Contexto

A exposição crônica a adversidades na infância, incluindo os maus-tratos, compromete gravemente o desenvolvimento (1, 2) e tem implicações profundas para a saúde e a saúde mental de quem sobreviveu a elas na vida adulta (3), chegando a aprisionar algumas famílias em ciclos intergeracionais de desvantagem (4, 5). Para os serviços de saúde mental da infância e da adolescência (CAMHS) e os serviços de apoio familiar intensivo (IFSS), a situação é visível no dia a dia. As mães (os pais) levam as crianças aos CAMHS para tratar os comportamentos perturbados da criança. Elas também constituem a maior parte da demanda dos IFSS. Um traço comum é a relação mãe-criança muito perturbada e a capacidade limitada das mães de refletir sobre o peso dessas relações perturbadas e de sua vida caótica nas dificuldades comportamentais e emocionais das crianças. Os serviços têm dificuldade para responder.

Para determinar a melhor forma de trabalhar com essa população, iniciou-se um programa de pesquisa teórico, dedutivo e analítico-conceitual, segundo uma abordagem formal de construção teórica (6, 7). O objetivo era compreender melhor por que e como se instala a situação de sofrimento dessas famílias, sintetizando a pesquisa teórica e empírica existente num modelo informado pela clínica.

O foco da nossa investigação teórica foi a transmissão intergeracional do trauma relacional, da negligência e do abuso na primeira infância, e seus efeitos na idade escolar, na adolescência e na vida adulta. Essa pesquisa resultou num modelo teórico publicado dos maus-tratos maternos, que permite compreender com clareza o que acontece nessas famílias e o que move comportamentos aparentemente aberrantes (8, 9).

Depois de construído, o modelo foi usado para prever os objetivos fundamentais de qualquer tratamento eficaz para essas famílias. O modelo e esses objetivos são descritos brevemente a seguir, para contextualizar a segunda parte do artigo, em que a equipe analisa, à luz da teoria proposta, o uso singular do espelho unidirecional no protocolo psicoterapêutico diádico da terapia paralela de pais e filhos (10, 11). Essa análise buscou sobretudo propor um mecanismo de ação para o espelho unidirecional, identificado como elemento determinante da terapia.

Modelo dos maus-tratos maternos

O modelo dos maus-tratos maternos intergeracionais que desenvolvemos (8, 9) tem propósito integrador e sintetiza pesquisas de vários campos acadêmicos, com forte ênfase na teoria da evolução e na etologia. Uma explicação biocomportamental do desenvolvimento da personalidade é central no modelo, que combina a teoria do apego, o papel de dois conjuntos de defesas dos mamíferos contra a ameaça — as defesas individuais contra predadores e as defesas da vida em grupo (12, 13) — e a teoria da dissociação estrutural da personalidade (14). Outras influências incluem as teorias cognitivo-comportamentais da formação de sintomas nas síndromes traumáticas (15), a neurobiologia interpessoal (16, 17) e a exposição como componente central dos protocolos de tratamento específicos para o trauma (15).

O modelo teórico identifica o trauma como a lente mais útil para pensar a intervenção com essas famílias (8, 9, 18).

No modelo, a lesão traumática primária, o trauma relacional (17, 19), resulta de a mãe ser ao mesmo tempo protetora e ameaçadora, do ponto de vista do bebê: ela não protege o bebê de ser inundado pelo medo e pelo sofrimento e não acolhe nem espelha suas comunicações emocionais singulares. O modelo publicado incorpora uma pesquisa empírica que examinou a relação entre cinco grandes categorias de comunicação emocional perturbada, apresentadas por mães e suas crianças pequenas na Situação Estranha aos 18 meses, e a desorganização do apego (20). Os resultados indicaram que níveis elevados de comunicação emocional perturbada prediziam a desorganização do apego, sendo o retraimento emocional das mães o fator mais preditivo (21). Os estudos microanalíticos da equipe de Beebe (22) sobre as interações entre mães e bebês de 4 meses que mais tarde desenvolvem relações de apego e cuidado desorganizadas confirmam a centralidade do trauma relacional em todas as formas de maus-tratos. Esse trabalho também confirma que o retraimento emocional materno, a imobilidade facial e as respostas incongruentes às comunicações emocionais do bebê são particularmente nocivos.

Ampliando as compreensões atuais, o modelo propõe que um bebê nessa situação vive não só um susto sem solução, decorrente da incapacidade da mãe de atender às necessidades básicas de cuidado, somada às formas atípicas de comunicação emocional (23), mas também uma vergonha sem solução, decorrente da falha de espelhamento que daí resulta (18). Essa combinação tóxica de sofrimento insolúvel, chamada no modelo de vergonha aterrorizada sem solução, é uma experiência somatoemocional gravemente desorganizadora e impossível de manejar. Como todas as experiências vividas na primeira infância, a vergonha aterrorizada sem solução é codificada de forma inconsciente na memória implícita (24, 25) e permanece não processada, porque o apoio relacional necessário não está disponível (18). Aceitando-se que as raízes da experiência de si se apoiam, no plano fisiológico, no bom funcionamento do sistema nervoso autônomo (SNA) (26) e que a vergonha perturba de modo particular o funcionamento do SNA, a vergonha aterrorizada sem solução é proposta como o substrato biológico básico das experiências subjetivas de vazio e de angústia de aniquilamento (27). Segundo a interpretação que a equipe de Beebe dá ao impacto, sobre os bebês, dos padrões de comunicação entre mãe e bebê descritos em suas pesquisas, o bebê desenvolve modelos de não ser “sentido, conhecido ou reconhecido pela mãe” (22) e, por isso, tem dificuldade para se conhecer. Essa é uma consequência lógica das experiências de vazio e aniquilamento ligadas à vergonha. Além disso, os bebês envolvidos nessas relações perturbadas não vivenciam contingências entre suas expressões emocionais e a resposta da mãe, o que compromete o desenvolvimento do seu senso de agência nas relações (28).

No início, o sofrimento do bebê ativa tanto o sistema de apego quanto as defesas individuais de mamífero: evitação, imobilidade atenta (hipervigilância), fuga, luta e imobilidade tônica (ou fingir-se de morto) (12, 18). A ativação do sistema de apego leva o bebê a buscar a proximidade da figura de apego, enquanto os sistemas defensivos o levam a fugir. Daí surge o dilema aproximação-evitação, que caracteriza uma conceituação das relações de apego e cuidado desorganizadas em termos de sistemas motivacionais (8, 14, 29). Os bebês alternam entre sistemas defensivos, “procurando” uma solução. Essas estratégias são, em última análise, ineficazes, pois o bebê não consegue resolver o dilema aproximação-evitação.

A vergonha aterrorizada sem solução (e as respostas ineficazes ligadas às soluções defensivas contra predadores) é dissociada numa estrutura organizacional da mente, que esse modelo chama de parte dissociativa da personalidade relacionada ao apego (Attachment Related Dissociative Part of the Personality, ARDP) (8), separada do restante da personalidade em desenvolvimento (8, 14). Na mãe que, por sua própria história de maus-tratos na infância, não conseguiu integrar a ARDP (o que é quase certo na ausência de intervenções eficazes), a ARDP será ativada pela presença do bebê, emocional e fisicamente dependente, inundando a mãe com um sofrimento somatoemocional impossível de manejar. A mãe atribui conscientemente esse sofrimento à presença do bebê (erro de atribuição da fonte) (30), sem reconhecer os vínculos inconscientes com o trauma relacional, a negligência e o abuso vividos nas primeiras relações com quem cuidou dela. Como o sofrimento (estímulo incondicionado) fica pareado com as comunicações e os comportamentos particulares do bebê, essas comunicações se tornam, por condicionamento clássico, sinais de que a experiência interna aversiva da ativação da ARDP está prestes a submergi-la (14). O modelo levanta a hipótese de que a mãe tenta reestabilizar seu sofrimento emocional “agindo sobre” o bebê (a fonte percebida do sofrimento) de forma automática, inconsciente e defensiva, o que explica os maus-tratos agudos episódicos (8). Com o tempo, mãe e criança se tornam, uma para a outra, sinais poderosos da reativação iminente da ARDP, uma situação volátil e potencialmente perigosa.

Os trabalhos de Michael Chance (31, 32) e colegas, e de Kortmulder e Robbers (33), que detalham diferentes formas de relação de grupo que sustentam o manejo da ameaça em grupos de mamíferos, oferecem uma nova forma de compreender como o intenso sofrimento emocional da mãe e da criança, uma na presença da outra, acaba se estabilizando. A solução passa por mudanças espontâneas e repetidas para uma forma competitiva de organização relacional, o modo agônico, em que a adesão estrita a hierarquias agressivas de dominação e submissão reduz a ameaça contínua ao aumentar a previsibilidade (9). No modo agônico, a proximidade emocional é sacrificada em favor da manutenção da proximidade física, reduzindo o risco de confronto letal (33). A atenção se volta para fora, para o outro, o que compromete a capacidade da criança e da mãe de desenvolver um sentido de self baseado numa experiência interior própria. Em vez disso, as posições agressiva e dominante, de um lado, e submissa e apaziguadora, de outro, tornam-se a base de sistemas de self que se acomodam às necessidades do sistema agônico, vindas de fora (9, 18). A mãe e a criança que cresce se emaranham, funcionando como duas partes de um único sistema defensivo de self, em que cada parte vive a outra como um objeto a ser manejado, e não como um sujeito singular que precisa ser compreendido (18). Quem ocupa a posição dominante renega as experiências de vulnerabilidade, incluindo o medo e a vergonha, que são então assumidas e encarnadas por quem ocupa a posição submissa (18). No entanto, quando uma busca na outra a confirmação da própria identidade, a posição dominante encontra uma posição submissa e apaziguadora, e vice-versa, deparando-se assim com um outro que não lhe é reconhecivelmente semelhante (18). A experiência subjetiva é a de um terrível isolamento em relação ao restante da família humana (18). A passagem para o modo agônico é uma ação automática da mente procedural, ou inconsciente (18, 25).

Essa conceituação oferece uma explicação convincente para as adaptações desagradáveis de cuidado controlador e de controle hostil e punitivo observadas na idade escolar (34) e para a hostilidade e o desamparo crônicos descritos no sistema de codificação Hostile/Helpless da Adult Attachment Interview (35). Pode-se postular um vínculo interessante entre o modo agônico, tal como concebido neste modelo, e a falha no desenvolvimento da capacidade de mentalização, consequência bem estabelecida das relações de apego e cuidado perturbadas (36). A mentalização se refere à capacidade de pensar os mundos internos de si e dos outros (37), algo gravemente reduzido no modo agônico, em que o outro é muitas vezes um problema a ser manejado de forma automática, sem reflexão.

Em essência, trata-se de um modelo traumático sofisticado da formação de sintomas, que resulta numa forma diádica de trauma interpessoal crônico (18). O emaranhamento, a competição, a objetificação, o isolamento e os maus-tratos são comportamentos de segurança que ajudam mãe e criança a evitar a reativação da ARDP. A evitação da ARDP pela mãe a impede de exercer a parentalidade de modo a favorecer ao máximo o desenvolvimento da criança, e a evitação da ARDP pela criança leva a perturbações emocionais e comportamentais persistentes.

Objetivos do tratamento

Três objetivos fundamentais de uma intervenção terapêutica eficaz decorrem logicamente do modelo teórico. O primeiro é desembaraçar a mãe e a criança do sistema defensivo de self emaranhado, compartilhado e ligado ao trauma, facilitando o processamento da vergonha aterrorizada sem solução (e da ARDP). O segundo é romper a dependência da mãe e da criança em relação ao modo agônico, que sustenta a competição, o isolamento, o emaranhamento e a objetificação, bem como sua incapacidade de desenvolver sentidos de self diferenciados e dotados de agência. O terceiro é ampliar a capacidade da mãe e da criança de funcionar num modo relacional alternativo e cooperativo, chamado modo hedônico. O modo hedônico se caracteriza pela cooperação igualitária entre indivíduos que, embora diferentes em status, poder ou recursos, partilham uma mesma humanidade (9, 18, 33). No modo hedônico, as pessoas são compassivas e empáticas e se reconhecem como semelhantes, mas não iguais, condições que favorecem o desenvolvimento de um sentido de self robusto e dotado de agência (38).

Componentes centrais de uma intervenção terapêutica eficaz

Os tratamentos baseados em evidências para estados pós-traumáticos, inclusive os decorrentes de traumatização interpessoal crônica, em adultos e crianças, incorporam a exposição como elemento central (15). A equipe de Hayes (39) e Carey (40) afirmam que a exposição não só é central no tratamento dos estados pós-traumáticos, como é também um elemento significativo de todas as psicoterapias eficazes:

“Parece haver na literatura um consenso implícito de que enfrentar, confrontar ou vivenciar, tomar consciência, integrar ou se expor de outro modo às experiências que de outra forma se evitariam ou com as quais não se lidaria é um componente essencial das terapias bem-sucedidas” [(40), p. 240].

Na prática, a exposição a estados mentais evitados é facilitada quando os mecanismos de evitação são desativados (prevenção de resposta). A intensidade precisa ser graduada para que o afeto permaneça dentro da janela de tolerância, e o material traumático precisa ser processado (18, 41). Processar o material traumático envolve ampliar o reconhecimento e a tolerância dos afetos (42, 43), organizar as memórias em narrativas coerentes, ligando as memórias emocionais às informações contextuais que faltam (43, 44), e questionar significados e crenças ligados ao trauma (45).

A eficácia da exposição pode ser aumentada induzindo dissonância e restringindo a forma como ela se resolve (46), e mantendo as pessoas atendidas em contato emocional com seus conflitos internos, sem lhes oferecer soluções (40).

Desafios para a implementação eficaz da exposição

O trauma é central no nosso modelo dos maus-tratos intergeracionais à criança, mas aplicar com sucesso os princípios da exposição ao tratamento dessas famílias é tecnicamente difícil. A exposição eficaz à vergonha aterrorizada sem solução e à ARDP é dificultada pela força, pelo automatismo e pela natureza inconsciente da evitação. Além disso, no modo agônico, estados mentais em conflito ficam situados em indivíduos diferentes, que funcionam como duas partes de um único sistema defensivo de self, o que complica a identificação dos conflitos internos (18).

A segurança é extremamente importante. Em casa, os maus-tratos agudos da criança pela mãe reestabilizam a ativação da ARDP à custa da segurança da criança. Isso não pode acontecer no tratamento (9). Além disso, a mãe é um poderoso ativador da ARDP na criança, que por isso precisará de apoio eficaz para limitar a desregulação emocional e comportamental provocada pela ativação da ARDP (18). Como os ciclos de reativação do trauma são bidirecionais, o tratamento deve incluir mãe e criança, para evitar que diferenças no progresso individual comprometam as mudanças necessárias na dinâmica da relação (18).

O processamento do material ligado ao trauma é complexo. A ARDP é codificada implicitamente, antes do desenvolvimento da linguagem (8). A ativação inicial pode ser intensa e sair da janela de tolerância. O contexto do trauma precoce da mãe está na sua família de origem, mas, para a criança, o contexto em que a ARDP se formou é também a relação atual. No início do tratamento, a relação ainda não é segura para a criança, o que torna mais difícil recontextualizar suas memórias emocionais da primeira infância (18).

Alcançar os objetivos da terapia com segurança aceitável

Os protocolos de psicoterapia diádica voltados a mães em sofrimento e a seus bebês e crianças pequenas vêm se multiplicando desde os anos 1970, quando a equipe de Fraiberg (47) sugeriu que um bebê pode ser objeto de transferência materna e que concentrar os esforços de tratamento nessa relação transferencial melhoraria o desfecho de bebês vulneráveis. Embora a abordagem de Fraiberg não se baseie explicitamente na teoria do apego, pesquisas posteriores destacaram suas semelhanças com os tratamentos baseados nessa teoria (48). Watch, Wait, Wonder (49), Circle of Security (50), a Attachment Based Family Therapy (51) e a Attachment and Biobehavioural Catch Up (52) estão entre os protocolos surgidos desde o início dos anos 2000 que vêm acumulando boas evidências de eficácia. Com exceção da Attachment Based Family Therapy, concebida para o trabalho com adolescentes, essas abordagens costumam visar pais, bebês e crianças com menos de 5 anos e exigem que a mãe e o bebê ou a criança possam ser atendidos juntos na mesma sala.

A terapia paralela de pais e filhos (P-PACT) foi desenvolvida em resposta à necessidade clínica de uma intervenção que ajudasse mães e suas crianças mais velhas, em geral entre 6 e 12 anos — embora o protocolo possa ser usado com sucesso assim que a criança fala (Chambers e Foley, comunicação pessoal). Um aspecto único do protocolo P-PACT é o modo de usar um espelho unidirecional, que permite à mãe observar a criança interagindo com a pessoa terapeuta que a acompanha na terceira etapa do tratamento. O espelho unidirecional permite usar o protocolo quando os níveis de hostilidade, intrusividade ou falta de responsividade impedem um trabalho conjunto. Essas mães costumam ter capacidade limitada de refletir sobre o próprio mundo interior ou o da criança. Nas primeiras experiências clínicas com a P-PACT, as mães muitas vezes revelavam, na etapa 3, negligência e abuso contínuos contra a criança, até então desconhecidos das equipes terapêuticas (8). A etapa 3 é também a que as mães identificam espontaneamente como decisiva para mudar sua compreensão da criança e, em consequência, suas respostas parentais (18).

A P-PACT (10, 18) é hoje uma psicoterapia diádica semimanualizada, com evidências de estudos de caso de que pode interromper ciclos intergeracionais de maus-tratos quando os maus-tratos ainda estão em curso no momento da intervenção (53). A P-PACT requer duas pessoas terapeutas, uma sala de brinquedos e uma sala de observação ligadas por um espelho unidirecional.

As etapas 1 e 2 buscam construir uma compreensão aprofundada e compartilhada do contexto relacional intergeracional da relação mãe-criança, indispensável para sustentar a etapa 3.

Na etapa 1, a narrativa paralela de pais e filhos (Parallel Parent and Child Narrative, PPCN) (18), a dupla terapêutica se concentra na história da relação mãe-criança, da concepção até hoje. O ideal é que mãe e criança estejam juntas na etapa 1, embora essa etapa possa ser adaptada e conduzida só com a mãe. O processo habitual de anamnese é consideravelmente desacelerado, para permitir uma exploração detalhada dos aspectos emocionalmente marcantes da relação da mãe com o feto, o bebê e a criança que cresce, e vice-versa. Para dar uma ideia do ritmo, podem ser necessárias duas sessões de uma hora para ouvir a história da gravidez e do parto. A dupla terapêutica procura explorar os mundos interiores da mãe e do feto, bebê e criança em relação aos acontecimentos da relação e de um para com o outro, tornando visível a cada parte a experiência interior da outra. Nessa etapa, recorre-se também a uma interpretação relacional, concebida por Chambers (10), em que as compreensões existentes são reformuladas como erros compreensíveis de sentido e de atribuição de culpa, as boas intenções por trás de atos que feriram são buscadas com rigor, e a situação é reformulada como triste.

Um exemplo dessa forma de narrativa vem de uma PPCN realizada com uma mãe e seu filho de 7 anos. A mãe teve uma depressão grave no período pós-natal. Ela reconheceu que, embora cuidasse das necessidades físicas do bebê, passava boa parte do tempo, quando o segurava no colo, com o olhar vazio e lágrimas escorrendo em silêncio pelo rosto. A mãe sentia profunda vergonha de não ter conseguido responder ao filho, que chorou sem parar nos primeiros meses de vida, e se descrevia como uma mãe ruim e negligente. Falando pelo bebê, a dupla terapêutica sugeriu que o bebê talvez tivesse concluído, por engano, que a mãe não o amava, que ele não era digno de cuidado e de vínculo e que devia haver algo muito errado com ele. A dupla terapêutica destacou as boas intenções da mãe ao atender às necessidades físicas do bebê, mas também ao tentar segurá-lo e se conectar com ele. As boas intenções do bebê incluíam não desistir de chorar como forma de tentar alcançar a mãe. A dupla terapêutica falou de como ninguém escolhe a depressão e de como a mãe buscou ajuda para se recuperar, antes de apontar que a depressão roubou da mãe a chance de ser a mãe que ela queria ser, e que o bebê ficou sem o cuidado de que precisava e que merecia. Culpa de ninguém, mas profundamente triste.

Na etapa 2, mãe e criança trabalham separadamente. A mãe e a pessoa terapeuta que a acompanha exploram em detalhe as experiências subjetivas da mãe e seu(s) modelo(s) operativo(s) interno(s) de apego, usando a entrevista de exploração do apego adulto (Adult Exploration of Attachment Interview, AEAI) (54). Juntas, constroem um genograma em que a mãe ocupa a posição de filha e identificam todas as pessoas que cuidaram dela. A segunda tarefa é construir o que esse protocolo chama de mapa de herança (modelo operativo interno) da relação da mãe com cada uma dessas pessoas. Isso se faz refletindo com a mãe sobre duas perguntas: o que você aprendeu com essa pessoa sobre ser mãe, e o que você aprendeu com essa pessoa sobre ser criança? A mãe é incentivada a contar todas as histórias que lhe vierem à mente, lembradas por ela ou contadas por familiares. A habilidade-chave da pessoa terapeuta é transformar as histórias trazidas pela mãe em afirmações sobre cuidar e ser cuidado. As afirmações são anotadas numa folha dividida por uma linha vertical, com uma das perguntas escrita no alto de cada coluna, o que cria um conjunto de mapas a que se poderá recorrer na etapa 3 da terapia. Por exemplo, uma mãe contou que, quando criança, era obrigada a ir com os pais à casa da tia todo domingo. Tinha de vestir sua melhor roupa, mas depois era mandada para o jardim para se distrair com os primos e primas, que usavam roupas velhas e faziam brincadeiras agitadas ao ar livre. Depois era repreendida por ter sujado a roupa boa. Entre as afirmações anotadas pela dupla terapêutica estavam: mães controlam o que as crianças vestem, mães fazem as crianças se destacarem das outras crianças da família, mães dificultam que as crianças brinquem e se divirtam, e mães não entendem as crianças. Do ponto de vista da criança, as afirmações incluíam: os desejos e as necessidades das crianças não são importantes, as crianças têm de fazer o que a mãe manda mesmo que isso as deixe na solidão, e as crianças ficam divididas entre agradar à mãe e ter amizades.

Para a criança e a pessoa terapeuta que a acompanha, o objetivo principal da etapa 2 é familiarizar a criança com a sala de brinquedos, explicar o que acontece na etapa 3, apresentar o espelho unidirecional e tratar qualquer medo ligado a ser observada pela mãe. Criança e terapeuta também começam uma ludoterapia não diretiva. Tendo em mente a história da PPCN, a pessoa terapeuta começa a construir uma compreensão das experiências subjetivas da criança na relação com a mãe e de seus modelos operativos internos de apego.

Na etapa 3, a criança e a pessoa terapeuta que a acompanha fazem uma ludoterapia não diretiva, conduzida pela criança, enquanto a mãe, apoiada pela pessoa terapeuta que a acompanha, observa em silêncio através de um espelho unidirecional. A criança sabe que a mãe está observando, mas não pode vê-la. A criança e essa pessoa terapeuta controlam a duração da observação por meio de uma cortina que cobre o espelho unidirecional e sinaliza à pessoa terapeuta da mãe que desligue o som. O período de observação raramente passa de 20 minutos. Fechada a cortina, a mãe reflete, com a pessoa terapeuta que a acompanha, sobre a experiência de observar a criança. Do mesmo modo, a pessoa terapeuta da criança a ajuda a compreender sua experiência de brincar exposta ao olhar da mãe e o efeito de fechar a cortina. No fim da sessão, as quatro pessoas se reúnem na sala de observação para compartilhar o que aprenderam e para que a pessoa terapeuta da criança a devolva aos cuidados da mãe.

A etapa 4 se parece muito com a etapa 3, exceto que a mãe é introduzida gradualmente na sala de brinquedos, o que cria oportunidades de intimidade crescente.

A P-PACT: um protocolo sofisticado de exposição e prevenção de resposta para o trauma relacional diádico

A P-PACT é um tratamento complexo que atua em vários níveis e, como se verá adiante, quando confrontada com os objetivos das terapias eficazes previstos pela teoria, parece atender a todos os objetivos do tratamento (18). Esta seção do artigo, a partir da síntese que a equipe faz do modelo teórico e das observações clínicas, propõe como a P-PACT em geral, e o espelho unidirecional em particular, superam os desafios técnicos apontados acima para expor simultaneamente mãe e criança à ARDP e sustentar a diferenciação eu-outro.

A PPCN e a AEAI: iniciar o processo de exposição ao trauma e de diferenciação eu-outro

A PPCN e a AEAI não são o foco central deste artigo, mas ambas incluem elementos de exposição. A PPCN é um processo narrativo que expõe tanto a mãe quanto a criança a memórias emocionais de momentos difíceis. Na AEAI, a mãe, novamente por meio do relato, revisita a própria infância dolorosa. Como as afirmações extraídas de suas histórias são registradas em mapas de herança, ela se vê confrontada com todas as suas crenças internalizadas de uma só vez, e não sucessivamente, como normalmente aconteceria. Isso aumenta a intensidade da exposição.

Além disso, essas duas etapas mostram à mãe e à criança o que significa pensar uma na outra em termos de estados mentais. Na PPCN, a dupla terapêutica fala pelo bebê que existe na criança e na mãe, orientando-as para o impacto que suas experiências emocionais precoces tiveram na forma como cada uma vive hoje a si mesma e a relação. Na AEAI, o trabalho colaborativo da mãe e da pessoa terapeuta para construir afirmações a partir de suas histórias é também um exercício de desenvolvimento da capacidade de autorreflexão. Como isso inclui suas histórias sobre si mesma quando criança, essa etapa começa a ajudar a mãe a considerar a realidade interior da criança. Embora a forma dessas etapas difira da preconizada no tratamento baseado na mentalização (55), formula-se a hipótese de que elas contribuem em parte para aumentar a capacidade de mentalização, sobretudo na mãe. Na linguagem desse modelo, a atenção ao mundo interior próprio da mãe e da criança é importante para promover a diferenciação eu-outro.

O espelho unidirecional: expor a mãe à ARDP

Na etapa 3, o espelho unidirecional sustenta de duas formas a ativação segura da ARDP na mãe. Primeiro, ao separar fisicamente mãe e criança, rompe o emaranhamento que caracteriza o modo agônico. Segundo, a mãe tem de enfrentar o sinal desencadeador mais poderoso da ARDP, a criança, enquanto o espelho unidirecional a impede de agir sobre ela de forma inconsciente e defensiva (maus-tratos agudos) ou de restabelecer as hierarquias agressivas de dominação e submissão típicas do modo agônico, uma forma de prevenção de resposta. Ao impedir que qualquer resposta materna à ativação da ARDP atinja diretamente a criança no setting terapêutico, o espelho unidirecional também oferece à criança a segurança necessária. A duração da observação permite que a ativação ganhe intensidade, até que se possam observar marcadores visíveis da ativação da ARDP.

No início, as mães mostram sinais externos de evitação, coerentes com uma ARDP mantida com sucesso fora da consciência. Esses sinais incluem olhar mas parecer não notar a criança ou não ser afetada por ela, distrair-se tentando conversar com a pessoa terapeuta ou pegando o celular. Nessa fase, depois que as cortinas se fecham, as mães muitas vezes não conseguem relatar nenhuma reação física ou emocional ao fato de ter observado a criança. A conversa gira em torno do comportamento da criança durante a semana e da insatisfação da mãe com ele.

Com a repetição dos períodos de observação, a dupla terapêutica começa a notar mudanças novas e sutis na reação da mãe. Como relatado por Amos [(18), p. 172], “as reações vão de leves mudanças de postura ou de expressão facial, palidez, rubor no rosto, alterações na profundidade e no ritmo da respiração, até agitação física evidente, suspiros, gemidos, balanço do corpo, deslocamento da cadeira ou o gesto de se virar ansiosa ou irritada para puxar conversa com a pessoa terapeuta”. Essas reações são consideradas o início da ativação da ARDP na mãe.

Quando a mãe começa a tomar consciência do seu sofrimento, as palavras chegam com força emocional. As mães costumam dizer coisas como “tive vontade de quebrar o vidro e bater nele”, “só queria gritar para ela parar”, “queria que o chão me engolisse”, “tive vontade de fugir” [(18), p. 173]; afirmações que refletem o desejo de dominação ou um colapso na submissão, coerentes com o modo agônico.

A pessoa terapeuta da mãe observa atentamente mãe e criança, notando em especial o que a criança está fazendo quando a mãe começa a ser ativada. Fechadas as cortinas, explora com a mãe sua experiência de observar a criança. Com base nas observações feitas durante o período de observação e nas informações obtidas na etapa 1 (PPCN) e na etapa 2 (AEAI), pode propor uma interpretação das origens infantis do sofrimento da mãe, que corrige seu erro de atribuição da fonte ao ligar o sofrimento ao seu contexto original. Dessa forma, crenças sobre como mães e crianças devem ser, enraizadas na ARDP, podem ser reconsideradas à luz das experiências vividas no “aqui e agora” da terapia.

Uma mãe que, na primeira infância, foi negligenciada e agredida fisicamente pela própria mãe, sofreu abuso sexual aos 9 anos e depois foi acusada de corromper sexualmente uma pessoa da família um pouco mais velha (um primo ou uma prima), ficou agitada ao observar o filho atacar um saco de pancadas com um bastão de madeira. Ela alternava entre uma reação de congelamento, em que ficava sentada por até trinta segundos com a mão a meio caminho da boca, e suspiros agitados. Depois se virou ansiosa para a pessoa terapeuta, antes de soltar uma risada oca. Na etapa 1, ela tinha contado que tentara sufocar o filho quando bebê, porque ele não parava de chorar. Na etapa 2, revelou acreditar que era perigosa para pessoas do sexo masculino. Na sessão individual, depois que as cortinas se fecharam, a pessoa terapeuta se perguntou em voz alta como teria sido para ela ter um bebê menino, dada sua crença de ser perigosa para pessoas do sexo masculino e sua experiência de abuso sexual. Ela desabou e disse, soluçando, que tinha odiado o bebê por ser menino, algo de que afirmou não ter tido consciência até aquele momento. Uma transcrição literal das sessões aqui resumidas está disponível [(18), apêndices A, B e C, p. 217–234].

Quando a dupla terapêutica consegue manter o foco da mãe nas suas reações interiores singulares à criança, isso favorece a diferenciação eu-outro. A diferenciação nascente leva muitas vezes a mudanças marcantes na percepção que a mãe tem da criança. Por exemplo, mães disseram: “ah, ele é só pequeno”, “ele é separado de mim, é uma pessoa própria”, “ela não é má, é só uma menininha que gosta de montar quebra-cabeças, como eu gostava” [(18), p. 177]. Essa diferenciação é, de início, extremamente dolorosa para a mãe. Uma mãe gritou que, se era separada do filho, então não era “ninguém, menos que um cachorro” [(18), p. 177]. Outras relatam não saber quem são, ou sentir-se esmagadoramente perdidas e sozinhas no mundo.

Quando as mães integram essas experiências poderosas, podem começar a desenvolver empatia pela situação da criança e encontrar novas formas eficazes de estar com ela, baseadas numa compreensão genuína e sentida das necessidades da criança (18). Isso dá às mães uma poderosa experiência de agência.

O espelho unidirecional: expor a criança à ARDP

Compreender a importância do olhar nas relações mãe-bebê mostra como o espelho unidirecional facilita a exposição da criança à ARDP.

Em geral, as mães recentes olham para o bebê para vir a conhecê-lo, e os bebês usam o olhar da mãe para regular a excitação e desenvolver um sentido de self, à medida que a mãe espelha as experiências emocionais singulares do bebê (56). Quando essa relação é traumatizante, a qualidade e o significado do olhar materno ficam profundamente alterados. Durante a ativação da ARDP e os maus-tratos agudos, os olhos da mãe comunicam suas próprias emoções angustiantes e deixam de espelhar as do bebê. A ausência de expressão facial, no olhar vazio e dissociativo ou no rosto imóvel da miséria depressiva, ou o semblante cronicamente ansioso da mãe podem acompanhar o retraimento emocional e a negligência. Quando o olhar da mãe destoa da experiência interior do bebê, ele fica ligado, por condicionamento clássico, a experiências muito desconfortáveis e se torna um poderoso desencadeador da ARDP na criança.

Como o espelho unidirecional impede a criança de ver a mãe, ela não pode usar os sinais da mãe para guiar seu comportamento. Sem eles, não consegue manter o equilíbrio do modo agônico, definido de fora.

As crianças costumam reagir de várias formas ao brincar diante do espelho unidirecional. Algumas demonstram abertamente ansiedade e sofrimento, atordoamento e desorientação, sem conseguir decidir o que fazer, ou ficam hiperativas. Podem tentar impedir a mãe de observar, virando as costas para o espelho unidirecional, ou construir barreiras e se esconder atrás delas. Formulamos a hipótese de que essas crianças ainda não passaram de forma crônica ao modo agônico. Outras assumem de modo mais evidente uma posição dominante. Essas crianças “mandam a pessoa terapeuta buscar jogos, jogam de olho na vitória, torcendo as regras a seu favor. Esforçam-se para exibir suas proezas, tratam a pessoa terapeuta com desprezo, muitas vezes humilhando-a diante do espelho unidirecional com comentários pessoais pouco lisonjeiros” [(18), p. 180]. O último grupo de crianças tenta agradar à pessoa terapeuta, procurando descobrir o que ela gosta de fazer, ou por meio de cenas de brincadeira monótonas em que a criança cuida da pessoa terapeuta. Esses dois últimos grupos exibem comportamentos coerentes com a dominação, a submissão e o modo agônico.

Quando a ARDP está claramente ativada, a pessoa terapeuta da criança a ajuda a organizar sua experiência somatoemocional numa narrativa verbal, formulando hipóteses fundamentadas sobre a experiência interior da criança, com base na história da PPCN, nas observações da brincadeira e nos sinais corporais. Também faz ligações entre passado e presente, ampliando o contexto das respostas emocionais da criança à mãe. As crenças existentes também são questionadas; por exemplo, a pessoa terapeuta da criança usa o engajamento da mãe no tratamento para contestar uma crença típica da criança, ligada ao trauma, de que a mãe não se importa com ela.

Um menino de 9 anos passou muitas semanas tentando dominar a pessoa terapeuta. Gostava de trazer jogos de casa para mostrar o quanto era melhor do que ela nesses jogos. Impunha regras rígidas à pessoa terapeuta, enquanto trapaceava em tudo, e fazia comentários desdenhosos sobre o quanto ela era inútil e sobre a perda de tempo em que a terapia tinha se transformado. Isso mudou de forma bastante abrupta num dia em que chegou a hora de fechar as cortinas. Ele começou a se enrolar nas cortinas, correu de um lado para o outro diante da janela e, quando a pessoa terapeuta fechou as cortinas como prevê o protocolo, ele caiu no chão. Sentou-se devagar e começou a rasgar folhas de papel branco em pedacinhos. Juntou-os num balde de plástico e, quando o balde ficou cheio, subiu numa cadeira e despejou delicadamente os pedaços por todo o chão. A pessoa terapeuta lembrou-lhe o que a história da PPCN tinha ensinado: a mãe, doente, muitas vezes não pudera cuidar dele quando ele era bebê, deixando-o por muitas horas sozinho, com fome e precisando trocar a fralda. A pessoa terapeuta levantou a hipótese de que ele talvez estivesse tentando mostrar como se despedaçava em milhares de pedaços nesses momentos, e que ainda tinha medo de que a mãe o deixasse de novo se despedaçar, sem esperança de recuperação. A criança guardou os pedaços de papel e, mais tarde, quando a relação com a mãe estava muito mais forte e os dois já tinham passado à etapa 4, dedicou uma sessão a colá-los de novo com fita adesiva. Depois usou o objeto recém-criado como um tapete sobre o qual ele e a mãe brincavam juntos.

O espelho unidirecional também sustenta a diferenciação eu-outro na criança, expondo-a simultaneamente a três “espelhos”. O primeiro é o espelho percebido do olhar oculto da mãe, reinterpretado pela pessoa terapeuta como a resposta da mãe ao próprio mundo interior, e não à criança. O segundo é o reflexo perfeitamente contingente oferecido pela superfície espelhada do espelho unidirecional, e o terceiro é o espelhamento sensível e sintonizado oferecido pela pessoa terapeuta da criança. As três fontes de informação são incompatíveis com as experiências precoces, confusas e assustadoras, de falha de espelhamento. Isso induz uma dissonância que, se resolvida com sucesso, oferece à criança uma segunda chance de desenvolvimento.

Na ludoterapia, a criança conduz a brincadeira, o que lhe dá a oportunidade de desenvolver um senso de agência.

Usar a cooperação (modo hedônico) para potencializar a exposição

Além do emaranhamento, a competição, a objetificação e o isolamento são outros traços do modo agônico. Contrapor-se a esses traços é determinante para uma exposição eficaz. Oferecer um contexto relacional rigorosamente cooperativo cumpre funções bem conhecidas, como construir confiança e minimizar a vergonha, mas também neutraliza a objetificação, o isolamento e a competição. Desestabilizar o modo agônico e, ao mesmo tempo, modelar os traços do modo hedônico sustenta a passagem de um modo relacional agônico para um hedônico.

Um contexto de tratamento relacional rigorosamente cooperativo é obtido por meio de uma postura terapêutica particular e de um modo particular de formular as interpretações (10, 18). Na P-PACT, a dupla terapêutica tem (e precisa ter) generosidade, compaixão e ausência de julgamento. Mergulha nos mundos vividos da mãe e da criança, oferecendo respostas previsíveis, sensíveis, sintonizadas e profundamente empáticas. A mãe e a criança têm a oportunidade de se relacionar com terapeutas que fazem o possível para compreendê-las, em vez de dominá-las ou se submeter a elas. Quando a dupla terapêutica consegue compreender e depois transmitir essa compreensão, verbal e não verbalmente, a mãe e a criança começam a saber, de forma explícita e implícita, que não estão fora do alcance do reconhecimento humano. Isso oferece um poderoso contraponto às experiências anteriores de isolamento.

Além disso, por baixo dos dois polos do modo agônico, mãe e criança se debatem com a vergonha aterrorizada sem solução. Haverá, portanto, semelhanças perceptíveis entre as duas partes, afirmação que a experiência clínica confirma. Quando os medos que mãe e criança compartilham diante da vulnerabilidade e do vínculo são postos em evidência, e se explora como esses medos alimentam muitas de suas reações aparentemente díspares uma em relação à outra, o sentimento de isolamento diminui significativamente.

A atenção da dupla terapêutica à compreensão dos mundos vividos, pessoais e particulares, da mãe e da criança é o antídoto natural à objetificação que caracteriza o modo agônico.

A transparência terapêutica: contrapor-se à competição

No modo agônico, a competição se apoia em parte na necessidade de os indivíduos disputarem recursos escassos, como atenção positiva, validação e confirmação (57). Quando os indivíduos se apoiam na dominação e na submissão para navegar nas relações, quem ocupa a posição dominante tem acesso e direito maiores, ou exclusivos, a esses recursos.

Manter um ambiente relacional cooperativo exige evitar que a dupla terapêutica deslize para a dominação ou a submissão. Essa exigência vale para as relações com a mãe e a criança, mas também para a relação entre as duas pessoas terapeutas. É preciso distinguir entre encarnar o saber (posição dominante) e ter expertise (posição cooperativa), para evitar uma competição com a mãe e a criança sobre quem tem razão.

A dupla terapêutica precisa ser transparente ao oferecer interpretações possíveis, comunicando um espírito de investigação aberta, o que serve a dois fins. Primeiro, cada terapeuta pode compreender com facilidade como a outra pessoa da dupla está pensando o que acontece durante o tratamento. Segundo, mães e crianças têm a oportunidade de considerar o raciocínio terapêutico e decidir por si mesmas se aceitam ou não as interpretações. Isso ajuda a reduzir o risco de que as pessoas atendidas apaziguem a dupla terapêutica adotando seu ponto de vista, ou o rejeitem de imediato, duas atitudes típicas do modo agônico.

Na prática, isso envolve separar o que se observa na terapia das inferências feitas sobre o que é observado, de modo a poder descrever com clareza o caminho pelo qual essas inferências foram construídas. Por exemplo, tornar explícita a diferença entre a observação de um comportamento agressivo e sua interpretação como expressão de uma necessidade não atendida, e explicar a justificativa (a história da PPCN nos diz que a agressividade foi uma boa maneira de a criança obter a atenção de uma mãe sobrecarregada). Essa abordagem não só permite que todas as pessoas presentes avaliem a validade da ideia, como ajuda, mais uma vez, a mãe e a criança a ver como a pessoa terapeuta usa um processo reflexivo para chegar às suas conclusões. Isso aumenta ainda mais a capacidade da mãe e da criança de adotar uma postura mentalizadora uma em relação à outra.

Conclusão

O modelo teórico apresentado neste artigo amplia nossa compreensão de como incorporar de forma eficaz e segura a exposição, componente central da maioria dos tratamentos do trauma baseados em evidências, ao tratamento da traumatização interpessoal diádica codificada implicitamente. A P-PACT, uma terapia diádica nova, atende aos objetivos de tratamento previstos pela teoria. As etapas 1 e 2 oferecem uma compreensão rica do contexto relacional intergeracional em que a relação mãe-criança está inserida. O espelho unidirecional garante uma ativação adequada do material traumático inconsciente, maximiza a segurança da criança e sustenta a diferenciação eu-outro. Uma exigência central é inserir a exposição num contexto relacional cooperativo (hedônico). Isso não só cria segurança e reduz o risco de retraumatização, como, paradoxalmente, aumenta o componente de exposição do tratamento.

Esse programa de pesquisa demonstra a utilidade de uma pesquisa teórica rigorosa, sobretudo quando informada por uma rica experiência clínica. Compreender mais a fundo os mecanismos subjacentes que criam e perpetuam o sofrimento em relações mãe-criança gravemente comprometidas trouxe mais clareza sobre os objetivos da terapia e sustentou uma nova compreensão de uma solução clínica promissora. De modo mais geral, a pesquisa baseada na teoria, que se apoia ao mesmo tempo na experiência clínica e num sólido conhecimento da literatura, oferece um caminho para identificar soluções eficazes para as famílias em grande dificuldade que procuram ajuda nos CAMHS e nos IFSS, e para as pessoas terapeutas que desejam ajudá-las.