1. Introdução

Na Alemanha, a prevalência em 12 meses dos transtornos de saúde mental em adultos é de 27,8% [1], o que significa que 17,8 milhões de pessoas são afetadas. Cerca de 3,8 milhões de crianças e jovens na Alemanha vivem com um pai ou mãe com transtorno mental. Essas crianças correm alto risco de ameaças ao desenvolvimento, experiências adversas na infância e trauma infantil [2]. Sem apoio adequado, estima-se que 41% a 77% dessa população jovem desenvolva transtornos mentais ao longo da vida [3, 4]. Embora os resultados variem entre estudos, uma metanálise indicou que filhos e filhas de pais com transtorno mental grave tinham risco aumentado para uma série de transtornos psiquiátricos e que um terço dessas crianças pode desenvolver um transtorno mental grave no início da idade adulta [5]. Além de uma incidência aumentada de doenças mentais e somáticas, foram observados cursos mais graves da doença e maior mortalidade [6–8]. A transmissão intergeracional do transtorno mental constitui um fator de risco pessoal e socioeconômico [9]. Por isso, prevenção, detecção precoce e intervenções terapêuticas sob medida têm importância pessoal, social e econômica para interromper a transmissão transgeracional dos transtornos mentais.

O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos das oficinas Kidstime sobre a psicopatologia e o funcionamento psicossocial, a partir de múltiplas perspectivas. Além disso, pretendia-se investigar sua eficiência relativa em comparação com outras intervenções para crianças de pais com transtorno mental (COPMI).

As oficinas Kidstime foram concebidas para atender às COPMI e às suas necessidades específicas [10]. Os objetivos principais eram:

1. dar às crianças explicações compreensíveis sobre a doença dos pais,
2. reduzir os medos, as inseguranças e a confusão das crianças,
3. ajudar os pais a conversar com os filhos sobre a doença e seus efeitos,
4. ajudar os pais a redescobrir e fortalecer sua confiança, autoconfiança, competências e dignidade,
5. reduzir o estigma, o isolamento e a solidão,
6. criar um ambiente de crescimento e esperança,
7. promover interações positivas entre pais e filhos,
8. estimular a criatividade e a ludicidade por meio do brincar, do teatro e da filmagem,
9. incentivar as crianças a se engajar em atividades alegres e adequadas à idade [11–13].

A oficina consistia em grupos multifamiliares de até dez famílias, que se reuniam uma vez por mês durante três horas com uma equipe multidisciplinar de pelo menos quatro profissionais. Para reduzir as barreiras ao tratamento, as oficinas eram realizadas em espaços comunitários locais. As oficinas incluíam:

• um breve encontro social na chegada, com bebidas e lanches,
• uma oficina psicoeducativa com o grupo todo sobre aspectos específicos do transtorno mental e sobre opções de apoio e tratamento,
• grupos separados, de cerca de uma hora, para os pais e para as crianças e jovens. No grupo das crianças, em geral se começava com jogos divertidos, seguidos de atividades teatrais, como filmar ou desenhar as histórias dos jovens — se possível ligadas ao conteúdo psicoeducativo anterior. No grupo dos pais, o foco eram conversas conjuntas sobre formas de lidar com as responsabilidades parentais enquanto se enfrenta um transtorno mental,
• um encontro conjunto com todas as pessoas participantes — pais e crianças —, com pizza, devolutiva do grupo dos pais e exibição dos trabalhos das crianças, seguida de um momento para valorizar esses trabalhos e refletir sobre eles.

As oficinas Kidstime foram concebidas como um “evento social” de prevenção, e não como terapia. Mas poderiam elas ter também efeitos terapêuticos?

A presente pesquisa buscou encontrar respostas preliminares a essa pergunta. Enquanto pesquisas anteriores sobre as oficinas Kidstime haviam se concentrado sobretudo nos efeitos sobre as crianças participantes [10], o presente estudo examinou também possíveis mudanças no bem-estar dos pais. Além disso, as oficinas Kidstime foram comparadas com outros programas de prevenção, a saber, o programa estadual de prevenção KIPS da Renânia do Norte-Vestfália (KIPS-NRW), e com o apoio educativo de organizações de assistência à infância e à juventude, quanto aos recursos investidos, aos efeitos e aos custos.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho, coleta de dados e medidas

Com financiamento do BMG (Ministério Federal da Saúde da Alemanha), a abordagem Kidstime foi implantada em onze localidades na Alemanha. Na escolha dos locais Kidstime, foram considerados diferentes contextos sociais (cidade grande, cidade pequena, comunidade rural) e diferentes estados federais. O eixo principal da investigação foi uma avaliação quantitativa de impacto, concebida como um “desenho pré-pós”. Os dados foram coletados junto aos pais e às equipes profissionais envolvidas no projeto antes (t0) e 6 meses após o início da intervenção (t1).

Além das características sociodemográficas, os seguintes instrumentos de avaliação foram usados nas avaliações pré e pós:

1. A “abordagem das capacidades” [14] se concentra nas capacidades (e competências) de pais e filhos para uma vida bem-sucedida. A escala de capacidades orientada para o impacto compreendia ao todo 16 dimensões de capacidades. Embora raramente empregada na medicina, foi usada uma versão curta da Escala de Capacidades, pois ela permitia um desenho de estudo quase experimental com dados comparativos nacionais da assistência educativa prestada pelos serviços de assistência à infância e à juventude. Também podia ser comparada com outras intervenções para COPMI na Alemanha avaliadas pelo Instituto de Assistência à Infância e à Juventude (IKJ). Esse método inovador é atualmente visto como “estado da arte” nos debates da pedagogia social [15], pois permite medir a mudança de forma multidimensional e a partir de múltiplas perspectivas.

Para o presente estudo, as quatro dimensões de capacidades a seguir (abreviadas como “Cap”) foram as principais áreas-alvo:

• Cap 1: Motivação e satisfação com a vida (por exemplo, impulso, capacidade de se organizar).
• Cap 2: Integridade física (por exemplo, saúde física, comportamentos relacionados à saúde).
• Cap 3: Integridade psicológica e resiliência (por exemplo, estabilidade psicológica, experiência emocional, tolerância ao estresse).
• Cap 10: Participação na comunidade e na sociedade (por exemplo, participação na escola, na comunidade ou na vida profissional).

Outras dimensões de capacidades (como moradia, mobilidade, raciocínio prático, valores, lazer e recreação) foram consideradas menos importantes para o presente estudo. Também foram omitidas por razões metodológicas (risco de sobreajuste e de menor generalizabilidade, multicolinearidade e interações).

• Foi usada a versão estendida do Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), na divisão em três subescalas. Além disso, foram avaliados o impacto do problema e o prejuízo resultante (cronicidade, sofrimento, prejuízo social e sobrecarga para outras pessoas) [16]. A escala era preenchida pelos pais das crianças participantes (de 4 a 17 anos). Apresenta consistência interna aceitável.
• A “Brief Symptom Checklist” (BSCL) é a versão curta da SCL-90 e se baseia no “Brief Symptom Inventory” norte-americano. É composta de 53 itens que cobrem nove dimensões de sintomas e três índices globais de sofrimento. Entre os três índices globais, o Global Severity Index (GSI) é o indicador mais sensível do nível de sofrimento de quem responde e combina informações sobre o número de sintomas e a intensidade do sofrimento. A confiabilidade do escore global é considerada muito boa [17].
• A “Avaliação Global do Funcionamento” (GAF) é uma escala numérica do Eixo V do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quarta edição, texto revisado. Ilustra brevemente a gravidade da doença de forma genérica, e não específica de um diagnóstico. Os escores vão de 100 (funcionamento extremamente alto) a 1 (prejuízo grave). Assim, avalia o funcionamento psicológico, social e ocupacional, cobrindo o espectro que vai da saúde mental positiva à psicopatologia grave [18]. A GAF tem consistência interna aceitável (alfa de Cronbach de 0,74).
• A escala “Impressões Clínicas Globais” (CGI) é bem estabelecida, fácil de usar e aplicável a todos os transtornos psiquiátricos [19]. A CGI compreende duas medidas complementares de item único que avaliam (a) a gravidade da psicopatologia (CGI-S, gravidade) e (b) as mudanças desde o início do tratamento (CGI-I, melhora). Em comparação com a avaliação inicial, a CGI-I avalia a melhora em uma escala de sete pontos.

Como parte do projeto, foram realizados dois grupos focais com todas as pessoas responsáveis pelas equipes dos locais das oficinas Kidstime, no início e no fim do projeto. Essas discussões visavam oferecer percepções qualitativas sobre os fatores de sucesso estruturais, institucionais e relacionados aos casos, bem como sobre os desafios da implementação do modelo de oficinas Kidstime na Alemanha. As discussões foram documentadas por meio de atas detalhadas e gravações de áudio complementares, para garantir exatidão e rastreabilidade na análise dos dados.

2.2. Recrutamento e participantes

Todas as famílias com pelo menos um dos pais com transtorno mental eram elegíveis para participar do estudo. Os únicos critérios de exclusão eram suicidalidade aguda, psicose e intoxicação. Todas as crianças desses pais eram bem-vindas. Outras figuras de apego também eram convidadas a participar das oficinas Kidstime. As famílias foram recrutadas por meio de anúncios na mídia e de redes profissionais existentes. A figura 1 mostra as vias de acesso às oficinas Kidstime.

No total, 85 pais e mães e 103 crianças (60 meninos, 43 meninas) participaram das oficinas Kidstime. Onze pessoas adultas não apresentavam evidência de transtorno mental e, por isso, não puderam participar do estudo. Todas as demais tiveram a oportunidade de participar da avaliação das oficinas Kidstime. Em t0, 59 pais e mães (80%), com 60 crianças (33 meninos, 27 meninas), aceitaram participar do estudo. A idade média dos pais era de 40,4 anos (amplitude: 22–58 anos). A idade média das crianças era de 7,4 anos (amplitude: 0–16 anos) [ver Suplemento 1, Tabela 1].

Dezoito crianças não tinham irmãos, 38 tinham um irmão ou irmã e três tinham dois. A avaliação das crianças foi feita pelas mães em 76% dos casos (n = 45) e pelos pais em 24% dos casos (n = 14). Os principais diagnósticos dos pais eram transtorno depressivo, transtorno de personalidade, transtorno de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático e uso problemático de substâncias. Havia comorbidades em 89% dessas pessoas. Ao todo, 36,6% das crianças tinham um diagnóstico psiquiátrico. Os principais diagnósticos das crianças eram transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtorno de conduta, transtornos emocionais com início específico na infância e transtornos de ansiedade. Uma visão geral de todos os diagnósticos está no Suplemento 1, Tabela 2.

2.3. Dados comparativos nacionais

O conjunto de dados usado na avaliação do KIPS NRW incluía dados de 75 crianças e jovens que participaram do programa, com as informações correspondentes de 95 profissionais. Dados completos pré e pós (t0 e t1, após 6 a 12 meses, em média 8,7 meses) estavam disponíveis para 31 crianças. A idade média das crianças participantes do programa KIPS NRW era de 9,6 anos (DP = 2,9, amplitude: 5–14 anos).

Os dados sobre as intervenções educativas das organizações de assistência à infância e à juventude foram extraídos do sistema “EVAS – Evaluation erzieherischer Hilfen¹” (avaliação das ajudas educativas), centrado nas intervenções previstas no § 31 (apoio educativo não residencial) e no § 34 (apoio educativo residencial) do Código Social alemão (SGB VIII). Nossa análise se limitou aos casos com conjuntos de dados completos, incluindo as perspectivas profissional e da criança, coletados em dois momentos (t0 e t1).

Uma característica particular das oficinas Kidstime era o envolvimento da família inteira. Como os pais não participavam ativamente das intervenções dos dados comparativos nacionais do IKJ (KIPS NRW, EVAS) e, portanto, não houve nelas avaliação da perspectiva dos pais, essa perspectiva não foi incluída no cálculo dos resultados da Tabela 3, por razões de comparabilidade.

Participantes das intervenções do § 31: total de casos no conjunto de dados: 268; casos com dados completos (profissional e criança): 112; idade das crianças: média = 10,4 anos (DP = 3,2; amplitude: 5–17 anos); distribuição por sexo: 52% masculino, 48% feminino.

Intervenções do § 34: total de casos no conjunto de dados: 4.867; casos com dados completos (profissional e criança): 238; idade das crianças: média = 12,1 anos (DP = 2,8; amplitude: 6–18 anos); distribuição por sexo: 58% masculino, 42% feminino.

2.4. Análise estatística

A avaliação foi realizada de forma independente pelo IKJ. Os dados foram analisados no IBM SPSS Statistics, versão 28. A MANOVA de medidas repetidas foi usada em nossa avaliação para identificar possíveis diferenças. Em relação aos pressupostos da MANOVA, 7 valores extremos foram excluídos dos dados parentais. Não havia relação linear no SDQ. Não foi feita nenhuma transformação; em vez disso, aceitou-se uma redução do poder estatístico e o cálculo prosseguiu, já que o desvio não era tão forte. A normalidade multivariada dos resíduos não se verificou em nenhuma das MANOVAs realizadas, mas a MANOVA é relativamente robusta a essa violação de pressuposto quando o tamanho da amostra é razoavelmente grande [20]. Havia multicolinearidade na BSCL: correlação r de Pearson de 0,95 entre PST-T e GSI-T, e de 0,91 entre PSDI-T e GSI-T. Por isso, apenas o GSI-T foi incluído nos cálculos. Foi usado um nível de significância de 0,05 em todos os testes estatísticos, e todos os resultados foram arredondados para duas casas decimais. Para a GAF, foi realizada uma ANOVA de medidas repetidas. Todos os pressupostos foram atendidos. Para a mudança na CGI, foi calculado um teste não paramétrico para distribuição binomial, com significância bilateral.

Para comparar as oficinas Kidstime com outros tipos de apoio às COPMI [KIPS NRW, EVAS], foram calculadas as mudanças médias, os desvios-padrão, a média de horas investidas e os custos médios.

3. Resultados

A Tabela 1 mostra as mudanças nas escalas de capacidades de crianças e pais e as mudanças na GAF dos pais segundo o ponto de vista profissional. Nossas MANOVAs revelaram diferenças estatisticamente significativas na visão profissional, tanto para o conjunto das Cap das crianças quanto para o conjunto das Cap das pessoas cuidadoras. Quanto às capacidades das crianças, as escalas 1 e 3 apresentaram efeitos significativos. A Cap 2 foi marginalmente significativa. Houve também um efeito principal significativo na ANOVA de medidas repetidas para a GAF. Segundo Cohen [21], a Cap 3 (crianças), a Cap 1 (pais) e a GAF (pais) tiveram efeitos grandes, enquanto a Cap 1 (crianças) e a Cap 2 (pais) tiveram efeitos médios. Quanto às mudanças nas pontuações da CGI dos pais, houve diferença significativa entre melhoras (n = 30) e condições inalteradas ou piores (n = 4; p < 0,001).

A Tabela 2 mostra os resultados do ponto de vista dos pais. As (M)ANOVAs detectaram diferenças significativas no conjunto das Cap, bem como na BSCL e no SDQ. Além disso, houve efeitos significativos de melhora na Cap 1 e na Cap 2 (pais), na Cap 3 (pais e crianças), na Cap 10 (pais e crianças), na BSCL-GSI (pais) e no prejuízo do SDQ (crianças). Segundo Cohen (1988), a Cap 2 e a Cap 10 dos pais e a Cap 3 das crianças tiveram efeitos médios. Todos os demais tamanhos de efeito foram grandes.

A Tabela 3 compara as duas intervenções preventivas com as formas de apoio educativo não residencial e residencial. Por um lado, são apresentados o número de casos (n), com as mudanças médias (ΔM) e o desvio-padrão (DP) das mudanças nas escalas de capacidades (Cap 1, 2, 3 e 10). Por outro lado, foram calculados as horas de intervenção e os custos por caso nas diferentes intervenções.

Para comparar as oficinas Kidstime com os dados comparativos representativos do IKJ, o grau de expressão das capacidades básicas (com a escala de resposta de seis pontos) foi transformado em uma faixa de valores de 0 (nada presente) a 100 (plenamente presente) e apresentado como valor global entre as diferentes perspectivas. Valores positivos indicavam melhora nas capacidades; valores negativos, redução. A faixa máxima possível ia de +100 a −100.

As seguintes diretrizes estatísticas se aplicaram à interpretação do nível absoluto e da diferença entre os valores da Tabela 3: considerou-se haver efeitos grandes significativos a partir de uma mudança média de aproximadamente 13,5 pontos; efeitos médios significativos, a partir de cerca de 8,5 pontos; e efeitos pequenos significativos, a partir de cerca de 3,5 pontos. Abaixo de 3,5 pontos, não havia diferença estatisticamente significativa [22].

A análise de distribuição dos conjuntos de dados da MANOVA e da Tabela 3 está no Suplemento 2. Informações da rede de pesquisa do Instituto Alemão da Juventude e da Universidade Técnica de Dortmund foram usadas para calcular os custos da assistência educativa. Em 2022, foi destinado um total de € 5.343.957.000 a 121.005 casos de ajuda segundo o § 34 SGB VIII, o que resultou em custos de € 44.165,81 por caso por ano. Para a assistência educativa não residencial, foi destinado um total de € 1.247.373.000 a 139.113 casos em 2022, o que resultou em custos de € 8.970,85 por caso por ano. Os custos das oficinas Kidstime foram de aproximadamente € 20.000 por ano. Isso incluía custos de pessoal, aluguel de salas, materiais para as oficinas e o custo das pizzas e bebidas oferecidas às famílias. Já as sessões do KIPS NRW eram semanais, excluindo férias escolares e cancelamentos, o que resultava em cerca de 35 sessões por ano na região. Cada sessão durava 1,5 h e envolvia em média 5 crianças. As sessões eram conduzidas por uma dupla de profissionais. O custo por sessão era de cerca de € 1.500. Para a assistência educativa não residencial, foram consideradas cerca de 180 h de serviços especializados por ano.

4. Discussão

Há amplas evidências empíricas dos efeitos negativos do transtorno mental parental sobre o funcionamento individual e interpessoal das crianças [4]. Segundo Döhnert e Wiegand-Grefe (2020), “as intervenções preventivas e terapêuticas hoje disponíveis mostram eficácia insuficiente para melhorar efetivamente a situação” dessa população de alto risco [23]. A pesquisa se concentrou sobretudo em sintomas psiquiátricos individuais e/ou diagnósticos como variáveis de desfecho. Por isso, intervenções futuras também deveriam abordar os níveis intrafamiliar e contextual [24]. Por meio da abordagem multifamiliar e da integração ao contexto comunitário local, as oficinas Kidstime oferecem a oportunidade de incluir todos esses níveis. Além disso, nossa avaliação centrada nas capacidades buscou ampliar o escopo para uma compreensão mais ampla do bem-estar e da participação, em um modelo de cuidado mais progressista, baseado nos direitos humanos [14]. O presente estudo foi concebido como um estudo de viabilidade, e não como um ensaio clínico randomizado. Uma limitação importante é a ausência de avaliações cegas e da perspectiva das crianças, o que deve ser considerado em estudos futuros. Além disso, os efeitos podem estar superestimados, porque quem avaliava tinha interesse no sucesso do tratamento [25]. No entanto, os retornos qualitativos pareceram confirmar os achados da avaliação quantitativa.

Embora as oficinas Kidstime não tenham sido concebidas como intervenção terapêutica, os presentes achados preliminares ressaltam que elas podem ter efeitos terapêuticos positivos tanto para as crianças quanto para os pais. Nas crianças, houve redução significativa do prejuízo e do sofrimento. Contudo, pais e equipes profissionais divergiram ligeiramente: os dois grupos observaram uma melhora moderada da resiliência psicológica das crianças, mas os pais observaram uma forte melhora das habilidades sociais e da participação dos filhos, enquanto as equipes profissionais constataram uma melhora significativa da capacidade de agir das crianças. Os tamanhos de efeito médios a grandes relatados nos resultados indicam a relevância clínica desses achados.

Em consonância com esses achados, uma equipe de pesquisa espanhola relatou diferenças pré-pós significativas após a participação em oficinas Kidstime, com melhora do apoio emocional dos pais aos filhos e redução do autoestigma [26]. Além disso, supomos que as oficinas Kidstime atuam por meio de fatores básicos, ligados à dignidade, que a avaliação quantitativa de impacto reflete mal. Os retornos qualitativos das famílias indicaram sua importância (por exemplo, “aqui a gente é sempre bem-vinda”, “encontrar-se de igual para igual”, “ter as tensões e dificuldades da vida familiar levadas a sério”, “você pode ser quem você é” ou “a sensação de compreensão, sejam quais forem os seus problemas”).

Em outro estudo, que avaliou uma intervenção psicossocial em grupo para COPMI, as comparações entre grupos não mostraram efeitos estatisticamente significativos da intervenção [27]. Outra investigação mostrou uma relação benéfica entre conexão social e ajustamento [28]. Uma revisão sistemática e metanálise de vinte ensaios relatou redução de 50% do risco de incidência de transtornos mentais nas crianças [29]. Em uma revisão sistemática [24], surgiram cinco fatores de proteção para as COPMI: oferecer informações às crianças, apoio social, funcionamento e conexão familiar, enfrentamento por parte da criança e parentalidade. Como diferentes estudos não encontraram associação entre funcionamento familiar e qualidade de vida relacionada à saúde, problemas ou diagnósticos psiquiátricos nas COPMI [24, 30, 31], decidimos não centrar no funcionamento familiar a avaliação quantitativa do presente estudo. Ainda assim, nossa impressão clínica foi de que a conexão familiar, o enfrentamento por parte da criança e a parentalidade melhoraram com as oficinas Kidstime. Isso se refletiu nos comentários qualitativos (ver Suplemento 1, Tabela 3) e em estudos anteriores [11].

Na literatura, há muitas evidências de que um apoio confiável fez uma diferença substancial na vida das COPMI [28, 29, 32]. O apoio esteve relacionado a melhor qualidade de vida relacionada à saúde [30], melhor funcionamento e menos psicopatologia, e menor probabilidade de ter um transtorno psiquiátrico [33]. Esses fatores também aparecem nas oficinas Kidstime, onde todas as pessoas próximas relevantes são bem-vindas e uma equipe profissional estável está disponível por um longo período.

Quanto à saúde mental dos pais, foram observadas melhoras na gravidade da psicopatologia, no sofrimento, no funcionamento psicológico e social, na capacidade de agir, na satisfação com a vida e na resiliência. Embora a qualidade de vida de pais de crianças com transtorno mental tenha sido estudada [34] e se saiba que o apoio interdisciplinar pode fortalecer as capacidades e o bem-estar parentais na criação de crianças com deficiências do desenvolvimento [35], quase não há literatura sobre os efeitos de intervenções baseadas na família sobre pais e mães que têm transtorno mental.

Em vários níveis do apoio social, é preciso considerar o chamado “retorno social sobre o investimento”, que pondera os gastos financeiros e os possíveis benefícios das intervenções psicossociais [36]. Intervenções parentais para COPMI tiveram retornos econômicos positivos, graças à redução de custos de saúde e educação e ao aumento da produtividade [36]. Estudos recentes indicaram uma alta prevalência de transtornos psiquiátricos da infância e da adolescência entre crianças em acolhimento institucional [37]. Assim, a comparação de abordagens preventivas com formas (não) residenciais de apoio à criação pode oferecer informações importantes sobre os efeitos das intervenções no bem-estar e na participação das crianças, bem como sobre a custo-efetividade. Ao comparar as escalas de capacidades de nosso estudo com as de outros estudos (KIPS NRW, EVAS), é preciso reconhecer que profissionais de diferentes áreas (pedagogia social, psicologia, medicina) as avaliaram, com formações e experiências profissionais distintas. Isso dificultou comparar a gravidade dos casos. Por esse motivo, a Tabela 3 se concentrou na medida de mudança das capacidades, para permitir uma comparação aproximada. Contudo, o número de casos das intervenções preventivas era menor do que o dos serviços de assistência à juventude e, por isso, mais sujeito a erro.

Ainda assim, nossos resultados preliminares sugerem uma relação inversa entre os efeitos clínicos positivos das abordagens preventivas na melhora das capacidades das crianças e o baixo número de horas de intervenção e de custos, ao contrário do apoio à criação. As oficinas Kidstime mostraram grandes tamanhos de efeito na melhora da integridade psicológica e da resiliência, e efeitos quase médios na participação. As mudanças na satisfação com a vida e na integridade física foram pequenas. Além disso, os resultados indicam que as capacidades se deterioram no acolhimento residencial, o mais intenso e caro. Isso pode sugerir que as intervenções educativas talvez sejam implementadas tarde demais e, por isso, tenham tido menos efeitos. O apoio à criação não residencial teve custos quatro vezes maiores para menos da metade dos efeitos positivos. Em comparação com outras intervenções preventivas, as oficinas Kidstime mostraram melhores resultados no fortalecimento da saúde mental, do bem-estar psicológico e da participação. Uma explicação pode ser que as oficinas Kidstime incluíam a família inteira, enquanto os pais não participavam ativamente das outras intervenções (KIPS NRW, EVAS). No sistema de saúde, as intervenções muitas vezes ocorrem lado a lado, de forma descoordenada. As oficinas Kidstime, ao contrário, apoiam a criação de estruturas de rede intersetoriais para todos os membros de uma família em que o pai ou a mãe tem transtorno mental.

Outra intervenção familiar de baixa frequência para COPMI, o CHIMPS (“Children of mentally ill parents”, crianças de pais com transtorno mental), baseava-se na identificação precoce de crianças e jovens em risco na psiquiatria e na psiquiatria da infância e da adolescência [38]. No entanto, apenas 18,9% dos adultos com transtorno mental receberam terapia de acordo com as diretrizes [39]. Há, portanto, o perigo de não enxergar o principal grupo de risco, que não procura tratamento, pondo em perigo crianças com risco particularmente alto.

Nas oficinas Kidstime, alguns pais também expressaram relutância em participar por sentimentos de inadequação ou por medo de um julgamento como “maus pais”. Não é incomum que os pais desenvolvam fortes sentimentos de culpa e vergonha, se retraiam socialmente e evitem ajuda por medo do estigma. Isso é considerado um fator de risco significativo para o bem-estar emocional das crianças [40]. Enfrentar essas barreiras motivacionais por meio de estratégias sensíveis e não estigmatizantes de aproximação e comunicação é essencial para promover o engajamento e a confiança das famílias.

Diante da falta de progresso na redução da prevalência, da incidência e da sobrecarga de quem cuida associada ao transtorno mental, é necessária uma mudança de paradigma na pesquisa sobre intervenções e na prática clínica [41]. É importante integrar intervenções de prevenção e de tratamento, incluindo a participação de prestadores de serviço não tradicionais, a melhora das colaborações multidisciplinares e o acesso ao apoio de pares [42]. A resiliência social se baseia na construção de um “eu ampliado” [43], pelo fortalecimento de pertencimentos, conexões e redes.

Por isso, uma grande mudança de paradigma seria ampliar a perspectiva (ver Fig. 2). Na psicoterapia, às vezes se supõe, equivocadamente, que quem busca ajuda dispõe de liberdade positiva para melhorar seus sintomas com intervenções específicas para transtornos. O foco no fortalecimento da resiliência pessoal parece faltar. Antes, para ter a capacidade de fazer uma escolha por uma vida bem-sucedida, é preciso fortalecer as capacidades.

Pela abordagem multifamiliar, as oficinas Kidstime eram mais sintônicas com os sistemas sociais naturais das pessoas e, portanto, mais aceitáveis para elas do que muitas outras intervenções terapêuticas. Do ponto de vista clínico, isso permitiu o acesso de baixo limiar a famílias muitas vezes socialmente desfavorecidas [39], que de outro modo não teriam se qualificado para uma intervenção terapêutica formal. Do ponto de vista da pesquisa, isso dificultou a coleta de um conjunto de dados maior e de dados mais completos.

Sobretudo em tempos de restrições financeiras, falta de pessoal e aumento das dificuldades de saúde mental na adolescência [45], é preciso considerar abordagens terapêuticas diferentes e mais econômicas. Uma revisão recente de 27 ensaios de intervenção produziu boas evidências de que pessoas não especialistas (pares ou agentes comunitários de saúde) podem oferecer com sucesso tratamentos de menos de 10 sessões ao longo de 2 a 3 meses em países de baixa e média renda [46]. Esses e outros exemplos evidenciam novas oportunidades de oferecer serviços de saúde mental inovadores para reduzir com eficácia e eficiência a carga dos transtornos mentais.

Barreiras sistêmicas conhecidas ao acesso (falta de uma linguagem comum, cooperação e gestão de casos deficientes, bases de financiamento diferentes etc.) [47] foram confirmadas pelos grupos focais. A cooperação com os conselhos e serviços de proteção à criança variou muito entre as regiões. A competição por recursos financeiros dificultou os esforços de colaboração. As incertezas quanto ao financiamento de longo prazo criaram desafios para manter as oficinas Kidstime. Isso ressalta a necessidade de mais colaboração e coordenação para padronizar o acesso das COPMI entre as comunidades locais. Quanto às vias de acesso às oficinas Kidstime, chamou a atenção que quase não houvesse encaminhamentos de escolas e de creches e pré-escolas. Por isso, desenvolvimentos futuros deveriam buscar formar profissionais das escolas, como em nosso projeto “Mindful Schools”, que recebeu em 2024 o melhor prêmio Erasmus de inclusão e diversidade na Alemanha.

Conclusão

Nossos resultados preliminares indicam que as oficinas Kidstime podem ser uma intervenção de baixo limiar e custo-efetiva para promover a saúde mental e a participação das COPMI, bem como o bem-estar e a resiliência social dos pais.