Introdução

A adolescência (13–18 anos) é um dos períodos de maior risco para o transtorno depressivo, com a prevalência total de risco de depressão em crianças e adolescentes chegando a 23,9% (Wang et al., 2016). As complicações da depressão na adolescência são graves e estreitamente ligadas a desfechos negativos na vida adulta, incluindo taxas mais altas de depressão maior, transtorno de ansiedade, abuso ou dependência de substâncias ilícitas e vitimização por violência de parceiro íntimo (McLeod et al., 2016). Há, portanto, uma necessidade urgente de identificar tratamentos clínicos eficazes e direcionados para a depressão na adolescência.

Há evidências crescentes da eficácia da terapia familiar na depressão na adolescência (Zhang e Dong, 2013; Li et al., 2016). A terapia familiar é uma abordagem de psicoterapia sistêmica que se concentra em avaliar e melhorar os processos interpessoais na família da pessoa atendida e, com isso, favorecer a remissão dos sintomas (Hu, 2010; Sexton, 2019). Estudos anteriores mostraram que, entre jovens com depressão de diferentes culturas, a terapia familiar pode favorecer a diminuição dos sintomas depressivos, encurtar o tempo de recuperação e melhorar o funcionamento familiar e o desempenho social dessas pessoas jovens (Keitner et al., 2009; Zhang e Dong, 2013; Li et al., 2016).

No entanto, pouco se fez para esclarecer quais métodos, técnicas ou fatores terapêuticos as próprias famílias chinesas diante da depressão na adolescência identificam como úteis na terapia familiar. Essa lacuna pode gerar problemas: por exemplo, terapeutas podem dedicar muita energia a desenvolver estratégias terapêuticas que acabem se mostrando ineficazes. Essas práticas poderiam levar a um gasto desnecessário de tempo das equipes clínicas e das famílias e dificultar a aplicação e a difusão da terapia familiar na depressão na adolescência (Liu et al., 2013).

Há relatos sobre fatores que podem afetar a experiência da psicoterapia de adultos e jovens em outras abordagens psicoterapêuticas individuais, como a psicanálise, a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a psicoterapia interpessoal etc. De modo geral, as variáveis que afetam a resposta à psicoterapia podem ser agrupadas nas seguintes categorias: (1) competência terapêutica, (2) aliança terapêutica e enquadre, (3) características das pessoas antes do tratamento e (4) técnicas e estratégias de psicoterapia.

Primeiro, na terapia individual de adultos e jovens com diferentes queixas clínicas, a literatura anterior sugeriu uma correlação positiva entre a satisfação com a terapia e a competência terapêutica em termos de empatia, interpretação teórica, investigação psicanalítica, comunicação clara, respeito, calor humano, habilidades interpessoais positivas e autenticidade (Despland et al., 2009; Anderson e Strupp, 2015; Anderson et al., 2016; Levitt et al., 2016; Schottke et al., 2017). No estudo de Lovgren et al. (2019), jovens com depressão em terapia individual psicodinâmica valorizavam muito a segurança e a experiência profissional de quem conduzia a terapia.

Segundo, pesquisas anteriores mostraram que o enquadre da psicoterapia, incluindo a participação dos pais, um tempo de admissão mais curto e uma frequência e duração moderadas das sessões, estava associado a melhores resultados e a menos abandono na psicoterapia de adolescentes com depressão (Dardas et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Além disso, estudos anteriores sugeriram que relações estáveis, colaborativas, apoiadoras e confiáveis entre terapeutas e pessoas atendidas, na terapia familiar e na individual, não só ajudam a reduzir a taxa de abandono, como também favorecem a melhora (Robbins et al., 2006; Levitt et al., 2016; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019). Por exemplo, Feder e Diamond (2016) constataram que, na terapia familiar baseada no apego para jovens com depressão e em risco de suicídio, a força da aliança entre pais e terapeuta predizia comportamentos posteriores dos pais favoráveis ao apego.

Terceiro, as características anteriores ao tratamento associadas a piores resultados costumam incluir sintomas depressivos mais graves, menos ansiedade comórbida e recusa da medicação. Correlações empíricas entre essas características e a resposta à psicoterapia foram parcialmente estabelecidas para a depressão em adultos e adolescentes (Lopes et al., 2015; Spinelli et al., 2016).

Quarto, a relação entre habilidades e estratégias terapêuticas e resultados da terapia varia entre as diferentes abordagens do transtorno depressivo. Na terapia familiar, as técnicas propostas como eficazes incluem perguntas circulares, genogramas, reenquadramento, metáforas, expressões de reconhecimento, equipes reflexivas, videogames, reformulação e devolutivas (Sundet, 2011; de Leon, 2018; Earl, 2018; Larner, 2018; North et al., 2018). Na terapia familiar baseada no apego para jovens com depressão, pesquisas anteriores relataram que incentivar o afeto, focar nas necessidades de apego e de identidade não atendidas de jovens, usar o reenquadramento relacional e focar nas emoções adaptativas primárias permitia a terapeutas favorecer um processamento emocional produtivo em jovens e melhorar a qualidade do apego com os pais, o que por sua vez aliviava os sintomas depressivos (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015; Tsvieli et al., 2019). Na terapia psicodinâmica da depressão na adolescência, jovens consideraram úteis a autoexploração e a discussão de questões da vida cotidiana (Lovgren et al., 2019).

Essa revisão de estudos anteriores revela a ausência de pesquisas que explorem as variáveis terapêuticas que famílias chinesas diante da depressão na adolescência identificam como úteis na terapia familiar. Em comparação com a cultura ocidental, a cultura chinesa dá mais ênfase aos valores confucianos da piedade filial e da obediência dos filhos à autoridade dos pais (Liu et al., 2014). Além disso, a política chinesa do filho único pode levar os pais a dar mais atenção à criança, e a relação entre pais e filhos pode ser mais emaranhada. Isso sugere que jovens na China podem correr maior risco de acabar em triangulação nos conflitos conjugais e nos processos afetivos dos pais e de sofrer mais expectativas e controle por parte da família (Mota e Matos, 2014; Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Além disso, jovens na China podem sofrer maior pressão escolar (Hou e Chen, 2016). Pesquisas anteriores sugerem uma associação entre esses fatores culturais e o surgimento e a manutenção da depressão em jovens na China (Wang et al., 2013, 2014; Fan, 2016; Hou e Chen, 2016). Essas diferenças poderiam levar terapeutas de família na China a desenvolver intervenções mais adaptadas à cultura para jovens com depressão e poderiam tornar a experiência subjetiva do processo terapêutico diferente da experiência de famílias ocidentais. No entanto, ainda não está claro quais intervenções adaptadas empregadas por terapeutas na China são consideradas úteis pelas famílias de jovens com depressão.

Até o momento, quase todos os estudos sobre terapia familiar na China foram ensaios clínicos centrados apenas nas mudanças dos sintomas e do ambiente familiar após a terapia ou na experiência pessoal e nos comentários de terapeutas (Zhao e Xuan, 1999; Zhang e Dong, 2013; Li et al., 2016). Embora Liu et al. (2013, 2014) tenham realizado uma análise qualitativa do processo da terapia familiar chinesa com jovens e adultos com diferentes queixas clínicas e resumido as estratégias e técnicas terapêuticas empregadas por terapeutas na China, essa equipe se concentrou apenas no que terapeutas faziam no processo terapêutico habitual, sem explorar a opinião das famílias sobre a terapia. Esses estudos também não procuraram distinguir as sessões consideradas bem-sucedidas pelas famílias chinesas daquelas vistas como menos úteis. Da mesma forma, van der Pol et al. (2019) resumiram, com base em pesquisas anteriores, os elementos comuns da terapia sistêmica para jovens com problemas de comportamento disruptivo. Levitt et al. (2016) realizaram uma metanálise qualitativa de 109 estudos qualitativos sobre a experiência de pessoas atendidas em psicoterapia individual de adultos e identificaram cinco grupos de fatores: identificação de padrões, reconstrução narrativa, desenvolvimento da autoconsciência, estrutura terapêutica colaborativa e profissional e reconhecimento das necessidades e do protagonismo das pessoas atendidas. Esse estudo, porém, não tratou especificamente do que constitui uma boa terapia para famílias chinesas diante da depressão na adolescência.

O objetivo deste estudo qualitativo é explorar (1) a experiência subjetiva da terapia familiar de jovens com depressão na China e de suas famílias e (2) os fatores ligados à terapia que jovens e famílias identificam como úteis para a remissão dos sintomas. Por se tratar de um estudo exploratório sobre a experiência subjetiva da terapia familiar em famílias chinesas, adotou-se, como sugerem Levitt et al. (2016), uma abordagem de pesquisa qualitativa para explorar e esclarecer a opinião das famílias.

Materiais e métodos

Participantes

Doze famílias foram recrutadas entre janeiro de 2018 e fevereiro de 2019 nos hospitais de saúde mental da Universidade Tongji, em Xangai, na China. Em cada família, a pessoa jovem (16–18 anos) tinha diagnóstico de transtorno depressivo maior segundo os critérios do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5ª edição (DSM-5). Os critérios de inclusão foram: a depressão era um primeiro episódio depressivo sem remissão (Richards, 2011); pai e mãe participavam da terapia familiar junto com a pessoa jovem; todas as pessoas da família que participavam da terapia concordavam em comparecer à entrevista após a terapia; e pais e filhos tinham capacidade cognitiva suficiente para relatar suas experiências.

Em todas as famílias, a pessoa jovem não tinha irmãos. A duração do episódio depressivo variava de 6 meses a 1 ano. Nas famílias participantes, as crianças, 10 meninas e dois meninos, cursavam o ensino médio. As famílias participantes aceitaram fazer terapia familiar conduzida por quatro terapeutas: três homens e uma mulher. As quatro pessoas terapeutas eram psiquiatras com longa formação em terapia familiar estrutural (Minuchin et al., 2013) e sistêmica de Milão (Selvini et al., 1980), com duração média de formação de 10,25 anos. A idade média da equipe terapêutica era de 38 anos, e o tempo médio de prática, de 10 anos. As sessões de terapia familiar ocorriam a cada 2 ou 3 semanas para cada família, conforme suas necessidades e horários. A psicoterapia durava ao todo de 5 a 6 meses por família, com um total de 10 a 11 sessões. Cada sessão durava cerca de 1 h 30. Além disso, entre as 12 pessoas jovens, nove receberam medicação antidepressiva e terapia familiar, e as três restantes receberam apenas terapia familiar.

Procedimento

As famílias participantes foram recrutadas no ambulatório do hospital. As famílias elegíveis que preenchiam os critérios de inclusão eram identificadas na primeira consulta psiquiátrica. Em seguida, alguém da equipe de pesquisa entrava em contato por e-mail ou telefone. O objetivo, o conteúdo, o processo e o princípio de confidencialidade do estudo eram apresentados segundo instruções padronizadas. Depois, obtinha-se o consentimento livre e esclarecido, se a família aceitasse participar do estudo. Os dados demográficos das famílias também eram coletados nesse momento. Concluído todo o processo de terapia familiar, as famílias eram convidadas a participar de uma entrevista em família (pai, mãe e jovem). Ao todo, foram identificadas 31 famílias elegíveis. Quatorze recusaram. Das 17 famílias restantes incluídas no estudo, cinco desistiram por falta de tempo, e as outras 12 concluíram as entrevistas. As entrevistas ocorreram numa sala reservada e duraram cerca de 90 minutos cada. As quatro pessoas da equipe que conduziram as entrevistas tinham formação em pesquisa qualitativa de pelo menos 6 meses. As entrevistas foram gravadas em áudio com a permissão das pessoas participantes e depois transcritas na íntegra. Notas de campo, incluindo os dados demográficos das famílias, o conteúdo principal das entrevistas e as reflexões pessoais da equipe de pesquisa, também foram registradas antes, durante e depois das entrevistas. Cada entrevista prosseguia até que as experiências de cada membro da família na terapia familiar estivessem bem explicadas e não surgissem novas informações. Quando não surgiam mais informações novas, considerava-se alcançada a saturação.

O seguinte roteiro de entrevista semiestruturada foi usado nas entrevistas:

• Você poderia me dizer como se sente depois deste tratamento?
• O que seu médico disse (ou fez, ou discutiu com você) que ajudou durante o tratamento?
• Como você avaliaria a utilidade das sessões de terapia? Por quê?
• O que mais tocou você durante a conversa?
• Que outros aspectos você achou úteis (em relação às suas relações familiares ou ao seu próprio estado de espírito)?
• O que foi menos satisfatório no tratamento? Nesse caso, o que poderia ser feito no próximo tratamento para você se sentir melhor?

O projeto de pesquisa recebeu aprovação ética do comitê de ética da Universidade Tongji e do Centro de Saúde Mental da Nova Área de Pudong, em Xangai. As pessoas participantes foram informadas do objetivo da pesquisa, e depois foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito de jovens e pais para a participação no estudo. Em cada família, todas as pessoas apoiavam a participação umas das outras na terapia. Também foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito dos pais para a publicação dos dados da pesquisa. Para proteger a privacidade das pessoas participantes, usamos “F1, F2… F12” para designar as diferentes famílias ao citar suas falas.

Análise dos dados

A análise temática foi usada para analisar os dados transcritos (Braun e Clarke, 2006). A análise temática é um método que permite identificar, analisar e relatar padrões (temas) nos dados. É compatível tanto com paradigmas essencialistas quanto construcionistas na psicologia. Por sua liberdade teórica, a análise temática é uma ferramenta de pesquisa flexível e útil, que pode oferecer uma descrição rica e detalhada, mas também complexa, dos dados. Além disso, a análise temática tem sido amplamente usada em estudos de pesquisa sobre o processo psicoterapêutico (Liu e Zhao, 2009; Liu et al., 2013, 2014). A análise do conjunto de dados seguiu as orientações de Braun e Clarke (2006). O primeiro passo foi ler e reler os dados e anotar as ideias iniciais. O segundo envolveu codificar de forma sistemática, em todo o conjunto de dados, as características interessantes dos dados e reunir os dados relevantes para cada código. O terceiro foi agrupar os códigos em temas potenciais e reunir todos os dados relevantes para cada tema potencial. O quarto foi examinar como os temas funcionavam em relação aos trechos codificados e ao conjunto de dados como um todo e, em seguida, gerar um mapa temático da análise. Por fim, os temas aceitos foram refinados, e um mapa temático foi finalizado para o relatório (ver figura 1). Os códigos iniciais e os temas potenciais foram desenvolvidos pela pessoa que assina primeiro e pela pessoa responsável pela correspondência, ambas com pelo menos 10 anos de prática em psicoterapia e mais de 9 anos de experiência em pesquisa qualitativa. Em seguida, essas duas pessoas revisaram e refinaram os temas num processo iterativo, até chegar a um consenso sobre o mapa temático final.

Resultados

Foram desenvolvidos cinco temas principais, cada um com subtemas. O mapa temático final é apresentado na figura 1. O primeiro tema refletiu os fatores que favorecem a formação da aliança terapêutica; o segundo se concentrou na atitude sistêmica de terapeutas; o terceiro abrangeu a direção da terapia sistêmica; o quarto apresentou as técnicas eficazes de terapia familiar sistêmica; e o último tratou das estratégias para lidar com as questões do momento.

Tema 1: fatores que favorecem a formação da aliança terapêutica

A relação construída entre as famílias de jovens com depressão e a equipe terapêutica mostrou-se um elemento essencial de uma psicoterapia eficaz. Um traço-chave da capacidade de construir a relação era a formação da aliança terapêutica. Algumas famílias participantes enfatizaram que vários fatores as ajudaram a se dedicar plenamente à psicoterapia. Segundo elas, as características de terapeutas (como traços de personalidade e profissionalismo) pareciam cruciais para a formação de uma boa aliança terapêutica. Além disso, as semelhanças entre terapeuta e família também influenciavam a construção inicial da relação.

Subtema 1: traços de personalidade de terapeutas

Quatro famílias (F1, F3, F5, F6) mencionaram traços de personalidade de terapeutas, como paciência, afinidade, calor humano e humor, como os fatores principais que ajudaram os membros da família a continuar participando da psicoterapia. A família F3 dá um exemplo:

O médico era caloroso e bem-humorado. Ele disse que eu fazia parte dos 5% da população deprimida do mundo que conseguem contar sua experiência trágica de um jeito engraçado. Ele esperava que eu pudesse ser uma comediante engraçada. Essas palavras me deixaram aquecida e feliz. — F3 (filha)

O médico parecia muito simpático e gentil. Ele é totalmente diferente da equipe médica que tínhamos visto antes, que parecia indiferente e passiva. — F3 (mãe)

Subtema 2: profissionalismo de terapeutas

O profissionalismo se referia à competência da equipe terapêutica para lidar com as informações e fornecê-las, à sua formação profissional em psiquiatria e à sua minúcia e sensibilidade profissionais. Nas sessões, as famílias muitas vezes ficavam confusas e curiosas quanto ao diagnóstico, à etiologia da doença e ao efeito terapêutico dos medicamentos. As explicações profissionais e fundamentadas de terapeutas ofereciam um forte apoio informativo. Pessoas de quatro famílias (F2, F6, F7, F9) enfatizaram que a formação profissional de terapeutas, com a autoridade de psiquiatras, trazia um sentimento de confiança e estabilidade à aliança terapêutica. Pessoas das famílias F2 e F6 disseram o seguinte:

O médico me disse que eu estava com depressão e precisava tomar remédio e fazer psicoterapia. Finalmente eu sabia o que estava acontecendo comigo, e meus sintomas finalmente tinham uma explicação. — F2 (filha)

Acho que o nosso psiquiatra é ótimo. Ele me fez entender o que causava o problema da minha filha. É mais eficaz do que a medicina tradicional chinesa. Eu estava desesperada, mas agora tenho confiança. — F6 (mãe)

Duas famílias (F3 e F5) valorizaram muito a capacidade de terapeutas de resumir e organizar informações complexas. Isso permitiu confiar na pessoa terapeuta e ter resultados satisfatórios. As falas a seguir ilustram isso:

O médico era muito bom em organizar minhas informações embaralhadas e encontrar rapidamente a origem do problema. Ele também era muito profissional. — F3 (filha)

Ele conseguia captar rapidamente um ponto do ponto de vista profissional e ajudou a gente a se comunicar com a nossa filha. Também conseguia influenciar meu modo de pensar e me ajudava a considerar as coisas de outra perspectiva, o que foi muito bom. — F5 (mãe)

Além disso, jovens de 10 famílias mencionaram que a integridade e a minúcia de terapeutas e sua grande sensibilidade às necessidades das famílias atendiam ao seu padrão de profissionalismo. Esses fatores eram importantes para motivar a adesão à terapia e traziam uma sensação de acolhimento.

No começo, achei que ele só faria perguntas por alto e de modo geral, mas depois descobri que ele perguntava até sobre muitos detalhes das relações na nossa família. Fiquei tocada com a integridade e a minúcia dele. Senti que o trabalho clínico da medicina era me entender melhor, a mim e aos meus pensamentos e emoções mais íntimos. — F1 (filha)

Subtema 3: semelhança entre terapeuta e família

Algumas famílias (F3, F10, F11) preferiam escolher terapeutas com quem se pareciam. Essa semelhança as motivava, em certa medida, a entrar ativamente na aliança terapêutica. No caso de jovens das famílias F10 e F11, por exemplo, as semelhanças de idade, cultura e visão de mundo com terapeutas foram as principais razões de sua participação na terapia. Como disse o filho da família F10:

Quando vim aqui pela primeira vez, senti que o médico não era muito velho e que a personalidade dele era parecida com a minha. Senti que ele não era uma autoridade; não havia uma grande distância entre ele e eu. Senti que era uma pessoa com quem era muito fácil conversar. — F10 (filho)

Origens geográficas e culturais semelhantes também afetavam a confiança das famílias na pessoa terapeuta. A mãe da família F3 era da mesma região que seu terapeuta, o que a aproximou dele e aumentou sua confiança. Ela disse o seguinte:

Fico muito contente de conversar com ele (terapeuta A), não só pela competência dele. É também porque ele é da mesma província que nós. Temos ideias e hábitos parecidos. Essa semelhança na nossa origem é importante. — F3 (mãe)

Tema 2: atitudes sistêmicas de terapeutas

As famílias mencionaram atitudes úteis da equipe terapêutica que estimularam processos positivos de mudança. Essas atitudes incluíam uma perspectiva não patologizante, uma postura não autoritária e respeito e aceitação incondicionais.

Subtema 1: perspectiva não patologizante

Durante a terapia, apesar do diagnóstico de depressão, a equipe terapêutica não tratava jovens como pessoas incapacitadas ou vergonhosas. Comportamentos anormais ou problemas de jovens, antes vistos como inaceitáveis pelas famílias, recebiam um sentido positivo e novas interpretações. Em certa medida, essa perspectiva aliviou a ansiedade de toda a família e foi muito valorizada por 11 famílias. Como descreveram os pais das famílias F5 e F11:

Acho que minha filha estava muito tensa. Quando chegamos aqui, o médico não a tratou como doente. Disse que pessoas normais também têm oscilações de humor. Essas palavras a deixaram mais relaxada. — F5 (mãe)

Eu achava que certos comportamentos eram patológicos e sempre queria revertê-los. O médico me mostrou que alguns comportamentos da minha filha não eram patológicos, mas só um estilo de vida pouco saudável. Agora eles são aceitáveis. — F11 (pai)

Além disso, a discussão entre terapeuta e família sobre a função dos sintomas ampliou a perspectiva das famílias sobre seus problemas. Deslocar o foco dos problemas para os pontos fortes fez os membros da família perceberem que tinham mais recursos para enfrentar a dificuldade do momento. As mães das famílias F4 e F6 dão exemplos:

O médico nos orientou a olhar os problemas de forma dialética. Não tomar a ideia de que o “cérebro dela não funciona” como um obstáculo para a família ou para a vida, mas ver que aspectos positivos isso pode trazer. Parece que a depressão dela pode trazer uma calma temporária para a nossa família. — F6 (mãe)

A perspectiva não patologizante também mostrava a preferência da equipe terapêutica por afirmar os recursos familiares, deslocando o foco dos problemas para os pontos fortes. A mãe da família F4, por exemplo, descreveu essa abordagem assim:

Depois de todo esse tratamento, passei a ver mais as qualidades da minha filha e fiquei menos preocupada. — F4 (mãe)

Subtema 2: postura não autoritária

Na tradição chinesa da piedade filial, costuma-se ver pais e docentes como autoridades inquestionáveis. A obediência incondicional dos filhos a pais e docentes é muito valorizada. No entanto, a maioria de jovens do nosso estudo expressou discordância dessa tradição cultural chinesa. Correspondentemente, a principal queixa de jovens era que os pais sempre julgavam sua visão de mundo, criticavam seu estilo de vida, pressionavam a aceitar ideias com as quais não concordavam e controlavam sua vida.

Em contraste, na visão de jovens, terapeutas do nosso estudo tinham uma postura não autoritária e conversavam em pé de igualdade. Sentiam que sua visão de mundo, seus valores e seu estilo de vida (exceto tendências suicidas ou violentas) eram aceitos pela equipe terapêutica. O diálogo com terapeutas acontecia de modo igualitário, sem julgamento e com respeito mútuo. Dez jovens deste estudo valorizaram muito a posição não autoritária de terapeutas. Isso também aproximou terapeutas e jovens. Como descreveu o filho da família F10:

A pessoa que me atendia antes, uma figura de autoridade, falava comigo de um jeito que parecia meu pai falando comigo, o que me deixava distante e desconfortável. Mas o meu terapeuta atual está sempre com aquele sorriso típico, e sinto que ele é alguém com quem é fácil conversar e que não é autoritário. Ele nunca me julga. A nossa distância diminuiu de repente. — F10 (filho)

Além disso, a equipe terapêutica também procurou melhorar as relações familiares ajudando os pais a respeitar e aceitar certos estilos de vida e valores dos filhos. Incentivava as famílias a se comunicar com jovens de modo não autoritário. O pai da família F11 relatou o seguinte:

O médico diz que ela não quer sair. É só o estilo de vida dela. Não quer dizer que ela esteja doente. Essa explicação aliviou minha ansiedade. Se ela não está com vontade de sair, que não saia. Antes eu ficava empurrando ela para sair. Agora não empurro mais, e a relação entre nós melhorou. — F11 (pai)

Subtema 3: respeito e aceitação incondicionais da equipe terapêutica

Dez famílias do nosso estudo também valorizaram muito a aceitação e o respeito de terapeutas por sua visão de mundo, suas emoções, seus sentimentos, suas expectativas quanto ao plano de tratamento e o ritmo de recuperação desejado. Em primeiro lugar, jovens e famílias perceberam que suas emoções e visões de mundo eram respeitadas pela equipe terapêutica. A filha da família F7, por exemplo, disse o seguinte:

Meus pais vivem tentando me consolar, me dizendo para não me preocupar, como se os meus medos estivessem errados. Isso me deixa constrangida e culpada. Mas o meu médico me disse: “Você pode se preocupar; podemos fazer outra coisa para largar essa preocupação”, e isso me deixou à vontade; é como se ele estivesse mais perto do que eu sinto.

O respeito da equipe terapêutica pelas famílias também se refletia no respeito ao ritmo de terapia e de recuperação desejado, sem apressar nem controlar. A equipe médica também ajudava os membros da família a aceitar e respeitar o ritmo de recuperação de jovens, o que diminuía a ansiedade dos pais, como disseram o filho da família F10 e a mãe da família F6:

Meu médico é o tipo de cara que consegue fazer você se sentir compreendido e à vontade, seja qual for o seu humor. É como subir escada. Se você acelera, ele consegue acompanhar. Se você desacelera, ele também relaxa. Ele vai estar sempre no seu ritmo. — F10 (filho)

O médico nos convidou a nos colocar no lugar da nossa filha para pensar. Ele disse: “Deixem a ansiedade acontecer por alguns dias, não tem problema.” Antes, a ansiedade tomava conta de nós sempre que pensávamos que ela ia ter prova. Agora, achamos que não tem problema deixar que ela fique ansiosa por alguns dias, porque é uma emoção normal. — F6 (mãe)

No tratamento, depois de fazer a avaliação de risco, a equipe médica costumava tomar decisões terapêuticas que respeitavam plenamente os desejos de jovens e familiares, inclusive quanto à escolha do método de tratamento, ao uso ou não de medicação e ao ajuste das doses. Como contou a mãe da família F8:

O terapeuta respeitou a nossa vontade. Podíamos escolher tomar remédio ou não, mas a gente só quer fazer a terapia. O médico ajudou a gente a organizar isso. — F8 (mãe)

Tema 3: direção da terapia sistêmica

Neste estudo, as pessoas designadas como pacientes eram sempre jovens. Nossa análise sugere que terapeutas do nosso estudo se concentravam em promover a diferenciação individual e em ajudar os membros da família a construir consciência de fronteiras. Além disso, constatamos que muitas das famílias se caracterizavam por conflitos constantes entre seus membros e comunicação precária. Assim, promover uma comunicação positiva e o fluxo emocional entre os membros da família foi outra direção importante que, segundo as famílias, fez a terapia avançar.

Subtema 1: promover o desenvolvimento individual de jovens

A autodiferenciação e o desenvolvimento são as principais tarefas da adolescência. Em todas as famílias do nosso estudo, a pessoa jovem não tinha irmãos. Nossa análise mostrou que a atenção dos pais se concentrava demais em jovens, que na maioria viviam uma relação emaranhada demais com os pais. O excesso de atenção dos pais era um traço marcante da maioria das famílias com uma pessoa jovem doente. Nas sessões, o desenvolvimento individual de jovens era favorecido, antes de tudo, ajudando os membros da família a estabelecer a consciência de fronteiras, como disse o filho da família F10:

Mãe, pai e eu deveríamos ser um triângulo. Antes eu era muito próximo da minha mãe. Agora eles e eu continuamos muito próximos, mas não tanto quanto antes. Os dois estão mais próximos um do outro agora. Essa sensação é ideal para mim. Afinal, para os meninos nessa fase, quem quer ficar tão preso aos pais? — F10 (filho)

Ao longo do tratamento, os pais também sentiram a necessidade de dar aos filhos espaço suficiente para crescer, como mostram as reflexões da mãe da família F3 e do pai da família F6:

O médico me disse para deixá-la em paz e soltá-la completamente, dar espaço a ela, deixá-la brincar livremente, que seria melhor; foi isso que mais me marcou. — F3 (mãe)

Talvez eu tenha organizado coisas demais para a minha filha. Antes, minha filha vinha a mim para tudo, e eu sempre atendia às necessidades dela. Na verdade, isso a privava da capacidade de fazer as coisas sozinha. Depois da terapia, percebi que eu devia mudar. — F6 (pai)

Subtema 2: facilitar a expressão e o fluxo das emoções

Em 10 famílias do nosso estudo, havia um acúmulo antigo de emoções negativas que não conseguiam ser expressas de forma eficaz. As perguntas eficazes de terapeutas, a escuta ativa e as devolutivas no momento certo permitiram às famílias encontrar uma válvula de escape para as emoções. Pessoas das famílias F6 e F8 dão exemplos:

Ele ouviu com atenção tudo o que eu disse; estou muito satisfeita. Acho que meus pais também disseram o que queriam dizer, graças a ele. — F6 (filha)

É mais ou menos assim. As pessoas estão sentadas aqui conversando. Parecia que ele fazia perguntas bem simples para me guiar e depois me pedia para falar, e aí eu chorei. Não sei como ele conseguiu me fazer explodir daquele jeito. — F8 (filha)

Além disso, o uso do desenho para expressar emoções foi novo e eficaz para a filha da família F3. Ela é citada abaixo:

O médico me deixou desenhar, o que é ótimo. Fiz desenhos que davam uma sensação extremamente deprimente, como se o mundo estivesse desabando, mas ele não se assustou. — F3 (filha)

Além disso, nas entrevistas, constatou-se que uma comunicação ruim e antiga entre os membros da família era comum. A terapia ofereceu às famílias um espaço de comunicação. As perguntas circulares de terapeutas facilitavam a comunicação, como disse o filho da família F12:

Tenho muito conflito com meu pai, e ele não me entende. Às vezes o médico pergunta para mim, às vezes para o meu pai: “Você concorda?” Ele ouvia enquanto eu falava com ele. Era um tipo de comunicação indireta, e acho que é muito útil. — F12 (filho)

Ao longo de todo o processo terapêutico, as famílias viram terapeutas continuarem a ajudá-las a expressar as emoções umas às outras e a ensinar formas eficazes de expressão. Vejamos duas famílias como exemplo:

No começo, a gente guardava muita coisa. Na minha idade, não gosto muito de conversar com meus pais. Quando cheguei para a consulta (terapeuta D), eu não queria falar disso. Mas o médico me incentivou a falar e me ajudou a esclarecer meus verdadeiros desejos. No fim, você chega a um ponto de ruptura e põe tudo para fora. Meu pai ficou muito confuso depois de ouvir. — F10 (filho)

O médico sugere que eu a escute quando ela está chateada, que eu não me apresse em dar conselhos. Se eu der conselhos, ela não vai ouvir. Só vai machucá-la mais. — F3 (mãe)

Tema 4: técnicas eficazes de terapia sistêmica

Algumas famílias mencionaram técnicas eficazes de terapia sistêmica que, na visão delas, contribuíram para sua compreensão e seu processo de mudança. As técnicas mencionadas pelas famílias incluíam perguntas circulares, tarefas de casa, técnicas de visualização e histórias metafóricas. A tabela 1 apresenta a aplicação das diversas técnicas e descrições da experiência das famílias com elas. Entre elas, as tarefas de casa foram a técnica mais usada e assumiam principalmente a forma de listar as qualidades e as mudanças dos membros da família, fazer intervenções paradoxais, realizar reuniões de família, registrar as próprias emoções, fazer planos para o futuro e cumprir tarefas uma ou duas vezes por dia. As técnicas de visualização incluíam descrever o sofrimento e as emoções da pessoa atendida com objetos, desenhar diagramas das relações e representar as relações familiares com pequenos objetos.

Tema 5: estratégias para lidar com as questões do momento

As questões do momento de jovens com depressão incluíam situações de crise (por exemplo, autolesão e tendência suicida) e pressão escolar.

Subtema 1: lidar com situações de crise

Duas famílias (F11, F1) mencionaram a terapia como forma de desestimular a autolesão ou os pensamentos suicidas. A equipe terapêutica lidava com as questões suicidas focando na dor de jovens; demonstrando compreensão, respeito e ausência de julgamento; confrontando pensamentos e comportamentos suicidas; e construindo e mantendo uma aliança sólida com as famílias. Seguem dois exemplos:

Quando minha filha disse que tinha pensamentos de morte, o Dr. X disse a ela: “Se for isso, na minha função médica, vou tentar impedir você, porque me importo com a sua segurança. Mas, se fosse outra coisa, eu incentivaria você, por exemplo, a aprender a aceitar a depressão. Se você tiver outros impulsos de se machucar no futuro, não hesite em me procurar ou procurar quem me assiste. Vamos fazer o possível para ajudar você.” Hoje em dia, minha filha tem menos pensamentos de suicídio. — F11 (pai)

Quando perguntaram à filha da família F1 o que mais a marcou durante o tratamento, ela disse o seguinte:

Sobre a autolesão, o médico fez um pequeno acordo comigo: como eu era paciente dele, ele não ia me deixar fazer isso. Eu concordei. Ele estava tentando garantir que eu estivesse segura como paciente. Isso me faz sentir cuidada e respeitada. — F1 (filha)

Os conflitos interpessoais na escola eram parte do motivo do sofrimento de uma parte de jovens do nosso estudo. O tratamento trouxe ideias para lidar com as relações interpessoais, como descreveu a filha da família F9:

A médica me incentivou a fazer um desenho para mostrar minhas relações com a turma. Depois, ela e eu discutimos os possíveis motivos dos meus conflitos com essas pessoas (colegas de turma). Ela também me ajudou a pensar em estratégias para melhorar minha relação com cada colega. Acho que é útil. — F9 (filha)

Subtema 2: lidar com as dificuldades escolares

Todas as pessoas jovens deste estudo cursavam o ensino médio. A pressão escolar, como a pressão para tirar notas mais altas e entrar numa boa universidade, era o problema que gerava mais ansiedade em quase todas as famílias. De fato, 11 jovens deste estudo se recusavam a ir à escola ou achavam a pressão escolar esgotante. Nossa análise mostrou que a equipe terapêutica dedicava um tempo considerável a ajudar as famílias a lidar com essas dificuldades escolares, incluindo a ansiedade e as emoções de frustração associadas, e a desenvolver estratégias de enfrentamento. Todas as famílias aprovaram essa intervenção. Vejamos o exemplo da família F6:

O médico sugeriu que meus pais parassem de me obrigar a ir à escola o tempo todo, para que eu me sentisse melhor. Isso é problema meu. Não adianta eles ficarem aflitos. Se não ficarem, vou me sentir melhor. — F6 (filha)

O pai dela e eu estávamos extremamente preocupados com a possibilidade de ela voltar à escola em setembro. Depois do tratamento, sinto que não é preciso falar disso todo dia; quer ela decida trancar os estudos, quer decida estudar, vai ficar tudo bem. Se a gente deixar para lá, talvez um dia ela vá à escola por conta própria. Essa ideia me deixa menos ansiosa. — F6 (mãe)

Discussão

Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a explorar a experiência subjetiva do processo de terapia familiar de jovens com depressão e suas famílias na China. O primeiro tema que emergiu dos dados dizia respeito aos fatores que afetam a formação da aliança entre terapeuta e família. Nossos resultados sugerem que, no contexto da terapia familiar de jovens com depressão, a qualidade da aliança terapêutica teve papel importante na melhora da experiência da terapia. Esse achado é coerente com pesquisas anteriores segundo as quais, na cultura chinesa e na ocidental, alianças terapêuticas confiáveis não só constituem a base da terapia, como também facilitam o processo de mudança de adultos e jovens em terapia familiar e individual (Liu et al., 2013; Yoo et al., 2016; Lovgren et al., 2019).

À semelhança de pesquisas anteriores, nossos resultados mostraram que, entre os fatores que afetam a aliança terapêutica, os traços de personalidade e a competência profissional de terapeutas, como brandura, estabilidade, abertura, paciência, empatia, atenção às famílias, minúcia, habilidade para reunir e analisar informações e capacidade de dar explicações teóricas, aumentavam a confiança das famílias (Despland et al., 2009; Sundet, 2011; Anderson e Strupp, 2015; Schottke et al., 2017; Lovgren et al., 2019). Esse achado pode indicar que aquilo de que jovens com depressão e suas famílias mais precisam é de atenção humanizada e de aceitação por parte da equipe clínica.

Além disso, as famílias do nosso estudo davam grande importância à formação de terapeutas em psiquiatria, bem como às semelhanças de idade, visão de mundo e cultura com terapeutas. Esses temas podem refletir as expectativas das famílias em relação a terapeutas: credibilidade, profissionalismo, confiabilidade, autoridade e saber médico, acessibilidade. Em certa medida, esse achado coincide com resultados anteriores segundo os quais trabalhar com terapeutas de experiência e reduzir a distância entre terapeutas e pessoas atendidas pode melhorar a percepção da psicoterapia (Sundet, 2011).

Quanto ao segundo tema, as atitudes sistêmicas de terapeutas, um dos principais achados do nosso estudo ligados à cultura foi que jovens davam grande importância ao respeito e à aceitação, por parte de terapeutas, de sua visão de mundo e de suas atitudes diante da vida. A abordagem não autoritária e sem julgamento de terapeutas era apreciada. Houve jovens que chegaram a expressar diretamente sua discordância da piedade filial tradicional chinesa. Nada era mais penoso para jovens do que terapeutas em posição de autoridade esperando obediência, como faziam os pais. Esse achado é parcialmente coerente com resultados anteriores que indicam que uma ênfase excessiva na obediência unilateral dos filhos em nome da piedade filial pode contribuir para mais conflitos entre pais e jovens na China e desencadear mais queixas psicossomáticas nos filhos (Liu et al., 2014; Fan, 2016). Isso também implica que terapeutas de família devem demonstrar pleno respeito pela visão de mundo de jovens. No entanto, o surgimento do tema do profissionalismo de terapeutas sugeriu que, às vezes, as pessoas participantes esperavam que terapeutas oferecessem, a partir de uma posição de autoridade profissional, as informações e sugestões necessárias sobre sua condição. Essa aparente contradição sugere que terapeutas talvez precisem manter um equilíbrio no tratamento de jovens com depressão. É preciso manter um respeito igualitário por jovens, a partir de uma posição não autoritária. Ao mesmo tempo, a equipe clínica também precisa estar atenta às necessidades das famílias e oferecer, com cautela e no momento certo, o apoio informativo e as sugestões necessárias.

Ao adotar uma perspectiva não patologizante, terapeutas do nosso estudo tratavam a depressão de jovens de forma neutra e com curiosidade. Exploravam e ampliavam as crenças das famílias sobre seus problemas e ajudavam a desenvolver novas interpretações do sentido dos sintomas depressivos. Também afirmavam os recursos das famílias. A equipe de Liu analisou o processo de 14 casos bem-sucedidos de terapia familiar e constatou que as intervenções mais usadas por terapeutas eram explorar e desenvolver novas compreensões, explorar recursos e fortalecer e explorar e fazer surgir soluções (Liu et al., 2013). O estudo de Sundet (2011) mostrou que as pessoas atendidas valorizavam os esforços de terapeutas de família para identificar mais possibilidades de melhora. Com base nesses resultados anteriores e nos da nossa análise, sugere-se dar mais atenção a intervenções orientadas para recursos e ao reenquadramento da depressão na terapia de famílias chinesas diante da depressão na adolescência.

Quanto ao respeito e à aceitação incondicionais de terapeutas, um achado do nosso estudo é que as famílias chinesas valorizavam a disposição de terapeutas de negociar com elas a elaboração do plano de tratamento, inclusive a escolha entre medicação e psicoterapia. Sobretudo no caso de jovens, quando terapeutas respeitavam o ritmo de recuperação desejado, os temas a discutir durante o tratamento e as expectativas em relação à terapia, a disposição de jovens para participar da terapia e mudar parecia maior. Esse achado é parcialmente coerente com resultados que mostram que jovens valorizavam uma abordagem terapêutica não autoritária. Também sugere que, para jovens com depressão na China, o respeito dos outros por seu ritmo de recuperação e por sua disposição de se engajar no tratamento não só constitui a base da psicoterapia, como também pode favorecer a recuperação (Sundet, 2011). Essa observação corresponde ainda ao princípio da “neutralidade” enfatizado pela terapia familiar (Liu e Zhao, 2009; Liu et al., 2013).

Entre os subtemas do terceiro tema, promover o desenvolvimento individual de jovens foi especialmente valorizado pelas famílias participantes. Como já mencionado, a política chinesa do filho único pode levar a um emaranhamento maior na relação entre pais e filhos. Também pode haver, nas famílias chinesas, mais interações marcadas pelo controle e pela resistência ao controle, e os filhos podem ser triangulados com mais frequência nos conflitos parentais e nos processos afetivos. Isso pode dificultar a diferenciação e o desenvolvimento pessoal de jovens e aumentar sua vulnerabilidade à depressão (Wang et al., 2014; Hollenstein et al., 2015; Fan, 2016; Kloep et al., 2016). Parece que terapeutas do nosso estudo adaptaram suas intervenções a essa característica cultural. Ajudavam as famílias a estabelecer a consciência de fronteiras, sugeriam que pais superprotetores dessem mais liberdade aos filhos e incentivavam jovens a se voltar mais para os próprios interesses e relações sociais. Todas essas estratégias terapêuticas para facilitar a diferenciação individual de jovens foram valorizadas pelas famílias participantes.

Quanto a facilitar a expressão e o fluxo das emoções, nossa análise mostrou que técnicas de expressão emocional apoiadoras, como a escuta e a empatia, podiam facilitar a expressão e o alívio das emoções e do sofrimento das famílias. Isso é semelhante aos resultados de estudos anteriores (Sundet, 2011; Lovgren et al., 2019; Tsvieli et al., 2019). Os estudos da equipe de Wang relataram uma comunicação interpessoal familiar mais pobre em famílias chinesas com um membro com depressão do que em famílias chinesas sem membros com depressão, e, após a terapia familiar sistêmica, não só os sintomas depressivos foram aliviados, como a comunicação familiar também melhorou (Wang et al., 2013; Li et al., 2016). Esse achado apoia parcialmente as intervenções de promoção da troca emocional na família usadas pelas pessoas terapeutas do nosso estudo.

Quanto ao quarto tema, as técnicas eficazes de terapia sistêmica usadas pela equipe terapêutica foram bem reconhecidas pelas famílias. Esse achado confirma resultados de pesquisas anteriores sobre a perspectiva de jovens com depressão. Por exemplo, a equipe de Liu constatou que metáforas, histórias de pessoas famosas e de casos semelhantes e metáforas espaciais eram usadas com frequência por terapeutas de família na China para facilitar a compreensão das famílias em terapias familiares bem-sucedidas (Li et al., 2016). Além disso, pesquisas anteriores mostraram que perguntas lineares e circulares eram empregadas por terapeutas de família como técnica central para explorar as relações e as perspectivas na família (Liu et al., 2013; de Leon, 2018). Além disso, as tarefas de casa mostraram-se uma ferramenta usada com frequência para mobilizar e promover os recursos da família e a mudança (Li et al., 2016).

Nosso quinto tema, estratégias para lidar com as questões do momento, indicou o valor de explorar e discutir os desafios cotidianos enfrentados por jovens, sobretudo as dificuldades escolares e as crises. O surgimento do subtema lidar com as dificuldades escolares pode ser fortemente influenciado pela situação atual da sociedade chinesa. Como mencionado acima, estudantes do ensino médio na China enfrentam maior pressão com os exames de ingresso na universidade, o que pode desencadear emoções depressivas ou ansiosas (Hou e Chen, 2016). De fato, quase todas as pessoas jovens do nosso estudo cursavam o ensino médio. Houve quem chegasse a recusar a escola por causa do estresse escolar. A maioria se beneficiou das discussões sobre suas dificuldades escolares com terapeutas, o que permitiu esclarecer o estresse e as emoções relacionadas e explorar estratégias de enfrentamento que as famílias poderiam usar diante dessas dificuldades. Esse achado sugere que, na terapia de jovens com depressão no ensino médio na China, o estresse escolar é um tema importante. Além disso, jovens do nosso estudo relataram autolesão e ideação suicida. Nossa análise sugere que, quando surgiam questões de autolesão ou suicídio, as expectativas dos pais quanto ao desempenho escolar dos filhos diminuíam. A preocupação com a saúde mental dos filhos aumentava, e a adesão à psicoterapia melhorava. Correspondentemente, para essas pessoas jovens com tendência suicida, a atitude respeitosa, atenta e não acusatória de terapeutas, bem como seus esforços de construção da aliança e de prevenção firme, foram valorizados pelas famílias. Esse estilo humanizado e profissional pode fortalecer a aliança terapêutica e aumentar a confiança das famílias para enfrentar as crises. Ele é recomendado para a psicoterapia futura da depressão na adolescência.

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, não realizamos entrevistas separadas com pais e filhos, o que impossibilitou distinguir a perspectiva dos filhos da perspectiva dos pais. Como mostraram estudos anteriores, a percepção dos pais pode ser diferente da dos filhos (Solomon et al., 2018). Assim, recomenda-se fortemente que pesquisas futuras analisem separadamente as opiniões de pais e filhos e comparem as perspectivas dos dois grupos. Segundo, nosso estudo é uma análise exploratória com uma pequena amostra de jovens do ensino médio. É preciso cautela ao extrapolar os resultados para populações maiores e mais diversas. Estudos quantitativos com mais famílias poderiam ser realizados para testar a validade da nossa análise. Terceiro, as intervenções do nosso estudo foram todas conduzidas por psiquiatras com formação em terapia familiar. Isso poderia ser considerado uma característica prévia da terapia familiar e pode ter enviesado os resultados da nossa análise. Por exemplo, a formação psiquiátrica de terapeutas pode ter aumentado a confiança das famílias. Isso pode ter influenciado indiretamente a avaliação subjetiva, pelas famílias, dos efeitos de algumas intervenções recebidas na terapia. Por outro lado, em comparação com a psicologia clínica, a psiquiatria pode se concentrar mais em algumas questões médicas, como os detalhes dos sintomas depressivos e o ajuste da medicação. Essa possível diferença no foco da terapia também pode influenciar a experiência da terapia familiar das pessoas participantes. Sugere-se que pesquisas futuras incluam mais terapeutas de outras formações profissionais para esclarecer esse possível viés. Quarto, algumas pessoas participantes do nosso estudo receberam medicação e psicoterapia ao mesmo tempo. Os antidepressivos podem influenciar a experiência dos sintomas depressivos e da terapia familiar em jovens. Pode ser relevante, em estudos futuros, comparar a experiência das pessoas do grupo com medicação com a das pessoas do grupo só com psicoterapia.

Implicações clínicas

Os temas que surgiram em nosso estudo podem ajudar a clínica a desenvolver estratégias de terapia familiar direcionadas para jovens com depressão na China. Primeiro, nossos resultados sugerem que, para ajudar jovens com depressão, terapeutas devem cultivar sua experiência profissional em psicoterapia e psiquiatria e seus próprios traços de personalidade, como paciência, afinidade e calor humano. Segundo, no processo terapêutico, pode-se dar mais atenção a identificar, explorar e ampliar os recursos de jovens e de suas famílias, com abordagens não autoritárias e sem julgamento. Terceiro, a análise ressalta a importância de promover a autodiferenciação de jovens estabelecendo a consciência de fronteiras na família e de enriquecer um apego seguro entre filhos e pais incentivando a expressão afetiva entre os membros da família e focando nas necessidades emocionais não atendidas de jovens (Diamond et al., 2002; Ewing et al., 2015). Como sugeriram Minuchin et al. (2013), terapeutas podem precisar ajudar as famílias a transformar as interações dualistas entre pais e filhos num padrão “próximo e independente”. Quarto, parece que as perguntas circulares e as tarefas comportamentais de casa continuam tendo papel central na exploração e na transformação das emoções e dos padrões interpessoais nas famílias de jovens. Em outras palavras, “perguntar é melhor do que o melhor conselho”. Por fim, nosso estudo sugere que, para ajudar jovens com depressão na China, o estresse escolar é um tema-chave que não pode ser ignorado na psicoterapia.

Conclusão

Este estudo ressalta a importância de levar em conta a experiência subjetiva das famílias ao elaborar estratégias e métodos terapêuticos para famílias diante da depressão na adolescência. Uma aliança terapêutica confiável, com terapeuta competente e que oferece apoio, ajudou jovens com depressão a melhorar ao facilitar a expressão de suas emoções, explorar as interações familiares, as crenças e os fluxos emocionais ligados aos sintomas, promover seu desenvolvimento pessoal e ativar seus recursos. As famílias valorizaram o respeito demonstrado pela equipe terapêutica e uma abordagem colaborativa e não autoritária. Também se deve dar atenção especial às dificuldades escolares e às crises de jovens.