Contexto

Há uma lacuna conceitual entre o conceito de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), que define uma pessoa traumatizada que vivencia sofrimento, dor e prejuízo funcional, e o sofrimento, a dor e o prejuízo significativos das famílias em decorrência do TEPT de um de seus membros. Uma revisão sobre pais traumatizados e os padrões relacionais com seus filhos mostrou associações negativas consistentes entre o aumento dos sintomas parentais de TEPT, o funcionamento parental, a menor qualidade da relação pais-filhos e o funcionamento da criança [1, 2]. Um estudo longitudinal prospectivo com uma população de risco estabeleceu uma relação entre o TEPT materno e um apego inseguro, particularmente desorganizado, na criança [3]. Além disso, uma metanálise da associação entre o TEPT dos pais e o sofrimento psicológico dos filhos revelou que tanto os sintomas paternos quanto os maternos de TEPT estavam significativamente associados ao sofrimento da criança [4]. Ainda, em populações traumatizadas, variáveis contextuais como estresse no trabalho, finanças, dificuldades de relacionamento e falta de apoio social foram associadas à parentalidade e ao bem-estar da criança [5–7].

Uma revisão dos padrões relacionais entre pessoas cuidadoras com TEPT e seus filhos mostrou que a traumatização pode causar limitações parentais, e que essas limitações podem perturbar o desenvolvimento da criança. Para compreender esses padrões relacionais complexos, é preciso considerar muitos fatores (por exemplo, os sintomas parentais de TEPT, a comorbidade na psicopatologia parental e o trauma na infância do pai ou da mãe). Mecanismos como a mentalização (a capacidade de perceber e compreender os estados mentais de si e da criança, que ajuda a explicar e prever sentimentos, pensamentos e comportamentos), o apego e fatores fisiológicos oferecem uma perspectiva valiosa; no entanto, para compreender o impacto da traumatização parental nos filhos, é essencial uma perspectiva transacional, que inclua fatores da criança [1]. Esses achados reforçam a importância de considerar as relações familiares e o contexto familiar nas intervenções com pessoas traumatizadas. Apesar dos indícios de um impacto extenso do TEPT sobre a família, em especial sobre os filhos, há escassez de intervenções com respaldo empírico voltadas ao funcionamento familiar e ao TEPT [1, 8, 9].

Na Holanda, oferecer terapia multifamiliar (TMF) a famílias de pessoas veteranas e a famílias refugiadas é considerado boa prática clínica, pois a experiência do trauma e da violência leva a mudanças em múltiplas dimensões do funcionamento individual e familiar, e abordagens sistêmicas como a TMF tornam sensível o contexto social e cultural em que se formam os significados do funcionamento individual e familiar [10–12]. A TMF pode ser definida como uma intervenção psicossocial deliberada com duas ou mais famílias e pelo menos duas gerações de cada família. As sessões focam problemas ou preocupações compartilhados por todas as famílias presentes [13]. A TMF busca provocar mudanças de comportamento nos membros da família por meio da reestruturação dos padrões de interação familiares. As interações e os processos nos diferentes subsistemas facilitam a mudança nos indivíduos e nas famílias, à medida que geram perspectivas diferentes e oportunidades de experimentar novos comportamentos [14]. A TMF para famílias de pessoas veteranas e famílias refugiadas busca tratar os padrões familiares disfuncionais que se desenvolveram para lidar, como família, com as consequências da traumatização. Famílias de pessoas veteranas e famílias refugiadas participam de grupos de TMF separados, mas essas famílias compartilham o pertencimento passado a um determinado grupo, o isolamento presente, a percepção do trauma e as consequências da traumatização pela lente de um sistema familiar ou de um grupo [15–17].

Os centros holandeses especializados em trauma que atendem pessoas veteranas e refugiadas oferecem TMF. No entanto, as evidências de eficácia da TMF vêm de estudos com famílias que lidam com depressão grave, transtorno obsessivo-compulsivo, abuso de substâncias, maus-tratos e negligência, e transtornos alimentares [14]. Diferentemente desses estudos, a TMF para famílias de pessoas veteranas e famílias refugiadas não busca reduzir a sintomatologia do TEPT, e sim reduzir as consequências da traumatização melhorando o funcionamento; por isso, caracteriza-se por uma variabilidade nos mecanismos de mudança e nos resultados do tratamento. Assim, a eficácia e a efetividade da TMF no tratamento das consequências do TEPT sobre as famílias ainda não foram estudadas sistematicamente.

Intervenções complexas são convencionalmente definidas como intervenções com vários componentes em interação [18]. A TMF se encaixa nessa definição, pois foi concebida para ser ajustada às necessidades de famílias de grupos variados e com variabilidade de resultados. Esses diferentes componentes e a variabilidade dos resultados aumentam a complexidade de avaliar a intervenção de TMF e de estabelecer as cadeias causais que ligam a intervenção ao(s) resultado(s) principal(is).

O Medical Research Council propõe que o desenvolvimento e a avaliação dessas intervenções exigem compreender seu impacto prático e se funcionam na prática cotidiana, bem como uma boa compreensão teórica de como a intervenção produz mudança, quais são os ingredientes ativos e como eles exercem seu efeito [18]. Só respondendo a essas perguntas é possível compreender e avaliar a intervenção e desenhar intervenções mais eficazes.

O método Delphi pode ser particularmente útil para reunir sistematicamente o conhecimento especializado e a compreensão de uma intervenção e, neste caso, para priorizar os mecanismos de mudança e os resultados do tratamento [19, 20]. Para iniciar a construção de uma base de evidências mais abrangente, o objetivo deste estudo é gerar um referencial comum sobre o efeito prático e os ingredientes ativos da TMF em famílias confrontadas com o TEPT. Esse referencial, resultante do trabalho com famílias de diferentes origens que lidam com as consequências crônicas da traumatização, pode servir de ponto de partida para estudos sistemáticos da eficácia e da efetividade da TMF em famílias confrontadas com o TEPT.

Método

O método Delphi [19] é adequado para estudar um grupo relativamente pequeno de especialistas cujo conhecimento e cujas opiniões orientam as boas práticas. Também ajuda a promover a concordância entre essas pessoas especialistas. A metodologia Delphi foi desenvolvida pela RAND Corporation na década de 1950 e é definida por quatro características básicas:

1. consulta individual repetida às pessoas especialistas;
2. anonimato;
3. retorno controlado;
4. priorização das informações.

A pergunta de pesquisa é formulada em um questionário de perguntas abertas e depois enviada a uma amostra de pessoas especialistas devidamente qualificadas. As respostas, anônimas, são sintetizadas em uma lista devolvida ao painel para apreciação. As questões, os conceitos e as sugestões levantados pelas pessoas especialistas são devolvidos ao grupo. Cada especialista podia ajustar sua resposta até que se alcançasse o consenso ou outro ponto predeterminado do processo [19].

Todas as pessoas terapeutas que usavam TMF com famílias refugiadas e famílias de pessoas veteranas nas instituições holandesas especializadas em trauma foram convidadas a participar (amostragem por critério, N = 15). Esses centros oferecem cuidado especializado e altamente especializado em trauma. Unidades especializadas atendem pessoas refugiadas e veteranas, bem como suas famílias. O cuidado é oferecido a pessoas refugiadas do mundo inteiro, por exemplo do Afeganistão, da China, da Eritreia, do Iraque, do Irã, da Somália e da Síria. A maioria dessas pessoas refugiadas passou por múltiplas experiências traumáticas, como prisão, ferimentos, situações de combate, estupro, assassinato de um familiar ou de uma pessoa amiga e tortura. O cuidado é oferecido também a pessoas veteranas que viveram eventos traumáticos em missões, por exemplo no Afeganistão, no Camboja, na ex-Iugoslávia, no Iraque e no Líbano. A maioria delas também passou por múltiplas experiências traumáticas, como prisão, ferimentos, situações de combate e morte de uma pessoa amiga ou colega.

Na primeira rodada, aplicou-se um questionário a essas pessoas especialistas para compreender melhor os resultados terapêuticos, os mecanismos de mudança e as técnicas essenciais. Pedia-se tanto que gerassem conhecimento sobre sua própria perspectiva a respeito da TMF quanto ideias sobre a perspectiva das famílias que participam da TMF. Pediu-se que elaborassem uma lista exaustiva em resposta às seguintes perguntas:

1. Indique o que, na sua opinião, são os principais resultados terapêuticos positivos da TMF.
2. Indique o que, na sua opinião, são os mecanismos de mudança que produzem esses resultados terapêuticos positivos da TMF.
3. Indique o que, na sua opinião, são as técnicas essenciais para resultados positivos da TMF.
4. Indique o que, na opinião das famílias, são os principais resultados terapêuticos positivos da TMF.
5. Indique o que, na sua opinião, são os mecanismos que impedem resultados positivos da TMF.
6. Indique o que, na sua opinião, são os resultados negativos (potenciais) da participação na TMF para os membros da família.
7. Indique o que, na opinião das famílias, são os resultados negativos (potenciais) da participação na TMF.
8. Indique por que a TMF pode ser usada como intervenção para lidar com problemas associados à traumatização de um dos pais.

Duas pessoas codificadoras classificaram as respostas das pessoas especialistas em temas até chegar a um consenso. Duplicatas e redundâncias foram removidas. O resultado dessa análise foi uma lista anônima das respostas do painel a cada pergunta. Na segunda rodada, essa lista foi devolvida às pessoas especialistas que haviam respondido na primeira rodada, para estabelecer prioridades. Pediu-se que pontuassem cada resposta em uma escala Likert de cinco pontos segundo dois critérios: relevância e frequência (1 = nada relevante ou nada frequente, 5 = muito relevante ou muito frequente). Por exemplo, cada especialista avaliou a relevância e a frequência do aumento da compreensão entre os membros da família como resultado positivo da TMF. Além disso, o painel teve a oportunidade de comentar a lista gerada. Na terceira rodada, todas as pessoas participantes da segunda rodada foram convidadas a responder aos comentários anônimos de cada especialista. O consenso foi definido como uma concordância de pelo menos 75% entre as pessoas especialistas quanto à “relevância”. O peso de um item foi definido como a pontuação média de “frequência” multiplicada pela porcentagem de “relevância”. É esse peso dos itens que se relata neste artigo.

Resultados

Onze especialistas participaram da primeira rodada, dez da segunda e nove da terceira (taxa de resposta = 73,33%, taxa de desistência = 18,18%). O painel era composto por profissionais de psiquiatria, psicologia clínica, terapia familiar ou enfermagem psiquiátrica, majoritariamente mulheres (80%), com idade média de 51,7 anos (DP = 9,14) e, em média, 5,10 anos de experiência de trabalho com TMF (DP = 1,60).

A Tabela 1 mostra os resultados relativos aos principais resultados terapêuticos positivos da TMF segundo as pessoas terapeutas e segundo as famílias, conforme a pontuação do painel. O painel atribui o maior peso ao aumento da compreensão entre os membros da família, particularmente visível na desescalada dos conflitos familiares. A melhora da parentalidade ficou em segundo lugar. Os exemplos dados foram a redução da parentificação (um processo de inversão de papéis), a maior sensibilidade às necessidades dos filhos e a maior autoestima parental. Embora o painel não tenha classificado o contato com outras famílias como resultado positivo, as próprias famílias, segundo essas mesmas pessoas especialistas, o fazem. Também importantes para as famílias, segundo o painel, eram superar o isolamento e o reconhecimento mútuo, definido como a sensação de deixar de ser o único caso com aquele problema.

Os mecanismos que sustentam ou impedem as mudanças positivas são apresentados na Tabela 2. Trabalhar com outras famílias é o principal mecanismo de mudança da TMF, e o painel menciona diferentes componentes: observar outros pais e/ou crianças e refletir sobre eles, ser capaz de refletir sobre os outros e usar outras famílias como espelho dos próprios problemas (subpontuação 4,44), e receber conselhos e retorno de outros pares (subpontuação 4,56), usando assim o processo alheio para crescer (subpontuação 3,56). Vários dos mecanismos que impediam a mudança positiva foram descritos como contrastes: ou fala demais, ou ação de menos; dinâmica de grupo forte demais ou fraca demais; e uma postura terapêutica passiva demais ou, ao contrário, ativa ou diretiva demais. Por fim, a dependência química foi mencionada como algo que impede a mudança, mas é também uma contraindicação para a participação na TMF.

Todos os resultados negativos potenciais, segundo as pessoas especialistas ou segundo as famílias (pontuados pelo painel), tiveram pontuações baixas em frequência, mas altas em relevância (Tabela 3). A ausência de efeito do tratamento, individualmente ou como família, foi avaliada como pouco frequente, mas muito relevante (posições um e três). Quando a dinâmica de grupo se torna forte demais, pode se desenvolver um pensamento coletivo que leva à desmoralização e à sensação de que a mudança não é possível (posições dois e cinco).

O painel chegou a um consenso sobre cinco razões para aplicar a TMF com famílias confrontadas com o trauma. Essas razões foram consideradas as mais presentes e as mais relevantes na prática clínica:

1. Outras pessoas com problemas semelhantes tendem a compreender você com mais facilidade (4,7);
2. Gerar esperança e múltiplas perspectivas (4,44);
3. Compartilhar e se conectar com outras pessoas (4,3);
4. Mentalização (3,8);
5. As famílias se tornam especialistas em seu próprio processo (3,7).

Discussão

O objetivo deste estudo foi gerar um referencial comum sobre o efeito prático e os ingredientes ativos da TMF em famílias confrontadas com o TEPT. Os resultados mostram que a TMF com famílias de pessoas veteranas ou famílias refugiadas visa claramente ao tratamento das consequências do TEPT no nível sistêmico. A TMF apoia famílias cujos membros deixaram de enxergar uns aos outros e o ambiente, e que ficaram presas em um padrão que levou à perda de esperança e de perspectiva. No nível sistêmico, essas consequências podem ser ligadas conceitualmente às consequências da traumatização complexa: perda de confiança nas pessoas, perda de sentido, perda de controle, perda da capacidade de mentalizar e perda de perspectiva de futuro. O trauma vivido por uma pessoa pode repercutir em todo o sistema familiar.

A TMF é um tratamento promissor para famílias de pessoas veteranas e famílias refugiadas que lidam com as consequências do trauma. Uma explicação para a eficácia relatada da TMF com esses públicos é sua característica definidora: a terapia com várias famílias. Tanto pessoas veteranas quanto pessoas refugiadas podem ser especialmente propensas a vivenciar a importância de fazer parte de um grupo ou a perda desse pertencimento. Diferentemente das pessoas especialistas, que valorizam o contato com outras famílias como veículo de mudança, as famílias de pessoas veteranas e as famílias refugiadas o valorizam como o resultado positivo mais significativo da TMF. Ainda que o pertencimento a um grupo e o pensamento de grupo possam se tornar fortes demais e contraproducentes, é justamente essa característica de pertencimento que pode criar uma janela de oportunidade para que populações de difícil acesso, como pessoas veteranas e refugiadas, se abram a intervenções de nível sistêmico.

A TMF foi concebida como uma intervenção sistêmica genérica para problemas familiares complexos. O que é específico do uso da TMF com famílias confrontadas com o trauma é que ela não deve ser um tratamento isolado, e sim combinada a uma terapia individual focada no trauma. Esses resultados estão em linha com um estudo sobre a eficácia de tratamentos recomendados para pessoas veteranas com TEPT, que constatou que a terapia de grupo sozinha não era eficaz, enquanto a combinação de terapia individual focada no trauma com terapia de grupo apresentava o maior tamanho de efeito combinado [21]. A combinação da TMF com uma terapia individual voltada aos sintomas do TEPT é necessária para tratar esses sintomas e para sustentar mudanças duradouras no nível sistêmico.

Apesar de promissora, a TMF para famílias confrontadas com o trauma também precisa ser aprimorada. Por causa de seu desenho genérico, faltam protocolos de TMF, e cabe à pessoa terapeuta desenhar uma aplicação da TMF para o público específico, no contexto específico de uma instituição. Considerando os mecanismos que impedem a mudança positiva, a eficácia da TMF para famílias confrontadas com o trauma pode ser substancialmente melhorada com diretrizes claras para a intervenção. Ingredientes ativos como o trabalho com outras famílias, o reconhecimento e a identificação, a mentalização e o desvendamento de sequências comportamentais deveriam ser componentes centrais do tratamento nessas diretrizes. A pesquisa sobre a eficácia e a efetividade da TMF também pode se beneficiar de diretrizes claras.

Um ponto forte deste estudo está na avaliação de uma intervenção complexa por meio do método Delphi. Até agora, não há estudos sistêmicos disponíveis sobre a TMF para famílias confrontadas com o TEPT. A possibilidade de generalizar os resultados é, porém, uma limitação. Este estudo foi realizado apenas com especialistas da Holanda que trabalham em instituições holandesas especializadas em trauma e usam a TMF com pessoas veteranas e refugiadas. Além disso, a opinião das famílias não foi colhida diretamente, mas por intermédio das pessoas especialistas. Estudos futuros poderiam estudar qualitativamente a perspectiva das famílias e focar quantitativamente o efeito da TMF sobre o funcionamento familiar e, mais especificamente, sobre comunicação, conflitos, parentalidade, vínculo e regulação emocional, já que esses conceitos são os resultados principais segundo as pessoas especialistas.

Conclusões

O objetivo deste estudo foi gerar um referencial comum sobre o efeito prático e os ingredientes ativos da TMF em famílias confrontadas com o TEPT. Os resultados mostram que a TMF com famílias de pessoas veteranas ou famílias refugiadas visa claramente ao tratamento das consequências do TEPT no nível sistêmico e é um tratamento promissor para famílias que lidam com as consequências do trauma. O aumento da compreensão entre os membros da família, particularmente visível na desescalada dos conflitos familiares, e a melhora da parentalidade são avaliados pelo painel como os resultados mais importantes. Uma explicação para a eficácia relatada da TMF com esses públicos é sua característica definidora: a terapia com várias famílias. Os achados reforçam a importância de considerar as relações familiares e o contexto familiar nas intervenções com pessoas traumatizadas e podem servir de ponto de partida para estudos sistemáticos da eficácia e da efetividade da TMF em famílias confrontadas com o TEPT.

Abreviaturas

• MFT: terapia multifamiliar (TMF)
• PTSD: transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)