Introdução

Um corpo de conhecimento bem estabelecido confirma a eficácia de uma abordagem sistêmica nos cuidados em saúde mental infantil (Carr, 2019; Haine-Schlagel e Walsh, 2015; Profe e Wild, 2017). Uma abordagem sistêmica situa o indivíduo em seu ambiente. Reconhece a importância das múltiplas camadas de influência, inclusive as mais próximas (o microssistema), como a família, para o apoio e a intervenção (Ahmed et al., 2018; Bronfenbrenner, 1977). E, no entanto, apesar dos benefícios bem conhecidos, o envolvimento da família na saúde mental infantil deu lugar a um foco em serviços prestados individualmente e em formas de terapia especializadas e manualizadas (Lebow, 2014). As culturas organizacionais podem limitar o envolvimento da família e refletir reservas ligadas às relações de poder, ao medo de resultados negativos e a uma perspectiva que prioriza uma relação exclusiva entre a pessoa atendida e quem a atende (Eassom et al., 2014). As agências de serviços às famílias hoje trabalham sobretudo com indivíduos, os espelhos unidirecionais raramente estão disponíveis, e a supervisão foi reduzida a exigências administrativas (Imber-Black, 2014).

O objetivo do presente estudo qualitativo foi compreender as necessidades de saúde mental de pais, mães e famílias. Os dados foram coletados com pais e mães, profissionais de uma rede escolar, estudantes de serviço social e integrantes da nossa escola de serviço social (n = 65). O valor dos serviços centrados em pais e mães ficou evidente, para essas pessoas, para seus filhos e para suas famílias. Igualmente evidente foi a lacuna profunda e crescente na disponibilidade desses serviços.

Uma saúde mental infantil baseada em evidências envolve as famílias

Os indivíduos de uma família se afetam mutuamente, e os processos familiares influenciam os indivíduos assim como os indivíduos afetam os processos familiares (Lebow, 2014). Fatores do funcionamento familiar, como as regras da família, o incentivo à expressão emocional e o envolvimento entre os membros da família, estão relacionados à sintomatologia na adolescência, o que ressalta a importância de envolver a família nos programas psicossociais para crianças e jovens (Caño González e Rodríguez-Naranjo, 2024). O envolvimento da família no tratamento mostrou-se benéfico para uma ampla gama de questões, entre elas a dependência (Esteban et al., 2023; Kourgiantakis et al., 2021), os transtornos alimentares (Jewell et al., 2016; Loeb e Dimitropoulos, 2023), o apoio a jovens queer (Harvey e Stone Fish, 2015; Malpas, 2011), a violência familiar (Vincent, 2018), a proteção à criança (Augsberger et al., 2023) e a melhora do desempenho escolar (Wang et al., 2014). As intervenções sistêmicas que envolvem as famílias respondem com eficácia a uma série de questões, entre elas problemas de sono, de alimentação e de apego na primeira infância; a recuperação após maus-tratos; problemas de conduta, questões emocionais, transtornos alimentares, dificuldades somáticas e o primeiro episódio psicótico (Carr, 2019). Uma revisão meta-analítica destacou que incluir pais e mães no tratamento psicoterapêutico das crianças trazia vantagens além dos resultados obtidos pelas terapias individuais da criança (Dowell e Ogles, 2010). Além disso, uma revisão de Hogue e equipe (2014) identificou os benefícios de modelos familiares específicos para além dos de abordagens populares e relativamente bem estudadas, como a terapia cognitivo-comportamental (Hofmann et al., 2012). Não só há um impacto positivo nos resultados quando pais e mães se envolvem nas intervenções em saúde mental de crianças e adolescentes (Waid e Kelly, 2020), como também um engajamento e um empoderamento significativos de pais e mães nos serviços de saúde mental os apoiam (Bode et al., 2016).

Barreiras à saúde mental da família

As barreiras aos cuidados em saúde mental de crianças e adolescentes existem no nível das pessoas atendidas, de quem presta os serviços, da comunidade e do sistema de saúde (Waid e Kelly, 2020). Em Ontário, onde este estudo foi realizado, de 18% a 22% das crianças e jovens preenchiam os critérios de um transtorno mental, mas menos de um terço tinha tido contato com um serviço de saúde mental (Georgiades et al., 2019). Além disso, 4 em cada 10 pais e mães relatam não receber ajuda adequada e oportuna para os filhos, por causa das longas listas de espera e de serviços que não atendem às necessidades próprias de sua família (Children’s Mental Health Ontario, 2020; Georgiades et al., 2019). Quando existem lacunas tão profundas na oferta de serviços, as famílias cobrem as deficiências, o que, por sua vez, leva à sobrecarga e à redução da qualidade de vida de quem cuida (Carbonell et al., 2020). A carga de cuidado que recai sobre as famílias faz com que um quarto delas relate faltar ao trabalho para dar conta da complexidade crescente das responsabilidades parentais e do cuidado com os filhos (Children’s Mental Health Ontario, 2020). Por sua vez, quem cria filhos com questões de saúde mental tem mais probabilidade de apresentar seus próprios problemas de saúde mental, o que agrava o impacto prejudicial sobre a família e piora os resultados para os jovens; no entanto, pouca gente entre pais, mães e cuidadores recebe apoio para si (Acri e Hoagwood, 2015).

Para complicar ainda mais, na época da redação, as famílias ainda se recuperavam do profundo impacto mundial da pandemia de covid-19, que trouxe mais isolamento e restrições de serviços durante anos (Imran et al., 2020; Palacio-Ortiz et al., 2020; Spinelli et al., 2020; Waite et al., 2021). Durante a covid-19, as questões de saúde mental dos jovens aumentaram e o apoio diminuiu, deixando às famílias a responsabilidade de cuidar dos jovens com pouco apoio ou reconhecimento (Kourgiantakis et al., 2022).

Além disso, a responsabilidade pela saúde mental da criança e da família recai de forma desproporcional sobre as mães e sobre as cuidadoras que se identificam como mulheres. Isso se agravou durante a pandemia, quando as mulheres foram muitas vezes submetidas a uma tripla jornada, composta pelo emprego habitual, pelo trabalho doméstico e, além disso, pela criação dos filhos e pelo complemento escolar durante o ensino em casa (Jasrotia e Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma e Vaish, 2020). O aumento das demandas domésticas sobre as mulheres está associado a um aumento do estresse físico, emocional e psicológico (Jasrotia e Meena, 2021; Sharma e Vaish, 2020). A falta de apoio a pais e mães assim identificada afeta de forma desproporcional as mães e, portanto, é uma questão importante de equidade. Além disso, essas barreiras aos serviços são ainda mais profundas para famílias marginalizadas, racializadas, recém-chegadas e monoparentais chefiadas por mulheres (Chen et al., 2012; Watson et al., 2020).

Essas barreiras geram tensão e estresse nas tentativas de quem cuida de acessar serviços, defender direitos e oferecer apoio em saúde mental aos filhos (Boydell et al., 2006; Miller et al., 2017). Trata-se de uma questão sistêmica, já que as responsabilidades parentais se somam às dificuldades de navegar pelo sistema, ao estigma e à culpabilização, à falta de apoio social e ao isolamento social (Acri e Hoagwood, 2015). Em um processo cíclico, o estresse parental elevado funciona como barreira ao envolvimento ativo e significativo de pais e mães no tratamento da criança (Bode et al., 2016). Filhos de pais e mães com questões de saúde mental têm duas vezes mais probabilidade de desenvolver uma doença mental (Wahl et al., 2017; Wolicki et al., 2021). Por isso, cuidar da saúde mental parental é essencial no contexto do tratamento da criança.

Contexto do estudo

Na época das amplas restrições sociais impostas pela segurança pública durante a pandemia de covid-19, nossa escola de serviço social do King’s University College at Western Canada (King’s) firmou uma parceria com a rede escolar pública local, o Thames Valley District School Board, para criar uma agência virtual cujos serviços eram prestados por estudantes de graduação e de mestrado em serviço social em estágio, com supervisão de uma pessoa registrada como assistente social. O programa Support and Aid to Families Electronically (SAFE) foi desenvolvido para oferecer serviços virtuais a pais, mães e pessoas cuidadoras de crianças em idade escolar, por meio de um apoio gratuito, sem lista de espera e de fácil acesso (Sanders et al., 2023, 2024). O SAFE é uma parceria entre universidade e comunidade concebida segundo uma abordagem de tradução integrada do conhecimento (IKT), a fim de gerar conhecimento baseado em evidências, relevante e utilizável, na qual as pessoas usuárias do conhecimento identificaram uma lacuna problemática no apoio e continuaram envolvidas como integrantes da equipe de pesquisa e de redação, ao lado das pessoas estagiárias do SAFE (S. Bowen e Graham, 2009; Preyde et al., 2013). O número de famílias atendidas pelo SAFE passou de 35 no primeiro ano para 109 no segundo, o que mostra a profunda lacuna de apoio familiar acessível.

Fundamentação teórica

O presente estudo se baseia em uma compreensão sistêmica da família e na importância do ambiente em que as famílias vivem. A teoria ecológica considera o indivíduo em múltiplos contextos, do ambiente direto em que cresce até os cenários sociais e estruturais mais amplos (Bronfenbrenner, 1977). A teoria dos sistemas familiares enfatiza que a família é uma unidade complexa, intensamente conectada no plano emocional, e que essa dinâmica tem um efeito profundo sobre cada membro; portanto, o indivíduo é mais bem compreendido em suas relações dentro da família (M. Bowen, 1978; Haefner, 2014; Simon et al., 2019).

A terapia familiar é definida como “qualquer empreendimento psicoterapêutico que se concentre explicitamente em alterar as interações entre os membros da família e busque melhorar o funcionamento da família como unidade, ou de seus subsistemas, e/ou o funcionamento de membros individuais da família” (Gurman et al., 1986, p. 565). A prática sistêmica inclui a terapia familiar e outras intervenções baseadas na família, como o treinamento parental, os programas comportamentais aplicados por pais e mães, a terapia multissistêmica e o acolhimento familiar terapêutico, isto é, as que envolvem os membros da família e redes mais amplas no processo de resolução do problema de um membro da família (Carr, 2019).

As pessoas estagiárias eram incentivadas a alinhar seu trabalho ao modelo de prática que correspondesse às necessidades da pessoa atendida e favorecesse a relação terapêutica. Assim, em consonância com a exigência de que os programas de pós-graduação ensinem toda a gama de modelos (Imber-Black, 2014), nossa abordagem do trabalho não se alinhava a nenhum modelo ou abordagem específica: o grupo de estágio se engajava com pais e mães para compreender suas necessidades e elaborar um plano de intervenção baseado em formulação de caso, centrado na pessoa e informado por evidências (Drisko e Grady, 2015). Embora o grupo não estivesse desenvolvendo explicitamente competências de terapia com a família inteira, a abordagem de toda a nossa escola de serviço social é sistêmica, e os serviços prestados no SAFE se enquadravam em geral na definição de terapia familiar relacional defendida por Breunlin e Jacobsen (2014), na qual quem atende trabalha com um subconjunto da família ou com um indivíduo, mas com uma lente sistêmica. Além disso, nosso programa está inserido em uma consciência crítica e interseccional da justiça social (Collins, 2019; Crenshaw, 1991) e foi fortemente marcado pelos três movimentos identificados por de Paula-Ravagnani e equipe (2023) como influências da terapia familiar: a pós-modernidade, o construcionismo social e a pesquisa sobre fatores comuns (ver também Dickerson, 2014).

O presente estudo

O objetivo do presente estudo qualitativo, conduzido por meio de análise temática (AT) reflexiva (Braun e Clarke, 2021), foi compreender as necessidades de saúde mental de pais, mães e famílias que participaram dos dois primeiros anos do programa SAFE. As seguintes perguntas de pesquisa orientaram a análise indutiva: (a) De que apoio em saúde mental as famílias precisam? (b) Que eficácia as famílias atribuíam ao apoio na época deste estudo? A presente AT reflexiva (Braun e Clarke, 2021) faz parte de um estudo mais amplo do programa SAFE realizado em 2021–2022 em Ontário. Outras análises trataram da viabilidade do estudo piloto do SAFE (Sanders et al., 2024), enquanto esta análise qualitativa dos dados se concentra nas experiências de pais, mães e famílias. Essa pesquisa abrangente usou a pesquisa-ação participativa (PAP) e a integração, já mencionada, de uma abordagem de IKT. A PAP favorece o envolvimento de membros da comunidade na pesquisa, neste caso estudantes de serviço social na prestação dos serviços, para desenvolver uma pesquisa o mais relevante e adequada possível (Csiernik et al., 2018; Dickson et al., 2020; Sperstad et al., 2020).

Método

Foi usada uma AT reflexiva de entrevistas qualitativas semiestruturadas, grupos focais e questionários qualitativos, para dar às pessoas participantes oportunidades reais de expressar suas experiências (Braun e Clarke, 2021). A AT reflexiva é um método adequado para organizar, analisar e conceituar padrões encontrados em dados qualitativos (Braun e Clarke, 2006, 2021). É uma abordagem construtivista pós-moderna que vê a subjetividade da equipe de pesquisa como inevitável e como um recurso (Braun e Clarke, 2021). Os temas detalhados na seção de resultados foram derivados dos dados de forma reflexiva e indutiva (e não dedutiva) (Braun e Clarke, 2021).

Participantes

Sessenta e cinco pessoas participaram do estudo entre o ano 1 (A1), de janeiro a junho de 2021, e o ano 2 (A2), de setembro de 2021 a agosto de 2022. A amostra incluiu quatro subgrupos, para aumentar o rigor pela triangulação das fontes de dados. Participaram: 4 pais ou mães que usavam o SAFE no A1 e 13 no A2 (n = 17); 8 pessoas estagiárias de serviço social do SAFE que prestavam o serviço às famílias no A1 e 4 no A2 (n = 12); 4 profissionais da nossa escola de serviço social do King’s que participaram da criação e no funcionamento do programa SAFE no A1, e mais 2 no A2 (n = 6); e 22 profissionais da rede escolar distrital responsáveis pelos encaminhamentos, entre eles profissionais de serviço social, de orientação e de psicologia, no A1, e 8 no A2 (n = 30). A grande maioria das pessoas participantes de todos os subgrupos se identificava como mulher (exceto dois estudantes de serviço social e dois profissionais da rede escolar, homens) e como branca (exceto uma pessoa estudante que se identificava como negra, outra como branca e indígena e outra como negra, grega, francesa e escocesa).

Recrutamento das pessoas participantes

As pessoas participantes formaram uma amostra de conveniência recrutada nos quatro subgrupos. Ela incluiu o conjunto de pais e mães (P) que participaram do programa SAFE de janeiro de 2021 a agosto de 2022, o conjunto de estudantes de serviço social (ST) em estágio no SAFE nesse período, o conjunto de integrantes da nossa escola de serviço social que atuavam no programa SAFE (K) e o conjunto de profissionais da rede escolar local com habilitação para encaminhar ao SAFE (SB) naquele momento. O recrutamento foi concluído no ponto de poder informacional, ou de saturação dos códigos (Braun e Clarke, 2021). As cartas de consentimento informado foram entregues a pais e mães pela equipe de acolhimento. Os formulários de consentimento informado e um link para um questionário no Qualtrics foram enviados por e-mail ao grupo de estágio, às pessoas do King’s e à equipe da rede escolar. Cada pai ou mãe participante recebeu um vale-presente de 25 dólares americanos. A aprovação ética foi concedida pela universidade responsável.

Descrição da equipe de pesquisa

A primeira autora, uma mulher branca cisgênero de meia-idade, foi terapeuta de crianças e famílias, assistente social escolar e supervisora clínica por mais de 25 anos, e faz pesquisa nessas áreas há quase 10 anos. O foco deste manuscrito surgiu, de forma construtiva, de preocupações observadas ao longo dessa longa carreira. Em consonância com a IKT e a PAP, a equipe de pesquisa era formada por pessoas assistentes de pesquisa, estagiárias do SAFE, a pessoa responsável pela formação prática profissional, uma pessoa supervisora de campo e docentes da escola de serviço social.

Procedimentos de coleta de dados

Os dados foram coletados principalmente por meio de entrevistas individuais em profundidade semiestruturadas (I; n = 31) e de grupos focais (FG; n = 3), com duração de 60 a 90 minutos cada. Diante do estresse persistente ligado às restrições da pandemia na época, foram incluídos questionários no Qualtrics com perguntas abertas (S; n = 14) para quem não podia participar de uma entrevista ou grupo focal mas tinha interesse em participar. Isso foi especialmente importante para a equipe da rede escolar distrital, sobrecarregada além de sua capacidade naquele momento (Sanders et al., 2024). As entrevistas e os grupos focais foram realizados pelo Zoom e gravados em áudio com autorização. Foram transcritos e analisados junto com o conteúdo qualitativo dos questionários on-line. As perguntas semiestruturadas foram ajustadas para cada grupo de participantes, mas se concentravam em três áreas principais: o impacto da covid-19, a eficácia dos serviços do SAFE e a acessibilidade dos serviços da comunidade.

Análise dos dados

Conforme a primeira etapa da AT (Braun e Clarke, 2006, 2021), quatro integrantes da equipe de pesquisa se familiarizaram com os dados lendo e relendo cada entrevista inteira, para mergulhar em seu conteúdo. Na etapa 2, os dados foram codificados por duas pessoas de forma independente, com foco em categorias de codificação indutivas. O uso de várias pessoas na codificação favoreceu uma discussão engajada dos dados e a construção dos temas, elemento importante de uma AT reflexiva eficaz (Braun e Clarke, 2021), e permitiu o envolvimento significativo de toda a equipe de pesquisa, em linha com nossa abordagem geral de IKT e PAP. Conforme nossa metodologia, não buscamos confiabilidade entre avaliadores nem consenso (Braun e Clarke, 2021). Cada rótulo de código representava uma ideia única derivada de trechos dos dados que tinham interesse analítico. Na terceira etapa, foram identificados códigos e temas potenciais para cada subgrupo de participantes. Embora os dados de cada subgrupo tenham sido codificados, nesta análise os dados e temas derivados das entrevistas com pais e mães foram priorizados, e os dados dos outros três subgrupos foram usados de modo semelhante à comparação constante da teoria fundamentada construtivista (Charmaz, 2014) e como forma de triangulação. A importância do apoio às famílias e a lacuna crescente nesse apoio ficaram claras desde o início. Na quarta e na quinta etapas, todos os temas foram revistos, as inconsistências discutidas, e a equipe definiu e refinou de forma colaborativa os temas e os subtemas concomitantes de todo o conjunto de dados. Conforme a etapa 6, a análise foi finalizada pela pesquisadora principal, cuja subjetividade foi um recurso usado para estruturar a análise deste manuscrito (Braun e Clarke, 2021). Para reduzir o viés de codificação e reforçar ainda mais a confiabilidade, a fidedignidade e a credibilidade, manteve-se uma trilha de auditoria para documentar as decisões de pesquisa (Anastas, 2004; Nowell et al., 2017).

Resultados

Os achados do presente estudo destacam a importância de apoiar pais, mães e famílias como um sistema inteiro, mesmo quando a saúde mental de crianças e jovens é a prioridade; como formulou uma participante, “a terapia fez de mim uma versão melhor de mim mesma para meus filhos” (A1-I-P01). No entanto, apesar da antiga base de evidências a favor das abordagens sistêmicas e familiares na saúde mental infantil, os achados atuais identificam uma lacuna crescente no apoio a pais, mães e famílias, agravada desde a pandemia de covid-19.

Apoio relacional a pais e mães

Um tema importante que surgiu foi o valor de oferecer apoio a pais e mães para a saúde do sistema familiar, incluindo as crianças e jovens desse sistema. Todos os encaminhamentos ao programa SAFE eram feitos pela rede escolar e, portanto, estavam ligados a uma criança ou a um jovem identificado. No entanto, para muitos pais e mães, foi o apoio direto que receberam que produziu mais mudança: “Não era alguém entrando e prestando serviços a ele ou aplicando testes nele. Era um apoio para mim, para eu ajudá-lo. E acho que essa é a grande diferença” (A1-I-P06). As pessoas da universidade concordavam, como observou uma delas: “Não consigo enfatizar o bastante que não é possível produzir o tipo de mudança que queremos ver acontecer para essas famílias e essas crianças trabalhando só com as crianças” (A1-I-K02).

O trabalho com a família era muitas vezes complexo e relacional, como descreveram participantes: “Pude falar sobre minha relação com meu marido e a relação do meu marido com meu filho, sobre como isso podia estar afetando as coisas e sobre como eu poderia ajudar a mediar a relação deles” (A1-I-P06). Em algumas situações, pais e mães disseram precisar de ajuda para “aprender habilidades para ajudar os filhos a atravessar diferentes dificuldades que afetam vários aspectos do seu crescimento e bem-estar, assim como os da família” (A2-S-P03). Uma participante descreveu o processo assim: “Simplesmente me permitiu acolher a emoção que eu estava sentindo… e então tomar uma decisão racional… será que estou fazendo, como ele chamou mesmo, pensamento catastrófico?… Ou é só uma resposta emocional agora, e é isso que está causando esse pensamento?” (A2-I-P23).

A saúde mental de pais e mães é a saúde mental da criança

A saúde mental de pais, mães e filhos era vista como reciprocamente ligada, como observou uma pessoa estagiária:

Quando você é pai ou mãe, tenta segurar tudo e tomar as melhores decisões possíveis, mas quando está com medo e tomado pela ansiedade, isso vai ter impacto em todo o sistema familiar. Nossos filhos estão sempre observando, eles veem essas coisas, percebem nossas mudanças de humor, percebem quando estamos mais preocupados com alguma coisa. (A2-I-ST10)

Outra participante observou que, em seu sistema familiar, a mudança mais eficaz começava por ela mesma: “Como pais, não podemos mudar o adolescente, então como podemos mudar nosso jeito de pensar a situação ou de reagir a ela?” (A2-I-P16). Como exemplo, uma pessoa do King’s observou:

Acho que tivemos cinco ou seis crianças questionando o gênero, curiosas sobre o gênero, cujos pais e mães vieram buscar apoio e saíram realmente sentindo que tinham uma compreensão mais completa de quem era seu filho ou sua filha e do que ele ou ela estava pedindo em termos de pronomes. (A2-I-K05)

Apoiar pais e mães reduziu o estresse na família

Diante das questões complexas que as famílias enfrentavam, a carga emocional recaía sobre pais e mães, sobretudo as mães, e o apoio a elas reduzia o estresse no sistema familiar, como observou uma participante: “Percebi que minha saúde mental tinha o maior impacto sobre a saúde mental e a regulação emocional da casa inteira” (A2-S-P03). Pais e mães reconheciam como os filhos eram afetados pelo seu estresse:

[Eles] viam que estávamos estressados e se seguravam; mesmo quando eu perguntava coisas e ia ativamente até eles, não me contavam o quanto as coisas os afetavam profundamente, na esperança de não nos estressar mais. Mas acho que o castelo de cartas, tudo desabando no fim, foi um gatilho, e tudo veio à tona de uma vez. (A2-I-P12)

Como formularam participantes, “[nós] temos de ser capazes de nos regular se vamos ajudar nossos adolescentes a se regular, né?” (A2-I-P16), e observaram também que “às vezes é tão difícil sair da própria cabeça ou do próprio coração, em muitas dessas questões” (A2-I-P23). Além disso, pais e mães acabavam se sentindo responsáveis: “Eu diria que os pais estão simplesmente se afogando em responsabilidade e preocupação, com o agora e com o futuro” (A2-I-P16). A equipe ficou impressionada com a importância de um apoio dedicado ao atravessar uma grande turbulência familiar, e com o fato de que essa era uma experiência nova para pais e mães, que produzia mudança dentro da família: “O fato é que… mesmo com a sua melhor amiga, você só consegue falar até certo ponto sobre seu filho que te dá um soco na cara ou que está sendo aliciado por traficantes sexuais. Ninguém quer ouvir isso. É desconfortável” (A2-I-P16).

Por fim, pais e mães deste estudo tinham desenvolvido uma compreensão do vínculo entre sua saúde mental e sua capacidade de apoiar os filhos, em todas as formas que a parentalidade exige: “Foi enorme para mim alguém entrar na minha vida e dizer: tudo bem sentir que você precisa cuidar de si, tudo bem admitir que precisa de ajuda… Percebi que estava fazendo mais mal do que bem por não cuidar de mim” (A2-I-P12); e, como uma participante ouviu da pessoa estagiária que a acompanhava no SAFE: “Se você estiver bem, ele vai estar bem. Você precisa estar bem para ele estar bem” (A2-I-P23). Curiosamente, pais e mães sentiam que isso era algo que queriam mostrar como exemplo aos filhos, o que destaca mais uma vez a ligação entre a saúde mental parental e a da criança.

Apoio limitado em saúde mental para crianças e famílias

Um segundo tema foi o acesso limitado a serviços para crianças e famílias. A equipe ficou impressionada com a constância dos relatos de pais e mães com dificuldade de acessar serviços para os filhos: “Levei um ano para conseguir que ele fosse atendido pelo orientador (escolar)” (A1-I-P01). Entre as barreiras a um serviço adequado estavam “longas listas de espera e dificuldades até para conseguir aprovação ou falar com alguém que os colocasse na lista de espera” (A1-FG-ST01), e volumes de casos que quem presta os serviços “não necessariamente consegue dar conta” (A1-FG-ST02). Além disso, pais e mães se preocupavam cada vez mais com o custo dos serviços, sobretudo quando os filhos precisavam de testes ou avaliações especializados, como apontou uma participante: “O teste de transtorno de aprendizagem, o teste de dislexia. Dá para fazer tudo no particular, mas custa uma fortuna” (A1-I-P06).

Pais e mães priorizando o apoio à criança em vez do próprio

Se os serviços para as crianças eram inacessíveis, os serviços para pais e mães eram ainda mais, como ilustra a experiência desta participante:

e a pessoa literalmente, não riu de um jeito maldoso, mas deu uma risadinha horrorizada dizendo que eu provavelmente encontraria ajuda para o meu filho muito antes de encontrar qualquer tipo de ajuda para mim. Então, naquele momento eu pensei: ah, bom, então acho que não vou procurar nada para mim… (A2-I-P12)

A equipe da rede escolar reconhecia isso, e uma pessoa afirmou: “Diz-se a muitos dos nossos pais que eles precisam trabalhar certas coisas, mas não lhes dão lugares onde fazer isso” (A2-I-SB03). As famílias são sistemas interconectados e, no entanto, nossos sistemas de apoio parecem cada vez menos estruturados para apoiar crianças, pais e mães como uma unidade, por exemplo: “Eu tinha ido a [serviços para mulheres vítimas de violência] logo no começo, mas não deu muito certo, porque eu era responsável por cinco crianças e estava sozinha” (A2-I-P12). Em consequência, pais e mães priorizavam as necessidades de saúde mental dos filhos: “Os pais aceitam isso porque mudaram o foco e disseram: ‘Quero me concentrar na saúde mental e no bem-estar deles, e é isso que consigo dar conta agora’” (A2-I-SB02). Essa não é uma decisão que deveria ser imposta a ninguém, como formulou uma participante:

a gente empurra o trauma para baixo e vai trabalhar. Empurra o trauma para baixo e segue em frente como um soldado, e todo esse tipo de coisa. Mas, mesmo como adultos, sabemos que isso não está certo. Mas, para as crianças, alguém precisa ajudar essas crianças. (A2-I-P12)

É importante notar que todas as pessoas participantes do grupo de pais e mães se identificavam como mulheres, que a maioria dos encaminhamentos ao SAFE era de mães e que a maioria de quem prestava os serviços era composta por mulheres (Sanders et al., 2024); e, quando as participantes falavam da necessidade de empurrar o trauma para baixo, referiam-se a traumas ligados ao gênero, como a violência por parceiro íntimo e o tráfico para exploração sexual. Como explicou uma pessoa estagiária:

ter em casa filhos que também estão com dificuldades de saúde mental, e agora é a sua saúde mental que está em dificuldade; parece que muitos pais e mães estavam realmente sentindo que não conseguiam dar aos filhos o apoio de que eles precisavam ou que queriam dar, e ao mesmo tempo manter o próprio bem-estar. (A2-I-ST10)

Lacunas crescentes na acessibilidade dos serviços

As preocupações identificadas em nosso estudo destacaram lacunas antigas e crescentes, como apontou uma pessoa do King’s: “Quando você olha os dados sobre problemas de saúde mental antes da covid-19, problemas de dependência, discórdia e conflito em casa, estratégias parentais, tudo isso já existia. E o serviço social nas escolas já estava sobrecarregado de questões”; depois, com a covid-19, “o único serviço gratuito de saúde mental para jovens e famílias realmente recuou” (A1-I-K04). Como observou uma pessoa da rede escolar: “À medida que entramos na segunda e na terceira… ondas, acho que vi o impacto e a necessidade aumentarem” (SB-A2-I-02). As listas de espera são uma medida particularmente importante da acessibilidade, como apontaram várias pessoas participantes: “Às vezes eles esperam quase dois anos por atendimento psicológico. O que não está certo” (A2-I-SB04).

Nos dados do segundo ano, as questões de saúde mental e os estressores do cotidiano parecem ter aumentado, como observaram muitas pessoas participantes:

a volta ao trabalho e o aumento da carga de trabalho, somados ao preço da moradia e à inflação… deixaram muitos pais e mães com grandes dificuldades de saúde mental, dormindo mal, comendo mal, sem recorrer aos apoios sociais mesmo quando podiam. (A2-I-K05)

Além disso, a equipe da rede escolar observou “aumento da desesperança, e pessoas sentindo que isso não vai melhorar” (A2-I-SB02). De fato, como observou uma participante: “No geral é bem difícil encontrar apoio em saúde mental, agora, que seja constante ou que realmente tenha condições de te levar aonde você precisa” (A2-I-P15). Esse segundo tema, o dos recursos limitados, reforça ainda o primeiro, o do valor dos serviços para as famílias. Quem participou deste estudo insistiu que esse apoio produzia uma mudança real em meio a um estresse crescente.

Discussão

O foco deste estudo é ampliar a base de evidências e apoiar uma orientação clínica para a prática eficaz com vários membros de um sistema familiar, em especial pais, mães, responsáveis legais e pessoas cuidadoras, mesmo quando o foco geral está na criança. O valor dos serviços centrados em pais e mães ficou evidente. Igualmente evidente foi a profunda lacuna na disponibilidade desses serviços. Por meio de uma AT reflexiva gerada indutivamente, encontramos benefícios importantes para as famílias quando são oferecidos serviços a pais e mães. Nosso primeiro tema geral destaca o valor do apoio relacional a pais e mães. Esse tema se desdobra em dois subtemas: a saúde mental de pais e mães é a saúde mental da criança; e apoiar pais e mães reduz o estresse familiar. Nosso segundo tema nomeia o impacto do acesso limitado ao apoio em saúde mental em geral e, de modo mais agudo, para pais e mães. Os subtemas destacam que, em meio a recursos limitados, pais e mães, principalmente as mães, priorizam o apoio à criança em vez do próprio, e que as lacunas na disponibilidade de serviços aumentam à medida que deixamos para trás a fase aguda da covid-19.

Diante do impacto de questões sistêmicas mais amplas sobre as famílias (Lebow, 2020), o apoio familiar, o envolvimento parental e a saúde mental da família como um todo nunca foram tão importantes (Kourgiantakis et al., 2022). Além disso, as repercussões sempre em evolução da covid-19 (Schmidt et al., 2021), incluindo o aumento profundo da necessidade aliado à redução da oferta de serviços (Kourgiantakis et al., 2022), ilustram de forma crua o quanto a preparação para futuros eventos desse tipo é insuficiente, sendo que esses eventos tendem igualmente a ser moldados pelo racismo, pelo classismo e pela crise climática (Watson et al., 2020).

Os benefícios das abordagens familiares da saúde mental infantil são reafirmados no presente estudo pela voz de quem participou. Apesar da solidez da literatura que identifica a importância do envolvimento familiar na saúde mental de crianças e jovens, nossos achados mostram como recursos cada vez menores e apoios de foco estreito e individualizado criam barreiras às abordagens sistêmicas e ao envolvimento parental, forçando pais e mães a priorizar a saúde mental dos filhos em detrimento da própria e a abrir mão de apoiar a família como uma unidade. E não é pouco: as barreiras aos serviços incluem uma falta de serviços profunda e preexistente (Georgiades et al., 2019), uma cultura organizacional e políticas que limitam o envolvimento da família (Eassom et al., 2014), agravadas pela complexidade crescente dos serviços e pelas dificuldades de manter o atendimento durante o isolamento social da pandemia (Ashcroft et al., 2022).

Nosso estudo está em linha com a literatura existente, segundo a qual as famílias cobrem as deficiências na oferta de serviços, o que sobrecarrega quem cuida e afeta a qualidade de vida (Carbonell et al., 2020). Além disso, a responsabilidade pela saúde mental da família recai de forma desproporcional sobre as mães e sobre quem se identifica como mulher (Goldin, 2022; Jasrotia e Meena, 2021; Peck, 2021; Sharma e Vaish, 2020). O estresse relatado pelas mães em nosso estudo e a escolha forçada de sacrificar suas próprias necessidades de apoio mostram como a falta de apoio a pais e mães é uma questão importante de equidade.

Implicações

As implicações do nosso estudo são de três ordens. Primeiro, esperamos ver um foco renovado no pensamento sistêmico, que ressalte o benefício do apoio parental para a saúde de toda uma família e de toda uma comunidade. O valor de trabalhar de forma sistêmica, com atenção a vários membros, parece ter sido ofuscado por intervenções específicas e manualizadas, muitas vezes aplicadas a indivíduos (Lebow, 2014). Como observado, isso é favorecido por concepções estreitas de prática baseada em evidências e por culturas organizacionais que limitam o envolvimento da família (Eassom et al., 2014; Imber-Black, 2014).

Isso, por sua vez, leva à nossa segunda implicação: a necessidade de uma reorientação sistêmica nas organizações para opções destinadas a vários membros de uma família e para o apoio direto a pais e mães. Nossos achados incentivam uma mudança organizacional, de cultura e de políticas, que favoreça uma orientação colaborativa e centrada na pessoa, incluindo as abordagens relacionais e sistêmicas como opções viáveis oferecidas a crianças e famílias, como objetivo compartilhado por toda a equipe clínica, inclusive pela direção das agências (Eassom et al., 2014). Para isso, seria preciso examinar os sistemas atuais que apoiam a saúde mental da família, inclusive nas escolas, na saúde mental comunitária e na proteção à criança, e examinar a fundo as necessidades de recursos de todo o sistema. Por exemplo, entre as barreiras à implementação do apoio à família inteira nos programas estão a formação adequada das equipes e os recursos (Selick et al., 2017). Concordamos com as recomendações de Acri e Hoagwood (2015) de que os serviços, as estruturas administrativas e as estratégias de financiamento sejam fortalecidos e conectados às necessidades de quem cuida e das crianças, para melhorar os resultados das famílias.

Terceiro, as equipes clínicas com formação em trabalho com famílias têm mais probabilidade de trabalhar com famílias, sentem-se mais competentes nesse trabalho e têm atitudes mais positivas em relação ao envolvimento familiar (Kim e Salyers, 2008). A formação em terapia familiar, assim como a de profissionais da clínica que não se identificam explicitamente com a terapia familiar mas se interessam pela saúde mental da criança e da família, acontece principalmente em programas de graduação e pós-graduação como o nosso. Portanto, serviços de saúde mental da família atentos aos sistemas e baseados na relação exigem que esses programas ofereçam oportunidades de formação tendo em mente nossas duas primeiras implicações. Como identificaram Breunlin e Jacobsen (2014), a abordagem relacional da terapia familiar tende a ser praticada em conjunto com as terapias individuais hoje populares. Como equipe que reúne docentes, estudantes e profissionais da prática, esperamos ajudar a orientar estudantes para a importância do pensamento sistêmico e para o valor do envolvimento familiar, seja trabalhando explicitamente de forma sistêmica, seja apenas com interesse no que funciona (Imber-Black, 2014). Isso é fundamental para a continuidade do pensamento sistêmico descrito em nossa primeira implicação e necessário para garantir que as novas gerações profissionais estejam atentas ao valor e às habilidades da prática sistêmica e orientada para a família, de modo a mantê-las como opções viáveis nas organizações que atendem famílias.

Os achados deste estudo têm implicações importantes para todos os programas de prática direta, para que favoreçam uma compreensão sistêmica e relacional da saúde mental da criança e da família. Vemos isso como base para promover a consciência e a compreensão da importância dos processos familiares e o desenvolvimento futuro de habilidades em terapia familiar. Além disso, consideramos essencial que essa formação ocorra dentro de uma compreensão crítica e sistêmica dos esforços contemporâneos para descolonizar e diversificar as abordagens familiares (D’Arrigo-Patrick et al., 2017; Watson et al., 2020).

Pontos fortes e limitações

Como em toda pesquisa qualitativa, esses resultados não pretendem ser generalizáveis para além do grupo estudado, mas vale reiterar que os achados derivam de dados coletados com quatro grupos envolvidos de diversas formas em um mesmo programa de apoio em serviço social. Além disso, o momento em que os achados foram obtidos deve ser levado em conta na interpretação dos resultados. A necessidade de focar a saúde mental de pais e mães, porém, não é exclusiva da covid-19, e acreditamos que as implicações destacadas neste estudo continuarão relevantes muito além da covid-19 e trarão aprendizados para crises futuras.

Recomendações para pesquisas futuras

Os achados do presente estudo apontam uma direção para dar mais ênfase, no futuro, à importância de serviços acessíveis, sistêmicos, relacionais e centrados na família para crianças e famílias. Embora a eficácia e a importância do envolvimento familiar e de uma abordagem sistêmica da saúde mental da criança, do jovem e da família sejam conhecidas há muito tempo, o foco da pesquisa, e por consequência da prática, nessa área diminuiu. Recomendamos uma retomada dos estudos sobre a importância de uma abordagem sistêmica nos serviços à criança, incluindo os serviços nas escolas, a proteção à criança, a justiça juvenil e a saúde mental de crianças e jovens. Mais especificamente, recomendamos uma síntese das análises de estudos qualitativos, para captar as experiências das famílias em outros contextos. Isso ajudará a construir nosso conhecimento sobre o impacto global da lacuna identificada no envolvimento parental nos serviços à criança e ao jovem.

Conclusão

O presente estudo destaca a importância de trabalhar de forma sistêmica para incluir e apoiar as famílias nos serviços de saúde mental para crianças e jovens. Embora os benefícios de uma abordagem familiar sejam conhecidos há muito tempo, os achados deste estudo e a literatura existente mostram que a redução de recursos e a cultura organizacional podem criar barreiras ao envolvimento parental. Esperamos somar a voz de quem participou deste estudo ao apelo por uma reorientação sistêmica rumo ao envolvimento das famílias, apoiada também por programas de formação em serviço social como o nosso.