Die partizipative Entscheidungsfindung (PEF) ist ein wichtiger Ansatz, um die Versorgung auf die Bedürfnisse der Familien abzustimmen, indem Familien und Fachkräfte wirksam in Entscheidungen über die Versorgung eingebunden werden (Liverpool et al., 2021a, 2021b; van der Horst et al., 2023). Zudem ist bekannt, dass die PEF die Zufriedenheit der Klientinnen und Klienten mit der Versorgung und deren Qualität verbessert (Langer et al., 2022; Liverpool et al., 2021a, 2021b; Simmons et al., 2011). In der Praxis stoßen Fachkräfte jedoch auf erhebliche Hindernisse, wenn sie PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen umsetzen wollen (Hayes et al., 2020; Knutsson & Schön, 2020; Wolpert et al., 2014). Die Schwierigkeiten dieser Familien lassen sich als Kombination schwerer, anhaltender und miteinander verknüpfter Probleme sowohl der Jugendlichen als auch der Eltern (einschließlich individueller Probleme der Eltern) in verschiedenen Lebensbereichen beschreiben (z. B. psychische Gesundheit, Erziehung, Finanzen und soziales Netzwerk), was zu vielfältigen Bedürfnissen und Präferenzen in der Versorgung führt (Bodden & Deković, 2016; Holwerda et al., 2014; Tang et al., 2024). Darüber hinaus erfordert es die Beteiligung mehrerer Fachkräfte aus Diensten für junge Menschen wie für Erwachsene in unterschiedlichen Bereichen (z. B. psychische Gesundheit, Jugend- und Erziehungshilfe, geistige Behinderung, soziale Wohlfahrt), um den vielfältigen Bedürfnissen von Jugendlichen und Eltern gerecht zu werden. Diese verschiedenen Fachkräfte mit unterschiedlicher Expertise (z. B. aus Sozialer Arbeit, Psychologie und Psychiatrie) haben in der Regel unterschiedliche Meinungen, Befugnisse und Rollen in der Versorgung der Familien, was die PEF erschwert (Nooteboom et al., 2020a, 2020b). Schließlich kann das der PEF zugrunde liegende ethische Prinzip der Gleichberechtigung von Familien und Fachkräften bei Entscheidungen über die Versorgung in der Praxis mit der aktiven Rolle der Fachkräfte kollidieren, die oft vulnerable Familien in die PEF einbinden sollen (Salzburg Global Seminar, 2011; Stiggelbout et al., 2015; Vooijs et al., 2021). Um diese Schwierigkeiten zu überwinden, bedarf es eines vertieften Verständnisses der spezifischen Herausforderungen der PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen sowie der förderlichen Strategien, die Fachkräfte und Familien anwenden.

PEF ist der Prozess, in dem Fachkräfte und Familien Entscheidungen über die Versorgung partnerschaftlich treffen und dabei evidenzbasierte Praktiken, klinische Perspektiven sowie die Präferenzen und Werte der Familien einbeziehen (Bjønness et al., 2020a). PEF bietet ein Mittel, Familien aktiv in ihren Versorgungsprozess einzubinden, und ermutigt Fachkräfte, sich auf die Bedürfnisse und die Autonomie der Familien zu konzentrieren, wodurch kooperative Beziehungen und das Engagement in der Versorgung gestärkt werden (Bjønness et al., 2020a; Langer & Jensen-Doss, 2018; Wolpert et al., 2014). Dies ist entscheidend, denn ein großes Problem der Versorgung besteht darin, dass sich Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen allzu oft von Fachkräften in ihren Bedürfnissen und Präferenzen nicht gehört fühlen. Infolgedessen erhalten diese Familien eine unpassende Versorgung, verlieren die Motivation und brechen die Versorgung schließlich ab (de Soet et al., 2023; Spijk-de Jonge et al., 2022). Zudem werden Familien tendenziell als Anhäufung von Problemen betrachtet, die professioneller Versorgung bedürfen, was die Wahrnehmung von Familien als dysfunktional und hilfeabhängig fördert (Tausendfreund et al., 2016). Diese Prozesse behindern die kooperativen Beziehungen, das Engagement in der Versorgung und das Empowerment, die als Schlüsselfaktoren in der Versorgung von Familien und letztlich für ein verbessertes Familienfunktionieren gelten (King et al., 2014; Sousa & Rodrigues, 2012; Visscher et al., 2022).

Obwohl Fachkräfte PEF als erstrebenswertes Ideal verfolgen (Huang et al., 2020), erweist sich ihre Umsetzung in der Praxis als schwierig, wie Erfahrungen von Hilfesuchenden zeigen, die sich mit ihren Meinungen nicht ernst genommen fühlen, keine echte Wahl in der Versorgung haben oder sich von Fachkräften entmächtigt fühlen (Bjønness et al., 2020a; Farrelly et al., 2016; Knutsson & Schön, 2020; Vooijs et al., 2021). Bei der Durchsicht früherer Studien zur PEF in den Versorgungsbereichen, die typischerweise Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen versorgen (z. B. psychische Gesundheit junger Menschen und Erwachsener, geistige Behinderung und soziale Wohlfahrt), fanden wir sowohl förderliche als auch hinderliche Faktoren für die Umsetzung der PEF (Gondek et al., 2017; Knutsson & Schön, 2020). Förderliche Faktoren finden sich beispielsweise in der intrinsischen Motivation der Fachkräfte, in der Behandlung mit der Klientel zusammenzuarbeiten, und in einem echten Interesse an deren Präferenzen und Bedürfnissen (Chong et al., 2013; Hayes et al., 2019; Langer & Jensen-Doss, 2018). Zudem betonen Hilfesuchende und Fachkräfte, wie wichtig ausreichend Zeit ist, um kooperative Beziehungen aufzubauen und den Hilfesuchenden zu ermöglichen, sich bei Entscheidungen sicher zu fühlen (Bjønness et al., 2020a, 2020b; Teale et al., 2024; Ten Brummelaar et al., 2018). Darüber hinaus werden für die Entscheidungsfindung notwendige professionelle Kompetenzen als förderlich identifiziert, etwa Zuhör- und Verhandlungskompetenzen (Hayes et al., 2019; Hayes et al., 2020; Knutsson & Schön, 2020).

Frühere Studien zeigen auch Hindernisse bei der Umsetzung der PEF. Erstens, wenn Hilfesuchende, ihre Angehörigen und Fachkräfte unterschiedliche Meinungen zu Versorgungsentscheidungen haben (Liverpool et al., 2021a; Nooteboom et al., 2020a). Da an der Versorgung Jugendlicher stets Eltern beteiligt sind, die an der PEF teilnehmen und je nach Alter der Jugendlichen für Entscheidungen verantwortlich oder mitverantwortlich sind, müssen Entscheidungen im Dreieck von Jugendlichen, Eltern und Fachkräften getroffen werden (Edbrooke-Childs et al., 2016; Hayes et al., 2023; Liverpool et al., 2021b). Zweitens kann eine Vulnerabilität der Hilfesuchenden in ihrer Bewältigungsfähigkeit oder ihren geistigen Fähigkeiten ihre Entscheidungskompetenzen beeinträchtigen, insbesondere in Krisenzeiten oder bei psychischen Rückfällen (Chong et al., 2013; Farrelly et al., 2016; Teale et al., 2024; Verwijmeren & Grootens, 2023). Bei Jugendlichen müssen Fachkräfte deren Reife beim Treffen von Entscheidungen berücksichtigen, die sich zudem im Laufe der Zeit weiterentwickelt (Cheng et al., 2017). Drittens hängen weitere hinderliche Faktoren mit der Beziehung zwischen Klientel und Fachkraft zusammen, etwa mangelndes Vertrauen, Machtungleichgewichte oder soziale Erwünschtheit beim Äußern der eigenen Sichtweisen (Bjønness et al., 2020a; Knutsson & Schön, 2020; Kooijmans et al., 2022). Schließlich können organisatorische Faktoren die Umsetzung der PEF behindern: Zeitmangel bei Fachkräften, nicht verfügbare Versorgungsoptionen (z. B. aufgrund von Wartelisten) und mangelnde Flexibilität bei der Anpassung des Versorgungsprozesses (Gondek et al., 2017; Hayes et al., 2019; Nykänen et al., 2023).

Da sich frühere Studien zu förderlichen und hinderlichen Faktoren der PEF auf einen bestimmten Versorgungsbereich konzentrieren (etwa die psychische Gesundheitsversorgung junger Menschen oder die soziale Wohlfahrt), fehlt es ihnen an spezifischen Empfehlungen für die Praxis der PEF mit Familien, die mit einer Kombination von Problemen sowohl der Jugendlichen als auch der Eltern in verschiedenen Lebensbereichen konfrontiert sind, die von verschiedenen Versorgungsdiensten gemeinsam angegangen werden müssen. Offensichtlich wird die PEF durch den spezifischen Kontext dieser Familien beeinflusst, etwa durch die Beteiligung mehrerer Familienmitglieder an der Entscheidungsfindung sowie durch die Vielzahl, Verflechtung und Veränderlichkeit der familiären Probleme (Nooteboom et al., 2020b; Tausendfreund et al., 2016). Da die vielfältigen Bedürfnisse der Familien zudem oft die Expertise und die Möglichkeiten einer einzelnen Fachkraft oder eines einzelnen Dienstes übersteigen, ist eine integrierte Versorgung der gesamten Familie durch verschiedene Dienste notwendig (Lennox-Chhugani, 2021; Nooteboom et al., 2021). Bei der integrierten Versorgung streben Fachkräfte eine kohärente, koordinierte und kontinuierliche Unterstützung an, über verschiedene Versorgungsebenen und Dienste hinweg und auf die Bedürfnisse der Familien zugeschnitten (Nooteboom et al., 2021). In der Praxis erschweren jedoch widersprüchliche Werte, Sichtweisen und Interessen der zahlreichen beteiligten Fachkräfte und Dienste das gemeinsame Treffen von Entscheidungen mit den Familien (Cloin et al., 2022; Ndibu Muntu Keba Kebe et al., 2020; Nooteboom et al., 2020b; Stacey et al., 2014). Somit führen sowohl der Kontext der Familien als auch der Kontext der Fachkräfte und Dienste zu spezifischen Herausforderungen für Fachkräfte bei der Umsetzung der PEF; dies wurde jedoch bislang kaum untersucht (Tausendfreund et al., 2016).

Ziel dieser Studie ist es daher, aus der Perspektive von Familien und Fachkräften ein vertieftes Verständnis der spezifischen Herausforderungen der PEF in Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen im Rahmen integrierter Versorgung zu gewinnen. Erstens, indem Elemente aus dem Kontext der Familien und aus dem Kontext der Fachkräfte und Dienste identifiziert werden, die die PEF behindern. Zweitens, indem das Zusammenspiel des Kontexts der Familien und der Fachkräfte untersucht wird, das zu spezifischen Herausforderungen der PEF führt. Schließlich, indem die Strategien herausgearbeitet werden, die Fachkräfte und Familien zur Bewältigung dieser Herausforderungen anwenden. Dieses Wissen kann die Praxis dabei anleiten, die PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen zu verbessern, indem die Strategien von Fachkräften und Familien gestärkt werden, was letztlich zu einer Versorgung führt, die den Bedürfnissen und Präferenzen der Familien entspricht.

Methode

Setting

Diese Studie war Teil des qualitativen Forschungsprojekts „The specialist nearby?!“ (2020–2022), in dem wir Daten in fünf spezialisierten integrierten Versorgungsteams (Specialist Integrated care Teams, SIT) in vier Regionen der Niederlande (Den Haag, Midden Holland, Alphen aan den Rijn und Katwijk) erhoben. In diesen vollständig integrierten Versorgungsteams arbeiten Fachkräfte verschiedener spezialisierter Dienste für junge Menschen und Erwachsene (z. B. aus den Bereichen psychische Gesundheit, Jugend- und Erziehungshilfe, geistige Behinderung und Sucht) täglich zusammen, um Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen ambulant zu unterstützen (Barnhoorn-Bos et al., 2025). Die von den SIT betreuten Familien (einschließlich der an dieser Studie teilnehmenden Familien) erleben eine Kombination aus Problemen der Jugendlichen und der Geschwister in der Familie (z. B. psychische Gesundheit, geistige Behinderung, Sucht/Delinquenz, Bildung/Arbeit), individuellen Problemen der Eltern (z. B. psychische Gesundheit, geistige Behinderung, Sucht) und sozioökonomischen Problemen (z. B. Finanzen, Arbeit, Haushalt, Wohnen, soziales Netzwerk). Die Probleme werden als schwer, anhaltend und miteinander verknüpft beschrieben und führen häufig zu Sicherheitsproblemen (Barnhoorn-Bos et al., 2025). Die Familien werden von anderen Diensten der Primär- oder Spezialversorgung an die SIT überwiesen, oft nach einer langen Versorgungsgeschichte. Den Teams gehören Fachkräfte der Sozialen Arbeit für Jugendliche und für Eltern sowie Fachkräfte aus Psychologie und Psychiatrie an. Die SIT bieten Diagnostik, Behandlung und Beratung für Jugendliche (4–18 Jahre, z. B. bei psychischen, sozialen und schulischen Problemen) und ihre Eltern (z. B. bei Erziehungs-, sozialen und finanziellen Problemen) an, mit einer maximalen Versorgungsdauer von einem Jahr, und arbeiten wohnortnah, um spezialisierte Versorgung in der Nähe der Familien zu leisten. Die medizinische Ethikkommission (Medical Ethics Review Board) des Leiden University Medical Centre kam zu dem Schluss, dass das Forschungsprojekt einschließlich dieser Teilstudie nicht unter das niederländische Gesetz über medizinische Forschung am Menschen (Medical Research Involving Human Subject Act, WMO) fiel, dem niederländischen Verhaltenskodex für wissenschaftliche Integrität entsprach und dass die Interviewten eine informierte Einwilligung erteilen mussten (N20.200). Die Consolidated criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) wurden angewandt, um Transparenz zu fördern und eine klare und umfassende Darstellung der Studienmethoden zu gewährleisten (Tong et al., 2007).

In dieser Studie wurde ein qualitatives Design aus einem konstruktivistischen Paradigma heraus angewandt, das es uns ermöglichte, die Herausforderungen der PEF in einem praktischen Kontext zu untersuchen und Perspektiven und Erfahrungen zur PEF in einem bisher nicht untersuchten Setting zu erheben (Ritchie et al., 2013; Varpio et al., 2017). Unser Design umfasste sowohl halbstrukturierte Interviews mit einem breiten Spektrum von Teilnehmenden als auch Beobachtungen multidisziplinärer Fallbesprechungen der SIT (De Boer & Smaling, 2011). In den multidisziplinären Fallbesprechungen der SIT wurden Versorgungsprozesse mit den verschiedenen beteiligten Fachkräften evaluiert, was Einblick in die tatsächliche Praxis und in unbewusste Prozesse der Fachkräfte gab. In einem partizipativen Design wirkten drei Fachkräfte der SIT als Praxisforschende mit, als Nebenprojekt neben ihrer täglichen Arbeit (Hawkins, 2015). Sie sprachen Familien und andere Fachkräfte auf eine Teilnahme an der Studie an, unterstützten die Datenerhebung (nach einer Schulung durch das Forschungsteam), indem sie die multidisziplinären Fallbesprechungen ihres eigenen Teams beobachteten, und nahmen an Reflexionstreffen mit dem Forschungsteam teil. Die von den Praxisforschenden investierte Zeit wurde vergütet. Zwei SIT stellten keine Praxisforschenden zur Verfügung, aus praktischen Gründen (Zeit oder Personal) oder weil sie es vorzogen, die Forschung von externen Forschenden durchführen zu lassen. Diese SIT wurden vom Forschungsteam (AB und EH) unterstützt. Durch die Triangulation der Daten (halbstrukturierte Interviews und Beobachtungen) und der Teilnehmendengruppen (Eltern, Jugendliche und Fachkräfte), durch den Vergleich und die Kombination mehrerer Perspektiven gewannen wir ein umfassendes Verständnis der PEF in diesem spezifischen Kontext (Jonsen & Jehn, 2009; Onwuegbuzie & Leech, 2007).

Teilnehmende

Interviews

Um ein breites Spektrum an Perspektiven auf die PEF zu erhalten, das die vielfältige Population der SIT widerspiegelt, wandten wir ein gezieltes heterogenes Stichprobenverfahren an. Wir legten die Zahl der Teilnehmenden in jeder Gruppe im Voraus fest und strebten an, Teilnehmende mit einer großen Vielfalt an soziodemografischen Merkmalen und Hintergründen einzubeziehen (Etikan et al., 2016; Robinson, 2014). Bei den Familien strebten wir eine repräsentative Mischung aus Eltern und Jugendlichen an, mit Variation in Geschlecht, kulturellem Hintergrund, Familienstand und Bildungsniveau. In der Gruppe der Fachkräfte bemühten wir uns, so weit wie möglich Teilnehmende mit unterschiedlicher Expertise, unterschiedlichem Beruf, Bildungsniveau, Berufserfahrung und Geschlecht einzubeziehen.

Um die Familien zu erreichen, die durch ihre Probleme oft stark belastet sind, erfolgte die Rekrutierung von Eltern und Jugendlichen direkt durch die Praxisforschenden oder andere Fachkräfte der Teams. Um die erforderliche Zahl an Jugendlichen und Eltern zu erreichen, wurden schließlich alle von den SIT betreuten Familien mit einem verständlichen Flyer, der in Zusammenarbeit mit einer Elternvertreterin formuliert worden war, zu einem Interview eingeladen. Fachkräfte wurden vom Forschungsteam (EH, AB) oder von den Praxisforschenden der SIT eingeladen (per E-Mail, telefonisch oder persönlich).

Alle Teilnehmenden erhielten mündliche Informationen und ein zusätzliches Schreiben, das das Projekt und den Ablauf des Interviews beschrieb (Tonaufzeichnung, Vertraulichkeit und das Recht, jederzeit zurückzutreten). Nach ihrer (überwiegend digitalen) schriftlichen informierten Einwilligung wurden die Teilnehmenden vom Forschungsteam (AB und EH) kontaktiert, um das Interview am bevorzugten Ort (zu Hause, am Standort des Teams oder im Büro des Forschungsteams) und in der bevorzugten Form (online oder in Präsenz) zu vereinbaren. Notwendige soziodemografische Daten aller Teilnehmenden wie Geschlecht, Alter, kultureller Hintergrund und Bildungsniveau wurden vor oder während des Interviews dokumentiert. Eltern und Jugendliche erhielten als Anerkennung für ihre Teilnahme einen Geschenkgutschein (über 20 Euro).

Beobachtungen

An den beobachteten multidisziplinären Fallbesprechungen der SIT nahmen die an dem besprochenen Fall beteiligten Fachkräfte sowie die für Psychologie oder Leitung zuständige Person im Team teil, die die Besprechung moderierte. Die Zahl der an der Fallbesprechung teilnehmenden Fachkräfte variierte je nach Team und besprochenem Fall, im Durchschnitt waren es fünf Teilnehmende. Einige Teilnehmende der Beobachtungen nahmen auch an einem Interview teil.

Datenerhebung

Die halbstrukturierten Interviews und die Beobachtungen multidisziplinärer Fallbesprechungen wurden zwischen März 2021 und April 2022 erhoben.

Interviews

Auf der Grundlage früherer Studien zu förderlichen Faktoren und Herausforderungen der PEF (Bjønness et al., 2022; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Hayes et al., 2019; Hayes et al., 2020; Knutsson & Schön, 2020) wurde ein Themenleitfaden mit offenen Fragen (Anhang A) erstellt, der Fragen zu folgenden Punkten enthielt: (1) wie die Teilnehmenden die PEF erlebten und was sie als förderlich oder hinderlich für die PEF betrachteten, (2) die kooperativen Beziehungen zwischen Familien und Fachkräften sowie Merkmale oder Kompetenzen von Fachkräften und Familien, die diese Zusammenarbeit beeinflussen, (3) die Rollen von Fachkräften und Familien bei der Steuerung des Versorgungsprozesses. Der Themenleitfaden wurde in Zusammenarbeit mit einer Elternvertreterin (CT) an die Sprache und die Erfahrungen von Jugendlichen und Eltern angepasst.

Insgesamt wurden 43 Interviews (durchschnittliche Dauer eine Stunde) von zwei Forscherinnen (EH und AB) mit Eltern (n = 18), Jugendlichen (n = 3) und Fachkräften (n = 22) geführt. Vier Elternpaare wollten gemeinsam interviewt werden. In diesen Fällen wurde jeder Elternteil als einzelne teilnehmende Person gezählt und ein Interview mit zwei Elternteilen als Ganzes analysiert, wobei die Perspektiven beider Elternteile in die Analyse einflossen. Zwei Elternteile baten darum, im Beisein einer Fachkraft zur Unterstützung interviewt zu werden. Die Interviews wurden als Audiodatei aufgezeichnet und anschließend vom Forschungsteam (AB und EH) und von Studierenden (zwei einer medizinischen Universität und eine Person einer Hochschule für angewandte Wissenschaften) pseudonymisiert und (wörtlich) transkribiert. Die wiedergegebenen Zitate wurden vom Forschungsteam (AB und EH) aus dem Niederländischen ins Englische übersetzt.

Beobachtungen

Beobachtungen multidisziplinärer Fallbesprechungen in vier SIT (n = 40) wurden monatlich durchgeführt. Sie umfassten nicht teilnehmende Beobachtungen in zwei SIT (n = 23) durch die Forscherin (EH) und teilnehmende Beobachtungen in zwei SIT (n = 17) durch die Praxisforschenden, die an den Fallbesprechungen ihres eigenen SIT teilnahmen (Busetto et al., 2020; Mulhall, 2003). Alle Beobachtungen wurden anhand eines Beobachtungsrasters (Anhang A) dokumentiert, das auf früheren Studien zu förderlichen und hinderlichen Faktoren der PEF beruhte (Bjønness et al., 2022; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Hayes et al., 2019; Hayes et al., 2020; Knutsson & Schön, 2020). Zusätzlich wurden die nicht teilnehmenden Beobachtungen (n = 23) von der Forscherin (EH) (nahezu wörtlich) transkribiert. Jedes Beobachtungsprotokoll wurde vom Forschungsteam pseudonymisiert.

Analyse

Alle Transkripte wurden in ATLAS.ti (Version 9) importiert, ein Computerprogramm zum Kodieren und Ordnen von Textinhalten. Wir wandten die thematische Analyse als geeignete Methode an, um Themen in unserem gesamten Datensatz zu identifizieren, der unterschiedliche Datentypen (Interviews und Beobachtungen) und Teilnehmende (Familien und Fachkräfte) umfasste (Kiger & Varpio, 2020). Um ein tiefes und breites Verständnis der PEF in diesem spezifischen Kontext zu gewinnen, kombinierten wir verschiedene Kodierungs- und Analysetechniken (thematische, kontextbezogene und strategiebezogene Kodierung) (Evers, 2015; Saldaña, 2021). Anhang B bietet eine Visualisierung des Analyseprozesses.

Zunächst analysierten wir die Interviews thematisch im Hinblick auf Herausforderungen der PEF und wandten dabei sowohl deduktive als auch induktive Strategien an (Kiger & Varpio, 2020). Bei der deduktiven Kodierung der Transkripte verwendeten wir ein Raster vordefinierter Codes, das auf früherer Forschung zu Herausforderungen der PEF beruhte (Anhang B) (Bjønness et al., 2022; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Bjønness et al., 2020a, 2020b; Hayes et al., 2019; Hayes et al., 2020; Knutsson & Schön, 2020; Langer & Jensen-Doss, 2018). Bei der induktiven Kodierung wurde der Codebaum um weitere auftauchende Themen ergänzt. Alle Interviews wurden kodiert, und nach der Kodierung von 25 Interviews (eine gleiche Anzahl aus jeder Teilnehmendengruppe) wurden keine neuen Themen mehr identifiziert, was auf eine induktive Sättigung hinwies. Zudem gewannen die Themen bei der Kodierung der übrigen Interviews an konzeptueller Tiefe, sodass eine theoretische Sättigung erreicht wurde (Saunders et al., 2018). Durch Zusammenfassen und Synthetisieren der anfänglichen Rastercodes und der offenen Codes wurden drei Hauptthemen gebildet (Smith & Firth, 2011).

Zweitens analysierten wir die drei Hauptthemen, die sich in den thematischen Analysen ergeben hatten, weiter, indem wir sowohl eine kontext- als auch eine strategiebezogene Kodierung anwandten (Saldaña, 2021). Bei der kontextbezogenen Kodierung kodierten wir Elemente im spezifischen Kontext der Familien oder der Fachkräfte und Dienste, die die PEF behindern. Mit der strategiebezogenen Kodierung analysierten wir die Strategien von Familien und Fachkräften im Umgang mit Herausforderungen der PEF.

Drittens kodierten und analysierten wir die Transkripte der nicht teilnehmenden Beobachtungen und die Protokolle des Beobachtungsrasters der teilnehmenden Beobachtungen anhand des Kodierrasters, das die aus der Kodierung der Interviews abgeleiteten thematischen, kontext- und strategiebezogenen Codes enthielt (Anhang B). Das Coderaster wurde anschließend um neue Themen bzw. um Tiefe und Nuancen innerhalb der Themen ergänzt, die sich aus den Beobachtungen ergaben.

Schließlich kombinierten und interpretierten wir die Ergebnisse der thematischen, kontext- und strategiebezogenen Kodierung (Evers, 2015). Wir beschrieben das Zusammenspiel des Kontexts der Familien und des Kontexts der Fachkräfte und Dienste, das zu spezifischen Herausforderungen der PEF führt, sowie die Strategien von Fachkräften und Familien im Umgang mit diesen Herausforderungen. Aufgrund der begrenzten Zahl teilnehmender Jugendlicher analysierten wir die Perspektiven von Eltern und Jugendlichen gemeinsam als Perspektiven der Familien. Wo Unterschiede zwischen Eltern und Jugendlichen festgestellt wurden, berichteten wir diese gesondert.

Eine reflexive Haltung gegenüber den Perspektiven, Vorerfahrungen und Annahmen des Forschungsteams bei der Interpretation der Daten und der Konstruktion ihrer Bedeutung wurde gefördert, indem ein Forschungstagebuch geführt wurde, in dem nach jedem Interview und jeder Beobachtung Reflexionen festgehalten wurden, sowie durch Peer-Debriefing-Treffen des Forschungsteams (AB, LN, EH) mit einer Elternvertreterin (CT) (Barber & Walczak, 2009; Olmos-Vega et al., 2022; Tufford & Newman, 2012). In diesen Treffen diskutierte das Forschungsteam beispielsweise Forschungsziele, das Design der Beobachtungen und Interviews sowie die Bedeutung der gewonnenen Daten und Themen aus unterschiedlichen Hintergründen und Expertisen heraus (AB ist auch klinisch in der psychischen Gesundheitsversorgung junger Menschen tätig, LN ist Expertin für integrierte Versorgung und qualitative Forschung, EH promoviert zur integrierten Versorgung, und CT brachte die Erfahrungsperspektive eines Elternteils ein) und reflektierte dabei über die eigenen Rollen, Interessen und Verzerrungen (Braun & Clarke, 2024). Um die interne Glaubwürdigkeit der Ergebnisse zu erhöhen, wurden Rückmeldungen der Informierenden in vier Lernsitzungen eingeholt, in denen Teilnehmende (Praxisforschende, teilnehmende Fachkräfte und die Elternvertreterin (CT), darunter eine Sitzung mit Vertretungen der Jugendlichen) über die Wiedererkennbarkeit, Interpretation und Anwendbarkeit vorläufiger Studienergebnisse reflektierten (Onwuegbuzie & Leech, 2007). Diese Sitzungen dienten zugleich als Member Check (Varpio et al., 2017).

Ergebnisse

Soziodemografische Merkmale

Die soziodemografischen Merkmale der Jugendlichen, Eltern und Fachkräfte sind in Anhang C dargestellt. Die drei teilnehmenden Jugendlichen waren 15, 16 und 17 Jahre alt, ein Mädchen und zwei Jungen. Sie unterschieden sich in kulturellem Hintergrund, Bildungsniveau und Familienstruktur. Die Gruppe der Eltern (von Kindern unterschiedlichen Alters) wies Unterschiede in Alter, Bildungsniveau und Familienstruktur auf, nicht jedoch im kulturellen Hintergrund (überwiegend westlich) oder im Geschlecht (mehrheitlich Mütter). Die teilnehmenden Fachkräfte unterschieden sich in Alter, Berufserfahrung, Bildungsniveau, Expertise und Beruf, nicht jedoch im Geschlecht (überwiegend Frauen).

Qualitative Ergebnisse

Elemente aus dem Kontext der Familien und aus dem Kontext der Fachkräfte und Dienste, die die PEF behindern

In dieser Studie untersuchten wir zunächst, welche Elemente aus dem Kontext der Familien und aus dem Kontext der Fachkräfte und Dienste die PEF behindern. Sie sind in Tabelle 1 (Familien) und Tabelle 2 (Fachkräfte und Dienste) dargestellt.

Im Kontext der Familien stellten wir fest, dass (1) die Vulnerabilität der Familien aufgrund hoher Belastung und (2) die Veränderlichkeit der Probleme und Bewältigungsstrategien den Überblick der Familien über ihre Probleme und ihre Entscheidungskompetenzen beeinträchtigen. Zudem behindern (3) gestörte Familienbeziehungen die PEF durch die schwierige Kommunikation zwischen den Familienmitgliedern und mit den Fachkräften. Schließlich beeinflussen (4) das Misstrauen der Familien gegenüber der Versorgung und ihre Gefühle der Verletzlichkeit (z. B. die Angst vor Missbilligung durch Fachkräfte), die bei (5) mangelnder Sicherheit in der Familie oft noch verstärkt werden, die Offenheit der Familien in Bezug auf ihre Probleme und ihre Haltung gegenüber den Fachkräften in der PEF.

Im Kontext der Fachkräfte und Dienste stellten wir fest, dass (1) die Vielzahl der Fachkräfte und Dienste, die jeweils Engagement und Offenheit von den Familien erwarten, und die unterschiedlichen Versorgungsperspektiven der Fachkräfte die Familien in der Entscheidungsfindung überfordern und verwirren. Zudem erschwert und verzögert (2) die mangelnde Klarheit bei der Aufteilung von Rollen und Zuständigkeiten der Fachkräfte und Dienste in der Versorgung der Familien, insbesondere zwischen Kinderschutz und freiwilligen Hilfen, die Entscheidungsfindung. Schließlich behindern (3) formale und unflexible Herangehensweisen von Fachkräften und Diensten (unflexible Versorgungsprozesse, festgelegte Versorgungsprotokolle und eine distanzierte Haltung gegenüber den Familien) Entscheidungen auf der Grundlage gleichberechtigter und kooperativer Beziehungen zwischen Familien und Fachkräften.

Herausforderungen der partizipativen Entscheidungsfindung

In diesem Abschnitt beschreiben wir das Zusammenspiel des Kontexts der Familien und des Kontexts der Fachkräfte und Dienste, das zu spezifischen Herausforderungen der PEF führt, sowie die Strategien von Fachkräften und Familien im Umgang mit diesen Herausforderungen.

Wir beschreiben diese Herausforderungen in drei Themen: (1) die Balance der Rollen von Familien und Fachkräften, (2) Vertrauen und Zusammenarbeit beim Treffen von Entscheidungen und (3) die Vielzahl der Beteiligten. Wir konzentrieren uns auf die gemeinsamen Perspektiven von Familien und Fachkräften, beschreiben aber Perspektiven, die nur von Eltern, Jugendlichen oder Fachkräften genannt wurden, gesondert. Wird eine Perspektive den Familien zugeschrieben, bedeutet dies, dass sie sowohl von Eltern als auch von Jugendlichen genannt wurde.

Die Balance der Rollen von Familien und Fachkräften: folgen und führen

Obwohl Familien und Fachkräfte betonten, Entscheidungen in der Versorgung auf der Grundlage von Gleichberechtigung und Autonomie beider Seiten treffen zu wollen, machen es Elemente aus dem Kontext der Familien erforderlich, dass Fachkräfte im PEF-Prozess regelmäßig die Steuerung übernehmen. Angesichts der Vulnerabilität der Familien aufgrund hoher Belastung, der Veränderlichkeit der Probleme und in Fällen mangelnder Sicherheit in der Familie wird von Fachkräften erwartet, den zu diesem Zeitpunkt begrenzten Überblick der Familien über ihre Probleme und ihre begrenzten Entscheidungskompetenzen auszugleichen. Elemente aus dem Kontext der Fachkräfte und Dienste gefährden die Autonomie der Familien in der PEF zusätzlich. Angesichts der Vielzahl beteiligter Fachkräfte und Dienste, die sich regelmäßig in Abwesenheit der Familien abstimmen, um Aufgaben und Rollen zu koordinieren, räumten die Familien ein, die Kontrolle über ihren eigenen Versorgungsprozess zu verlieren. Herausforderungen bei der Balance der Rollen von Familien und Fachkräften in der PEF wurden darüber hinaus in zwei Bereichen beschrieben.

Erstens geht es darum, das Wissen der Fachkräfte mit dem Erfahrungswissen der Familien in Einklang zu bringen. Während Fachkräfte klinisches Wissen (einschließlich evidenzbasierter Praktiken) zur Erklärung der Probleme, zum Überblick über Versorgungsoptionen und zur langfristigen Perspektive der Versorgung einbringen, tragen Familien ihr Erfahrungswissen über die Verflechtung ihrer Probleme, ihre Ziele für das Familienleben und die Wirksamkeit einer Intervention für diese Familie bei.

Dass man wirklich als jemand mit Erfahrungsexpertise gesehen wird und dass ernsthaft zugehört wird, was man als Elternteil denkt. Darüber, was die Dinge verursachen könnte, warum die Dinge so sind, wie sie sind, und auch, was nicht funktioniert. Auch wenn eine Fachkraft dabei immer kritisch weiterdenken und kritische Fragen stellen muss (Elternteil 16).

Zweitens braucht es eine Balance bei der Steuerung des Versorgungsprozesses. Im Allgemeinen erwarteten die Familien von den Fachkräften, dass sie die übergeordnete Richtung der Versorgung vorgeben, Probleme und Optionen priorisieren und ihre professionelle Macht nutzen, um Unterstützung zu organisieren. Fachkräfte räumten ein, Familien manchmal Entscheidungen abzunehmen, wenn diese psychisch nicht dazu in der Lage waren oder wenn es an Sicherheit in der Familie mangelte. Die meisten Familien ließen dies zu, sofern sie transparent in den Entscheidungsprozess einbezogen wurden.

Ich glaube, der Schlüssel liegt darin, die Kontrolle bei der Familie zu lassen. Aber so, dass man es schafft, sie zu begleiten, dass sie tatsächlich selbst die Kontrolle übernimmt (Fachkraft 16).

Strategien der Fachkräfte. Um Herausforderungen bei der Balance der Rollen zu begegnen, nannten Fachkräfte, eine aktive Rolle in der PEF einzunehmen und zugleich die Eigenverantwortung, die Selbstständigkeit und die Erkundung des Erfahrungswissens der Familien anzuregen.

Hinsichtlich der Balance zwischen dem klinischen Wissen der Fachkräfte und dem Erfahrungswissen der Familien schätzten es die Familien, wenn Fachkräfte betonten, wie wichtig es ist, dass die Familien ihr Erfahrungswissen einbringen, sie dabei unterstützten, ihre Werte und Präferenzen zu erkennen, und diese tatsächlich in die gemeinsame Erklärung der familiären Probleme und in den Hilfeplan aufnahmen. Um die Steuerung der Versorgung zwischen Familien und Fachkräften auszubalancieren, planen Fachkräfte zudem regelmäßige Evaluationen mit den Familien über den gesamten Versorgungsprozess hinweg, aber auch bei Schlüsselentscheidungen (etwa bei der Festlegung der erklärenden Analyse oder des Behandlungsplans, einer Fremdunterbringung der Jugendlichen oder einem Schulverweis). Im Hinblick auf diese Evaluationen betonten Fachkräfte, wie wichtig es ist, den Familien Zeit zur Vorbereitung zu geben und sie zu befähigen, ihre eigenen Meinungen und Lösungen für Probleme zu erkunden.

Strategien der Familien. Die Familien ihrerseits bemühten sich, ihr Erfahrungswissen in Versorgungsentscheidungen zur Sprache zu bringen, was den Zugang zu unbewusstem Wissen erfordern kann, etwa zur elterlichen Intuition oder zum logischen Nachdenken über mögliche Lösungen. Zudem betonten Familien und Fachkräfte, wie wichtig es ist, dass sich Familien an der Erstellung von Hilfeplänen beteiligen und mögliche Meinungsverschiedenheiten offen äußern.

Vertrauen und Zusammenarbeit beim Treffen von Entscheidungen: den Weg gemeinsam gehen

Fachkräfte und Familien erkannten an, dass gut etablierte kooperative Beziehungen zwischen Familien und Fachkräften zu gegenseitigem Vertrauen führen können, sodass die partizipative Entscheidungsfindung reibungslos verlaufen kann. Ungünstige Wechselwirkungen zwischen Elementen aus dem Kontext der Familien und dem Kontext der Fachkräfte und Dienste stören jedoch den Aufbau gegenseitigen Vertrauens und die Zusammenarbeit.

Erstens wird von Familien, die ein hohes Stressniveau und Gefühle der Verletzlichkeit erleben (z. B. das Gefühl, als Elternteil zu versagen, oder die Angst vor Missbilligung durch Fachkräfte), erwartet, dass sie sich öffnen und Beziehungen zu mehreren beteiligten Fachkräften aufbauen. Infolgedessen räumten Eltern und Jugendliche ein, in der Entscheidungsfindung nicht offen über ihre Probleme zu sprechen, sei es, indem sie den Kontakt mieden, oder indem sie die Situation aus Angst vor dem Urteil der Fachkräfte günstiger darstellten. Die Familien erlebten zudem eine Abneigung, ihre Geschichte wiederholt zu erzählen, da die Fachkräfte aufgrund von Personalfluktuation oder der Überweisung der Familie an ein anderes Team oder einen anderen Dienst häufig wechselten.

Irgendwann hat die Mutter mir vertraut. […] Weil wir ihre Muster immer besser kennengelernt haben. […] Ich konnte das auch mit ihr besprechen, und sie ist darüber immer offener geworden (Fachkraft 3).

Zweitens betonten Eltern und Jugendliche, dass sie empfindlich darauf reagieren, ob die Chemie mit den Fachkräften stimmt, z. B. aufgrund von Persönlichkeitsproblemen oder erlebten Traumata, oft verstärkt durch frühere negative Erfahrungen in der Versorgung. Sie hoben hervor, dass formale und unflexible Herangehensweisen von Fachkräften und Diensten zusätzliche Hürden beim Aufbau des für die PEF nötigen Vertrauens schaffen. Zum Beispiel, wenn ihnen im Versorgungsprozess Fachkräfte zugewiesen werden, statt ihnen eine Wahl auf der Grundlage einer möglichen Passung anzubieten.

Schließlich können Hinweise auf mangelnde Sicherheit in der Familie und die daraus folgende Notwendigkeit für Fachkräfte, die Sicherheit einzuschätzen, zu Spannungen beim Aufbau von Vertrauen und beim gemeinsamen Treffen von Entscheidungen führen. Nicht nur in einem Zwangskontext, sondern auch bei freiwilligen Hilfen räumten Eltern ein, aus Angst vor einer Fremdunterbringung ihres Kindes zu zögern, alle ihre Sorgen mitzuteilen. Infolgedessen stellten wir fest, dass die Verschlossenheit der Familien die Sorgen der Fachkräfte um die Sicherheit in der Familie verstärkt, was diese zwingt, die Sicherheit einzuschätzen, und bei den Familien das Gefühl hinterlässt, eher kontrolliert als unterstützt zu werden.

Strategien der Fachkräfte. Um den genannten Herausforderungen zu begegnen, empfahlen Fachkräfte, den Aufbau von Vertrauen als einen der PEF zugrunde liegenden und für sie notwendigen Prozess zu verstehen, der Zeit und Aufmerksamkeit erfordert. In diesem Prozess müssen Fachkräfte, wie wir feststellten, ihre Strategien fortlaufend an die aktuelle Dynamik zwischen Familie und Fachkräften anpassen und in Verbindung bleiben, auch während Vertrauensbrüchen. Es wurden vier Strategien für Fachkräfte beim Aufbau von Vertrauen für die PEF beschrieben.

Erstens betonten Familien und Fachkräfte, wie wichtig ein Kontakt von Mensch zu Mensch ist – statt formaler, distanzierter Beziehungen zwischen Fachkraft und Familie –, um die Familien in ihrem Kontext zu verstehen und so Lösungen zu finden, die ihren Bedürfnissen entsprechen.

Zweitens betonten Eltern und Jugendliche, wie wichtig es ist, dass Fachkräfte den Bedürfnissen, Präferenzen und dem Erfahrungswissen der Familien wirklich zuhören und die Perspektiven der Familien tatsächlich in den Hilfeplan aufnehmen.

Drittens schätzten die Familien in Fällen mangelnder Sicherheit transparente Informationen über das Vorgehen der Fachkräfte bei der Sicherheitseinschätzung. Fachkräfte bemühten sich, mit den Familien offen über Spannungen im gegenseitigen Vertrauen zu sprechen, die durch das Benennen von Hinweisen auf mangelnde Sicherheit entstanden.

Schließlich galt die Förderung langfristiger kooperativer Beziehungen zu den Familien als Schlüssel, um Entscheidungen auf der Grundlage gegenseitigen Vertrauens zu treffen. In diesen Beziehungen muss Zeit vorhanden sein, um mit den Familien in Verbindung zu treten und ihre Bedürfnisse zu erkunden, kleine Schritte statt schneller Ziele zu planen, die Familien auf Schlüsselentscheidungen vorzubereiten und mögliche Vertrauenshürden gemeinsam mit der Familie zu überwinden.

Strategien der Familien. Für die Familien galt es als wichtig, trotz möglichen Misstrauens gegenüber der Versorgung zu versuchen, sich in der Entscheidungsfindung offen zu zeigen. Zum Beispiel, indem sie ihre Probleme und Sorgen mitteilen und ihre Wünsche und Präferenzen bestimmt äußern. Einige Eltern räumten ein, dass es notwendig war, die Probleme ihres Kindes oder ihren eigenen Anteil an den familiären Problemen zu akzeptieren, um sich in der PEF zu öffnen.

Und dann haben die halt einfach irgendwas gemacht, und ich dachte: „Ja, das hilft auch nicht.“ Aber vielleicht lag das auch daran, dass ich selbst nicht ganz die wahre Geschichte erzählt habe. (Jugendliche Person 2)

Viele Beteiligte an der Entscheidungsfindung: ein sanfteres Gespräch

Sowohl Familien als auch Fachkräfte betonten, wie wichtig es ist, alle relevanten Beteiligten in die Entscheidungsfindung einzubeziehen (die betreuten Jugendlichen und ihre Eltern, weitere relevante Familienmitglieder, Schlüsselpersonen aus dem sozialen Netzwerk, die Schule und Fachkräfte aus dem formellen Hilfenetz), um sicherzustellen, dass der Hilfeplan von allen beteiligten Personen getragen wird. Wir stellten jedoch fest, dass dieser Prozess durch das Zusammenspiel von Elementen aus dem Kontext der Familien und dem Kontext der Fachkräfte und Dienste belastet wird.

Offensichtlich vertreten die verschiedenen Familienmitglieder sowie die verschiedenen beteiligten Fachkräfte und Dienste unterschiedliche Meinungen zur Versorgung, z. B. zur gemeinsamen Erklärung der familiären Probleme, zu Versorgungszielen oder zu Prioritäten im Versorgungsprozess. Zudem führen sowohl gestörte Beziehungen innerhalb der Familien als auch unterschiedliche, unklare Rollen und Perspektiven der Fachkräfte oft zu gegensätzlichen Meinungen zwischen Familienmitgliedern und unter den Fachkräften. Insbesondere unterschiedliche Auffassungen von freiwilligen Hilfen und Kinderschutz über die Sicherheit in der Familie sowie über ihre jeweiligen Rollen bei der Einschätzung und beim Eingreifen in Fällen mangelnder Sicherheit erzeugen Unsicherheit bei den Familien. Darüber hinaus kann die Art, wie Familien aus aufgebautem Misstrauen gegenüber der Versorgung an die Entscheidungsfindung herangehen (zurückhaltend oder nachdrücklich für ihre Bedürfnisse eintretend), insbesondere wenn sie auf Fachkräfte mit formaler und unflexibler Herangehensweise treffen, zu polarisierten Positionen zwischen Familien und Fachkräften in der PEF führen.

Die Teilnehmenden erlebten Hindernisse dabei, alle Beteiligten in den für die PEF notwendigen Kontakt und Informationsaustausch einzubeziehen. Die Weigerung von Eltern oder Jugendlichen, Informationen über die Versorgung mit Familienmitgliedern oder Fachkräften zu teilen (infolge gestörter Familienbeziehungen oder von Misstrauen gegenüber der Versorgung), hindert Fachkräfte daran, mehrere Beziehungen zu Familienmitgliedern aufrechtzuerhalten und die familiäre Situation im Blick zu behalten. Insbesondere Eltern von Jugendlichen ab 16 Jahren hatten Schwierigkeiten mit dem Recht ihres Kindes, Entscheidungen über die Versorgung zu treffen und den Eltern Informationen vorzuenthalten. Letztlich sind die Eltern für ihr Kind verantwortlich und erleben die Folgen von Versorgungsentscheidungen im Alltag.

Was wir uns wünschen würden, ist, als Eltern einbezogen zu werden. Im Moment stehen wir eigentlich nur am Spielfeldrand. Man fühlt sich machtlos, frustriert. […] Er (ihr Sohn) bestimmt sehr viel, und die Fachkräfte gehen darauf ein. (Eltern 8 und 9)

Strategien der Fachkräfte. Im Umgang mit den Herausforderungen der Einbeziehung vieler Beteiligter in die Entscheidungsfindung stellten wir fest, dass Fachkräfte (mögliche) Meinungsverschiedenheiten zwischen verschiedenen Beteiligten als eigenen Schwerpunkt der Versorgung behandeln. Zum Beispiel, indem sie am gegenseitigen Verständnis der Familienmitglieder arbeiten und die Integration professioneller Perspektiven als Teil des Versorgungsprozesses verstehen statt als Voraussetzung für den Beginn der Versorgung. Dabei fanden wir zwei Strategien, die von Fachkräften und Familien beschrieben wurden.

Erstens streben Fachkräfte an, über mehrere Partnerschaften vertrauensvolle Beziehungen zu den verschiedenen Familienmitgliedern aufzubauen. Wenn Eltern und Jugendlichen jeweils eine eigene zuständige Fachkraft zugeordnet wird, fühlen sich alle Parteien in die Entscheidungsfindung einbezogen, gehört und unterstützt. Der Informationsaustausch im Dreieck von Eltern, Jugendlichen und Fachkräften sollte jedoch durch klare Vereinbarungen darüber geregelt sein, was wann mit wem geteilt wird.

Zweitens nutzen Fachkräfte im Umgang mit widersprüchlichen professionellen Meinungen interprofessionelle Beratung und Reflexion (z. B. in multidisziplinären Fallbesprechungen), um Einblick in ihre eigenen Perspektiven, Rollen und Zuständigkeiten in der Versorgung der Familien zu gewinnen. Die eigene Rolle in der Versorgung klar abzugrenzen, verhindert, dass Fachkräften von anderen beteiligten Diensten eine unangemessene Rolle zugeschrieben wird. Regelmäßige Abstimmungen mit den Familien sowie dem sozialen und dem Hilfenetz wurden als wichtig für einen transparenten Informationsaustausch und eine transparente Entscheidungsfindung erachtet. Familien und Fachkräfte empfahlen jedoch, für jede Abstimmung und jede anstehende Entscheidung gezielt festzulegen, wer eingeladen werden sollte.

Ich halte mich von Dingen fern, die meine Position als Fachkraft gefährden könnten. […] Ich muss beteiligt bleiben können, um der Familie Unterstützung anzubieten. Also […] übernehme ich nie die Rolle einer Organisation, die aus einem Zwangskontext heraus beteiligt ist, und gefährde damit meine Rolle. (Fachkraft 8)

Strategien der Familien. Sowohl Familien als auch Fachkräfte betonten, wie wichtig es ist, dass Jugendliche und Eltern ihre eigenen Perspektiven und Bedürfnisse in der Versorgung bestimmt vertreten. Zum Beispiel, wenn Familien mögliche Meinungsverschiedenheiten mit der gemeinsamen Erklärung der familiären Probleme, dem Hilfeplan oder dem Versorgungsprozess offen äußern. Zudem räumten Eltern und Jugendliche ein, sich bewusst dafür zu entscheiden, für die Perspektiven und Argumente der Fachkräfte offen zu sein, selbst wenn ihr Vertrauen in die Versorgung begrenzt war.

Diskussion

Unseres Wissens ist diese Studie die erste, die Einblick in die spezifischen Herausforderungen der PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen gibt, wenn eine integrierte Versorgung durch verschiedene Dienste angestrebt wird. Zudem haben wir versucht, ein vertieftes Verständnis des komplexen Zusammenspiels hinderlicher Elemente zu gewinnen, statt uns – wie in früheren Studien üblich – ausschließlich auf hinderliche oder förderliche Faktoren der PEF zu konzentrieren (Bjønness et al., 2020a, 2020b; Hayes et al., 2019; Hayes et al., 2020). In der PEF wird von Familien, die hohe Belastung, Misstrauen gegenüber der Versorgung und schwankende Probleme erleben, erwartet, sich zu öffnen und wohlüberlegte Versorgungsentscheidungen mit mehreren Fachkräften und Diensten zu treffen, die unterschiedliche Meinungen, Rollen und Zuständigkeiten haben. Genau dieses Zusammenspiel führt zu komplexen, ungünstigen Prozessen in der PEF in Bezug auf die Autonomie der Familien, das gegenseitige Vertrauen und die vielfältigen Partnerschaften. Insbesondere stellten wir fest, dass (vermutete) mangelnde Sicherheit in Familien das Vertrauen der Familien in Fachkräfte, die Offenheit über familiäre Probleme und die gleichberechtigte Partnerschaft in der PEF untergräbt, da Fachkräfte in diesen Fällen widersprüchliche Rollen haben: einerseits die Familien zu unterstützen, andererseits die Sicherheit der Jugendlichen zu gewährleisten. Obwohl die daraus resultierenden schwierigen Machtdynamiken in der PEF zwischen Familien und Fachkräften aus früherer Forschung bekannt sind (Toros et al., 2018), zeigt unsere Studie, dass die unterschiedlichen Zuständigkeiten und Praktiken der Fachkräfte der freiwilligen Hilfen der SIT und des Kinderschutzes beim Eingreifen in Fällen mangelnder Sicherheit in der Familie Unsicherheit und Spannungen in der PEF verstärken, sowohl für Fachkräfte als auch für Familien.

Während mehrere der von uns gefundenen Hindernisse aus anderen Versorgungssettings bekannt sind (etwa Misstrauen gegenüber der Versorgung oder unterschiedliche Meinungen unter den Beteiligten), hebt unsere Studie insbesondere die Kombination und gegenseitige Verstärkung dieser Herausforderungen in der PEF mit Familien mit komplexen psychosozialen Bedürfnissen hervor. Zudem scheinen sich diese komplexen Herausforderungen eindeutigen Lösungen zu entziehen und erfordern einen spezifischen Ansatz der PEF.

Auf der Suche nach Wegen, diesen Herausforderungen zu begegnen, empfahlen Fachkräfte und Familien verschiedene förderliche Strategien. Im folgenden Abschnitt leiten wir vier praktische Implikationen zur Förderung der PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen ab, wenn eine integrierte Versorgung angestrebt wird.

Praktische Implikationen für die PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Problemen

PEF als fortlaufender Zyklus über den gesamten Versorgungsprozess

Erstens kann die PEF als fortlaufender Entscheidungszyklus verstanden werden, der den gesamten Versorgungsprozess durchzieht, statt als abgegrenzte Phase, die bei der Aufnahme oder zu Beginn der Behandlung abzuschließen ist. Da sich sowohl die familiäre Situation (Bedürfnisse, Präferenzen und Entwicklung der verschiedenen Familienmitglieder) als auch das professionelle Hilfenetz ständig verändern, müssen der Hilfeplan und die Rollen von Fachkräften und Familien bei seiner Umsetzung entsprechend angepasst werden. Wie frühere Forschung zeigt, wurden regelmäßig geplante Evaluationen des Hilfeplans mit Familien und Fachkräften als wesentlich erachtet, um neu auftretende Probleme oder Hindernisse bei der Umsetzung des Hilfeplans angemessen anzugehen (Nooteboom et al., 2020b). Wir stellten insbesondere fest, dass in diesen Sitzungen den Familien Zeit und Unterstützung geboten werden kann, um Werte und Präferenzen zu äußern und unterschiedliche Meinungen zwischen Familienmitgliedern und mit Fachkräften offen und respektvoll auszutauschen. Da Entscheidungshilfen zur Unterstützung der Klientel in der PEF in der psychischen Gesundheitsversorgung (junger Menschen) weit verbreitet sind, ist es bemerkenswert, dass in unserer Studie weder Familien noch Fachkräfte die Nutzung von Entscheidungshilfen erwähnten (Cheng et al., 2017; Langer & Jensen-Doss, 2018). Dies könnte mit der Komplexität und Verflechtung der Probleme sowohl der Jugendlichen als auch der Eltern zusammenhängen, die die Anwendbarkeit von Entscheidungshilfen einschränkt, da diese meist auf spezifische, individuelle Probleme ausgerichtet sind. Daher könnten familienorientierte Entscheidungshilfen, die Entscheidungen über die Einschätzung familiärer Probleme und den Hilfeplan unterstützen (wie die erklärende Analyse familiärer Probleme (Tempel et al., 2022), weiterentwickelt und in der Praxis eingeführt werden. Schließlich plädierten die Fachkräfte in unserer Studie dafür, interprofessionelle Reflexion und Evaluation (z. B. in multidisziplinären Fallbesprechungen) zu nutzen, um sich in schwankenden familiären Situationen und wechselnden professionellen Hilfenetzen zu orientieren (Nooteboom et al., 2022).

Kontinuierliche Beziehungen zu den Familien und dem Hilfenetz fördern

Zweitens sind vertrauensvolle und gleichberechtigte Beziehungen zu Jugendlichen und Eltern der Schlüssel für gemeinsame Entscheidungen, aufgrund des Zusammenspiels zwischen dem Kontext der Familien und dem der Fachkräfte jedoch schwierig. Wir stellten fest, dass sich Kontinuität in den Beziehungen der Familien zu Fachkräften als wesentlich erweist, um Vertrauen aufzubauen und Hoffnung zu nähren. Fachkräfte, die trotz oder über gegensätzliche Meinungen oder mangelndes Vertrauen hinweg an Beziehungen festhalten, können einen Stillstand der Versorgung, einen Abbruch oder eine Überweisung an andere Dienste verhindern, die das Vertrauen und die Motivation der Familien in Bezug auf die Versorgung nur weiter verringern würden. Diese Ergebnisse stimmen mit früherer Forschung überein, die den Wert von Beziehungskontinuität betont, die insbesondere nötig ist, um Jugendliche und ihre Familien mit anhaltenden Problemen für die Versorgung zu gewinnen (de Soet et al., 2023). Die Förderung kontinuierlicher Beziehungen zu den Familien und dem Hilfenetz (Huang et al., 2020; Verwijmeren & Grootens, 2023) erfordert jedoch Zeit und Flexibilität im Versorgungsprozess, damit Fachkräfte Partnerschaften mit mehreren Familienmitgliedern und anderen Fachkräften aufbauen können. In Übereinstimmung mit früheren Studien wird empfohlen, offene Beziehungen im Dreieck von Eltern, Jugendlichen und Fachkraft bzw. Fachkräften herzustellen, um einen transparenten Informationsaustausch und eine transparente Entscheidungsfindung zwischen Eltern und Jugendlichen zu fördern, gerade angesichts der oft gestörten familiären Dynamik (Fitzpatrick et al., 2022). Auch bei der Anpassung an die sich verändernden Rollen der Jugendlichen – durch ihre wachsende Entscheidungsreife und die mit dem Alter zunehmenden Rechte, ohne die Eltern zu entscheiden – wird Fachkräften geraten, dafür zu sorgen, dass die Eltern an der Entscheidungsfindung beteiligt bleiben. Insbesondere bei (vermuteter) mangelnder Sicherheit in der Familie, die gegenseitiges Vertrauen und Partnerschaft belastet, empfahlen die Fachkräfte unserer Studie, nicht nur über die eigene Perspektive und Rolle bei der Einschätzung der familiären Sicherheit und den damit verbundenen Interventionen zu reflektieren (Cloin et al., 2022), sondern sich auch mit anderen Fachkräften und Diensten (insbesondere wenn diese aus einem Zwangskontext heraus beteiligt sind) über die jeweiligen Rollen in Sicherheitsfragen abzustimmen. Für die Familien erscheint angesichts ihrer (oft unausgesprochenen) Sorge vor erzwungenen Interventionen eine transparente Kommunikation über die Rollen der Fachkräfte in Fragen der familiären Sicherheit wesentlich, um gegenseitiges Vertrauen aufzubauen. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um die Perspektiven von Familien und Fachkräften in der PEF in Bezug auf die Sicherheit der Familien eingehender zu untersuchen, insbesondere an der Schnittstelle zwischen freiwilliger Versorgung und Zwangskontext, da sich frühere Studien vor allem auf die Entscheidungsfindung von Fachkräften oder auf das spezifische Setting des Kinderschutzes konzentrierten (Bartelink et al., 2018; Cloin et al., 2022; Toros et al., 2018).

Partnerschaften von Mensch zu Mensch mit den Familien eingehen

Drittens wurde ein Kontakt von Mensch zu Mensch als entscheidend erachtet, um Gleichberechtigung und Offenheit in der PEF herzustellen. Statt spezifischer Kompetenzen oder Instrumente der PEF, die in früheren Studien häufig betont wurden (Hayes et al., 2023), wurden nach unseren Ergebnissen vor allem die Haltungen der Fachkräfte als förderlich für die PEF genannt. Entsprechend früherer Forschung werden Fachkräfte geschätzt, wenn sie wirklich an den Wert des Erfahrungswissens und der Autonomie der Familien glauben, um den Familien wirksam eine maßgeschneiderte Versorgung anzubieten (Box et al., 2023; Drivenes et al., 2019; Verwijmeren & Grootens, 2023). Dies erfordert jedoch, dass sowohl Fachkräfte als auch Familien neue Rollen übernehmen (Verwijmeren & Grootens, 2023). Fachkräfte müssen das Erfahrungswissen von Jugendlichen und Eltern aktiv erkennen und nutzen oder ihre eigenen Entscheidungsprozesse und die damit verbundenen Unsicherheiten offenlegen. Die Familien wiederum tragen Verantwortung dafür, ihr Erfahrungswissen, ihre Werte und Präferenzen in der Versorgung zu erkunden, sich in Bezug auf ihre Probleme offen zu zeigen und ihre Meinungen gegenüber Fachkräften bestimmt zu äußern. Indem Familien dabei unterstützt werden, Autonomie in der Versorgung auszuüben, lassen sich Machtungleichgewichte und die Abhängigkeit der Familien von der Versorgung abmildern (Simmons & Gooding, 2017; Sousa & Rodrigues, 2012; Vooijs et al., 2021).

PEF als Teil der Versorgung

Schließlich befürchten Fachkräfte, wie frühere Studien zeigen, dass die PEF zusätzlich zu den regulären Sitzungen mehr Zeit beansprucht (Gondek et al., 2017; Huang et al., 2020); wir plädieren jedoch dafür, die PEF als Teil der Versorgung statt als zusätzliche Aufgabe zu betrachten (Clayman et al., 2024). Indem sie in vertrauensvolle Beziehungen zu Jugendlichen und Eltern investieren, die Perspektiven auf die Versorgung zwischen Familienmitgliedern und mit Fachkräften integrieren und die Familien dabei unterstützen, Lebensziele und -werte zu entdecken, praktizieren Fachkräfte PEF, während sie an den Hauptzielen der Versorgung arbeiten. So gelten die therapeutische Beziehung und die Allianz in Bezug auf Ziele und Aufgaben der Versorgung als gemeinsame Wirkfaktoren der Behandlung (Wampold, 2015). Zudem zeigt frühere Forschung, dass die PEF ein wirksamer Ansatz ist, um mit Diskrepanzen zwischen Jugendlichen, Eltern und Fachkräften umzugehen und das Engagement in der Behandlung zu fördern (Fitzpatrick et al., 2022; Verwijmeren & Grootens, 2023). Es bedarf jedoch weiterführender Mixed-Methods-Forschung, um Einblick sowohl in die Erfahrungen der Familien als auch in die Behandlungsergebnisse zu gewinnen, wenn die identifizierten förderlichen Strategien der PEF umgesetzt werden (Langer et al., 2022). Darüber hinaus kommt Organisationen und Politik eine wichtige Rolle dabei zu, Fachkräften die Übernahme der vorgeschlagenen Strategien zu ermöglichen, z. B. indem sie PEF und gleichberechtigte Beziehungen zwischen Klientel und Fachkräften in Leitbild und Politik der Organisation verankern, Fachkräften ausreichend Zeit geben, in langfristige Beziehungen zu Familien und anderen Fachkräften zu investieren, und interprofessionelle Reflexion sowie multidisziplinäre Fallbesprechungen unterstützen (Waddell et al., 2021).

Limitationen und Stärken

Eine Stärke dieser Studie ist ihr qualitatives Design: Die Kombination verschiedener Perspektiven (Eltern, Jugendliche und Fachkräfte), mehrerer Datenquellen (halbstrukturierte Interviews und Beobachtungen) und verschiedener Analysetechniken (thematische, kontext- und strategiebezogene Kodierung) ermöglichte einen vertieften Einblick in den komplexen Prozess der PEF (Evers, 2015; Onwuegbuzie & Leech, 2007). Zudem erhöht die strukturierte und theoretisch fundierte Methode, mit der die Studie durchgeführt wurde – z. B. die Orientierung an den COREQ-Richtlinien, die Verwendung eines vordefinierten, auf früherer Forschung beruhenden Kodierrasters und die Anwendung mehrerer Analysemethoden –, die Validität und Reliabilität dieser qualitativen Studie (Onwuegbuzie & Leech, 2007; Tong et al., 2007).

Aus einer schwer erreichbaren und oft vulnerablen Gruppe von Familien konnten wir 18 Eltern in unsere Studie einbeziehen. Die begrenzte Zahl von drei teilnehmenden Jugendlichen stellt jedoch eine Limitation dieser Studie dar. Wir haben diese Limitation abgemildert, indem wir die Perspektiven von Eltern und Jugendlichen gemeinsam als Perspektiven der Familien analysiert und etwaige Unterschiede zwischen Eltern und Jugendlichen gesondert berichtet haben. Weitere Forschung ist nötig, um die Perspektiven und Erfahrungen von Jugendlichen aus Familien mit komplexen Bedürfnissen in Bezug auf die PEF zu untersuchen. Zudem fühlten sich Fachkräfte, obwohl wir die Praxisforschenden ermutigt hatten, alle Eltern und Jugendlichen einzuladen, durch die Befürchtung gehemmt, die Familie zu überlasten, oder durch Zweifel an der Fähigkeit der Eltern oder Jugendlichen zur Teilnahme. Dies kann die Zusammensetzung und Größe der Teilnehmendengruppe beeinflusst haben.

Das spezifische Setting der spezialisierten integrierten Versorgungsteams, in dem wir unsere Daten erhoben haben, beeinflusst die externe Generalisierbarkeit unserer Ergebnisse (Onwuegbuzie & Leech, 2007). Wir schlossen Teilnehmende mit unterschiedlichen soziodemografischen Merkmalen hinsichtlich Alter, Bildungsniveau und Familienstruktur ein; die große Mehrheit der Eltern war jedoch weiblich und hatte einen westlichen Hintergrund. Da wir wissen, dass Präferenzen und Bedürfnisse in der PEF je nach Kultur variieren können, ist es wichtig, in künftigen Studien Teilnehmende mit unterschiedlichem ethnischem Hintergrund zu erreichen (Qin et al., 2024). Angesichts der kleinen Stichprobe von Familien und des explorativen Charakters unserer Untersuchung der Herausforderungen haben wir uns in dieser Studie zudem dagegen entschieden, die Art der Probleme pro Familie zu erfassen. In weiterer Forschung kann eine Differenzierung nach Art oder Kombination der Probleme pro Familie jedoch genauer zeigen, welche Strategien für welche Familie mehr oder weniger hilfreich sind. Da wir zudem festgestellt haben, dass die PEF ein fortlaufender Prozess während der gesamten Versorgung ist und sich die Rollen von Familien und Fachkräften im Laufe der Zeit verändern, ist es wichtig, in Folgestudien die Versorgungsphase zu berücksichtigen, in der sich die Teilnehmenden befinden.

Obwohl die Interviewtranskripte den Teilnehmenden nicht zur Korrektur oder Kommentierung zurückgegeben wurden, haben wir über die Lernsitzungen Rückmeldungen der Teilnehmenden zu den vorläufigen Ergebnissen eingeholt. Zudem brachte eine Elternvertreterin die Perspektive der Familien in reflexive Treffen zu den Studienergebnissen ein.

Implikationen für die Forschung

Angesichts des explorativen Charakters, der kleinen Stichprobe von Jugendlichen und des spezifischen Settings unserer Studie ist weitere Forschung zur Validität und Anwendbarkeit unserer Ergebnisse nötig. Etwa, um Perspektiven auf Herausforderungen und Strategien der PEF bei einer größeren Gruppe von Jugendlichen zu erfassen, da ihre besondere Perspektive einbezogen werden muss, wenn die PEF auf die Präferenzen der ganzen Familie abgestimmt werden soll. Weitere Analysen können Aufschluss über mögliche Unterschiede zwischen den Perspektiven von Jugendlichen, Eltern und Fachkräften geben. Darüber hinaus sollten andere Settings, in denen Versorgungsdienste dieser spezifischen Gruppe von Familien eine integrierte Versorgung anbieten (etwa durch Kolokation oder mit Kooperationsvereinbarungen), im Hinblick auf Herausforderungen der PEF und in unterschiedlichen Settings anwendbare Strategien untersucht werden. Durch die Einbeziehung einer größeren Zahl von Teilnehmenden aus verschiedenen Settings integrierter Versorgung und die Anwendung ergänzender Forschungsmethoden wie Befragungen, Fokusgruppen oder einer Delphi-Methode lassen sich so die Anwendbarkeit und Übertragbarkeit unserer Ergebnisse untersuchen (Onwuegbuzie & Leech, 2007). Zudem kann weitere Forschung, die nach Art oder Kombination der Probleme, soziodemografischem Hintergrund und Versorgungsphase pro Familie differenziert, genauer zeigen, welche Strategien für welche Familie zu welchem Zeitpunkt der Versorgung mehr oder weniger hilfreich sind. Schließlich kann weiterführende Mixed-Methods-Forschung Aufschluss über die Wirksamkeit der gefundenen Strategien bei ihrer Umsetzung in die Praxis geben. Zum Beispiel durch die Untersuchung von Behandlungsergebnissen und der Erfahrungen der Familien mit der Versorgungsqualität (z. B. in Bezug auf PEF, kooperative Beziehungen und Vertrauen in die Versorgung). Ein besonderer Fokus auf förderliche und hinderliche Faktoren auf Ebene von Organisation und Politik ist nötig, um zu untersuchen, welche Faktoren den langfristigen Erfolg oder Misserfolg der gefundenen Strategien beeinflussen, z. B. Schulung der Fachkräfte, Förderung des Engagements der Klientel, Entwicklung und Einführung von Entscheidungshilfen, Personalfluktuation, finanzielle Ressourcen und institutionelle Richtlinien (Waddell et al., 2021, Clayman et al. 2024).

Fazit

In der PEF mit Familien mit multiplen und anhaltenden psychosozialen Bedürfnissen führt das Zusammenspiel hinderlicher Elemente aus dem Kontext der Familien und der Fachkräfte zu komplexen, ungünstigen Prozessen in Bezug auf die Autonomie der Familien in der Versorgung, das für die PEF nötige gegenseitige Vertrauen und die Einbindung der verschiedenen Familienmitglieder und Fachkräfte in vielfältige Partnerschaften. Um diesen Herausforderungen zu begegnen, wird Fachkräften empfohlen, die PEF als fortlaufenden Zyklus über den gesamten Versorgungsprozess hinweg zu verstehen, Kontinuität in den Beziehungen zu fördern und mit den Familien eine Partnerschaft von Mensch zu Mensch einzugehen. Auf diese Weise können Familien und Fachkräfte den Weg gemeinsam gehen.