Introdução

Problemas de saúde mental são uma condição concomitante frequente nas populações que usam substâncias (1), e cada vez mais pesquisas reconhecem a prevalência do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) entre pessoas com transtornos por uso de substâncias (TUS) (2–6). Isso resultou em maior atenção aos tratamentos integrados, que visam reduzir tanto os TUS quanto os sintomas de TEPT (7–11). Algumas pessoas que viveram um acontecimento chocante ou perigoso desenvolvem TEPT (12), caracterizado pela persistência de reações intensas a lembretes do acontecimento traumático, humor alterado, sensação de ameaça iminente, sono perturbado e hipervigilância (13). Os TUS e suas consequências podem tornar as pessoas mais expostas a estressores ou traumas, o que pode contribuir para o desenvolvimento de TEPT, assim como os sintomas de TEPT têm sido associados ao início do uso de substâncias.

Trauma interpessoal e apego

As experiências traumáticas que ocorrem cedo na vida, dentro das relações de apego, muitas vezes chamadas de “trauma interpessoal”, são reconhecidas como um preditor importante de TUS mais tarde na vida (14–17). Ter sofrido, na infância, abuso físico ou emocional, negligência ou abuso sexual por parte de uma pessoa de confiança responsável pelos cuidados aumenta a probabilidade de desenvolver TUS (18, 19), e essas experiências têm sido associadas a padrões de apego inseguro nos filhos via sintomas depressivos (20). A exposição ao trauma dentro do sistema de cuidado está associada, além dos sintomas pós-traumáticos, a níveis mais altos de desregulação afetiva/fisiológica, atencional/comportamental e do self/relacional (21), o que afeta significativamente as capacidades de compreensão e processamento emocional (17). O sistema de cuidado pode incluir os pais biológicos ou outros parentes (por exemplo, pais adotivos ou acolhedores), a equipe de instituições de acolhimento residencial de crianças ou até terapeutas (22). A exposição a experiências múltiplas e crônicas de trauma interpessoal na relação com as figuras de cuidado, também conhecida como “trauma de desenvolvimento” (23), está associada a um conjunto complexo de sintomas e prejuízos em diversas áreas do desenvolvimento (21). Experiências traumáticas precoces com as figuras de cuidado mostraram repetidamente ter influência profunda sobre a saúde física (24) e mental (25), com risco aumentado de psicopatologia, incluindo dissociação e alucinações (26). Assim, a ausência de relações de apego seguras tende a resultar em desfechos piores para a criança, e o trauma praticado pelas próprias figuras de cuidado agrava ainda mais esses desfechos (23). A equipe de Dugal (27) mostra como encontros interpessoais precoces disfuncionais podem moldar padrões de interação disfuncionais que se repetem nas relações posteriores. Ela acrescenta que, quando o outro é percebido como insuficientemente disponível para responder às próprias necessidades de amor e proteção, as pessoas sobreviventes de trauma interpessoal costumam apresentar uma hiperativação do sistema de apego. Isso pode se traduzir em demandas intensas de afeto, sensibilidade a ameaças de rejeição, percebidas ou reais, por parte da pessoa parceira, certo controle sobre o comportamento dela ou uma dependência excessiva em relação a ela (27). Pessoas expostas a trauma interpessoal precoce também mostram uma combinação atípica de estilos de apego ansioso e evitativo, que muitas vezes resulta em grave desregulação dos afetos e psicopatologia (17).

Segundo a teoria do apego de Bowlby (1982), o bebê tem, desde o nascimento, a necessidade primária de estabelecer um vínculo emocional com um adulto que cuida dele (28), caracterizada pela necessidade de buscar e manter a proximidade com uma pessoa (29), sobretudo quando o bebê ou a criança enfrenta estressores internos ou externos (30). Desse modo, um “modelo interno de funcionamento” (31) se constrói a partir dos padrões singulares de respostas comportamentais do bebê às suas figuras de cuidado principais (32); ele contém representações mentais complexas de si, da figura de cuidado e da qualidade da relação (33) e funciona como mediador das experiências de apego (34). Essas representações tendem a se estender à vida adulta (17). Em certos casos, os pais não conseguem oferecer um porto seguro aos filhos e lhes proporcionam cuidados assustadores ou imprevisíveis (27). Em consequência, as experiências de trauma interpessoal podem prejudicar o sistema conceitual central (35) e ficar gravadas de forma permanente no modelo interno de funcionamento da pessoa (31), com efeitos duradouros sobre o apego e as relações interpessoais mais tarde na vida. As relações de apego precoces nem sempre são suficientemente positivas para cultivar um senso de segurança no mundo da criança (17). Além disso, o apego inseguro pode ser um fator de vulnerabilidade para o álcool (36) e outros TUS (37, 38) e contribuir para o abandono precoce do tratamento, ao passo que vínculos de apego seguros proporcionam sensação de segurança, conforto e previsibilidade às pessoas com TUS (39).

Maternidade e uso de substâncias

Um número crescente de pesquisas revela alta prevalência de trauma interpessoal (40–42) e de apego inseguro (43, 44) entre mulheres com TUS. Especialmente entre mães com TUS, padrões de apego ansioso-inseguro (45, 46) podem gerar dificuldades na interação com os filhos (por exemplo, inconstância na capacidade de perceber os sinais do bebê e responder a eles) (47). O uso pré-natal de substâncias, em particular, mostrou-se um grave problema de saúde pública para as crianças (48), já que a exposição crônica intrauterina a drogas lícitas e ilícitas está associada a consequências adversas para o feto, o recém-nascido e a primeira infância (49). O uso perinatal também tende a prejudicar o vínculo mãe-bebê, como mostram muitos estudos (50, 51). O uso materno de substâncias está associado ainda a comorbidade psiquiátrica (52), práticas parentais desadaptativas (53, 54), indisponibilidade emocional e função reflexiva incerta (55, 56), falta de capacidade de mentalização (57) e desenvolvimento infantil desfavorável (58, 59), incluindo padrões de apego perturbados nas crianças. Um estudo recente de imagem cerebral (60) mostrou que mães com TUS apresentavam ativação reduzida em regiões cerebrais-chave da recompensa em resposta aos sinais de seus bebês. Mesmo quando o uso de drogas é interrompido ou controlado, as dinâmicas psicológicas e relacionais subjacentes ao desenvolvimento da parentalidade podem continuar afetadas, limitando a função reflexiva parental e pondo à prova a qualidade da relação pais-filhos (57). A exposição ao uso parental de substâncias acaba aumentando o risco de TUS (61, 62) e de outros problemas de saúde mental nos filhos (63, 64), o que pode instalar um ciclo intergeracional de psicopatologia.

Segundo as pesquisas, a falta de cuidados parentais consistentes e responsivos prejudicaria o desenvolvimento de um apego seguro na criança (65). O apego pode ser entendido como o contexto em que aprendemos a dar sentido a nós mesmos e aos outros (66). O bebê depende inteiramente de seu ambiente de cuidado para ter segurança e alimento, e suas experiências nesse ambiente são decisivas para suas trajetórias de desenvolvimento e seus desfechos a longo prazo (67). A segurança emocional, baseada no vínculo emocional entre a criança e a figura de cuidado, depende da disponibilidade e da responsividade da figura de apego principal, geralmente a mãe (68). A pesquisa sobre apego sugere que a capacidade de regular o sofrimento e de lidar com sentimentos negativos nas relações é aprendida por meio do apego. Pessoas com apego temeroso não adquiriram estratégias suficientes de regulação dos afetos e podem facilmente ficar ansiosas nas relações interpessoais (de apego) (69). Nessa perspectiva, a insensibilidade materna e a falta de resposta aos sinais emocionais da criança podem ser vistas como efeito das necessidades de apego não atendidas da própria figura de cuidado, decorrentes de suas experiências com suas primeiras figuras de cuidado. Muitas pesquisas se dedicaram a intervenções para melhorar a qualidade das interações mãe-filho, combinadas ao tratamento da dependência química (70, 71). A relação entre determinados fatores individuais e relacionais pode explicar, independentemente do uso de substâncias, a fragilidade das capacidades parentais de pais com TUS (57). Tratar a dependência química e promover vínculos de apego seguros são cada vez mais reconhecidos como dois componentes essenciais da atenção em saúde mental atual (72).

O uso materno de substâncias pode prejudicar o desenvolvimento da criança, pois aumenta não só o risco de padrões de apego perturbados (73), mas também de TUS nos filhos. As experiências adversas na infância, incluindo crescer em um contexto de uso materno de substâncias (74), predizem uma idade mais precoce de início do uso de álcool (62, 75) e de outras drogas (76, 77), além de maior probabilidade de tentativa de suicídio (78). Encontrou-se uma relação positiva entre o uso materno de substâncias e a ocorrência de maus-tratos infantis, o que indica um vínculo claro com o apego inseguro em crianças e adultos (65). Há registro de alta incidência de negligência emocional e física entre mães que usam substâncias (57, 79, 80), bem como de maior tendência à depressão e de ambientes de criação mais caóticos (81). Por isso, é preciso oferecer intervenções de apoio à parentalidade às mulheres em tratamento por abuso de substâncias, focadas em aumentar a sensibilidade materna, reduzir a aspereza e proporcionar às crianças ambientes suficientemente estimulantes (82).

O trauma infantil e seu impacto sobre a parentalidade

As figuras de cuidado expostas a trauma enfrentam diversas dificuldades para oferecer cuidados sensíveis, responsivos e acolhedores aos filhos pequenos (83). A exposição ao trauma está associada a maior sofrimento parental e a maior risco de relações pais-filhos disfuncionais (84). Uma revisão sistemática da equipe de Christie (85) trouxe evidências da associação entre TEPT parental e prejuízo do funcionamento em vários domínios da parentalidade, incluindo níveis mais altos de estresse parental, a satisfação parental e relações pais-filhos abaixo do ideal. O trauma infantil pode afetar a formação das relações precoces e os mecanismos de defesa correspondentes na vida adulta (86). Pais com histórico de adversidade na infância correm o risco de desenvolver comportamentos parentais problemáticos em relação aos filhos, incluindo abuso e negligência (87–89). A equipe de Cross (90) constatou que o trauma nos pais pode influir no sofrimento parental e no risco de abuso infantil, podendo aumentar o risco de sintomas traumáticos nos filhos. Mulheres que relatam trauma infantil, uso de substâncias e transtornos concomitantes correm maior risco de entrar em um ciclo intergeracional de abuso (91). Por fim, a dependência pode perturbar o equilíbrio químico essencial para a autoconsciência e o autocontrole (92), o que pode predispor indiretamente uma mãe a abusar do(s) filho(s) ou negligenciá-lo(s). Esse tipo de discurso, porém, pode contribuir para uma visão negativa da identidade das mães que usam substâncias, reduzida à de usuária de drogas, dificultando a construção de novos papéis, como o de mãe (93).

Objetivos deste estudo

Apesar da consciência sobre as consequências a longo prazo do uso materno de substâncias para o desenvolvimento infantil, são escassas as pesquisas sobre a experiência parental do ponto de vista de mães com histórico de uso de substâncias. Embora o trauma interpessoal não fosse inicialmente o foco deste estudo, as experiências parentais das mães estavam claramente marcadas por experiências traumáticas na infância. Assim, este estudo oferece uma compreensão mais profunda de como um histórico de trauma interpessoal na infância pode afetar crenças, atitudes e comportamentos parentais de mães com TUS e mostra como o trauma pode, por fim, persistir ao longo das gerações. Neste estudo, mães que fizeram uso problemático de substâncias ilícitas enquanto criavam um filho refletem sobre sua experiência parental, a partir de relatos retrospectivos da própria infância e dos primeiros anos de criação dos filhos. Compreender melhor a transmissão intergeracional do trauma entre mães que usam substâncias e seus filhos seria um passo importante para apoiar mulheres em risco de desenvolver transtornos por uso de substâncias decorrentes de experiências traumáticas na infância. Este estudo procura, assim, contribuir para a literatura emergente que explora possíveis aplicações de intervenções informadas pela teoria do apego junto a pessoas com TUS (94), especialmente mães.

Materiais e métodos

Desenho e procedimento do estudo

Adotou-se um desenho de pesquisa qualitativo, com entrevistas aprofundadas (individuais) como método de coleta de dados. Como o interesse pela experiência vivida de pessoas consideradas vulneráveis ou marginalizadas é relativamente recente (95), o objetivo foi compreender melhor a experiência vivida da parentalidade entre mulheres com TUS, fazendo surgir novas distinções significativas a partir de uma aproximação maior desse fenômeno (96).

Os critérios de inclusão foram: i) ser mãe; ii) ter histórico de uso problemático de substâncias ilícitas durante a criação de um filho menor de idade (com mais de 1 ano); e iii) estar em tratamento por abuso de substâncias havia pelo menos um mês. Foram excluídas as pessoas que usavam apenas álcool ou que só tinham usado substâncias ilícitas antes ou durante a gravidez. Foram incluídas tanto mães abstinentes quanto mães que ainda usavam drogas apesar do tratamento, por seus pontos de vista alternativos e complementares. As participantes recrutadas em serviços de tratamento residencial estavam todas abstinentes desde a admissão ou havia mais tempo. As recrutadas por serviços ambulatoriais usavam, em geral, de forma controlada, com exceção de duas mulheres abstinentes. O tempo médio de tratamento foi de 3,8 meses (de 0,5 a 12 meses) para as participantes em regime residencial (n = 11) e de 4,2 anos (de 6 meses a 11 anos) para as participantes em regime ambulatorial (n = 12). O estado psíquico das participantes no momento da entrevista (isto é, se tinham condições emocionais de participar) foi avaliado junto às equipes de tratamento. A exatidão das respostas foi discutida abertamente em três entrevistas, o que levou a respostas mais coerentes e precisas.

Ao todo, 23 mães foram incluídas no estudo (ver Tabela 1). A idade média das participantes era de 34 anos (de 25 a 49 anos). A maioria tinha apenas um filho. Os filhos das participantes tinham entre 1 e 21 anos. A maior parte das mães era acompanhada pelos serviços de proteção à infância, incluindo 15 que perderam a guarda do filho por decisão judicial (por exemplo, acolhimento institucional ou em família acolhedora) durante a criação. O policonsumo era comum entre as participantes; oito mulheres usavam anfetaminas enquanto criavam os filhos, e nove mães relataram uso problemático de álcool nesse período. As características detalhadas das participantes estão descritas na Tabela 1.

Coleta de dados

As entrevistas ocorreram entre outubro de 2018 e março de 2019. As participantes foram recrutadas em três serviços residenciais e quatro serviços ambulatoriais de tratamento de dependência química em Flandres, na Bélgica. As entrevistas foram realizadas no centro onde cada participante era atendida. A participação foi inteiramente voluntária. Obteve-se o consentimento livre e esclarecido, oral e escrito, de todas as participantes. Antes da entrevista, a equipe explicava o objetivo do estudo e garantia o anonimato da participação. Todos os registros que pudessem identificar uma participante foram tornados não identificáveis. As participantes podiam se retirar do estudo a qualquer momento, sem nenhuma consequência negativa. Os contatos da pessoa responsável pela pesquisa constavam no termo de consentimento, e as participantes foram informadas da possibilidade de uma conversa de acompanhamento no centro de tratamento e/ou com essa pessoa. As entrevistas duraram em média 2 h 06 min (de 59 min a 3 h 04 min). Duas entrevistas foram interrompidas por circunstâncias externas (um problema de transporte e a necessidade de buscar um filho na educação infantil) e retomadas alguns dias depois. Todas as entrevistas foram conduzidas pela pessoa que assina em primeiro lugar, gravadas com autorização das participantes e transcritas literalmente, e em seguida as gravações foram apagadas. As transcrições foram anonimizadas para garantir a confidencialidade.

Usou-se um roteiro de entrevista semiestruturado, para abordar uma grande variedade de temas e, ao mesmo tempo, fazer a todas as mesmas perguntas-chave. O roteiro continha perguntas sobre experiências com i) maternidade e uso de substâncias; ii) a relação com os próprios pais na infância; iii) tratamento e necessidades de apoio; e iv) intervenções de proteção à infância. Este artigo trata principalmente dos dados relativos às duas primeiras áreas. Como prática reflexiva e colaborativa, a equipe adotou uma linha do tempo (97) ao longo das entrevistas, o que permitiu às participantes falar de experiências potencialmente pesadas a partir de um ponto de vista mais distante. A linha do tempo funcionou, assim, como um objeto tangível e mediador entre a pessoa entrevistada e quem conduzia a entrevista, dando às participantes mais autonomia sobre o modo como queriam falar da própria vida e de experiências potencialmente dolorosas. Ela permitia falar de períodos adversos (por exemplo, participantes apontavam um período e diziam “durante aquele período”) ou de relações abusivas ou violentas sem ter de nomear parentes, o que poderia despertar sofrimento (por exemplo, participantes recorriam à linha do tempo para construir relatos do que ainda as fazia sofrer: “aquela pessoa que abusou de mim repetidas vezes”).

Análise dos dados

Os dados coletados foram examinados por uma técnica de análise temática, buscando descrever a experiência vivida das participantes. Diante da escassez de pesquisas sobre a experiência dessas mulheres, muitas vezes estigmatizadas, adotou-se uma análise indutiva para extrair os temas que emergiam dos dados. A transcrição foi feita pela pessoa que assina em primeiro lugar, o que ajudou a dar início às demais etapas da análise (98). A análise temática seguiu um processo iterativo contínuo, de acordo com as seis etapas propostas por Braun e Clarke (99, 100). Foram gerados códigos iniciais para identificar semelhanças e diferenças nos dados, depois agrupados em temas mais amplos, com os códigos semelhantes reunidos sob o mesmo tema. Vários trechos da análise foram discutidos e analisados de forma cruzada pela equipe de pesquisa.

Ética

O estudo foi aprovado, antes do início do projeto, pelo Comitê de Ética da Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Gante (decisão 2018/42). Considerando a situação de vulnerabilidade das participantes, as entrevistas foram conduzidas de forma sensível ao trauma. Antes e durante a entrevista, reforçava-se com frequência o direito das participantes de dizer que não queriam falar de determinado assunto, sem nenhuma consequência negativa. Cada entrevista era precedida de uma breve sintonia com uma pessoa psicoterapeuta do centro de tratamento sobre a capacidade emocional da participante naquele momento. Levando em conta essas informações, o principal objetivo no início da entrevista era estabelecer uma relação de confiança, marcada pela igualdade, pela confiabilidade e pela segurança, em um ambiente seguro. Quem conduzia a entrevista explicava então que o objetivo era, antes de tudo, compreender a experiência vivida dessas mulheres como mães, reconhecendo também a coragem delas de participar do estudo. Ao longo das entrevistas, procurou-se evitar qualquer intrusão, deixando que as revelações ligadas ao trauma existissem em sua forma verbal ou tácita, validando-as sempre e abrindo espaço para o silêncio e o sofrimento adormecidos. Procurou-se, assim, verificar direta ou indiretamente se a participante continuava à vontade para falar do assunto, sem jamais incentivá-la de forma alguma a se abrir. Seguir o ritmo de cada participante, avançar devagar, trabalhar com humildade, paciência, engajamento e uma atitude de escuta ativa mostrou-se de grande importância ao longo de todo o projeto. Cada entrevista era seguida de um breve retorno à pessoa psicoterapeuta sobre como a participante parecia ter vivido emocionalmente a entrevista, sem revelar nenhuma informação dela.

Resultados

Embora a pergunta não tenha sido feita diretamente, a grande maioria das participantes (n = 16) revelou uma ou mais experiências de trauma interpessoal na infância. A análise mostrou, então, nas narrativas de parentalidade das mães com TUS, um vínculo estreito entre trauma interpessoal precoce, apego e dependência, que indica a inter-relação desses conceitos. Foram identificados cinco mecanismos-chave da transmissão intergeracional do trauma, que contribuem para perturbar os processos de apego: 1) experiências precoces de trauma interpessoal, 2) o trauma como precursor do uso de substâncias, 3) o uso de substâncias como suporte (ilusório) do funcionamento parental, 4) a continuidade do uso, que compromete o funcionamento parental, e 5) um funcionamento parental disfuncional e seu impacto relacional sobre os filhos. Esses temas e os subtemas correspondentes estão representados na Figura 1 e descritos a seguir. Os temas são apresentados em uma suposta ordem cronológica, pois eram “etapas” marcantes, que se apoiam umas nas outras. No entanto, não devem ser lidos de forma linear, mas antes como partes coexistentes da experiência vivida complexa dessas mães. Na apresentação dos resultados, o contexto de tratamento das participantes é abreviado assim: OT (serviço de tratamento ambulatorial), IT (serviço de tratamento residencial) e ITMC (serviço de tratamento residencial mãe-filho). Todos os nomes citados nos resultados são pseudônimos, para garantir a confidencialidade.

Experiências precoces de trauma interpessoal

Fontes de trauma no ambiente de cuidado

Falar sobre as experiências de parentalidade despertou emoções difíceis em quase todas as participantes, muitas vezes ligadas às próprias relações disfuncionais com as primeiras figuras de cuidado e delas decorrentes. As mães costumavam ter longas histórias de diferentes formas de abuso sexual, físico e/ou emocional, muitas vezes repetido, na maior parte dentro da família. Ao longo das narrativas, ficou claro que os próprios pais delas muitas vezes tinham passado por experiências semelhantes na infância, sem que elas soubessem sempre exatamente o que tinha acontecido. Surgiram relações pais-filhos complexas e histórias de abuso complicadas e prolongadas, que levaram algumas participantes a comportamentos autodestrutivos.

“Fui abusada sexualmente pelo meu avô durante anos… Isso acabou vindo à tona quando eu estava no ensino médio. (…) Quando eu era menor de idade, também me machucava… mas ao mesmo tempo estava experimentando drogas. (…) Quando tudo veio à tona, apareceram muitas vítimas, inclusive minha própria mãe… e foi aí que a briga começou. Ela tinha passado por isso, por que me mandava para a casa dele? E se agora ela me diz: ‘Como você pôde fazer isso, usar drogas sendo mãe dos seus filhos?’, eu penso: ‘Você sabe muito bem como isso acontece.’ Tenho muita dificuldade de lidar com isso. Se ela quer assumir [a criação], fico com muita raiva dela.” (Olivia, ITMC)

A realidade da vida dessas mães inclui altos índices de abuso e violência interpessoal na infância, que muitas vezes elas ainda revivem. Ideias suicidas, desencadeadas por trauma interpessoal muitas vezes cumulativo, afloravam suavemente, de forma direta (tentativas de suicídio) e indireta (ideação e/ou tentativas de suicídio de familiares, muitas vezes testemunhadas pelas participantes).

“Em 2012, fiz minha primeira tentativa de suicídio. (…) Minha família biológica contribuiu para aumentar meus sentimentos de solidão e de não aceitação. Diziam sempre que eu era burra… tudo o que se pode jogar na cara de uma criança. Me trancavam no porão, me batiam. Ser trancada a cada cinco minutos é demais para uma criança, mesmo que seja só por um minuto. O mundo desaba para essa criança. (…) Quem mais me maltratava era minha tia, física e emocionalmente. Era em [cidade estrangeira], moramos lá por um tempo. E depois você chega na Bélgica, num centro para refugiados, e lá é estuprada por um desconhecido. Todas essas lembranças voltam na minha cabeça como um filme. (…) Minha tia bebia muito. Éramos três crianças, duas delas filhas dela, e quando ela bebia demais, descontava as frustrações em mim. Não sei por que ela tinha que descontar em mim e não nos próprios filhos.” (Charlotte, OT)

Algumas participantes relataram experiências precoces de testemunhar a tentativa de suicídio de um familiar, ou de encontrá-lo depois, o que lhes deixou sentimentos não resolvidos ou culpa até hoje.

“Meu pai tentou se enforcar várias vezes. Uma vez, eu o encontrei caído no banheiro. Ele tinha bebido demais e tomado comprimidos demais. (…) Sei que ele também teve um passado difícil. A mãe dele não era muito… não era uma mãe muito carinhosa, era mais uma mãe de castigos físicos, embora isso fosse comum naquela época.” (Evelyne, OT)

As participantes refletiam com frequência sobre o papel dos próprios pais, apontando várias falhas no funcionamento parental deles, que remontavam ao modo como eles mesmos tinham sido criados pelos pais (os avós das participantes). O modo como as participantes refletem sobre a criação dos filhos era muitas vezes suscitado por essas experiências precoces, e elas diziam com frequência que queriam “fazer tudo completamente diferente”. Uma das participantes foi exposta a abuso físico prolongado por parte do pai. Faltou-lhe um ambiente seguro e acolhedor na infância, pois ela mesma cresceu num contexto de uso parental de substâncias, como outras nove participantes. Desde o nascimento dos filhos, ela sentiu dificuldades no apego mãe-filho e tem consciência de que as experiências negativas com os pais influenciam seu próprio comportamento parental. A citação abaixo ilustra como um histórico de trauma pode prejudicar a capacidade de uma mãe de responder adequadamente aos sinais dos filhos.

“Tento não passar isso para os meus filhos, mas mesmo assim… já estou projetando nas minhas filhas minha própria experiência de ter sido criada de forma rígida demais. (…) A experiência de não ter recebido amor nenhum… Eu digo todo dia para os meus filhos ‘eu te amo’, mas é como… não sei. É outro tipo de amor, entende? Tipo, quando os filhos nascem, a mãe chora. Eu não chorei com nenhum dos dois. Não sei por quê, mas simplesmente não chorei. Mas sempre cuidei dos meus filhos quando eram pequenos. (…) O jeito como meus pais se comportavam comigo, eu já tendo a passar para os meus filhos, e não quero isso. Então já comecei a trabalhar nisso.” (Aubree, IT)

Nenhum espaço para expressar emoções no ambiente familiar

Várias participantes disseram ter desenvolvido um reflexo e uma atitude de “contenção” na expressão dos afetos, por nunca terem tido espaço para dar vazão às emoções. Algumas contam ter apanhado como forma de “obedecer”, o que prejudicou sua regulação afetiva. Como as participantes geralmente não tiveram um ambiente caloroso e acolhedor na infância, falar de emoções ou expressar sentimentos era visto como tabu ou até proibido.

“Quando criança, não tive dos meus pais o apoio de que precisava. Em casa, eles sempre diziam: ‘Não pode chorar’ e ‘não pode ficar com raiva’. Sim, você pode chorar, mas não pode quebrar tudo. Estou reeducando meus pais, pensando no momento em que eles vão cuidar dos meus filhos… No fundo, não dá para controlar os sentimentos. Dá para controlar os pensamentos e o comportamento, é uma coisa completamente diferente. Mas nunca se deve condenar os sentimentos, e em casa eram sempre eles que se condenavam, em vez do comportamento.” (Evelyne, OT)

Conscientes do impacto, sobre o desenvolvimento, de não terem tido espaço para expressar emoções ou de não terem recebido muito amor em casa, as participantes tentam criar os filhos de outro jeito.

“Acho muito importante poder mostrar ao seu filho que a gente pode ter uma crise, que as coisas podem se arrastar, mas que dá para se reconstruir e se recuperar. Em casa, essas coisas sempre foram escondidas. (…) Como com as tentativas de suicídio do meu pai. ‘Ele está de novo com aquilo’, era só isso que diziam, ao contrário de mim, que sou aberta e honesta com meus filhos.” (Chelsea, OT)

Além da falta de espaço emocional, as participantes também relataram a dolorosa escassez de oportunidades para falar das experiências ligadas ao trauma. Quando contavam algo na infância, suas palavras eram rejeitadas como “inválidas”. Uma mulher, que também sofreu precocemente abuso emocional e negligência, descreve o impacto enorme da descrença com que foi recebida sua tentativa de revelar um estupro, o que acabou por levá-la a tentar o suicídio.

“Meus pais não acreditaram em mim. Isso me marcou enormemente. (…) Voltando da escola, fui arrancada da bicicleta por três homens. Fui estuprada, repelida… Quando cheguei em casa, contei para os meus pais. Meu pai me bateu porque minha bicicleta estava quebrada. Eles não acreditaram em mim… o que… foi muito duro para mim… Minha vida já era um inferno, e ainda isso. Também comecei a usar drogas aos 13 anos, pouco depois disso. Nunca me lembrei dos rostos, mas me lembro das vozes e das mãos. E quando eu estava limpa, isso voltava com muita força, mas quando usava drogas, não. Isso determinou boa parte da minha juventude.” (Hazel, ITMC)

Para as entrevistadas, é muito importante ter a confirmação de que seu relato é acreditado e validado. Além disso, o medo de não ser levada a sério, como mãe que ama sinceramente o filho apesar da dependência, era onipresente entre todas as participantes. Elas sentiam que precisavam provar o tempo todo o amor pelos filhos por causa da dependência, embora, segundo essas mães, “ser uma boa mãe e a dependência não tenham nada a ver uma com a outra”.

“Uma vez perguntei ao meu psiquiatra: ‘Tudo o que eu estou contando, o senhor acredita em mim?’. Recebi uma resposta muito pedagógica: ‘É o meu trabalho’. Não soube o que dizer. Na semana passada, ele me fez um comentário, quando contei sobre a decisão [de adoção] que ia para o tribunal. Ele disse: ‘Talvez seja bom que seu filho seja adotado’. Eu disse: ‘Acho que o senhor não sabe do que está falando’. Ele disse: ‘Sei sim… eu também tenho filhos’. Eu disse: ‘Justamente… O senhor não teve que carregá-los… Eu tive… Carreguei ele por quase nove meses… Foi graças ao meu cordão umbilical que essa criança nasceu’. Ele entendeu e pediu desculpas.” (Charlotte, OT)

Um trauma interpessoal que resulta em um self desconectado

Um trauma infantil que não foi validado, ou revelações em que ninguém acreditou, tendem a corroer o autoconceito das participantes e a produzir, com o tempo, um self desconectado, que também resulta em uma consciência corporal alterada. As participantes contaram que vivem em dúvida constante sobre si mesmas, sentindo-se sem valor e indesejadas, sem se sentir amadas nem valorizadas, o que pode acabar levando-as a usar drogas. Essas distorções cognitivas podem servir de ponto de partida para o modo como percebem a si mesmas, os outros e o mundo e se relacionam com eles, já que essas experiências provocam autodepreciação e formas de desrespeito a si mesmas, sem saber quem realmente são.

“Eu só conseguia fazer as coisas de que tinha certeza… que eu era ‘mãe’, que eu era ‘filha de’, mas quem eu era? Não fazia ideia…” (Harber, ITMC)

“É mais na minha cabeça, com o abuso… ele me destruiu completamente… Eu não me amo, disso tenho certeza. Também não tenho respeito por mim mesma. São todas coisas que eu preciso aprender, mas é difícil. Enquanto você não se ama, não ama outra pessoa… e, para mim, isso ainda não parece funcionar… Isso [o trauma] ainda está enraizado fundo demais em mim.” (Aubree, IT)

Risco de revitimização e trauma cumulativo

As histórias das participantes mostravam uma vulnerabilidade maior a “procurar amor e reconhecimento nos lugares errados”, e muitas mães passaram por traumas interpessoais repetidos e cumulativos, inclusive na vida adulta. As participantes também revelaram como o abuso emocional prolongado tendia a passar despercebido. A citação a seguir mostra como uma história de trauma interpessoal cumulativo tomou conta de uma mãe por completo, levando-a a ideias suicidas.

“Antes de começar o tratamento aqui, tentei suicídio. E o sentimento ainda não foi embora de verdade. Eu o incorporei em algum lugar, mas ele ainda me tortura. Ainda sinto que minha mochila está quase cheia. Talvez falte pouco para eu fazer de novo. Fiquei espantada de ter feito aquilo. A gente sempre ouve que quem quer mesmo se matar nunca fala sobre isso, e eu vejo, agora que quis fazer isso… É verdade, a gente não fala.” (Olivia, ITMC)

O trauma como precursor do uso de substâncias

Automedicação e autoapaziguamento

Todas as participantes que viveram trauma na infância disseram ter começado a usar substâncias para automedicar experiências dolorosas. Mães revelaram, por exemplo, como uma história de relações de apego rompidas e de experiências traumáticas teve papel no início do uso e na passagem para a dependência. Os efeitos das substâncias permitiam (e permitem) às mães, ainda que temporariamente, reprimir lembranças negativas, lidar com emoções difíceis e, por fim, encontrar paz interior. Sem drogas, dizem elas, não teriam conseguido superar certos acontecimentos.

“Eu simplesmente ‘usei’ a dor para longe, a dor psicológica, não a física. Um hematoma passa, mas o que isso faz com você, não. Então eu ‘usei’ muito para fazer a dor ir embora. Foi por isso que meu consumo aumentou bastante nos últimos anos. (…) Meu pai era militar de carreira, descontava as frustrações em mim. No fim ficou insuportável, eu tinha uma fratura atrás da outra. (…) Meu primo se suicidou com remédios e álcool, e fui eu que o encontrei… horrível… horrível encontrar alguém assim. (…) Então a droga era fácil, você não precisava pensar, não precisava sentir.” (Hazel, ITMC)

Retomar o controle e pisar em terreno mais firme

Depois de uma história em que eram controladas, as mães viam o uso de substâncias como algo que podiam controlar e sobre o qual voltavam a ter poder. Ao mesmo tempo, a escolha das próprias participantes de usar substâncias em vez de procurar ajuda suscitava narrativas de autoculpabilização.

“Eu fazia atletismo em nível internacional. Eu era muito boa. Meus pais nunca me incentivaram a continuar fazendo aquilo em que eu era boa e que adorava fazer. Isso me fez pensar que aquilo [a droga] era realmente algo que me pertencia, que podia me confortar e que eu mesma tinha escolhido. Eu mesma escolhi usar drogas.” (Charlotte, OT)

As participantes também afirmaram que o uso de substâncias lhes permitiu voltar a se defender.

“Com a droga, você simplesmente ousa mais. ‘Não estou nem aí.’ Você não faz de propósito, mas ousa falar, seja na loja, abrir a boca com uma vendedora, seja com a pessoa com quem você está.” (Noelle, OT)

O uso de substâncias como suporte (ilusório) do funcionamento parental

Possibilitar o funcionamento cotidiano

As participantes descreveram várias formas pelas quais o uso de substâncias parecia ajudá-las a dar conta do papel parental (por exemplo, cuidar da casa), como ilustra a citação abaixo, de uma mãe que usava anfetaminas para ficar alerta o suficiente para funcionar durante o dia e conseguir atender às necessidades do filho.

“O speed me ajuda muito, mas eu não abuso. Tomo só o suficiente para me acalmar e me concentrar, para conseguir fazer o que preciso e atravessar o dia. (…) É todo dia, mas eu trabalho. Moro na minha casa, meu filho anda bem vestido, levo ele todo dia para a escola, para a fonoaudióloga, tudo… Sem speed, eu não ia conseguir. Não ia ter energia para fazer o que faço. Só me ajuda a seguir em frente.” (Elliana, OT)

Lidar com sentimentos de insegurança

Mães disseram que usavam substâncias para lidar com sentimentos de insegurança e com o medo de fracassar como mãe, que pareciam vir de um trauma passado não resolvido e da falta de bons exemplos no próprio entorno. Algumas temiam que os filhos saíssem prejudicados, sem receber a atenção afetiva de que precisam.

“Eu jogava jogos de tabuleiro com as crianças, ia nadar com as crianças, a gente ia a parque de diversões. Eu fazia tudo, talvez um pouco demais. Para mim eram momentos bons, mas tenho medo de que, se um dia eu chegar em casa e não tiver speed, essas coisas não aconteçam mais. Tenho medo de ficar limpa… de decepcionar as crianças: ‘Mãe, antes você era assim, antes você fazia isso com a gente’… Na verdade, tenho medo de ser uma mãe falha.” (Whitney, IT)

Mecanismos de autorrecompensa e de autorreforço

Algumas mães contaram que o uso de substâncias era uma forma de se recompensar (por exemplo, no fim do dia, quando as crianças já estavam dormindo) e que aos poucos se tornou uma atividade que se reforçava a si mesma.

“Às vezes eu também levava uma vida dupla. Usar drogas à noite, e de manhã você tem que estar lá como mãe, o que cobrou seu preço. Você fica cansada, irritada. Vai gastando suas reservas. Então volta a usar para tirar nova energia do corpo, o que te põe num círculo vicioso, e você fica ainda mais cansada. Então usa cada vez mais, até ficar exausta, sem funcionar direito, e precisa dormir.” (Elizabeth, ITMC)

Junto com a autorrecompensa, porém, vinham sentimentos de culpa, seguidos da busca de reconhecimento por parte dos filhos.

“Sempre garanti que ela tivesse tudo de que precisava: a comida, a cama, tudo na hora certa. Mas no plano emocional, você mesma sabe, você não é você mesma. A criança percebe, a culpa aparece, e a partir do momento em que ela estava deitada, eu usava… Mas a partir do momento em que me dei conta, me senti culpada e mal.” (Noelle, OT)

Uma sensação ilusória de controle

Ao refletir sobre a criação dos filhos, as mães em tratamento residencial concordavam que hoje são capazes de questionar as “narrativas falsas” que tinham construído. Enquanto as experiências de trauma interpessoal haviam gerado sentimentos de inadequação, o uso de substâncias e seus efeitos lhes davam uma aparente sensação de ser uma mãe suficientemente boa e competente, levando, por fim, a uma sensação ilusória de controle.

“Continuei, também pelos meus filhos. Não estou dizendo que fiz bem, mas… sem desistir. Cuidando também dos filhos do meu [ex-]parceiro, mas sempre usando, tentando esconder o máximo possível das crianças, do mundo de fora. Tentando levar bem a vida familiar, pelo menos na minha cabeça. (…) De manhã, quando as crianças acordavam, eu abria as cortinas, os sanduíches delas estavam prontos… Enfim, eu achava que dava conta de tudo, mas era uma sensação muito falsa de ‘está tudo sob controle’, e esse sentimento me prendeu por muito tempo.” (Sofia, IT)

As entrevistadas mencionaram que a maternidade é muitas vezes marcada pela falta de autoconfiança e de confiança parental e, por consequência, pelo medo de fracassar. O uso de substâncias pode ser percebido, sobretudo pelas usuárias de anfetaminas, como uma ajuda para superar essas questões e possibilitar o funcionamento parental a curto prazo, mas esses benefícios se mostraram passageiros.

“Acho que todo mundo que ainda usa drogas vai dizer: ‘Sim, eu consigo criar um filho usando’. Mas acho que não. Usei durante 32 anos, durante 32 anos pensei: ‘Eu dou conta do mundo inteiro’, mas, na verdade, estraguei tanta coisa, em vez de enfrentar as coisas, procurar ajuda e não usar drogas… Os problemas se agravaram e eu só usava mais para afastá-los… Usar drogas não te torna mais humana. Você é uma bonequinha, uma marionete, que faz o que se espera, mas que não sente e não pensa.” (Hazel, ITMC)

A continuidade do uso, que compromete o funcionamento parental

Embora o uso de substâncias possa ajudar algumas mães a evitar reviver o trauma, em muitas delas ele foi progredindo até a perda de controle sobre as substâncias. A citação a seguir mostra como uma mãe reconhece que o uso prolongado prejudicou seu funcionamento parental:

“Eu ainda queria fazer tudo, por causa do speed. Sentava na poltrona para ver TV com ela. Então eu me forçava a continuar dando tudo para ela, mesmo que ela tenha sentido: ‘A mamãe não está calma’. Criança sente isso, mas no meu mundo eu tentava fazer o melhor, só que no fim já não funcionava mais.” (Abby, OT)

A preocupação com a substância

A parentalidade era prejudicada pela preocupação das mães com as substâncias, enquanto todo o resto, inclusive os próprios filhos, ficava em segundo plano. Sobretudo as mulheres em contexto residencial descreveram como é impossível manter uma dependência e cuidar dos filhos ao mesmo tempo, pois fariam qualquer coisa para conseguir a droga. Essa percepção muitas vezes vinha acompanhada do sentimento de não ter sido uma mãe suficientemente boa.

“No fim, a gente não presta atenção no que acontece ao redor. Vou ser bem direta, mas quando quase não te resta nada, você fica o tempo todo ocupada com: ‘Como é que eu vou arrumar a droga agora?’. No fim, é para a droga que você vive, e não para os seus filhos… Agora que estou limpa, eu percebo.” (Olivia, ITMC)

Pôr a droga acima dos filhos

A preocupação com a substância acabou levando a dar prioridade às drogas em vez dos filhos. Além disso, as participantes contaram que, sob efeito, as necessidades das crianças pareciam “demais”, mais do que conseguiam dar conta naquele momento. Algumas mães compartilharam relatos profundos e honestos sobre essa prioridade dada ao uso e seu impacto na parentalidade.

“Eu atravessaria uma parede por ela [a cocaína]. Depois de usar, eu conseguia me ocupar por seis horas com um único comprimido. Ninguém conseguiria falar comigo, eu ficava muito concentrada, vivendo em outro mundo, descuidando de tudo, descuidando dos meus filhos. Às vezes eu usava na frente deles. Eu ficava no meu mundo, ignorando tudo. Eles tinham que me deixar em paz. Eu desligava a campainha, o telefone, trancava a porta, tudo… para não ter que falar com ninguém. Eu simplesmente não conseguia. Só estava ocupada com aquilo [a droga], e só com aquilo.” (Aubree, IT)

Indisponibilidade emocional

Depois de alguns meses de tratamento, as mães olharam para trás e reconheceram que não tinham conseguido responder às necessidades emocionais dos filhos. Embora estivessem fisicamente presentes, admitem ter causado muito mal aos filhos e ter estado emocionalmente ausentes.

“Em certo momento, meu uso era muito problemático. Eu usava quase todo dia, e isso afetou a criação. Quando penso nisso agora que estou sóbria… Em casa estava sempre tudo certo, limpo, eu limpava muito. As crianças tinham roupa limpa todo dia, tinham tudo de que precisavam, nada faltava. Estavam bem com tudo, mas era só isso. Eu percebia que era muito difícil para mim me manter atenta às crianças, brincar com elas, conversar com elas… Eu era mais fechada… Mas agora [limpa], agora eu tenho essa coisa relacional com as crianças. Estou realmente envolvida com as crianças. Brinco com as crianças.” (Olivia, ITMC)

As participantes mencionavam com frequência sua indisponibilidade apesar da presença física. Descreviam-se como incapazes de expressar calor e afeto e de interagir adequadamente com os filhos. As narrativas de ser uma boa mãe “sob efeito” tendiam a ser contrabalançadas pela percepção de que, na verdade, tinham abandonado por completo o papel parental. Assim, as drogas podem ser vistas, ao longo dos relatos, como um mediador importante do trauma, já que as mães ficam menos atentas, com o risco de transmissão do trauma que isso implica.

Um funcionamento parental disfuncional e seu impacto relacional sobre os filhos

A exposição dos filhos ao trauma interpessoal

Em consequência do uso materno de substâncias, as histórias das participantes revelaram que os filhos tinham vivido coisas que deveriam ter-lhes sido poupadas, tanto pelas mãos das figuras de cuidado quanto pela falta de envolvimento e de vigilância maternos devida ao uso, segundo as entrevistadas.

“Eu negligenciei muito minha filha. Não dei muito amor a ela. Deixava ela em qualquer lugar. Você não quer saber… Essa criança viu coisas demais. Essa criança ainda sofre com isso.” (Aubree, IT)

Os filhos das entrevistadas foram confrontados com estressores pesados desde muito cedo, às vezes até antes do nascimento. A violência de um ex-parceiro contra as crianças e contra as mães não foi um caso isolado.

“Meu ex tentou me estrangular na frente do meu filho… [Ele] me trancou embaixo da escada na frente do meu filho.” (Evelyne, OT)

“Eu estava literalmente esperando que ele me matasse… porque às vezes ele agarrava minha garganta e apertava com muita força. Eu já tinha visto muito isso com minha mãe, nós mesmas tivemos que fugir, literalmente com um ursinho de pelúcia nos braços, e fomos parar num abrigo. Então, não, não quero que as crianças passem por isso.” (Whitney, IT)

Apego inseguro nos filhos

O trecho abaixo mostra como as experiências de infância das mães, e o uso de substâncias que veio depois, estão ligados ao apego inseguro dos filhos.

“Agora eu percebo isso com meu filho também. Aquilo com que ele luta [a ansiedade de separação], eu sou em parte responsável. Se eu não tivesse abusado de drogas, talvez não tivesse sido assim.” (Hazel, ITMC)

A citação seguinte mostra como a experiência passada de abuso sexual de uma mãe continua viva sob a forma de um desconforto quando a filha a abraça. Em consequência, a filha sofreu de ansiedade de separação, com dificuldades relacionais que persistem entre gerações por meio de padrões de apego inseguro.

“Quando minha mãe me viu abraçando minha amiga, começou a chorar porque eu nunca tinha feito isso em casa, e isso passou para minha filha. Não suporto que ela me abrace por mais de dois minutos. Começo a me sentir sufocada e falo: ‘Tá bom, H.’. Mas eu passei isso para ela, estou fazendo o melhor que posso. (…) Para mim, esses braços, essas mãos, queimam meu corpo inteiro. E com isso eu fui… abusada [sexualmente]… pelo meu avô… desde então piorou, embora eu sempre tenha tido isso… mas desde então piorou. (…) Ela não consegue viver sem mim. Sempre chorava quando não me via, ou entrava em pânico quando não me encontrava logo.” (Lexi, OT)

O impacto do trauma latente sobre os filhos

As entrevistadas contaram que os sentimentos de ansiedade e estresse tiveram origem na infância, em consequência de situações assustadoras e ameaçadoras e de trauma interpessoal. Disseram que os filhos muitas vezes sofriam o impacto indireto do trauma latente das mães (isto é, “usar o passado para longe”). Uma mãe se culpa por não ter visto nem intervindo quando a filha foi abusada sexualmente pelo companheiro dela, e outra relata os efeitos cumulativos, sobre a filha, de várias tentativas de suicídio nascidas de um sofrimento insuportável. As mães descreviam as dificuldades que os filhos enfrentam hoje à luz do próprio passado e presente complexos, muitas vezes com vergonha, arrependimento e a sensação de ter fracassado.

“Minha filha foi abusada sexualmente pelo pai, e foi também por isso que fiquei deprimida, pelo que tinha acontecido com minha filha. Eu mesma passei por isso, não com meu pai, com outros homens, várias vezes, infelizmente… Nunca contei isso a ninguém. Meus pais não sabem. (…) Usar drogas abafava minhas emoções. (…) Se eu não usasse drogas, provavelmente teria percebido melhor que meu homem tocava minha filha. Entende o que eu quero dizer? Isso eu percebo agora, agora que estou limpa. Se eu tivesse sido tão esperta antes, só para lidar com tudo aquilo e querer sentir.” (Stella, ITMC)

“Fiz quatro tentativas… Sempre tentei com remédios, menos uma vez, quando cortei os pulsos. Minha filha já tinha nascido, ela até viu. Porque eu lembro que disse a ela que tinha me cortado querendo jogar alguma coisa no lixo… ela ainda se lembra.” (Chelsea, OT)

Várias mães tinham filhos com algum transtorno do desenvolvimento, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno do espectro autista (TEA), transtornos de aprendizagem ou de apego, ansiedade etc. Em uma mãe, o trauma latente parecia persistir no filho sob a forma de um transtorno do desenvolvimento da fala.

“Meu filho viu coisas absolutamente inaceitáveis. E ele ainda se lembra. O David [ex-parceiro] me arrancou os dentes, meu filho viu. Também fui gravemente maltratada no meu último relacionamento, e ele viu muito disso, o que não está certo… e isso é por causa do meu uso de drogas, nesses momentos eu não era capaz de proteger meu filho. Isso o afetou enormemente. Quando ele entrou na creche, também tinha parado completamente de falar. Só queria falar comigo, e não com as pessoas da creche, o que gerou um distúrbio da fala.” (Hazel, ITMC)

Por fim, a vida complexa dessas mães pode ter consequências inesperadas e indesejadas para a geração seguinte. Uma mãe relatou os sonhos desfeitos da filha, depois de ela ter sido exposta à violência por parceiro íntimo e de ter ficado várias semanas sem a mãe por causa de uma internação em tratamento residencial.

“Isso ainda parte meu coração. Há alguns dias, Margot [filha, 10 anos] me disse: ‘No fundo, mãe, quando penso em tudo o que você passou, não quero mais ter filhos.’ Isso me toca muito.” (Noelle, OT)

Discussão

Com base em 23 entrevistas com mães com TUS em tratamento residencial e ambulatorial, este estudo buscou uma compreensão profunda das experiências de parentalidade por meio de análise qualitativa de conteúdo. A dificuldade das mães de se autorregular muitas vezes compartilhava uma base etiológica: uma disfunção do sistema de apego (101) devida a trauma interpessoal na infância. Dada a importância de compreender os mecanismos que podem favorecer ou dificultar as conexões entre as experiências de trauma interpessoal das próprias mães e as dificuldades de construir um apego seguro com os filhos (pequenos), as análises tomaram essas experiências como ponto de partida. O presente estudo aplica um referencial teórico do apego à associação entre experiências traumáticas na infância, uso de substâncias e problemas relacionados, o que exige uma etiologia alternativa do abuso de substâncias: um sintoma de uma necessidade não atendida que alimenta a atração de uma pessoa por determinada substância, em vez de uma doença autônoma (102, 103). É nessa perspectiva que se introduz o referencial da autorregulação.

O referencial da autorregulação: compreender as reencenações das relações de objeto

Os resultados deste estudo ressaltam que a capacidade de calibrar respostas regulatórias pode estar comprometida em mães com TUS e transtornos de apego, o que reforça a necessidade de considerar os TUS sob uma perspectiva baseada no apego (101). MacLean (104) sugeriu que o uso de opiáceos funciona como substituto de vínculos relacionais, ideia que impulsionou um número crescente de pesquisas sobre a dependência como forma de regulação dos afetos. Mais especificamente, a dependência pode ser vista como uma transferência pela qual “vínculos afetivos” são substituídos por “vínculos aditivos” (105), servindo assim como meio alternativo de autorregulação (101). Consequentemente, vendo a dependência como sintoma de trauma relacional precoce (106, 107), o abuso de substâncias pode ser considerado “uma tentativa de autorregulação a serviço da adaptação” (101), apoiada em algo diferente de relações nutridoras como forma de cuidar de si (108). Na linha de Shults (108), este estudo revela como uma autopercepção negativa, relações rompidas com os outros e uma visão de mundo distorcida, via filtros perceptivos distorcidos, podem resultar de dificuldades de apego. O comportamento de busca de apego, originado de vínculos precoces rompidos (109), pode acabar levando à dependência, ao mesmo tempo que representa uma reencenação do trauma passado como estratégia de defesa (110). Nessa perspectiva, a hipótese da automedicação sustenta que o sofrimento está no centro dos comportamentos aditivos (111), que proporcionam o apaziguamento e a segurança característicos de uma base segura internalizada (109). “Do mesmo modo que a figura de apego é procurada quando o bebê sente ansiedade crescente, a droga de preferência pode ser procurada com urgência como objeto substitutivo mais tarde na vida” (112, p. 61), referência à previsibilidade e à confiabilidade que podem ter faltado na infância.

Experiências traumáticas na infância podem perturbar a estabilidade psicológica (113), com vulnerabilidades de apego na raiz de problemas emocionais e de adaptação, o que desperta nas mães o desejo de reencenar a relação com uma droga para reforçar a sensação de segurança e criar uma autoestima genuína e funções de autorregulação (30). Além disso, uma autorregulação mais baixa tem sido associada aos TUS (114). Por outro lado, uma regulação incompleta (115) e uma menor “controlabilidade” (114) também podem tornar as pessoas mais suscetíveis ao abuso de substâncias. Assim, segundo um número crescente de pesquisas (116), o trauma infantil pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de TUS. A equipe de Fuchshuber (86) também confirma que examinar as relações entre trauma infantil e organização da personalidade pode ajudar a compreender as pessoas que desenvolvem TUS. Weegmann e Khantzian (117) descrevem como as necessidades comuns de apego e o apego a substâncias inanimadas têm características iguais, como a manutenção da proximidade e a homeostase.

Apesar do impacto persistente do apego inseguro ao longo da vida, um número crescente de pesquisas enfatiza que as representações de apego não são permanentes e podem evoluir ao longo da vida (118). O papel protetor de cuidados sensíveis é especialmente vital em contextos de estresse e trauma (83). Além disso, o apego entre pais e filhos também parece ser um fator importante na proteção contra o uso de substâncias na adolescência (119). Várias intervenções psicoterapêuticas se mostram promissoras para atenuar os tipos de dificuldade relacional entre figura de cuidado e criança comuns entre pais que viveram trauma e seus filhos pequenos (83). Também entre pessoas com TUS, apegos traumáticos podem ser substituídos por apegos humanos mais saudáveis, de diversos tipos (117, 118). A equipe de Iyengar (118) mostrou que mães com histórico de trauma podem evoluir para um apego seguro, a partir de uma melhor compreensão das experiências passadas e presentes. Além disso, filhos de mulheres que usam substâncias podem ter apego seguro, o que indica a possibilidade de romper o ciclo de transmissão do apego inseguro entre gerações (120). Um estudo empírico recente com um grupo de pessoas presas em tratamento numa comunidade terapêutica revelou aumento do apego seguro após um ano de tratamento (121). Bortolini e Piccinini (122) mostraram uma concordância entre as experiências de mães com suas próprias figuras de cuidado, marcadas por cuidados afetivos e sensíveis, e o apego seguro de seus filhos, o que indica que padrões de apego podem ser transmitidos de forma segura entre gerações. São resultados animadores, dado o papel protetor de cuidados sensíveis e do apego seguro (83, 123, 124), e já que a segurança do apego atenua o estresse ligado ao trauma (125).

Impacto do trauma sobre a parentalidade e transmissão intergeracional do trauma

Em linha com a equipe de Vanderzee (126), nossos resultados confirmam a alta prevalência de trauma intergeracional em famílias afetadas pelo uso materno de substâncias. A constatação de que os vínculos perturbados das mães com o(s) próprio(s) pai(s) levaram a uma falta de confiança nas próprias capacidades parentais converge com pesquisas recentes que mostram prejuízo do funcionamento parental em adultos que cresceram num contexto de uso parental de substâncias (127). As participantes relataram ter sofrido abuso emocional e negligência na infância, o que resultou em apego inseguro e alto estresse parental. Os efeitos relacionais duradouros do trauma interpessoal na infância podem prejudicar as capacidades parentais (128), aumentando o risco de comportamentos abusivos ou negligentes em relação aos próprios filhos e mantendo o risco de ciclos intergeracionais de trauma.

Nossos resultados sugerem que não só sofrer um trauma interpessoal precoce, mas também testemunhar esse tipo de acontecimento, pode afetar gravemente o desenvolvimento infantil (19). Um número crescente de pesquisas se dedica aos possíveis efeitos, nas crianças, de testemunhar violência (129). Pynoos e Nader (130) examinaram as reações traumáticas de crianças que testemunharam a agressão sexual sofrida pela mãe. O estudo constatou que essas crianças apresentavam, entre outros, sintomas marcantes de TEPT, alterações no senso de segurança e de vulnerabilidade, autoestima abalada e estresse nas relações intrafamiliares e com seus pares. Além disso, a exposição a maus-tratos na infância (14) e ao estresse no início da vida (131) tem sido associada a maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de TUS. Streeck-Fischer e van der Kolk (125) apontam as perspectivas negativas dessas crianças na ausência de prevenção ou intervenção precoce, já que tendem a crescer e a levar vidas traumatizadas e traumatizantes, pois seus problemas de modulação dos afetos tendem a levar à impulsividade, aos TUS e à violência interpessoal.

O histórico de trauma dos pais pode interferir na capacidade de favorecer o desenvolvimento da criança (132). Os resultados deste estudo revelam como o trauma parental pode ser transmitido por padrões de apego inseguro quando a mãe viveu um trauma relacional precoce. Padykula e Conklin (101) afirmam que o trauma interpessoal afeta negativamente a capacidade de regulação emocional, porque o subsistema emocional se baseia num espelhamento incongruente. Salberg (133) expressa isso muito bem: “É por causa do aspecto primordial do apego em nossa psique que o trauma e seu impacto constituem uma perturbação e uma desorganização maciças do sistema de vínculo pais-filhos. Quando o trauma nos revisita transgeracionalmente por meio de padrões de apego perturbados, é na sintonia empática e no vínculo da criança que se pode encontrar o modo de transmissão.” Nesse sentido, Brothers (134) se refere ao conceito de “apego traumático”, que afeta profundamente as interações pais-filhos ao longo das gerações. Experiências de trauma interpessoal precoce podem afetar negativamente o funcionamento parental (135), levando a experiências adversas na segunda geração. Pais com histórias traumáticas e com os estilos de apego perturbados que delas decorrem tendem a transmitir essas disfunções aos filhos, que podem desenvolver mais tarde padrões de apego perturbados (65).

Implicações clínicas

Mães com experiências de trauma precoce e TUS costumam lutar contra a desconfiança, ao mesmo tempo que buscam um ambiente de cuidado seguro e uma relação terapêutica genuína. Os resultados sugerem que isso é especialmente necessário no início dos percursos de cuidado, abrindo caminhos para expressar sem preconceito os sentimentos ligados às inseguranças na criação dos filhos, assim como acontecimentos passados e emoções atuais. É necessário que as equipes conheçam os mecanismos por trás da insegurança parental e da transmissão intergeracional do trauma, e que reconheçam as dificuldades de apego de mães com TUS como manifestação de um trauma subjacente. Assim, deve-se abordar o impacto do trauma precoce sobre o funcionamento parental das mães e sobre o estabelecimento de um vínculo seguro com o recém-nascido. Enfrentar o trauma precoce e se curar dele, validar seu impacto e apoiar a parentalidade nos primeiros anos críticos de vida podem ajudar as mães a pisar em terreno mais firme quanto às suas capacidades parentais e a transformar a dor em crescimento. Além disso, maior autocontrole, resiliência e autoestima podem fortalecer a autoeficácia das pessoas com TUS (136).

Enfatizando a importância de diferentes fatores na etiologia, no desenvolvimento e na manutenção do comportamento aditivo (137), os resultados do estudo ressaltam a necessidade de aplicar, no tratamento do abuso de substâncias, intervenções que favoreçam o apego, concebidas e conduzidas de modo informado pelo trauma, para promover antes de tudo o vínculo pais-filhos e a cura como mãe, já que o autoconceito e a maternidade estão profundamente ligados (138). Quem atende precisa ter consciência do enorme sofrimento que está na raiz dos TUS (117), sendo necessário que o tratamento se baseie em oferecer o que faltou (30), atento ao potencial de cura de relações interpessoais de confiança após o trauma. Nesse sentido, o Modelo de Apego, Autorregulação e Competência (modelo ARC) (22) enfatiza a importância de (re)construir sistemas relacionais seguros, reconhecendo os efeitos centrais da exposição ao trauma sobre o engajamento relacional, a autorregulação e as competências do desenvolvimento. Além disso, os contatos com as equipes de tratamento precisam antes de tudo transmitir uma base segura de segurança e confidencialidade, em que as mulheres se sintam levadas a sério. Consequentemente, os resultados destacam a importância de uma cultura organizacional informada pelo trauma no tratamento do abuso de substâncias. Embora não haja consenso sobre o conteúdo e a modalidade de uma abordagem integrada de tratamento voltada ao trauma e aos TUS (139), este estudo estabelece sua necessidade para o tratamento do abuso de substâncias. Nossas recomendações clínicas estão em linha com as da equipe de Isobel (140), que identificou dois construtos que contribuem para a prevenção da transmissão intergeracional do trauma: “resolver o trauma parental” e “apoiar ativamente o apego entre pais e bebê”. Os resultados revelam a importância de promover intervenções de apoio à parentalidade informadas pelo trauma, para facilitar conexões emocionais seguras entre mães com TUS e seus filhos. Além disso, apoiar as mães no desenvolvimento de caminhos alternativos para lidar com o sofrimento exige que as revelações de trauma sejam sempre validadas e elaboradas no enquadre terapêutico, em estreita consulta com as próprias mães e tendo suas necessidades como princípio orientador. É preciso considerar também o alto risco de retraumatização e o consequente abandono precoce do tratamento entre as mulheres. É importante criar um ambiente seguro no qual as mulheres possam se apoiar numa sensação segura de existir e num senso de si validado. Desde que as equipes recebam supervisão adequada sobre o impacto do trauma e sobre como lidar com ele com cuidado, as experiências ligadas ao trauma deveriam ser avaliadas sistematicamente no protocolo de tratamento (141) e, se a pessoa desejar, trabalhadas. Por isso, é da maior importância que as equipes recebam formação e supervisão clínica sobre a dinâmica do trauma, para aprofundar a compreensão do impacto do trauma em sua cultura de trabalho e para se proteger do trauma vicário (142).

Limitações do estudo

Uma primeira limitação deste estudo é o pequeno número de participantes, o que limita a generalização dos resultados. Em segundo lugar, é preciso considerar os efeitos de um tratamento terapêutico de longa duração sobre as atitudes e as capacidades reflexivas das mães. As mães que participaram deste estudo podem ter tido maior consciência de sua psicodinâmica, de seus apegos, de seus traumas e do impacto do uso de substâncias sobre sua vida e seus filhos, sobretudo as que estavam em tratamento residencial mãe-filho. Em terceiro lugar, um número significativo de mães havia perdido a guarda dos filhos. A amostra pendia para mulheres acompanhadas pelo sistema de proteção à infância, o que indica a gravidade dos casos e, portanto, não representa as mulheres que usam substâncias em geral. Por fim, embora o foco aqui tenha sido o relato das mães, a equipe reconhece a importância de múltiplas perspectivas (por exemplo, parceria, pais, filhos etc.) para enriquecer a compreensão da complexidade dessas transmissões num referencial transacional, assim como de múltiplos métodos de pesquisa (qualitativos e quantitativos). Apesar dessas limitações, e embora existam outros moderadores da transmissão intergeracional do trauma que não puderam ser captados no escopo deste estudo, trata-se de um dos primeiros estudos a tentar compreender em profundidade a transmissão intergeracional do trauma a partir da perspectiva de mães que usam substâncias. As percepções derivadas deste estudo podem ajudar as equipes a reduzir as chances de as mães se envolverem em reencenações destrutivas e a diminuir a vulnerabilidade entre gerações (110). Ao compreender a estrutura de uma parentalidade desregulada em mães com TUS e histórico de trauma relacional, as equipes clínicas terão informações práticas para direcionar intervenções capazes de interromper práticas e cognições parentais desadaptativas, o que torna esta pesquisa valiosa para compreender melhor e fortalecer o percurso de uma mãe rumo à recuperação do uso de substâncias e ao crescimento pós-traumático.

Recomendações para pesquisas futuras

Dado que este estudo, assim como outras pesquisas, observou uma prevalência importante de exposição a trauma interpessoal na infância entre mulheres com TUS, e dado o impacto nocivo do trauma cumulativo sobre o funcionamento parental, pesquisas futuras deveriam examinar como intervenções de apoio à parentalidade eficazes e informadas pelo trauma podem ser integradas ao tratamento do abuso de substâncias. As diferenças entre grupos (mães abstinentes e não abstinentes) quanto à transmissão do trauma e aos mecanismos de apego também podem interessar a pesquisas futuras. Uma alta prioridade para a pesquisa futura é descobrir os fatores de proteção pelos quais os pais superam padrões intergeracionais de apego perturbado após o trauma. Para desenvolver práticas baseadas em evidências que integrem o trabalho com o trauma às intervenções de tratamento do abuso de substâncias, são necessárias mais pesquisas sobre a relação entre perfis de trauma infantil (143), o uso de substâncias específicas e os estilos parentais e de apego. Essas pesquisas podem identificar caminhos distintos pelos quais o trauma interpessoal precoce se manifesta no funcionamento parental e nos desfechos dos filhos. Uma compreensão melhor de como o trauma parental afeta a parentalidade, de um modo que não traumatize ainda mais os pais, junto com percepções sobre os correlatos do crescimento pós-traumático, seria um passo importante para reconhecer as pessoas em risco de desenvolver TUS decorrentes de apegos traumáticos. Por fim, estudos recentes se dedicaram à alexitimia em populações que usam substâncias (144, 144–146), recentemente associada também ao apego (147), ao trauma infantil (148, 149) e à ideação suicida (150–152). Pesquisas que ampliem o conhecimento sobre alexitimia em mulheres com TUS e em seus filhos seriam de especial interesse, pois os resultados deste estudo também podem ser explicados em termos de alexitimia secundária.

Conclusão

As mães deste estudo expressaram uma base etiológica de disfunção do sistema de apego devida a experiências precoces de trauma interpessoal. Na tentativa de regular as emoções dolorosas de não se sentir apegadas e seguras no mundo, o uso materno de substâncias pode aumentar o risco de cuidados abaixo do ideal, perpetuando o ciclo do trauma e afetando o estabelecimento de um apego seguro na vida dos filhos. O abuso problemático de substâncias e a disfunção parental a ele relacionada podem resultar em mecanismos pelos quais o apego inseguro e o trauma são transmitidos entre gerações. Os resultados indicam a necessidade de considerar esses conceitos na concepção e na implementação de intervenções terapêuticas para mães com TUS, já que este estudo ressalta a necessidade de entender os TUS como resultantes, antes de tudo, de relações de apego rompidas. Mães com histórico de trauma interpessoal anseiam por um lar que seja um lugar de segurança, e não de medo, criando para si expectativas parentais que podem contribuir para o medo do fracasso parental e, por fim, pôr à prova a identificação parental entre gerações.