Introdução

Há pouca controvérsia sobre o fato de que o envolvimento da família de jovens em tratamento residencial é não apenas um componente do tratamento eficaz apoiado pela pesquisa, mas também um componente humano do trabalho com jovens e suas famílias (Geurts et al. 2012; Hair 2005; Walter e Petr 2008). A utilidade do tratamento residencial como parte do contínuo de cuidados para jovens é às vezes questionada (Barth 2005; Frensch e Cameron 2002), mas, para jovens em acolhimento residencial, a vida após a alta parece marcada pelo papel que a família desempenhou no tratamento.

Embora a importância de trabalhar com as famílias seja aceita, a natureza desse envolvimento ainda está sendo investigada. A terapia familiar é apenas um dos métodos de envolver as famílias no tratamento dos filhos e, em alguns casos, evoluiu para atender melhor às necessidades das famílias (Huefner et al. 2015). Por exemplo, para tornar os serviços acessíveis às famílias, tem sido usada a terapia por telefone (Robst et al. 2013). As opções para favorecer o papel da família no cuidado de seus jovens parecem amplas. Diante dessa amplitude, cabe perguntar o que torna o envolvimento familiar mais bem-sucedido. Embora haja evidências de que quase qualquer envolvimento, mesmo que não especificamente terapêutico, seja benéfico, oferecer intervenções terapêuticas às famílias e a outras pessoas cuidadoras que continuarão presentes na vida de jovens com dificuldades de saúde mental parece crucial (Lakin et al. 2004).

O modelo REStArT (Relational Re-Enactment Systems Approach to Treatment) é um modelo de tratamento residencial que busca especificamente enfrentar os desafios inerentes ao engajamento das famílias no cuidado de seus jovens. Embora a introdução dessa intervenção em uma instituição tenha sido acompanhada de uma melhora geral dos resultados (McConnell e Taglione 2012), o presente estudo pretendeu explorar os aspectos do tratamento, em conjunto, que diferenciavam os jovens bem-sucedidos no programa: fossem características próprias de determinados subgrupos de jovens e famílias, fossem dinâmicas do programa. Essa exploração incluiu tanto a frequência da participação da família quanto o processo do envolvimento familiar. Além disso, enquanto pesquisas anteriores tinham examinado os resultados no momento da alta, o presente estudo considerou também a capacidade de manter o acolhimento nos meses seguintes à alta. Ao estudar as características dos casos bem-sucedidos, esperávamos compreender melhor os fatores que favorecem ou, ao contrário, dificultam o envolvimento familiar como catalisador de resultados positivos para os jovens.

O modelo REStArT e a consulta clínica

O modelo REStArT nasceu em uma instituição multisserviço para jovens e suas famílias que oferece tratamento residencial. No programa residencial da instituição, as unidades de “alta complexidade” não são fechadas, mas são consideradas o nível de cuidado mais restritivo, voltado a jovens cujo comportamento já não pode ser manejado com segurança na comunidade. Desde a implantação do modelo em 2007, os jovens dessa instituição passaram a ter cada vez mais desfechos positivos rumo a níveis de cuidado menos restritivos (McConnell e Taglione 2012). O modelo oferece uma abordagem de tratamento coerente, mas flexível, informada pela pesquisa sobre tratamentos baseados no trauma, pelas teorias do apego e do desenvolvimento, pela teoria sistêmica e pela teoria das relações objetais (Taglione et al. 2014). Treze princípios orientadores enunciam os fundamentos do modelo e servem de base para a formação (ver o Apêndice). Além disso, os princípios sustentam a principal intervenção do modelo no trabalho com as famílias: a consulta clínica.

Princípios do modelo

Apresenta-se aqui um brevíssimo panorama de alguns princípios do modelo mais pertinentes ao trabalho com as famílias. O manual de formação REStArT (Taglione et al. 2014) traz uma descrição mais ampla dos princípios, conceitos centrais e intervenções do modelo do que o escopo deste artigo permite (o manual está disponível mediante solicitação à equipe autora). O primeiro princípio do modelo, e o mais central nas consultas, é a aliança terapêutica das equipes de tratamento com os jovens e suas famílias. A aliança terapêutica é muitas vezes definida não apenas como a qualidade da relação entre quem atende e quem recebe atendimento, mas como o acordo sobre os objetivos do tratamento e sobre o processo para alcançá-los (por exemplo, Norcross e Wampold 2011). Essa aliança parece fazer parte das relações terapêuticas baseadas em evidências, tanto individuais quanto familiares (Friedlander et al. 2011; Shirk et al. 2011).

Construir uma aliança terapêutica equilibrada no tratamento familiar é difícil mesmo fora do contexto residencial, por causa das múltiplas relações envolvidas no processo terapêutico (Hogue et al. 2006; Robbins et al. 2003). Mas, no tratamento residencial, a aliança fica ainda mais complicada porque participam do tratamento não só vários membros da família, mas também várias equipes, às vezes de várias instituições. A formação e a supervisão contínua que acompanham a implantação do modelo contêm árvores de decisão que orientam as equipes no processo de avaliar a aliança com os jovens e suas famílias.

Às vezes, mesmo quando as pessoas atendidas formulam objetivos e parecem comprometidas com eles (por exemplo, voltar para a família de origem ou conquistar a independência), a ambivalência pode persistir. No tratamento residencial, assim como no trabalho com famílias em outros contextos terapêuticos, a ambivalência às vezes se expressa por condutas que levam as equipes a “assumir o outro lado” da ambivalência (Miller e Rollnick 2013). A ênfase do modelo no retorno contínuo da supervisão e de colegas permite que terapeutas e demais membros das equipes percebam a tentação de persuadir os membros da família. Com essa reflexão, as equipes podem se dar conta dos fatores que motivam os dois lados da ambivalência da família e lhe dar espaço, no trabalho familiar, para resolvê-la de maneira autêntica. Ao fazer isso, terapeutas e demais membros das equipes também ativam o princípio do modelo que pede que se espere saúde dos jovens e de suas famílias.

Perceber como os jovens ou suas famílias podem nos engajar no processo de evitar a própria ambivalência é apenas uma das formas de uso da autorreflexão no modelo REStArT. O modelo amplia o trabalho de Wood e Long (1991) com os “ciclos de conflito”, para compreender melhor as reencenações que ocorrem entre jovens e adultos. O ciclo de conflito oferece uma compreensão singular de cada jovem ao identificar seus estressores individuais e suas maneiras individuais de responder a eles, emocional e comportamentalmente. O ciclo de conflito inclui também as formas como os adultos respondem a esses comportamentos. Muitas vezes, essas respostas adultas mantêm sem querer o ciclo de conflito, seja amplificando o estressor original (resposta contra-agressiva), seja protegendo do estressor (resposta contraindulgente). Ambas as contrarrespostas tiram dos jovens a oportunidade de desenvolver formas novas e mais adaptativas de responder aos próprios estressores.

Compreender o ciclo de conflito de cada jovem exige que as equipes estejam atentas à própria contrarresposta, que pode ser indulgente (isto é, sentir empatia excessiva e externalizar demais o problema apresentado) ou agressiva (como sentir frustração com a falta de progresso). Por causa das histórias de trauma da maioria dos jovens em tratamento residencial e dos comportamentos de transtorno de conduta que precipitaram o acolhimento, muitas crianças e adolescentes em tratamento apresentam um ciclo de conflito “sensível ao controle”, isto é, um ciclo em que a pessoa pode se ver alternadamente como vítima ou como agressora. Esse ciclo pode despertar nos adultos que trabalham com esses jovens sentimentos complementares, que por sua vez podem resultar em abordagens excessivamente permissivas ou excessivamente controladoras. Compreender as reencenações como ciclos de conflito, manejar a contrarresposta e elaborar planos para interromper o ciclo são o foco de três dos princípios do modelo.

A consulta clínica

A consulta clínica, uma das principais intervenções do modelo REStArT, foi desenvolvida inicialmente para enfrentar as dificuldades de engajar as famílias no cuidado de seus jovens. Ela envolve contatos colaborativos agendados com regularidade entre os membros da equipe de tratamento, cada jovem e sua família. Profissionais de referência das fontes financiadoras e outros parceiros também são incentivados a participar. Sobretudo para jovens cujo financiamento vem de uma agência estadual de proteção à infância, a pessoa de referência externa é considerada parte integrante do processo de consulta, por causa da situação jurídica desses jovens perante o Estado. As consultas são agendadas conforme a disponibilidade da família e, na maioria das vezes, acontecem por telefone, para acomodar horários de trabalho e distâncias. Diferentemente de uma abordagem mais tradicional de consulta, a consulta clínica não coloca as equipes na posição de autoridade e a família na de receptora de sua expertise e de suas orientações. Esses contatos tampouco são apenas uma oportunidade para a equipe informar familiares ou parceiros sobre o progresso alcançado. As consultas pretendem, antes, pôr em prática vários princípios do modelo.

No centro do processo de consulta está a avaliação da aliança terapêutica entre cada jovem, a família e as equipes de tratamento. Como mencionado, a aliança entre família e equipes é ainda mais complexa no tratamento residencial do que em um contexto tradicional de terapia familiar. As famílias encontram muitos profissionais no tratamento em ambiente terapêutico. É esse sistema complexo que a consulta clínica procura equilibrar, em parte abordando, em cada consulta, os objetivos de alta que o jovem e a família definiram, mesmo quando diferem do que as equipes acham que deveriam ser. Além disso, a consulta clínica elimina a compartimentalização das relações entre familiares e os diferentes profissionais da instituição, que pode favorecer o surgimento de cisões. Pede-se a terapeutas e demais profissionais que busquem, em cada reunião de consulta, sinais da solidez da aliança.

A consulta clínica também oferece um espaço para abordar a ambivalência que jovens ou famílias podem estar vivendo em relação ao tratamento e aos objetivos de alta. A consulta clínica exige de quem a conduz atenção a essa ambivalência e às formas como ela pode ser atuada em vez de comunicada explicitamente. Como o progresso rumo à alta é um foco regular da consulta clínica, as equipes têm a oportunidade de avaliar de forma constante as discrepâncias entre os objetivos declarados por jovens e famílias e seu progresso em direção a eles, e de levá-las à atenção de jovens e famílias.

Não há como exagerar a importância dos ciclos de conflito dos jovens na consulta clínica. O ciclo de conflito dá a terapeutas, profissionais de referência e familiares a oportunidade de construir uma compreensão compartilhada de cada jovem. Essa compreensão compartilhada também responde a uma crítica que as famílias às vezes fazem às equipes de tratamento residencial: a de que se sentem culpabilizadas por quem cuida de seus jovens (cf. Walter e Petr 2008). Além disso, o ciclo de conflito justifica a estrutura contínua de que os jovens podem precisar ao voltar para um ambiente menos restritivo, o que ajuda as famílias a perceber sua importância.

O modelo REStArT: um exemplo de caso

Um caso que ilustra a implantação do modelo REStArT e de sua intervenção familiar é o de Carlos, um adolescente latino de 15 anos que chegou ao tratamento residencial depois de muitos anos de acolhimentos fora de casa, como internações psiquiátricas, hospitais psiquiátricos estaduais e casas-lares. Ele tinha histórico de agressão contra outras crianças e adultos, incluindo um integrante da segurança de um hospital. Também se autolesionava, inclusive ingerindo objetos estranhos. Além disso, havia feito acusações contra outras pessoas consideradas falsas. O histórico médico de Carlos era complexo, o que o levava por vezes a alegar que precisava de internação mesmo quando não era necessário. Além disso, o irmão de Carlos havia morrido quando Carlos era pequeno, e ele parecia reencenar o trauma dessa perda, bem como os medos da própria morte, por meio de repetidas internações médicas. As consultas clínicas incluíam a equipe de tratamento, além de Carlos, sua mãe e a pessoa de referência da fonte financiadora. Na admissão, a mãe de Carlos havia sido identificada como recurso para a alta, mas a fonte financiadora não concordava com esse objetivo.

Apesar de querer ter alta do tratamento residencial, Carlos com frequência fazia acusações contra outras pessoas e pedia internações. Durante as consultas, a equipe de tratamento começou a apontar a ambivalência que surgia: por um lado, ele queria voltar para a casa da mãe e ter mais liberdade, mas outra parte dele talvez buscasse a estrutura oferecida pelo hospital e agisse de modo a garantir a permanência no acolhimento residencial. A mãe de Carlos também parecia ambivalente quanto à volta dele para casa. A equipe identificou que Carlos e a mãe às vezes evitavam abordar a ambivalência de um em relação ao outro unindo-se em conflito com as equipes. As intervenções sobre essa ambivalência começaram pela percepção, na equipe, das formas como se sentia puxada ou a ceder aos pedidos de Carlos e da mãe para evitar conflito, ou a negar pedidos razoáveis por frustração com suas muitas exigências. Ao interromper esse ciclo de conflito, Carlos e a mãe puderam se engajar com a equipe de tratamento na aliança de trabalhar juntos para que Carlos tivesse alta com segurança. Esse processo também ajudou Carlos e a mãe a perceber de que maneiras ele precisaria continuar a ter estrutura, mesmo fora do tratamento.

À medida que as atuações diminuíam, porém, a fonte financiadora continuava a não apoiar seu acolhimento com a mãe e queria que ele fosse para uma casa-lar. Embora a equipe tivesse consciência do desejo de travar essa batalha por Carlos e pela mãe e, talvez, de tentar convencer a fonte financiadora de que Carlos deveria voltar para casa, ela buscou uma resposta mais equilibrada, que permitisse a Carlos e à mãe trabalhar com a fonte financiadora de modo mais realista. Carlos, que queria sair mesmo que não fosse para casa, acabou aceitando ir para a casa-lar. Essa transição para um nível de cuidado menos intensivo foi, portanto, tecnicamente um desfecho positivo, mas não se manteve. Pouco depois de chegar à casa-lar, Carlos fugiu. Mas, em vez de correr para o hospital como fazia antes, correu para a mãe. Mais de dois anos depois, continua estável e morando com ela.

Métodos

A pesquisa em tratamento residencial é intrinsecamente complexa (Curry 2004). Por isso, nossa abordagem das perguntas sobre intervenções familiares e resultados foi exploratória: partimos do pressuposto de que o envolvimento familiar seria um fator importante para o sucesso do tratamento, mas sem hipóteses específicas sobre a natureza dessa relação. Começamos com dados descritivos agregados para examinar diferenças de resultados entre grupos. Em seguida, buscamos com terapeutas descrições qualitativas de casos bem-sucedidos e malsucedidos, para obter uma visão mais tridimensional da experiência de jovens e famílias no programa. Os procedimentos dos componentes quantitativo e qualitativo do estudo são descritos a seguir.

Amostra de jovens

A instituição envolvida neste estudo é um serviço de tratamento abrangente para jovens e suas famílias. O programa residencial de “alta complexidade”, isto é, o mais restritivo dos programas residenciais, tem capacidade para cerca de 130 jovens ao mesmo tempo. Selecionamos como amostra todas as altas do programa de alta complexidade no ano fiscal de 2014. Jovens desse programa têm diagnóstico de transtorno de conduta ou apresentam comportamentos relacionados ao transtorno de conduta que não podem ser contidos em um ambiente menos restritivo. Esses comportamentos são os desencadeantes do acolhimento, embora outros diagnósticos possam incluir transtornos do humor, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos do espectro autista e transtorno de personalidade borderline. A escolha desse grupo permitiu uma amostra recente o bastante para refletir razoavelmente a implantação atual do modelo, e que também permitia saber se as altas favoráveis tinham se mantido por 6 meses.

Nesta amostra, houve 100 altas de jovens com idades entre 13 e 21 anos, com média de idade na alta de cerca de 17 anos (M = 16,76, DP = 1,51). A maioria das altas era de meninos (68%) e a maioria dos jovens era afro-americana (56%). Outros 34% se identificavam na categoria “branco”, 7% na categoria “latino/a” e 3% na categoria “birracial”. O Department of Child and Family Services (DCFS) era a fonte financiadora e, portanto, também o responsável legal de 66% dos jovens. Os 34% restantes tinham outra fonte de financiamento e uma tutela exercida por um membro da família biológica ou pela família adotiva. Nesses casos, o financiamento vinha do conselho estadual de educação (18%), do Department of Human Services (13%) ou de um estado vizinho (3%). A Tabela 1 descreve a amostra.

Terapeutas participantes

O convite para a parte qualitativa do estudo foi feito a seis terapeutas, e as seis pessoas aceitaram. Todas atuavam como terapeutas na instituição durante o ano fiscal de 2014, em que as altas do estudo ocorreram, e haviam recebido formação continuada na implantação do modelo REStArT. Quatro das seis pessoas terapeutas eram mulheres. Tinham em média 4,8 anos de experiência, variando de 3 a 8 anos como terapeutas na instituição. Cada terapeuta trabalhava principalmente em uma única unidade residencial e fazia a terapia individual dos jovens dessa unidade. Terapeutas também conduziam a consulta clínica com a colaboração da pessoa de referência de cada jovem na instituição.

Variáveis

O desfecho da alta, como variável dependente, foi avaliado tanto no momento da saída do programa quanto 6 meses depois. Uma alta “favorável” era aquela em que a saída do programa residencial de alta complexidade se dava para um nível de cuidado menos restritivo: casa-lar (deste programa ou de outro), casa da família, família acolhedora, programa de vida em transição, programa residencial de nível intermediário, independência ou serviço de saúde mental para adultos menos restritivo. Altas laterais para outros programas residenciais ou hospitais psiquiátricos, bem como desfechos mais claramente negativos, como detenção e fugas sem retorno ao programa, foram consideradas altas “desfavoráveis”.

A instituição oferece rotineiramente consulta de acompanhamento pós-alta aos jovens e às famílias ou responsáveis, o que também permite verificar se o acolhimento se manteve. Para este estudo, medimos a manutenção dos resultados aos 6 meses. Como consideramos a capacidade de manter o acolhimento uma medida de nossa aliança com cada jovem e sua família, delimitamos a amostra da seguinte forma para os fins deste estudo: desfechos “positivos” eram os favoráveis e mantidos aos 6 meses, e desfechos “negativos” eram os desfavoráveis no momento da alta ou não mantidos por 6 meses. Isso era conceitualmente coerente com o nosso modelo, mas também permitia “sobreamostrar” as altas desfavoráveis, já que a proporção de resultados favoráveis no momento da alta é alta e criaria subamostras desiguais.

As variáveis independentes examinadas quanto à relação com o desfecho da alta foram a taxa de consultas (número médio de consultas por mês de permanência), o tempo de permanência e a fonte de financiamento. A taxa de consultas foi escolhida para determinar se a frequência dessa forma específica de contato com a família influenciava os resultados, sobretudo à luz de pesquisas anteriores que sugerem que o envolvimento familiar e a terapia familiar são os fatores de maior impacto nos resultados do tratamento residencial (Robst et al. 2013). Embora as pesquisas anteriores não deixem claro se o tempo de permanência tem efeitos deletérios para jovens em tratamento, ele foi escolhido como variável por causa da atenção crescente ao seu impacto no tratamento (James et al. 2012). O tempo de permanência foi medido pelo número de meses de acolhimento no programa de alta complexidade da instituição. A fonte de financiamento separava jovens cujo financiamento vinha do Department of Children and Family Services de jovens com financiamento de todas as outras fontes, incluindo o Department of Human Services e o conselho estadual de educação. Essa variável representa as diferentes dinâmicas de trabalho com jovens cuja família detém a guarda legal, em comparação com jovens sob a tutela do Estado.

Análise dos dados

Análise quantitativa

A taxa de consultas, o tempo de permanência e a fonte de financiamento foram avaliados quanto à relação com os resultados 6 meses após a alta. Testes t bicaudais separados, sem pressupor variâncias iguais, foram conduzidos para medir a diferença entre a taxa média de consultas por tipo de desfecho e entre o tempo médio de permanência por tipo de desfecho. Por ser um estudo exploratório, interessava-nos a relação independente de cada variável com os resultados, e não a variância explicada em conjunto. Um teste qui-quadrado foi usado para avaliar a diferença entre a proporção de altas positivas e negativas por fonte de financiamento. Como esse teste qui-quadrado produziu a única relação significativa entre uma das variáveis (fonte de financiamento) e os resultados, conduzimos também testes t para a taxa média de consultas e o tempo médio de permanência por fonte de financiamento.

Análise qualitativa

Como, com poucas exceções, os desfechos negativos desta amostra eram de jovens do DCFS, fizemos também uma revisão qualitativa da implantação do modelo em casos selecionados. Pediu-se a terapeutas das unidades residenciais cujos jovens estavam na amostra de altas que relatassem suas lembranças do processo de consulta com jovens do DCFS e suas famílias. Interessava-nos em especial explorar as formas pelas quais a principal intervenção familiar do modelo, a consulta clínica, influenciou as diferenças de resultados. Terapeutas receberam uma lista de jovens do DCFS que tiveram alta no ano fiscal de 2014. Cada terapeuta escolheu dois casos para discutir, um com desfecho positivo e outro com desfecho negativo, com base na capacidade de lembrar detalhes do processo de tratamento nesses casos. Em seguida, cada terapeuta respondeu por escrito à pergunta: “Que aspectos do tratamento, sobretudo relacionados à consulta, você percebeu que pareciam ajudar ou atrapalhar o caso?” A orientação era focar o processo de consulta clínica, porque nos interessavam especificamente as reflexões sobre o envolvimento familiar. As respostas escritas foram separadas em grupos por desfecho da alta. As narrativas foram examinadas em busca de temas ligados aos princípios do modelo REStArT e consideradas salientes quando apareciam na maioria das respostas.

Resultados e discussão

Dados descritivos

A maioria das altas no ano fiscal de 2014 teve desfecho favorável no momento da alta (82%, n = 82). Embora seja difícil comparar estudos de desfecho entre si, dadas as diferenças de populações e métodos, essa taxa de altas favoráveis parece comparável à de outros estudos favoráveis (cf. Hair 2005; Thomson et al. 2011). A maioria dos desfechos favoráveis desta amostra foi para a casa da família ou para uma casa-lar (25% e 31% do total de altas, respectivamente). As demais altas favoráveis foram para programas de vida em transição (10%), tratamento residencial de nível intermediário (7%), família acolhedora (6%), programas de saúde mental para adultos (2%) ou independência (1%).

Jovens do DCFS responderam por 48% das altas para a casa da família, o que representava 18% de todas as altas financiadas pelo DCFS. Em contrapartida, 34% dos jovens sem financiamento do DCFS voltaram para casa. Os desfechos desfavoráveis no momento da alta incluíram fuga (11% do total de altas), detenção (5%) e transferências laterais para outros programas residenciais de alta complexidade (2%). Todas as altas decorrentes de fugas e detenções foram de jovens do DCFS. A Tabela 2 apresenta o tipo de alta por fonte de financiamento.

Das 82 altas favoráveis, 83% (n = 68) se mantiveram aos 6 meses. Portanto, da amostra original de 100 altas, 68% eram positivas aos 6 meses. As 32% restantes eram negativas, ou seja, desfavoráveis na alta (n = 18) ou não mantidas ou desconhecidas aos 6 meses (n = 14). Entre as altas não mantidas, quatro das 25 altas para a casa da família foram interrompidas, três das 31 altas para casa-lar também, e metade das altas para programas de vida em transição (cinco de 10). Três altas favoráveis foram consideradas desfechos negativos aos 6 meses porque seu destino era desconhecido: uma alta para família acolhedora e duas para a casa da família.

Dados quantitativos

Como principal intervenção familiar, a consulta clínica é oferecida a todos os jovens e famílias. Nesta amostra, 95% dos jovens e suas famílias participaram da consulta clínica durante o tratamento. Jovens com desfechos positivos tiveram, em média, menos consultas por mês (M = 1,17, DP = 0,69) do que jovens com desfechos negativos (M = 1,26, DP = 0,87). Essa diferença na taxa de consultas não foi estatisticamente significativa nem relevante na prática (ver a Tabela 3 para as diferenças entre desfechos). Tanto com desfechos positivos quanto negativos, a participação era de aproximadamente uma a duas consultas por mês de tratamento. Embora houvesse uma diferença estatisticamente significativa entre as taxas de consulta de jovens do DCFS e de jovens não DCFS (t = −3,63, p < 0,0006), a diferença real foi em média de meia consulta por mês (M = 1,00, DP = 0,64 e M = 1,58, DP = 0,81, respectivamente). Embora isso possa indicar uma questão mais ampla sobre a forma como os jovens do DCFS eram abordados, a diferença real é pequena (ver a Tabela 4 para as diferenças entre fontes de financiamento).

Foi um tanto surpreendente não haver diferença relevante no tempo passado com as famílias em relação aos desfechos da alta, considerando pesquisas anteriores que encontraram essa ligação (Huefner et al. 2015). Isso sugere que a instituição envolvia igualmente os jovens e suas famílias no tratamento, independentemente dos desfechos, o que implica que outras variáveis além da simples quantidade de tratamento estavam em jogo na relação entre o contato com a família e a manutenção das altas favoráveis. Vale notar que, dos cinco jovens que não participaram de nenhuma intervenção familiar durante a permanência, três deixaram o programa por fuga.

O tempo médio de tratamento para o conjunto dos jovens foi de 13,18 meses (DP = 6,92), com permanência mínima de 2 meses e máxima de mais de 3 anos (39 meses). O tempo de permanência não diferiu entre desfechos positivos e negativos (M = 13,47 meses, DP = 7,41 e M = 12,56 meses, DP = 5,78, respectivamente). O tempo de permanência de jovens do DCFS foi de 14,14 meses (DP = 6,23), e o de jovens com outra fonte de financiamento, de 11,32 meses (DP = 7,85). A diferença entre esses dois grupos não foi estatisticamente significativa (t = 1,81, p < 0,07); no entanto, pode ainda ser relevante, já que jovens do DCFS passavam quase 3 meses a mais em tratamento. Permanências mais longas nem sempre estiveram associadas a uma necessidade real de permanência maior, mas sim à ausência de uma opção de acolhimento pós-alta (James et al. 2012).

A proporção de altas positivas e negativas variou significativamente por fonte de financiamento, X² (1, N = 100) = 9,69, p = 0,0002 (ver a Tabela 5). Jovens do DCFS representavam dois terços das altas, mas pouco mais da metade das altas positivas mantidas. Por outro lado, apenas quatro dos 34 jovens sem financiamento do DCFS tiveram altas negativas (isto é, altas desfavoráveis ou não mantidas aos 6 meses). Certamente parte dessa diferença se vê no número de retornos à casa da família. Das 68 altas ligadas ao DCFS, 12 foram para a casa da família (17,6%), e nove desses jovens ainda estavam nessa casa aos 6 meses. Por outro lado, 13 dos 34 jovens sem financiamento do DCFS (38,2%) voltaram para casa, e apenas uma dessas altas não se manteve aos 6 meses.

Embora a falta de um recurso familiar pareça a fonte óbvia de diferença no trabalho com jovens e famílias do DCFS, as altas para níveis de tratamento menos intensivos (casas-lares, programas de vida em transição e tratamento residencial de nível intermediário) também resultaram em altas favoráveis interrompidas. Essa falta de continuidade no acolhimento sugere que, de alguma forma, o tratamento do modelo REStArT teve eficácia diferente para jovens com fontes de financiamento diferentes, embora os dois grupos de jovens e seus recursos externos participassem das consultas orientadas para a família em taxas, na prática, muito semelhantes.

Dados qualitativos

Nos exemplos de casos malsucedidos do DCFS, terapeutas observaram que os jovens muitas vezes queriam morar com um familiar, mas havia desestímulo a isso. Ou a pessoa de referência do DCFS informava que os familiares escolhidos não eram um recurso de alta adequado, ou os jovens e seus familiares percebiam obstáculos indevidos impostos a esses familiares, que impediam o acolhimento junto a esses familiares. Às vezes, terapeutas falavam disso de forma ampla, como em um caso em que uma pessoa terapeuta observou: “Havia outros familiares no estado, mas o sistema mostrava pouco empenho em explorar essas possibilidades.” Em outros casos, a visão da pessoa terapeuta sobre a barreira era mais específica: “A expectativa era que eles [qualquer familiar identificado] viessem visitá-lo várias vezes no local, e só então ela [a profissional de referência do DCFS] falaria em visitas domiciliares.” Nesses dois casos, houve fuga para ficar com a família. Outra pessoa terapeuta falou de um caso em que um jovem foi detido pelo sistema correcional, o que resultou em sua alta: “Depois de resolver seus problemas com a justiça, ele foi morar com a família.”

Terapeutas comentaram casos em que a alta inicial era favorável, para uma casa-lar ou um programa de vida em transição, mas o acolhimento acabou não se mantendo. Uma pessoa terapeuta observou: “Às vezes, jovens do DCFS ficam [em tratamento] por anos, e quando finalmente se sugere uma casa-lar… a pessoa está simplesmente desesperada para sair e concorda com o objetivo… na realidade, ela esperava o tempo todo poder ir para a casa de um dos pais.” Em um exemplo específico, uma pessoa terapeuta refletiu sobre o caso de um jovem que queria voltar para a família em outra região do estado. Quando lhe ofereceram uma casa-lar, ele aceitou esperando que ela ficasse mais perto da família. Não ficava, e o comportamento dele se deteriorou depois do acolhimento na casa-lar. O primeiro princípio do modelo REStArT é o desenvolvimento de uma aliança terapêutica de trabalho com a família e o jovem que inclua objetivos conduzidos por jovens e famílias. Esses exemplos sugerem que, às vezes, é possível que o modelo não estivesse sendo implantado como pretendido, já que os objetivos definidos por jovens e famílias não eram aceitos pelas equipes ou pelos parceiros.

Terapeutas também refletiram sobre fatores internos à instituição que podem afetar o sucesso dos casos ligados ao DCFS. O tema que emergiu foi o de que a fidelidade à ênfase do modelo no reconhecimento da ambivalência durante a consulta pode ser abandonada quando o DCFS está envolvido. Terapeutas e demais profissionais podem ver a responsabilidade de encontrar uma alta adequada como sendo da pessoa de referência do DCFS. Uma pessoa terapeuta observou que “esbarramos em uma cisão natural com o DCFS”, na qual a equipe do DCFS pode defender um plano de alta e as equipes de tratamento, outro. Nesse processo, as necessidades de tratamento dos jovens tendem a ser negligenciadas, porque as famílias podem simplesmente escolher se aliar a quem apoiar seu objetivo de alta. Se essa cisão não for reconhecida no processo de consulta, a alta tem menos chance de ser estável. Em outro caso, uma alta foi para uma antiga família acolhedora, seguida pouco depois de nova internação. A pessoa terapeuta pensava que “talvez estivéssemos pressionando demais e não a ouvindo [a mãe acolhedora] nem as preocupações dela, e por isso a parceria não foi tão boa quanto poderia ter sido no processo de tratamento”. Terapeutas parecem identificar formas pelas quais os princípios de “encontrar desequilíbrios no sistema” e de “trabalhar com a ambivalência” foram negligenciados nesses casos.

Não surpreende que, nos casos bem-sucedidos do DCFS, terapeutas tenham observado que as equipes da instituição conseguiam trabalhar em cooperação com as pessoas de referência do DCFS, a família biológica e os jovens. Observaram em especial que os jovens tinham a oportunidade de “conduzir essa conversa”. Em um caso descrito por uma pessoa terapeuta, a equipe incentivou a busca de um familiar que “estava disposto a participar do tratamento, e a alta foi para essa pessoa”. Isso ecoa outros estudos que enfatizaram não o simples contato entre jovens e famílias, mas o desenvolvimento de colaboração e parcerias entre equipes e famílias para avançar rumo aos seus objetivos (Geurts et al. 2012; Scarborough et al. 2013; Sharrock et al. 2013).

É compreensível que uma instituição como o DCFS, encarregada de proteger crianças de situações familiares potencialmente inseguras, não enfatize a busca por familiares. Vale notar, porém, que a idade média na alta desses jovens era pouco menos de 17 anos. Uma pessoa terapeuta contou o caso de um jovem que declarou a intenção de deixar o tratamento aos 18 anos para se reunir com a família, com ou sem o apoio das equipes. Como sugere uma revisão recente da literatura (Collins et al. 2008), saber o próprio lugar na família é, do ponto de vista do desenvolvimento, um aspecto importante da adolescência; assim, um tratamento que reconhece e preserva essas relações tende a ter sucesso de forma mais duradoura. Os casos bem-sucedidos relatados pelas pessoas terapeutas pareciam preservar essas relações familiares, o que é coerente com o princípio do modelo que pede às equipes que “esperem saúde” dos jovens e de suas famílias.

Ao investigar os resultados relacionados ao envolvimento familiar e ao modelo REStArT, queríamos responder à pergunta: “O tratamento beneficia jovens e famílias depois da saída, e esse benefício é duradouro?” A maioria dos jovens que deixaram o programa residencial da instituição estava no fim da adolescência e vivia em um acolhimento menos restritivo. A durabilidade do impacto do tratamento, porém, variou conforme a tutela. Jovens cujas famílias estavam envolvidas com o DCFS tinham muito mais probabilidade de sair sem concluir o tratamento ou de ter altas favoráveis interrompidas. As reflexões das pessoas terapeutas sobre o processo de casos individuais, positivos e negativos, sugeriram que a implantação do modelo foi posta à prova de várias maneiras, como no desenvolvimento de uma aliança terapêutica em que jovens e famílias tivessem a titularidade de seus objetivos. Esses resultados sugerem, por um lado, que, diante da necessidade de um tratamento conduzido pela família para melhorar os resultados residenciais, o modelo REStArT oferece uma forma bem-sucedida de responder às necessidades das famílias. Mas os resultados também sugerem que as famílias envolvidas com o DCFS podem não estar recebendo os mesmos benefícios dos esforços de colaboração do modelo.

Limitações e implicações para a pesquisa e o tratamento

É preciso reconhecer uma série de limitações que matizam a interpretação desses resultados. Embora pareça que a ênfase do modelo no envolvimento familiar tem eficácia diferente conforme a relação da família com o DCFS, o presente estudo examinou apenas um ano de altas, de modo que é possível que esta amostra de jovens sob tutela do DCFS seja diferente da de outros anos. De fato, uma pesquisa anterior (McConnell e Taglione 2012) encontrou resultados mais comparáveis, pelo menos no momento da alta, inclusive nos retornos à casa da família, entre jovens com fontes de financiamento diferentes. No entanto, o estudo anterior não considerou a manutenção dos desfechos favoráveis.

Uma hipótese possível para o fato de uma frequência relativamente igual de intervenções familiares ter tido menos sucesso com jovens do DCFS diz respeito à implantação do modelo. As pessoas terapeutas ouvidas especularam que a fidelidade ao modelo foi comprometida nos casos com envolvimento do DCFS. Outra limitação deste estudo, portanto, é a ausência de uma verificação de fidelidade que permitisse ver se, de fato, terapeutas e demais profissionais não estavam implementando o modelo como pretendido. Sem essa verificação, não se sabe se o modelo foi aplicado corretamente, mas foi menos eficaz nesses casos, ou se não foi usado como pretendido.

Este estudo examinou apenas se as altas favoráveis no momento da alta se mantiveram. Várias pessoas terapeutas observaram, de forma informal, que jovens do DCFS às vezes fugiam do tratamento e voltavam a morar com a família em reação às restrições de contato familiar impostas pelas equipes, pelo DCFS ou pelos tribunais. Uma limitação adicional deste estudo, portanto, é que pode haver jovens que conseguiram voltar com sucesso para a casa da família apesar das proibições externas.

Essas limitações também apontam passos importantes tanto para a pesquisa quanto, com base em uma compreensão maior, para as políticas e o tratamento. Seria útil continuar acompanhando as trajetórias de jovens do DCFS para entender se seus resultados se mantêm com menos frequência do que os de jovens sob a guarda da família. Além disso, uma revisão cuidadosa do processo de tratamento nos desfechos positivos e negativos ajudaria a esclarecer mais especificamente quais aspectos do envolvimento familiar têm mais chance de ajudar jovens e famílias e o que atrapalha esse processo, para que as barreiras a um tratamento eficaz possam ser removidas. Se, de fato, jovens às vezes fogem para morar com a família, seria útil examinar se essas altas autodeterminadas têm sucesso e, em caso afirmativo, o que impediu as equipes de trabalhar proativamente com jovens e famílias.

A necessidade de envolvimento familiar no tratamento residencial é solidamente apoiada pela pesquisa e cada vez mais aceita pelos programas residenciais. No entanto, a eficácia das intervenções familiares continuará limitada se as equipes e o sistema mais amplo que trabalha com os jovens permanecerem ambivalentes quanto ao retorno dos jovens para suas famílias. Há pesquisas que apoiam a suposição das pessoas terapeutas de que jovens às vezes voltam para suas famílias quando têm idade para fazer as próprias escolhas (Collins et al. 2008). O modelo REStArT pede às equipes que ajudem jovens e famílias a lidar com sua ambivalência em relação às relações entre si, mas provavelmente precisa fazer mais para lidar com a ambivalência do sistema mais amplo.

Apêndice

Princípios da abordagem sistêmica da reencenação relacional no tratamento (REStArT)

• I. Desenvolver uma aliança terapêutica de trabalho: a pessoa atendida, a família e as equipes concordam quanto aos objetivos e às tarefas do tratamento. Esses objetivos e tarefas devem ser conduzidos por jovens e famílias.
• II. Reencenação relacional: identificar o estilo de apego de cada jovem pelas formas como ele se reencena no comportamento com os outros (isto é, identificar o ciclo de conflito).
• III. Manejar a contrarresposta: identificar a contrarresposta adulta (sentimentos e comportamento resultante) dentro do ciclo de conflito específico de cada jovem; identificar a realidade desagradável do adulto (ligada a esse ciclo de conflito) que está sendo evitada; enfrentar essa realidade desagradável e os sentimentos do adulto para que não comandem seu comportamento (contrarresposta).
• IV. Orientação sistêmica: identificar todos os adultos envolvidos com cada jovem e reuni-los para desenvolver uma compreensão compartilhada e uma forma comum de abordá-lo.
• V. Encontrar o desequilíbrio no sistema: identificar polaridades no comportamento de cada jovem e as polaridades resultantes na contrarresposta dos adultos (isto é, cisões/divisões dentro do sistema).
• VI. Ver o jovem por inteiro: identificar as formas como nossa visão de cada jovem foi compartimentalizada (isto é, nos faz ver essa pessoa de determinada maneira). Trabalhar em conjunto e dialogar para que todas as partes vejam seus dois lados: o adaptativo e o desadaptativo.
• VII. Restaurar o equilíbrio: usar o diálogo e o consenso para restaurar o equilíbrio na elaboração de um plano que interrompa o ciclo de conflito de cada jovem (integrar os dois extremos das contrarrespostas dos adultos para chegar a uma resposta mais equilibrada).
• VIII. Interromper o ciclo de conflito: implementar um plano que interrompa a forma habitual de responder aos estressores, o que oferece a oportunidade de responder de maneira nova e mais adaptativa.
• IX. Trabalhar com a ambivalência: prestar atenção a exemplos de ambivalência em relação à situação atual, na família e em cada jovem, e identificá-los, para que ela possa ser verbalizada em vez de expressa pelo comportamento.
• X. Esperar saúde: confiar na capacidade de cada jovem de definir os próprios objetivos, tolerar decepções e reparar rupturas relacionais.
• XI. Titularidade em todas as partes do sistema: criar adesão ao modelo em todo o sistema e apoiar a contribuição de cada parte para o plano, o que promove responsabilidade e prestação de contas.
• XII. Baseado em evidências: usar dados concretos sobre cada jovem para determinar o ciclo de conflito, elaborar o plano e avaliar a eficácia e os resultados.
• XIII. Processo dinâmico e reflexivo: estabelecer um processo contínuo de observar as próprias respostas e reações e de avaliar se o plano é eficaz.