O cuidado e as relações de cuidado situam-se em espaços e lugares específicos, que os moldam e que eles também moldam. (Milligan & Wiles, 2010, p. 736)

Prelúdio

Às vezes, vivemos algo que nos enche de esperança. Em junho de 2023, duas figuras vindas da Inglaterra, uma da clínica e outra da pesquisa, ambas com um trabalho pioneiro no campo da saúde mental, visitaram o condado de Agder, na Noruega. A visita resultou de uma colaboração entre a Universidade de Agder, o município de Kristiansand e o hospital Sørlandet (serviços psiquiátricos). Daí nasceram três dias empolgantes, que abriram novas perspectivas sobre como compreender a saúde mental e os problemas de saúde mental e sobre como ajudar pessoas em sofrimento psíquico em seus processos de recuperação.

A visita começou com dois dias com Lucy Johnstone, da área da psicologia, que apresentou o Power Threat Meaning Framework (PTMF). Quase 600 pessoas, entre profissionais dos municípios e dos serviços psiquiátricos especializados, pessoas que atuam no apoio de pares e membros de diversas organizações de pessoas usuárias, reuniram-se em Kristiansand. Os temas do primeiro dia trataram da falta de fundamento científico dos diagnósticos psiquiátricos e de sua incapacidade de contribuir para a compreensão das origens dos problemas de saúde mental, de seu papel na vida das pessoas e de seu processo de recuperação. Uma ideia central do PTMF é que aquilo que tradicionalmente se considera sintoma de doença mental pode, na verdade, ser visto como resposta da pessoa a experiências difíceis (atuais ou passadas).

No segundo dia, Lucy Johnstone e um grupo de 30 pessoas exploraram as possíveis consequências do PTMF para as práticas em saúde mental. A pergunta central foi a seguinte: quais são as consequências, para a compreensão que a pessoa tem da própria vida e para os saberes e as práticas profissionais, se o foco recair sobre os acontecimentos difíceis da vida da pessoa e sobre a forma como ela lida com essas situações quando sofre abusos de poder e injustiças?

No terceiro dia, Jerry Tew (professor de serviço social da Universidade de Birmingham) apresentou sua pesquisa sobre as condições sociais relacionadas à recuperação de problemas de saúde mental. Tew desenvolveu um conceito que enfatiza claramente o papel dos fatores sociais. Ele considera que o acesso da pessoa a “capitais de recuperação” é central para compreender de que tipo de ajuda ela precisa.

Os cinco tipos de capital que ele identificou são os capitais pessoal, relacional, identitário, social e econômico. Tew concluiu com uma rica troca sobre como as equipes deveriam encontrar as pessoas que enfrentam problemas de saúde mental em seu próprio ambiente social, dentro de suas redes sociais, e examinar que formas de lidar com os problemas podem se desenvolver ali.

Outra pessoa importante, que tem trabalhado conosco ao longo dos anos, Jaakko Seikkula, que atua na psicologia e na universidade e desenvolveu com colegas na Finlândia a estratégia de trabalho do Diálogo Aberto (DA), também recebeu um convite para o evento, mas não pôde comparecer. No DA, o encontro da equipe com a pessoa que tem problemas é deslocado para o ambiente dessa pessoa (com sua própria rede), e a equipe não detém nenhum saber privilegiado nem posição de especialista.

Depois desses três dias, nossa reflexão girou em torno de como o conhecimento das condições materiais que facilitam o processo de recuperação, por meio de abordagens como o DA, o PTMF e o capital de recuperação, poderia permitir que essas abordagens se complementassem e ganhassem mais força para ajudar as pessoas. Este artigo decorre desses dias e dessa experiência esperançosa.

Introdução

Um dos objetivos da desinstitucionalização da atenção psiquiátrica, na segunda metade do século XX, nos países de alta renda, era deixar de isolar as pessoas usuárias de seu ambiente social. A psiquiatria deveria, ao contrário, sair para as comunidades locais, perto do mundo das pessoas usuárias, para encontrá-las em seus respectivos contextos sociais. A direção era “do paciente à pessoa” (Barham, 1992; Barham & Hayward, 1991) e até “do paciente ao cidadão” (Rowe, 2015). Nessa passagem da reclusão para as comunidades locais, a experiência, a voz e a capacidade de agir da pessoa tornaram-se decisivas para os serviços e as iniciativas (Chadwick, 1997; Chamberlin, 1978). Mais recentemente, Femdal (2018, p. 2) cita a Diretoria Norueguesa de Saúde e Assuntos Sociais a respeito dos novos serviços abertos nas comunidades locais: “O serviço comunitário de saúde mental deve promover a autonomia, o pertencimento e fortalecer a capacidade de lidar com a vida.” Além disso, os serviços comunitários de saúde mental enfatizam a relação da pessoa com seu contexto social, bem como sua autonomia e seu pertencimento ao ambiente e às pessoas ao seu redor, para que ela possa fortalecer sua capacidade de enfrentar os desafios da vida junto com sua rede social.

Esse processo de desinstitucionalização, que afetou tanto os espaços físicos da internação quanto os saberes, as teorias e as práticas da psiquiatria, foi impulsionado em parte por uma crítica à psiquiatria tradicional que havia ganhado força depois da Segunda Guerra Mundial. Livros como The Divided Self (O eu dividido), de Ronald Laing (1961), The Myth of Mental Illness (O mito da doença mental), de Thomas Szasz (1961), História da loucura, de Michel Foucault (1961), Asylums (Manicômios, prisões e conventos), de Erving Goffman (1961), e Os condenados da terra, de Frantz Fanon (1961), foram todos publicados nos dois primeiros anos da década de 1960. As ideias que eles traziam foram postas em prática lentamente, mas resultaram numa redução geral da internação psiquiátrica em vários países de alta renda.

Em 1978, por exemplo, o hospital psiquiátrico de Trieste, onde se havia desenvolvido uma abordagem social alternativa, foi fechado (Aria et al., 2025; Foot, 2014). Em vários países, uma “setorização” com ambulatórios se desenvolveu à medida que o espaço dos hospitais psiquiátricos diminuía.

Em escala global, os avanços da desinstitucionalização psiquiátrica continuam muito fragmentados, marcados tanto por reformas rumo a serviços de base comunitária quanto por barreiras estruturais persistentes (Mezzina, 2025). Em conjunto, esses desenvolvimentos mostram que, embora haja sucessos locais, a resistência institucional, a fragmentação dos serviços e a escassez de recursos continuam sendo obstáculos importantes à implementação global da desinstitucionalização (Mezzina, 2025).

A partir da década de 1970, esse desenvolvimento ocorreu em paralelo com a expansão de uma ordem neoliberal que afeta tanto os fundamentos do Estado de bem-estar social quanto a compreensão cultural do que significa ser humano. Wacquant (2010) resume isso em quatro pontos: 1. a desregulamentação econômica, que liberta as forças do mercado do controle do Estado (globalização); 2. o desmonte, a privatização e a reconfiguração do Estado de bem-estar social, com foco em condicionar a assistência a exigências comportamentais específicas para quem a recebe; 3. a ênfase na responsabilidade individual pela própria situação num mercado em que todo mundo compete com todo mundo e em que a sociedade tem pouca responsabilidade pelo bem-estar de sua população; 4. um aparato jurídico crescente, que se intromete em diversas áreas para exercer uma vigilância extensa sobre quem está à margem do mercado de trabalho.

Assim, enquanto a desinstitucionalização era vista como um projeto de libertação que destacava os direitos civis e a inclusão social, os Estados de bem-estar social passaram a ser atacados ao mesmo tempo. A desinstitucionalização transformou-se num projeto de corte de gastos (ver Reagan na Califórnia, cf. Lovell & Scheper-Hughes, 1986), que promoveu a responsabilidade individual pela própria situação e transformou a governança dos setores de saúde e social segundo um modelo empresarial, por meio da Nova Gestão Pública (Karadzhov, 2023; Recovery in the bin, 2026; Tew et al., 2012; Topor et al., 2022).

O processo de desinstitucionalização, acompanhado de uma (re)contextualização da pessoa atendida, tanto na visão sobre quais são suas dificuldades quanto sobre o que é a recuperação, gerou tensões contínuas no campo “psi” (psicologia, psiquiatria e cuidado em saúde mental). Embora tenha havido reações contrárias sob a forma de uma nova individualização e de uma nova medicalização, também surgiram compreensões e abordagens de natureza contextual e social. Este artigo apresenta três dessas abordagens: o Power Threat Meaning Framework (PTMF; Johnstone & Boyle, 2025), o Diálogo Aberto (DA; Pocobello et al., 2023; Seikkula & Arnkil, 2013) e o capital de recuperação (CR; Tew, 2013), para iniciar um “triálogo” entre elas. A ideia é que essas abordagens poderiam se complementar no desenvolvimento de práticas contextuais e sociais orientadas para a recuperação. Vale observar que a escolha do capital de recuperação não significa que nos vinculemos a todo o amplo movimento da recuperação, que em algumas ocasiões foi absorvido pela racionalidade e pelos procedimentos diagnósticos dominantes (Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Avançaremos em três etapas: primeiro, apontamos alguns motores que se opõem à contextualização; segundo, apresentamos o PTMF, o CR e o DA como alternativas contextuais contemporâneas; e terceiro, sugerimos como essas abordagens podem se complementar e indicamos direções para desenvolvimentos futuros.

Motores psiquiátrico-administrativos que mantêm a pessoa atendida isolada

Motores presentes no acoplamento entre psiquiatria e administração/política, como diretrizes nacionais baseadas sobretudo em métodos protocolizados, sustentam a continuidade da individualização e da medicalização, o que, por sua vez, representa um obstáculo ao desenvolvimento de práticas segundo orientações contextuais e sociais. Durante o processo de desospitalização, novas instituições foram criadas sob a forma de ambulatórios, paralelamente à redução da internação em enfermarias. Esse desenvolvimento, porém, encontrou alguma resistência. Smith (2016, p. 7) escreve:

O surgimento do cuidado comunitário em saúde mental significou que também se esperava que os psiquiatras adotassem uma mentalidade mais voltada para a comunidade, de um modo que os levava a abrir mão de parte de sua independência e autoridade: um tipo diferente de equilíbrio.

Individualização

A individualização continuou depois da desinstitucionalização, à medida que o paradigma biomédico foi complementado por um paradigma psicológico/psicoterapêutico (Madsen, 2014; Topor et al., 2022). Para além de diferenças importantes, os paradigmas biomédico e psicoterapêutico compartilham uma abordagem em que os problemas do indivíduo são tratados como se estivessem localizados no corpo ou na psique da pessoa. A pessoa atendida pode, assim, continuar sendo tratada isoladamente de seu contexto social. A essa orientação geral somaram-se novas racionalidades, sobretudo no contexto da mercantilização do cuidado às pessoas na sociedade moderna: os indivíduos “compram” uma ajuda formatada como produto oferecido a indivíduos.

A exigência de produtividade

A exigência de produtividade levou muitas organizações a oferecer às pessoas usuárias um número limitado e predeterminado de sessões, para cumprir seus orçamentos. Limites formalizados e prévios ao número de atendimentos também permitem planejar o fluxo de pessoas atendidas entre diferentes organizações.

Na prática, a desinstitucionalização foi muitas vezes substituída por uma nova forma de controle, não mais por meio de instituições totais, mas de intervenções nacionais, padronizadas e de curta duração a serem executadas pelos serviços. Um exemplo no Reino Unido é o programa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT). No entanto, os resultados desse programa se mostram fracos (com uma taxa de recuperação de 9,2%) (Loewenthal, 2017; Scott, 2018; Timimi, 2015).

A exigência de efetividade

A exigência de efetividade foi operacionalizada no uso de “intervenções baseadas em evidências”. Trata-se de métodos e intervenções que, segundo uma lógica instrumental, teriam demonstrado efeitos estatisticamente superiores e que são difundidos em diferentes países sob a forma de diretrizes nacionais.

Como as evidências se baseiam sobretudo em diferentes métodos testados em ensaios clínicos randomizados, muitos desses métodos se tornaram protocolizados (Wifstad, 2008). No entanto, muitas intervenções psicossociais são, por natureza, impossíveis de padronizar, pois se baseiam em interações relacionais que dependem de contextos em mudança. Por isso, não podem ser investigadas em ensaios clínicos randomizados e foram excluídas das sínteses de práticas baseadas em evidências (Bergmark et al., 2011).

As intervenções baseadas em evidências geralmente implicam que uma pessoa com determinado conjunto de sintomas e um diagnóstico receba um número preestabelecido de sessões agendadas. A ideia é que o tratamento é mais bem realizado no local de trabalho da equipe, onde o risco de imprevistos é minimizado. Isso também evita deslocamentos demorados aos diferentes contextos sociais das pessoas usuárias. Com isso, práticas dos serviços de saúde mental como visitas domiciliares e reuniões de rede não são priorizadas (Mezzina, 2017). Quando não há a oportunidade de encontrar a pessoa usuária em seu ambiente social, a equipe perde a oportunidade de conhecer o contexto do qual fazem parte os “sintomas” da pessoa atendida.

O impulso para a medicalização

Com a desinstitucionalização, os serviços psiquiátricos puderam transferir a outros atores a responsabilidade pela vida social das pessoas atendidas (na Dinamarca, a distinção entre “psiquiatria de tratamento” e “psiquiatria social”; na Suécia, entre “psiquiatria especializada” e “psiquiatria social”; na Noruega, entre “psiquiatria” e “cuidado em saúde mental” etc.). Na Suécia, as clínicas psiquiátricas foram instaladas em hospitais gerais. Isso criou melhores condições para que a psiquiatria se tornasse um ramo da medicina entre outros.

A conservação da abordagem médico-individual também foi alimentada por promessas repetidas de desenvolver um manual diagnóstico baseado em marcadores biológicos, e não mais em avaliações subjetivas normativas. Essa promessa, porém, não se concretizou (Kupfer, 2013).

A exigência de documentação

Os orçamentos de várias organizações de saúde mental baseiam-se, em diferentes graus, em sua produção e na “garantia de qualidade”. O objetivo é permitir que as instâncias financiadoras saibam se receberam “os produtos que compraram”. As exigências crescentes de documentação também se baseiam numa desconfiança da administração e das lideranças políticas em relação à equipe profissional e ao saber experiencial das pessoas usuárias (Cottam, 2011, 2018; Svare et al., 2023).

No entanto, as exigências de documentação tiram um tempo considerável da prática clínica. Surgem assim tendências conflitantes entre, de um lado, o impulso de aumentar a produtividade, medida pelo número de pessoas atendidas que passam pela organização e pelo número de intervenções baseadas em evidências realizadas, e, de outro, a necessidade de implantar e desenvolver constantemente novos sistemas de documentação.

Um conceito usado para descrever esse desenvolvimento é o de “papelização”, que faz com que uma parte crescente do tempo da força de trabalho da saúde e da assistência social seja gasta com papéis e menos com as pessoas usuárias (Bornemark, 2018). Nesse contexto, a organização do encontro é racionalizada segundo o princípio da linha de montagem, com as pessoas usuárias fazendo fila para entrar na sala da pessoa profissional e ser atendidas segundo o plano de cuidado baseado em evidências. Para a equipe profissional, esse desenvolvimento resultou numa “proletarização”, em que sua tarefa se reduz a executar intervenções determinadas por outros segundo um modelo específico (Standing, 2023).

Em conjunto, essas exigências de produtividade, de efetividade operacionalizada como “tratamento baseado em evidências”, a crença na individualização, a medicalização dos problemas de saúde mental e a documentação tiveram consequências importantes para o encontro entre pessoas usuárias e equipes. Todos esses são motores que podem tornar o sistema e suas equipes cegos ao contexto e à realidade social, tanto da origem das dificuldades das pessoas quanto dos processos sociais necessários. Eles também estreitam o espaço para a voz das pessoas envolvidas.

Problemas também nas alternativas humanistas

Alternativas foram introduzidas por correntes profissionais com uma abordagem mais humanista. Mas também elas podem sofrer de um descolamento da realidade e do contexto sociais das pessoas envolvidas. Há exemplos tanto nas abordagens narrativas quanto em algumas abordagens orientadas para a recuperação. Em algumas abordagens narrativas, parece haver uma ênfase excessiva na dimensão linguística, que vê a realidade como construída na linguagem (Bøe, 2021; Bøe et al., 2024), e essas abordagens muitas vezes deixam de incluir a rede social e as condições de vida sociomateriais.

Diversas abordagens orientadas para a recuperação e centradas na pessoa também parecem focar a recuperação como um processo pessoal e individual nas mãos da pessoa envolvida (Anthony, 1993; Slade et al., 2014), deixando igualmente de abordar e incluir a realidade social em que as pessoas envolvidas vivem sua vida (Bøe et al., 2024; Karadzhov, 2023; Topor et al., 2022).

Três abordagens contextuais e sociais da recuperação

Voltamos agora às três abordagens apresentadas no início do artigo, para pô-las em triálogo. As partes do triálogo são o Diálogo Aberto (Buus et al., 2017; Seikkula & Arnkil, 2006; von Peter et al., 2021), o capital de recuperação (Hennessy, 2017; Tew, 2011; Tew et al., 2012; 2013) e o Power Threat Meaning Framework (Boyle & Johnstone, 2020; Johnstone et al., 2018b; Johnstone & Boyle, 2025).

O que essas abordagens têm em comum é que todas situam teoricamente a pessoa e seus problemas num contexto social e material e, em consequência, defendem que as práticas sejam orientadas para o social e para o contexto. Os aspectos materiais e sociais são centrais tanto para compreender a origem dos problemas e o modo como as pessoas e seu ambiente social lidam com eles quanto para traçar um caminho adiante (a recuperação). Esse denominador comum situa as três abordagens num campo de pesquisa e prática que pode ser chamado de recuperação contextual (Harper & Speed, 2012; Tew et al., 2013; Topor et al., 2022). Juntas, porém, suas forças respectivas podem ser combinadas, e suas limitações, compensadas. A seguir, indicaremos suas forças respectivas e como elas podem se complementar.

Chamamos as partes do triálogo de “abordagens”. Deve ficar claro, porém, que em certo sentido elas pertencem a “níveis” diferentes. Só o DA oferece uma prática social concreta de ajuda que pode servir de diretriz para equipes e organizações. O DA também tem uma história de 40 anos de prática e avaliação em vários países (Bergström et al., 2022; Buus et al., 2021; Lakeman, 2014; Pocobello et al., 2023; Putman & Martindale, 2021). As outras duas são mais recentes e compatíveis com uma série de abordagens e iniciativas diferentes, pois se dedicam a formular modelos mais amplos para compreender o pano de fundo dos desafios que as pessoas podem enfrentar (PTMF) e um modelo em parte correspondente sobre os elementos específicos de todo processo de recuperação bem-sucedido e, portanto, das intervenções (CR) (Topor et al., 2018). É importante notar que o PTMF não trata diretamente de intervenções clínicas: é um conjunto de ferramentas conceituais que podem ser usadas em diferentes contextos, com ou sem apoio profissional.

Sugerimos que o modo como essas abordagens podem se enriquecer mutuamente pode ser articulado de forma processual e de acordo com o modo como as dificuldades de saúde mental podem se desenvolver e se resolver na vida de uma pessoa: primeiro, o PTMF oferece uma forma de compreender as origens e os significados do sofrimento emocional; segundo, o CR oferece conhecimento sobre o tipo de recursos ou de capital que estão disponíveis e que deveriam ser introduzidos na vida de uma pessoa para que ela possa seguir adiante de maneiras que aliviem o sofrimento e permitam lidar com a vida cotidiana; terceiro, o DA desenvolveu um modo específico de fazer isso, um modo de as equipes entrarem na vida das pessoas que reúne as ideias do PTMF sobre como acontecimentos ameaçadores podem levar as pessoas envolvidas à crise e uma forma de levar (parte de) os recursos que o CR aponta para a vida das pessoas em crise.

Power Threat Meaning Framework

Em 2013, um grupo de trabalho formado por integrantes de equipes clínicas, pessoas usuárias/sobreviventes da psiquiatria e integrantes da pesquisa começou a desenvolver o PTMF. A iniciativa se baseou numa declaração da British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, e foi financiada pela mesma organização. O grupo iniciou uma revisão crítica das bases científicas do modelo diagnóstico em psiquiatria, incorporando os resultados de um amplo leque de pesquisas e experiências clínicas (Johnstone & Boyle, 2025), para lançar as bases de um modelo alternativo de compreensão e de prática.

O núcleo do PTMF é que aquilo que, num modelo diagnóstico, é percebido como sintoma de um estado patológico é considerado, no PTMF, como resposta da pessoa para lidar com diversas exposições a um poder negativo, tanto em ameaças passadas quanto presentes. Os acontecimentos ameaçadores são situações a que a pessoa foi e/ou é exposta por forças externas, “poderes” nas relações sociais, ou em grupos e no nível da sociedade. Essas operações negativas do poder incluem vários tipos de poder, desde a violência física e psicológica, a falta de dinheiro, a moradia precária e a falta de direitos até o poder ideológico, quando outros detêm o poder sobre a linguagem e o sentido (Johnstone et al., 2018a,).

Na resposta a essas ameaças, um aspecto crucial é o modo como se constroem os significados das situações de vida, incluindo essas ameaças. Os processos de atribuição de sentido são centrais para a pessoa e essenciais para as equipes quando procuram conhecer as dificuldades da pessoa, e são parte central do que o modelo concebe como respostas à ameaça. Essas respostas à ameaça podem ter sido compreensíveis e adequadas na época, considerando as relações de poder que existiam quando ocorreram, mas podem mais tarde constituir obstáculos para que a pessoa siga adiante na vida. O PTMF aponta possíveis recursos de poder, derivados de relações, grupos sociais, contextos materiais, direitos econômicos e assim por diante, que podem ser mobilizados para a pessoa envolvida.

Essa alternativa ao modelo diagnóstico também é identificada como uma passagem da pergunta “O que há de errado com você?” para “O que aconteceu com você?” (Johnstone et al., 2018a). Essa mudança de foco favorece o desenvolvimento de uma narrativa alternativa, capaz de dar sentido aos sentimentos e às experiências que a pessoa atravessou e às ações que realizou: uma história que transforma sintomas em pensamentos, sentimentos e ações compreensíveis. Além disso, as iniciativas de ajuda podem incluir ação social para fortalecer o poder das pessoas envolvidas, reduzir a injustiça social e restaurar as relações sociais (Johnstone et al., 2018a). No Reino Unido, o PTMF é frequentemente usado em combinação com perspectivas informadas pelo trauma (Nikopaschos et al., 2023; 2025).

Capital de recuperação

O trabalho de mapear o CR da pessoa usuária surgiu nos serviços de tratamento do uso de substâncias (Cloud & Granfield, 2008) e foi introduzido no campo psiquiátrico na década de 2010, no contexto de uma revisão crítica da falta de perspectiva social na prática e na pesquisa orientadas para a recuperação (Best & Hennessy, 2025; Tew et al., 2012; 2013). Em sentido amplo, o CR se refere ao conjunto dos recursos internos e externos de que as pessoas lançam mão para iniciar e manter uma recuperação de longo prazo, não apenas do uso abusivo de substâncias, mas também de desafios de saúde mental. Cloud e Granfield (2008) conceituaram o CR como a “amplitude e profundidade” desses recursos, incluindo forças pessoais, redes sociais, estabilidade financeira, pertencimento cultural e apoio da comunidade. Tew (2013) expandiu a noção para o campo da saúde mental, argumentando que uma recuperação sustentável depende não principalmente de intervenções clínicas, mas do fortalecimento do poder das pessoas por meio da capacidade de agir pessoal e de ambientes socialmente inclusivos. Ele enfatizou que a recuperação envolve mais do que o alívio dos sintomas: exige reconstruir uma vida com sentido, num contexto de relações de apoio, inclusão comunitária e justiça social.

O capital de recuperação, especificamente, oferece uma visão ampla dos recursos que parecem cruciais para a recuperação de dificuldades de saúde mental de natureza interpessoal e social. Tew (2013) propôs uma tipologia do CR em cinco dimensões: capital pessoal (resiliência, estratégias de enfrentamento), relacional (relações de apoio e de confiança), identitário (um senso de si valorizado e coerente), social (vínculos com a comunidade) e econômico (acesso a moradia, emprego e recursos materiais). Em vez de focar déficits individuais, esse modelo destaca os recursos necessários para promover a recuperação como um processo socialmente situado. Tew também enfatizou a importância de enfrentar o CR negativo, como a discriminação, a pobreza ou a exclusão, que pode corroer as possibilidades de uma pessoa realizar um percurso de recuperação. Essa abordagem baseada nas forças redefine a recuperação não como mera reabilitação pessoal, mas como uma habilitação estrutural por meio de políticas inclusivas, práticas relacionais e transformação comunitária.

Pessoas usuárias dos serviços e equipes profissionais, assim como familiares e outras partes interessadas, muitas vezes fazem parte da ideologia individualista e, por isso, carecem de interesse pelo contexto sociomaterial, ou de conhecimento sobre ele, que determina as possibilidades de que situações de ajuda surjam e se desenvolvam. O CR ajuda tanto as equipes quanto as pessoas usuárias a estruturar sua percepção das necessidades reais da pessoa para iniciar e prosseguir em seu percurso de recuperação.

O CR amplia o olhar, de um foco exclusivo no indivíduo isolado com alguma forma de deficiência interna para um foco contextual. Também desloca o foco da compreensão que a pessoa tem de sua situação para o contexto que fundamenta essa compreensão. Pensar em termos de CR obriga tanto a pessoa usuária quanto a pessoa profissional a olhar para além da visão que a pessoa tem da situação e a tomar consciência da presença ou ausência de recursos materiais, sociais e pessoais. Também as ajuda a desenvolver e buscar intervenções e apoios fora do enquadre médico tradicional.

Diálogo Aberto

O DA desenvolveu-se a partir da experiência da Lapônia Ocidental no início da década de 1980. Ali, uma equipe clínica começou a trabalhar deliberadamente para reduzir o número de internações em hospitais psiquiátricos (Borchers et al., 2014; Seikkula et al., 2006). Essa equipe desenvolveu uma abordagem orientada para a rede e baseada no diálogo, na qual pessoas da rede social são convidadas desde o início. Essa rede social pode incluir pessoas da família, da vizinhança, colegas, pessoas dos serviços e assim por diante. A equipe ia, de preferência, à casa da pessoa em crise, onde se realizavam as reuniões da rede social (Borchers et al., 2014).

Essas reuniões de rede não eram um método entre muitos, escolhido a partir de um mapeamento profissional prévio ou de um diagnóstico, mas o ponto de partida de todas as intervenções (Seikkula & Arnkil, 2013). Essas primeiras reuniões de rede estavam no centro da ajuda, no sentido de que, no DA, mobilizar recursos e dar voz às pessoas presentes é crucial para os processos de mudança almejados. O DA implica que a equipe não tem uma resposta pronta para a crise e para as experiências difíceis expressas na reunião. O papel principal da equipe é facilitar um diálogo que pode ser útil em muitos níveis, desde aspectos éticos, como a experiência de escuta e de reconhecimento na reunião, passando por aspectos hermenêuticos de compreensão da situação de novas maneiras, até as ações realizadas que afetam a vida cotidiana e a organização da vida da pessoa (Bøe et al., 2015).

No DA, a pessoa profissional entra no mundo social da pessoa usuária, tanto literalmente, quando encontra as pessoas em sua casa ou em outros lugares importantes de sua vida (escola, local de trabalho), quanto no sentido de que o diálogo convida as pessoas presentes a encontrar suas próprias palavras para descrever a situação difícil em que se encontram e a buscar juntas formas de seguir adiante. O capital de recuperação disponível entre as pessoas que participam do diálogo pode ser atualizado e usado na situação imediata e em possíveis ações depois da reunião.

Como o PTMF, o CR e o DA podem se complementar: um triálogo

Estamos agora na etapa 3 de nossa investigação. Nesta seção, sugerimos como essas três abordagens podem se complementar. Cabe notar que a equipe que redigiu os documentos do PTMF aponta uma série de práticas do campo da saúde mental que considera compatíveis com o modelo. O DA é uma delas, apresentada como um dos dez exemplos de boas práticas (Johnstone et al., 2018a). Ilustramos isso na tabela a seguir e depois discutiremos os temas mais a fundo (Tabela 1).

A seguir, apresentamos as “especialidades” de cada abordagem e o que elas podem oferecer às outras. Indicamos também o que as outras podem oferecer em troca.

PTMF: uma visão sociomaterial baseada em evidências

As especialidades do PTMF

Com base na revisão de uma extensa pesquisa (Johnstone et al., 2018b), o PTMF oferece uma lógica que reconhece a pessoa como agente, inclusive em relação aos pensamentos, sentimentos e ações que, num modelo diagnóstico, são considerados sintomas. O PTMF introduz, em relação à saúde mental, um deslocamento do foco do interior do indivíduo (biológico e psicológico) para a vida vivida em contextos sociomateriais.

O PTMF busca tornar o sofrimento e os problemas compreensíveis e adequados, dado o contexto. Isso se alcança quando a equipe constrói uma narrativa junto com a pessoa em questão. Uma série sugerida de perguntas pode orientar essa formulação narrativa (Johnstone et al., 2018a, p. 10): 1. O que aconteceu com você? (Como o poder operou em sua vida?); 2. Como isso afetou você? (Que tipos de ameaça isso representa?); 3. Que sentido você deu a isso? (Qual é para você o significado dessas situações e experiências?); 4. O que você teve de fazer para sobreviver? (Que tipos de resposta à ameaça você está usando?); 5. Quais são suas forças? (A que recursos de poder você tem acesso?); e, para integrar tudo isso, 6. Qual é sua história como um todo? Por meio dessas perguntas, o que numa perspectiva patológica é visto como sintoma passa a ser compreendido como resposta à ameaça.

O poder é um aspecto-chave do PTMF, e sua presença é abordada em diversos contextos/níveis, das relações próximas aos grupos e à sociedade. Esses poderes incluem também o exercício de um poder ideológico, pelo qual a linguagem e o conhecimento das pessoas envolvidas são ignorados ou desvalorizados, ou pelo qual lhes é negado o acesso à informação. Isso pode oferecer ao DA e ao CR uma visão que reforça a maneira de abordar as questões de poder. O PTMF não só dá atenção aos acontecimentos ameaçadores passados, mas também incentiva a exploração de como o poder opera na situação atual da pessoa. Nisso, alinha-se com o DA.

O que o PTMF pode oferecer ao DA e ao CR

No DA, há uma norma segundo a qual a equipe não deve introduzir na conversa nada que as próprias pessoas participantes não tenham abordado. Isso pode fazer com que questões potencialmente importantes não sejam tematizadas. O PTMF pode sugerir diversos aspectos que podem ser relevantes tanto para refletir sobre possíveis experiências adversas quanto sobre possíveis recursos a mobilizar. O PTMF também pode aprofundar o modo como circunstâncias relacionais/dialógicas (incluindo o poder) se tornam relevantes nas relações próximas, mas também no nível da sociedade, já que o PTMF aborda narrativas ou padrões sociais gerais (por exemplo, sobre o que significa uma vida na pobreza). O PTMF oferece uma análise crítica importante dos desequilíbrios de poder, inclusive nas relações entre quem precisa de ajuda e as equipes profissionais e suas instituições.

Esse modelo pode complementar o CR ao sugerir a construção de uma narrativa de apoio sobre as origens da situação e dos problemas da pessoa.

Nas versões originais do DA, a tarefa principal da equipe diz respeito apenas à reunião e normalmente não inclui o acompanhamento da pessoa usuária por meio de ações sociomateriais (dinheiro, escola, trabalho, moradia etc.). Nesse sentido, o PTMF pode potencialmente complementar o DA ao incluir iniciativas sociomateriais da equipe na vida cotidiana da pessoa usuária e de sua família.

O que o DA e o CR podem oferecer em troca ao PTMF

O DA, com seu foco em como facilitar o diálogo e a polifonia na própria reunião, pode mobilizar pessoas, recursos e novas perspectivas simplesmente ao abrir espaço para o diálogo nos termos das pessoas presentes. A rede social pode contribuir com capital material, relacional e emocional para a pessoa identificada como paciente. Isso pode incluir apoio na vida cotidiana, no trabalho, participação em atividades sociais prazerosas, um senso renovado de comunidade e muito mais.

O DA recomenda encontrar a família em sua própria casa, pois o lugar onde os problemas são discutidos pode ser de importância crucial. O PTMF não parece prestar atenção ao lugar onde a pessoa profissional encontra a pessoa. No entanto, as respostas às perguntas básicas do PTMF para a formulação da narrativa de uma pessoa podem ser diferentes, dependendo de serem construídas no terreno da pessoa profissional ou no da própria pessoa. Os lugares muitas vezes estão ligados a quem pode participar do encontro, o que influencia a elaboração da narrativa. Por fim, o lugar também influencia o tempo de que as pessoas participantes dispõem. O DA enfatiza a possibilidade tanto de um tempo longo para cada encontro quanto de um tempo repetido, já que os encontros podem ser marcados com frequência, se necessário.

O CR, ou seja, os recursos pessoais, sociais e comunitários de que as pessoas podem lançar mão para apoiar a recuperação, oferece uma lente valiosa para operacionalizar o PTMF na prática. Enquanto o PTMF desloca o foco de “O que há de errado com você?” para “O que aconteceu com você?” (Johnstone & Boyle, 2025), o modelo de Tew (2013) acrescenta profundidade ao destacar as capacidades estruturais e relacionais que permitem às pessoas ir além do sofrimento e da marginalização. O CR reconhece que a cura e a resiliência não são meramente internas, mas profundamente enraizadas no acesso a relações significativas, comunidades inclusivas e recursos socioeconômicos. Isso se alinha com a ênfase do PTMF no papel do poder na formação do sofrimento psicológico e na importância de restaurar o poder por meio do vínculo, da justiça e da construção de sentido (Johnstone et al., 2018a). Ao mobilizar o CR, a prática pode apoiar as pessoas não só na compreensão de suas experiências pela lente do PTMF, mas também na construção dos poderes relacionais e materiais que sustentam a recuperação e a capacidade de agir (Tew, 2011, 2013).

CR: identificar recursos cruciais

As especialidades do CR

O CR inclui aspectos da vida que correm o risco de ser negligenciados no horizonte da pessoa (e também de sua rede). O CR também tem o potencial de acrescentar mais perspectivas, pessoais, sociais, relacionais e materiais, quando se explora como construir iniciativas de apoio à recuperação. Além disso, o CR pode ajudar a identificar tanto os recursos disponíveis quanto os que faltam na vida de uma pessoa, considerando inclusive se essa falta pode ou não ser sanada.

O que o CR pode oferecer ao PTMF e ao DA

O CR pode ser considerado um instrumento para ampliar a percepção que a pessoa tem de suas condições de vida, apontando diferentes formas de capital e recursos que faltam na situação atual. O CR ajuda na busca de recursos que possam ser postos à sua disposição. O DA presta atenção (apenas) ao que as pessoas envolvidas, a pessoa usuária e sua rede, trazem. O CR pode enriquecer o esforço de ajuda ao sugerir recursos vitais para criar condições para uma vida melhor. O CR pode complementar o PTMF ao chamar a atenção para um leque específico de recursos de poder, que pode servir para explorar tanto os recursos de poder presentes na vida de uma pessoa quanto os que podem lhe faltar.

O que o DA e o PTMF podem oferecer em troca ao CR

O DA pode complementar o CR, já que o CR não aborda explicitamente a importância do contexto em que se faz o levantamento dos recursos/do capital e, por isso, corre o risco de ficar limitado pela narrativa que a pessoa usuária faz de sua situação e de deixar passar os recursos ocultos da rede social. O contexto criado pelo DA pode funcionar como um fórum de tomada de consciência e de discussão sobre o CR.

O PTMF é outro componente para inserir a presença/ausência de diferentes formas de capital na construção narrativa da pessoa. Pensar em termos de capitais poderia ser a base para desenvolver um contrapoder diante das ameaças do poder opressivo inicial de que trata o PTMF, não só sob a forma de uma narrativa, mas também reunindo recursos concretos com novas alianças e agindo na vida real. O poder ideológico não parece ser abordado explicitamente no CR, e é algo que o PTMF pode potencialmente oferecer. Por exemplo, as pessoas podem ser incentivadas não apenas a garantir mais recursos materiais etc., mas também a considerar abandonar as identidades diagnósticas que lhes foram impostas, com base em novos conhecimentos sobre as alternativas.

O DA pode complementar o CR porque o mapeamento dos capitais de uma pessoa pode facilmente se transformar no preenchimento de um questionário fixo imposto por diversas autoridades. Por meio do DA, a rede da pessoa é incluída na construção de um capital comum disponível e na formulação de possíveis acréscimos a esse capital.

Por meio de práticas dialógicas que promovem a compreensão compartilhada e o respeito mútuo, o DA facilita a restauração da capacidade de agir, da identidade e do pertencimento, dimensões-chave do CR pessoal e social (Borchers et al., 2014; Tew, 2011). O PTMF também complementa o CR pelo modo como concebe o sofrimento psicológico como resposta a desequilíbrios de poder e ameaças (Johnstone & Boyle, 2025; Read & Harper, 2022). Ao criar espaço para narrativas alternativas e redistribuir o poder nos encontros terapêuticos, o DA apoia os objetivos centrais tanto do CR quanto do PTMF, possibilitando respostas ao sofrimento mais socialmente justas, emancipadoras e ancoradas no contexto.

DA: ajuda a partir da realidade social das pessoas envolvidas

As especialidades do DA

No DA, as equipes deixam seu próprio terreno e vão até o mundo da pessoa usuária para encontrá-la ali com sua rede social, numa reunião em que nada está dado de antemão e nenhuma decisão é tomada sem a participação da pessoa usuária e das pessoas convidadas. Isso tem consequências importantes para as histórias, as compreensões e as intervenções que podem surgir.

O acesso ao tempo desempenha aqui um papel importante: no DA, as equipes põem seu tempo à disposição de forma mais flexível, tanto na duração de cada reunião quanto na possibilidade de repeti-la em intervalos curtos, se necessário. A ambição é também que as reuniões possam acontecer com a frequência que as pessoas envolvidas desejarem. Quando o encontro acontece na casa das pessoas, o lugar abre espaço para diversas interações sociais, emoções e histórias, pois não está associado a um enquadre nem a uma racionalidade clínicos/terapêuticos.

O que o DA pode oferecer ao PTMF e ao CR

O PTMF e o CR não abordam diretamente a situação e o contexto em que ocorre o encontro entre uma pessoa profissional da ajuda e a pessoa envolvida (e pessoas da rede social), nem como esse diálogo pode ser facilitado da melhor maneira possível. Um aspecto-chave do DA é reconhecer o potencial do modo como o diálogo da reunião afeta diretamente as pessoas presentes. O DA tem um forte foco nos aspectos corporais, mais precisamente em como o espaço de responsividade e de vitalidade das pessoas presentes pode ter efeitos curativos. Esses aspectos não são abordados explicitamente no PTMF e no CR. No DA, os recursos também podem ser mobilizados ali mesmo, na reunião de rede, já que se pede a voz e as iniciativas de todas as pessoas presentes. Esses recursos mobilizados, e as pessoas dispostas a agir pelo bem de quem é afetado pela situação difícil, continuam seu trabalho depois da reunião.

Na abordagem do DA, como pessoas importantes da rede social estão presentes, atua-se diretamente na realidade social das pessoas envolvidas (Brottveit, 2013). As relações, as soluções e novos arranjos da vida cotidiana podem ser alterados na reunião. Trata-se de uma mudança ou reorganização que afeta diretamente a situação e a vida cotidiana da pessoa. Quando, por exemplo, alguém da escola que a pessoa frequenta, do local de trabalho ou dos serviços de assistência está presente, decisões e acordos podem ser feitos nas reuniões. Também é possível restaurar relações, e diálogos podem surgir entre as pessoas presentes da rede social ali mesmo, nas reuniões. Isso também significa que o DA amplia a margem de ação e abre espaço para soluções inesperadas.

No DA, mobilizar recursos e produzir mudança não depende de construir primeiro uma narrativa para compreender (e depois agir de acordo com essa nova narrativa). Em nossa leitura do PTMF, vemos uma atenção importante e recorrente às narrativas. O PTMF, por exemplo por meio das perguntas-chave (ver acima), oferece um modelo que pode ajudar a compreender de novas maneiras tanto o poder a que se foi exposto quanto o estresse emocional e as respostas à ameaça, por meio da formulação de novas narrativas. Essa atenção às narrativas, porém, não é o foco principal do DA, que enfatiza a mudança direta das relações e o espaço de vitalidade com outras pessoas no diálogo e com sua rede social, inclusive fora da reunião. Isso deveria funcionar bem junto com outros aspectos do PTMF, menos centrados nas narrativas.

De fato, Harper (2022), coautor do PTMF, assinala que a perspectiva narrativa do PTMF não deve se tornar dominante demais em seu uso. Ele adverte especificamente contra o pressuposto de que todo mundo precisa vivenciar a vida de forma narrativa para ter uma vida bem vivida (p. 71). Além disso, Read e Harper (2022) mostram como o PTMF aponta as realidades sociais e as adversidades reais (sociais, econômicas e materiais) como causa do sofrimento e das dificuldades que as pessoas desenvolvem. Isso deixa claro que a intenção do PTMF não é criar narrativas entendidas como construções linguísticas descoladas da realidade, mas manter a consciência das condições reais de desigualdade de poder, que são estressantes e ameaçadoras (Harper, 2022; Pilgrim, 2022).

O que o PTMF e o CR podem oferecer em troca ao DA

O DA, no entanto, talvez não tenha a estrutura necessária para identificar as diversas formas de capital presentes ou ausentes entre as pessoas participantes, e fora delas, e assim ir além de seus mundos da vida e de seus limites culturais. Tanto o CR quanto o PTMF podem ajudar aqui, com sua compreensão sociomaterial tanto de como as dificuldades surgiram quanto de como a recuperação pode ser alcançada.

Pode decorrer do PTMF e do CR que a norma do DA de seguir as palavras e as vozes das pessoas presentes na reunião de rede, e de não introduzir questões de fora do contexto, seja problemática. O PTMF implica que novas perspectivas, e em especial as questões de poder, deveriam ser abordadas (pela equipe, por pares, por textos ou outras fontes). Em consonância com o PTMF, a literatura sobre o DA sugere que, por exemplo, a psicose pode ser vista como resposta a adversidades, estresse e violação (exposição a um poder negativo) (Seikkula, 2019). O que o DA infere disso, porém, é que as pessoas envolvidas devem ter a oportunidade de encontrar suas próprias palavras para experiências difíceis, no e por meio do diálogo oferecido, e que é importante que a equipe se abstenha de dar determinadas interpretações ou teorias sobre a natureza de seus problemas. Mais importante, a qualidade do DA talvez esteja na forma como se cria um espaço em que a pessoa envolvida pode ser trazida para diálogos e relações com outras pessoas importantes em sua vida e, assim, produzir mudança. Essa mudança é de outra ordem que não a de novas compreensões. Ela “funciona” ao oferecer um espaço para nova expressividade e vitalidade (Bøe et al., 2015). Tanto no PTMF quanto no DA, a nosso ver, o que importa é a mudança nas relações, nos diálogos, na realidade social, e não a nova compreensão ou teoria sobre as dificuldades. A mudança não precisa passar por uma nova compreensão.

Um diálogo contínuo entre DA, CR e PTMF, incluindo experiências na prática, sobre essas questões poderia mostrar possíveis novos passos a dar. Uma possibilidade a explorar seria introduzir ideias do PTMF no diálogo por meio da sequência de reflexão entre os membros da equipe que participam da reunião de rede no DA.

Conclusão: uma espécie de prática do triálogo

Este artigo foi inspirado por nossa esperança e entusiasmo depois de alguns dias em Kristiansand, na Noruega, com Lucy Johnstone apresentando o PTMF, Jerry Tew apresentando o CR e Jaakko Seikkula, ausente, mas que deveria apresentar o DA. Sugerimos que essas três abordagens são exemplos de abordagens sociais promissoras das dificuldades de saúde mental. A ideia desenvolvida neste artigo é que pôr essas três abordagens em diálogo poderia oferecer algo mais do que cada uma pode oferecer sozinha. O modo como elas se enriquecem mutuamente pode ser articulado de uma forma de certo modo processual e de acordo com o modo como as dificuldades de saúde mental podem se desenvolver na vida da pessoa: o PTMF aborda como as dificuldades se originam em desequilíbrios de poder relacionais, sociais e societais e em injustiças epistêmicas; o CR aborda os recursos necessários para a mudança; e o DA oferece um modo de “pôr isso em vida” com as pessoas envolvidas.

Próximos passos poderiam ser desenvolver nos serviços de saúde mental práticas que combinem essas abordagens. O DA poderia ser uma prática que incorpore os conhecimentos e as percepções tanto do CR quanto do PTMF, e esse desenvolvimento de práticas deveria ser acompanhado de pesquisas e avaliações. Nosso argumento, porém, não é que essas três abordagens sejam as únicas abordagens orientadas para o social. Diversas práticas são convidadas a contribuir para práticas que levem em conta os contextos sociais, a questão do poder e dos recursos e o modo profundamente dialógico de colaborar com as pessoas envolvidas.

Cada abordagem mencionada neste artigo pode ser vista como uma forma de cumprir parte das expectativas e esperanças por trás do processo de desinstitucionalização das práticas e dos saberes da psiquiatria, envolvendo tanto as equipes quanto as pessoas com problemas de saúde mental e sua rede. Combinadas, elas poderiam ganhar mais força e constituir a base tanto de práticas aprimoradas quanto de uma influência sobre o futuro do campo “psi”.