Abuso de substâncias e violência por parceiro íntimo: considerações para o tratamento

Historicamente considerada um assunto familiar privado, a violência por parceiro íntimo (VPI) passou mais recentemente a ser conceituada como um problema de saúde pública disseminado, que exige a atenção tanto do campo do tratamento quanto do sistema de justiça criminal. De fato, levantamentos representativos com casais, que incluem formas menos graves de agressão, como empurrar ou dar um tapa uma única vez na outra pessoa do casal, sugerem taxas anuais de 15% a 20% para qualquer violência do marido contra a esposa [1,2]. Essas estimativas, porém, ficam muito abaixo das observadas entre pessoas casadas ou em união estável que iniciam tratamento por abuso de substâncias. Mais especificamente, estudos realizados na última década revelaram de forma consistente que cerca de 60% dos homens com abuso de substâncias que têm parceira íntima relatam pelo menos um episódio de VPI no ano anterior à entrada no programa. Com o uso crescente de avaliações e intervenções que envolvem a família nos programas de tratamento do abuso de substâncias, os serviços se veem cada vez mais diante do desafio de lidar com essa questão clínica complexa.

Infelizmente, as opções de tratamento eficazes para os serviços que precisam lidar com essa questão são limitadas. Até agora, a resposta habitual tem sido encaminhar esses casos a instituições especializadas no tratamento de autores de violência. Essa estratégia, porém, apresenta três problemas fundamentais. Primeiro, muitos programas de tratamento para autores de violência só aceitam pessoas expressamente obrigadas pelo sistema judicial a participar de um tratamento da VPI. No entanto, a maioria das pessoas em tratamento por abuso de substâncias não é obrigada a frequentar um programa para autores de violência; na verdade, a grande maioria delas não é identificada como tendo praticado VPI, ou só é identificada depois de uma avaliação longa ou cuidadosa durante o tratamento do abuso de substâncias. Segundo, nos casos em que os programas para autores de violência aceitam encaminhamentos de pessoas com abuso de substâncias sem determinação judicial, a grande maioria delas em geral não comparece à intervenção ou abandona cedo o tratamento. Terceiro, e talvez mais importante, os resultados de uma revisão meta-analítica recente indicam que os programas de intervenção para autores de violência são em grande parte ineficazes para reduzir a agressão entre parceiros. Diante desses problemas muito sérios da abordagem atual de encaminhamento, os programas de tratamento do abuso de substâncias precisam desenvolver estratégias de enfrentamento da VPI que possam ser incorporadas a seus pacotes de intervenção.

Assim, o objetivo deste artigo é explorar o que se sabe sobre a VPI, com ênfase na associação entre abuso de substâncias e VPI. Também serão revistas as estratégias atuais de enfrentamento da VPI nos serviços de tratamento do abuso de substâncias. Por fim, são apresentadas recomendações sobre direções de tratamento da VPI entre pessoas com alcoolismo ou abuso de drogas e seus parceiros ou parceiras.

Definir a VPI

Diversas teorias foram propostas para explicar os fatores que causam a VPI ou contribuem para ela. Numa perspectiva feminista, a VPI é vista como uma questão de controle, enraizada nas tradições históricas de dominação masculina nas relações íntimas (por exemplo, o casamento) [3,4]. A teoria da violência familiar vê a VPI como uma questão de conflito, produzido pelas tensões cotidianas da vida que muitas vezes resultam em conflito. Esses conflitos, por sua vez, podem escalar para a violência [5].

A VPI abrange uma ampla gama de comportamentos de agressão física entre parceiros que variam muito em dimensões como (a) tipo e gravidade da agressão (por exemplo, um empurrão ou uma surra que causa ferimentos), (b) frequência (por exemplo, um único empurrão ou empurrões repetidos ao longo de um período prolongado) e (c) impacto emocional e físico (isto é, agressão que provoca medo) [6]. Nessa linha, Johnson [7] desenvolveu um modelo de VPI baseado no contexto de controle dentro da relação. Mais especificamente, Johnson descreve três tipos de VPI que parecem distintos do ponto de vista conceitual e etiológico. O primeiro, o terrorismo íntimo, distingue-se por uma agressão física grave do homem contra a mulher (por exemplo, socos, ameaças com armas), com uma violência menos grave da mulher contra o homem ocorrendo durante esses episódios como forma de autodefesa (isto é, a resistência violenta). Para a parceira, esse tipo grave de violência costuma vir acompanhado de maior probabilidade de ferimento físico e de maior medo do parceiro. Nos casos de terrorismo íntimo, a agressão serve para dominar e controlar a parceira, o que costuma se manifestar por uma ampla gama de táticas de poder e controle, inclusive a violência [8]. Como já mencionado, o segundo tipo, a resistência violenta, caracteriza-se por uma violência que ocorre em resposta ao comportamento violento e controlador da outra parte (por exemplo, o terrorismo íntimo). Nesses casos, a pessoa que resiste é violenta, mas não controladora. O último tipo, a violência situacional de casal, caracteriza-se por uma agressão bidirecional entre parceiros (isto é, uma violência que pode ser iniciada por qualquer uma das partes), de gravidade leve a moderada, que costuma ocorrer como reação à escalada de um conflito. Em geral, a violência situacional de casal não é usada como forma de controle e também tem menos probabilidade de causar medo à parceira ou de colocá-la em perigo. Em geral, a violência situacional de casal tende a se assemelhar à violência relatada nos levantamentos com a população geral, ao passo que o terrorismo íntimo se parece mais com a violência normalmente encontrada em amostras clínicas. As principais diferenças entre esses três tipos de violência estão ligadas aos padrões de poder e controle.

Grande parte do debate sobre a VPI se concentra no terrorismo íntimo, embora a maioria das pessoas que relatam VPI e entram em tratamento por esse motivo pratique uma violência mais próxima da violência situacional de casal. Esse parece ser o caso dos casais violentos em que uma das partes inicia tratamento por abuso de substâncias; a grande maioria desses casais (isto é, mais de 95%) relata episódios de agressão entre parceiros mais semelhantes às descrições da violência comum de casal do que às do terrorismo patriarcal [9].

Prevalência da VPI

Dependendo da definição de violência adotada e do contexto em que é examinada, as estimativas de agressão física entre parceiros podem variar muito. O Departamento de Justiça dos Estados Unidos estima que ocorrem anualmente cerca de 1.500 homicídios dolosos e culposos entre parceiros íntimos, mais de 1.200 dos quais com mulheres como vítimas [10]. Além disso, cerca de 250.000 atendimentos de emergência por ano nos Estados Unidos envolvem uma vítima de VPI. Ademais, a Pesquisa Nacional de Vitimização (National Crime Victim Survey) [11] relata que quase 1 milhão de mulheres são vítimas de VPI a cada ano. Os resultados de numerosos estudos indicam que um em cada oito maridos pratica alguma forma de comportamento de agressão física, incluindo episódios menos graves (por exemplo, empurrar ou dar um tapa uma única vez), contra a parceira [1,2]. Curiosamente, parece que as mulheres praticam agressão física em suas relações íntimas em taxas semelhantes ou ligeiramente superiores às dos homens [12]; contudo, as consequências da agressão física dos homens contra as mulheres parecem ser significativamente maiores para as parceiras [13].

Vale reconhecer, porém, que há muito debate em torno da incidência e da prevalência da VPI de homens e de mulheres. De fato, há muita discordância na pesquisa sobre definições, métodos utilizados e resultados quanto à direção e ao impacto da violência entre homens e mulheres nas relações íntimas [14]. Mais especificamente, vários trabalhos [14-18] argumentam que as medidas quantitativas baseadas em atos (entre elas a Escala de Táticas de Conflito, Conflict Tactics Scale, CTS) subestimam a VPI praticada pelos homens e, portanto, não refletem com precisão os níveis reais de VPI. Segundo esses trabalhos, o uso de uma abordagem estreita, baseada em atos, para definir e medir a violência tem mais probabilidade de encontrar simetria entre homens e mulheres em seus relatos de violência.

Uso de substâncias, intoxicação e VPI: o debate

Considera-se que a ocorrência de violência entre parceiros íntimos resulta de múltiplos fatores em interação (por exemplo, contextuais, sociais, biológicos, psicológicos e de personalidade), que exercem sua influência em momentos diferentes, em circunstâncias diferentes, agindo de modo probabilístico [19]. Entre os diversos componentes identificados nos modelos conceituais e preditivos da VPI, o uso de álcool está entre os mais controversos e debatidos. Embora haja acordo de que quem pratica VPI costuma beber e de que a intoxicação muitas vezes acompanha a violência, há um debate considerável sobre se o uso de álcool simplesmente covaria com a violência entre parceiros, se é intrinsecamente facilitador ou uma causa contribuinte da VPI, ou se é apenas uma “desculpa” para a agressão. Esse debate tem, portanto, implicações importantes para o tratamento. Mais precisamente, se a intoxicação estiver causalmente ligada à VPI, seguir-se-ia que intervenções bem-sucedidas em reduzir o consumo de álcool poderiam reduzir a ocorrência de violência entre parceiros.

Opções de tratamento da VPI entre pessoas em tratamento por abuso de substâncias

Infelizmente, não há acordo sobre os melhores tratamentos para a VPI entre pessoas que iniciam tratamento por abuso de substâncias. Avaliações abrangentes de diferentes tipos de intervenção para a VPI só agora começam a surgir. A seguir, descrevo algumas das respostas habituais dos programas de tratamento do abuso de substâncias à VPI, assim como abordagens menos usadas, e destaco as evidências de sua respectiva eficácia.

Tratamento usual (TAU): o tratamento padrão do abuso de substâncias

Dado o aumento da prevalência da VPI entre homens que buscam tratamento por abuso de substâncias, parece que os programas de tratamento do abuso de substâncias podem representar um ponto de entrada crucial para lidar com a VPI. No entanto, levantamentos junto a instituições de tratamento do abuso de substâncias revelam que o encaminhamento a programas de intervenção em violência doméstica é raro [20,21]. Na verdade, as pessoas que iniciam tratamento para alcoolismo em geral não são avaliadas quanto à VPI ou, quando são, as próprias avaliações são inadequadas [9].

Ainda assim, se o uso de álcool estiver causalmente ligado à VPI, o tratamento padrão do abuso de substâncias poderia ser uma intervenção eficaz para a VPI, e resultados de estudos recentes apoiam essa hipótese. Por exemplo, O'Farrell et al. [22] realizaram um estudo sobre a VPI entre homens alcoolistas (N = 301) que iniciavam um programa ambulatorial comum de tratamento do abuso de substâncias, no qual a VPI não era o foco do tratamento. No ano anterior ao tratamento, 56% dos pacientes alcoolistas haviam praticado violência contra suas parceiras, contra uma taxa de 14% numa amostra de comparação não alcoolista pareada demograficamente. No ano seguinte ao tratamento, a VPI caiu para 25% entre todos os pacientes tratados, mas foi de apenas 15% entre os alcoolistas em remissão e de 32% entre os pacientes que recaíram.

Embora haja pouca pesquisa nessa área com mulheres alcoolistas, os resultados disponíveis são semelhantes aos obtidos com pacientes homens alcoolistas. Por exemplo, Stuart et al. [23] examinaram o efeito de um tratamento ambulatorial intensivo do alcoolismo sobre a VPI praticada e sofrida por pacientes mulheres. Os resultados indicaram uma diminuição tanto da prevalência quanto da frequência da violência entre parceiros após o tratamento. Além disso, as mulheres que recaíram durante o ano de seguimento pós-tratamento tinham maior probabilidade de praticar VPI do que as que não recaíram.

Curiosamente, a VPI parece de fato diminuir em consequência do tratamento padrão do alcoolismo, sobretudo entre as pessoas que não recaíram no período pós-tratamento. Esses achados apoiam a ideia de que pessoas com problemas com álcool devem receber tratamento do abuso de substâncias como componente de uma intervenção global para a VPI. A principal desvantagem dessa abordagem da VPI, porém, é que as reduções da violência parecem depender da abstinência de álcool. Outros fatores que podem contribuir para a VPI (por exemplo, habilidades de resolução de conflitos, reações da outra parte às recaídas etc.) costumam ser ignorados ou não são abordados no tratamento padrão do abuso de substâncias. Considerando as taxas de recaída geralmente relatadas após o tratamento do abuso de substâncias, além do aumento múltiplo da probabilidade de VPI nos dias de consumo de álcool após o fim do tratamento, o tratamento padrão do abuso de substâncias talvez seja mais bem visto como uma intervenção necessária, mas não suficiente, para pessoas que buscam ajuda para o alcoolismo e que também praticaram VPI.

Encaminhamento a programas de intervenção em violência doméstica

Como já observado, poder-se-ia argumentar que uma abordagem razoável seria capacitar os programas de tratamento do abuso de substâncias para avaliar e identificar com precisão, entre as pessoas admitidas, as que praticaram VPI, e então encaminhá-las a programas de intervenção em violência doméstica. Duas questões cruciais, porém, tornam essa estratégia de encaminhamento mais problemática do que parece. Primeiro, muitas intervenções em violência doméstica são consideradas mais adequadas para autores de VPI obrigados pelo sistema de justiça criminal, no qual se aplica uma resposta judicial rápida e certa às violações [24,25]. A perspectiva de consequências legais funciona, assim, como um poderoso motivador para a participação nesses programas. Por outro lado, as pessoas que iniciam tratamento por abuso de substâncias e praticam VPI raramente são obrigadas pelo sistema de justiça criminal a participar também de algum programa de intervenção em violência doméstica como parte de seu plano de tratamento global. Uma revisão de prontuários de vários programas comunitários de tratamento do abuso de substâncias revelou que menos de 2% das pessoas atendidas eram também obrigadas a participar de um programa de intervenção em violência doméstica. Embora a maioria dos programas de violência doméstica admita pessoas sem determinação judicial, as evidências disponíveis sugerem que poucas pessoas dependentes de álcool aceitam o encaminhamento a esses programas, ou que as que aceitam costumam abandoná-los muito cedo [26]. Em termos simples, esse nível muito baixo de engajamento e participação provavelmente se deve ao fato de que pouquíssimas pessoas dependentes de álcool são obrigadas pelo sistema de justiça criminal a participar desses programas de intervenção para autores de violência. Além disso, os vínculos entre os programas de violência doméstica e os de tratamento do abuso de substâncias costumam ser muito frágeis, e por isso pouco se faz para monitorar e coordenar com eficácia o processo de encaminhamento.

Opções de tratamento da VPI

O modelo mais comum de tratamento da VPI em contextos comunitários é chamado de Tratamento Específico por Gênero (Gender Specific Treatment, GST) [27]. Esse modelo foi desenvolvido originalmente no âmbito do Duluth Domestic Abuse Intervention Project, em Minnesota, e também é conhecido como Modelo de Duluth. Esses programas enfatizam dois temas inter-relacionados sobre a VPI: (a) trata-se de um comportamento intencional e sistemático dos homens para exercer poder e controle sobre suas parceiras, e (b) resulta da estrutura patriarcal da sociedade. Segundo o Modelo de Duluth, os parceiros homens devem: (1) assumir total responsabilidade pelos episódios de VPI e por pôr fim a esse abuso, (2) reconhecer sua necessidade de poder e controle nos planos familiar e social, e (3) aceitar que suas crenças abusivas sobre poder e controle perpetuam a agressão no lar. O tratamento costuma ser oferecido em grupos só de homens, usados para enfatizar a responsabilidade exclusiva dos homens pelos episódios de VPI [28]. Em geral, esses programas de intervenção em violência doméstica enfatizam a responsabilização e a segurança da parceira. Além disso, em muitos programas, a responsabilização só é considerada possível quando há certeza de que o sistema de justiça criminal imporá sanções rápidas, consistentes e significativas [25].

No entanto, as evidências sobre a eficácia dos programas de intervenção em violência doméstica para reduzir ou eliminar a VPI são mistas. Os resultados de uma revisão meta-analítica recente revelaram efeitos pequenos ou nulos para esses programas [29], conclusão apoiada por outros estudos experimentais concluídos recentemente. Gondolf [24], porém, apontou várias limitações desses estudos e, com base nos resultados de uma avaliação multicêntrica de programas de tratamento para autores de violência, concluiu que esses programas têm efeitos moderados. Apesar da eficácia questionável desses programas, poder-se-ia argumentar que é melhor oferecer alguma forma de intervenção focada do que não fazer nada. Esse ponto de vista pressupõe que a intervenção, mesmo ineficaz, ao menos não causaria dano. Essa perspectiva, porém, tem implicações sérias. Por exemplo, suponha que um homem violento conclua um programa de violência doméstica. Se a parceira desse paciente acreditar, equivocadamente, que o programa foi eficaz (isto é, que reduziu ou eliminou a probabilidade de VPI), ela pode se comportar de outro modo com base nessa suposição (por exemplo, pode voltar para casa se tiver saído, ou se envolver numa discussão emocionalmente carregada que de outro modo teria evitado). Nessa mesma linha, se nada tiver sido feito em relação ao uso de álcool, as eventuais “lições aprendidas” podem ser anuladas nos episódios de consumo. Assim, nesse caso, a participação num programa de violência doméstica ineficaz, ou mesmo num programa marginalmente eficaz que não tenha abordado o papel do álcool, pode na verdade aumentar a probabilidade de dano. Os resultados de um estudo de Gondolf [30] são coerentes com essa hipótese. Nesse estudo, mais de 6.000 mulheres que saíam de abrigos para mulheres vítimas de violência foram questionadas sobre a intenção de voltar para o parceiro agressor ou de deixá-lo. O preditor mais forte da decisão das mulheres era a participação ou não do parceiro em alguma forma de tratamento de violência doméstica. Mais especificamente, se os parceiros estavam em tratamento de violência doméstica, 53% das esposas planejavam voltar para eles; se não estavam, apenas 19% das mulheres planejavam voltar.

Terapia conjunta

As terapias que envolvem as duas partes do casal estão entre as abordagens de tratamento da VPI mais controversas e debatidas. Em grande parte da literatura sobre VPI, as terapias conjugais e familiares para a VPI costumam ser vistas como inadequadas, ineficazes, eticamente questionáveis e potencialmente perigosas [25]. A controvérsia se baseia nos seguintes pressupostos: (a) os modelos de terapia conjunta destacam a responsabilidade compartilhada de quem participa pelo comportamento, com a vítima supondo que é ao menos em parte responsável pela violência do parceiro, e assim o agressor pode concluir que não é plenamente responsável por seu próprio comportamento agressivo; e (b) o aconselhamento conjunto incentiva a revelação honesta e aberta, o que poderia gerar conflitos nas sessões capazes de escalar para a violência fora da terapia. Em consequência, a maioria dos estados adotou normas e diretrizes que desencorajam o uso da terapia de casal ou familiar como intervenção para a VPI, ou que proíbem o financiamento de programas que a ofereçam [31,32].

Em contrapartida, algumas pesquisas reconheceram as vantagens potenciais que os tratamentos que envolvem as duas partes podem ter para casais em que há VPI [33]. Primeiro, pode-se obter uma avaliação mais completa do nível e da gravidade da VPI, já que as duas partes fornecem informações sobre situações em que os relatos e as descrições da VPI muitas vezes divergem [1]. A terapia conjunta também oferece um ambiente mais seguro para que o casal discuta temas muito conflituosos e emocionalmente carregados; essas discussões também podem ser adiadas até o encontro com a pessoa terapeuta, o que pode ajudar o casal a evitar esses temas em casa até adquirir as habilidades necessárias para discuti-los de forma construtiva. Com base em pesquisas anteriores que mostram que a agressão entre parceiros ocorre mais frequentemente no contexto de discussões [34] e que muitas vezes é mútua e bidirecional [35], abordar a natureza interacional da agressão entre parceiros pode reduzir sua frequência ao alterar os padrões de interação que a precedem. Como o sofrimento relacional é um forte preditor da agressão entre parceiros [36], melhorias no funcionamento do casal (objetivo principal do tratamento conjunto) devem reduzir a probabilidade de VPI.

Curiosamente, nos três estudos que compararam abordagens de terapia de grupo específica por gênero com o tratamento conjunto de homens agressivos com as parceiras e de suas parceiras, os dois tipos de tratamento levaram a reduções da VPI, mas não foram encontradas diferenças entre os grupos nos níveis de VPI [37-39]. Os casais que participaram desses estudos queriam continuar juntos e estavam dispostos a se engajar numa terapia conjunta; assim, essas díades podem ser diferentes dos casais em que uma das partes inicia um programa de violência doméstica. Vale notar, porém, que esses casais talvez não sejam tão diferentes, em aspectos importantes, dos casais em que uma das partes inicia tratamento por abuso de substâncias.

A Terapia Comportamental de Casal (BCT) para alcoolismo e abuso de substâncias: efeitos sobre a VPI

Um tratamento do abuso de substâncias baseado no casal, com amplo apoio empírico quanto à sua eficácia clínica e à sua relação custo-efetividade, é a BCT [40]. A BCT é um tratamento do abuso de substâncias que envolve a outra parte do casal e ensina habilidades que promovem o apoio dessa pessoa à abstinência, com ênfase na resolução de problemas relacionais comuns. Para uma revisão, ver Klostermann, Fals-Stewart, et al., 2005 [41].

No que diz respeito à VPI, ensina-se às pessoas do casal que não abusam de substâncias estratégias de enfrentamento para aumentar a segurança diante de uma situação em que a probabilidade de VPI é maior. Mais especificamente, enfatizam-se comportamentos que reduzem a probabilidade de agressão quando a outra parte está intoxicada (por exemplo, sair da situação, evitar temas de conversa conflituosos e emocionalmente carregados com a pessoa intoxicada). Assim, a BCT é concebida para reduzir a violência entre parceiros nesses casais mesmo quando ocorre recaída. Ao contrário do tratamento individual tradicional do abuso de substâncias, a BCT não depende exclusivamente da abstinência como mecanismo de ação para a não violência.

Vários estudos examinaram os efeitos da BCT sobre a prevalência e a frequência da VPI entre homens com abuso de substâncias e suas parceiras sem abuso de substâncias. Nessas pesquisas, o tipo de violência relatado pelos casais em geral se assemelhava à violência situacional de casal. O'Farrell, Murphy, Stephan, Fals-Stewart e Murphy [42] replicaram, com uma amostra grande e heterogênea por intenção de tratar, os achados iniciais de uma redução drástica da violência física do parceiro associada à abstinência após a BCT [43]. Nesse estudo, a VPI foi examinada antes e depois da BCT em 303 pacientes homens alcoolistas, casados ou em união estável; o estudo também incluiu uma amostra de comparação não alcoolista pareada demograficamente. Os achados mostraram que, no ano anterior à BCT, 60% dos pacientes alcoolistas tinham sido violentos com suas parceiras, cinco vezes a taxa de 12% da amostra de comparação. Já no ano seguinte à BCT, a violência caiu para 24% no grupo BCT, mas permaneceu mais alta do que no grupo de comparação. Entre os alcoolistas em remissão após a BCT, as taxas de violência caíram para 12%, idênticas às da amostra de comparação e menos da metade da taxa dos pacientes que recaíram (30%). Os resultados 24 meses após a BCT foram semelhantes. Curiosamente, Chase e colegas [44] relataram achados semelhantes com uma amostra de mulheres alcoolistas casadas ou em união estável e seus parceiros sem abuso de substâncias que fizeram BCT.

Fals-Stewart, Kashdan, O'Farrell e Birchler [45] examinaram as mudanças na VPI entre 80 pacientes com abuso de drogas, casados ou em união estável, e suas parceiras sem abuso de substâncias, designados aleatoriamente para BCT ou para tratamento individual. Embora quase metade dos casais de cada condição relatasse VPI do homem contra a mulher no ano anterior ao tratamento, o número de casais que relataram violência no ano seguinte foi significativamente menor no grupo BCT (17%) do que no grupo de tratamento individual apenas para o parceiro homem (42%). Análises de mediação indicaram que a BCT levou a maiores reduções da VPI porque a participação na BCT reduziu o uso de drogas, o consumo de álcool e os problemas relacionais mais do que o tratamento individual.

É importante destacar que a BCT é concebida para reduzir a violência entre parceiros nesses casais mesmo quando ocorre recaída. Ao contrário do tratamento individual tradicional do abuso de substâncias, a BCT não depende exclusivamente da abstinência como principal mecanismo de ação para a não violência.

Fals-Stewart [46] designou aleatoriamente casais com um parceiro homem alcoolista e história recente de VPI para uma de três condições de tratamento: (a) BCT, (b) tratamento individual do alcoolismo apenas para o parceiro homem e (c) um tratamento psicoeducativo de controle de atenção para casais. No ano seguinte ao tratamento, foram comparadas as probabilidades de VPI nos dias de uso de substâncias dos casais das três condições. Todos os tratamentos foram igualmente eficazes para reduzir a agressão física do homem contra a mulher nos dias em que o parceiro homem não bebia. Porém, nos dias em que o parceiro homem bebia, a probabilidade de agressão física do homem contra a mulher foi significativamente reduzida (isto é, 51% menor, em média) nos casais que receberam BCT em comparação com os casais das outras condições.

Embora esses resultados sejam de fato impressionantes, duas limitações principais dessas pesquisas dificultam tirar conclusões mais definitivas. Primeiro, os estudos de Chase et al. [44] e de O'Farrell et al. [42] tinham essencialmente delineamentos pré-pós (com as ameaças à validade que os acompanham) e usaram medidas baseadas em atos. Segundo, o estudo de Fals-Stewart et al. [45] não recrutou casais com VPI; esses resultados foram extraídos de um estudo maior sobre BCT para abuso de drogas que acabou incluindo uma parcela de casais que relataram VPI no ano anterior à entrada no estudo. Assim, os efeitos clínicos consideráveis observados para a BCT nos níveis de VPI, somados às limitações de delineamento apontadas, mostram a necessidade de mais estudos nessa área.

Conclusão

Diante da atenção crescente à VPI e da demanda cada vez maior do público por ação dos campos jurídico e de tratamento para enfrentar esse problema, é lamentável que os resultados dos estudos sobre a eficácia das intervenções para a VPI sejam mistos. Embora alguns estudos indiquem que os programas de tratamento para autores de violência são moderadamente eficazes [24], os achados de uma revisão meta-analítica concluída recentemente revelam efeitos pequenos ou nulos para esses programas [29], conclusão coerente com vários estudos experimentais recentes [47]. Esses achados levantam questões importantes sobre a resposta habitual à VPI por parte das equipes clínicas e das instâncias do sistema de justiça criminal, que consiste em obrigar os autores a um tratamento tradicional de violência doméstica. Embora tratar o uso de álcool pareça uma abordagem eficaz para reduzir a VPI, essa não é uma estratégia comum. De fato, há pouca pesquisa clínica descrevendo abordagens para lidar com a VPI e o uso de álcool, e as poucas abordagens recomendadas carecem de apoio empírico [48].

Apesar da controvérsia em torno dos tratamentos conjuntos para a VPI, um tratamento de casal cuidadosamente concebido e aplicado parece ser pelo menos tão eficaz quanto o tratamento tradicional da VPI [49]. Um tratamento conjunto do alcoolismo que recebeu amplo apoio empírico quanto à sua eficácia é a BCT. Uma série de estudos demonstrou os efeitos da BCT na redução da prevalência e da frequência da VPI entre homens com abuso de substâncias e suas parceiras sem abuso de substâncias que viveram níveis baixos de violência [43,45,46]. Pesquisas futuras poderiam avaliar a eficácia da BCT na redução do uso de álcool, do sofrimento relacional e dos níveis de VPI numa amostra de homens especificamente identificados como tendo problemas de abuso de substâncias e que praticaram níveis baixos de violência em sua relação. Se a BCT for eficaz não só para reduzir o uso de álcool e o sofrimento relacional, mas também os níveis de VPI, o resultado seria um manual de tratamento integrado, apoiado em pesquisas, que poderia ser facilmente difundido entre os serviços comunitários.

Diante do apoio empírico misto aos tratamentos atuais, somado às nossas ideias para aprimorar os tratamentos existentes, cabe agora a nós aplicar o que sabemos sobre esse problema complexo para aprimorar os tratamentos e desenvolver novos [50]. As consequências do fracasso do tratamento são muito evidentes na pesquisa sobre VPI. Ainda que bem-intencionado, é importante reconhecer que continuar fazendo o que temos feito na maioria dos programas de tratamento do abuso de substâncias (por exemplo, tratamento padrão do abuso de substâncias sem atenção à VPI, encaminhamento a programas de violência doméstica com taxas de abandono muito altas e resultados mistos sobre a VPI) também pode estar colocando em risco as pessoas atendidas e suas famílias. Estudos futuros podem querer desenvolver ou examinar novos modelos de tratamento integrado da VPI e do abuso de substâncias, incluindo abordagens conjuntas. As evidências dos estudos de pelo menos uma terapia conjunta (a BCT), em que o foco na VPI se combina com o foco na abstinência, sugerem que há condições em que as terapias conjuntas podem representar um avanço substancial em relação às opções convencionais. Dada a direção atual do campo rumo a uma “resposta comunitária coordenada”, os programas de tratamento do abuso de substâncias também podem querer desenvolver um plano estratégico para lidar com a VPI, seja fortalecendo os vínculos de encaminhamento com outros serviços, seja desenvolvendo na própria equipe a competência necessária para tratar a violência entre parceiros. Por fim, dado o debate sobre a simetria entre os sexos nas taxas de VPI, precisamos compreender melhor a VPI praticada pelas parceiras mulheres em suas relações: quanto dela é resposta defensiva, quanto é unidirecional ou interacional, e qual a melhor maneira de medir esse fenômeno. Assim, são necessárias pesquisas voltadas para compreender e sintetizar os fatores identificados como contribuintes para a VPI e o uso de álcool, e para tratamentos concebidos para agir sobre esses fatores [48].