Contexto

O abuso de substâncias é um problema persistente e antigo na sociedade. Estima-se que 7% dos adultos nos Estados Unidos e 11% no Reino Unido tenham transtorno por uso de álcool [1], e, no Canadá, a prevalência do abuso de substâncias em adultos (drogas e álcool) é estimada em 11% [2]. O impacto do abuso de drogas e álcool vai além de quem consome e atinge os outros membros da família, em especial as crianças. Estima-se que cerca de uma em cada quatro crianças nos Estados Unidos esteja exposta ao abuso de álcool na família [3] e que entre 8 e 11 milhões de crianças americanas vivam em casa com alguém que usa álcool ou drogas [4, 5]. Taxas semelhantes foram observadas no Reino Unido e em outros lugares [6]. Filhos de pais que abusam de substâncias (COSAP, children of substance abusing parents) correm maior risco de desfechos psicossociais e de desenvolvimento negativos, como depressão, ansiedade, isolamento social, problemas de conduta e de comportamento e menor desempenho escolar [7–9].

Nas últimas décadas, surgiu um pequeno número de programas voltados especificamente aos COSAP, e muitos adotam uma abordagem de intervenção centrada na família. Os programas familiares buscam provocar mudanças envolvendo vários membros da família, para fortalecer o funcionamento familiar e reduzir desfechos negativos na infância. Argumenta-se que os programas de intervenção familiar podem ser mais eficazes do que o trabalho apenas com as crianças ou apenas com os pais [10–12]. As evidências sugerem que esses programas podem produzir mudanças positivas para os COSAP (por exemplo, [13]); no entanto, não se sabe como nem por que esses programas alcançam resultados, e ainda não se formulou uma teoria de programa.

Objetivos

Uma revisão sistemática de programas para COSAP realizada em 2012 examinou os tamanhos de efeito de nove programas e concluiu haver evidências preliminares de sua eficácia, sobretudo para desfechos proximais como relações familiares, comportamentos sociais e conhecimentos relacionados ao programa [13]. Essa revisão, porém, não se limitava a programas familiares nem aprofundava quais contextos e mecanismos poderiam influir nos resultados dos programas para COSAP. A pesquisa destaca, aliás, que os COSAP formam um grupo heterogêneo [7] e que, por isso, essas crianças vivem fatores de risco diferentes, que provavelmente afetam de modo diferente a resposta ao tratamento e os caminhos pelos quais os resultados são obtidos. Além disso, uma adversidade significativa não atingirá o conjunto dos COSAP. Até hoje, não se sabe como e por que determinados programas são eficazes, nem em que contextos têm mais chances de sê-lo.

Este estudo buscou preencher essa lacuna adotando uma abordagem centrada na teoria para compreender melhor as intervenções familiares para COSAP. Esta revisão realista se concentrou nas seguintes perguntas-chave de pesquisa: que padrões de fatores contextuais e de mecanismos podem ser identificados, e como eles geram resultados? É possível formular e refinar uma teoria de programa para COSAP e, se sim, quais são as implicações para a implementação dos programas? Uma abordagem de construção teórica guiou esta revisão realista.

Métodos

Por que uma revisão realista

Esta revisão busca sintetizar o conhecimento existente sobre intervenções familiares para COSAP e formular um quadro teórico de como esses programas funcionam. A revisão realista foi escolhida como abordagem metodológica. Uma revisão realista, também chamada de síntese realista, é um tipo de revisão sistemática que examina as evidências de pesquisa sobre intervenções sociais para explicar como e por que elas funcionam, ou não, em contextos específicos [14]. O processo de condução de uma revisão realista foi detalhado amplamente no projeto RAMESES (Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards) [15, 16].

Uma abordagem realista da revisão sistemática é ideal para examinar intervenções sociais, sobretudo as realizadas em contextos comunitários, porque se reconhece que os programas raramente são aplicados exatamente da mesma forma e que não terão os mesmos resultados, devido a variáveis contextuais que nunca podem ser totalmente controladas [14, 17]. Por isso, uma revisão realista inclui várias formas de evidência, inclusive a pesquisa qualitativa e a literatura cinzenta, que costumam ser excluídas das revisões sistemáticas tradicionais. As decisões de inclusão privilegiam o potencial de contribuição teórica dos documentos em vez da hierarquia metodológica dos estudos empíricos [18, 19]. Muitos programas para COSAP são realizados em contextos comunitários, que muitas vezes carecem de recursos para avaliar rigorosamente suas intervenções. Além disso, embora existam estudos publicados com desenhos experimentais, muitas avaliações estão na literatura cinzenta, que em geral não chega a públicos acadêmicos mais amplos.

Parte do processo de refinamento teórico de uma revisão realista consiste em examinar a relação entre fatores contextuais e resultados e os mecanismos subjacentes que ligam os dois [14]. Fala-se muitas vezes de configuração contexto-mecanismo-resultado (CMO). Os mecanismos podem ser entendidos como processos subjacentes que operam em certos contextos para gerar resultados. Eles não são visíveis: são inferidos a partir de dados observáveis, dependem do contexto e geram resultados [17]. Contextos, mecanismos e resultados são extraídos durante a revisão realista e podem ser vistos como os “dados” que fornecem evidências para sustentar, rejeitar ou refinar uma teoria de programa. As configurações CMO são então reunidas para mapear padrões de semirregularidades. Uma semirregularidade é um padrão semiprevisível de funcionamento de um programa, que ajuda a explicitar a teoria de programa [20].

Esta revisão realista seguiu as diretrizes de prática e os padrões atuais de publicação para a seleção de documentos, a avaliação, a extração de dados e a apresentação dos resultados, conforme definidos pelo projeto RAMESES [19, 21]. Esta revisão não tem registro no PROSPERO.

Explorar a literatura em busca de teorias de programa candidatas

Fez-se uma busca exploratória para identificar teorias existentes sobre intervenções familiares em adicção com foco nas crianças, bem como programas ou nomes de referência. Começamos com uma revisão ampla da literatura sobre teorias familiares da adicção. Esse processo foi guiado pelo conhecimento profissional coletivo do campo e pela experiência vivida de adicção familiar dentro da equipe de pesquisa, além da consulta a especialistas da área. Com base nessa exploração, escolhemos duas teorias de programa candidatas sobre como a adicção parental afeta progressivamente as crianças, nas quais os programas para COSAP se baseiam teoricamente: (1) o modelo da doença familiar e (2) o modelo da prevenção familiar. Esses modelos teóricos sobre a evolução da adicção dentro da família ajudaram a equipe a fazer classificações preliminares de cada programa conforme a teoria da adicção subjacente.

Modelos da doença familiar

Os programas baseados no modelo da doença familiar têm origem nos movimentos da abstinência e da facilitação dos doze passos. A adicção é vista como uma doença familiar, no sentido de que toda a família é afetada pela adicção de uma pessoa [22]. Essa teoria postula que a adicção parental leva ao segredo, à vergonha, à codependência e ao isolamento, que por sua vez levam à disfunção da criança e da família [6, 22, 23]. As crianças que vivem nesse ambiente precisam, portanto, de uma intervenção específica num contexto familiar para romper o ciclo da adicção. Consequentemente, as intervenções que adotam essa filosofia buscam desfazer os padrões existentes de segredo e isolamento, muitas vezes oferecendo aos membros da família educação e conhecimentos sobre os impactos da adicção nas crianças [24].

Modelos da prevenção familiar

Em contraste, o modelo da prevenção familiar vê a adicção como um dos muitos fatores de risco que caracterizam as famílias disfuncionais. Essa teoria sugere que a adicção parental leva a habilidades parentais frágeis, má regulação emocional e baixa coesão familiar, que por sua vez levam a problemas psicossociais na infância, delinquência e, por fim, uso de substâncias [25, 26]. Melhorar o ambiente familiar é fundamental para reduzir os fatores de risco dos COSAP [27]. As intervenções que seguem o modelo da prevenção familiar visam fatores de risco e de resiliência, como vínculos familiares fortes, monitoramento e supervisão parentais acolhedores e habilidades de prevenção de recaída e de recusa de substâncias [11, 28].

As duas teorias candidatas se assemelham por compartilharem objetivos de curto prazo (melhorar os desfechos psicossociais da criança, os comportamentos parentais e o funcionamento familiar) e um objetivo de longo prazo (reduzir, com o tempo, a probabilidade de os COSAP desenvolverem mais tarde um transtorno por uso de substâncias). As duas abordagens usam a unidade familiar como veículo de mudança. As diferenças estão nos caminhos para alcançar esses objetivos de curto e de longo prazo. Distingue-se conhecimento de habilidade, e genitor de criança como alvo principal da mudança familiar. Os programas baseados na prevenção familiar privilegiam as habilidades em vez do conhecimento e se dirigem principalmente aos pais, enquanto os que adotam a perspectiva da doença familiar costumam enfatizar o conhecimento e a experiência da criança. Em suma, embora os dois modelos aspirem, no fim, a fins semelhantes (e possam até alcançar objetivos semelhantes), as origens e os caminhos próprios de cada um são ligeiramente diferentes. Nosso objetivo era refinar esses modelos de programa e formular uma teoria de programa para COSAP que pudesse explicar seu sucesso (ou a falta dele). Formulamos a hipótese de que mecanismos diferentes estariam em jogo em cada modelo de programa.

Processo de busca

O processo de busca de documentos começou com uma busca sistemática, em setembro de 2013, em bases de dados acadêmicas das áreas de psicologia, serviço social e saúde, incluindo PsycINFO, Medline, Scopus, CINAHL, Social Work Abstracts e Social Services Abstracts. Os termos de busca incluíram [program OR intervention OR treatment OR therapy] AND [child OR youth OR adolescent OR teenager OR student OR COA OR COSAP] AND [substance OR addiction OR drug OR alcohol] AND [family based OR family skills OR parent training OR parenting skills]. Outros mecanismos de busca, como o Google, e bancos de literatura cinzenta foram usados para identificar literatura cinzenta, como avaliações comunitárias, relatórios governamentais, anais de congressos e outros documentos ausentes das bases acadêmicas. O processo foi iterativo, e também se fez uma busca em “bola de neve”, examinando as listas de referências dos artigos para identificar documentos relevantes que pudessem ter escapado à busca inicial. Outros documentos foram obtidos por correspondência com equipes de pesquisa de programas para COSAP. A busca em bola de neve continuou até dezembro de 2014 para garantir que toda a literatura relevante fosse identificada. Só foram considerados documentos escritos em inglês.

Seleção e avaliação dos documentos

Os documentos foram examinados em etapas, no nível do título, do resumo e do texto completo, para determinar se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão. Esses critérios eram os seguintes: as crianças tinham entre 6 e 18 anos e um genitor que usa substâncias; o genitor com a adicção, ou outra pessoa responsável pelo cuidado, devia frequentar o programa com a criança; e os programas eram realizados em grupo. A equipe decidiu excluir os programas voltados a bebês e crianças pequenas, cujo formato e conteúdo provavelmente seriam muito diferentes dos programas destinados a crianças em idade escolar e a seus pais. Todo programa que não fosse explicitamente familiar (isto é, que não envolvesse como participantes tanto pais quanto crianças) foi excluído. Os documentos selecionados foram ainda avaliados por consenso quanto à relevância e ao rigor, definidos como a capacidade de dar uma contribuição teórica à revisão e a confiabilidade das evidências apresentadas nos estudos empíricos [19]. Entendemos a confiabilidade como o grau em que os achados relatados nos documentos incluídos foram considerados críveis com base na metodologia descrita. Dada a grande variedade dos documentos incluídos (artigos publicados e literatura cinzenta não publicada) e o fato de muitas avaliações não relatarem os resultados positivos desejados, consideramos que o conjunto de evidências que sustenta esta revisão realista e seus achados é suficientemente rigoroso.

Extração e análise dos dados

Adotou-se neste estudo um processo iterativo de extração de dados, feito em equipe. A equipe de pesquisa reunia uma pessoa acadêmica sênior com experiência em metodologia realista, uma pessoa doutoranda e uma pessoa voluntária na assistência de pesquisa. A experiência dos membros da equipe abrangia a psicologia infantil e clínica, a abstinência e a redução de danos, as populações marginalizadas, a pesquisa comunitária e a experiência pessoal vivida de abuso de substâncias. Um modelo de ficha de extração e codificação, criado pela equipe, foi aplicado a cada documento para extrair dados sobre a descrição dos programas, os contextos, os mecanismos e os resultados. Dois membros da equipe (AU e CD) codificaram todos os documentos de forma independente. Os modelos de codificação foram revistos e refinados de forma iterativa durante toda a fase de extração e análise. As fichas preenchidas foram revisadas em equipe para verificar a consistência, e as divergências foram resolvidas por consenso. Os documentos foram então recodificados segundo as fichas finais acordadas. As fichas preenchidas foram revisadas por toda a equipe, e houve uma primeira rodada de discussão sobre as possíveis configurações CMO que emergiam dos dados. As configurações CMO foram revistas por consenso, e os documentos foram recodificados para garantir que as CMO tivessem sido corretamente identificadas. A equipe se reunia regularmente para discutir as semirregularidades que emergiam dos dados e seu grau de ajuste às teorias de programa candidatas. As semirregularidades foram identificadas e nomeadas com base em padrões de configurações CMO. Quando se notavam padrões recorrentes de funcionamento dos programas, as configurações CMO eram ordenadas e categorizadas para tentar explicar as semirregularidades emergentes. Quando as configurações CMO não explicavam totalmente as semirregularidades, a equipe voltava aos dados para refinar as CMO. As semirregularidades eram então esclarecidas por modificação ou pela criação de novas semirregularidades, com base nos dados CMO. Isso foi feito de forma iterativa, em discussões de equipe, para fazer emergir temas explicativos sólidos. A seleção, a avaliação e a extração dos documentos desta revisão realista seguiram as diretrizes do projeto RAMESES [19, 21].

Resultados

Características dos documentos

A figura 1 apresenta um diagrama de fluxo do processo de busca e avaliação dos documentos. Ao longo da busca, ficou evidente que relativamente poucos programas para COSAP atendiam aos critérios da revisão; no entanto, vários documentos foram encontrados como fontes de evidência para cada programa. Ao todo, 32 documentos foram mantidos nesta revisão, referentes a 7 programas para COSAP implementados nos Estados Unidos, no Reino Unido, na Espanha e no Canadá. Os tipos de documentos incluíam estudos de avaliação de resultados (n = 16), relatórios de avaliação comunitária da literatura cinzenta (n = 9), estudos qualitativos (n = 3), capítulos de livros (n = 3) e apresentações em congressos (n = 1). O arquivo adicional 1 descreve os programas para COSAP e os documentos correspondentes incluídos nesta revisão.

Os resultados relatados para esses programas eram muito variados. A maioria era proximal e medida pouco depois do fim do programa. Nós os agrupamos em categorias gerais: mudanças de comportamento da criança (por exemplo, agressividade, conduta), mudanças emocionais da criança (por exemplo, ansiedade, depressão, solidão, autoestima), parentalidade (por exemplo, habilidades parentais, saúde mental do genitor), prevenção de recaída (redução do uso de substâncias pelo genitor) e coesão familiar (por exemplo, vínculo, comunicação familiar, tempo passado juntos). Pouquíssimos estudos eram longitudinais e mediam a redução ou a prevenção do uso de substâncias pela criança mais tarde na vida. Havia também pequenas variações de dosagem, formato, conteúdo, população-alvo (por exemplo, pais em tratamento simultâneo para drogas, famílias afro-americanas) e condições de participação (por exemplo, abstinência durante o programa, compromisso demonstrado com o programa, tempo de recuperação).

A equipe de pesquisa classificou os programas para COSAP incluídos nesta revisão segundo seu possível apoio às duas teorias de programa candidatas, com base nas descrições encontradas nos documentos. Por exemplo, os programas que promoviam uma concepção da adicção como doença, enfatizavam a importância da abstinência e aplicavam um currículo sobretudo baseado no conhecimento foram classificados no modelo da doença familiar. Os programas que usavam um currículo baseado em habilidades, voltado a reduzir os fatores de risco para o uso de substâncias e a reforçar os fatores de proteção na família, foram classificados no modelo da prevenção familiar. Os programas que pareciam tirar elementos dos dois modelos foram classificados como híbridos (ver o arquivo adicional 1). É importante notar que o objetivo desta revisão não era classificar ou comparar os programas quanto ao mérito ou à eficácia relativa. Os principais achados sobre como e por que esses programas alcançam resultados são apresentados a seguir.

Principais achados: as semirregularidades

Esta revisão identificou quatro semirregularidades fundamentais para gerar resultados positivos nos programas para COSAP. Elas são apresentadas a seguir com exemplos-chave de contextos, mecanismos e resultados. Citações ilustram os achados; cada uma é um exemplo entre múltiplas ocorrências presentes nos dados.

1. Criar oportunidades de interações positivas entre pais e filhos

Os programas que ofereciam de forma consistente oportunidades de interações positivas entre pais e filhos produziam maior coesão familiar. Documentos de vários programas (por exemplo, Safe Haven, Strengthening Families Program [SFP], Moving Parents and Children Together [MPACT], Family Competence Program [FCP]) relataram que o programa conseguiu reunir as famílias num tempo compartilhado que, de outro modo, não teria existido. Observou-se com frequência que oferecer oportunidades de interação entre pais e filhos num ambiente agradável e acolhedor (contexto) levava a melhoras na coesão familiar (resultado).

Identificamos o mecanismo pelo qual esse resultado é alcançado: o prazer esperançoso. Oferecer durante o programa múltiplas oportunidades de interações positivas entre pais e filhos (contexto) favorecia entre os membros da família um sentimento de alegria e prazer (mecanismo) e uma esperança maior de que a unidade familiar pudesse ser restaurada (mecanismo). Uma avaliação qualitativa do programa MPACT oferece um exemplo útil desse processo:

“Acho que o simples fato de irmos toda semana, de não termos faltado nenhuma semana e de fazermos isso juntos, a família toda, só isso, eu acho… Isso nos fez sentir bem com a gente mesmo” ([29], p. 3).

Nossa revisão documentou múltiplos casos de programas que incentivavam as famílias a passar tempo juntas num ambiente acolhedor e não punitivo. Isso permitia que os pais desenvolvessem empatia (mecanismo) pelos filhos e, por sua vez, dava às crianças um espaço seguro (contexto) para se expressarem diante do genitor durante o programa [30]. A participação conjunta de pais e filhos (contexto) aumentava as interações positivas (resultados) e ajudava as crianças a sentirem o amor e o apreço dos pais (mecanismo) [27].

Outro exemplo útil desta semirregularidade é um caso em que os resultados desejados não foram alcançados. A avaliação do Focus on Families (FOF) indicou que o programa não alcançou os resultados desejados de coesão familiar [31–33]. Nesse caso, a estrutura do programa fazia com que as crianças não participassem de todas as sessões com os pais, o que sugere falta de oportunidades suficientes de interações positivas entre pais e filhos (contexto). Formulamos a hipótese de que o mecanismo do prazer esperançoso não teve oportunidade suficiente de ser acionado nesse caso. Além disso, as crianças de mais idade relataram efeitos negativos do envolvimento parental, o que sugere que as tentativas dos pais de aumentar o tempo de interação não só careciam de prazer como encontravam rejeição. A equipe desse estudo levantou a hipótese de que as crianças de mais idade, acostumadas à falta de supervisão (contexto), percebiam o aumento do tempo em família como uma intrusão indesejada [32]. Isso reforça que o mecanismo do prazer esperançoso precisa ser acionado para que ocorram resultados positivos de coesão familiar, considerando a idade da criança e sua experiência anterior de supervisão parental. Programas que facilitam interações positivas entre pais e filhos podem ajudar as famílias a restabelecer o vínculo quando isso é adequado do ponto de vista do desenvolvimento, o que é mais provável com crianças menores. Para crianças de mais idade, em fase de individuação, as tentativas de suscitar prazer esperançoso nas interações familiares podem falhar e não produzir resultados positivos. O acúmulo de evidências CMO a favor desta semirregularidade sugere que interações positivas entre pais e filhos num ambiente seguro e acolhedor, que o programa para COSAP pode favorecer ativamente, são decisivas para aumentar a coesão familiar.

2. Relações de apoio entre pares

Em muitos programas, ambientes que favoreciam relações de apoio entre as crianças do grupo e entre os pais foram decisivos para alcançar desfechos psicossociais positivos na criança e, em menor grau, resultados positivos de parentalidade. As evidências sustentam esse processo de duas maneiras. Primeiro, as relações de apoio entre as crianças do grupo acionavam mecanismos de confiança e segurança dentro do grupo, além de validação da experiência. Melhoras no funcionamento psicossocial da criança foram relatadas de forma consistente nesses casos (por exemplo, [29, 34, 35]). O isolamento social (contexto) é comum entre crianças que convivem com o uso de substâncias de um genitor, e o simples fato de entrar num grupo de pares acolhedor (contexto) permitia o surgimento de sentimentos de segurança (mecanismo) e possibilitava o compartilhamento de experiências (resultado). Por exemplo, uma avaliação qualitativa do programa infantil da Betty Ford, descrito como um programa que agrupava as crianças intencionalmente por idade semelhante (contexto), ilustra esse achado:

“Eu tenho muitas, sabe, amizades bem próximas, mas essas pessoas… não conseguem entender a minha situação… você vem aqui e conhece gente que é igualzinha a você” ([36], p. 389).

Em sentido contrário, vínculos negativos entre as crianças do grupo foram observados na avaliação de um programa para COSAP [37], o que sugere ainda que o mecanismo de confiança e segurança é decisivo para alcançar resultados comportamentais positivos na criança. Esse achado sugere que convém atentar, ao formar os grupos, para características como idade e experiência vivida semelhantes, pois elas favorecem vínculos positivos entre pares e tendem a acionar percepções de confiança e segurança.

Segundo, constatamos que os pais reunidos em grupos de pares acolhedores também apresentaram resultados positivos por meio de um mecanismo de validação da experiência. Relatou-se que pais que lutavam com a parentalidade ao mesmo tempo que se recuperavam do abuso de substâncias (contexto) consideraram benéficas a dinâmica de grupo e as relações construídas com outros pais durante os programas para COSAP. O processo de validação (mecanismo) pode ser descrito, para esses pais, como a normalização da experiência e o compartilhamento das dificuldades comuns entre pares acolhedores. Além disso, pelo menos uma avaliação de programa discutiu a possibilidade de que os laços fortes formados entre participantes tenham motivado a continuidade da participação nas sessões (resultado) [38]. É possível que a criação de relações de apoio entre pares tenha contribuído para o engajamento e o compromisso com o programa, levando também a melhoras nas habilidades parentais e nos desfechos psicossociais da criança.

“Tanto adultos quanto crianças pareciam se beneficiar muito de conhecer outras pessoas e fazer amizades, especialmente com quem vivia em circunstâncias semelhantes. Para muitas famílias, isso parecia trazer compreensão mútua, pois suas experiências eram normalizadas e elas percebiam que não estavam sozinhas com suas dificuldades” ([29], p. 4).

Assim, segundo esta semirregularidade, os programas que enfrentam o isolamento social comum nas famílias afetadas pelo uso de substâncias, com estratégias como um agrupamento adequado dos pares, têm mais chances de acionar mecanismos de validação e confiança.

3. Conhecimento (sobre a adicção) é poder

Os programas que enfatizavam especificamente o conhecimento sobre a adicção e a informação sobre o impacto do abuso de substâncias nas crianças e nas famílias produziam melhoras na parentalidade e nos desfechos psicossociais da criança. Dois mecanismos-chave foram identificados nesta semirregularidade: o reconhecimento e a responsabilização parentais e o fato de as crianças se desobrigarem da responsabilidade pela adicção parental.

No programa Betty Ford, por exemplo, o conhecimento foi descrito como algo que “abre a porta para elas” ([36], p. 390), e o simples fato de conhecer a verdade sobre a adicção do genitor ajudava. Além disso, o fornecimento de conhecimento (contexto) permitia às crianças perceber que a adicção do genitor não era responsabilidade nem culpa delas (mecanismo) [29]. Segundo o modelo da doença familiar, a vergonha e o segredo (contexto) são marcas da adicção familiar. O mecanismo de se desobrigar da responsabilidade é acionado quando as crianças recebem informações sobre a adicção parental que antes lhes eram ocultadas ou minimizadas (contexto). Esse processo parece ser um elemento-chave da semirregularidade do fornecimento de conhecimento e pode preparar o terreno para melhoras posteriores nos desfechos emocionais e comportamentais da criança, seja diretamente por esta semirregularidade, seja por uma das outras identificadas nesta revisão.

Além disso, os pais que frequentam esses programas também recebem conhecimentos sobre como o uso de álcool ou drogas afetou os filhos e a unidade familiar. Nessas circunstâncias, aciona-se o mecanismo de reconhecimento e responsabilização parentais: os pais conseguem reconhecer o impacto de seus comportamentos e assumir a responsabilidade pelo modo como eles afetaram os filhos. Por exemplo, as avaliações dos programas Celebrating Families! e MPACT documentaram casos em que pais adquiriram uma nova compreensão do impacto do alcoolismo na família (mecanismo) [39], perceberam não ter desempenhado o papel parental adequado (mecanismo) [29] e “o choque que parte dos adultos expressava quando os efeitos de seu estilo de vida sobre os filhos começavam a ficar claros” ([38], p. 18). Esses programas relataram resultados positivos de parentalidade, como parentalidade mais positiva e maior senso de eficácia parental, ao usar o fornecimento de conhecimento para desafiar a vergonha, o segredo e a falta de reconhecimento próprios das famílias envolvidas com substâncias (contexto) [38].

Engajar famílias de difícil acesso ou marginalizadas

Em certos programas cujas famílias participantes eram recrutadas em populações particularmente marginalizadas (por exemplo, pobreza, minoria cultural), o engajamento surgiu como um fator intermediário importante, necessário para que os resultados fossem alcançados. Curiosamente, o processo de engajamento não é explícito nem no modelo da prevenção familiar nem no da doença familiar, talvez porque se suponha que o engajamento ocorre uma vez feito o recrutamento, ou que se equipare engajamento a frequência ao programa. Por isso, o engajamento não apareceu de início em nenhuma das teorias candidatas. Com o avanço da extração de dados, porém, notamos que só os programas classificados nesta revisão como alinhados ao modelo da prevenção familiar estavam atentos a essa questão. A literatura sobre intervenções familiares traz informações sobre boas práticas de recrutamento (por exemplo, [40]); no entanto, o engajamento raramente é distinguido da frequência. Para esta revisão realista, concebemos o engajamento de forma mais ampla do que a simples frequência ao programa: ele se refere também à aceitação e à apropriação dos conteúdos. Dada a natureza das intervenções para COSAP, o engajamento não se limita à díade entre a pessoa atendida e a equipe nem à aliança terapêutica. Os programas para COSAP são realizados em grupo, e as pessoas atendidas precisam se engajar umas com as outras, com o conteúdo do programa e com a equipe. Outras revisões realistas identificaram o engajamento como um aspecto importante do sucesso dos programas (por exemplo, [18]). Na presente revisão, foram identificadas duas situações em que um engajamento bem-sucedido produziu resultados positivos: (a) a resposta às necessidades socioeconômicas das pessoas atendidas e (b) o ajuste à sua experiência vivida. Elas são discutidas a seguir.

1. Resposta às necessidades ligadas ao nível socioeconômico (NSE) das pessoas atendidas. Programas que respondem às realidades e necessidades socioeconômicas das pessoas atendidas (contexto) favorecem o engajamento no programa (resultado) ao despertar um sentimento de confiança (mecanismo) em famílias geralmente marginalizadas (contexto). Por exemplo, o SFP e o programa Safe Haven se empenharam muito para incentivar e motivar as famílias participantes, oferecendo refeições, transporte, cuidado infantil, itens de primeira necessidade e vales trocáveis por atividades em família. As famílias desses programas eram caracterizadas, no plano do contexto, por baixa renda, baixa escolaridade, moradia instável, envolvimento dos serviços de proteção à criança e, sem surpresa, frequente desconfiança em relação aos serviços. O mecanismo-chave aqui é o sentimento de confiança e de aceitação que se desenvolve nas pessoas atendidas em resposta a esses esforços da equipe e do programa, como mostra este trecho: “Os apoios materiais básicos transmitem às famílias necessitadas a mensagem de que a equipe se importa de verdade com elas” ([41], p. 260). No caso do programa Safe Haven, esse processo, decorrente do fornecimento de itens de primeira necessidade, foi descrito assim:

“A equipe do Safe Haven começou a conhecer e compreender as circunstâncias próprias de cada uma das famílias participantes. Isso pareceu aumentar a empatia da equipe pelas famílias. As famílias, por sua vez, relataram à pessoa responsável pela avaliação do processo que sentiam que a equipe ‘se importava com elas’” ([42], p. 46).

No exemplo acima, a resposta do programa às necessidades socioeconômicas das pessoas atendidas (contexto) influenciou tanto a capacidade da equipe de se engajar com as famílias quanto a das famílias de se engajar com a equipe (resultado), por meio de um processo de construção de confiança (mecanismo).

2. Ajuste à experiência vivida das pessoas atendidas. Programas que tomaram medidas adequadas para fazer corresponder a experiência vivida de adicção familiar e/ou a origem cultural da equipe e das pessoas atendidas (contexto) tiveram mais sucesso em engajar essas pessoas (resultado), ao favorecer a confiança e a identificação pessoal com os materiais do programa (mecanismo). Foi o caso de programas como o Safe Haven, em que grandes esforços para tornar o programa e a equipe culturalmente coerentes com uma visão de mundo afro-americana aumentaram a aceitação e o engajamento das pessoas atendidas: “Apresentam as coisas de um jeito que as pessoas negras conseguem entender” ([43], p. 233). Esse programa também recrutava especificamente membros da equipe com a própria trajetória de recuperação do uso de substâncias (contexto). As pessoas atendidas consideravam benéfica essa experiência de vida compartilhada: “A equipe compartilha suas experiências… isso ajuda” ([43], p. 233). A capacidade das pessoas atendidas de se identificar com o conteúdo e com a equipe do programa facilitava a confiança (mecanismo) no programa e levava a maior engajamento (resultado). Formulamos a hipótese de que, uma vez estabelecido o engajamento, os outros resultados do programa serão alcançados com mais facilidade por meio das semirregularidades exploradas acima, criando uma série de cadeias CMO.

Note-se que nossa revisão mostrou que a adaptação cultural, como a descrita no programa Safe Haven, nem sempre levou a melhores resultados. Por exemplo, vários formatos do SFP foram adaptados culturalmente para diferentes grupos étnicos nos Estados Unidos. No entanto, comparações entre o SFP genérico e as versões adaptadas não mostraram melhora nos resultados positivos, além de um aumento da retenção [44]. Com base nos achados acima, formulamos a hipótese de que o Safe Haven teve sucesso nesse aspecto porque o ajuste adequado da equipe à experiência cultural vivida das pessoas atendidas acionou mecanismos de confiança e de identificação com os materiais do programa. Nossa revisão não encontrou evidências de que esses mecanismos tenham sido acionados em outros programas culturalmente adaptados.

Alinhamento com as teorias de programa candidatas

Como parte do processo de análise, as quatro semirregularidades descritas acima foram examinadas quanto ao seu alinhamento com as teorias de programa candidatas. Os programas classificados no modelo da doença familiar foram sustentados por evidências das semirregularidades do “conhecimento” e das “relações de apoio entre pares”. Isso sugere que o fornecimento de conhecimento específico sobre a adicção familiar (contexto) ajuda as crianças a se desobrigar da responsabilidade pela adicção do genitor (mecanismo) e permite aos pais reconhecer e assumir o impacto de sua adicção na família (mecanismo), o que leva a melhor enfrentamento e menos estresse familiar (resultado). Além disso, o apoio social oferecido às famílias no contexto de relações de apoio entre pares (contexto) valida a experiência das famílias que convivem com a adicção (mecanismo), levando a melhor enfrentamento e a melhores comportamentos parentais (resultados). O modelo da doença familiar afirma que definir a adicção como doença é fundamental para se libertar da culpa e da responsabilidade pela adicção de um familiar [45]. A semirregularidade do “conhecimento” sustenta essa afirmação teórica. Além disso, o apoio social e os vínculos interpessoais são considerados componentes essenciais do Al-Anon e de outros grupos de apoio existentes no campo do tratamento da adicção baseado na doença familiar [45]. Embora os programas para COSAP vão além de um grupo de apoio, a semirregularidade das “relações entre pares” explica esses achados nos programas do modelo da doença familiar.

Os programas desenvolvidos a partir do modelo da prevenção familiar foram sustentados pelas semirregularidades das “interações positivas entre pais e filhos”, das “relações de apoio entre pares” e do “engajamento”. Isso sugere que oportunidades de interações positivas entre pais e filhos, num ambiente seguro e acolhedor, incentivam as famílias a buscar alegria no tempo passado juntas (mecanismo) e a encontrar esperança na restauração da unidade familiar (mecanismo), levando, por fim, a maior coesão familiar (resultado). A teoria da prevenção familiar sustenta que envolver os pais na promoção de um funcionamento saudável da criança reduzirá os fatores de risco e reforçará as forças e os fatores de proteção [10]. A importância do apoio social para enfrentar a adicção familiar também é apontada em parte da literatura sobre prevenção familiar [46]. O fato de as semirregularidades das “interações positivas entre pais e filhos” e do “apoio entre pares” estarem alinhadas ao modelo da prevenção familiar acrescenta evidências a favor dessa teoria.

O engajamento só esteve presente nos programas originados na prevenção familiar. Embora o engajamento não tenha sido apontado antes na literatura sobre programas para COSAP, ele foi validado em outros campos. Os achados da revisão realista da equipe de Jackson [18] sobre programas de tratamento com metadona destacaram a importância do engajamento das pessoas atendidas, especialmente em contextos de tratamento centrado na pessoa, de atenção às condições socioeconômicas e de relações terapêuticas positivas. De uma perspectiva mais ampla, outros campos da saúde, como a enfermagem, também ressaltaram a importância do engajamento de quem é atendido. Uma comparação particularmente útil na literatura de enfermagem é a ligação entre preferência de tratamento, engajamento e desfechos de saúde [47, 48]. A preferência de tratamento inclui a adequação do tratamento ao estilo de vida da pessoa [47, 49]. Essa adequação ao estilo pessoal pode ser comparável ao ajuste à experiência vivida das pessoas atendidas, como se verificou no presente estudo. Esse alinhamento não estava incluído antes na teoria de programa candidata da prevenção familiar; por isso, concluímos que essa teoria deve ser refinada para dar conta desse achado.

É digno de nota que dois programas incluídos nesta revisão tenham sido classificados como híbridos, por recorrerem a elementos comuns às duas teorias candidatas. Os programas híbridos foram sustentados, em graus variados, por uma combinação de todas as semirregularidades, com exceção do engajamento. Esse é um achado interessante em si, que também reforça o uso da metodologia realista em avaliação. Ele sugere que, na prática, a implementação dos programas é complexa. O programa MPACT, por exemplo, teria sido influenciado pelo modelo do SFP [38] e depois adaptado ao contexto britânico. O MPACT manteve objetivos de melhorar a comunicação entre pais e filhos, as habilidades parentais e o bem-estar da criança [38], o que é coerente com o SFP e outros programas do modelo da prevenção familiar. No entanto, nosso exame dos documentos do MPACT revelou forte ênfase na compreensão do impacto da adicção parental nas crianças e nas famílias, na comunicação sobre a adicção e no empoderamento das crianças para assumirem a responsabilidade pela própria segurança e bem-estar, exemplos estes coerentes com os objetivos dos programas do modelo da doença familiar. A equipe de pesquisa concluiu que o MPACT era mais bem classificado como híbrido, pois parecia integrar com sucesso elementos das duas teorias candidatas. As implicações do alinhamento de nossos achados com as teorias de programa candidatas são discutidas na seção seguinte.

Discussão

O objetivo desta revisão realista era explorar e ampliar duas teorias de programa candidatas, com a meta de oferecer, no fim, orientações úteis para o desenvolvimento e a implementação de futuros programas para COSAP. Em suma, os programas originados no modelo da doença familiar parecem eficazes porque favorecem relações de apoio entre pares e mobilizam o poder do conhecimento. Os mecanismos-chave responsáveis por esses processos são a confiança, a validação, o fato de as crianças se desobrigarem da responsabilidade pela adicção parental e o reconhecimento e a responsabilização parentais. Os programas baseados na prevenção familiar parecem eficazes quando incentivam interações positivas entre pais e filhos, favorecem relações de apoio entre pares e estão atentos ao engajamento das pessoas atendidas. Os mecanismos-chave acionados nessas situações são o prazer esperançoso, a validação e a confiança. O caso interessante dos programas híbridos mostra que elementos das duas orientações teóricas podem ser implementados com sucesso num mesmo programa. Esses achados sugerem que, na prática, a diferença entre os dois modelos talvez seja menos clara, já que algumas semirregularidades são comuns às duas teorias candidatas (por exemplo, as relações de apoio entre pares). Dada essa sobreposição, as evidências indicam que as configurações CMO identificadas nesta revisão podem se situar numa teoria de programa para COSAP mais ampla e abrangente. A pesquisa anterior já estabeleceu que os programas para COSAP podem apoiar com eficácia crianças e pais que convivem com a adicção familiar (por exemplo, [13]). Esta revisão realista fornece evidências para uma teoria de programa e oferece novas perspectivas sobre por que e como esses programas funcionam. Como as duas teorias candidatas encontraram apoio, concluímos que ambos os modelos têm mérito substancial. Com base em nossos achados, propomos que uma teoria de programa refinada enfatize a relação entre as quatro semirregularidades: se a semirregularidade do engajamento for estabelecida primeiro, as demais serão geradas com mais facilidade. Quando o mecanismo-chave da confiança é acionado de modo a estabelecer o engajamento no programa, a apropriação do conhecimento será facilitada, assim como o desenvolvimento das relações entre pares e as oportunidades de interações positivas entre pais e filhos. Isso sugere que os contextos identificados como essenciais para engajar famílias de difícil acesso e marginalizadas deveriam despertar interesse maior na pesquisa e na prática que buscam implementar programas para COSAP. Além disso, esta revisão traz implicações para o desenvolvimento e a implementação de futuros programas. Primeiro, conhecer a orientação teórica da qual se origina o modelo de um programa pode ajudar a guiar sua implementação. Por exemplo, programas desenvolvidos numa perspectiva de doença familiar provavelmente já estarão atentos ao fornecimento de conhecimento e à facilitação de relações de apoio entre pares, mas podem se beneficiar de esforços que incentivem interações positivas entre pais e filhos. Da mesma forma, programas desenvolvidos numa perspectiva de prevenção familiar podem se beneficiar de maior foco no fornecimento de conhecimento específico sobre a adicção para melhorar seus resultados. Segundo, a importância do engajamento das pessoas atendidas deve receber ênfase especial por parte de quem implementa os programas. A interação entre fatores contextuais (como nível socioeconômico, cultura e experiência vivida das pessoas atendidas) e os do cenário e da equipe do programa determinará se e como essas pessoas se engajam e se conectam com os recursos do programa. Notamos que a semirregularidade do engajamento só estava presente nos programas de prevenção familiar. Seria prudente que todos os programas para COSAP (inclusive os dos modelos de doença familiar e híbridos) prestassem atenção ao engajamento das pessoas atendidas e fizessem ajustes quando necessário. Por exemplo, a atenção a características como o nível socioeconômico ou a experiência vivida poderia orientar a condução do programa, por meio do atendimento a necessidades básicas ou de um ajuste adequado dos serviços.

Limitações da revisão

Várias limitações merecem ser mencionadas. Só 7 programas para COSAP foram encontrados e incluídos nesta revisão realista. Embora muitos programas tivessem dados ricos nos documentos de apoio, é perfeitamente possível que outras CMO não relatadas aqui também expliquem os resultados dos programas. Assim, não podemos afirmar que nossos achados sejam exaustivos. Segundo, alguns fatores contextuais que poderiam ser relevantes não foram relatados de forma consistente nas avaliações. Por exemplo, parte dos pais estava ao mesmo tempo em tratamento para adicção, mas não foi possível encontrar nenhum padrão consistente de resultados. Outros genitores foram descritos como “em recuperação”, sem que isso fosse claramente definido nem que os resultados fossem comparados nesse nível. O grau de gravidade do uso de substâncias também foi relatado de forma inconsistente. Fatores contextuais próprios da criança também raramente foram relatados, e não se encontrou nenhum padrão discernível de resultados por idade ou gênero entre os programas. É possível que, com mais dados disponíveis, esses fatores contextuais tivessem gerado semirregularidades diferentes; para os fins desta revisão, porém, concluímos que não havia evidências suficientes para afirmar com segurança o impacto desses fatores. Por isso, embora confiemos na solidez dos achados relatados, seguir as CMO e as semirregularidades identificadas nesta revisão não garante o sucesso futuro de um programa. Por fim, como em toda revisão sistemática, a qualidade e o rigor das avaliações variaram muito. Embora a metodologia da revisão realista tenha amplo alcance e permita incluir documentos de apoio para atenuar esses fatores, alguns resultados podem não ter sido suficientemente explorados devido às limitações metodológicas da pesquisa atualmente disponível sobre programas para COSAP. Isso mostra a necessidade de mais avaliação e pesquisa sobre programas para COSAP em contextos reais.

Conclusões

Esta revisão lança uma luz muito necessária sobre os mecanismos e processos que contribuem para a eficácia dos programas para COSAP. Mas também evidencia lacunas importantes no nível de avaliação feito atualmente no campo do tratamento da adicção familiar. Atenção específica à fidelidade da intervenção e aos fatores contextuais, além do uso mais frequente de métodos mistos, aumentaria significativamente o rigor e a qualidade dos relatos de avaliação dos programas. A inclusão de estudos qualitativos nesta revisão realista foi muito valiosa para nossa exploração das configurações CMO e das semirregularidades. Suspeitamos que, se a literatura tivesse relatado mais abordagens de métodos mistos, a riqueza dos dados encontrados teria sido ainda maior. Além disso, a coleta e o relato de dados contextuais na pesquisa avaliativa desse campo precisam ser mais detalhados. As características das pessoas atendidas e de quem conduz os programas que são mais fáceis de medir (por exemplo, gênero, idade, nível de formação) são provavelmente as menos relevantes para os resultados [50]. Talvez se justifique dar mais atenção à relação entre quem conduz o programa e as pessoas atendidas, às crenças sobre o tratamento do abuso de substâncias e ao número de casos atendidos. Por exemplo, a literatura sustenta pouco um efeito principal da história pessoal de adicção de terapeutas sobre os resultados das pessoas atendidas, embora estas muitas vezes expressem o desejo de encontrar essa experiência vivida no tratamento [50, 51]. É possível, porém, que terapeutas em recuperação usem processos diferentes para alcançar resultados semelhantes. No presente estudo, identificamos que o ajuste à experiência vivida das pessoas atendidas acionava mecanismos de confiança e engajamento. Explorar mais as variáveis de processo associadas às características de quem conduz os programas melhoraria nossa compreensão do tratamento da adicção e seria coerente com uma abordagem realista da pesquisa avaliativa. Outros exemplos de relatos mais detalhados que poderiam ser úteis incluem características das pessoas atendidas, como o tempo de recuperação, e fatores mais específicos da criança. A inclusão de dados sobre esses fatores poderia aprimorar significativamente a pesquisa avaliativa e a base de conhecimento teórico das intervenções para COSAP.

Abreviações

• COA: filhos de pessoas alcoolistas (children of alcoholics)
• COSAP: filhos de pais que abusam de substâncias (children of substance abusing parents)
• CMO: contexto-mecanismo-resultado (context-mechanism-outcome)
• FCP: Family Competence Program
• FOF: Focus on Families
• MPACT: Moving Parents and Children Together
• RAMESES: Realist and Meta-narrative Evidence Synthesis: Evolving Standards
• SFP: Strengthening Families Program