1. Introdução

A população mundial de pessoas refugiadas — pessoas forçadas a deixar seu país natal e a cruzar fronteiras internacionais em busca de segurança diante de guerras, violência, perseguição e outros desastres naturais — dobrou na última década em consequência dos conflitos globais em curso, chegando a cerca de 26 milhões [1]. Talvez o mais notável seja o quanto as comunidades refugiadas, em sua imensa maioria, demonstram uma força e uma resiliência profundas diante de uma adversidade tão grande. A pesquisa com diferentes comunidades refugiadas identificou numerosos recursos individuais, familiares e comunitários (fé, relações familiares e comunitárias, valores e práticas culturais) com que as pessoas refugiadas contam para superar dificuldades e apoiar sua adaptação e seu bem-estar [2,3].

Ao mesmo tempo, a pesquisa também indica que a exposição à violência, ao trauma e às perdas vividas no país de origem e durante a migração aumenta o risco de transtornos mentais comuns (por exemplo, depressão, ansiedade, estresse pós-traumático). O reassentamento nos Estados Unidos e em outros países de acolhida introduz estressores pós-migratórios e dificuldades de vida adicionais (por exemplo, pressões econômicas, situação legal, acesso à educação e à saúde), que muitas vezes agravam os riscos para a saúde mental. Várias revisões sistemáticas identificaram altas taxas de depressão, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) entre pessoas adultas e crianças refugiadas [4,5,6,7]. A equipe de Bogic, por exemplo, constatou que as pessoas refugiadas reassentadas em países ocidentais tinham 14 vezes mais probabilidade de apresentar depressão e 15 vezes mais probabilidade de apresentar TEPT do que a população geral [4]. Disparidades semelhantes foram identificadas em crianças e adolescentes em situação de refúgio [6].

A migração forçada também pode separar as famílias da parentela ampliada, modificar papéis familiares e desorganizar configurações familiares, com possíveis consequências para o funcionamento familiar e a saúde mental das crianças [8]. Os traumas e estressores vividos ao longo de todo o percurso migratório também podem afetar negativamente o sistema familiar como um todo e resultar em menor coesão familiar, no recurso a estratégias parentais duras ou ineficazes, em interações negativas entre pais e filhos e em maior risco de conflito familiar [9].

Essas dinâmicas familiares em transformação podem, por sua vez, aumentar ainda mais o risco de problemas de saúde mental e psicossociais nas crianças. Por exemplo, crianças refugiadas reassentadas às vezes assumem novos papéis para ajudar a família a dar conta das necessidades cotidianas, como servir de intérpretes ou de mediadoras culturais para os pais. Embora adaptativa por natureza, essa ampliação de papéis pode complicar as dinâmicas familiares e gerar ansiedade e estresse em crianças que podem ficar expostas a informações sensíveis ou angustiantes, ou a pressões inadequadas para sua idade [10]. Além das experiências diretas de trauma e estresse vividas pelas próprias crianças, a exposição dos pais a traumas passados e a uma adversidade contínua pode afetar a parentalidade. Pode, por exemplo, reduzir seu funcionamento cotidiano ou resultar em desregulação emocional ou distanciamento emocional em relação aos filhos, dinâmicas que aumentam o risco de problemas de saúde mental nas crianças [11,12]. O reassentamento pode complicar o exercício da parentalidade: as figuras parentais se veem em uma nova cultura, na qual as práticas parentais de seu país de origem podem estar em desacordo com as normas esperadas no novo ambiente, com apoio limitado da parentela ampliada ou de amizades para atender às necessidades emocionais ou aos cuidados com as crianças [13]. O isolamento parental pode contribuir para uma saúde mental parental precária e, em consequência, para padrões parentais pouco saudáveis, que aumentam a discórdia familiar e entre pais e filhos. Essas vulnerabilidades criam um contexto familiar difícil para as crianças justamente no momento em que mais precisam de ajuda e apoio para se orientar em uma nova cultura e em um novo contexto, como pessoas refugiadas em processo de reassentamento [14].

Ainda assim, é importante destacar também as forças e a perseverança que famílias e comunidades refugiadas costumam demonstrar, e que podem ser mobilizadas para apoiar o bem-estar e a adaptação. A família é um recurso importante para as famílias refugiadas e funciona como fonte essencial de apoio para lidar com desafios passados e atuais [15]. Um estudo com famílias refugiadas iraquianas, por exemplo, constatou que relações familiares próximas, práticas culturais em casa e um foco renovado no futuro eram ingredientes decisivos para dar sentido ao estresse e à adversidade ligados ao reassentamento [16]. De fato, as relações familiares são cruciais para o senso de cultura e de identidade que as crianças desenvolvem. Isso vale em especial para muitas famílias refugiadas, nas quais a identidade costuma estar fortemente ancorada na relação com a família e a comunidade [17]. Além disso, muitas pessoas refugiadas contam mais com a família para obter apoio no período pós-migratório, já que a migração pode interromper suas redes anteriores de apoio social. Constatou-se que o apoio social positivo da família medeia os efeitos negativos sobre a saúde mental vividos por pessoas adultas refugiadas [18] e que ele está associado a um melhor funcionamento psicossocial em crianças refugiadas [19]. Para crianças e adolescentes em situação de refúgio, fatores familiares como uma parentalidade engajada e a coesão familiar mostraram-se importantes para favorecer a resiliência a longo prazo [20]. Assim, fortalecer o apoio, o funcionamento e a resiliência das famílias pode ser uma abordagem decisiva para atenuar os efeitos do trauma e do estresse nas famílias e promover a saúde mental das crianças [21,22,23].

1.1. As comunidades butanesa e bantu somali reassentadas na Nova Inglaterra

A comunidade butanesa reassentada na Nova Inglaterra é uma população refugiada de origem étnica nepalesa, que residia no Butão havia várias gerações, conservando sua língua e seus costumes nepaleses. Nos anos 1980, o Reino do Butão lançou uma campanha de “butanização” que resultou em numerosas violações de direitos humanos, incluindo ameaças de morte e tortura, contra a população lhotshampa (butaneses de origem étnica nepalesa), e em seu deslocamento para fora do país. Essa população viveu depois por mais de 20 anos em campos de refugiados no leste do Nepal [14]. De 2007 até hoje, mais de 110 mil pessoas refugiadas butanesas foram reassentadas nos Estados Unidos [24].

As comunidades butanesas reassentadas demonstram forte resiliência diante das adversidades, incluindo uma sólida “cultura de ajuda”, na qual famílias e comunidades oferecem de forma proativa apoio social a quem enfrenta dificuldades psicossociais [25,26]. No entanto, também apresentam altos níveis de problemas de saúde mental. A literatura constatou que ter sofrido tortura estava associado a problemas de saúde mental entre pessoas butanesas não só durante a vida nos campos do Nepal [27], mas também três décadas depois, nos Estados Unidos [28]. A pesquisa também mostrou que menor escolaridade e analfabetismo em nepali estão ligados a sofrimento psicológico, depressão e estresse pós-traumático entre pessoas butanesas reassentadas [29,30]. O mais alarmante é que essas pessoas têm risco aumentado de ideação suicida, com taxas de suicídio quase o dobro da média dos Estados Unidos em 2013 [31,32]. Esse risco aumentado de suicídio na idade adulta foi associado à percepção de ser um fardo e à falta de senso de pertencimento, que por sua vez se ligam às dificuldades para conseguir emprego, à saúde precária e ao conflito familiar [33]. Outros fatores de risco para o suicídio incluem desemprego, uso de substâncias, discórdia familiar, isolamento e separação familiar [34,35]. Um estudo com pessoas butanesas reassentadas constatou que três quartos delas acreditavam que as demais pessoas as desprezariam se buscassem aconselhamento em saúde mental, e essa crença era mais comum entre participantes sem ensino secundário [36].

Uma grande comunidade de famílias refugiadas bantu somalis também se reassentou na região da Nova Inglaterra. “Bantu somali” é um termo genérico imperfeito para minorias étnicas da Somália, tanto autóctones do país quanto descendentes de pessoas trazidas à força como escravizadas de outras regiões da África a partir do século XIX [37]. A população bantu somali se estabeleceu sobretudo em comunidades agrícolas ao longo dos rios Jubba e Shabelle [37]. Após o colapso do governo somali em 1991, grande parte da população bantu somali fugiu da violência para os campos de refugiados de Dadaab e Kakuma, no Quênia. Tendo reconhecido a população bantu somali como grupo minoritário perseguido em 1999, o governo dos Estados Unidos reassentou cerca de 10 mil pessoas refugiadas bantu somalis entre 2004 e 2006 [38].

As pessoas refugiadas bantu somalis apresentam altas taxas de problemas frequentemente associados à exposição ao trauma e às dificuldades pós-reassentamento, como depressão, TEPT, ansiedade e grande envolvimento da juventude com o sistema de justiça juvenil [39,40]. Uma pesquisa com jovens da maioria somali e da minoria bantu somali constatou que o trauma cumulativo era fator de risco para depressão e TEPT, e que a discriminação também estava ligada à depressão [40]. De fato, a juventude dessa comunidade enfrenta o desafio de negociar a interseccionalidade de identidades marginalizadas nos Estados Unidos: as identidades negra, somali e muçulmana. Diante de tais obstáculos, escolas relataram que parte dos estudantes bantu somalis enfrenta problemas de comportamento [41]. Ainda assim, a comunidade extrai resiliência e força da preservação de identidades culturais fortes, do compromisso com a religião e a espiritualidade e de um senso de comunidade e de interdependência com outras pessoas bantu somalis que ultrapassa distâncias e fronteiras geográficas [2]. Embora a juventude bantu somali utilize pouco os serviços e haja evidências de estigma em relação aos problemas de saúde mental, jovens e pessoas adultas bantu somalis disseram sentir que podem recorrer a líderes religiosos e ao Corão em momentos de necessidade psicossocial [42,43,44].

1.2. A Intervenção de Fortalecimento Familiar para Pessoas Refugiadas (FSI-R)

Para responder às importantes necessidades de saúde mental e fortalecer as capacidades adaptativas das comunidades refugiadas reassentadas na Nova Inglaterra, equipes de pesquisa e parcerias comunitárias começaram em 2004 a usar abordagens de pesquisa participativa de base comunitária (CBPR) para avaliar e desenvolver de forma colaborativa programas de base familiar para crianças e adolescentes em situação de refúgio. Seguindo as boas práticas da CBPR, a equipe de pesquisa se associou a grupos comunitários já existentes, primeiro na comunidade bantu somali e depois na butanesa, com a intenção deliberada de desconstruir as dinâmicas de poder. Para isso, membros das comunidades participaram de cada etapa do desenvolvimento e da implementação da intervenção [45]. Essa participação incluiu conselhos consultivos comunitários (CAB); uma adaptação extensa das medidas em cada comunidade; a contratação e a formação de membros das comunidades para a assistência de pesquisa e a intervenção; e a inclusão de membros das comunidades na autoria de todas as apresentações e manuscritos do estudo. Para garantir oportunidades frequentes de retorno formal, CAB de jovens e de adultos se reuniam trimestralmente. Seus membros compartilhavam as perspectivas da comunidade e sua visão cultural para orientar a equipe de pesquisa, ajudando a melhorar o recrutamento, o engajamento e a retenção e a resolver barreiras culturais ou de implementação.

A Intervenção de Fortalecimento Familiar para Pessoas Refugiadas (FSI-R) daí resultante tem como objetivo central promover o funcionamento familiar para reduzir o risco de problemas de saúde mental entre jovens. Pensada para pessoas refugiadas, por pessoas refugiadas, a intervenção foi construída para ser conduzida por membros da comunidade formados como intervencionistas, em dez sessões semanais de visita domiciliar de 90 minutos. As pessoas intervencionistas, escolhidas nas próprias comunidades, tinham em comum a experiência de vida de pessoas refugiadas atravessando o processo de reassentamento; muitas vezes tinham filhos e experiência prévia em serviços sociais ou gestão de casos, mas não possuíam formação avançada em saúde mental. Cada sessão abordava temas diferentes ligados ao reassentamento e ao bem-estar familiar, como melhorar a comunicação, orientar-se no sistema educacional dos Estados Unidos e aprender estratégias de parentalidade positiva. Uma parte central da intervenção é a construção da “narrativa familiar”, por meio da qual as famílias refletem sobre seu percurso migratório até o momento e escolhem acontecimentos familiares importantes para discutir, enquanto a pessoa intervencionista destaca as forças singulares da família para superar seus desafios [46]. A intervenção termina com uma reunião familiar, que reúne todos os membros da família — sob a condução dos pais — para refletir sobre a experiência e os objetivos para o futuro [46].

A coordenação do programa FSI-R, a cargo de uma pessoa com mestrado, oferecia apoio diário à equipe e supervisionava a melhoria da qualidade. As pessoas intervencionistas recebiam supervisão semanal no local, dada pela supervisão clínica, que também conduzia supervisão em grupo duas vezes por mês [47]. A equipe de investigação do estudo oferecia uma “supersupervisão” sobre a implementação como um todo e a resolução de barreiras, e havia consultas periódicas com a psiquiatria infantil. As famílias eram encaminhadas, quando apropriado, a serviços mais intensivos de saúde mental e física (incluindo tratamento para abuso de substâncias) e a gestão de casos.

Modelo conceitual e teoria da mudança da FSI-R

A Intervenção de Fortalecimento Familiar para Pessoas Refugiadas, já descrita na literatura [46,47], baseia-se em um referencial de prevenção que visa reduzir a incidência e a prevalência de problemas de saúde mental em crianças refugiadas, atuando sobre fatores de risco conhecidos na família e no contexto mais amplo do reassentamento e fortalecendo os mecanismos de enfrentamento de crianças e pais (ver a Figura 1, que apresenta um modelo conceitual atualizado, na sequência daquele publicado anteriormente [46]). A intervenção se apoia em vários referenciais teóricos complementares que orientam seus componentes. A FSI-R baseia-se em modelos desenvolvimentais e ecológicos do desenvolvimento humano, que entendem os problemas de saúde mental de crianças e adolescentes como resultado de uma interação dinâmica entre fatores da família, da comunidade e da sociedade em geral [48]. Com componentes baseados em evidências, como psicoeducação, parentalidade positiva e habilidades de resolução de problemas, o modelo busca fortalecer processos familiares-chave, incluindo as relações entre pais e filhos, as habilidades parentais e a orientação em relação a recursos informais e formais, para promover a saúde mental de crianças e adolescentes.

A FSI-R também se baseia no paradigma estresse-adaptação [49], segundo o qual o estresse resulta de um desequilíbrio entre demandas externas ou internas e os recursos pessoais e sociais para enfrentá-las e geri-las. Para facilitar a adaptação, o modelo inclui componentes que buscam ampliar a compreensão das diferentes formas e fontes de estresse, em especial as mais comuns nas famílias refugiadas, e favorecer a autogestão do estresse por meio de técnicas de ativação comportamental, de atenção plena (mindfulness) e do fortalecimento do apoio social.

A intervenção também se apoia na perspectiva baseada em forças, que considera as pessoas de forma integral, pela lente de suas forças e capacidades, vistas como recursos importantes a serem mobilizados para enfrentar desafios e favorecer a resiliência [50]. Na FSI-R, as forças são identificadas principalmente pela construção de uma narrativa familiar que inclui experiências de vida importantes antes e depois do reassentamento nos Estados Unidos, os desafios vividos e as forças e capacidades de resolução de problemas que a família utilizou para superar a adversidade. O processo de construção da narrativa da família, com atenção às forças e capacidades, foi concebido para reunir a família em uma reflexão sobre o passado, o presente e o futuro, promovendo ao mesmo tempo o reconhecimento e a ativação de forças para favorecer seu funcionamento.

1.3. Objetivos do estudo

Ao adotar uma abordagem explicativa sequencial de métodos mistos [51] e examinar as perspectivas tanto de quem participou da intervenção quanto das pessoas intervencionistas, o presente estudo permite esclarecer o padrão geral dos resultados do estudo piloto, publicados anteriormente [47]. O objetivo desta análise de métodos mistos é examinar quais fatores, incluindo características de participantes e a viabilidade e a aceitabilidade da intervenção, podem estar por trás dos resultados quantitativos do piloto da FSI-R.

2. Materiais e métodos

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional (Institutional Review Board) da Harvard T. H. Chan School of Public Health. As pessoas adultas participantes deram consentimento oral, as crianças menores de 18 anos deram assentimento oral, e as principais figuras parentais deram consentimento oral para a participação das crianças. A equipe de assistência de pesquisa (AP), também contratada nas comunidades reassentadas e falante das mesmas línguas (maay maay ou nepali, além do inglês), recrutou todas as pessoas participantes por telefonemas, visitas domiciliares e eventos comunitários. Essa equipe concluiu uma formação on-line em ética, além de formação intensiva e supervisão pela equipe do estudo.

Para serem elegíveis, as famílias precisavam ter o status de refugiado concedido pelo governo dos Estados Unidos, ao menos uma criança de 7 a 17 anos e viver nos Estados Unidos havia pelo menos três meses. Famílias que atravessavam uma crise, como doença psiquiátrica grave ou processos judiciais em curso, eram encaminhadas a um nível de cuidado mais elevado e não eram incluídas no piloto. As famílias elegíveis foram distribuídas aleatoriamente entre o braço FSI-R e o braço de cuidado habitual (CAU) do estudo, descritos em publicações anteriores [47].

As famílias dos dois braços participaram de avaliações quantitativas das crianças e das figuras parentais, em nepali, maay maay ou inglês, antes e depois da aplicação da FSI-R. Os pós-testes deveriam ser aplicados às famílias imediatamente após o fim da intervenção. Algumas famílias levaram mais tempo que outras para percorrer os módulos da intervenção; para as famílias da intervenção, o intervalo médio entre pré-teste e pós-teste foi de 12,91 meses e, para as famílias do CAU, de 9,81 meses. A equipe de assistência de pesquisa desconhecia a alocação dos grupos e foi treinada para coletar os dados do questionário em tablets. No total, 146 pessoas bantu somalis participaram da coleta de dados quantitativos (103 crianças e 43 figuras parentais), assim como 111 pessoas butanesas (49 crianças e 62 figuras parentais).

Vinte famílias por comunidade do braço FSI-R foram sorteadas por meio de uma tabela de números aleatórios para participar de entrevistas qualitativas de encerramento. Em cada família, pediu-se a uma criança e a uma figura parental que respondessem a entrevistas semiestruturadas, realizadas em nepali, maay maay, inglês ou em uma mistura de línguas. Das 20 famílias convidadas por comunidade, participaram 11 famílias butanesas e 10 famílias somalis (n = 10 figuras parentais bantu somalis, n = 8 crianças bantu somalis, n = 9 figuras parentais butanesas, n = 9 crianças butanesas). As entrevistas foram realizadas entre janeiro e março de 2019.

Por fim, quatro intervencionistas (n = 3 da comunidade butanesa e n = 1 da comunidade bantu somali) também participaram de entrevistas semiestruturadas sobre sua experiência na aplicação da FSI-R.

As informações demográficas das famílias participantes são apresentadas na Tabela 1.

2.1. Medidas

Os dados sobre aceitabilidade e viabilidade da intervenção e sobre os desfechos familiares e infantis foram coletados com medidas quantitativas [47] e roteiros de entrevista qualitativa semiestruturada [50], descritos em publicações anteriores.

2.1.1. Medidas quantitativas de aceitabilidade e viabilidade

Para avaliar a aceitabilidade e a viabilidade da intervenção, pediu-se a quem participou da FSI-R que respondesse, ao final da intervenção, a um questionário de 11 itens. Os itens eram perguntas de sim ou não (por exemplo, “Você recomendaria a FSI-R a alguém do seu círculo ou da vizinhança?”) ou eram pontuados em uma escala de 0 a 2, em que 0 representava insatisfação, 1 nem satisfação nem insatisfação, e 2 satisfação (por exemplo, “Qual foi seu grau de satisfação com a pessoa intervencionista da FSI-R?”). Essas perguntas de satisfação foram convertidas em porcentagens, sendo a porcentagem de satisfação calculada como a proporção de respostas “2”.

2.1.2. Medidas quantitativas de desfechos familiares

As descrições completas das medidas de desfecho e das adaptações feitas para este estudo foram publicadas em outro lugar [47]. As práticas parentais relatadas pela criança foram avaliadas com uma adaptação do Alabama Parenting Questionnaire (APQ) [52] desenvolvida para este estudo. As subescalas incluíam parentalidade positiva (α = 0,83, 6 itens, com escores altos indicando mais parentalidade positiva, por exemplo, se as figuras parentais usam linguagem encorajadora, como dizer à criança “você está indo muito bem” na lição de casa), monitoramento deficiente (α = 0,88, 10 itens, com escores altos indicando monitoramento mais fraco, por exemplo, se a criança “fica na rua à noite além do horário em que deveria estar em casa”) e envolvimento parental (α = 0,77, 10 itens, com escores altos indicando maior envolvimento, por exemplo, se as figuras parentais “jogam ou fazem outras coisas divertidas” com a criança). As respostas variavam de 1 (“nunca”) a 5 (“sempre”), e o escore de cada subescala era a soma de seus itens. A congruência intergeracional foi medida com uma versão da Intergenerational Congruence in Immigrant Families Scale [53] modificada para este estudo, com 17 itens pontuados de 0 (“nunca”) a 4 (“todos os dias”); entre os itens estão, por exemplo, “Meu pai/minha mãe e eu concordamos sobre os tipos de amizade que tenho” e “Meu pai/minha mãe e eu concordamos sobre quanto tempo compartilhamos”. A escala foi calculada pela média dos escores dos itens (crianças α = 0,92; figuras parentais α = 0,90).

2.1.3. Medidas quantitativas de desfechos infantis

Depressão e ansiedade foram avaliadas com as versões de autorrelato da criança (α = 0,85) e de relato da figura parental (α = 0,84) da Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children (CESD-C), de 20 itens. As respostas variavam de 0 (“nada”) a 3 (“muito”) e eram somadas. A ideação suicida relatada pela criança foi medida com o suplemento da CESD-C. O comprometimento funcional (compreensão e comunicação, mobilidade, autocuidado, convívio com outras pessoas, atividades de vida e participação na sociedade) foi avaliado com as versões de autorrelato da criança (α = 0,82) e de relato da figura parental (α = 0,86) do WHO Disability Assessment Schedule for Children 2.0 (WHODAS-Child), de 14 itens [54]. As respostas, somadas, variavam de 0 (“nenhuma dificuldade”) a 4 (“dificuldade extrema/não consegue fazer”). Os sintomas de trauma e os eventos traumáticos vividos, relatados pela criança, foram avaliados com a forma curta do UCLA PTSD Reaction Index (University of California at Los Angeles) [55]. Os itens eram perguntas de sim ou não (1 = sim, 0 = não), e o escore da escala era a soma (α = 0,85). Por fim, os problemas de conduta relatados pela criança (α = 0,87) e pela figura parental (α = 0,90) foram medidos com a subescala de externalização, de 32 itens, do Youth Self Report (YSR) e do Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach [56]. As respostas variavam de 0 (“não é verdade”) a 2 (“muito verdadeiro/frequentemente verdadeiro”) e eram somadas para compor as escalas.

2.1.4. Entrevistas qualitativas semiestruturadas

As entrevistas de encerramento com figuras parentais e crianças abordaram vários temas-chave, incluindo: experiências gerais da família com a intervenção; viabilidade da participação familiar; satisfação com diferentes aspectos da intervenção; de que modo as famílias podem ter sido afetadas pela intervenção; uso das habilidades aprendidas na FSI-R; temas considerados mais importantes; percepções sobre o funcionamento familiar e as dinâmicas relacionais após a intervenção; relações com outros membros da comunidade após a intervenção; experiências com a pessoa intervencionista; percepções sobre a FSI-R antes da participação; e formas de aprimorar as próximas versões da intervenção.

As entrevistas com intervencionistas abordaram temas relacionados, incluindo: experiências gerais na aplicação da intervenção; percepção do impacto da intervenção sobre as famílias participantes; componentes da intervenção considerados mais úteis para as famílias; variações de necessidades entre as famílias participantes; técnicas usadas para construir vínculo com as famílias; diferenças de participação e engajamento entre os membros da família; estratégias para envolver todos os membros da família durante as sessões; satisfação percebida das famílias participantes; satisfação pessoal com a intervenção; experiência de formação e de supervisão como intervencionista; e experiências de encaminhamento das famílias a serviços adicionais.

2.2. Estratégia de análise

Nossa análise usou um desenho explicativo sequencial de métodos mistos, no qual discutimos de que modos e em que medida os resultados quantitativos são explicados pelos dados qualitativos das entrevistas [51]. Essa estratégia permite chegar a um produto em que o todo (a análise de métodos mistos) é maior que a soma das partes (os dados quantitativos mais os dados qualitativos).

2.2.1. Estratégia de análise quantitativa

Os detalhes das análises estatísticas quantitativas foram publicados em outro lugar [47]; elas usaram modelos de efeitos mistos para estimar o efeito da FSI-R sobre a mudança das medidas quantitativas, separadamente para a comunidade butanesa e para a comunidade bantu somali, do pré-teste ao pós-teste. Um método de equações encadeadas no Stata 15 tratou os dados ausentes [57]. Todos os modelos controlaram o sexo da pessoa participante, a data de nascimento, o número de pessoas no domicílio, os anos vividos nos Estados Unidos, a cidade (já que as famílias viviam em uma de duas regiões metropolitanas), o intervalo entre pré-teste e pós-teste e a soma dos eventos traumáticos vividos pela pessoa participante (medida com o Perfil de História de Trauma do UCLA PTSD Reaction Index [55]). Os coeficientes são estimativas pontuais que comparam a mudança dos escores entre pré-teste e pós-teste no grupo da intervenção e no grupo CAU.

2.2.2. Estratégia de análise qualitativa

Um relato detalhado de nossos processos de análise qualitativa também foi publicado em outro lugar [50]. Utilizamos a Teoria Fundamentada (Grounded Theory) para analisar as transcrições das entrevistas e notas de campo detalhadas [58]. Seguiu-se um processo altamente iterativo e em equipe para melhorar a validade e a interpretação [59]. As duas pessoas que assinam primeiro atuaram como codificação principal, fizeram leituras aprofundadas de cada transcrição e criaram “códigos abertos”, discutindo suas impressões com a equipe de autoria para permitir um processo iterativo de construção de sentido [60]. Depois de refinar os livros de códigos, essas duas pessoas se reuniram para negociar o sentido entre os conjuntos de categorias e códigos e os consolidaram em um livro de códigos final. Em seguida, a dupla de codificação recodificou um subconjunto das entrevistas, discutindo a aplicação dos códigos até chegar a um consenso. A equipe de autoria ampliada usou então a codificação axial para discutir as conexões dentro das categorias e dos temas. Por fim, os membros da equipe pertencentes a cada comunidade refugiada deram um retorno final para garantir a confiabilidade [59]. Todas as análises qualitativas foram feitas com o MAXQDA 2018 [61].

3. Resultados

3.1. Desfechos familiares

Os desfechos familiares da FSI-R são apresentados na Tabela 2. Figuras parentais, crianças e intervencionistas relataram ter visto mudanças significativas nas famílias graças à intervenção, sobretudo na comunicação e no tempo passado em conjunto e, em menor grau, também nas práticas disciplinares das figuras parentais.

Nas famílias bantu somalis, crianças e figuras parentais notaram que, depois da intervenção, a família começou a reservar tempo para estar em conjunto, especialmente entre irmãos e irmãs. Como observou uma mãe bantu somali de 38 anos, antes da intervenção “as crianças não saíam do quarto. Recentemente, elas se sentaram na sala para contar como foi a escola e compartilhar as atividades do dia a dia.” As famílias também notaram mais comunicação, inclusive no fato de as figuras parentais escutarem os filhos. Um pai bantu somali de 55 anos explicou: “A gente nunca fala dando prioridade para os meus filhos, sempre trabalhando, trabalhando. Mas [a intervenção] me deu uma pequena lição de que eu também preciso escutar o que eles pensam.”

Um intervencionista bantu somali também refletiu sobre mudanças semelhantes que viu nas famílias com que trabalhou, afirmando:

“Com a intervenção, as mudanças que eu vi foram tipo, desde o primeiro módulo até o fim eu vejo mudanças, onde antes as famílias não se conectavam nem se escutavam, mas agora, o que elas ouvem de mim ou aprendem comigo, elas tiveram uma grande melhora e aprenderam comigo ao longo dos módulos.”

As famílias bantu somalis também mudaram suas práticas parentais (embora esse tema tenha apresentado alguns problemas de aceitabilidade, discutidos nas seções seguintes). Uma mãe de 37 anos afirmou que o tema mais importante para sua família era a parentalidade: “Eu era castigada antes pelos meus pais com uma vara. Aqui nos Estados Unidos, [não é] permitido castigar com vara ou cinto, só conversar com eles com educação.” Ela continuou: “Antes da intervenção, como mãe, eu gritava com meus filhos o tempo todo. Agora [temos] uma comunicação melhor, falo com eles como adultos, de [um jeito] respeitoso.” Do mesmo modo, um intervencionista bantu somali de fato viu mudanças no modo como as figuras parentais pensavam e agiam em relação à disciplina:

“Durante os módulos, por exemplo, o módulo 4… estratégias parentais, a gente vê que a disciplina das crianças precisava ser, tipo, ensinada… antes, as famílias não sabiam nada disso, mas agora, sabe, elas fizeram algumas mudanças novas a partir do que aprenderam com as ferramentas que eu passei.”

As famílias e as pessoas intervencionistas butanesas também descreveram melhoras importantes na comunicação e no tempo passado em família. Como descreveu uma pessoa intervencionista: “Também notei… que os pais se envolvem mais em perguntar o que está acontecendo no sistema escolar, como os filhos, ou como os alunos estão progredindo ou não.”

Uma mãe de 40 anos refletiu: “A gente faz reunião e encontro de família em casa, fala da escola, e sentiu mais consciência e importância de conversar com as crianças, sentiu proximidade, [passou a] conhecer as necessidades das crianças, e a compartilhar. Muito útil.”

As pessoas intervencionistas, porém, também notaram que não viam o mesmo grau de mudança em todas as famílias. As pessoas intervencionistas butanesas acreditavam que as figuras parentais com maior escolaridade estavam mais preparadas para pôr em prática as práticas parentais ensinadas na intervenção. Uma delas explicou:

“Com uma família… Provavelmente porque o nível de escolaridade era um pouco mais alto, as duas figuras parentais tinham estudo. Recebi [uma] resposta muito positiva delas. Disseram que já tinham discussões familiares de alguma forma, mas perceberam que podiam fazer isso de outro jeito e de forma eficaz, como discutido na intervenção.”

Outro intervencionista butanês explicou que “cada família tem seu próprio nível de compreensão. Também havia famílias com nível de compreensão muito baixo, ou famílias analfabetas.” Ele constatou que essas famílias com “níveis de compreensão baixos” lhe diziam que não era necessário pôr em prática as orientações da FSI-R:

“Vai ser diferente em famílias diferentes. Algumas famílias estão em boas condições. Essas famílias recebem o que eu ensinei e sugeri durante a intervenção de forma muito positiva; por isso, podemos ver impactos positivos nessas famílias, ao passo que algumas famílias nem ligam, ficam bem enquanto existe a sessão da intervenção, mas depois que a sessão termina, não seguem o que foi ensinado ou dito durante a sessão. Continuei acompanhando essas famílias, mas aí elas respondem [que] estão bem! E que o estilo de vida ou [a] relação delas não precisa de nenhuma mudança…. Por isso, posso ver que encontrei impacto nas famílias meio a meio.”

Neste piloto com amostra pequena, o impacto diferenciado entre famílias bem posicionadas para receber a intervenção e famílias com mais barreiras à mudança de comportamento pode ter atenuado as melhoras quantitativas.

3.2. Desfechos infantis

Os desfechos de saúde mental infantil da FSI-R estão descritos na Tabela 3. As famílias butanesas tenderam a comentar melhoras na saúde mental das crianças com mais frequência que as famílias bantu somalis. Várias famílias butanesas falaram que as crianças pareciam menos ansiosas graças à intervenção. Uma menina de 12 anos explicou:

“Antes dessa intervenção, eu não contava nada do que acontecia na escola para os meus pais porque ficava muito preocupada, porque eu sofria bullying. Agora, eu conto para os meus pais e eles me ajudam muito. E minhas irmãs, elas também estão do meu lado. E na verdade eu conto um monte de coisas da escola para os meus pais, porque isso me deixa mais à vontade para ir à escola e aprender.”

Uma mãe butanesa de outra família, de 44 anos, notou mudanças semelhantes no filho.

“Tem sido diferente. Tipo meu filho, se eu tiver que dizer, é do tipo medroso. Mas ele não tem medo esses dias. Ele vem até mim e diz o que precisa ser feito. Tem sido bom. Tem ido bem na família também. Eu também entendo melhor agora como as crianças precisam ser amadas. Eu vivi isso e tem sido bom para as crianças também.”

Além disso, um menino butanês de 16 anos, de outra família, explicou: “Agora… não sou mais tímido… consigo ajudar minha família sem ter medo dela ou do que pensam de mim.” Ele também observou que “a Intervenção Familiar… deixou minha família mais feliz… mais envolvida nas trocas.”

Em consonância com os relatos qualitativos, observou-se nas crianças butanesas uma redução significativa da depressão (β = −9,20, p = 0,04) após a intervenção FSI-R, em comparação com as famílias em cuidado habitual.

As crianças butanesas também tiveram redução dos problemas de conduta (β = −0,92, p = 0,01). Embora isso não tenha sido mencionado explicitamente por quem participou nos dados qualitativos, uma mãe butanesa de 40 anos descreveu que a família “sentiu mais a importância da família. As crianças [estavam] também muito [mais] obedientes e trabalhando em conjunto. Reservando tempo para cada um, evitando aparelhos eletrônicos, com mais proximidade, limitando os eletrônicos e se concentrando mais nos estudos.”

Em contraste, quando perguntadas sobre as mudanças que viram nas famílias, as figuras parentais e as crianças bantu somalis que participaram da intervenção, assim como o intervencionista bantu somali, não mencionaram a saúde mental das crianças.

Como os problemas de saúde mental costumam ser estigmatizados em diversas comunidades refugiadas, a FSI-R dá mais ênfase à psicoeducação sobre os estressores do reassentamento, o impacto do deslocamento sobre o bem-estar e as várias formas de enfrentamento e de promoção da resiliência nas famílias. Uma vez construído um vínculo maior, os módulos posteriores da FSI-R de fato enfatizam a importância da promoção da saúde e do acesso aos serviços, incluindo os de saúde mental quando pertinente. Uma pessoa intervencionista butanesa explicou como o tema da saúde mental era extremamente novo para as famílias:

“Eu sei que nossa comunidade tem muito pouco conhecimento sobre saúde mental, e as pessoas realmente não querem falar disso, e as pessoas realmente não querem buscar ajuda em saúde mental nem procurar serviços de saúde mental. Então acho que aquela parte de informação sobre saúde mental naquele módulo [da FSI-R] foi muito útil, e a gente tinha conversas saudáveis sobre essas coisas…. Em termos de impacto, eu vi sim pessoas começarem a usar os serviços de saúde mental.”

Ainda assim, as crianças butanesas tiveram melhoras mensuráveis na saúde mental, mesmo em meio a esse estigma.

3.3. Aceitabilidade da intervenção

3.3.1. Satisfação geral

Tanto os dados quantitativos quanto os qualitativos indicam que a intervenção foi, no geral, altamente aceitável para as duas comunidades. Nuances dos resultados quantitativos, porém, podem ser mais bem explicadas pelos achados qualitativos (Tabela 4). Quando perguntadas diretamente sobre a satisfação, 85,7% das pessoas da comunidade butanesa disseram estar satisfeitas (o restante, 14,3%, não se disse nem satisfeito nem insatisfeito), contra 76,9% na comunidade bantu somali. No entanto, quando a satisfação foi medida indiretamente, pela disposição a participar de novo e a recomendar a intervenção a alguém da vizinhança ou do círculo de convivência, a comunidade bantu somali respondeu com 100% de satisfação, enquanto a comunidade butanesa ficou abaixo, com 64,3% e 85,7%, respectivamente. Uma possível explicação para a discrepância entre a satisfação geral e indicadores mais específicos de satisfação entre as pessoas butanesas é a ênfase cultural na polidez e o desejo de não ofender uma pessoa intervencionista conhecida na comunidade. Uma pessoa intervencionista butanesa observou: “Eu senti que elas [as pessoas participantes] podiam ter ficado insatisfeitas [embora]… não tenham dito abertamente que estavam insatisfeitas.” Ressalvada essa possibilidade, boa parte dos dados qualitativos confirmou que a maioria das duas comunidades indicava altos níveis de satisfação e continuava a praticar o que aprendeu na FSI-R.

As entrevistas de encerramento com participantes triangularam nosso achado quantitativo de que mais pessoas butanesas do que pessoas da comunidade bantu somali relataram continuar a praticar as habilidades aprendidas na FSI-R. Uma mãe butanesa de 40 anos descreveu “fazer [reuniões de família] com frequência… com o incentivo da intervenção”, e uma menina butanesa de 17 anos, de outra família, disse que a dela acontece “todo domingo.”

Embora as famílias bantu somalis tenham dito que a intervenção foi, por exemplo, “divertida”, “muito útil” e que “as crianças adoraram”, e 100% das figuras parentais tenham dito que recomendariam a FSI-R a alguém do círculo de convivência ou da vizinhança, algumas figuras parentais também descreveram a dificuldade de usar o que aprenderam na intervenção por falta de tempo. Uma mãe de 32 anos explicou: “quem tem tempo? Eu trabalho o dia inteiro”, enquanto uma mãe bantu somali de 40 anos disse: “Eu gosto de fazer uma pergunta ao meu filho sobre o dia dele na escola, conversar com eles. [Mas] algumas das coisas que [a pessoa intervencionista] fala para a gente precisa[m] de tempo, e eu não tenho tempo.” Fica evidente aqui o quanto a aceitabilidade está intimamente ligada à viabilidade; as discrepâncias quantitativas entre as medidas de aceitabilidade em cada comunidade podem estar relacionadas ao fato de quem participou achar possível ou não integrar ao cotidiano o que foi aprendido na intervenção.

3.3.2. Atender às necessidades de quem participou

Cinquenta e quatro por cento das pessoas participantes bantu somalis relataram que a intervenção atendeu às suas necessidades, enquanto o relato da comunidade butanesa foi mais alto, de 78,6% (Tabela 4). Membros das duas comunidades mencionaram o desejo de habilidades mais práticas, como aprender inglês, candidatar-se a empregos, educação financeira e criar conexões dentro da comunidade.

Uma mãe bantu somali de 42 anos descreveu: “Eu estava tão animada, mas no fim não fiquei contente… Se vocês nos derem formas de economizar dinheiro, aprender inglês, capacitação para o trabalho e muitas outras coisas que outros escritórios fazem, isso ajuda a comunidade.” A mesma participante também contou que a intervenção “fal[ou] de coisas que a gente já sabe” e que ela teria preferido aprender informações que fossem novas para ela. É possível que essa família já tivesse fortes habilidades parentais e de comunicação e estivesse buscando adquirir outras habilidades práticas.

A diversidade de necessidades das famílias criava dificuldades para as pessoas intervencionistas, que às vezes se sentiam limitadas na ajuda que podiam oferecer. Um intervencionista butanês mencionou sentir que nem sempre tinha as ferramentas necessárias para ajudar, dizendo que, em alguns casos, “os recursos para atender a essas necessidades também não são conhecidos por nós.” Ele continuou explicando:

“[R]ecursos sobre saúde, informações [sobre] os diferentes tipos de benefícios disponíveis para as famílias, recursos educacionais, informações sobre oportunidades de emprego; esse tipo de informação sobre recursos disponíveis a gente tem à mão. Mas, se alguma família aparece com problema[s] complexo[s], aí talvez a gente não tenha informação sobre os recursos disponíveis que ajudariam a lidar com essas questões…”

3.3.3. As pessoas intervencionistas

Nas duas comunidades, a satisfação com a pessoa intervencionista foi de 100% (Tabela 5), o que quem participou atribui às relações já existentes ou à familiaridade com ela. Algumas famílias conheciam a pessoa intervencionista desde a época dos campos de refugiados, enquanto outras simplesmente valorizavam o fato de as pessoas intervencionistas serem membros da comunidade e de “fala[rem] comigo na minha língua.” Como descreveu uma mãe bantu somali de 42 anos: “Não vejo mais ninguém na comunidade que seria capaz de fazer esse trabalho.” Ficou claro, nos relatos de membros das duas comunidades, que os altos níveis de satisfação se deviam à confiança espontânea em alguém que compartilhava suas experiências, sua língua e sua cultura. As próprias pessoas intervencionistas ecoaram esse sentimento, como contou uma pessoa intervencionista butanesa: “[As famílias] me conheciam muito bem, o que tornou o processo mais fácil para elas e para mim… Não precisei passar por esse tipo de dificuldade para construir a relação com e[las]… Se eu tivesse de trabalhar com pessoas desconhecidas ou novas, teria levado mais tempo, porque eu não conheceria a cultura delas.”

3.3.4. Conteúdo, exercícios e informações obtidas

A satisfação com o conteúdo da intervenção, os exercícios e as informações obtidas foi alta nas duas comunidades (Tabela 5). As entrevistas com participantes revelaram que as duas comunidades apreciaram especialmente os módulos sobre o sistema educacional dos Estados Unidos, as estratégias parentais e as formas de passar tempo em família. Embora as diferenças fossem pequenas, a comunidade bantu somali ficou um pouco menos satisfeita com o conteúdo e os exercícios da FSI-R que a comunidade butanesa, embora sua satisfação com ambos continuasse alta, de 76,9%. Várias figuras parentais bantu somalis disseram ter tido dificuldade com o conteúdo da FSI-R sobre disciplina das crianças, diferente do que era aceito em sua cultura. Uma mãe de 37 anos explicou: “Quando se trata[va] de disciplinar as crianças, eu ficava desconfortável. Pensei que, se eu contasse o que faço, vocês iam me denunciar.” Outra mãe, também de 37 anos, contou que “pessoalmente gost[ou] de [aprender] estratégias parentais, mas [ainda não há] um jeito certo de disciplinar as crianças. Falar com educação com as crianças, dizer por favor para o seu filho — eu não gostei disso.” Isso é aprofundado na Seção 3.3.

Outra explicação possível para a satisfação um pouco menor na comunidade bantu somali em comparação com a butanesa foi a barreira linguística entre gerações dentro da família, questão levantada com frequência por figuras parentais e crianças bantu somalis. Em vários casos, as mães falavam apenas maay maay, enquanto os filhos falavam apenas inglês. Várias figuras parentais bantu somalis relataram a barreira linguística como um aspecto frustrante da intervenção, dizendo: “a reunião de família foi boa, mas na maior parte do tempo meus próprios filhos estavam falando inglês”, “meus filhos falam inglês, mas nós não” e “alguns dos meus filhos não falam maay maay, então foi muito difícil para mim iniciar a comunicação com eles.” As pessoas participantes butanesas relataram experiências linguísticas muito diferentes dentro da família no contexto da intervenção: uma criança comentou que “o inglês é muito importante [para a minha figura parental]” e que, por isso, falar inglês era incentivado, embora várias famílias butanesas também tenham dito valorizar os esforços dos filhos para aprender nepali e usá-lo em casa.

3.4. Viabilidade da intervenção

A viabilidade da FSI foi avaliada quantitativamente perguntando às figuras parentais sobre sua satisfação com a duração da intervenção e com sua capacidade de concluir cada sessão de forma eficiente (Tabela 6). As figuras parentais butanesas avaliaram sua satisfação de forma um pouco mais alta que as figuras parentais bantu somalis, mas ambas ficaram acima de 75% de satisfação. As entrevistas com figuras parentais, crianças e intervencionistas revelam possíveis explicações para uma satisfação abaixo de 100%, muitas das quais apontam a dificuldade de reunir os membros da família no mesmo momento e no mesmo lugar para participar. Várias pessoas intervencionistas descreveram a dificuldade de lidar com as agendas das figuras parentais, sobretudo o trabalho e outros compromissos que conflitavam com os horários dos encontros. Quanto à duração da intervenção, algumas pessoas a acharam longa demais, enquanto muitas figuras parentais bantu somalis, em particular, indicaram que precisariam de “mais sessões de encontro”; “mais tempo para se encontrar com a família”, ou que “cada família deveria ter mais tempo.”

4. Discussão

Este estudo de métodos mistos acrescenta nuance e profundidade a pesquisas anteriores que (1) indicaram que o piloto da FSI-R foi em geral aceitável e viável com as comunidades butanesa e bantu somali da Nova Inglaterra e (2) encontraram padrões positivos de melhora nas habilidades parentais e na saúde mental das crianças, sendo necessário confirmar os desfechos de efetividade em um ensaio com poder estatístico adequado. As entrevistas com quem participou da intervenção reforçaram esses achados (incluindo a contribuição de intervencionistas da própria comunidade para a aceitabilidade e a viabilidade e a melhora da saúde mental das crianças) e sugeriram várias explicações plausíveis para os possíveis padrões de diferença em certos desfechos conforme a comunidade. As entrevistas qualitativas sugerem que famílias com diferentes níveis de escolaridade e posição social podem ter respondido de modo diferente à FSI-R. Além disso, desafios de viabilidade específicos das pessoas participantes bantu somalis, como famílias numerosas e barreiras linguísticas entre figuras parentais e crianças, exigirão mais atenção nas próximas versões do modelo.

As crianças que receberam a intervenção apresentaram melhoras na depressão relatada pelos pais e nos sintomas de TEPT relatados pela própria criança. Quem participou contou que as crianças se sentiam mais à vontade para se abrir com as figuras parentais depois da FSI-R. De fato, a literatura anterior indica que pessoas refugiadas — como em estudos anteriores com pessoas refugiadas butanesas com problemas de saúde mental — “guardam os problemas para si e tentam resolvê-los sozinhas” [62]; por isso, a abordagem da FSI-R de fortalecer a comunicação e a conexão é muito pertinente para essa comunidade.

Quanto aos desfechos familiares, muitas pessoas intervencionistas e participantes falaram de mudanças importantes trazidas pela FSI-R. Nas famílias bantu somalis, crianças e figuras parentais refletiram sobre como a FSI-R aproximou irmãos e irmãs e fortaleceu suas relações. Isso é coerente com pesquisas anteriores sobre famílias bantu somalis reassentadas, que constataram que os vínculos fraternos se fortaleceram após o reassentamento, à medida que as experiências compartilhadas levaram irmãos e irmãs a contar com o apoio mútuo, inclusive em meio a relações tensas com as figuras parentais [63]. As relações fraternas não foram avaliadas neste piloto quantitativo, mas foram frequentemente mencionadas nas entrevistas; podem, portanto, ser um importante mediador ou moderador dos desfechos de saúde mental das crianças a examinar em estudos futuros.

Este estudo de métodos mistos iluminou alguns desafios próprios de cada comunidade. Por exemplo, as famílias bantu somalis participantes tinham muitos filhos — quase três vezes mais, em média, que as famílias butanesas [47] —, e tanto participantes quanto intervencionistas falaram da dificuldade de encontrar espaço nas agendas concorrentes de cada pessoa para realizar as sessões da FSI-R com a família inteira de uma só vez.

As barreiras linguísticas entre figuras parentais e crianças nas famílias bantu somalis também criaram um desafio de viabilidade importante para a implementação da FSI-R, além de constituírem um fator de risco para um funcionamento familiar precário. Como as famílias bantu somalis se reassentaram vários anos antes das famílias butanesas, grande parte da juventude dessa comunidade nasceu nos Estados Unidos e muitas vezes não aprendeu a língua de origem, o maay maay. A literatura anterior descreve não só uma barreira linguística entre figuras parentais e crianças, mas também um fosso cultural, com figuras parentais às vezes frustradas porque os filhos não conservam suas práticas culturais e religiosas à medida que se assimilam à vida estadunidense [63].

Embora os dois grupos tenham mostrado melhoras nos escores de TEPT e de depressão das crianças, as melhoras de saúde mental foram maiores na comunidade butanesa nesta pequena amostra piloto. Do mesmo modo, as pessoas intervencionistas butanesas disseram ter testemunhado mudanças significativas no funcionamento familiar graças à intervenção, embora não necessariamente em todas as famílias. Não se detectaram mudanças quantitativas na escala usada para avaliar o funcionamento familiar, o que pode ser atribuído à pequena amostra piloto ou a problemas de mensuração. Em consonância com o modelo transteórico de mudança de comportamento, segundo o qual as pessoas têm diferentes graus de prontidão para mudar seu comportamento [64], as pessoas intervencionistas butanesas disseram que algumas figuras parentais estavam prontas e dispostas a adotar novas práticas, como reuniões de família ou abordagens de parentalidade positiva, enquanto outras não. Segundo elas, as famílias com mais “estudo” estavam mais bem posicionadas para adotar mudanças de comportamento. Isso é interessante à luz da literatura segundo a qual, entre pessoas adultas butanesas reassentadas, o analfabetismo em nepali e a menor escolaridade são fatores de risco para problemas de saúde mental [29,30]. Pesquisas futuras devem investigar as ligações entre escolaridade, alfabetização, saúde mental e parentalidade nessa população. Embora o intervencionista bantu somali não tenha mencionado efeitos diferenciados entre as famílias (e o fato de apenas uma pessoa intervencionista bantu somali ter podido participar das entrevistas limite o que se pode afirmar sobre os padrões de mudança observados nas famílias dessa comunidade), pesquisas anteriores constataram que membros da comunidade bantu somali muitas vezes não tiveram acesso à educação em sua terra natal e durante o deslocamento, o que gerou diversas dificuldades na vida após o reassentamento [63].

As intervenções de saúde e de saúde mental que buscam facilitar mudanças de comportamento em populações diversas, especialmente grupos reassentados e imigrantes, precisam lidar com uma tensão inevitável, que surge ao introduzir ideias novas da cultura dominante para substituir práticas já existentes das pessoas. Isso pode ser ainda mais delicado no contexto da parentalidade e da família, em que a cultura e a terra natal influenciam intimamente as relações familiares. Feitas sem cuidado, as intervenções de mudança de comportamento podem não passar de um veículo intrusivo de assimilação. Por essas razões, a FSI-R se apoiou cuidadosamente nos princípios da CBPR em cada etapa do desenvolvimento e da implementação. As pessoas intervencionistas, vindas das mesmas comunidades culturais de quem participava, foram cuidadosamente formadas para lidar com os temas mais controversos, como disciplina e parentalidade positiva, e não ensinavam às figuras parentais que determinados comportamentos eram “errados”. Em vez disso, apresentavam estratégias parentais talvez pouco familiares, às quais as figuras parentais poderiam recorrer se as achassem úteis para se orientar na nova vida nos Estados Unidos.

Os achados deste estudo apontam a importância de ajustar as intervenções para encontrar as pessoas participantes onde elas estão. De fato, os achados gerais sugerem altos níveis de viabilidade e aceitabilidade entre as famílias engajadas na intervenção. Esses achados muito provavelmente refletem o fato de a intervenção ter sido desenvolvida em estreita parceria com as comunidades refugiadas, com a contribuição de atores comunitários ao longo do caminho, para construir um modelo apropriado e sensível às necessidades das famílias. Em conjunto, isso sugere que serviços de saúde mental de base familiar podem ser úteis para comunidades reassentadas. Os achados qualitativos deste estudo também iluminam futuras adaptações dos serviços de saúde mental de base familiar, incluindo maior atenção às necessidades e apoios práticos (por exemplo, aprendizado de inglês, emprego) como parte de uma abordagem global de oferta de serviços. À medida que a crise dos refugiados continua a crescer no mundo, a capacidade de adaptar rapidamente as intervenções para que sejam culturalmente apropriadas a diferentes populações refugiadas torna-se cada vez mais importante. Uma intervenção feita “para pessoas refugiadas, por pessoas refugiadas”, em consonância com os princípios da CBPR, tem enorme potencial como abordagem aceitável e viável para se reorientar rapidamente às necessidades de grupos refugiados diversos que precisam de apoio.

Limitações

Este estudo também tem limitações importantes. Embora as entrevistas com intervencionistas sugiram que pode haver um impacto diferenciado nas figuras parentais butanesas conforme a escolaridade, a parte quantitativa deste estudo piloto, com apenas 20 famílias butanesas na intervenção, é pequena demais para esclarecer se a mesma dinâmica se manifestou nos dados quantitativos. À medida que a FSI-R for adaptada e avaliada em mais comunidades refugiadas, será importante examinar esses moderadores do tratamento em amostras com maior poder estatístico, investigando também os mediadores do tratamento (isto é, os mecanismos de mudança). Outra questão de validade diz respeito ao viés de desejabilidade social: por normas culturais, as pessoas adultas butanesas mostravam grande relutância em dizer coisas que pudessem ser percebidas como negativas, apesar dos esforços da equipe de entrevistas deste estudo (toda falante de nepali) para explorar tanto experiências positivas quanto negativas.

Outra limitação é que o protocolo de entrevista qualitativa tinha mais perguntas sobre aceitabilidade e viabilidade do que sobre desfechos específicos de saúde mental e funcionamento familiar. Por isso, os dados das entrevistas não continham informações capazes de explicar cada construto medido no questionário quantitativo. Pesquisas futuras devem investigar, com dados qualitativos e quantitativos, mediadores da intervenção como envolvimento parental, parentalidade positiva, comunicação e manejo de conflitos, além de potenciais moderadores como escolaridade, alfabetização e tamanho da família, sobre desfechos como os efeitos da intervenção nos sintomas de depressão, ansiedade e reações de estresse traumático.

5. Conclusões

A FSI-R é uma intervenção preventiva promissora, de base familiar, desenvolvida com abordagens de CBPR para promover o funcionamento e a saúde mental das crianças em famílias refugiadas reassentadas. Este ensaio piloto randomizado com pessoas refugiadas bantu somalis e butanesas na Nova Inglaterra mostrou que a FSI-R reduziu os sintomas de depressão e o TEPT em crianças refugiadas. As pessoas intervencionistas descreveram uma aceitabilidade e uma viabilidade em geral positivas, impulsionadas pela experiência com pares que conheciam a língua e a cultura das famílias. Em alguns casos, levantaram-se hipóteses de diferenças potenciais, como famílias com mais “estudo” adotarem novas práticas parentais mais facilmente que outras famílias, ou barreiras linguísticas limitarem a comunicação entre pais e filhos. Essas dinâmicas devem ser investigadas em pesquisas futuras, assim como o modo pelo qual a integração desses programas a iniciativas comunitárias mais amplas também poderia atender a algumas necessidades não satisfeitas de apoios concretos, como língua, poupança e iniciativas culturais para as famílias, além da promoção da saúde mental de base familiar. Pesquisas futuras devem continuar a examinar os mediadores e moderadores do impacto da FSI-R, para que a intervenção possa continuar a ser adaptada às necessidades específicas de uma ampla diversidade de famílias refugiadas.