1. Introdução

Esta revisão sistemática explora a experiência das intervenções psicoterapêuticas concebidas para ajudar crianças e jovens com as dificuldades psicológicas que podem resultar de experiências de abuso interpessoal intrafamiliar, negligência e adversidade na primeira infância.

A noção de trauma do desenvolvimento proposta por Van der Kolk (2003) reconhece o impacto neurobiológico de traumas relacionais repetidos sobre as estruturas cerebrais em desenvolvimento. Uma revisão de Cook et al. (2005) descreveu sete domínios de comprometimento: padrões de apego, estados e processos biológicos, regulação dos afetos, processos cognitivos, estados dissociativos, controle do comportamento e autoconceito. O UK Trauma Council (2022) define o trauma complexo como “experiências traumáticas que envolvem múltiplos eventos, com ameaças interpessoais durante a infância ou a adolescência”. Trata-se de uma definição ampla, que abrange abuso, negligência e violência familiares, mas também violência comunitária, racismo, discriminação e guerra. A definição do UK Trauma Council inclui explicitamente as experiências de negligência, o que não aparece com clareza em outras definições do trauma do desenvolvimento. Ela também reconhece fatores sociopolíticos e situa os traumas relacionais num contexto sistêmico mais amplo. Trauma complexo e trauma do desenvolvimento são muitas vezes termos intercambiáveis, com definições semelhantes. O trauma do desenvolvimento não é um termo diagnóstico formal, mas é um conceito útil, que reconhece a importância de uma formulação clínica que considere as experiências passadas.

Embora existam muitas abordagens individualizadas para apoiar e tratar o trauma do desenvolvimento, esta revisão se concentra nas intervenções relacionais centradas na relação figura parental-criança. A pesquisa sugere que a presença confiável de uma figura parental pode acalmar o sistema nervoso da criança (Tottenham e Gabard-Durnam 2017). Schore (2021) chama essas interações de “sincronia afetiva” e sugere que elas podem gerar níveis crescentes de ativação dopaminérgica, estados emocionais compartilhados de prazer e o impulso de buscar contato. Com base nessas pesquisas neurobiológicas, as psicoterapias figura parental-criança buscam atuar sobre alguns dos mecanismos relacionais comumente associados ao trauma do desenvolvimento. Esses tratamentos costumam ter como objetivo apoiar o desenvolvimento social e emocional da criança, aumentando a segurança e a conexão na relação figura parental-criança. Nessa base, algumas intervenções podem se concentrar na formação da figura parental, para que ela compreenda melhor o trauma do desenvolvimento e aprenda novas habilidades para responder às necessidades neurodesenvolvimentais da criança, sem tratar a criança diretamente.

Embora existam revisões quantitativas sobre a eficácia de modelos de tratamento psicoterapêutico pais-criança para o trauma do desenvolvimento (Purrington et al. 2023; Wright et al. 2023), compreende-se menos, no plano conceitual, como essas intervenções são vivenciadas. Esta revisão sistemática qualitativa busca sintetizar e explorar a literatura atual sobre intervenções psicoterapêuticas figura parental-criança no trauma do desenvolvimento, com vistas a avançar na compreensão conceitual de como elas são vivenciadas pelas pessoas atendidas (figuras parentais e crianças), pelas equipes clínicas e pelos serviços que encaminham para essas terapias e as contratam.

2. Método

Esta revisão sistemática da literatura (RSL) foi registrada no PROSPERO com o número CRD42023445041. A revisão é relatada de acordo com as diretrizes PRISMA (Moher et al. 2009).

2.1 Estratégia de busca

Seguindo a abordagem de Bettany-Saltikov (2016), foi elaborado um protocolo detalhado para orientar a estratégia de busca, os critérios de inclusão e a extração de dados. Os termos de busca e as bases de dados pertinentes foram definidos com base em protocolos de revisões semelhantes (Purrington et al. 2023; Wright et al. 2023) e desenvolvidos em consulta com uma bibliotecária e os demais membros da equipe. Os termos de busca foram refinados após buscas exploratórias e estruturados segundo os critérios “SPIDER” (Methley et al. 2014) (ver Tabela 1). As buscas foram feitas em Scopus, APA PsycNET, PubMed, MEDLINE, CINAHL, Social Care Online e Google Scholar. A busca final foi realizada em 1º de setembro de 2023. Além disso, títulos e resumos de artigos já identificados como pertinentes foram examinados em busca de termos-chave e triados da mesma forma. Para que a busca fosse a mais ampla possível e em conformidade com o Manual Cochrane de Revisões Sistemáticas (Higgins et al. 2024), foram empregadas outras estratégias de busca, como o exame das listas de referências e das citações. Todos os artigos identificados por essas buscas adicionais foram incluídos no Covidence e triados segundo os mesmos critérios de inclusão.

2.2 Processo de coleta de dados

Esta revisão se interessava especificamente por modelos de tratamento psicoterapêutico centrados na díade da relação figura parental-criança para tratar sintomas de trauma do desenvolvimento. As intervenções que não incluíam a criança (como grupos de figuras parentais) só foram incluídas se tivessem foco claro no fortalecimento da relação figura parental-criança. Por isso, foram excluídas as intervenções exclusivamente psicoeducativas, sem foco nas habilidades parentais. Reconhecendo que provavelmente haveria escassez de pesquisas na área, e para ampliar o alcance da revisão, foram incluídas as experiências das pessoas atendidas, isto é, das figuras parentais (por exemplo, mães e pais, famílias acolhedoras e equipes de acolhimento institucional), bem como das equipes clínicas e dos serviços que encaminham. A experiência de terapeutas que trabalham desse modo diádico poderia ampliar a compreensão do valor das abordagens ou de eventuais mecanismos de mudança. A Tabela 2 apresenta em detalhe os critérios de elegibilidade da revisão.

O termo trauma do desenvolvimento nem sempre era usado nos estudos. Por isso, os estudos foram triados e incluídos se os quadros ou sintomas fossem descritos de forma compatível com a definição de Van der Kolk, ou se os sintomas correspondessem aos sete domínios de comprometimento de Cook mencionados na introdução deste artigo. Essa falta de clareza nos termos diagnósticos é uma limitação tanto dos estudos incluídos quanto da própria revisão. As buscas iniciais revelaram que vários estudos dessa área se concentravam em populações de crianças em acolhimento familiar, em acolhimento institucional ou em adoção. Decidiu-se incluí-las nos termos de busca, pois era razoável supor certo grau de trauma relacional ou do desenvolvimento nessas populações, embora a revisão pretendesse ir além delas. Embora alguns estudos, como os incluídos por Wright et al. (2023), explorassem intervenções bem fundamentadas voltadas a promover a segurança do apego, suas populações eram consideradas “em risco” de trauma do desenvolvimento, sem que as intervenções visassem especificamente tratar sintomas de trauma do desenvolvimento; por isso, não foram incluídos na revisão.

As buscas exploratórias mostraram que a literatura anterior a 2008 incluía estudos sobre “terapias do apego”, uma intervenção praticada principalmente nos Estados Unidos que incluía práticas de contenção física e foi considerada coercitiva e perigosa (Chaffin et al. 2006). Após um livro branco publicado em 2007, essas terapias e práticas foram combatidas, e técnicas mais recentes, baseadas em sintonia, sensibilidade e regulação, foram promovidas (Zeanah et al. 2011). Por isso, esta revisão se concentra nos estudos publicados a partir de 2008.

Os estudos de métodos mistos foram incluídos se seu componente qualitativo tratasse da experiência da intervenção. Os componentes quantitativos desses estudos não se referiam à experiência e não são relatados.

2.3 Avaliação da qualidade

Os estudos eram pesquisas qualitativas e de métodos mistos, o que exigiu o uso de dois instrumentos de avaliação da qualidade: o Critical Appraisal Skills Programme (CASP), amplamente usado na síntese de evidências qualitativas em saúde e endossado pelo Cochrane Qualitative and Implementation Methods Group (Long et al. 2020), e o Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Pace et al. 2012; Pluye et al. 2009).

Como há escassez de estudos sobre o tema, nenhum estudo foi excluído com base na avaliação da qualidade; a qualidade, porém, foi considerada na interpretação dos resultados.

2.4 Extração de dados

Os resultados das buscas nas bases de dados foram combinados (N = 3955), e as duplicatas foram removidas com o software Covidence (N = 1402). Durante o processo de seleção, dois estudos (Hewitt et al. 2018; Selwyn et al. 2016) usavam o mesmo conjunto de dados e apresentavam os mesmos resultados. De acordo com as orientações de boas práticas (Cochrane Information Retrieval Methods Group 2022), eles foram considerados um único artigo para fins de extração de dados, e apenas o artigo mais recente foi incluído na revisão. Esses artigos foram marcados manualmente como duplicatas no Covidence.

Duas pessoas fizeram a triagem de títulos e resumos para inclusão na revisão (kappa de Cohen 0,58). Os estudos que claramente não atendiam aos critérios de inclusão foram excluídos (N = 2426). As duas pessoas responsáveis pela triagem se reuniram para discutir os artigos cuja conformidade com os critérios de inclusão era menos clara, a fim de decidir se deveriam ser incluídos. O texto completo dos artigos restantes (N = 123) foi avaliado quanto à elegibilidade pela pessoa que assina em primeiro lugar.

2.5 Método de síntese

Esperava-se que os estudos incluídos apresentassem heterogeneidade e diversidade de desenhos. Por isso, considerou-se adequada uma abordagem de revisão sistemática qualitativa para analisar os resultados. A síntese se baseou no marco de Popay et al. (2006) e se concentrou em explorar as relações entre os estudos e em construir uma síntese sólida por meio da avaliação crítica.

3. Resultados

3.1 Seleção dos estudos

A Figura 1 apresenta um fluxograma dos resultados da busca e do processo de triagem PRISMA (Page et al. 2021).

3.2 Características dos estudos

A Tabela 3 apresenta uma visão geral das características dos estudos, de suas metodologias e um resumo dos resultados. A amostra reunia nove desenhos qualitativos e seis de métodos mistos. Os estudos foram realizados em diversos países, sobretudo no Reino Unido (N = 9) e nos Estados Unidos (N = 4), além do Canadá (N = 1) e da Nova Zelândia (N = 1). Todos os estudos (N = 15) usaram amostragem intencional. Os dados qualitativos foram coletados por entrevistas semiestruturadas (N = 9), grupos focais (N = 2) ou ambos (N = 2) e por questionário (N = 1). Um estudo (Carnes-Holt 2012) não informava como os dados foram coletados, mas se referia a eles como “retornos”. Foram empregados diversos métodos de análise, incluindo análise temática (N = 6), análise fenomenológica interpretativa (AFI) (N = 4), teoria fundamentada (N = 1), análise de conteúdo (N = 1) e método não informado (N = 3), mas sugestivo de análise temática.

Os estudos exploraram uma variedade de intervenções e modelos de prática: alguns examinaram intervenções em grupo (N = 10), outros intervenções no nível da família (N = 5). Das intervenções em grupo, 3 envolviam figuras parentais e crianças juntas, e 7 eram centradas nas figuras parentais. A teoria de base da maioria das intervenções era a teoria do apego (Bowlby 1969) (N = 14) ou outras teorias próximas do desenvolvimento infantil precoce (Winnicott 1960; Woods 2013) (N = 1). Alguns estudos exploraram aplicações de modelos terapêuticos consolidados, incluindo a psicoterapia diádica do desenvolvimento (DDP) (N = 5), a terapia filial (N = 3), a terapia da relação criança-figura parental (CPRT) (N = 3) e a terapia baseada na mentalização (MBT) (N = 1). A equipe de McCullough et al. (2016) apresentou uma abordagem integrativa e multidisciplinar abrangente, neurossequencial e centrada no apego.

A maioria dos estudos explorou intervenções voltadas a famílias adotivas ou acolhedoras. O estudo de Puckering et al. (2011) foi o único a incluir famílias biológicas, numa amostra mista com famílias adotivas e acolhedoras. O de Whitehead et al. (2023) foi o único a incluir pessoas da família extensa que acolhem a criança, numa amostra com famílias acolhedoras. A equipe de Donald e Ceballos (2020) explorou as experiências de profissionais de acolhimento institucional, e o artigo de Turner-Halliday et al. (2014) partiu de uma amostra de terapeutas e responsáveis por serviços para explorar suas experiências com a DDP, como parte de um estudo de viabilidade. O estudo de Swan et al. (2022) se concentrou nos motivos da busca espontânea pela CPRT numa coorte de famílias adotivas. Nenhum estudo explorou ou considerou a experiência das crianças e jovens com as intervenções, embora uma pessoa jovem tenha participado da entrevista de sua figura parental no artigo de Midgley et al. (2018) sobre a MBT para famílias adotivas.

Houve enorme diferença na duração das intervenções exploradas, que variaram de seis sessões (Holmes e Silver 2010; Midgley et al. 2018) a até cinco anos (McCullough et al. 2016).

3.3 Avaliação da qualidade dos estudos

Seis estudos qualitativos atenderam aos critérios de qualidade; os quatro restantes não informavam explicitamente como haviam considerado a relação entre a equipe de pesquisa e quem participou. O artigo de Carnes-Holt (2012) era apresentado como artigo de discussão, e não como pesquisa com dados coletados empiricamente. Por isso, a metodologia não era claramente definida nem discutida. Embora não se apresentasse como pesquisa formal, os retornos de figuras parentais nele incluídos eram valiosos para ilustrar a experiência de quem participou dos grupos.

Três dos estudos de métodos mistos não apresentavam uma justificativa clara para o desenho; muitos, porém, eram estudos exploratórios de intervenções novas ou adaptadas e, portanto, adequados a um desenho de métodos mistos. Nos estudos de métodos mistos, os relatos qualitativos das experiências de quem participou convergiram com os resultados quantitativos.

Alguns estudos apresentavam limitações, com poucas pessoas participantes e muitas vezes um único local, o que reduz a replicabilidade e o rigor. Essas limitações podem refletir a dificuldade de acesso a recursos de pesquisa para realizar estudos em diversos locais ou grupos. A maioria das intervenções exploradas podia ser considerada inovadora e com uma base de evidências ainda em construção. Estudos menores, realizados nos próprios serviços, eram, portanto, coerentes com o estágio de pesquisa dessas intervenções.

4. Síntese dos resultados

A síntese se baseou no marco de Popay et al. (2006) e nas orientações de Siddaway et al. (2019) e de Baumeister e Leary (1997). Os estudos foram tabulados para oferecer uma visão geral (Tabela 3). Para explorar as relações entre os estudos, as seções de resultados de cada artigo foram codificadas linha a linha no software NVivo. As seções de discussão foram codificadas, claramente marcadas como dados de segunda ordem, e usadas para ajudar a dar sentido aos resultados. Os conceitos centrais e recorrentes foram identificados e agrupados em códigos. A exploração dos códigos permitiu identificar os conceitos principais. A equipe de pesquisa apoiou a pessoa que assina em primeiro lugar nesse processo, discutindo os resultados e o desenvolvimento de temas transversais aos estudos. Os resultados puderam ser conceituados em cinco temas inter-relacionados:

• Tema 1) Processos de grupo nas intervenções em grupo.
• Tema 2) Aliança terapêutica com a pessoa terapeuta ou facilitadora.
• Tema 3) Impacto na figura parental: a) novas compreensões, pelas figuras parentais, dos sentimentos e do comportamento da criança; b) mudanças na figura parental.
• Tema 4) Mudança relacional positiva e estabilidade familiar.
• Tema 5) Mudanças na criança.

4.1 Tema 1: processos de grupo

Nas intervenções em grupo, quem participou falou dos benefícios da dinâmica de grupo (1; 2, 3; 4, 5, 6, 7, 10, 11, 13). As pessoas participantes destacaram a validação e a normalização de estar com outras pessoas com experiências e dificuldades semelhantes, o que lhes dava um senso de comunidade em que se sentiam seguras para compartilhar abertamente suas experiências e em que se aprendia em conjunto. Uma pessoa participante do estudo de Ashton et al. (2017, 17) refletiu assim sobre sua experiência de grupo:

É preciso uma aldeia inteira. É isso. Todo mundo trabalha junto, todo mundo conversa com todo mundo e a gente vai resolvendo.

O estudo “Rebuilding Relationships” (10) foi a única intervenção que incluiu mães biológicas num grupo conjunto com mães acolhedoras e adotivas. Segundo o estudo, o grupo teve efeito positivo na saúde mental das mães biológicas, oferecendo oportunidades de refletir sobre as relações precoces e de ampliar o apoio social e a rede de contatos.

O CASA’s Trauma and Attachment Group (1) incluía jovens. Embora apenas as figuras parentais tenham sido entrevistadas no estudo, elas falaram de alguns benefícios, para as crianças, da presença cuidadosa de outras pessoas adultas no grupo. Por outro lado, no grupo de figuras parentais e crianças pequenas (3), realizado on-line, as figuras parentais se surpreenderam ao ver as crianças criarem vínculos com outras crianças do grupo; algumas pessoas participantes, porém, sentiram que as crianças teriam se beneficiado mais se o grupo fosse presencial.

A duração das intervenções em grupo variou de 6 a 18 semanas. Quem participou manifestou o desejo de que os grupos continuassem, ou de que as sessões fossem mais longas, sugerindo sessões de acompanhamento ou encontros anuais (por exemplo, 6 e 13). Isso pode mostrar o valor da conexão com outras pessoas com experiências semelhantes e a experiência potencialmente isolante de cuidar de uma criança com trauma do desenvolvimento, como expressou uma pessoa participante do estudo de Laybourne et al. (2018, 71):

Ouvir as experiências difíceis de outras famílias acolhedoras e saber que eu não era a única pessoa nessa situação me fez muito bem.

Três estudos sugeriram que, graças a uma dinâmica de grupo positiva, os grupos podiam oferecer benefícios que o apoio clínico no nível da família não conseguia oferecer (3, 7, 13). Embora houvesse indícios de que as intervenções em grupo podem complementar o tratamento, talvez não possam substituir as intervenções diretas no nível da família. Algumas pessoas participantes indicaram que era necessário um apoio mais direcionado ao comportamento ou à saúde mental da criança, vendo a intervenção em grupo como parte do sistema de apoio mais amplo de que precisavam (13).

4.2 Tema 2: aliança terapêutica com a pessoa terapeuta ou facilitadora

Em 12 dos artigos revisados (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15), a relação com a pessoa terapeuta ou facilitadora e suas habilidades foram destacadas como elemento importante da experiência terapêutica. Isso valeu tanto para as intervenções familiares quanto para os grupos. Esse sentimento foi expresso pela jovem entrevistada com o pai no artigo de Midgley et al. (2018, 28) sobre uma abordagem baseada na mentalização para famílias adotivas:

[A pessoa terapeuta] escutava tudo o que eu dizia e me levava em consideração… Senti que podia conversar com as pessoas aqui.

As pessoas participantes descreveram como sentiam que a facilitação era crucial para criar uma atmosfera segura e sem julgamento, que dava ao grupo uma sensação de continência, como descreveu uma pessoa participante do estudo de Hewitt et al. (2018, 447) sobre o programa de grupo Nurturing Attachments:

X era uma mediadora fantástica… sem parecer fazer nada, mas eu sei que ela estava fazendo coisas, ela… impedia totalmente que houvesse qualquer julgamento contra qualquer pessoa sobre o que dizia a respeito da forma como tinha reagido com os filhos… ela criava uma atmosfera em que ninguém se sentia julgando.

Algumas figuras parentais contaram como a segurança dessa relação reduzia a culpa e a necessidade de ser uma figura parental perfeita. Ela lhes dava a oportunidade de refletir sobre seus próprios sentimentos e reações e de se envolver livremente no processo terapêutico. Além da postura sem julgamento, outros atributos foram valorizados, como a competência e a habilidade da pessoa terapeuta. Em dois estudos, as figuras parentais valorizaram o uso adequado do humor e da ludicidade pela pessoa terapeuta ou facilitadora (7, 15). No estudo de Wingfield e Gurney-Smith (2019, 12), um participante descreveu como a capacidade da equipe terapêutica de tornar as sessões lúdicas ajudou sua filha a ficar menos na defensiva:

A Tina tinha muita habilidade para colocar as coisas num nível que a Eloise não achasse ameaçador demais porque, claro, se alguém está na defensiva, a última coisa que se quer é desafiar essa defesa cedo demais. Então ela era muito boa em tornar aquilo, hum, inclusive com jogos, divertido mesmo, e a Eloise respondeu a isso.

A equipe de Turner-Halliday et al. (2014) entrevistou terapeutas de DDP, que também falaram da importância da aliança terapêutica. Essas pessoas viam seu papel como o de facilitar a relação entre a figura parental e a criança, aprofundando suas interações. Explicaram que às vezes falavam em voz alta, com a criança e a figura parental, sobre o que estava acontecendo na relação, oferecendo a oportunidade de refletir e resolver problemas em tempo real. O estudo de Ashton et al. (2017, 16) sugeriu que uma relação próspera entre a pessoa facilitadora e a figura parental oferecia “oportunidades de cura para além das paredes do ambiente terapêutico”.

Expectativas claras e boa comunicação por parte de terapeutas e pessoas facilitadoras foram consideradas importantes antes das intervenções. Por exemplo, no artigo de Di Lorenzo et al. (2023), famílias adotivas falaram da importância de ajustar suas expectativas por meio de maior clareza sobre os objetivos da intervenção. Algumas famílias esperaram muito tempo por intervenções, ou tinham passado por intervenções que falharam, e podiam ter pouca escolha quanto à intervenção oferecida. Isso evidencia certa vulnerabilidade na decisão sobre o apoio de que precisam. Como expressou uma figura parental no artigo de Wingfield e Gurney (2019, 10):

A gente teria pulado do alto do Empire State Building se alguém tivesse dito que tinha funcionado no seu caso.

4.3 Tema 3: impacto na figura parental

4.3.1 Subtema 3a: novas compreensões, pelas figuras parentais, dos sentimentos e do comportamento da criança

Houve convergência entre todos os estudos quanto aos temas de ampliação da compreensão pelas figuras parentais. Esse tema se insere no contexto dos dois primeiros, que destacam a importância de um ambiente terapêutico seguro e acolhedor para criar essa oportunidade de mudança. As figuras parentais relataram maior percepção do impacto neurodesenvolvimental do trauma e da adversidade precoce vividos pela criança, o que lhes trouxe uma nova consciência. Isso mudou a forma como compreendiam o comportamento das crianças, e a equipe de Ashton et al. (2017, 17) descreveu essa mudança como a passagem de “minha criança está me dando trabalho” para “minha criança está passando por dificuldades”.

Todas as intervenções se apoiavam em teorias do apego e do desenvolvimento infantil. Esses conceitos teóricos foram vividos como importantes para enquadrar o comportamento das crianças pela lente da adversidade precoce. As pessoas participantes do estudo de Laybourne et al. (2008, 69) destacaram a importância de pensar nas primeiras experiências de apego, o que lhes permitia reconhecer e compreender os padrões atuais na forma como as crianças interagem e se comunicam.

Eu nunca tinha pensado muito em apego antes. Mas agora sei como todas as interações são importantes desde o nascimento da criança, e o efeito que a falta de segurança, proteção e conforto pode ter sobre uma criança.

Para as pessoas participantes de 7 estudos (3, 5, 6, 7, 12, 13, 15), a aquisição de novas percepções e compreensões levou a uma maior capacidade de permanecer presentes quando as crianças expressavam suas experiências emocionais. Como descreveu uma figura parental no estudo de Midgley et al. (2018, 31):

A gente tem consciência do que está fazendo, e esse apego está mais presente. Porque às vezes a gente pensa: “Ah, estamos só criando uma criança normal ou uma criança biológica que não passou por trauma”. E então pensar nisso e ter isso em mente, bom, foi muito útil […] e manter em mente tudo o que ela disse sobre apego e interação. O que ele busca, por que busca e como o trauma precoce pode afetá-lo.

4.3.2 Subtema 3b: mudanças na figura parental

Parece lógico que essas mudanças de perspectiva tenham levado a mudanças tanto na forma como as figuras parentais se sentiam no papel de cuidado quanto na forma como respondiam às crianças. Em sete estudos, as figuras parentais relataram melhora na capacidade de manter a regulação emocional ao cuidar das crianças (3, 5, 6, 7, 9, 10, 15). Essa melhora da regulação emocional pode ter sido possibilitada pela redução da vergonha das figuras parentais, graças à experiência de um ambiente terapêutico seguro e sem julgamento, que aliviava seu sofrimento. As figuras parentais passaram a se culpar menos pelas dificuldades vividas pela criança. A equipe de Hewitt et al. (2018) sugeriu que a maior capacidade das figuras parentais de regular e administrar as próprias emoções era um potencial ponto de mudança, que lhes permitia ser mais responsivas e disponíveis para a criança, melhorando assim a qualidade da relação.

Sete estudos mencionaram o papel do estresse das figuras parentais no cuidado de crianças com sintomas de trauma do desenvolvimento (3, 5, 7, 8, 10, 13, 15). Uma figura parental do estudo de Laybourne et al. (2008) relatou como novas compreensões das questões de apego, e apoio, vieram do fato de saber que outras pessoas do grupo lidavam com comportamentos semelhantes. Isso reduziu o estresse na relação com as crianças e o estresse pessoal de cuidar de uma criança com trauma do desenvolvimento.

É possível que o espaço terapêutico oferecido pelas intervenções, somado às mudanças positivas na compreensão, no estresse, na vergonha e na regulação emocional das figuras parentais, tenha lhes permitido fazer uma pausa e refletir sobre o comportamento da criança e sobre as próprias reações a ele. Dez artigos mencionaram maior capacidade de mentalização ou de funcionamento reflexivo nas figuras parentais, que passaram a compreender melhor a si mesmas e às crianças, o que as ajudava a lidar com a complexidade de suas relações com elas (1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 12, 13, 15).

Onze estudos destacaram maiores habilidades e um maior senso de confiança na tarefa parental (2, 3, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15). Essas habilidades incluíam sintonia, empatia, curiosidade, aceitação e regulação emocional. A equipe de Whitehead et al. (2023) explorou desfechos de mais longo prazo e constatou que, embora as figuras parentais relatassem maior confiança ao concluir o programa, algumas disseram que a confiança diminuiu ou oscilou nos 13 a 15 meses seguintes. Isso mostra a necessidade de apoio contínuo para manter os avanços.

Algumas pessoas participantes relataram sentir-se mais conectadas às crianças (4, 5, 6, 7, 15). No artigo de Donald e Ceballos (2020), profissionais de acolhimento institucional relataram mais investimento em seu papel junto à criança acompanhada, vivendo momentos de conexão e proximidade.

4.4 Tema 4: mudança relacional positiva e estabilidade familiar

Os resultados dos estudos davam a impressão de que o impacto inicial das intervenções recaía sobre as figuras parentais, à medida que adquiriam novas compreensões e desenvolviam suas atitudes, habilidades e comportamentos. De fato, muitas intervenções tinham o objetivo explícito de apoiar um cuidado terapêutico. É lógico, portanto, que uma mudança relacional possa vir em seguida, e isso foi relatado em 12 dos artigos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 12, 13, 14, 15).

O estudo de Turner-Halliday et al. (2014) explorou as experiências de terapeutas, que falaram de suas esperanças para a terapia, na convicção de que pequenas mudanças fazem diferença na relação. Por exemplo, o fato de a criança se sentir capaz de trazer uma emoção para a sala e aceitar algum conforto da figura parental representa pequenos passos, sinal de um leve deslocamento na relação.

Em cinco estudos, quem participou atribuiu parte das mudanças na relação a experiências e interações entre as sessões, orientadas pela intervenção (1, 3, 4, 5, 15). Uma pessoa participante do estudo de Di Lorenzo (2023, 238) refletiu sobre o impacto da intervenção e percebeu que “o trabalho acontecia entre as sessões, por assim dizer, à medida que o internalizávamos e trabalhávamos com as crianças”.

Em cinco estudos (3, 4, 7, 12, 13), as pessoas participantes descreveram como as mudanças relacionais foram importantes para fortalecer a estabilidade do acolhimento. No contexto do acolhimento institucional, a equipe de Donald e Ceballos (2020) sugeriu que uma mudança sistêmica poderia surgir do maior acesso das crianças a pessoas adultas emocionalmente responsivas, e que modelos como a CPRT poderiam ajudar a maximizar o impacto das equipes de acolhimento institucional na saúde mental das crianças, dados os limites de tempo e a sobreposição de outras tarefas. Pessoas participantes do estudo de Laybourne et al. (2008, 17) chegaram a dizer que a intervenção foi decisiva para evitar a ruptura familiar:

Se eu não tivesse feito a formação, acho que teria falhado com o menino que tenho agora, porque o acolhimento teria se rompido. O comportamento dele estava pesando tanto para a nossa família que eu não via outra saída a não ser a saída dele. A formação mudou a minha forma de ver as coisas.

4.5 Tema 5: mudanças na criança

Embora esta RSL se concentre na experiência, e não na eficácia, quem participou falou qualitativamente das mudanças que notou nas crianças. Isso aconteceu não só nas intervenções que incluíam as crianças, mas também em duas das intervenções em grupo para figuras parentais (6, 7).

As pessoas participantes da intervenção em grupo de Holmes e Silver (2010) sentiam que as crianças tinham se tornado mais receptivas às suas tentativas de ajuda e que a comunicação estava mais fácil. A criança entrevistada no estudo de Midgley et al. (2018) conseguiu identificar que a terapia a ajudara a pensar mais sobre si mesma, compreendendo novos aspectos de seu comportamento. Ela descreveu como começou a dar sentido à sua desconfiança no contexto de seu trauma relacional. Uma figura parental do estudo de Puckering et al. (2011) notou que a criança respondia bem às pessoas facilitadoras e aos pares que davam exemplo de comportamentos positivos.

As pessoas participantes mencionaram benefícios específicos das intervenções para as crianças, como melhora do sono, redução da ansiedade de separação, estabilidade escolar, melhora da regulação emocional, melhores relações com irmãos e amizades, maior abertura, menos vergonha e mais confiança. Quem participou atribuiu a mudança de comportamento da criança às mudanças na própria compreensão e nas próprias habilidades parentais, como expressou esta pessoa participante do estudo de Laybourne et al. (2008, 72), que contou sentir-se mais próxima dele e a casa mais harmoniosa como resultado.

Ao entender melhor o comportamento controlador dele e as diferentes maneiras de lidar com isso, e ao mostrar empatia com muito mais frequência, isso realmente começou a mudar a forma como o menino se expressa e se comporta… Sinto de verdade que estou começando a construir um apego com ele, e ele está conseguindo se integrar muito mais na casa da família.

Uma figura parental do estudo de Whitehead et al. (2023) explicou que, com a intervenção, aprendeu a antecipar os comportamentos difíceis da criança e a aplicar novas habilidades parentais. Ela sentiu que isso reduziu a desregulação da criança ao longo do tempo. Uma pessoa terapeuta entrevistada no estudo de Turner-Halliday et al. (2014, 10) sugeriu que:

O sucesso é quando a criança está aberta à relação quando tem uma necessidade de apego; assim, sinaliza claramente suas necessidades.

A mudança na criança não foi perceptível para todas as pessoas participantes. Isso pode refletir as dificuldades persistentes que muitas crianças com trauma do desenvolvimento enfrentam. Uma figura parental do estudo de Hewitt et al. (2018) descreveu ciclos no comportamento da criança, com mudanças frequentes de direção. No estudo de Donald e Ceballos (2020), apenas uma das três pessoas da equipe de acolhimento institucional conseguiu reconhecer melhoras qualitativas no comportamento. A explicação apresentada pela equipe de pesquisa foi que as equipes de acolhimento tinham se tornado mais atentas e notavam comportamentos que no início não percebiam. A equipe também sugeriu que, por causa do alto nível de necessidades das crianças em acolhimento institucional, um programa mais intensivo poderia ser necessário para produzir mudança. Figuras parentais do estudo de Whitehead et al. (2023, 145) contaram como, após concluir o programa, passaram a aceitar mais a criança e desenvolveram mais paciência:

[Alguns desses comportamentos] provavelmente nunca vão mudar, e [eu só preciso] aceitar que essa é a criança que ela é.

A equipe de Puckering et al. (2011) reconheceu a complexidade das necessidades das crianças de seu estudo, relacionando-a às diferenças na origem de suas dificuldades e a outras dificuldades do neurodesenvolvimento que podiam influenciar o benefício que as crianças obtinham da intervenção. Mais uma vez, isso evidencia a necessidade, para muitas dessas famílias, de apoio contínuo, e não de intervenções pontuais.

A mudança de comportamento da criança pode não ser o principal fator que motiva o encaminhamento para as intervenções. Quando perguntadas sobre os motivos da busca espontânea por um programa de CPRT (Swan et al. 2022), as figuras parentais apontaram os fatores da criança como os temas menos determinantes; buscavam, antes, reduzir o próprio estresse e desenvolver novas habilidades para reparar a relação com as crianças.

5. Discussão

Esta revisão sugere que as intervenções psicoterapêuticas figura parental-criança para sintomas de trauma do desenvolvimento foram, de modo geral, vividas de forma positiva e trouxeram algum benefício. Os estudos que entrevistaram figuras parentais que concluíram intervenções em grupo receberam retornos que indicavam que os grupos eram parte importante da oferta, proporcionando normalização, conexão e aprendizado com outras pessoas. Algumas dessas figuras parentais sugeriram que os grupos podem não bastar por si sós e explicaram com clareza por que precisavam de intervenções no nível da família.

A habilidade e o temperamento da pessoa terapeuta foram considerados importantes para construir um ambiente terapêutico seguro e sem julgamento, que abre espaço para a mudança, o que é coerente com a literatura atual (Núñez et al. 2022). As pessoas participantes mencionaram o apoio que receberam da pessoa terapeuta ou facilitadora e como isso reduziu seus sentimentos de vergonha e de culpa, permitindo-lhes aprender e desenvolver novas compreensões do quadro apresentado pelas crianças. Essas novas compreensões se apoiavam em teorias pertinentes do desenvolvimento, que ajudavam as figuras parentais a compreender as necessidades emocionais por trás dos comportamentos. As figuras parentais relataram redução do estresse e maior regulação emocional, o que as ajudava a permanecer presentes às necessidades das crianças, mesmo nos momentos difíceis.

As mudanças na criança foram mais difíceis de determinar; aliás, em alguns estudos, obter essa informação não fazia parte dos objetivos. Ainda assim, alguns relataram benefícios muito claros. É difícil dar sentido a isso, dada a heterogeneidade dos estudos. As intervenções variavam consideravelmente em duração, abordagem e modalidade. Também é importante considerar as diferenças individuais entre crianças e entre figuras parentais. Diante dessas diferenças individuais e das necessidades complexas das crianças com trauma do desenvolvimento, é improvável que exista uma “abordagem única para todos”; os artigos, porém, trouxeram muitos exemplos positivos de benefícios percebidos dos tratamentos, com níveis de satisfação geralmente altos, segundo os relatos. Foi elaborado um mapa conceitual para ilustrar as relações entre os cinco temas (Figura 2).

5.1 Limitações

É importante lembrar que a revisão trata apenas de experiências e não inclui outros tipos de evidência sobre essas abordagens, que poderiam contar outra história. Ela pode ser limitada por deixar inteiramente de fora intervenções para as quais ainda não existe literatura qualitativa. Por isso, não pode fazer afirmações ousadas e generalizadas, nem se pronunciar sobre o valor de um modelo específico. Além disso, as avaliações de qualidade identificaram algumas limitações no alcance dos estudos, a maioria deles pequenos estudos-piloto realizados no nível do serviço, com poucas pessoas participantes. A decisão de incluir estudos que não atendiam aos critérios de qualidade reflete a escassez de pesquisas na área, mas é também uma limitação importante do desenho. Os dados podem conter alguns vieses decorrentes da amostragem intencional dos estudos. As evidências podem vir de pessoas dispostas a compartilhar suas experiências e não se aplicar a quem teve experiências menos positivas ou abandonou as intervenções. Os resultados desta revisão devem, portanto, ser considerados à luz dessas limitações. Apesar delas, esta é a primeira revisão sistemática que examina criticamente as experiências com modelos de tratamento psicoterapêutico figura parental-criança para o trauma do desenvolvimento e, embora as conclusões confiáveis sejam limitadas, traz uma contribuição valiosa para o campo.

5.2 Pesquisas futuras

A revisão evidencia lacunas importantes na literatura. Muitos estudos foram feitos no nível do serviço ou eram pequenos. Isso mostra a necessidade de estudos qualitativos robustos e de alta qualidade, que explorem a experiência em diversos contextos e serviços, com independência em relação a esses contextos e serviços.

A revisão também evidenciou uma limitação: a falta de estudos retrospectivos, em que quem participou pudesse refletir sobre a própria experiência depois de algum tempo decorrido desde a intervenção. Apenas dois artigos consideraram esse aspecto (Whitehead et al. 2023; Wimmer et al. 2010). Como os temas da revisão sugerem, com cautela, que o mecanismo de mudança pode começar nas atitudes, na compreensão, nas habilidades e nos níveis de estresse da figura parental, as mudanças positivas nos sintomas de trauma do desenvolvimento da criança podem levar mais tempo e não ser imediatamente visíveis. Estudos qualitativos que explorem o impacto de médio e longo prazo das intervenções em quem participou podem ser valiosos para essa literatura, tanto para examinar a durabilidade das mudanças positivas relatadas quanto para identificar mudanças nos sintomas de trauma do desenvolvimento que podem levar tempo para aparecer.

Por fim, faltavam estudos sobre a experiência das crianças e jovens com as intervenções. As figuras parentais se referiam às experiências das crianças e, num estudo (Midgley et al. 2018), uma pessoa jovem participou da entrevista de sua figura parental; porém, nenhum estudo explorou diretamente as experiências das crianças.

5.3 Conclusões

Até onde sabemos, esta é a primeira revisão sistemática que examina criticamente as experiências qualitativas de modelos de tratamento psicoterapêutico figura parental-criança para o trauma do desenvolvimento, trazendo assim uma contribuição valiosa para a base de evidências. Foi desenvolvida uma estratégia de busca abrangente, que permitiu o acesso a uma variedade de recursos. Tanto o protocolo da revisão quanto o processo de triagem foram realizados em colaboração com outras pessoas, o que reduz o risco de erros e vieses. Ainda assim, esta revisão não está isenta de limitações.

A revisão destaca o valor potencial das intervenções centradas na relação figura parental-criança no trauma do desenvolvimento para apoiar as figuras parentais e fortalecer as relações. Novas pesquisas sobre essas experiências podem ser valiosas para o campo, sobretudo para compreender os mecanismos pelos quais essas intervenções podem ser benéficas.