Introdução

Os processos relacionais de apego tornaram-se parte essencial da compreensão da saúde mental infantil, porque a saúde mental das crianças pequenas, assim como qualquer intervenção posterior, é afetada por suas relações, sobretudo com os pais. A expressão “dificuldades de apego” é muitas vezes usada como termo guarda-chuva para designar dificuldades relacionais significativas situadas num contínuo entre os padrões de apego inseguro da infância (comuns, não diagnósticos e específicos de uma relação) e os transtornos de apego (raros, diagnosticáveis e presentes em todas as relações) (National Institute of Care and Excellence, 2015). Esse termo pode ser usado por profissionais de saúde (doravante PS) dos serviços clínicos de saúde mental infantil para descrever como as dificuldades significativas da criança se desenvolveram ou se mantêm, a partir da avaliação e da formulação psicológica da família, sobretudo quando os problemas apresentados pela criança estão associados à relação pais-criança sem configurar um transtorno de apego diagnosticável.

Até onde a equipe de pesquisa sabe, nenhum estudo anterior tratou da experiência vivida por pais biológicos de uma criança considerada com dificuldades de apego, nem da perspectiva de PS sobre essa experiência parental. Receber de um serviço clínico a informação de que o próprio filho ou filha tem “dificuldades relacionadas ao apego” pode ser muito carregado emocionalmente para os pais, já que as dificuldades de apego são entendidas como amplamente moldadas pela forma como quem cuida responde à criança (Bowlby, 1969; 1988; Koehn e Kerns, 2018). Compreender essa experiência é clinicamente útil, pois ela provavelmente afeta o envolvimento posterior dos pais com a informação e com o trabalho de intervenção e, por sua vez, os desfechos da criança. Além disso, criar uma criança com dificuldades de apego é muito exigente, e os pais podem acolher bem o reconhecimento clínico e uma nova compreensão da questão, de modo semelhante ao alívio relatado por pais de crianças que acabaram de receber um diagnóstico de condição do neurodesenvolvimento (Braiden et al., 2010; Smith-Young et al., 2020).

A pouca pesquisa sobre as experiências dos pais diante das dificuldades de apego dos filhos se concentrou em crianças adotadas. Esses estudos relataram que o comportamento disruptivo da criança ligado ao apego abalava a confiança dos pais em sua parentalidade (Follan e McNamara, 2014) e desencadeava uma enxurrada de sentimentos negativos, entre eles a sensação de julgamento, de falta de apoio e de despreparo (Beek, 1999), além de tensão relacional na família ampliada (Baumgart, 2020). Estudos sobre as reações parentais ao receber um diagnóstico de transtornos da infância, como autismo ou uma condição crônica de saúde, também relatam com frequência fortes reações emocionais, entre elas incredulidade, culpa e sentimento de responsabilidade (Ashtiani et al., 2014; Fletcher, 2016; Smith-Young et al., 2020). Embora as dificuldades permaneçam, os pais descrevem mais tarde crescimento psicológico e mudança de perspectiva (Waizbard-Bartov et al., 2019).

Com o objetivo de construir uma compreensão compartilhada, este estudo qualitativo explorou as perspectivas de pais e de PS do Reino Unido para compreender (a) as experiências de pais biológicos depois de saberem, por um ou uma profissional, que o filho ou filha de 3 a 16 anos tinha dificuldades relacionadas ao apego, (b) como deram sentido a essa informação e (c) que fatores afetaram seu envolvimento com o apoio.

Método

Desenho

O estudo utilizou a teoria fundamentada construtivista (Charmaz, 2014) para compreender as experiências dos pais com base em entrevistas semiestruturadas por telefone. Por ser um tema pouco teorizado, a metodologia da teoria fundamentada foi adotada para apoiar o desenvolvimento de uma teoria sobre as experiências parentais “fundamentada” nos dados. Pessoas com expertise por experiência foram consultadas durante o desenho do estudo. As aprovações éticas e outras autorizações pertinentes foram obtidas (ref.: 20/NW/0019).

Participantes

Entre julho de 2020 e fevereiro de 2021, os pais foram recrutados por anúncios em redes sociais e os PS por meio de trusts do National Health Service participantes no noroeste da Inglaterra. Podiam participar: (1) pais e mães falantes de inglês, com mais de 18 anos, que tivessem sido informados de que o filho ou filha biológico (de 3 a 16 anos) tinha dificuldades relacionadas ao apego, ou que tivessem recebido uma formulação relacionada ao apego (doravante ambas as situações serão chamadas de “formulação” relacionada ao apego), por um Serviço de Saúde Mental da Criança e do Adolescente (CAMHS) ou serviço profissional afim (isto é, de saúde ou educação) nos últimos 3 anos; (2) PS com formação completa que tivessem comunicado pelo menos uma formulação relacionada ao apego a um genitor biológico e tivessem pelo menos 4 meses de experiência de trabalho em CAMHS. Pais com dificuldades significativas de saúde mental ou cujo filho ou filha tivesse sido retirado de seus cuidados não eram elegíveis.

Entrevistas

Um roteiro inicial de entrevista foi elaborado com base numa revisão da literatura, testado e refinado. As primeiras pessoas foram recrutadas, entrevistadas e suas entrevistas analisadas uma a uma, conforme a metodologia da teoria fundamentada. A análise orientou explicitamente a direção das entrevistas seguintes, fortalecendo a construção de uma teoria baseada diretamente na experiência relatada (Dey, 1999). À medida que categorias importantes surgiam, outras pessoas foram recrutadas segundo a amostragem teórica (Glaser e Strauss, 1967), até atingir a suficiência teórica (isto é, dados satisfatórios para integrar as categorias numa teoria).

As entrevistas com os pais exploraram sua compreensão da formulação e a forma como deram sentido a essa informação, enquanto as entrevistas com os PS exploraram suas experiências de comunicar essas formulações (ver os apêndices A e B, on-line e em inglês).

Análise dos dados

A teoria fundamentada envolve um processo de obtenção e análise de dados por meio da comparação constante de todas as partes dos dados entre si, para desenvolver uma teoria baseada diretamente na experiência relatada por quem participa (Strauss e Corbin, 1997). Por isso, a teoria fundamentada foi escolhida: o maior interesse da equipe era desenvolver uma compreensão (ou teoria) compartilhada e derivada tanto dos pais quanto dos PS. A análise dos dados iniciais orientou explicitamente a coleta seguinte, permitindo explorar os conceitos com mais profundidade e fortalecer a construção da teoria (Dey, 1999). O uso desse método de comparação constante permitiu verificar os dados dentro de cada entrevista e entre entrevistas, e examinar semelhanças e diferenças para que códigos, categorias e conceitos fossem consistentes e representativos dos dados. O princípio da suficiência teórica (Dey, 1999) orientou a coleta de dados, e não o da saturação teórica (Charmaz, 2014): buscou-se coletar dados satisfatórios para integrar as categorias numa teoria.

A leitura repetida das transcrições e a escuta diária das entrevistas durante sete dias permitiram à pessoa responsável principal pela pesquisa (CC) imergir nos dados para ganhar sensibilidade teórica (Corbin e Strauss, 2008). Depois da codificação linha a linha (atribuir um código conciso que captasse o sentido de cada segmento de dados) e da codificação focalizada (agrupar códigos semelhantes para formar categorias cuidadosamente definidas), as categorias foram organizadas em temas abrangentes. A verificação dos dados dentro de cada entrevista e entre entrevistas garantiu que códigos, categorias e conceitos fossem consistentes e representativos dos dados (método de comparação constante). Em seguida, fez-se a codificação teórica, que consistiu em encontrar os conceitos centrais que ligavam os códigos e categorias identificados nas codificações inicial e focalizada. Os códigos foram refinados relacionando-os entre si e com a literatura existente até que a teoria começasse a emergir (Charmaz, 2004). Ao longo de todo o processo, a redação de memorandos e a elaboração de diagramas registraram possíveis conexões e percepções para facilitar o desenvolvimento da teoria (Kennedy-Lewis, 2014). Os controles de qualidade incluíram a dupla codificação independente da primeira metade de quatro transcrições (divergências discutidas e resolvidas) e o compartilhamento da teoria desenvolvida com três participantes para verificar se ela correspondia à sua experiência.

Rigor e credibilidade

Usaram-se perguntas abertas nas entrevistas para minimizar a influência de quem entrevistava e manter a neutralidade (Glaser e Strauss, 1967). Os retornos verbais não aprovavam, desaprovavam nem confirmavam perspectivas. A pessoa responsável principal pela pesquisa (que também exerce a parentalidade e é PS com experiência clínica em CAMHS, grande interesse pela teoria e pelos conceitos do apego e alguma formação na área) tinha pouca experiência de comunicar formulações relacionadas ao apego, o que permitiu conduzir a análise de um ponto de vista não especialista. Para lidar com questões de subjetividade e garantir o rigor da análise, os conceitos emergentes foram discutidos regularmente na equipe, e um diário foi usado para favorecer a reflexão.

Para garantir a credibilidade, a primeira metade de quatro transcrições passou por dupla codificação independente. As divergências foram discutidas e resolvidas. A teoria desenvolvida foi apresentada visualmente e compartilhada com três participantes para saber se correspondia à sua experiência, o que deu mais credibilidade e validade ao estudo e à teoria dele derivada.

Resultados

Das 23 pessoas avaliadas quanto à elegibilidade, 6 pais não eram elegíveis (não eram pais biológicos: n = 3; não tinham recebido a notícia de dificuldades de apego da criança: n = 3) e 1 pessoa desistiu antes da entrevista por circunstâncias pessoais. A amostra final foi de 10 pais e mães e seis PS (ver a tabela 1). Cada genitor falou de uma criança, com uma exceção: um genitor falou de dois de seus filhos. Um genitor foi encaminhado especificamente para “diagnóstico” e tratamento de dificuldades de apego, enquanto os demais receberam uma formulação clínica após um período de avaliação por dificuldades de saúde mental ou de comportamento. Nenhuma das pessoas do estudo, pais ou PS, estava envolvida com serviços de proteção à infância ou assistência social. Segundo os pais do estudo, as dificuldades relacionadas ao apego dos filhos se manifestavam sobretudo como dificuldades extremas de regulação emocional, sofrimento intenso na separação da principal figura de cuidado e dificuldade de confiar nos outros.

A duração das entrevistas gravadas em áudio variou de 34 a 99 minutos. Foram transcritas dezesseis horas, 43 minutos e 40 segundos de áudio.

O modelo geral

O modelo esquemático da figura 1 apresenta quatro temas principais, com seus subtemas e as relações entre eles que surgiram nas narrativas. A teoria fundamentada retrata o percurso dos pais da vergonha à consciência depois de receberem a notícia das dificuldades relacionadas ao apego da criança (para uma representação do desenvolvimento completo da teoria fundamentada, ver o apêndice C, on-line e em inglês). A consciência dos pais, aqui, refere-se a aceitar e ter uma compreensão contextualizada do apego da criança e do papel do genitor. Embora quem participou falasse de sua experiência como um percurso, ele nem sempre era linear e era fortemente marcado pela vergonha, o conceito central das narrativas. Os pais que apresentavam um maior grau de consciência pareciam sentir menos vergonha.

A partir da sensação de ter fracassado como pai ou mãe, o percurso rumo à consciência dependia de como os pais davam sentido à informação e se envolviam com o apoio, com facilitadores e obstáculos em cada etapa. Por exemplo, ao dar sentido à informação, o percurso rumo à consciência dos pais que buscavam outro diagnóstico era interrompido, porque passavam a um percurso de compreensão e de construção de sentido de um diagnóstico diferente. No ponto final do modelo, os pais demonstravam capacidade de refletir e mentalizar sobre as questões da criança. Muitos pais reconheciam as dificuldades de apego como parte de um quadro mais amplo de dificuldades inter-relacionadas, mas o sentimento de vergonha não se resolvia por completo.

A seguir, resumem-se os temas principais e os subtemas (ver a tabela 2 para mais exemplos de citações).

Tema principal 1: Fracassar como pai ou mãe

Todos os pais e mães viveram um sentimento de fracasso depois de saber que o filho ou filha tinha dificuldades relacionadas ao apego. Viveram autoacusação e culpa, sentiram estigma e se preocuparam com o futuro da criança.

Subtema 1.1: Culpa e autoacusação

Os pais internalizaram muita culpa e questionaram suas capacidades parentais: “será que eu fiz alguma coisa errada, ou onde foi que eu errei ao criá-lo” (genitor 3: 75-77). Alguns usaram metáforas sensoriais para transmitir o impacto fisiológico imediato de saber das dificuldades relacionadas ao apego do filho ou da filha: “um golpe visceral no corpo” (genitor 5: 131), “um chute no estômago” (genitor 4: 221); “Lembro que me sentia como se estivesse debaixo d’água e como se nem conseguisse sentir o ar à minha volta, parecia que os sons estavam muito longe e eu tinha a sensação de estar flutuando. Eram tantas sensações estranhas” (genitor 5: 282-284). Esses sentimentos negativos intensos levaram a retraimento, baixa autoestima e humor deprimido, pensamentos intrusivos, ganho de peso e autolesão.

Subtema 1.2: Estigma

As dificuldades de apego foram apontadas como estigmatizantes, pois o conceito não é normalizado na sociedade. Os PS falaram de como o apego é amplamente considerado “sinônimo de abuso” (PS 1: 245) e fortemente associado ao trauma. Por outro lado, os pais falaram do estigma que sentiam porque a falta de oportunidades de falar sobre o apego contribui para uma baixa conscientização social, que por sua vez reforça a ausência de conversas mais amplas. Isso deixa os pais com uma sensação de isolamento e de afastamento da família e dos pares.

Subtema 1.3: Preocupação com o futuro da criança

Quem participou falou de como, universalmente, os pais têm expectativas sobre o futuro dos filhos. Ao saber que a criança tinha dificuldades relacionadas ao apego, os pais temeram que seu futuro fosse complicado, porque o rótulo de apego era percebido por alguns como algo para a vida toda. Os pais perdiam a esperança e acreditavam ser a causa do futuro perdido da criança.

Tema principal 2: O processo de dar sentido

Uma motivação interna levava os pais a se envolver no processo de dar sentido à formulação de apego sobre a criança, em busca de inteligibilidade e significado, por causa de sua forte reação emocional e da falta inicial de compreensão do apego. Isso envolvia avaliar como as dificuldades de apego explicavam o comportamento da criança, considerando suas primeiras experiências relacionais.

Subtema 2.1: Facilitadores do processo de dar sentido

Quem participou falou da busca ativa de informações pelos pais para ampliar a compreensão, a esperança e a conexão. Os pais descreveram comprar livros, ler literatura, fazer formações sobre apego, entrar em contato com entidades profissionais, buscar terapia ou aconselhamento e entrar em grupos locais de apoio ou comunidades on-line ligadas às dificuldades e aos transtornos de apego. Estas últimas eram particularmente úteis para obter conselhos rápidos de pessoas que tinham passado por situações semelhantes e para romper o isolamento. As buscas on-line podiam ajudar a compreender melhor, mas os PS acrescentaram que isso aconteceria se os pais tivessem certa disposição psicológica para discernir melhor as informações pertinentes.

As qualidades e a comunicação positivas dos PS também favoreciam a construção de sentido. Os pais valorizavam nos PS a gentileza, a proximidade, a boa escuta e a ausência de julgamento. Isso ajudava os pais a se sentir em segurança e dava a sensação de que a informação era confiável. Receber uma formulação de apego contextualizada, no momento certo, sem julgamento e com sensibilidade, era importante para os pais. Os PS contaram que os pais achavam útil quando se trabalhava em colaboração para “fazer ligações pelo caminho” (PS 1: 181), quando se compartilhavam os sentidos dados ao apego, se contextualizava a hipótese e se enfatizava que o genitor tinha “feito o suficiente”. Essas comunicações validavam e normalizavam a experiência dos pais e os ajudavam a “mentalizar” (PS 4: 121), colocando-os em melhor posição para dar sentidos mais precisos à formulação e ao apego.

Subtema 2.2: Obstáculos ao processo de dar sentido

Os PS descreveram forte evitação ou negação, por parte dos pais, das dificuldades de apego da criança. A informação era difícil demais de aceitar, pelos fortes sentimentos de culpabilização associados, e levou alguns pais a buscar um diagnóstico do neurodesenvolvimento (principalmente transtorno do espectro autista ou transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Os PS interpretavam essa reação parental como uma forma de diminuir o senso de responsabilidade pessoal dos pais, que poderiam ter de enfrentar e relacionar seus próprios padrões e histórias de apego. Do ponto de vista dos PS, uma formulação de apego pode ser fácil de descartar se os pais precisam se defender de seus próprios eventos de vida adversos significativos e de como eles poderiam afetar a vida da criança.

As informações on-line que descreviam o impacto de uma dificuldade ou de um transtorno de apego pareciam “alarmantes” (PS 6: 317 e PS 3: 118) aos pais, provocando vergonha e preocupação. Os PS percebiam que os pais, em consequência, tiravam as próprias conclusões e formulavam as próprias hipóteses sobre a situação, negando ou descartando informações quando se sentiam alvo de crítica ou em angústia. Essas defesas estavam notavelmente ausentes das narrativas dos pais. Eles relataram confusão diante dos numerosos termos, diagnósticos e tipos de apego encontrados nas buscas on-line, que muitas vezes traziam mais perguntas do que explicações. Alguns pais lembraram ter recebido poucas explicações ou evidências ao receber a formulação relacionada ao apego, o que os deixou sem rumo e com vergonha. No entanto, os PS se referiram de forma consistente aos serviços como subfinanciados, com poucos recursos e sem uma abordagem consistente entre serviços para receber ou gerir encaminhamentos ou casos relacionados ao apego. Os PS relataram ansiedade quanto às intervenções disponíveis para essas famílias, limitadas no tempo e sem a profundidade necessária para produzir mudança real, o que pode influenciar a qualidade da formulação que ofereciam.

Tema principal 3: Um chamado à ação

Os pais recorreram a diversos serviços: cinco participaram de intervenções relacionadas ao apego, quatro de intervenções parentais, quatro tiveram apoio psicológico individual para a criança pelo serviço local de saúde mental infantil e três fizeram psicoterapia ou aconselhamento (custeados por conta própria) por causa da vergonha que sentiam.

Subtema 3.1: Facilitadores do acesso e do envolvimento com o apoio ou a intervenção

Quem participou falou de como os pais buscavam apoio para compreender melhor a criança, para “alcançá-la” (genitor 5: 414) e melhorar suas perspectivas. Esse envolvimento positivo e motivado ampliava a compreensão que tinham da criança e de si. Os pais também falaram de como o sentimento de comunidade e de experiência compartilhada nos grupos de apoio ajudava a normalizar a experiência parental, o que diminuía a solidão, trazia validação e reduzia o estigma sentido. O envolvimento com o apoio em grupo, em especial, permitia aos pais interagir e criar conexão com outras pessoas, desenvolver compreensão e ampliar a capacidade de refletir sobre si e sobre a criança à luz das histórias de outras pessoas, e reduzia o sentimento de autoacusação e de vergonha.

Subtema 3.2: Obstáculos ao acesso e ao envolvimento com o apoio ou a intervenção

Os pais destacaram que, em geral, os serviços clínicos não ofereciam acompanhamento depois de comunicar as dificuldades de apego da criança, o que deixava nos pais um sentimento de rejeição ou abandono pelo serviço que deveria ajudá-los: “parecia que a nossa aflição era irrelevante” (genitor 8: 329). Os relatos dos PS confirmam as narrativas parentais: os pais muitas vezes recebiam a notícia das dificuldades de apego da criança com pouco apoio posterior, o que os PS atribuíam à falta de intervenções baseadas em evidências para famílias biológicas e ao subfinanciamento dos serviços.

Quando se oferecia intervenção, os PS descreviam os pais “na defensiva” como menos propensos a se envolver, porque não viam necessidade de um trabalho de intervenção e não tinham entendido as questões como relacionadas ao apego. As intervenções oferecidas eram percebidas como provavelmente exigentes demais do ponto de vista psicológico se os pais estivessem passando por suas próprias dificuldades de saúde mental, ou como exigindo recursos que lhes faltavam (por exemplo, tempo, transporte, dinheiro e com quem deixar as crianças). Por isso, o apoio relacionado ao apego não era visto como prioridade pelos PS. Alguns pais relataram que participar da intervenção oferecida foi angustiante, sobretudo os pais cujo filho ou filha tinha tido acesso a intervenção psicológica. Alguns deixaram de participar porque não toleravam os sentimentos desconfortáveis que ela gerava. As experiências emocionais desses pais (tabela 2) os levaram a acreditar que não estavam fazendo o certo por si ou pela criança.

Tema principal 4: Consciência do apego da criança e das dificuldades relacionadas

A consciência e a compreensão das dificuldades da criança aparecem em todos os pais e mães, que falaram de modo coerente e empático, refletindo uma capacidade de mentalizar sobre as questões da criança, embora, para a maioria, essas questões envolvessem explicações alternativas ou adicionais. Além disso, os pais tinham dificuldade de aceitar que haviam “feito o melhor que podiam” em sua situação quanto ao apego da criança a eles.

Subtema 4.1: Defender meu filho (e outros pais)

Alguns pais falaram de como defendiam a criança, tentando obter ajuda de escolas e de organizações independentes, e por meio de campanhas e trabalho comunitário. Alguns foram além, defendendo outras famílias em situações semelhantes. Embora essa defesa fosse descrita como cansativa e implicasse grande sacrifício pessoal, financeiro, com perda ou redução do trabalho, e de tempo, a motivação vinha de querer o melhor para a criança, de aumentar a conscientização e a compreensão públicas sobre as dificuldades de apego e de se sentir menos perdido num sistema que lhes deixara um sentimento de descaso e abandono (sentimento que persistia para muitos). A defesa dava aos pais mais confiança no futuro da criança, com o apoio adequado em funcionamento.

Subtema 4.2: Buscar outra opinião profissional

Enquanto os PS participantes entendiam que os pais buscavam um diagnóstico alternativo por sua postura defensiva diante da formulação de apego, oito pais contaram que a intuição lhes dizia que outra coisa, ou algo mais, poderia explicar o quadro da criança. A intuição dos pais era reforçada pela família ou por outros profissionais, o que os motivava ainda mais a continuar insistindo num diagnóstico adicional ou alternativo. Os pais relataram querer que sua intuição fosse validada, como mostra a narrativa de uma mãe cujo filho recebeu um diagnóstico adicional de TDAH (tabela 2). Vale considerar aqui que, segundo algumas respostas de participantes, a comunicação das formulações de apego trazia pouca informação e era inconsistente na abordagem, o que pode ter influenciado a decisão de um genitor de buscar outra opinião profissional.

Discussão

Como primeiro estudo a explorar as experiências de pais depois de receberem uma “formulação” clínica de que a criança (biológica) tinha dificuldades relacionadas ao apego, os resultados trazem à luz o percurso parental da vergonha à consciência. O profundo sofrimento dos pais, que atravessava as narrativas, se dissipava à medida que a consciência aumentava, em consonância com pesquisas que sugerem que níveis mais altos de autocompaixão ajudam a regular o sofrimento e a evitação ligados à vergonha (Farr et al., 2021). O sentimento de fracasso como pai ou mãe, porém, persistia; não está claro, no período deste estudo, se ele pode se resolver. O “rótulo” de apego persiste como um “rótulo sobre si”.

A vergonha gerada pela “formulação” relacionada ao apego era uma experiência interpessoal dolorosa. Elison et al. (2006) descrevem quatro estratégias de defesa usadas para lidar com a vergonha: evitação, retraimento, ataque a si mesmo e ataque, as três primeiras presentes nas narrativas. As consequências para o bem-estar mental e físico dos pais, incluindo autolesão e ganho de peso, podem ser vistas como resultado de formas desadaptativas de lidar com o sofrimento parental. Embora as reações dos pais tenham pontos em comum com as de pais que recebem um novo diagnóstico para o filho ou filha (por exemplo, sentimento de culpabilização e culpa; Smith-Young et al., 2020), a natureza muito “pessoal” da informação, somada ao fato de não ser um diagnóstico “bem definido”, aumenta a sensação de ameaça e de confusão. As reações viscerais, sensoriais e fisiológicas relatadas pelos pais são consistentes com as respostas psicobiológicas de vergonha (Dickerson et al., 2004). Um ponto crucial: o “rótulo” de dificuldades relacionadas ao apego não trazia alívio, clareza nem nenhuma outra dimensão positiva, mas vinha carregado de associações negativas de culpabilização e/ou acusação, confusão, estigma e isolamento.

Dada a natureza relacional da questão (isto é, a comunicação entre PS e pais sobre uma relação criança-genitor), o percurso parental pode ser alterado se os PS compreenderem melhor a reação parental e mostrarem mais sensibilidade a ela. Um estudo futuro poderia explorar como os PS decidem que as dificuldades relacionadas ao apego são a melhor explicação para o problema apresentado por uma criança e se, e como, modelos, formações, supervisão ou contextos de serviço específicos orientam suas decisões.

Além disso, os PS consideravam que a forte postura defensiva dos pais era um obstáculo central à construção de sentido. Defesas de evitação e supressão são comuns nos estilos de apego adulto inseguros (Fraley e Shaver, 1997). No entanto, também é importante considerar uma explicação transacional: o estilo de apego pessoal de quem atua como PS e os sentimentos negativos provocados pela postura defensiva percebida nos pais podem influenciar o quanto sua informação e seu serviço são percebidos como úteis e confiáveis (por exemplo, Bucci et al., 2016). Os pais valorizavam muito as qualidades dos PS que promovem confiança, o que ajudava a dar sentido. Isso se assemelha ao papel da pessoa terapeuta como base segura que permite a exploração segura de questões mais profundas, enfatizado na psicoterapia baseada no apego (Farber et al., 1995).

Curiosamente, quando os pais descreviam um envolvimento ativo com serviços e intervenções, as narrativas sobre obstáculos e facilitadores vinham impregnadas de linguagem relacional, talvez sinalizando o reconhecimento e a motivação dos pais para reparar. Entre os facilitadores estavam o desejo de “alcançar” a criança e um sentimento de “conexão” vindo do encontro com outras pessoas em situação semelhante, enquanto um obstáculo marcante era o sentimento de “rejeição” e de “abandono” pelos serviços de saúde. Do ponto de vista dos PS, as intervenções disponíveis às vezes eram percebidas como desafiadoras demais para a capacidade psicológica dos pais, por múltiplas razões (postura defensiva, desconforto durante a participação e falta de adequação ou de prioridade para os pais). Muitos pais também percebiam as intervenções oferecidas como angustiantes, exigentes ou desnecessárias, o que constituía um sério obstáculo ao envolvimento, em consonância com a pesquisa sobre intervenções parentais (Axford et al., 2012; Hackworth et al., 2018).

A etapa final do percurso descreve a consciência amadurecida dos pais sobre as dificuldades de apego da criança e as dificuldades relacionadas. Assumir um papel de defesa da criança também é descrito em estudos com pais de crianças com outras condições (Smith-Young et al., 2020). No entanto, a maioria dos pais relatou que, seguindo a intuição, também buscou opiniões profissionais adicionais ou alternativas. Embora os PS deste estudo pudessem ver isso como postura “defensiva”, a busca de diagnósticos adicionais pode ser inteiramente apropriada, dada a alta coocorrência com outras condições que podem ser difíceis de diferenciar (Hudson et al., 2017).

Limitações

A amostra, formada predominantemente por mulheres brancas britânicas, provavelmente reflete a experiência desse grupo demográfico. Os pais participaram voluntariamente e, por isso, podem ter maior probabilidade de ter elaborado suas experiências, de ter buscado apoios pertinentes e/ou de ter uma motivação especial para participar e expressar insatisfação com os serviços. As entrevistas com os PS trataram de sua experiência geral de comunicar formulações relacionadas ao apego, e casos percebidos como “difíceis” podem ser mais fáceis de lembrar do que os outros. Pouquíssima informação foi coletada (intencionalmente) sobre as outras questões da criança e a história familiar, o que teria ajudado a contextualizar as reações parentais (por exemplo, a busca de outras opiniões profissionais). Por fim, a equipe não conseguiu coletar informações sobre a precisão da formulação dos PS, os modelos de apego em que se basearam, a qualidade da comunicação dessa formulação aos pais ou a precisão com que os pais processaram essa informação.

Recomendações clínicas

Os resultados sugerem a necessidade de uma abordagem informada pelo apego para preparar pais e PS, antecipando os desafios para ambas as partes, muitas vezes num contexto de poucos recursos. Os pais tendem a ser mais receptivos quando os PS trabalham para normalizar suas reações emocionais ao receber uma informação “difícil de ouvir” e adotam uma postura exploratória e de apoio. As narrativas dos PS neste estudo se concentraram nas estratégias defensivas percebidas nos pais, sem refletir sobre a possível ativação de suas próprias defesas. No entanto, a ativação do sistema de apego pode desencadear processos defensivos intra e interpessoais, incluindo transferência e contratransferência (McCluskey e O’Toole, 2019). Uma comunicação sensível de uma formulação detalhada e contextualizada, que normalize os processos de apego num quadro sistêmico, é essencial para favorecer a receptividade dos pais, aliviando a vergonha e a autoacusação sentidas. O desenvolvimento conjunto, com as pessoas atendidas, de folhetos informativos e outros recursos sobre dificuldades de apego pode ajudar a reduzir o estigma e aumentar a clareza para as famílias. O modelo de teoria fundamentada apresentado neste artigo também pode ser usado para ajudar a normalizar a experiência dos pais ao longo de um percurso comum.

Diante das dificuldades com intervenções adequadas, tanto do ponto de vista dos pais quanto dos PS, provavelmente serão necessários primeiro um trabalho psicoterapêutico individual focalizado e o apoio ao genitor, para trabalhar a autocompaixão e sua própria saúde mental, antes que esses pais tenham condições psicológicas de se envolver na consideração das questões relacionais da criança. A terapia focada na compaixão foi desenvolvida explicitamente para apoiar pessoas com vergonha intensificada e histórias de trauma. Além disso, as intervenções deveriam considerar incluir um componente sólido e de alta qualidade de apoio entre pares, que ajudaria a normalizar a experiência e a reduzir o sentimento de vergonha e de estigma vivido pelos pais.

Conclusão

A falta de recursos e de intervenções adequadas baseadas no apego e na família afeta fortemente as famílias em que dificuldades relacionadas ao apego foram identificadas; no entanto, fortalecer o apego e a sensibilidade parental continua sendo um mecanismo-chave para otimizar os desfechos de desenvolvimento e de saúde da criança (Bachmann et al., 2022). Isso vale quer as dificuldades relacionadas ao apego sejam consideradas primárias, quer secundárias a outras condições do neurodesenvolvimento ou de saúde mental (por exemplo, Hudson et al., 2017; Kissgen et al., 2009). Os resultados mostram como os pais podem ser mais bem apoiados rumo a um espaço de consciência e compreensão. O modelo proposto oferece um percurso comum, baseado empiricamente e com o qual é possível se identificar, para ajudar a normalizar e validar a experiência dos pais. O estudo também revelou percepções valiosas para todas as pessoas responsáveis por informar e melhorar o cuidado aos pacientes, incluindo as que influenciam as políticas públicas, o investimento em serviços, a promoção da saúde mental, a formação e a supervisão das equipes e a oferta de serviços. Pesquisas futuras poderiam se concentrar em reduzir os obstáculos identificados (e ampliar os facilitadores) para favorecer desfechos mais positivos para a criança. A autoacusação e a vergonha que os pais vivem ao receber uma formulação ou explicação de dificuldades relacionadas ao apego são evitáveis, se os PS souberem acompanhar os pais nesse processo com sensibilidade e competência.