A prática focada nas soluções no contexto britânico

Aqueles de nós que acreditam na prática focada nas soluções (PFS) e a ensinam celebram a sua flexibilidade: a abordagem pode ser aplicada numa variedade de contextos a uma variedade de problemas apresentados – em terapia individual e familiar, em coaching, em mentoria, em supervisão para várias disciplinas (George et al., 2011, 2012, 2013), em ambientes de enfermagem (Ferraz & Wellman, 2008) e em intervenções de serviços de saúde especializados, como a fonoaudiologia (Burns & Northcott, 2022).

Embora tenha havido fortes incentivos quanto à utilidade da abordagem ao longo dos anos que se seguiram à revisão Munro (Munro, 2011; Turnell & Edwards, 1999), a sua adoção no Reino Unido – no serviço social com crianças ou com adultos – não foi nem sistemática nem abrangente.

Há exemplos de PFS usada por um serviço inteiro: o Divisional Based Intervention (DBIT) Service dos serviços da infância do condado de Essex, por exemplo, desenvolveu ao longo dos últimos dez anos um modelo de prática focada nas soluções que se encaixa confortavelmente nos contextos do serviço social, na gestão de risco e na intervenção familiar.

Há exemplos de partes de serviços geridas por organizações do terceiro setor que usam um modelo focado nas soluções – por exemplo, a Learning Space, junto com outras organizações beneficentes, ajuda desde 2021 a oferecer uma triagem focada nas soluções para os serviços de saúde mental da criança e do adolescente (CAMHS) de Surrey (www.learningspace.org.uk).

Há ensaios controlados randomizados, como o estudo SASH (www.sashstudy.co.uk), que formam profissionais de saúde mental – alguns dos quais bem podem ser assistentes sociais – no uso da PFS com jovens que chegam aos serviços de emergência com automutilação e/ou pensamentos e comportamentos suicidas.

Embora não seja específico do serviço social, o governo galês indicou os benefícios da PFS nos cuidados primários e nos serviços de psicologia educacional (Welsh Government, 2011, 2016).

A prática focada nas soluções no Reino Unido tem recebido contribuições valiosas e constantes de profissionais formados em serviço social. O trabalho da BRIEF (George et al., 2012, 2013) desenvolveu o modelo que eles testemunharam em primeira mão junto aos criadores americanos da PFS: Steve de Shazer e Insoo Kim Berg (de Shazer et al., 1986).

Apesar disso, os autores – ambos atualmente atuando como assistentes sociais registrados (em CAMHS e em saúde mental de adultos, respectivamente) – viveram a obtenção de qualificações e credenciamento em prática focada nas soluções, e depois a aplicação desse aprendizado, como algo periférico em relação à prática dominante do serviço social.

Em nenhum lugar isso foi mais verdadeiro do que no trabalho com jovens em crise de saúde mental, que, para os fins deste artigo, será definida como a define a associação MIND: “quando você se sente no ponto de ruptura e precisa de ajuda urgente” (MIND, 2020).

A prática focada nas soluções e os programas de formação em serviço social

Talvez a ausência da PFS na formação em serviço social e nas diretrizes de prática dominantes no Reino Unido faça sentido num contexto cultural de subfinanciamento crônico dos serviços e de gerencialismo crescente, que torna o serviço social mais técnico do que relacional (Ingram & Smith, 2018).

As dificuldades crônicas de recrutamento e retenção de pessoal, assim como o foco na gestão de risco e na proteção (Glover-Thomas, 2011) – processos que, eles próprios, se alimentam de uma coleta de informações centrada no problema – contribuíram para um serviço social orientado para o problema (e para a sua gestão). E, nos cuidados de saúde mental, a prevalência do modelo médico da deficiência (Szasz, 1956) agrava isso.

Nas equipes de serviço social com crianças, podem subsistir preocupações com a prática focada nas soluções, devido ao seu foco nas forças, nas capacidades e na expertise do cliente sobre si mesmo (George et al., 2012, 2013). Esse ambiente profissional foi influenciado, desde os anos 1970, por sucessivas revisões de casos graves (CQC, 2009) que criticaram as abordagens baseadas nas forças e as apontaram erroneamente como fatores que contribuíram para o fracasso (em vez de visar os níveis inadequados de apoio, supervisão e formação, que poderiam ter sustentado melhor um pensamento em termos de incerteza segura (Mason, 1993) e abordagens reflexivas mais eficazes).

Uma mentalidade centrada no problema tornou-se tão culturalmente aceitável que, ao ministrar formações em PFS, os autores se depararam, em muitas ocasiões, com a pergunta: “Mas dá para usar a prática focada nas soluções numa crise?”

No serviço social estatutário do Reino Unido, com toda a sua vulnerabilidade profissional – abordagens dogmáticas e mecanicistas da gestão de risco (Glover-Thomas, 2011), frequentemente travadas pelos processos burocráticos das administrações locais (Sheppard, 1995) –, uma descrença generalizada na PFS não deveria surpreender.

Pode ser bem mais fácil para os assistentes sociais considerar essa abordagem viável, digamos, para o coaching empresarial, ou no trabalho associado aos cuidados primários. Talvez a abordagem tenha uma fraqueza na sua base de evidências (quantitativas) relativamente pequena (Jerome et al., 2023), o que poderia explicar por que a prática focada nas soluções não se tornou um componente-chave da formação em serviço social no Reino Unido, apesar de ser uma maneira muito prática de pôr em prática os valores antiopressivos do serviço social (Dominelli, 1998; Strier & Binyamin, 2013).

Invocando a famosa frase de Sigmund Freud tal como a usou Steve de Shazer (de Shazer, 1994), queremos partilhar um pouco da magia das nossas palavras e histórias, para aguçar o apetite dos assistentes sociais pelas perguntas focadas nas soluções, sobretudo com jovens, mas também em todas as idades em que clientes e famílias vivem uma crise de saúde mental. Oferecemos isto não só porque pode trazer um lampejo de esperança a profissionais e clientes num ambiente estatutário que muitas vezes parece bem sem esperança, mas também porque funciona.

As semelhanças entre a prática focada nas soluções e a prática antiopressiva

As conversas em PFS são exercícios de linguagem atenta. As competências em PFS dizem respeito à construção de perguntas com as palavras que os clientes usam. Isso exige prática, e uma boa formação é quase sempre experiencial. Quando as perguntas de PFS são bem feitas, a abordagem pode parecer fácil, e parece; os clientes costumam gostar; e ela pode ser uma maneira de apoiar uma prática antirracista (Lee, 2003).

Uma discussão das melhores esperanças de um cliente levará a uma visualização ampla e detalhada da vida que o cliente gostaria de ter, em que as dificuldades identificadas – ou a crise – já não estão presentes (honrando, ao mesmo tempo, os desafios que vieram antes – Connie & Froerer, 2023).

Há, na prática focada nas soluções, uma determinação em não fazer perguntas sobre o trabalho necessário para produzir o futuro preferido do cliente; o trabalho do praticante consiste antes em fazer muitas perguntas sobre a realidade imaginada da vida do cliente quando as suas melhores esperanças estão sendo vividas.

É aí que a abordagem mostra a sua ligação com a prática sistêmica, e as suas raízes nela: pelo detalhamento das interações entre as pessoas importantes (nos lugares-chave) da vida do cliente; pelo uso das perspectivas de outras pessoas (Lee, 2003; Tomm et al., 2001); e pelo reconhecimento de diferentes comportamentos observáveis – tudo isso fornecendo informações sobre o cliente como a versão de si mesmo que vive uma vida em que as suas melhores esperanças foram alcançadas.

É aí também que a abordagem se presta bem às exigências de avaliação das agências estatutárias, e os praticantes podem obter informações “novas” sobre a história de capacidades do cliente, em vez de se concentrar na história de déficits que muitas vezes constitui o conteúdo dos documentos de encaminhamento. Como descreveram George et al. (2012), há a oportunidade de conduzir em paralelo as funções e responsabilidades estatutárias e a possibilidade de fazer perguntas focadas nas soluções que acabam sendo úteis ao cliente.

A abordagem PFS é acessível e fluida, e, como descreveu Guy Shennan (2014), pode ser usada – onde há vontade para isso – de maneira “oportunista”. Ou seja, perguntas específicas (por exemplo, perguntas de escala) podem servir para apoiar uma intervenção de uma maneira que não exige a estrutura clássica de uma conversa em PFS.

Quando os assistentes sociais recebem formação em prática focada nas soluções, começam a desenvolver um conhecimento operacional da intenção e da estrutura; e veem a sua prática incorporar os pressupostos fundamentais a partir dos quais as perguntas de PFS são formadas. Na opinião dos autores, trata-se de uma aculturação profissional com semelhanças com o serviço social antiopressivo (Dominelli, 1998; Hugman, 2003). O cliente (como especialista) é colocado no centro da intervenção; a linguagem é usada com cuidado, promovendo a agência do cliente; e, quando os assistentes sociais usam a PFS com atenção, pode haver uma consciência da desigualdade estrutural e da experiência da discriminação inscrita na própria maneira como as perguntas baseadas nas forças são feitas.

Em consequência, mesmo que você só tenha dez minutos para falar com alguém, continua disponível uma oportunidade importante de fazer perguntas impregnadas dos pressupostos fundamentais da PFS, destinadas a convidar pensamentos sobre como a vida poderia ser amanhã (se fosse melhor da maneira que o cliente poderia querer), ou a fazer emergir informações sobre como alguém já viveu elementos dessa vida imaginada, ou simplesmente a mostrar admiração pela maneira como alguém conseguiu sobreviver às suas circunstâncias atuais, determinado a manter a possibilidade de um futuro melhor.

Evidentemente, com base nos nossos valores de serviço social e nos nossos pressupostos fundamentais de PFS, os autores consideram que os nossos clientes em crise merecem, não menos do que qualquer outra pessoa, a oportunidade de um futuro melhor.

Aceitamos que as situações de crise são preocupantes e complexas. Mas temos a firme convicção de que clientes e famílias têm uma riqueza de informações a partilhar sobre as suas próprias capacidades, e sobre como a vida poderia ser para além da crise que estão vivendo.

A abordagem PFS – enraizada em pressupostos fundamentais poderosos, orientados para a mudança e centrados no cliente (Goldie-McSorley, 2020) – faz perguntas para deslocar a atenção dos clientes para a coconstrução de novos pensamentos e novas “memórias” de como a vida poderia ser para além da crise atual. Elas não exigem nenhum prazo nem preparação significativa: podem começar a ser feitas no tempo de que se dispõe, seja ele qual for. A PFS é uma abordagem que pode ajudar um cliente “no ponto de ruptura”; e pode levar a mais segurança, junto com um movimento em direção às “melhores esperanças” do cliente.

A abordagem PFS estimula a presença da segurança e do sucesso por meio de uma escuta construtiva persistente (como defendia Eve Lipchik em de Shazer et al., 1986). Escutar com um ouvido construtivo resulta em fazer perguntas que promovem o reconhecimento das capacidades, bem como dos resultados preferidos do cliente (e da sua rede profissional). Isso pode reduzir o risco identificado pela colaboração. Numa crise, envolve ativamente as pessoas na cocriação da sua própria segurança. A nossa própria melhor esperança é que os exemplos de prática que incluímos sirvam para fornecer evidências sólidas disso.

Métodos de prática

Estes exemplos de prática anonimizados, adaptados para proteger a identidade dos clientes e dos profissionais envolvidos, foram redigidos na linguagem das intervenções de serviço. Os dois textos são bastante diferentes entre si – um está na primeira pessoa, o outro na terceira. O primeiro cenário é o registro de uma visita de apoio a um jovem suicida na comunidade. O segundo registra o trabalho de exame ao abrigo do artigo 13 (s13) do Mental Health Act 1983 realizado com uma jovem admitida num hospital geral. Como os registros foram redigidos no formato de serviço, sem grande explicação das escolhas de intervenção, os autores acrescentaram uma reflexão depois de cada um, para fazer emergir o pensamento PFS e explicitar as perguntas usadas.

Relato anonimizado de uma visita a uma família apoiada pelos serviços Edge of Care, realizada por Luke

Discussão reflexiva 1

A conversa com Jerry tinha sido um exercício de esperança persistente: pedir suavemente sinais minúsculos de como a esperança poderia ser, e cuidar de notar as ações que eram evidência da motivação de Jerry para colaborar e para viver.

Muitos leitores desta transcrição com experiência em PFS talvez tenham reflexões e perguntas sobre o que pode parecer uma abordagem inesperada da escala. Mais comumente, o zero será o pior que as coisas podem estar, e o 10 o resultado desejado acontecendo, ou a melhor ponta da escala. A razão dessa ordenação da escala foram as exigências de Jerry. No exato momento em que o praticante montava a escala, Jerry decidiu que queria que o 10 representasse o seu ponto de maior risco e insegurança: o ponto em que provavelmente poria fim à vida. Era o sentido que funcionava para elu, e, embora em outras conversas usássemos escalas focadas nas soluções mais convencionais, esta se ajustava bem a Jerry. Ao formar colegas nas abordagens focadas nas soluções, tivemos muitas vezes conversas que, em essência, reconhecem que escalas de todo tipo podem ser úteis em situações de crise, sobretudo em contextos de suicídio e automutilação (Jerome et al., 2024). Essas escalas talvez não sejam escalas focadas nas soluções, mas nem por isso deixam de ser úteis no momento e precisam ser incorporadas. Foi um caso em que a prática se afastou do “manual”, mas que, em outro sentido, se ajustava à essência da PFS e às suas raízes fluidas, conduzidas pelo cliente.

O percurso e a trajetória de recuperação desde aquela sessão foram simplesmente notáveis. Jerry agarrou a oportunidade; e começou a se apegar à esperança e a “lidar melhor”. Elu fala com entusiasmo de planos de estudo, de um dia estar livre dos serviços de apoio; de mudanças de humor; de mudanças na vida social e de uma esperança para si mesme.

Luke refletiu depois sobre a conversa: ter confiado em Jerry; ter confiado no desejo de Jerry de que ele estivesse ali, e no desejo de Jerry de viver. A esperança persistente de Luke faz parte do DNA da sua prática, por causa da sua abordagem PFS – as suas perguntas, e a sua determinação em continuar perguntando aos clientes sobre esperanças e forças.

Luke incorporou os pressupostos fundamentais da PFS enquanto Jerry falava: escutou de maneira construtiva (de Shazer et al., 1986), criou um espaço terapêutico – uma bolha – em torno de si e de Jerry, que protegeu e fortaleceu a conversa; e convidou pensamentos de vida e um modo de viver que serviam ao seu cliente. Luke se lembra de não ter tido medo; de não ter ficado paralisado pela preocupação. Lembra-se de ter aceitado e reconhecido a preocupação dentro do encontro, e de ter decidido responder com perguntas de PFS: perguntas que permitem uma reconexão com uma versão preferida do viver.

Muitos meses depois, Jerry deu este retorno:

Relato anonimizado de uma avaliação legal de saúde mental (Mental Health Act 1983) realizada por Nick

Um pouco de contexto: na Inglaterra e no País de Gales, o papel de profissional de saúde mental aprovado (Approved Mental Health Professional, AMHP) inclui uma série de deveres diferentes. O dever principal é examinar a situação de uma pessoa em nome da administração local (artigo 13(1) da lei) e determinar se é preciso apresentar um pedido de internação compulsória (artigo 13(1)a). Segundo o artigo 13(2), “todas as circunstâncias do caso” precisam ser examinadas, e o AMHP é obrigado a atuar segundo os princípios orientadores do código de prática do Mental Health Act (2015), que promove as alternativas menos restritivas à internação compulsória. Pesquisas e escritos reflexivos publicados ao longo de 2024 revisitaram essas responsabilidades de exame ao abrigo do artigo 13 (Perry, 2024b, 2024a; Simpson et al., 2024), a sua importância, e a utilidade das perguntas focadas nas soluções na sua realização.

Discussão reflexiva 2

Este é o registro anonimizado de uma intervenção de profissional de saúde mental aprovado (AMHP), realizada numa unidade de avaliação médica com uma jovem que tinha sido mantida na enfermaria ao abrigo do artigo 5(2) do Mental Health Act 1983 (conforme emendado). Trata-se de um poder de retenção de emergência (com duração de 72 horas) que exige que a pessoa seja retida para uma avaliação especializada mais aprofundada da sua saúde mental: para determinar se é necessária uma avaliação ao abrigo do artigo 2 (internação compulsória) ou um período de tratamento ao abrigo do artigo 3 (internação compulsória).

O código de prática do Mental Health Act incentiva os AMHP a oferecer às pessoas que aguardam avaliação uma oportunidade de tempo individual (14.54 – Department of Health, 2015). Nick escolheu chegar cedo para falar com a cliente e a tia: para explicar o objetivo do trabalho legal, e para fazer algumas perguntas focadas nas soluções (Watson & Perry, 2022). Até a pergunta de abertura – perguntar a Yasmin as suas melhores esperanças quanto ao resultado da avaliação – deu à intervenção uma direção mais centrada na pessoa.

A tia de Yasmin fazia questão de que Nick estivesse ciente de todos os riscos que a sobrinha apresentava. E, de fato, quando a entrevista multidisciplinar começa de verdade, Carrie deixa claro que não acha que Yasmin possa voltar para casa – ela precisará ser acolhida em outro lugar.

Embora fosse preciso reconhecer as preocupações de todas as partes com o risco, havia também a possibilidade de perguntar sobre as coisas que correram bem recentemente. Yasmin (com uma boa dose de sarcasmo) apressa-se a dizer à tia que lidou bem com algumas coisas nos últimos meses, o que a tia concede.

O AMHP também notou que houve um período, antes desta crise, em que Yasmin não se apresentou ao hospital. Nick pede mais detalhes sobre o que ajudou as coisas a correrem bem nesse período. Aos poucos, Yasmin consegue falar de algumas delas. Ela também insiste com os avaliadores sobre o motivo de ter explodido na enfermaria mais cedo – foi porque sentiu que tinha sido tratada com brutalidade por um segurança. Isso é reconhecido e, depois, acompanhado junto à equipe da enfermaria.

Os outros participantes da entrevista confirmam a probabilidade de que não haja um recurso capaz de acolher Yasmin localmente, nem em breve.

Na própria entrevista, Nick pede a Yasmin e a Carrie que imaginem que Yasmin pôde voltar para casa, que as coisas correram bem e que elas estiveram em segurança. Pergunta o que elas se viram fazendo ao longo da noite. Como consta do registro formal da entrevista, Yasmin dá uma descrição muito fluente de uma noite que terá ajudado. Yasmin e Carrie riem juntas durante essa descrição. As ações descritas tornam-se o plano de segurança, que todos os profissionais endossam.

Os outros profissionais presentes contribuem com as suas opiniões sobre o que provavelmente será útil quando Yasmin tiver voltado para casa, e apoiam Carrie a manter o seu limite: Kris (o namorado de Yasmin) só aparecerá no dia seguinte; e ele e Yasmin receberão psicoeducação sobre os efeitos da cannabis no estado mental de Yasmin.

Depois de uma pausa do lado de fora para vaporizar, Carrie muda de ideia quanto à necessidade de acolher Yasmin em outro lugar, e ela de fato volta para casa.

Conclusões

A experiência dos autores é que existe, entre os assistentes sociais, uma descrença quanto à possibilidade de usar a PFS em situações de crise (e quanto à possibilidade de que seja uma intervenção bem-sucedida). É um estado de coisas estranho, dado o relativo colapso de alguns sistemas estatutários de saúde e de assistência social no Reino Unido – sobretudo para os jovens – e quando existem fortes apegos a outros modelos de intervenção terapêutica, mesmo quando os praticantes veem esses modelos falharem, ou serem menos do que eficazes, numa crise.

Surpreende-nos que, quando há tanta necessidade de tapar os buracos de sistemas e de uma sociedade que rangem sob a pressão de um subinvestimento crônico nos serviços públicos, os assistentes sociais se mostrem céticos em relação à prática focada nas soluções. Não acreditamos que esse ceticismo seja justo, útil ou fundamentado.

Neste artigo, mostramos dois cenários de caso bastante diferentes, em que assistentes sociais usaram a prática focada nas soluções como base das suas intervenções em crises de saúde mental envolvendo jovens e as suas redes. Esperamos que o conteúdo – oferecido na linguagem dos sistemas de serviço – encontre eco nos assistentes sociais, e que a persistência e a determinação dos autores em formular perguntas numa perspectiva PFS possam ser vistas e compreendidas.

É preciso formação e prática para persistir nas perguntas de PFS no meio de uma crise, onde há uma forte atração para a história do problema e para uma avaliação organizacional de risco centrada nos déficits.

Como o trabalho de Guy Shennan (2014) destacou, nem sempre é possível usar a PFS na sua forma clássica. Nem sempre há tempo, ou um espaço propício, para uma conversa que flua de uma pergunta sobre as melhores esperanças, passando por uma descrição detalhada de um futuro preferido, até uma pergunta de escala que mede a proximidade do cliente com esse futuro preferido; bem como alguma descrição das mudanças progressivas, subindo a escala, rumo ao “suficientemente bom”.

Cenários como estes são a realidade vivida do serviço social com jovens em crise de saúde mental, em que os assistentes sociais tentam ficar ao lado dos jovens e das suas famílias de todas as maneiras possíveis, tendo talvez apenas momentos fugazes para fazer parte de uma diferença que fará diferença (Bateson, 1972).

Na opinião dos autores, as perguntas de PFS podem ser um recurso e uma força poderosa de mudança nas situações de crise de saúde mental: dando aos jovens a oportunidade de cocriar uma história em que algumas das dificuldades que enfrentam já não bloqueiam o seu caminho rumo a mais segurança – e essa segurança recém-criada pode permitir avançar ainda mais rumo ao futuro que eles realmente querem.