Introdução

Os serviços públicos de saúde mental enfrentam desafios crescentes para atender a uma demanda cada vez maior em contextos de recursos limitados. Há uma necessidade urgente de inovação e de melhoria em serviços de saúde mental às vezes descritos como “quebrados” (State of Victoria, 2021), bem como de maior centralidade da pessoa e maior envolvimento da família na concepção e na oferta dos cuidados. Restrições internas e externas, de origem burocrática e cultural, porém, muitas vezes dificultam os esforços para implementar mudanças significativas e duradouras, e as tentativas de mudança ficam aquém de uma reformulação do sistema de serviços. Embora a base de evidências sobre a efetividade dos serviços continue a crescer, os esforços de translação para implementar novas abordagens ficam para trás. Neste artigo, argumentamos que os modelos convencionais de mudança organizacional e de ação de liderança são insuficientes para realizar a mudança sistêmica complexa necessária para implementar cuidados humanistas centrados na pessoa em saúde mental. Com base em um estudo de caso, examinamos os processos de mudança organizacional envolvidos na implementação de uma abordagem alternativa de cuidados em saúde mental, o Diálogo Aberto, em serviços convencionais de saúde mental.

Ao contrário da maioria dos tratamentos psiquiátricos convencionais, orientados para o déficit, o Diálogo Aberto é um modelo de cuidados em saúde mental orientado para os recursos (Priebe et al., 2014). Ele busca mobilizar recursos psicossociais (habilidades de enfrentamento, apoios sociais, domínio de eventos estressantes) na rede social (por exemplo, família, amizades) de uma pessoa que vive alguma forma de crise psicossocial (que afeta comportamentos psicológicos e sociais). As equipes que praticam o Diálogo Aberto não rejeitam nem privilegiam as visões biológicas da doença mental. Elas respondem à pessoa atendida como parte de um sistema social relacional, capaz de participar das decisões sobre sua vida e sua terapia. Um elemento importante de sua concepção é a horizontalização das hierarquias terapêuticas; a inclusão de pares remunerados costuma ser considerada um aspecto vital da abordagem (Bellingham et al., 2018) e reforça a mentalidade colaborativa inerente ao Diálogo Aberto e seu respeito pela experiência vivida das pessoas atendidas. Por ser uma abordagem radicalmente centrada na pessoa, o Diálogo Aberto tem sido lido como bem alinhado aos direitos humanos da ONU, que ganham importância crescente como padrão global de cuidados em saúde mental (von Peter et al., 2019). A abordagem colaborativa inclui uma psicoterapia dialógica específica, além de uma ênfase na organização de percursos de cuidado responsivos e sem rupturas (Seikkula & Arnkil, 2006). Por sua própria natureza, o Diálogo Aberto desestabiliza os modelos médicos tradicionais de cuidado e os sistemas administrativos e clínicos que os sustentam.

O desenvolvimento original do Diálogo Aberto na Lapônia Ocidental incluiu uma reorganização gradual, mas substancial, dos serviços psiquiátricos, que levou a mudanças na estrutura, na organização e no estilo de gestão desses serviços para acolher as práticas do Diálogo Aberto (Haarakangas et al., 2007). A pesquisa sobre as abordagens de Diálogo Aberto é promissora e sugere melhora significativa nos resultados para as pessoas atendidas, assim como melhora na experiência de cuidado delas e de suas famílias (Bergström et al., 2018; Buus et al., 2019; Buus & McCloughen, 2021).

Há várias décadas, abordagens de Diálogo Aberto vêm sendo implementadas em serviços de saúde e de assistência social no mundo todo (Buus et al., 2017, 2021). Estudos escandinavos de implementação indicam que a adoção do Diálogo Aberto, como qualquer outra mudança organizacional, pode gerar resistências organizacionais, profissionais e pessoais capazes de comprometer os princípios e os métodos centrais do Diálogo Aberto oferecidos em determinado serviço (Brottveit, 2013; Søndergaard, 2009). Um estudo australiano sobre a implementação do Diálogo Aberto em um serviço de saúde privado observou tensões nas fronteiras dos sistemas organizacionais, conflitos entre valores clínicos centrais e expectativas contraditórias quanto à prática e ao desempenho profissionais (Dawson et al., 2019). Uma recente “revisão de escopo” (Arksey & O'Malley, 2005) dos estudos de implementação do Diálogo Aberto (Buus et al., 2021) verificou que os estudos publicados não traziam descrições detalhadas dos contextos organizacionais de implementação (por exemplo, cultura, recursos e fatores de gestão e liderança) nem das estratégias organizacionais de implementação, o que dificultava tirar conclusões sobre quais tipos de implementação seriam mais eficazes do que outros, e em que circunstâncias. A revisão destacou, além disso, os desafios de implementação ligados ao caráter flexível e adaptado às necessidades da abordagem, que lhe confere um espírito de indeterminação (Buus et al., 2021). O Diálogo Aberto não é um método de tratamento manualizado, o que pode gerar tensões em contextos organizacionais de implementação que em geral favorecem práticas específicas e padronizadas, como medidas de fidelidade e protocolos de prática manualizados (Waters et al., 2021).

Dado o papel central que a pessoa atendida ocupa no planejamento do tratamento nessa abordagem, o Diálogo Aberto exige abertura às contribuições de diferentes profissões e da rede da pessoa atendida, altos níveis de colaboração com as pessoas atendidas e seus sistemas formais e informais de apoio, além de tolerância à incerteza nos processos de decisão clínica. Em contraste, no centro dos serviços convencionais de saúde mental está a relação relativamente exclusiva entre “o paciente” e o corpo médico, mediada pelo diagnóstico e por um regime de tratamento derivado das práticas médicas ocidentais (Foucault, 1997). Essa estrutura e essa abordagem organizacional da gestão de serviços de saúde correspondem a uma burocracia profissional (Mintzberg, 1979). A estrutura, e o estilo de gestão e de liderança a ela associado, enfatizam um desenho organizacional guiado pela expertise e pela especialização, inserido em uma estrutura administrativa hierárquica com linhas claras de autoridade, decisão e delegação. O foco recai sobre a gestão de recursos e de riscos, os padrões de prática e a autonomia e a discricionariedade decisória de quem detém a expertise, mediadas por suas competências técnicas e pelos conhecimentos e valores compartilhados da medicina baseada em evidências.

Embora esse modelo convencional ofereça expertise, padrões elevados, autonomia profissional e ampla discricionariedade decisória na linha de frente, sobretudo para a medicina, ele também tem limitações importantes. A estrutura e a cultura de gestão impulsionam um sistema que privilegia o cuidado individual e a decisão centralizada em detrimento da colaboração e de uma abordagem verdadeiramente multidisciplinar e inclusiva do compartilhamento de saberes e do tratamento. A burocracia profissional também é vulnerável do ponto de vista sistêmico, por sua capacidade limitada de responder a mudanças de contexto e à incerteza por meio da inovação e da adaptação (Mintzberg, 1979). Uma leitura cultural das organizações e da mudança organizacional (Schein, 2015; Van Buskirk & McGrath, 1999), assim como as perspectivas sistêmicas e psicodinâmicas (Armstrong, 2005; Neumann & Hirschhorn, 1999), sugerem que provavelmente surgirão desafios ligados a pressupostos centrais, valores e comportamentos ao introduzir e sustentar abordagens flexíveis e não padronizadas como o Diálogo Aberto em um serviço de saúde mental tradicional, de orientação médica.

O Diálogo Aberto tem sido frequentemente apresentado como uma abordagem alternativa aos serviços tradicionais de saúde mental, mas sem pesquisas que permitam compreender melhor como os diferentes paradigmas poderiam ser articulados de modo eficaz. Esse posicionamento do Diálogo Aberto, com escrutínio paradigmático mínimo, evidencia a necessidade de explorar melhor os desafios organizacionais e gerenciais associados à sua implementação. Além disso, propomos que o Diálogo Aberto tem mais chances de florescer em um contexto em que o estilo de liderança seja adaptativo, relacional e responsivo a mudanças de condições e à ambiguidade, em que se dê preferência ao diálogo e às relações em vez dos procedimentos (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Scharmer, 2007; Schein, 2017), e em que o impacto seja medido em termos de experiências de recuperação pessoal, e não apenas de alívio ou controle dos sintomas.

Brooks et al. (2011) comentaram a falta de poder explicativo das teorias de nível macro para a implementação de abordagens inovadoras em saúde e a necessidade de explorar com mais detalhe o contexto, o processo e os resultados ao considerar a efetividade da implementação de inovações, sobretudo em saúde mental. O presente estudo responde à falta de pesquisas sobre os fatores organizacionais e de liderança que influenciam a implementação das abordagens de Diálogo Aberto. Interessava-nos saber se os modelos tradicionais de gestão da mudança se aplicavam à introdução do Diálogo Aberto em um serviço público de saúde mental comum. O estudo se concentrou em duas organizações de saúde australianas onde houve uma implementação organizacional e clínica duradoura do Diálogo Aberto. O objetivo foi identificar e explorar os fatores organizacionais, gerenciais, culturais e de liderança que contribuíram para uma implementação duradoura do Diálogo Aberto e sugerir condições prévias para futuras implementações.

Métodos

O estudo de caso (Stake, 1995) baseou-se em interpretações das transcrições de nove entrevistas individuais semiestruturadas com lideranças e gestão de saúde de dois serviços australianos, onde o Diálogo Aberto havia ganhado, ao longo de cinco anos, uma tração organizacional e clínica duradoura.

Contextos do estudo

Os dois locais de pesquisa eram serviços de saúde mental da infância e da juventude caracterizados pelo interesse em trabalhar de modo mais colaborativo e centrado na família, e que haviam iniciado a formação da equipe clínica em Diálogo Aberto no início de 2017.

O local A é o Child and Youth Mental Health Service (CYMHS, serviço de saúde mental da infância e da juventude) de um serviço público de saúde da região metropolitana periférica que inclui uma área rural em Nova Gales do Sul, Austrália. O CYMHS é composto de cinco equipes, e o Diálogo Aberto foi implementado em duas delas: o Early Psychosis Intervention Program (EPI, programa de intervenção precoce na psicose), que presta serviços clínicos diretos a uma população-alvo de 12 a 25 anos que vive ou corre o risco de viver um primeiro episódio psicótico, e a Assertive Response Outreach Team (ARO, equipe de atendimento assertivo e intensivo na comunidade), que oferece intervenções terapêuticas assertivas e intensivas para crianças e adolescentes de 5 a 18 anos com problemas agudos de comportamento ou de saúde mental. Uma parte significativa de uma terceira equipe, de saúde mental de adultos, também participou da formação, mas, como sua situação organizacional era muito diferente e a apropriação tinha outro tipo e outro nível, ela não foi incluída nesta análise comparativa.

O local B é a divisão de saúde mental da infância e da juventude de um grande serviço público de saúde urbano em Victoria, Austrália, que inclui um serviço de psicose precoce e um CYMHS de nível terciário. O serviço de psicose precoce é composto de cinco equipes e atende jovens de 12 a 25 anos de uma ampla área de abrangência, enquanto a equipe do CYMHS atende jovens desde o nascimento até os 25 anos, junto com suas famílias, de uma área menor de bairros centrais. Embora esse CYMHS exista há muitos anos, o programa de psicose precoce foi criado em 2013.

Participantes

Com base em nosso conhecimento prévio dos contextos, utilizamos uma estratégia de amostragem em bola de neve (em que as pessoas já recrutadas ajudavam a identificar futuras pessoas participantes) para recrutar todas as lideranças e pessoas gestoras que tiveram envolvimento significativo no início da implementação do Diálogo Aberto. No total, convidamos dez pessoas em posição de liderança e gestão; nove responderam e aceitaram participar. Não temos informações sobre os motivos da ausência de resposta. Cinco pessoas participantes vinham do local A e quatro do local B. Entre elas havia lideranças administrativas e clínicas, atuando nos níveis de equipe, operacional e de direção executiva.

Produção dos dados

As entrevistas foram realizadas de abril a maio de 2021 por E.L., que tem ampla experiência em entrevistas de pesquisa qualitativa. Elas ocorreram presencialmente (n = 7) ou on-line (n = 2). Todas as entrevistas foram gravadas em áudio. As entrevistas duraram em geral cerca de 60 min (amplitude: 60-90 min). A equipe de assistência de pesquisa transcreveu as gravações, e a equipe de pesquisa conferiu a exatidão das transcrições com as gravações. O roteiro de entrevista foi elaborado para facilitar e sustentar a relação interpessoal entre a pessoa entrevistada e quem entrevistava, e para centrar a entrevista em questões relevantes para nossas perguntas de pesquisa (Kvale & Brinkmann, 2014). O roteiro (ver Tabela 1) era semiestruturado, para permitir explorar a perspectiva de cada pessoa entrevistada retomando suas respostas concretas.

Análise dos dados

A análise temática começou durante a fase de coleta de dados: quem conduzia as entrevistas (E.L.) redigia memorandos preliminares e os discutia com outro membro da equipe (N.B.). Essas primeiras discussões chamaram a atenção para certos temas e levaram a enfatizá-los nas entrevistas seguintes, por exemplo em torno das “narrativas do serviço” e das questões de liderança. Com as entrevistas inteiramente transcritas, três membros da equipe (N.B., L.H. e E.L.) leram e codificaram de modo independente o conjunto completo de dados e confrontaram semelhanças e diferenças para discutir interpretações e temas emergentes em documentos compartilhados e em reuniões presenciais. Isso levou à identificação colaborativa de sete temas distintos, que foram reduzidos a três temas relacionados às questões contextuais de liderança e de gestão. Por meio de uma extensa redação de memorandos, esses temas foram desenvolvidos com o acréscimo da análise de trechos de dados ricamente contextualizados. Os memorandos foram depois reduzidos para caber na seção de resultados deste artigo.

Ética

O Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Sydney aprovou o estudo em um dos locais (referência n.º 2020/155) e o Comitê de Ética do Alfred Hospital no outro local (referência n.º 702/20). Seguindo o princípio da “distância segura”, as primeiras informações escritas sobre o estudo foram transmitidas por pessoas alheias à pesquisa. Todas as pessoas participantes deram seu consentimento livre e esclarecido com base em informações escritas e orais sobre o estudo. As respostas foram tratadas com total confidencialidade. Como detalhes importantes sobre a posição organizacional de cada participante não podiam ser completamente anonimizados na seção de resultados, enviamos uma versão preliminar a todas as pessoas participantes e recebemos sua aprovação para publicar os resultados.

Resultados

Os resultados estão organizados tematicamente em três títulos: (1) “Início de um processo de mudança”, que trata das origens situadas dos processos de implementação do Diálogo Aberto, (2) “O contexto da liderança”, que trata das condições organizacionais para a gestão e a liderança, e (3) “Liderança em ação”, que trata das práticas concretas de gestão da mudança utilizadas na implementação do Diálogo Aberto.

1. Início de um processo de mudança: perguntadas sobre seu interesse inicial pelo Diálogo Aberto, as pessoas participantes dos dois locais apontaram as pessoas atendidas e seus familiares como ponto de partida do movimento. Comunidades locais haviam apoiado várias apresentações e seminários na Austrália, conduzidos por especialistas em Diálogo Aberto de renome internacional. Isso despertou um interesse inicial em pequenos grupos de profissionais da clínica, que compartilhavam artigos científicos e DVDs finlandeses sobre o Diálogo Aberto e participavam de congressos internacionais. O interesse foi reavivado em 2017, quando “The Open Dialogue Initiative”, sediada no St. Vincent's Private Hospital de Sydney, criou oportunidades de formação mais substanciais. Nos dois locais, a direção executiva tinha forte tendência a apoiar novas iniciativas de pesquisa e desenvolvimento, como o Diálogo Aberto, pois as equipes do CYMHS eram consideradas partes do serviço que funcionavam bem e apresentavam risco relativamente baixo. Havia um alto nível de confiança entre a direção executiva e as equipes clínicas, vistas como exemplares na forma como cumpriam os protocolos de risco exigidos sem deixar de manter um alto nível de empatia e de responsividade às necessidades das pessoas atendidas. Essa capacidade de operar “abaixo do radar da direção”, administrando os pontos de risco médico e organizacional, foi expressa com clareza por um membro do grupo de direção do local A:

A gente estava dando conta das listas de espera, não aparecia repetidamente com gente na emergência, então não havia motivo para pôr os holofotes sobre o CYMHS. Acho que, fizéssemos o que fizéssemos, continuávamos atendendo às expectativas da organização quanto à gestão do risco clínico. (Tyler)

Além disso, a promessa do Diálogo Aberto estava bem alinhada com outras iniciativas do serviço orientadas para a família e, assim, passou a fazer parte de iniciativas locais mais amplas.

A implantação do Diálogo Aberto no local A baseou-se em grande parte em uma implementação de baixo para cima, sustentada por um grupo estável e relativamente grande de profissionais da clínica, com compromisso e com formação (sistêmica) em terapia familiar. Três equipes do local A aderiram a um programa de formação e pesquisa. O programa incluía cinco sessões internas de pré-formação, uma formação de uma semana com uma equipe escandinava de formação em Diálogo Aberto e supervisão interna após a formação, além de uma pesquisa sobre a aceitabilidade da formação para quem dela participou. A participação era voluntária para a equipe clínica, mas a maioria dos membros das equipes fez a formação. A Open Dialogue Initiative financiou a formação, de modo que os custos para o serviço se limitaram, além disso, à “cobertura” das ausências da equipe. O componente de pesquisa foi crucial para a legitimidade do programa na organização, pois a direção precisou “aprovar” formalmente a participação do local na pesquisa. Essa aprovação formal, porém, também conferiu legitimidade aos processos mais amplos de implementação clínica em curso. As equipes clínicas do local A tinham ampla liberdade para trabalhar com diversos modelos terapêuticos, de modo que quem não aderia ao Diálogo Aberto podia legitimamente dar ênfase a outras abordagens.

A implantação do Diálogo Aberto no local B foi impulsionada sobretudo por uma abordagem de cima para baixo, organizada por um grupo de direção muito coeso, com vivo interesse em trabalhar de modo colaborativo com as pessoas atendidas e seus familiares e consciente de algumas limitações dos modelos médicos convencionais. O entusiasmo de membros do grupo de direção do local B havia nascido de sessões de formação oferecidas pela Open Dialogue Initiative. Uma oportunidade única de financiamento expressivo de curto prazo permitiu ao grupo montar uma formação com cinco sessões de pré-formação, em parte internas, e uma formação de uma semana com uma equipe australiana de formação em Diálogo Aberto ligada à Open Dialogue Initiative. A direção executiva aprovou a formação, fortemente incentivada para os membros das cinco equipes, e o compromisso contínuo da gestão, combinado com o programa de formação conduzido de fora, contribuiu para legitimar a implementação do Diálogo Aberto.

2. O contexto da liderança: tal como se desenvolveu como prática, o Diálogo Aberto tem dois componentes centrais, a abordagem dialógica (que exige mudança de prática) e a abordagem de organização dos serviços (que exige mudança organizacional) (Olson et al., 2014). Implementar a mudança em direção ao Diálogo Aberto nos serviços de saúde mental exigia, portanto, que os serviços lidassem com a liderança e as relações de poder em duas dimensões: a clínica (médica) e a organizacional (administrativa e gerencial). Embora essas duas dimensões dos serviços operem em esferas diferentes, elas se sobrepõem nos processos de decisão clínica e de gestão de riscos. A implementação do Diálogo Aberto exigia liderança nas duas dimensões, mas as restrições e os motores internos e externos eram muito diferentes em cada uma. Os dois locais abordaram o processo de mudança de maneiras diferentes, o que evidencia diferenças em suas abordagens da liderança clínica e organizacional.

A abordagem de baixo para cima do local A foi impulsionada em grande parte pela equipe clínica, movida pelo desejo de melhorar a prática e os resultados para jovens e suas famílias. Em especial, a adesão de psiquiatras das equipes clínicas ao Diálogo Aberto foi um componente decisivo, que impulsionou a implementação na prática e influenciou a tomada de decisão e o apoio no nível da liderança organizacional. A abordagem de cima para baixo do local B foi impulsionada por um coletivo de lideranças clínicas e organizacionais movido pelo desejo de criar um serviço orientado por valores, que atendesse às necessidades de jovens e famílias e, ao mesmo tempo, se ajustasse a restrições muito rígidas do modelo de cuidado, algumas delas profundamente contrárias ao Diálogo Aberto. Por exemplo, nos dois locais, as pressões para cumprir exigências impostas de fora, relativas a questões como o acesso a formações formalizadas e acreditadas, as restrições de recursos e de financiamento e as obrigações de prestação de contas, limitavam o quanto a mudança estrutural podia ser realizada internamente. Para ilustrar, Tony, da gerência intermediária do local B, afirmou:

No fundo, é um modelo médico que nos é imposto. Existe uma exigência [externa] de oferecer um tratamento baseado em evidências e de que as pessoas tenham uma avaliação médica dentro de um prazo determinado. E nos avaliam por coisas como preencher “checklists de sintomas”. Acho que isso mina a prática dialógica.

Havia também restrições internas à mudança de prática, sobretudo quando surgiam divergências de opinião clínica dentro das equipes. O poder de psiquiatras nos cuidados em saúde mental surgiu como questão quando essas pessoas não aderiam à guinada para o Diálogo Aberto. Isso pode ter sido acentuado sobretudo pela exigência, própria da abordagem do Diálogo Aberto, de que a equipe clínica afrouxe seu domínio sobre o poder. Isso também podia, igualmente ou alternativamente, ser visto como aumento do risco, já que, em saúde mental, o risco é tradicionalmente assumido por psiquiatras, o que confere ao papel médico uma autoridade formal. Kim, uma pessoa entrevistada do local B, observou: Há muitos psiquiatras em posição de poder que são contra ele [o Diálogo Aberto] porque ele de fato ameaça o poder dos psiquiatras.

Uma área da organização administrativa que teve impacto significativo nos dois locais foram os arranjos de financiamento e de recursos. O local A tinha a vantagem de contar com financiamento público contínuo no nível do serviço e com uma equipe de gestão capaz de garantir fontes de financiamento para formação continuada e para a cobertura de postos quando profissionais estavam de licença ou em formação. No local B, a estrutura de financiamento era complexa, pois se baseava em um ciclo de três anos e estava atrelada a metas e indicadores de desempenho específicos que não se alinhavam claramente às práticas do Diálogo Aberto. Isso exigia esforço e adaptação constantes da liderança do programa de Diálogo Aberto em duas áreas importantes: (1) o recrutamento, a formação e a aculturação de novas pessoas na equipe a cada dois ou três anos e (2) a renegociação do financiamento e a gestão contínua da relação com o órgão financiador. O efeito desse financiamento irregular e limitado no tempo era sentido, no nível das equipes, como oportunidades limitadas e irregulares de desenvolver competências em profundidade e, no nível da gestão, como uma rodada contínua de negociações, recrutamentos e integração de novos membros da equipe.

3. Liderança em ação: encontramos diferenças na maneira como as lideranças introduziram, conduziram e sustentaram as mudanças necessárias para implementar o Diálogo Aberto. Essas variações dependiam muitas vezes do nível de liderança e do tipo de papel, isto é, liderança clínica ou organizacional. O papel mais decisivo que as lideranças clínicas e organizacionais disseram exercer foi o de administrar ou remover barreiras para as equipes, para que estas tivessem liberdade de explorar e de se desenvolver na prática do Diálogo Aberto.

No local A, as lideranças organizacionais e clínicas de cada nível (da gestão de equipe à direção executiva) trabalharam para criar estruturas de recursos e de governança que trouxessem estabilidade e profundidade de competências ao programa de Diálogo Aberto. Ações criativas de liderança, como formalizar os programas de formação e redesenhar os processos de financiamento para incorporar ao programa a formação continuada, foram empreendidas para possibilitar essas mudanças. As lideranças conduziram ativamente pela burocracia da saúde mecanismos como o projeto de pesquisa sobre o Diálogo Aberto e o programa de formação continuada, o que então conferiu legitimidade à passagem do Diálogo Aberto de ideia a programa formal em várias equipes.

Embora a direção executiva do local A estivesse comprometida com o Diálogo Aberto e o apoiasse, ela deixava o trabalho de definir a visão e as aspirações para os níveis clínico ou de gestão de equipe, o que não surpreende, já que sua orientação não era clínica e ela tinha, portanto, menos paixão e compromisso pessoais com o Diálogo Aberto. A direção via o Diálogo Aberto como algo que “faz sentido do ponto de vista da gestão” e queria apoiar uma equipe clínica com um histórico positivo.

No local B, Kim, que atuava na direção executiva e também tinha um papel clínico, desempenhou um papel semelhante de construção organizacional, ao identificar uma oportunidade importante de financiamento e conduzir sua tramitação pela complexidade dos órgãos estaduais e federais, o que então permitiu uma dotação de pessoal mais eficaz, incluindo o desenvolvimento de um programa contínuo de formação em Diálogo Aberto. Refletindo sobre a condução e o apoio ao processo de implementação do Diálogo Aberto, Kim afirmou: “Algumas dessas pessoas precisam de ajuda para implementar [o Diálogo Aberto]. E se trata principalmente de remover barreiras e lidar com a política. Então meu trabalho é basicamente isso”. Além disso, Kim descreveu o exercício de um papel de liderança visionária e, em certa medida, transformacional (Bass & Avolio, 1994) na definição do escopo e das aspirações do programa de Diálogo Aberto para todo o local, enquanto continuava a lidar com resistências nos níveis de gestão clínica e organizacional.

Outro papel decisivo descrito pelas lideranças dos dois locais foi o de influenciar atores importantes, dentro e fora do próprio sistema de saúde, para criar legitimidade para o programa de Diálogo Aberto e garantir um financiamento regular. Essa gestão das partes interessadas foi particularmente decisiva no local B e exigiu cultivar um diálogo contínuo e uma relação sólida com uma parte interessada externa importante, muito visível e influente, para assegurar a confiança na capacidade do Diálogo Aberto de responder tanto às exigências dos órgãos financiadores quanto às referências internas do local.

No nível das equipes, sobretudo no local B, havia uma dissonância fortemente sentida entre as exigências formais de prestação de contas, as responsabilidades legais de psiquiatras quanto ao risco clínico e o ethos e a prática do Diálogo Aberto. Isso exigia uma resposta de liderança sintonizada com essa complexidade, que buscasse ao mesmo tempo explorar e enfrentar as tensões enquanto administrava a interface com o sistema de saúde, sobretudo em relação ao risco e às obrigações de prestação de contas. Nos dois locais, as lideranças demonstravam grande habilidade nesse duplo papel de gerir para dentro da organização e de gerir para cima. Falando sobre liderança, Ash, responsável por uma equipe no local A, afirmou:

Eu me apoio em muitas teorias diferentes para orientar meu jeito de gerir, e o Diálogo Aberto tem sido uma delas, e importante. Grande parte da gestão é trabalho clínico com a equipe, sabe, lidar com pessoas que chegam com questões e precisam ser… então acho que essa ideia de criar um espaço em que as pessoas se sintam seguras para falar das questões que têm, de garantir que se sintam ouvidas e que recebam resposta, é uma boa forma de fazer gestão.

Lideranças de todos os níveis refletiram sobre a influência do aprendizado com o Diálogo Aberto, em especial das habilidades e da mentalidade dialógicas adquiridas com a experiência, sobre seu próprio estilo de liderança e sua gestão dos conflitos e das decisões no trabalho. Essa mudança pessoal começou a influenciar a cultura dos dois serviços por meio de práticas como a comunicação aberta e a gestão de conflitos.

Discussão

Ao refletir sobre a implementação das práticas do Diálogo Aberto nas estruturas convencionais dos serviços de saúde mental, as pessoas participantes descreveram um processo inacabado e confuso de mudança clínica e organizacional gradual, e não um processo enxuto de gestão da mudança, com começo e fim. Interpretamos seus estilos de liderança como altamente flexíveis, pois respondiam às pressões da comunidade e a fatores organizacionais complexos e muitas vezes contraditórios. Sobretudo, as lideranças favoreceram o desenvolvimento gradual de uma legitimidade clínica e organizacional para a abordagem não padronizada do Diálogo Aberto, ao acolher a ansiedade e a frustração das equipes e de partes da administração e ao remover continuamente os obstáculos organizacionais (Heifetz, 1994; Heifetz & Laurie, 2001). Acreditamos que nossa análise desse processo responde de modo abrangente ao apelo de Brooks et al. (2011) por análises mais situadas para explicar os processos de mudança organizacional.

Um aspecto importante de nossa análise é a observação de uma mudança cultural nos dois locais. Compreender a cultura organizacional costuma começar pela exploração dos pressupostos e valores associados a um grupo (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Schein, 2015). A presença de valores semelhantes, como a confiança na equipe e entre seus membros, o cultivo de relações respeitosas e o compromisso com a aprendizagem e o desenvolvimento contínuos na prática do Diálogo Aberto, foi mencionada de forma recorrente nas entrevistas. Esses valores eram apresentados como elementos essenciais da cultura organizacional que sustentava os dois programas. Apoiar-se nesses valores e práticas centrais oferecia tanto às lideranças quanto às equipes uma forma de lidar com tensões interpessoais, profissionais e de prática.

As lideranças demonstraram seu papel decisivo em facilitar a mudança nesse nível mais profundo ao permitir que essas tensões viessem à tona e fossem expressas, o que às vezes levou à sua resolução e, em outras, à aceitação das diferenças (Marshak & Grant, 2008). Na superfície, os valores mantinham as equipes unidas, mas persistiam tensões entre a parte das equipes muito engajada na prática do Diálogo Aberto e a parte menos comprometida ou com outra visão do tratamento. Com o tempo, segundo as pessoas participantes, os valores se enraizaram nos dois serviços, criando constância e coerência da cultura tanto no nível da prática clínica quanto no nível organizacional, sobretudo nos grupos que adotaram ativamente o Diálogo Aberto (Carroll & Quijada, 2004).

A pergunta que a equipe de pesquisa se fez em vários momentos deste projeto foi se esta era uma história sobre a implementação do Diálogo Aberto ou sobre a implementação de uma inovação que envolvia mudança cultural em um contexto complexo. Inclinamo-nos para a segunda opção, pois nossos achados indicam o valor de conceber a introdução de um programa como o Diálogo Aberto como um processo não linear e adaptativo em um sistema aberto e complexo. A alternativa seria calibrar nossos achados pelos princípios dos modelos tradicionais de “gestão da mudança” (Kotter, 2012; Weisbord, 2012). Esses modelos tradicionais oferecem abordagens tanto processuais quanto descritivas da mudança organizacional, mas se apoiam essencialmente em temas semelhantes: a importância de um senso de urgência e de compromisso no topo da organização, a força da visão e das metas para definir e conduzir a direção da mudança, um processo passo a passo que se desenrola de modo previsível e linear, sustentado por uma comunicação clara da liderança e por uma formação centrada em papéis e comportamentos.

Alguns dos elementos descritos nesses modelos são coerentes com o modelo de inovação em saúde de Brookes et al. (2011), e nossos achados de fato trazem contribuições alinhadas a uma abordagem mais tradicional, orientada para o processo, da gestão da mudança. Fatores como o valor de uma liderança comprometida, a comunicação clara, a formação e a aprendizagem contínuas, a consciência e a gestão da resistência à mudança estiveram presentes nos dois locais. Encontramos, porém, evidências de um estilo de liderança diferente da liderança de cima para baixo ou transformacional frequentemente descrita na literatura sobre gestão da mudança (Akinbode & Al Shuhumi, 2018; Kotter, 2012; Kouzes & Posner, 2017).

Os sistemas de saúde têm sido identificados na literatura como sistemas adaptativos complexos (Ellis, 2013; Lane et al., 2021; Sturmberg et al., 2012), e a liderança proposta como mais eficaz nesses contextos é a “liderança adaptativa” (Heifetz & Linsky, 2017). No cerne desse estilo de liderança há um desafio adaptativo a ser enfrentado. Heifetz & Linsky (2017) o descrevem como uma mudança sistêmica que exige uma transformação de pressupostos, valores e comportamentos para a qual não há precedente claro nem processo conhecido; isto é, um desafio adaptativo não é um problema técnico a ser resolvido por um procedimento conhecido e testado. A implementação do Diálogo Aberto em um contexto tradicional de cuidados em saúde mental pode ser caracterizada como um desafio adaptativo, porque exige não apenas mudanças no modelo de cuidado, mas também ajustes significativos em termos de competências profissionais, pressupostos sobre saúde mental, valores e comportamentos.

O estilo de liderança que emergiu dos relatos das pessoas participantes reflete as características descritas na liderança adaptativa em contextos complexos (Heifetz, 1994; Lane et al., 2021; Snowden & Boone, 2007). Entre elas estão a capacidade de perceber o que acontece sob a superfície das equipes, de responder no momento, de mudar de rumo e de ser flexível quando necessário. Ouvimos repetidamente relatos de lideranças que, em todos os níveis, protegiam a voz das equipes, permitiam que as tensões entre vozes divergentes existissem e emergissem e, ao mesmo tempo, facilitavam o trabalho relacional e reflexivo necessário para que as pessoas explorassem com segurança os questionamentos de pressupostos, valores e práticas clínicas suscitados pelo Diálogo Aberto (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Embora tenha elementos em comum com a liderança transformacional, a liderança adaptativa pede uma abordagem mais matizada da mudança e presença às dinâmicas inconscientes que operam nos grupos (Heifetz, 1994; Scharmer, 2007).

Um traço decisivo da liderança adaptativa é a capacidade de criar um “ambiente de sustentação” (holding environment). Trata-se essencialmente de um equilíbrio habilidoso entre criar âncoras simbólicas e concretas que gerem um sentimento de segurança psicológica e exercer pressão sobre as pessoas, em todos os níveis da organização, para que façam o trabalho reflexivo mais profundo descrito acima (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). O conceito de ambiente de sustentação está entrelaçado com a noção de contexto e cultura organizacionais (Van Buskirk & McGrath, 1999) e tem sido aplicado tanto ao processo de crescimento e mudança individuais quanto à mudança organizacional (Armstrong, 2005; Heifetz, 1994; Kegan, 1994). Uma liderança capaz de criar um ambiente de sustentação eficaz limita a ansiedade no sistema (Krantz, 1998), o que permite às pessoas e ao sistema social em que trabalham experimentar, aprender, mudar e se adaptar, de modo que haja continuidade e sustentabilidade.

O estilo de liderança exercido pelas pessoas participantes pareceu funcionar de modo eficaz para navegar entre os elementos cambiantes dos sistemas administrativo e clínico, os desafios de apoiar pessoas em crise e as tensões ligadas às diferentes expertises e modalidades de tratamento preferidas nas equipes. Ele também contribuiu para a cocriação de uma cultura organizacional que articulava os valores subjacentes ao Diálogo Aberto e os do serviço de saúde, criando uma narrativa compartilhada (Marshak & Grant, 2008). As pessoas participantes descreveram esses valores como confiança, colaboração, abertura e transparência, curiosidade e aprendizagem contínua. Embora as equipes às vezes manifestassem decepção por a implementação do Diálogo Aberto não estar tão avançada ou extensa quanto haviam imaginado no início da jornada, do ponto de vista da mudança, os dois locais mantiveram um programa de Diálogo Aberto por pelo menos 5 anos, e há indícios de crescimento e desenvolvimento futuros.

Limitações

Nosso foco nos fatores de liderança e de gestão na implementação do Diálogo Aberto fez com que a população do estudo fosse de tamanho limitado. No entanto, as nove pessoas participantes podem ser consideradas “informantes-chave”, com uma visão direta e única do objeto de estudo. Temos consciência, com cautela, de que pode haver lacunas entre as perspectivas das pessoas participantes e as de outras partes interessadas nos processos de mudança organizacional. Pesquisas futuras poderiam explorar narrativas alternativas ou contranarrativas, o que contribuiria para uma compreensão mais holística das complexidades da mudança organizacional e cultural duradoura. Por fim, os resultados se basearam em processos de pesquisa altamente colaborativos, que tanto inspiraram interpretações criativas quanto, devido a uma necessidade inerente de consenso, contribuíram para leituras equilibradas do conjunto de dados.

Conclusões

Ao resumir seus achados e seu modelo de inovação na concepção dos cuidados de saúde, Brooks et al. (2011) expressam ideias semelhantes às observadas nesta pesquisa nos dois locais: “… como as previsões são muito difíceis em sistemas abertos, as inovações só serão unificadas se as lideranças e as gestões desenvolverem uma abordagem consciente e determinada da aprendizagem organizacional e da necessidade de cultivar organizações adaptativas”.

Os dois locais estudados contaram com lideranças comprometidas, intuitivamente habilidosas e adaptativas, que defenderam a mudança e administraram com eficácia as partes interessadas da organização, dois elementos-chave das conclusões de Brooks et al. (2011) sobre inovações bem-sucedidas em saúde. As condições de financiamento e a prontidão organizacional para a implementação de um novo modelo de cuidado também eram favoráveis. A prontidão é frequentemente descrita na literatura sobre mudança como uma necessidade sentida de mudança (Kotter, 2012). Além disso, os dois locais estavam “prontos para a mudança”, no sentido de que as equipes eram vistas como altamente confiáveis e habilidosas na gestão do risco clínico; por isso, a direção da organização confiava nelas e em suas lideranças e apoiava a inovação e a mudança, em vez de resistir a elas. Os processos de formação e de desenvolvimento contínuo da prática foram reconhecidos desde cedo como importantes, e os dois locais puderam dedicar recursos e tempo a esse esforço, o que aumentou as competências, a confiança e também a coesão cultural. Essa coesão cultural resultava tanto dos valores e da visão das equipes clínicas orientadas para o Diálogo Aberto quanto da forma como as lideranças souberam criar ricos “ambientes de sustentação”, que favoreciam o diálogo, sustentavam a continuidade e a mudança e permitiam a construção de sentido (Grant et al., 2005; Weick et al., 2005).

Os sistemas públicos de saúde são complexos e notoriamente difíceis de mudar. Na introdução, mencionamos a caracterização recente do sistema como “quebrado” e necessitado de melhorias. Sempre há apelos por cuidados mais centrados na pessoa e por maior envolvimento da comunidade em sentido amplo como recurso. Os sistemas de saúde, porém, são grandes burocracias, com um modelo de negócio e uma estrutura de poder consolidados que geram uma dinâmica nem sempre alinhada com a melhoria do cuidado e a inovação. As preocupações e as responsabilidades da administração e da clínica não são as mesmas e, por isso, a inovação no nível dos serviços sempre envolve partes interessadas com exigências diferentes. Este artigo mostra que a inovação e uma mudança significativa na oferta de serviços são possíveis, mas há restrições, e uma delas é quando o modelo de liderança e de mudança não corresponde à complexidade da situação.