão entre mulheres fora do período pós-natal com filhos mais velhos [49] e entre pais homens [50].

Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ): o CHQ [51] foi aplicado aos pais. É um questionário de 26 itens concebido para medir o cuidado desorganizado em mães de crianças de 3 a 11 anos. A medida tem três subescalas: (1) desamparo no cuidado (caregiving helplessness); (2) medo na relação entre quem cuida e a criança (caregiver–child frightened); e (3) cuidado exercido pela criança (child caregiving). Todas as respostas foram registradas numa escala Likert de 5 pontos, em que um escore mais alto reflete padrões de cuidado mais desorganizados. O CHQ demonstrou boa estrutura fatorial e consistência interna de α = 0,64 a 0,85, além de validade convergente e discriminante [51,52].

Perguntas do levantamento qualitativo: um conjunto de 14 perguntas, incluído como instrumento de avaliação específico no manual do BEST-F, foi usado na sessão de seguimento como disparador de conversas gravadas com os pais e as crianças do estudo [21].

2.4. Procedimento

Após a aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Murdoch University, a elegibilidade de todas as pessoas que poderiam participar foi examinada a partir da lista de espera da Murdoch Psychology Clinic, com triagem pela CMS. Em seguida, o consentimento informado por escrito foi obtido na sessão inicial de acolhimento. Cada família participou de oito sessões semanais de 2 horas (a primeira sendo a sessão inicial de acolhimento) e de uma sessão de seguimento 8 semanas após a intervenção (entrevista semiestruturada gravada). A intervenção exigia que a pessoa que cuida principalmente da criança e a criança comparecessem a todas as sessões, e o restante da família, incluindo um segundo responsável parental e irmãos e irmãs, participava a partir da quarta sessão. O grupo de terapeutas era formado por profissionais de psicologia com registro provisório, em formação de pós-graduação em psicologia clínica. Cada terapeuta precisava fazer o programa de formação do BEST-F, em dois dias, observar ou cofacilitar pelo menos uma intervenção BEST e participar de supervisões em grupo quinzenais com a pessoa que desenvolveu o programa, com ampla experiência em supervisão, nas quais as gravações em vídeo das sessões eram revistas. Todas as gravações em vídeo, as informações não identificadas das famílias e os dados de pesquisa eram guardados num armário trancado.

2.5. Análise dos dados

Os dados quantitativos foram analisados no IBM SPSS Statistics (versão 27). Para testar as hipóteses sobre os desfechos de saúde mental das crianças e dos pais, bem como sobre os comportamentos de cuidado, foram usadas ANOVAs intrassujeitos de medidas repetidas para investigar diferenças significativas entre os momentos, com p < 0,05. Quando os resultados da ANOVA de medidas repetidas eram significativos, comparações post hoc par a par foram examinadas para determinar as diferenças significativas entre os momentos. Além disso, foram calculados tamanhos de efeito com o d de Cohen [53].

Os dados qualitativos foram analisados com base na abordagem fenomenológica das experiências subjetivas da intervenção pelas pessoas participantes. Mais especificamente, foi usada uma análise temática qualitativa baseada na fenomenologia descritiva para compreender a experiência do programa [54]. A entrevista gravada em áudio foi transcrita literalmente e depois codificada e organizada em temas significativos e coerentes, relevantes para as experiências da intervenção.

Foi realizada uma análise de poder estatístico para estimar o tamanho da amostra com base nas estatísticas deste estudo. O programa “G*Power” [55] foi usado para calcular o tamanho de amostra necessário para detectar certo nível de efeito. O tamanho de efeito deste estudo baseou-se no estudo anterior de Benstead e foi fixado em d de Cohen = 0,85 para os sintomas internalizantes da criança antes e depois. Com α = 0,05 e poder de 80%, a análise indicou um tamanho de amostra previsto de aproximadamente n = 6 para uma comparação intrassujeitos. Assim, o tamanho de amostra do presente estudo, n = 17, tinha poder adequado.

3. Resultados

3.1. Desfecho principal: sintomas internalizantes da criança

Para examinar as mudanças nos sintomas internalizantes da criança, foram realizadas ANOVAs de medidas repetidas com as escalas compostas e subescalas da CBCL respondidas pelos pais nos quatro momentos, além do cálculo dos tamanhos de efeito; os resultados estão na Tabela 2.

Os escores T de internalização da CBCL das crianças diminuíram do antes para o depois da intervenção, e uma nova redução foi observada entre o fim da intervenção e o seguimento. Os resultados da ANOVA de medidas repetidas indicaram uma redução significativa do escore total da CBCL, da linha de base (M = 67,24; DP = 8,20), que estava na faixa clínica limítrofe, para a faixa normal no seguimento (M = 54,29; DP = 7,95); isto é, F(3,14) = 15,21, p < 0,001, η_p² = 0,77. Mais especificamente, os resultados revelaram uma redução significativa dos escores de internalização da CBCL da criança, da linha de base (M = 68,29; DP = 10,46), que estava na faixa clínica limítrofe, para a faixa normal no seguimento (M = 54,94; DP = 7,33); isto é, F(3,14) = 15,78, p < 0,001, η_p² = 0,77. As comparações par a par revelaram reduções significativas nos sintomas internalizantes da criança da linha de base para o pós-intervenção (DM = 4,59, p = 0,002), da linha de base para o seguimento (DM = 13,35, p < 0,001) e do pré-intervenção para o seguimento (DM = 12,94, p = < 0,001). Não houve melhora significativa nos escores de internalização da CBCL entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,41, p = 1,00), o que indica a estabilidade dos escores de internalização da criança durante o período de controle, sem intervenção. Além disso, o cálculo do tamanho de efeito da intervenção revelou tamanhos de efeito grandes entre o pré e o pós-intervenção (d = 0,85) e entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 1,85).

3.2. Desfechos secundários

Outros sintomas de saúde mental da criança: foi encontrada uma redução significativa nos escores de externalização da CBCL da criança, respondidos pelos pais, da linha de base (M = 62,76; DP = 9,57) para o seguimento (M = 52,59; DP = 9,37); isto é, F(3,14) = 9,71, p < 0,001, η_p² = 0,68. As comparações par a par indicaram reduções significativas nos sintomas externalizantes da criança da linha de base para o pós-intervenção (DM = 7,59, p = 0,001), da linha de base para o seguimento (DM = 10,18, p < 0,001) e do pré-intervenção para o seguimento (DM = 9,35, p = 0,001). Não houve mudança significativa nos escores de externalização da CBCL entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,82, p = 0,99), o que indica a estabilidade dos escores de externalização da criança durante o período de controle. Além disso, o cálculo do tamanho de efeito da intervenção mostrou um tamanho de efeito moderado entre o pré e o pós-intervenção (d = 0,65), enquanto houve um tamanho de efeito grande entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 0,96). As ANOVAs das subescalas de externalização da CBCL revelaram uma diminuição significativa dos escores de comportamento agressivo, isto é, F(3,14) = 12,97, p < 0,001, η_p² = 0,74, mas não do comportamento de quebra de regras, isto é, F(3,14) = 3,07, p = 0,06, η_p² = 0,40. Além disso, as análises de outras subescalas da CBCL encontraram diminuições significativas dos escores da linha de base para o seguimento nas subescalas de problemas sociais, problemas de pensamento e “outros problemas”, mas não nos problemas de atenção, isto é, F(3,14) = 1,99, p = 0,16, η_p² = 0,30.

Desfechos de saúde mental dos pais: a Tabela 3 apresenta as médias e desvios-padrão da EDS e do STAI e os resultados da ANOVA de medidas repetidas que examinam as mudanças nos sintomas depressivos e ansiosos dos pais, além do cálculo dos tamanhos de efeito nos quatro momentos. As ANOVAs encontraram uma redução significativa nos escores EDS dos pais, da linha de base (M = 13,53; DP = 5,27), que estava na faixa clínica, para o seguimento (M = 8,24; DP = 3,70), na faixa normal (F(3,14) = 12,37, p < 0,001, η_p² = 0,73). As comparações par a par revelaram reduções significativas nos sintomas depressivos dos pais da linha de base para o pós-intervenção (DM = 5,18, p < 0,001), da linha de base para o seguimento (DM = 5,29, p = 0,003), do pré para o pós-intervenção (DM = 4,82, p < 0,001) e do pré-intervenção para o seguimento (DM = 4,94, p = 0,004), assim como mudanças não significativas nos escores EDS entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,35, p = 1,00), o que indica a estabilidade dos escores EDS durante o período de controle. Além disso, foram observados tamanhos de efeito grandes entre o pré e o pós-intervenção (d = 1,13) e entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 1,12). Quanto aos escores STAI-S dos pais, as ANOVAs indicaram uma redução significativa dos escores, da linha de base (M = 43,41; DP = 7,75), na faixa clínica, para o seguimento (M = 38,18; DP = 5,77), na faixa normal; isto é, F(3,14) = 3,78, p = 0,04, η_p² = 0,45. As comparações par a par encontraram reduções significativas nos sintomas de ansiedade-estado dos pais do pré-intervenção para o seguimento (DM = 6,06, p = 0,02) e mudanças não significativas nos escores STAI-S entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,83, p = 1,00), o que indica a estabilidade dos escores STAI-S durante o período de controle. Além disso, o cálculo do tamanho de efeito da intervenção mostrou um tamanho de efeito médio entre o pré e o pós-intervenção (d = 0,75), enquanto houve um tamanho de efeito grande entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 1,06). Da mesma forma, os escores STAI-T dos pais diminuíram significativamente da linha de base (M = 42,12; DP = 5,77) para o seguimento (M = 38,53; DP = 4,68); isto é, F(3,14) = 8,30, p < 0,001, η_p² = 0,64. As comparações par a par revelaram uma redução significativa nos sintomas de ansiedade-traço dos pais do pré-intervenção para o seguimento (DM = 3,82, p = 0,003) e mudanças não significativas nos escores STAI-T entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,24, p = 1,00), o que indica a estabilidade dos escores STAI-T durante o período de controle. Houve um tamanho de efeito pequeno entre o pré e o pós-intervenção (d = 0,15) e um tamanho de efeito moderado a grande entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 0,70).

Comportamentos de cuidado parental: a Tabela 4 apresenta as médias e desvios-padrão dos escores total e das subescalas do CHQ, os resultados da ANOVA de medidas repetidas que examinam as mudanças nos comportamentos de cuidado e o cálculo dos tamanhos de efeito nos quatro momentos. As ANOVAs indicaram uma diminuição dos escores totais do CHQ da linha de base (M = 45,41; DP = 8,16) para o seguimento (M = 38,00; DP = 8,31); isto é, F(3,14) = 3,46, p = 0,04, η_p² = 0,43. As comparações par a par encontraram uma redução significativa nos escores totais do CHQ do pré-intervenção para o seguimento (DM = 6,71, p = 0,30) e mudanças não significativas nos escores totais do CHQ entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 0,71, p = 1,00), o que indica a estabilidade dos escores do CHQ durante o período de controle. Além disso, o cálculo do tamanho de efeito da intervenção mostrou um tamanho de efeito mínimo entre o pré e o pós-intervenção (d = 0,05), mas um tamanho de efeito grande entre o pré-intervenção e o seguimento (d = 0,80). Ainda assim, as análises das subescalas do CHQ mostraram que a diminuição significativa dos escores da linha de base (M = 11,29; DP = 3,33) para o seguimento (M = 8,71; DP = 1,96) só ocorreu na subescala de medo na relação entre quem cuida e a criança; isto é, F(3,14) = 3,19, p = 0,04, η_p² = 0,41. As comparações par a par encontraram uma redução significativa nos escores dessa subescala da linha de base para o seguimento (DM = 2,59, p = 0,04), sem redução significativa entre a linha de base e o pré-intervenção (DM = 1,41, p = 0,42), o que indica a estabilidade dos escores da subescala durante o período de controle, sem intervenção.

3.3. Resultados qualitativos

Foi realizada uma análise temática da entrevista conduzida no momento do seguimento. Surgiram quatro temas centrais, voltados às percepções de mudança e às experiências do BEST-F pelas pessoas participantes: o Special Time, o videofeedback, a entrevista reflexiva parental (PRI) e um clima terapêutico de apoio.

Special Time: todas as pessoas participantes consideraram o “Special Time” a técnica mais útil e indicaram que vão continuar a praticá-lo em casa. Os pais comentaram que o Special Time melhorou o vínculo e a comunicação com a criança, porque lhes permitiu passar tempo de qualidade juntos, construir uma base de parceria e dar à criança espaço para expressar sentimentos. As crianças relataram que esse formato lhes permitia passar um tempo sem interrupções com o pai ou a mãe.

Pai ou mãe participante: “Tenho um papel diferente durante o Special Time, porque ele [a criança] conduz a brincadeira, e a nossa forma de interagir mudou para melhor.”

Criança participante: “Fico esperando isso todo dia… brincar com a mamãe, só a gente.

Videofeedback: a maioria dos pais descreveu o videofeedback como confrontador, mas eficaz para perceber melhor os sinais da criança. Descreveram também outros benefícios, como maior consciência das próprias reações e das reações dos filhos, e mais confiança para servir de modelo de comunicação positiva.

Pai ou mãe participante: “Agora percebo mais como eu respondo a ele, e isso fez uma diferença incrível na forma como ele reage a mim.”

Entrevista reflexiva parental (PRI): os pais consideraram a PRI a técnica mais desafiadora, mas útil, pois essa experiência lhes teria permitido perceber melhor e compreender seus comportamentos e reações como consequência de suas experiências internas.

Pai ou mãe participante: “Foi difícil quando falamos da minha infância. Agora consigo ver por que isso era importante, e isso me ajudou a dar sentido à minha relação com ele [a criança].”

Clima terapêutico de apoio: as pessoas participantes destacaram a importância da capacidade da pessoa terapeuta de construir e manter uma boa relação tanto com o pai ou a mãe quanto com a criança. Essa relação contribuiu para construir e manter um ambiente terapêutico de apoio. A maioria dos pais relatou que um fator crucial para a sensação de segurança e confiança era a capacidade da pessoa terapeuta de expressar empatia, cuidado e compreensão da situação. Além disso, as crianças descreveram a relação com a pessoa terapeuta como “segura” e colaborativa, o que as ajudou a ganhar confiança para se comunicar com os pais. As pessoas participantes destacaram ainda a importância de facilitar conversas difíceis entre membros da família. Todas as pessoas participantes sugeriram que a equipe terapêutica conseguiu “conter” as conversas difíceis, identificando e refletindo com precisão os sentimentos e o conteúdo da conversa, além de estabelecer limites adequados.

Pai ou mãe participante: “Senti que você [a pessoa terapeuta] me ouvia e me via quando falamos do que eu vivi no passado. Essa sensação de segurança mudou tudo para mim, e a minha família também percebeu a diferença.”

Criança participante: “Sinto que é seguro falar disso aqui… agora consigo contar para a mamãe quando alguma coisa me chateia, se acontece algo na escola ou com o papai.”

4. Discussão

O objetivo principal deste estudo foi examinar a eficácia de uma nova intervenção familiar baseada no apego, o BEST-F, por meio de uma avaliação de métodos mistos. Como previsto, os resultados revelaram que as crianças que participaram do BEST-F apresentaram uma redução significativa dos sintomas internalizantes no pós-intervenção, e esses sintomas continuaram a diminuir no seguimento. Além disso, este estudo avaliou as mudanças nos sintomas externalizantes e em outros problemas da criança, nos desfechos de saúde mental dos pais (depressão e ansiedade) e a melhora nos comportamentos de cuidado. Em linha com as hipóteses, os resultados também revelaram que as crianças que participaram do BEST-F apresentaram reduções significativas nos sintomas externalizantes e nos problemas totais no pós-intervenção, e esses sintomas diminuíram ainda mais no seguimento. Como previsto, o mesmo foi observado entre os pais que participaram do BEST-F, com reduções significativas nos sintomas de ansiedade e depressão, bem como nos comportamentos de cuidado desorganizados, no pós-intervenção, com novas reduções no seguimento.

Os achados deste estudo revelaram uma redução significativa dos sintomas de transtornos internalizantes, incluindo depressão e ansiedade, no pós-intervenção, e que esses sintomas continuaram a diminuir no seguimento de 8 semanas. Mais importante ainda, as mudanças clínicas significativas levaram as crianças de uma faixa clínica limítrofe, durante o período de controle, para uma faixa normal no pós-intervenção. A intervenção produziu reduções significativas nos sintomas internalizantes e externalizantes da criança, bem como nos problemas totais, durante o período da intervenção, com tamanhos de efeito grandes nas principais escalas compostas da CBCL (d = 0,81 a 1,85). Esses resultados foram melhores que os do estudo-piloto inicial, que encontrou melhoras significativas nos sintomas internalizantes e externalizantes da criança e nos problemas totais, com tamanhos de efeito de pequenos a médios nas principais escalas compostas da CBCL (d = 0,30 a 0,60) [21]. De modo geral, os resultados do presente estudo mostram padrões semelhantes aos do estudo anterior, menor, conduzido por Benstead. Juntos, esses dois estudos mostram que os efeitos do tratamento BEST-F podem se manter em diferentes contextos clínicos e que o tratamento pode ser conduzido por diferentes terapeutas, desde que tenham boa formação e qualificação.

Mais importante ainda, as reduções adicionais observadas no seguimento de 8 semanas indicam que o efeito do tratamento aumentou depois do seu término, o que sugere que as famílias conseguiram continuar implementando mudanças sistêmicas importantes mesmo após o fim do tratamento [23]. As mudanças terapêuticas provavelmente continuaram além do período de terapia ativa porque as famílias seguiram implementando mudanças em seus padrões de comunicação e de regulação emocional [56,57]. Esses resultados eram esperados, dado o forte foco do BEST-F em promover um ambiente familiar melhor, aprimorando a comunicação, diminuindo os conflitos e melhorando o funcionamento familiar por meio dos modelos do apego e dos sistemas. Esses achados apoiam a estratégia terapêutica de que atuar sobre esses fatores familiares específicos ao longo de um tratamento familiar pode produzir melhoras nos sintomas de saúde mental da criança.

O BEST-F reconhece que a saúde mental dos pais está fortemente entrelaçada com outros fatores familiares e mantém uma relação bidirecional com a depressão e a ansiedade na infância, daí a importância de uma abordagem da família como um todo. Os desfechos dos pais, incluindo sintomas de depressão (d = 1,12) e de transtornos de ansiedade (d = 0,70 a 1,06), diminuíram significativamente da faixa clínica para a faixa normal no pós-intervenção, com nova redução dos sintomas no seguimento. Achados semelhantes foram encontrados em ensaios BEST anteriores, o que sugere que o modelo de intervenção favorece melhoras nos sintomas de saúde mental dos pais, incluindo estresse, depressão e ansiedade [23,30,58]. Esses resultados diferiram dos do estudo-piloto inicial do BEST-F, que não revelou melhoras significativas na saúde mental dos pais [21], possivelmente refletindo um grau maior de gravidade clínica naquela amostra, encaminhada por clínicas. Segundo a teoria dos sistemas familiares, mudanças em qualquer parte do sistema familiar, seja no pai ou na mãe, na criança, em irmãos e irmãs ou nos padrões de comunicação, afetam as outras partes do sistema [59]. Portanto, ao atuar sobre as relações dentro da família, e não sobre a criança ou o pai ou a mãe isoladamente, espera-se obter mudanças positivas no funcionamento e no ambiente familiar [56].

Além disso, os resultados deste estudo se mostraram promissores quanto à redução dos comportamentos de cuidado desorganizados no pós-intervenção, com nova redução no seguimento e um tamanho de efeito grande (d = 0,80). Mais uma vez, esses resultados foram melhores que os do estudo-piloto inicial, que não encontrou melhoras significativas nos comportamentos de cuidado [21]. Examinando mais de perto, os pais relataram sentir menos medo da criança, ou causar menos medo a ela, depois da intervenção. George e Solomon [60] propuseram que quem cuida em situação de desamparo muitas vezes vive sentimentos de medo e de competência reduzida quanto à capacidade de oferecer segurança aos filhos.

De modo geral, o retorno qualitativo das pessoas participantes foi amplamente positivo, e os resultados da análise qualitativa apoiaram a viabilidade do BEST-F como modelo de tratamento promissor e aceitável para famílias com crianças de 3 a 11 anos que apresentam sintomas internalizantes de depressão e de transtornos de ansiedade. Os relatos qualitativos sugeriram que as pessoas participantes obtiveram benefícios consideráveis tanto no nível diádico quanto no sistêmico. Esses resultados revelaram ainda os principais elementos do BEST-F considerados úteis nesse processo de mudança, entre eles o “Special Time”, o videofeedback, a PRI e um clima terapêutico de apoio. Uma síntese dos resultados quantitativos e qualitativos sugeriu que as crianças na faixa subclínica e clínica dos transtornos, medida pela CBCL, e suas famílias responderam bem a esse tratamento.

Nossos achados sobre os componentes específicos de um tratamento eficaz podem interessar especialmente às equipes clínicas. Os pais contaram que o videofeedback foi útil para perceber melhor os sinais da criança e a responder com mais sensibilidade aos filhos. O videofeedback se firmou como uma ferramenta poderosa nas intervenções baseadas no apego e tem se mostrado consistentemente eficaz para promover mudanças positivas na relação diádica em pouco tempo [61,62,63]. Na sessão de videofeedback do BEST-F, a pessoa terapeuta selecionava cuidadosamente e depois reexibia trechos escolhidos de um vídeo de “brincadeira” para destacar comportamentos parentais específicos e as reações consequentes da criança, para uma discussão reflexiva [28]. Por meio do videofeedback, os pais se observavam “de fora” e ganhavam uma perspectiva diferente sobre a relação diádica ao assistir a trechos específicos do vídeo [64]. Além disso, o uso do videofeedback ajudou a desenvolver a PRF na presença de uma pessoa terapeuta com formação, que ajudava ativamente os pais a desenvolver essa capacidade em relação a interações específicas com a criança [65,66]. Metanálises anteriores apoiaram o uso dessas técnicas para aumentar a sensibilidade parental (d = 0,33 a 0,37), melhorar comportamentos parentais positivos (d = 0,47), promover o apego seguro (d = 0,20) e reduzir dificuldades internalizantes (d = 0,33) [67,68].

Outra técnica usada no BEST-F para melhorar a função reflexiva parental foi a entrevista reflexiva parental (PRI), uma entrevista cuidadosamente estruturada, concebida para orientar o pai ou a mãe para os temas do apego e para a própria história de apego, realizada na primeira sessão. Apesar das dificuldades relatadas para concluir a PRI, pela reemergência de emoções ligadas à própria infância, os pais relataram melhoras percebidas em sua função reflexiva (FR), descritas como maior consciência e compreensão dos próprios comportamentos e reações e dos da criança. Isso é coerente com os resultados de um ensaio clínico randomizado recente, simples-cego, que avaliou especificamente a PRI e constatou que as pessoas que passaram pela PRI tiveram um aumento significativo da FR geral, com tamanho de efeito grande (d = 0,77), enquanto o grupo de controle, que passou pelo Mini International Neuropsychiatric Interview for Children and Adolescents, versão para pais (MINI-KID-P), uma entrevista diagnóstica, mostrou declínio da FR geral [25]. Esse resultado positivo apoia o uso das técnicas terapêuticas propostas por Slade [69] para desenvolver a FR, tal como incorporadas à PRI, incluindo estimular o “perguntar-se” (wondering) ao longo da terapia e focar as intenções e os estados mentais internos por trás do comportamento, em vez de corrigir o comportamento parental em si. Com isso, os pais podem se tornar mais sintonizados com as necessidades de apego da criança e mais capazes de ajudá-la a desenvolver a própria capacidade de FR e a regulação emocional [70,71].

No estágio atual da avaliação do BEST-F, este ensaio oferece inúmeras vantagens, entre elas um maior refinamento da formação e da base de evidências dessa abordagem [72]. Além disso, o uso de análises de métodos mistos contribui para a solidez deste estudo. A combinação de desfechos quantitativos e qualitativos reforça a solidez e a aplicabilidade desses achados [73]. Ademais, a inclusão do retorno direto de pessoas que concluíram o BEST-F permite avaliar a efetividade no mundo real e oferece experiências vividas valiosas [74]. Por fim, o uso de medidas de desfecho bem validadas e confiáveis é um ponto forte deste estudo [75].

No entanto, este estudo foi limitado pela natureza dos estudos de pequena escala e não controlados. Além disso, a ausência de randomização para um grupo de controle ativo limita o estudo, pois a não randomização não leva em conta diferenças sistemáticas entre grupos, o que pode afetar a interpretação desses achados [76]. Ademais, este estudo incluiu apenas uma sessão de seguimento, 8 semanas após a intervenção; isso limita a capacidade do presente estudo de avaliar desfechos de mais longo prazo da intervenção, que poderiam se evidenciar em razão de mudanças sistêmicas contínuas [77]. Neste estudo, o uso exclusivo de medidas respondidas pelos pais também limita a compreensão dos achados. Múltiplas fontes de informação, incluindo um relato do corpo docente, poderiam oferecer uma visão mais útil dos desfechos de saúde mental da criança em vários contextos [78]. Ainda assim, a CBCL, em geral, não é uma medida diagnóstica, pois se destina apenas a avaliar comportamentos-problema em crianças [79]. Talvez a inclusão de uma entrevista diagnóstica clínica estruturada possa ser considerada, além da CBCL. Portanto, estudos futuros devem considerar a randomização dos grupos, um grupo de controle ativo, múltiplas medidas de seguimento, múltiplas fontes de informação e uma entrevista diagnóstica clínica estruturada, para permitir uma compreensão mais abrangente dos efeitos do tratamento.

Este estudo buscou avaliar a viabilidade do BEST-F, uma nova intervenção familiar baseada no apego. Os achados mostraram que o BEST-F é promissor para reduzir sintomas de psicopatologia infantil e sintomas de saúde mental dos pais, e para melhorar os comportamentos de cuidado. Além disso, essas melhoras se mantiveram e avançaram ainda mais com o tempo, como observado no seguimento de 8 semanas. Considerado junto com a análise qualitativa das experiências das pessoas participantes, o BEST-F tem potencial para se tornar um modelo de intervenção eficaz, viável e aceitável para famílias com crianças de 3 a 11 anos que apresentam sintomas de depressão e de transtornos de ansiedade. Os achados deste estudo ampliam a literatura ainda limitada sobre intervenções familiares baseadas no apego concebidas para tratar a depressão e os transtornos de ansiedade na infância.