Contexto

Como é se engajar em uma orientação por vídeo centrada nas próprias habilidades parentais quando se tem dificuldade de compreender o próprio bebê e de se relacionar com ele, e quando se carrega o peso de problemas de saúde mental? Como pais com dificuldades de mentalização vivem os próprios processos de mudança, e o que se pode aprender com essa experiência sobre a orientação por vídeo? Neste estudo, apresentamos uma investigação sobre a orientação por vídeo oferecida, em um ambulatório de saúde mental do bebê, a pais que têm dificuldade de mentalizar o bebê e de manter um vínculo emocional com ele.

A capacidade de um pai ou de uma mãe de mentalizar as experiências do bebê, isto é, de vê-lo como um ser dotado de intenções, de compreender seus comportamentos manifestos em termos de estados mentais subjacentes e de regular suas emoções, está associada à sensibilidade parental e ao apego seguro [1]. Fortalecer a mentalização dos pais e promover cuidados sensíveis e sintonizados é, portanto, um objetivo central das intervenções pais-bebê [2]. Entre essas intervenções, as abordagens de orientação por vídeo, que usam trechos filmados de interações reais para orientar os pais, formam um conjunto versátil de métodos, aplicáveis tanto em visitas domiciliares quanto em contextos clínicos [3]. Os efeitos positivos da orientação por vídeo para as díades pais-criança foram amplamente documentados e, em certa medida, conceitualizados [4, 5]. A orientação por vídeo Marte Meo [6] e sua variante manualizada, a orientação por vídeo da interação pais-bebê (VIPI) [7], usam vídeos de situações cotidianas entre pais e bebês. Para as sessões de revisão com quem cuida da criança, as pessoas terapeutas escolhem trechos que mostram interações que favorecem o desenvolvimento, ou uma oportunidade de interação, e trabalham com sequências de microinterações e imagens congeladas. O Marte Meo adota assim uma postura focada em soluções, deixando de lado o material que mostra uma interação negativa ou ineficaz [6, 8]. Até agora, a pesquisa sobre o Marte Meo se baseou sobretudo em amostras da população geral. Estudos com mães que apresentavam sintomas depressivos pós-natais mostraram como o Marte Meo aumentava sua vitalidade e as convidava à autorreflexão e à atenção ao outro, na presença de terapeutas sensíveis e sintonizados. Esses estudos relacionaram conceitualmente o Marte Meo às teorias de Stern sobre a comunicação precoce e à mentalização, em especial à afetividade mentalizada [9, 10]. Estudos quantitativos identificaram efeitos positivos do Marte Meo sobre a sensibilidade parental, a interação e o desenvolvimento do bebê também em díades mais vulneráveis [7, 11, 12]. Faltam, porém, pesquisas sobre o Marte Meo em contextos clínicos especializados, nos quais os pais se caracterizam por estresse psicossocial e problemas de saúde mental mais graves, sofrendo com frequência de transtornos afetivos, abuso de substâncias, transtornos de personalidade e outros transtornos [13–15]. Essa lacuna diz respeito também ao mundo vivido desses pais, à sua experiência vivida. Muitas vezes, sua capacidade parental intuitiva está enfraquecida, e eles têm dificuldade de estabelecer e regular o vínculo emocional com o bebê e de perceber e mentalizar seus sinais [16, 17]. Em amostras da população geral, o Marte Meo mostrou-se eficaz para pais com depressão, com certos transtornos de personalidade [7] e com riscos psicossociais elevados [12]. Um estudo de três casos com pais em um serviço especializado para bebês sugeriu que os contextos terapêuticos em que os vídeos são mostrados podem sustentar um círculo positivo de mutualidade, reflexividade e autoconfiança, fortalecendo sobretudo a sensibilidade parental [10]. É preciso mais conhecimento empírico sobre como pais com dificuldades em capacidades-chave da parentalidade vivem a orientação por vídeo Marte Meo e respondem a ela nos serviços especializados de saúde mental do bebê. Esse conhecimento ajudaria a esclarecer os processos em jogo na parentalidade sob pressão e a adaptar o método Marte Meo às necessidades desse grupo de pais. O presente estudo faz parte de um conjunto mais amplo de dados sobre o Marte Meo em contextos especializados. Uma análise das experiências de pais vulneráveis quanto aos aspectos que ajudam e que atrapalham na orientação por vídeo está disponível em outro texto (Simhan I, Vik K, Veseth M, Hjeltnes A: Like taking a magnifying glass into everyday life: vulnerable parents’ experiences with video guidance in an infant mental health clinic, submetido para publicação). Esse texto destaca as dificuldades e as possibilidades de usar a orientação por vídeo como método com pais que tendem a se sentir muito inseguros, autocríticos, ameaçados ou desvalorizados. Nenhum dos temas apresentados neste estudo foi relatado na publicação anterior.

O primeiro objetivo deste estudo foi explorar a experiência vivida das mudanças durante a orientação por vídeo em uma amostra estratégica de pais encaminhados à clínica que tinham dificuldade de mentalizar e de manter vínculos emocionais com o bebê. O segundo objetivo foi desenvolver uma compreensão conceitual da orientação por vídeo Marte Meo e de seus usos clínicos com esse público. Formulamos a seguinte pergunta de pesquisa: como pais que têm dificuldade de mentalizar o bebê ou de manter um vínculo emocional com ele vivem o processo de mudança, ou a ausência de mudança, durante a orientação por vídeo Marte Meo?

Método

Para explorar a experiência vivida de pais que recebem orientação por vídeo Marte Meo em serviços especializados de saúde mental, usamos entrevistas abertas em profundidade [18], submetidas a uma análise temática (AT) reflexiva e exploratória, conduzida em equipe [19, 20].

Contexto do estudo

O estudo resultou de uma colaboração entre a Unidade de Pesquisa e a Equipe de Saúde Mental do Bebê (IMHT), um serviço ambulatorial para díades pais-bebê, do Departamento de Saúde Mental da Criança e do Adolescente do Southern Norway Hospital Trust, em Kristiansand, e o Departamento de Psicologia Clínica da Universidade de Bergen, na Noruega. Profissionais da equipe clínica da IMHT colaboraram no recrutamento e ofereceram às pessoas participantes a orientação por vídeo segundo o método Marte Meo.

Recrutamento das pessoas participantes

Para recrutar uma amostra estratégica de pais de bebês encaminhados à IMHT e com dificuldade de mentalizar o bebê ou de manter um vínculo emocional com ele, recorremos à amostragem por critério [21], com o apoio da versão revisada da Parent Development Interview (PDI-R). A PDI-R é uma entrevista narrativa semiestruturada de 45 itens sobre as representações que os pais têm dos filhos, de si mesmos como pais e das relações pais-criança (Slade A, Aber JL, Bresgi I, Berger B, Kaplan M. Parent Development Interview, Short Revised Version (PDI-R). Protocolo não publicado. 2004). Um subconjunto de doze itens pode ser pontuado em termos de funcionamento reflexivo (FR), uma medida operacionalizada da mentalização tal como se manifesta na fala, ou seja, da capacidade de reconhecer e compreender experiências internas em termos de estados mentais subjacentes [22]. O critério de amostragem era a) FR limitado na PDI-R ou b) dificuldades explicitamente relatadas de estabelecer um vínculo emocional com o bebê e de mantê-lo em situações de estresse afetivo. Com base no conceito de poder informacional [23], e considerando o objetivo, o referencial, a especificidade da experiência e a qualidade esperada do diálogo, visamos uma amostra de 10 a 15 pessoas participantes.

A PDI-R foi aplicada a 30 pais que deram seu consentimento e para cujas díades a orientação por vídeo tinha indicação clínica. As entrevistas foram gravadas digitalmente, transcritas literalmente e depois lidas pela pessoa que assina em primeiro lugar, avaliadora certificada, que pontuou o subconjunto de itens na escala de FR de 11 pontos, de FR limitado a FR elevado [24]. Uma pontuação global igual ou inferior a 4 representava FR limitado. Trinta por cento das PDI-R foram codificadas uma segunda vez, às cegas, por duas pessoas avaliadoras externas certificadas, com correlação intraclasse de 0,89 (intervalo de confiança de 95%: 0,58 a 0,97) [25]. Os dados quantitativos do processo de amostragem estratégica não foram usados na análise qualitativa.

Amostra estratégica

Recrutamos uma amostra estratégica de 15 pais que atendiam ao critério a) ou b). Esses pais receberam orientação por vídeo Marte Meo e depois foram entrevistados em profundidade sobre sua experiência. Uma pessoa foi excluída porque o bebê foi retirado de seus cuidados durante a orientação, e duas se recusaram, por motivos pessoais, a participar da entrevista de pesquisa. Realizamos entrevistas em profundidade com 12 pais, sendo 11 mães e um pai, com idades de 23 a 34 anos (M = 27). Todas as díades recrutadas tinham sido encaminhadas a tratamento especializado em razão do risco para o bebê associado ao funcionamento parental ou a problemas de saúde mental dos pais. Os bebês eram seis meninos e seis meninas, com idades de 2 a 27 meses (M = 9 meses) no início da orientação. Dez pais atendiam ao critério a), capacidade de mentalização limitada, e dois ao critério b), ausência vivida de vínculo emocional. Oito relataram experiências adversas ou traumáticas na infância. Todos relataram problemas de saúde mental, em sua maioria de longa duração ou recorrentes, incluindo transtornos de estresse pós-traumático, transtornos de personalidade, episódios afetivos unipolares e bipolares, transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos por uso de substâncias.

Intervenção: a orientação por vídeo

Os processos de orientação por vídeo Marte Meo [6] foram ajustados a cada díade. A orientação de cada díade ficou a cargo de uma das quatro pessoas terapeutas Marte Meo da IMHT, com longa experiência com díades pais-bebê. As sessões de filmagem ocorriam em geral durante visitas domiciliares. Todos os pais receberam de 3 a 7 sessões de orientação (M = 4 sessões).

Entrevistas em profundidade

Elaboramos um roteiro de entrevista semiestruturado que perguntava sobre a experiência do processo de orientação por vídeo, a relação terapêutica, os aspectos da orientação que ajudaram ou atrapalharam de modo especial e as mudanças que poderiam ter ocorrido na forma de pensar o bebê e a relação pais-bebê. Alguns exemplos de perguntas: “Há algo da orientação de que você se lembra especialmente?”, “Como foi para você ser filmado ou filmada?”, “Como você viveu a relação com a pessoa terapeuta? Houve algo específico que ela fez que ajudou ou não ajudou?” e “Quanto à forma como você pensa no seu bebê, a orientação mudou isso de algum modo?” Usamos o roteiro para estruturar as entrevistas, mas incentivamos as pessoas participantes a aprofundar os temas que considerassem relevantes. Todas as entrevistas (n = 12) foram conduzidas pela pessoa que assina em primeiro lugar, entre novembro de 2016 e junho de 2019, com duração de 23 a 89 minutos (M = 61 min). Ocorreram de 2 a 6 meses após o fim da orientação (M = 3 meses). Foram gravadas digitalmente e transcritas literalmente.

Metodologia

Escolhemos uma análise temática (AT) reflexiva e exploratória como método de análise indutiva, orientada pelos dados [20, 26]. Buscamos um relato reflexivo e próximo da experiência e realizamos a análise em equipe [19], o que reforçou ainda mais o equilíbrio entre a proximidade com as experiências das pessoas participantes e a reflexão sobre nossas próprias posições de pesquisa. A conceitualização, incluindo a linguagem conceitual, foi deliberadamente deixada de lado durante a análise dos dados.

Análise dos dados

Usamos o software de análise qualitativa NVivo 11 [27] como apoio técnico. A AT reflexiva foi realizada em sete etapas, em um processo colaborativo, pelas pessoas que assinam em primeiro, terceiro e último lugar. 1) Cada integrante da equipe entrou em contato com os dados e anotou as primeiras impressões e reflexões sobre as experiências relatadas em cada entrevista. 2) A pessoa que assina em primeiro lugar releu cada entrevista, identificando unidades de sentido e gerando 40 códigos iniciais. As unidades de sentido foram entendidas como elementos dos dados que pareciam interessantes ou portadores de sentido em relação ao fenômeno. Os códigos existentes só eram usados de uma entrevista para outra quando se considerava que forneciam descrições adequadas. 3) A pessoa que assina em primeiro lugar apresentou ao grupo as unidades de sentido codificadas, e 34 padrões de sentido ou subtemas e 4 temas principais foram formulados em um processo colaborativo, com base nas primeiras impressões, nos códigos iniciais e na retomada das transcrições. 4) Os temas foram resumidos e revisados em um movimento de vaivém entre a pessoa que assina em primeiro lugar e o grupo, mantendo os 4 temas principais e formulando os 21 subtemas mais relevantes. 5) A pessoa que assina em primeiro lugar refinou os temas e redigiu uma análise de cada um. 6) Os temas foram reunidos por escrito em relação às perguntas de pesquisa. 7) A equipe de pesquisa chegou a um consenso sobre a formulação das principais categorias temáticas.

A equipe de pesquisa

A pessoa que assina em primeiro lugar, psiquiatra da infância, e a que assina em segundo lugar, socióloga de formação, são terapeutas de orientação por vídeo Marte Meo especializadas em saúde mental do bebê. As pessoas que assinam em terceiro e quarto lugar são docentes associadas em psicologia clínica. Toda a equipe tem longa experiência clínica em psicoterapia e cuidados de saúde mental, além de experiência em pesquisa qualitativa sobre diversos temas de saúde mental.

Ética

O estudo foi aprovado pelo Conselho Regional Norueguês de Ética em Pesquisa. A equipe clínica da IMHT forneceu informações orais e escritas sobre o estudo aos pais elegíveis e obteve o consentimento livre e esclarecido, por escrito, de cada pessoa participante para sua participação e para a publicação do estudo. Era possível sair do estudo sem consequências para o tratamento. A equipe de pesquisa estava consciente da posição vulnerável tanto dos pais quanto dos bebês envolvidos na pesquisa [28, 29] e se empenhou ativamente em preservar a dignidade das pessoas participantes nas entrevistas e em todo o processo de pesquisa.

Resultados

Organizamos os resultados em quatro grandes categorias temáticas, que vão das experiências dos pais antes da orientação ao início dos processos de mudança, a seu desdobramento e à sua transferência para a vida cotidiana após a orientação: A) sentir-se inadequado ou desconectado como pai ou mãe, B) descobrir o bebê como uma pessoa que se relaciona e tem intenções, C) tornar-se mais capaz de agir e mais conectado e D) continuar às voltas com os próprios problemas de saúde mental. Por confidencialidade, todos os dados foram anonimizados, e todos os bebês e todos os pais são designados no feminino.

Sentir-se inadequado ou desconectado como pai ou mãe

A primeira categoria descreve a situação das pessoas participantes no início do processo de orientação. Todas tinham dificuldade em exercer a parentalidade, e sentimentos de solidão e isolamento eram comuns à maioria. Muitas se sentiam muito inseguras e inadequadas nos cuidados, e algumas se sentiam emocionalmente desconectadas. Para muitas, era a primeira experiência de parentalidade, e a transição tinha sido desestabilizadora.

Foi um pouco assustador… Quando voltei do hospital, no começo, eu quase sentia que estava esperando alguém – que eu tinha só pegado o bebê emprestado, de algum jeito. Que alguém viria buscá-la de volta. Que eu era meio que uma babá. No começo eu não me dei conta de que ela está realmente aqui; de que esse é o meu bebê.

Pais que esperavam de si um alto grau de perfeição podiam se sentir sobrecarregados nesse território novo e desconhecido e ter medo de se envolver nos cuidados. Mesmo sabendo que as próprias exigências e a necessidade de controle eram impossíveis de satisfazer, não conseguiam abrir mão delas: “Eu queria ser perfeita, de certo modo, embora entenda que nada é perfeito. Ninguém consegue ser perfeito, e eu sabia disso na época e sei agora.” Alguns pais se sentiam desconfortáveis ao interagir com o bebê. Segurar ou conversar com o filho não parecia natural nem fácil, e isso podia ficar ainda mais difícil quando o outro genitor parecia mais competente e mais conectado. Isso podia aumentar dúvidas preexistentes sobre ser um pai ou uma mãe suficientemente bom, ou mesmo sobre ter condições de exercer a parentalidade, o que, por sua vez, dificultava a conexão com a criança. Muitos pais se descreveram como propensos à autocrítica. “Eu tinha uma visão muito negativa de mim mesma nesse papel [de mãe ou pai], então vivia me achando defeitos.” Algumas pessoas viviam ambivalência em relação às próprias falhas percebidas: “Havia na verdade uma vozinha dentro de mim dizendo que o que eu fazia estava certo. Mas aí, de algum jeito, os pensamentos negativos entravam e tomavam conta.”

Alguns pais se descreveram como distantes dos próprios sentimentos, como se as emoções estivessem paralisadas. Uma pessoa ilustrou isso ao contar como não percebeu quando o bebê deu os primeiros passos:

[a fala direta é dirigida ao bebê, que não está presente na entrevista:]

“… Eu nem levantei os olhos quando você tentou fazer contato. Era como se eu não desse conta naquela hora. Eu não conseguia responder à sua vontade de fazer contato.” Então eu fico com a consciência pesada – fico com a consciência pesada depois. Ela deu os primeiros passos, e eu nem estava olhando.

Alguns pais viviam a ausência de um vínculo emocional com o bebê. Faltava-lhes, na interação, um prazer que os teria ajudado a sentir que pertenciam ao bebê, ou que o bebê lhes pertencia: “Na verdade, eu achava bom ficar longe do bebê. Eu não sentia nada, e poderia facilmente ter ficado longe vários dias, do jeito que eu me sentia naquela época.” Isso reforçava a experiência de não dar conta, o que por sua vez aumentava uma sensação de distância emocional que podia se transformar em sentimentos mais hostis.

Eu tinha mesmo sentimentos muito negativos em relação ao meu bebê antes de vir para cá. Eu pensava, de certo modo, que ela – tinha destruído a minha vida, que ela só – eu pensava nisso – eu meio que olhava para ela e pensava: “Na verdade, você destruiu a minha vida.”

Outra pessoa sentia um vínculo em certos momentos, mas tinha dificuldade de sustentá-lo. Para ela, a gravidez e o parto tinham sido vividos sobretudo como um prolongamento da relação recém-construída com a pessoa parceira, central para sua própria estabilidade. A presença do bebê invadia essa relação: “Agora eu só estou pronta para: ‘pronto, acabou, a gente teve isso [o bebê] juntos. Agora eu e [o pai do bebê] vamos ficar sozinhos e viajar e tal.’ Mas aí eu percebi: ‘m***a, isso não é mais possível.’” Ela descrevia o filho como um obstáculo à sua liberdade pessoal e à sua espontaneidade, duas dimensões essenciais de quem sentia ser. Para ela, o principal problema em relação ao bebê era a falta do que imaginava serem “sentimentos de mãe”, que contrariariam sua necessidade de se sentir livre. Ela se comparava à melhor amiga:

… ela fica tipo, tão absorvida. Tipo, desde que [o bebê da amiga] nasceu… Ela nem conseguia dormir porque ela… Era como se estivesse apaixonada. Ficava deitada olhando o bebê a noite inteira enquanto ele dormia. Eu só pensava: “Meu Deus.” Quando [o meu bebê] nasceu, eu fiquei tipo: “Ok, alguém pode levar o bebê agora para eu poder dormir? Eu não sinto – eu não sinto nada mesmo.”

Para essa mãe, era muito difícil encontrar um modo viável de ser mãe entre suas ideias de autonomia e de abandono de si. Para a maioria dos pais, os pensamentos negativos sobre si mesmos atrapalhavam a espontaneidade das interações com o bebê.

Todos os pais achavam especialmente difícil lidar com a aflição de um bebê. Sentiam-se estressados e incapazes de entender o que o bebê expressava, e só desejavam que a aflição passasse o mais rápido possível. Podiam também ter medo de não conseguir lidar com uma situação tensa: “Eu tinha medo de sair com ela. Um pouco também, tipo, medo dela. De que ela não quisesse ficar deitada no carrinho, ou de que acordasse de repente enquanto eu passeava com ela na floresta.” Para a maioria, o choro do bebê sinalizava que não eram bons o bastante e que não estavam dando conta. Manter a presença emocional era exigente quando a aflição parecia insuportável ou quando era difícil separar os sentimentos do bebê dos próprios. No entanto, admitir para si que precisavam de ajuda podia levar tempo:

Quando me ofereceram [o tratamento] pela primeira vez, o bebê tinha talvez quatro meses… e eu pensava, tipo, “hormônios” e “no começo é assim mesmo”, mas nunca melhorou. … Eu pensava: “Quando eu parar de amamentar, tudo vai ficar muito melhor”, mas não ficou. Continuou igual, na verdade. E quando, de algum jeito, nunca melhorava… eu pensei: “Não. Agora eu preciso procurar ajuda… Não dá para viver assim por, sei lá, muitos anos.”

Descobrir o bebê como uma pessoa que se relaciona e tem intenções

A segunda categoria descreve o início das mudanças na maneira como os pais percebiam o bebê, as interações e a si mesmos. O processo de mudança começava quando lhes eram mostrados os detalhes mínimos de suas trocas com o bebê e eles descobriam os comportamentos de busca de contato do bebê. Isso os tocava emocionalmente e os tornava mais atentos ao bebê como pessoa. Isso, por sua vez, mudava sua experiência de conexão, de sentido e de complexidade na interação, e a experiência de si como pais mais seguros e mais capazes de agir.

A maioria dos pais contou que foi o olhar do bebê que primeiro chamou sua atenção e desencadeou o processo de mudança. Descobrir que o bebê olhava para eles e os seguia com o olhar era uma experiência inesperada, que os abria para a criança. No início, essa descoberta estava ligada sobretudo aos próprios pais e ao modo como os fazia sentir-se mais adequados, importantes ou queridos como seres humanos e como cuidadores. As iniciativas de contato do bebê e suas tentativas de prolongar essas conexões prendiam a atenção dos pais e os faziam perceber como o bebê os buscava, esperava sua atenção e demonstrava prazer com eles.

Acho que foi quando vi no vídeo que o bebê estava muito interessado no que eu fazia e no que eu dizia. Que ela sorria para mim. Isso me fez sentir muito bem. Senti que ela me amava também, e não só [o outro genitor]. Que eu também era capaz de construir essa conexão. Acho que foi isso que me tocou… não importava o que eu fizesse, ela se interessava. E, bem – que eu vi aquele olhar. O contato visual que o bebê me dava.

Os pais descreveram essa descoberta como uma experiência repetida que, pouco a pouco, lhes garantia sua importância para o bebê e o fato de serem pais suficientemente bons: “Ela vem até mim espontaneamente, deita no meu colo ou busca contato físico… Isso é muito gratificante. E me tranquiliza de novo e de novo de que o que eu faço é bom o suficiente.” Muitos pais contaram que viviam o desejo de contato inabalável do bebê como a sensação de serem intensamente valorizados e queridos: “Eu tinha medo de não dar conta… Mas aí eu vi mesmo que ela me adorava assim mesmo.” Uma pessoa descreveu como a busca de contato repetida e confiável do bebê a fez perceber que ela realmente tinha importância pessoal para a criança, quando antes supunha que, para o bebê, não fazia diferença se era ela ou outra pessoa que estava presente. O olhar do bebê sempre voltava para ela, a procurava e repousava sobre ela, o que aos poucos a levou a confiar na existência de um vínculo especial. Muitos pais descreveram esses contatos pelo olhar e como a disposição do bebê para sorrir lhes trazia alegria. Na presença do bebê, sentiam mais segurança e confiança, e também mais competência como pais. Esse elemento do processo de mudança levou os pais a se interessarem mais pelo bebê.

… eu [vejo] o quanto o meu bebê me admira. Ela me segue o tempo todo e quer a minha atenção. E tem alguma coisa nos olhares e nas expressões que talvez a gente não perceba tão facilmente enquanto está acontecendo. Mas quando você vê com um pouco de distância, percebe que, bom, talvez eu precise mesmo começar a tentar entendê-la um pouco melhor.

Quando os pais se esforçavam mais para compreender, as ações do bebê ganhavam mais sentido, o que por sua vez facilitava entender o que acontecia em determinada interação. Eles começavam a perceber mais complexidade nas trocas com o bebê e como as microinterações se influenciavam e se interligavam. Isso os levava a ver o bebê mais como uma pessoa completa e a reconhecer sua capacidade de agir. Os comportamentos do bebê passavam a ser vistos como comunicação genuína. Os pais sentiam que compreendiam melhor tanto o bebê quanto a si mesmos e percebiam o quanto os próprios esforços para ler os sinais do bebê importavam.

Eu também vi o quanto ela gostava – que ela entendia que eu estava tentando entender… Eu nunca tinha pensado que um… bebê tão pequeno pudesse comunicar tanto sem palavras. Foi um choque para mim.

Os primeiros processos de mudança dos pais se desdobravam de uma atenção maior ao bebê para uma nova perspectiva sobre as interações e uma experiência transformada da parentalidade. Uma pessoa descreveu como as sessões de revisão a ajudaram a ver que o bebê dependia dela e a amava, e como isso mudou sua própria postura diante dos cuidados. Outra contou como seus sentimentos parentais foram ativados quando percebeu pela primeira vez as iniciativas de olhar do bebê: “foi um verdadeiro momento eureca… como se eu conseguisse ‘ver’ o amor materno, sabe?” Pais que se sentiam inseguros e desajeitados ao cuidar do bebê ganhavam confiança ao perceber que trocas complexas e prolongadas aconteciam entre eles e o bebê, e ficava mais fácil mergulhar nessas interações. Isso era vivido como um desenvolvimento gradual e natural.

Tornar-se mais capaz de agir e mais conectado

O terceiro tema apresenta o desenvolvimento posterior do processo de mudança. Os pais descreveram como, graças à orientação por vídeo, passaram a se viver de forma duradoura como mais capazes de agir e mais conectados ao bebê. Todos disseram que as descobertas feitas nas revisões também mudaram sua perspectiva sobre as interações do dia a dia. Ter primeiro se tornado mais atento às interações facilitava reconhecer as mesmas trocas na vida cotidiana com a criança e fazê-las durar mais.

Não é tão fácil estar atenta no dia a dia… tudo vai no piloto automático o tempo todo. Mas isso me deixou um pouco mais consciente de que ela, na verdade, está fazendo alguma coisa, ou está me olhando de um certo jeito, então quer contato. Isso me ajuda a reconhecer, e aí posso sentar ao lado dela e fazer alguma coisa com a situação em vez de só pensar “Ah, oi” e passar para outra coisa.

Uma descoberta importante para os pais nas revisões foi ver como suas ações e as do bebê estavam interligadas. Perceber isso aumentava a própria experiência de agência. Os pais descreveram como desaceleravam o ritmo e se envolviam mais ativamente com o bebê, mesmo em situações estressantes, porque agora sentiam que podiam influenciar o que estava acontecendo. Tornavam-se mais conscientes de como o próprio estresse afetava o bebê. “Quando eu estou estressada […], ela fica manhosa e chorona. [A orientação] me ajudou a entender que isso está ligado. Ela não está fazendo manha por diversão. Sou eu que fico correndo de um lado para o outro, estressada; não é de admirar que isso a afete.” Foi uma constatação significativa. Primeiro, a aflição do bebê se tornava mais compreensível. De uma experiência do estresse do bebê como desconfortável, irritante ou até hostil, os pais passavam a vê-lo como expressão significativa de necessidades e como ato comunicativo. Além disso, passavam a ver mais sentido em tentar se conter nos momentos de estresse. “Agora eu consigo me acalmar com mais facilidade e pensar, racionalmente, que sou boa o suficiente e faço o que posso pelo bebê; estou atenta a ela.” Essas experiências repetidas de conseguir assumir mais o controle quando permaneciam atentos e continham o próprio estresse levaram a mudanças graduais na parentalidade, rumo a mais iniciativa e responsabilidade.

Se ela está brava ou estressada, eu penso o tempo todo: “ok, agora pelo menos eu tenho que ficar calma”, para ela sentir que eu estou tranquila e segura, e agora a gente vai descobrir o que fazer com isso.

Os pais ganharam confiança, sobretudo em situações exigentes e tensas. Descreveram mudanças profundas no modo de estar com o bebê e de acalmá-lo. Também passaram a viver a aflição de outra forma no tempo; as coisas podiam ser difíceis no momento presente, mas logo mudariam: “Eu tento só ter paciência e deixá-la se expressar, e tentar entender, porque vai ficar tudo bem […], vai passar.” Além disso, sentiam-se mais estimulados a refletir sobre o bebê e sobre as interações, porque ambos tinham ganhado sentido. Descreveram um círculo positivo que se autorreforçava: mais interesse, mais compreensão e mais experiência de agência.

… Com o Marte Meo, eu entendi que preciso tentar ler o meu bebê. O que é que ela está expressando? – e não importa se isso leva algum tempo. O mais importante é que eu tente entender… em vez de entrar em pânico: “ai, não, que horror”.

Muitos pais descreveram como se tornaram mais capazes de ver a perspectiva do bebê e de compreender seus sinais. Descobriram que a criança expressava uma gama de sentimentos e se comunicava com eles. Os pais também reconheciam o contexto de desenvolvimento do bebê: “É mais fácil para mim entender por que o bebê faz as coisas que faz… em relação ao desenvolvimento dela. Então isso já não me estressa nem me irrita tanto no dia a dia.” Quando os pais passavam a perceber o bebê como uma pessoa com sentido, viam também mais padrões e estrutura em suas interações; o bebê se tornava mais previsível. Vários pais contaram que essas mudanças também os levaram a se ver como pais capazes de agir, competentes e conectados. Descreveram como a orientação lhes deu mais segurança, o que fazia o vínculo com o bebê parecer mais forte, mas também mais tranquilo e realista.

Eu sou muito apegada ao bebê, mas de um jeito de pensar mais tranquilo e equilibrado, de alguma forma – que varia de um dia para o outro, na verdade. O quanto a gente sente que dá conta… porque a gente pode ter dias ruins ou dias bons.

Muitos pais se perceberam mais flexíveis e tolerantes nas interações cotidianas com o bebê. A autoconsciência pesava menos na interação, e as trocas muitas vezes aconteciam de modo intuitivo; “Eu sou diferente com ela agora […], mais confiante e segura do que estou fazendo”. Os pais conseguiam se dar mais tempo para perceber o que a criança expressava e se sentiam mais fortalecidos para tomar as decisões que consideravam certas, mesmo que elas aumentassem por pouco tempo a aflição da criança, como pôr para dormir um bebê cansado demais ou proibir uma atividade indesejada. Conseguiam focar com confiança os recursos de que dispunham, em vez de enfatizar o que poderia lhes faltar. Assim, viver com um bebê tornava-se mais rico, mais manejável e mais prazeroso.

Eu sinto mais prazer e sinto esse prazer, mesmo que as coisas às vezes sejam difíceis. Então, de certo modo, isso me ensinou a valorizar ter o bebê apesar de tudo, e que eu consigo entendê-la melhor. Que tem prazer nisso também… Então há uma mudança: eu sinto muito prazer. Eu a amo muito.

Muitos pais descreveram como desenvolveram um forte vínculo emocional e um senso de responsabilidade em relação ao filho. Contaram também como a relação com o bebê se tornou mais pessoal e como encontraram seu próprio papel como pais, o que por sua vez fortalecia o vínculo e trazia segurança. Uma pessoa descreveu como, aos poucos, ousou ter esperança de mudança e confiar na própria competência. Se no início dependia de confirmação externa, ela desenvolveu uma voz interior de apoio que lhe permitia permanecer conectada ao bebê quando, antes, teria se desconectado e recorrido a outras atividades para se regular.

[Eles] eram bons, de algum jeito, aqueles momentos em que os pensamentos – eu podia sentar no sofá e fazer carinho. E brincar um pouco, e aí me perguntar: “Será que isso é tudo o que precisa?” Foi mesmo uma experiência muito boa. Porque não havia outros pensamentos. Eu me forçava, de certo modo, a focar só no bebê. “Não pense, não pense na louça. Nem em olhar o celular ou coisas assim.” Olhar para ela: “O que é que ela quer?”

Quando as revisões mostravam como as interações mudavam, os pais passavam a acreditar nas próprias transformações. Uma pessoa contou sua surpresa com a calma e a tranquilidade com que agora lidava com uma situação de aflição, e como isso a convenceu de que tinha integrado as descobertas das sessões de revisão anteriores. Muitos pais descreveram como suas respostas à criança tinham se tornado mais intuitivas.

De certo modo, ficou mais fácil quando eu vi como o bebê reagia… aos poucos, naturalmente mesmo. Talvez de vez em quando eu pensasse em tentar, tipo, dizer o que a gente ia fazer. Tipo “agora vamos trocar a fralda”. Mas no geral eu senti que isso foi vindo sozinho, aos poucos. Que quando ela chorava ou algo assim, eu dizia algo como “ai, coitadinha, está com dor de barriga?”. Ou, é. Eu não conseguia fazer isso antes, então só senti que foi se desenvolvendo. E agora isso acontece automaticamente.

Essas mudanças afetaram também outras áreas da vida cotidiana. Uma pessoa contou como passou de um pessimismo geral, sempre esperando o pior, a enfrentar os desafios de forma otimista: “Como sinto que tenho de ser assim por ela, ou que é o melhor para nós duas, automaticamente sou assim também em outras situações do dia a dia.” Outra conseguiu falar mais abertamente com amigos e família sobre seus problemas de saúde mental e suas preocupações como mãe ou pai. Também deixou de se comparar com a pessoa parceira, o que levou a uma parceria melhor nas questões de parentalidade e a mais abertura na relação.

Continuar às voltas com os próprios problemas de saúde mental

A quarta e última categoria descreve as dificuldades emocionais persistentes que muitos pais viviam, apesar de também viverem mudanças duradouras e muitas vezes profundas. Essas dificuldades estavam ligadas aos problemas psicológicos dos pais, que ainda influenciavam suas expectativas ou percepções, sobretudo como pais. Esses problemas psicológicos também eram sentidos como parte de quem os pais eram, e não apenas como transtornos externos: “Eu disse que acho que isso nunca foi uma depressão pós-parto. É porque eu sou como eu sou.”

Alguns pais ainda viviam o vínculo com o bebê como fraco ou instável. Uma pessoa descreveu como oscilava entre sentir-se competente e otimista e ficar ambivalente em relação à criança e insegura como mãe ou pai. Os sentimentos difíceis surgiam sobretudo quando as necessidades do bebê colidiam com suas próprias necessidades ou expectativas e quando ela não conseguia lidar com a aflição. Desmoronava então em sentimentos intensos de frustração, de não ser amada e de inutilidade. A instabilidade de seus sentimentos lhe dizia que lhe faltava algo essencial para a parentalidade.

Acontece com frequência, na verdade, de noite, que eu a ponho para dormir e peço perdão a ela, e digo: “Desculpa por ser a pior mãe do mundo.” Enquanto ela só [parece tranquila]. É, bem – muitas vezes, na verdade, com lágrimas nos olhos. Tipo: “Coitadinha, você não escolheu isso. Você podia ter tido muito melhor, mas foi assim que aconteceu.”

Outra pessoa ainda se sentia distante tanto de si mesma quanto do bebê. Embora agora refletisse mais sobre o bebê e sobre si e interagisse de outro modo com a criança, não sentia mais emoções nem um vínculo pessoal.

Eu vejo que ela sorri. Vejo que ela tem expectativas, vejo que ela busca contato, vejo que ela fica feliz… – eu vejo todas essas coisas. Só que elas – elas não mexem com nada dentro de mim. É como ver uma criança qualquer na televisão.

Ela se descrevia como dividida entre uma parte doente e uma parte racional e temia ter usado a orientação sobretudo como uma ferramenta técnica para satisfazer as necessidades do bebê, de modo a se sentir menos sobrecarregada pelas demandas dele. Isso aumentava seu autodesprezo e seu desespero.

No entanto, mesmo vendo suas tendências persistentes à insegurança e à dúvida sobre si como parte de quem eram como pessoas, a maioria dos outros pais agora se sentia mais segura e competente na parentalidade e dizia que as experiências da orientação ainda os acompanhavam e alimentavam sua autoestima. A disposição ainda variava em certos dias. O que tinha mudado, porém, era o modo de compreender e lidar com essas variações.

Fiquei mais segura de mim e entendo melhor o bebê… Antes, eu ficava mais irritada quando ela chorava muito, e não conseguia entender que esse é, na verdade, o jeito dela de se comunicar… Mas é preciso lembrar como é quando a gente está cansada ou precisa de atenção… porque eu também tenho dias em que não estou superestável. Em que eu também preciso daquele algo a mais. … Ajuda eu conseguir ver as coisas também por esse ângulo.

Muitos pais contaram que agora importava menos se ainda tinham problemas de saúde mental não resolvidos. Mesmo que as interações às vezes parecessem turbulentas, os pais sentiam, na maior parte do tempo, que davam conta do bebê: “Não estou completamente curada, isso precisa ser dito. Mas… agora aprendi a aceitar o reconhecimento pelo trabalho que faço como mãe… mesmo que de vez em quando eu arranque os cabelos de frustração.” Uma pessoa descreveu como ainda lutava e duvidava de si, mas agora se sentia capaz de agir:

Eu sei que muita gente é melhor do que eu em muitas coisas, então preciso ser forte o suficiente para pedir… “Você pode me ensinar isso?” Eu quero ficar boa também… Sou muito aberta a coisas novas. Nem tudo precisa ser um obstáculo. Pode ser um desafio, e então eu aceito o desafio. E faço o meu melhor, porque aí eu tentei. Se eu falhar, bem, falhei, mas tentei. Fiz alguma coisa. Não fico com a sensação de “por que eu não fiz nada a respeito?”. Que eu sempre tento o melhor que posso.

A maioria dos pais ajustou seu olhar para perspectivas mais realistas e esperançosas sobre a parentalidade e sobre as próprias capacidades. As próprias inseguranças já não eram vividas como um obstáculo à parentalidade, mas como parte de quem eram na vida cotidiana.

Discussão

Em nossa análise de como pais com dificuldade de mentalizar o bebê e de permanecer emocionalmente conectados a ele descreveram suas próprias experiências de mudança durante e após a orientação por vídeo Marte Meo, identificamos quatro categorias principais. A seguir, discutimos os resultados à luz de perspectivas consolidadas, com o objetivo de desenvolver as compreensões conceituais existentes do Marte Meo e de seus usos clínicos com esse público.

A primeira categoria, “Sentir-se inadequado ou desconectado como pai ou mãe”, mostra como a predominância de estados preocupados e autocríticos pode ter impedido o desenvolvimento normal dos cuidados parentais por meio de interações bem-sucedidas e repetidas com o bebê [30, 31]. Uma inibição em tocar, segurar e vocalizar com o bebê indica dificuldades na capacidade parental intuitiva [32, 33]. A tendência dos pais a não considerar de forma coerente o bebê como um ser relacional e intencional e a ler os sinais do bebê como referências negativas sobre os próprios cuidados, o que representa um baixo grau de mentalização, pode ter mantido ciclos de retroalimentação transacionais negativos [34]. Isso está de acordo com evidências de que pais com problemas de saúde mental vivem, precocemente, mais sentimentos de estranhamento, ansiedade e raiva em relação ao bebê [35, 36], que constituem fatores de risco para o desenvolvimento do bebê [37] e contribuem para perturbações manifestas da relação [38]. Terapeutas que trabalham com pais inseguros descreveram como deslocam a atenção dos pais de si mesmos para o bebê e para o presente, concentrando-se especialmente nos momentos de contato [39]. O foco visual da orientação em interações mínimas bem-sucedidas e em momentos de contato, para destacar recursos existentes tanto nos pais quanto no bebê e apoiar a competência intuitiva de cuidado [34], pode ser especialmente adequado a esse grupo de pais.

A segunda categoria, “Descobrir o bebê como uma pessoa que se relaciona e tem intenções”, retrata o processo incipiente de mudança desencadeado pela surpresa do pai ou da mãe ao descobrir a capacidade relacional do bebê. No entanto, a leitura inicial que os pais faziam dessa descoberta ainda estava centrada no que essa capacidade relacional significava em termos de seu próprio valor, de serem dignos de amor e de sua importância. O estudo de Gill em um contexto especializado menciona uma leitura semelhante, centrada em si, do olhar da criança [10]. Levantou-se a hipótese de que a surpresa, ou o “choque”, ao ver vídeos das próprias interações facilitaria o acesso ao material inconsciente dos pais relacionado ao próprio apego e estimularia uma nova organização e reflexão [4, 40]. Os resultados com nosso grupo de pais indicam que essa surpresa primeiro abalou suas preocupações com emoções autoconscientes [41] e apoiou mudanças rumo a uma melhor aceitação de experiências relacionais positivas dirigidas a eles. Esse processo parecia preceder e gerar mais envolvimento, alegria e uma experiência de conexão mútua e de competência, que por sua vez formavam a base de sua postura mentalizadora.

A terceira categoria, “Tornar-se mais capaz de agir e mais conectado”, mostra a integração de novas experiências relacionais na vida cotidiana com o bebê. A maior autorregulação e tolerância diante da aflição do bebê e a descrição dessa aflição como tendo agora uma estrutura temporal sugerem uma mudança no nível representacional das emoções negativas, que se tornam representações simbolizadas de segundo grau [42]. A aflição do bebê passava a ser vivida também como sinal comunicativo, que suscitava uma resposta intuitiva de cuidado [43], regulação dos afetos e espelhamento marcado [44]. Esses círculos transacionais de reforço positivo [34] fortaleciam as representações que os pais tinham de si como cuidadores competentes [31]. Os pais relataram facetas-chave de uma mentalização aumentada nas interações com o bebê, como a curiosidade sustentada em relação a ele, a consciência de que os estados mentais do bebê e os próprios estão interligados de modo complexo, o foco na regulação dos afetos do bebê, a consideração de perspectivas de desenvolvimento nas interações [45] e a descrição de maior autorregulação e mentalização em outras áreas de funcionamento além do cuidado.

A última categoria, “Continuar às voltas com os próprios problemas de saúde mental”, enfatiza como a mudança é muitas vezes um processo contínuo, inserido na situação psicossocial dos pais. A maioria dos pais integrou ideias mais flexíveis de si como cuidadores, com experiências fortalecidas de conexão e autoconfiança, mesmo em meio às dificuldades. Isso sugere uma passagem fluida entre representações, entre passado e presente e entre si e o bebê [31]. Os pais conseguiam lidar melhor com conflitos, o que pode ser entendido como resultado de uma maior segurança relacional [46]. Sua visão da vida cotidiana com o bebê era mais tranquila e equilibrada e, portanto, mais normalizada, já que a ambivalência e a insegurança são estados passageiros comuns na parentalidade [31]. A confiança se estendeu não só a outras situações e relações, mas também à forma de lidar com problemas persistentes de saúde mental, que a maioria dos pais ainda vivia com frequência variável. Para alguns pais, porém, esses problemas continuavam muito pesados, o que indica dificuldades de saúde mental mais profundamente enraizadas, que podem exigir uma melhor coordenação entre a orientação da interação e o processo terapêutico principal dos pais.

No conjunto, esses resultados indicam que a orientação Marte Meo apoiou mudanças decisivas nessa amostra estratégica de pais. O processo de mudança parecia ser desencadeado quando os pais se sentiam suficientemente encorajados a se conectar emocionalmente com as interações reais apresentadas nos trechos de vídeo. Sentir-se amado e validado pelos comportamentos de busca de contato do bebê parecia fornecer esse encorajamento, sobretudo quando esse comportamento vinha como surpresa, com a capacidade de abalar ideias ou esquemas preexistentes. Os encontros visuais com a natureza benigna do bebê podem ter ajudado os pais a distinguir o bebê real de suas representações internas de experiências relacionais anteriores menos benignas [46, 47], facilitando aberturas relacionais em direção à criança. Essa “descoberta” do bebê real levou a mais emoções positivas, a experiências de conexão recíproca e a interesse pela criança, apoiando novos desenvolvimentos em duas áreas: a mentalização e a experiência de si como capaz de agir e de influenciar. Sobre a VIG, um método de orientação por vídeo semelhante ao Marte Meo [48], artigos conceituais discutiram a discrepância entre as crenças antigas e negativas dos pais sobre si e a evidência de interações positivas apresentada no feedback por vídeo, discrepância que criaria uma dissonância cognitiva capaz de promover a capacidade metacognitiva, ou mentalização, bem como maior autoeficácia e empoderamento [49, 50]. Em uma análise dos elementos do método Marte Meo, a combinação da irrealidade ou distância criada pelo vídeo com a experiência do filme como prova concreta foi identificada como um fator facilitador relevante (Simhan I, Vik K, Veseth M, Hjeltnes A: Like taking a magnifying glass into everyday life: vulnerable parents’ experiences with video guidance in an infant mental health clinic, submetido para publicação). As experiências de surpresa apresentadas neste artigo pareciam captar aspectos do processo de mudança ligados sobretudo à superação da evitação, ou do medo, de se conectar relacionalmente, como primeiro passo para uma maior capacidade de mentalização. Essa abertura a experiências relacionais mais positivas e a conexão maior com a interação apresentada visualmente foram elementos centrais que sustentaram o aumento do funcionamento reflexivo e da sensibilidade. Após a orientação, a maioria dos pais conseguia transitar com mais flexibilidade entre estados positivos e negativos e representar suas emoções negativas e sua aflição em um nível simbólico. Nossos resultados indicam que a orientação estimulou mudanças tanto no nível interacional quanto no representacional e no funcionamento reflexivo dos pais. Supõe-se que a presença de terapeutas sintonizados, que regulavam os pais e os convidavam à reflexão, tenha sido um fator importante para facilitar essas mudanças relacionais e o aumento da capacidade de mentalização [9, 49]. Os pais também descreveram como a presença das pessoas terapeutas continuava com eles mesmo após as sessões de orientação e favorecia a integração das novas experiências (Simhan I, Vik K, Veseth M, Hjeltnes A: Like taking a magnifying glass into everyday life: vulnerable parents’ experiences with video guidance in an infant mental health clinic, submetido para publicação).

A maioria dos pais viveu um aumento da agência, da flexibilidade e da confiança como pais e em outras áreas da vida, inclusive diante dos próprios problemas de saúde mental. Isso parece refletir um aumento decisivo da autoeficácia dos pais [51], não só no domínio da parentalidade, mas também em nível geral. A autoeficácia parental é definida como “a confiança na própria capacidade de criar filhos com sucesso” e está ligada a várias funções parentais positivas. A autoeficácia geral envolve, de modo mais amplo, autopercepções positivas da própria agência, competência e influência sobre os acontecimentos [52, 53]. Nesta amostra de pais, a autoeficácia fortalecida favoreceu a conexão, a regulação dos afetos, a mentalização e a competência parental intuitiva, estendendo-se de modo mais geral ao enfrentamento dos problemas de saúde mental. Esses resultados dialogam bem com o conhecimento do movimento de recuperação em saúde mental, que tem mostrado repetidamente como as pessoas conseguem encontrar formas de levar uma vida com sentido diante de uma ampla variedade de transtornos mentais [54]. A equipe de Davidson definiu a recuperação como “um processo de restauração de um sentimento significativo de pertencimento à própria comunidade e de um senso positivo de identidade independente da própria condição, enquanto se reconstrói uma vida apesar das limitações impostas por essa condição ou dentro delas” [55]. Isso reforça a sugestão de conceitualizações anteriores que situaram o Marte Meo entre os métodos orientados para recursos [8] e está de acordo com pesquisas que demonstraram redução de sintomas em pais deprimidos de uma amostra da população geral [7].

Reflexividade e considerações metodológicas

A reflexividade envolve esforços sistemáticos para explicitar como as preconcepções e a subjetividade de quem pesquisa podem orientar e influenciar a forma como os dados são obtidos, analisados, organizados e interpretados [19, 20, 56]. Buscar uma análise próxima da experiência dos pais exigiu reflexividade da equipe de pesquisa. A pessoa que assina em primeiro lugar, psiquiatra da primeira infância com formação em orientação da interação por vídeo, tinha interesse pelo mundo vivido dos pais a partir de seu trabalho clínico. Isso podia impor preconcepções derivadas de sua própria experiência com díades pais-bebê. Por isso, a conceitualização, incluindo a linguagem conceitual, foi deliberadamente deixada de lado durante a análise dos dados. Além disso, o processo de análise foi moderado criticamente pela pessoa que assina em quarto lugar e auditado pela que assina em terceiro, ambas com experiência em processos terapêuticos, mas não em saúde mental do bebê nem em orientação por vídeo. A pessoa que assina em segundo lugar era uma das quatro terapeutas Marte Meo que realizaram as intervenções. Ela participou da elaboração do desenho do estudo, da discussão dos resultados e da conceitualização, mas não da análise dos dados.

Limitações

O presente estudo tem várias limitações metodológicas. As pessoas participantes, embora todas recrutadas em um serviço especializado e com dificuldade de mentalizar o bebê e de se conectar emocionalmente com ele, eram heterogêneas quanto aos problemas de saúde mental que relatavam. Nossos resultados não permitem distinguir entre diferentes condições mentais. Além disso, a transferência dos resultados para outras populações de pais ou de pacientes deve ser feita com cautela. Pode-se argumentar que a entrevista narrativa usada no processo de amostragem aborda sobretudo a mentalização na fala, negligenciando suas manifestações corporificadas [57]. Nossa abordagem qualitativa investigou as experiências subjetivas dos pais com a orientação por vídeo Marte Meo e não permite determinar relações causais entre os fenômenos descritos. As entrevistas variaram em duração, o que pode ter dado menos destaque, nos dados, às vozes dos pais mais evitativos. Entre as pessoas participantes, as mulheres estavam sobrerrepresentadas, com risco de uma descrição enviesada das experiências de parentalidade.

Implicações para a pesquisa e a prática clínica

Os resultados deste estudo têm várias implicações importantes para a pesquisa e a prática clínica. Como sugerem que a orientação por vídeo segundo o método Marte Meo pode estimular uma mudança profunda em díades encaminhadas a tratamento especializado, a pesquisa deveria investigar a aplicação do método a problemas definidos de saúde mental parental, como transtornos de personalidade, depressão recorrente, uso problemático de substâncias ou transtornos pós-traumáticos. Essas investigações deveriam incluir mudanças na capacidade de mentalização e na autoeficácia. Um tema interessante seria a combinação da orientação por vídeo parental com o tratamento terapêutico principal dos pais. Além disso, mais pesquisas sobre os pais homens como grupo seriam úteis. Por fim, pesquisas futuras deveriam abranger pais de crianças mais velhas, com padrões de interação mais enraizados e uma capacidade mais desenvolvida de comunicação verbal, para verificar se seus processos de mudança diferem dos de pais de bebês.

Para o trabalho clínico, nossos resultados sugerem que o Marte Meo pode ser útil no tratamento especializado de díades em que os pais têm problemas psicossociais ou de saúde mental complexos e dificuldade de mentalizar o bebê. As experiências dos pais deste estudo indicam que há requisitos concretos para a orientação por vídeo. As pessoas terapeutas devem estar atentas ao fato de que, no início, os pais podem estar muito preocupados com emoções autoconscientes. Para iniciar a mudança, as sessões de revisão deveriam se concentrar em mostrar o olhar do bebê e suas iniciativas de contato. Sobretudo para pais inseguros, esses momentos deveriam ser mostrados repetidamente. Uma vez que os pais se engajem, trechos que mostram mutualidade e interconexão nas interações com o bebê podem estimular ainda mais sua atenção e reflexão. Como as dificuldades dos próprios pais e a parentalidade parecem estreitamente interligadas, e como a experiência de agência e a confiança parecem pontos focais centrais, pode-se considerar a combinação da orientação com o tratamento principal dos pais. Nossos resultados indicam que esses processos de mudança envolvem mudanças tanto no nível da interação quanto no da representação. A orientação pode fortalecer a conexão, a mentalização e a autorregulação de pais em situação de vulnerabilidade, bem como sua autoeficácia, tanto como pais quanto em outras áreas da vida.

Conclusão

A exploração das experiências de mudança de pais em situação de vulnerabilidade durante a orientação por vídeo Marte Meo revelou vários aspectos do processo terapêutico. No início, muitos pais se sentiam desconectados, não conseguiam mobilizar suas capacidades parentais intuitivas e interpretavam os sinais do bebê como retroalimentação negativa. O processo de mudança foi desencadeado quando descobriram o interesse relacional do bebê, que de início confirmou e fortaleceu sobretudo seu valor próprio e sua capacidade de se relacionar. Isso levou a uma cascata de mais envolvimento e alegria e a uma experiência de conexão mútua e competência, que por sua vez formou a base de uma postura mentalizadora e do funcionamento reflexivo. As mudanças ocorreram nos níveis interacional e representacional e por meio do aumento da autoeficácia, da flexibilidade e da confiança dos pais, não só como cuidadores, mas também em outras relações e diante de seus problemas persistentes de saúde mental. Os resultados sugerem que a orientação por vídeo pode ser uma intervenção decisiva para pais que têm dificuldade de mentalizar o bebê e de manter um vínculo emocional com ele, mas deve ser coordenada com o tratamento principal quando há problemas complexos de saúde mental parental.

Abreviaturas

• PDI: Parent Development Interview (entrevista sobre o desenvolvimento parental)
• IMHT: Infant Mental Health Team (Equipe de Saúde Mental do Bebê)
• FR: funcionamento reflexivo (reflective functioning, RF)
• AT: análise temática
• VIG: Video Interaction Guidance (orientação da interação por vídeo)
• VIPI: orientação por vídeo da interação pais-bebê (Video-guidance of parent-infant interaction)