Von Gorizia nach Triest

Die Anstalt San Giovanni unterschied sich weder in ihrer Struktur noch in ihrer Methodik wesentlich von dem, was heute die neuropsychiatrischen Krankenhäuser Borda oder Moyano sind.

So beginnt der Prozess der psychiatrischen Deinstitutionalisierung als eine Bewegung der Kritik an der traditionellen Psychiatrie, etwa um 1961, als Franco Basaglia – gemeinsam mit einer Gruppe junger Ärzte – in der Stadt Gorizia eine Praxis nach den Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft entwickelt; diese Erfahrung dauert bis 1968, als Basaglia die Öffnung der Anstalt verlangt und von der Verwaltung abgewiesen wird. Daraufhin tritt er mit seinem Team zurück und prangert an, dass die Untergebrachten nur deshalb interniert blieben, weil die wirtschaftlichen Voraussetzungen fehlten, um außerhalb der Anstalt zu leben.

Italien zählte etwa 110.000 internierte Personen auf der Grundlage eines Gesetzes von 1904, durch das sie – unter anderem – ihre Bürgerrechte verloren und einem für die institutionelle Struktur typischen Regime der Unterdrückung unterworfen waren.

Das Spiel wird dialektisch, indem mit dem System der hierarchischen und pyramidalen Ordnung gebrochen wird; daraus entstehen eine Horizontalität der Rollen und folglich ihre Entstarrung. Ausgangspunkt ist eine sozio-politisch-ökonomische Sichtweise, in der die Marginalisierung und die soziale Ausgrenzung zwischen der Gemeinschaft und der in der Anstalt internierten Person sichtbar werden; in der man beobachtet, dass die Mehrheitsklasse in der Anstalt die schwächste ist und dass der Gebrauch des technisch-wissenschaftlichen Wissens, übersetzt in Macht, auf diese Weise das System stützt.

So werden diese Handlungen von einem Phänomen erfasst, das ganz Europa prägt: dem französischen Mai 68, der in Italien in den Arbeiterbewegungen besonders nachhallt; von der neuen Gesundheitspolitik durchdrungen, unterstützen diese die bis dahin erprobten Varianten des Umgangs mit dem Wahnsinn und die dazugehörige Ideologie.

Franco Basaglia übernimmt 1971 die Leitung der Anstalt San Giovanni in Triest; die internierte Bevölkerung umfasste zu dieser Zeit rund 1.200 Personen …

Zu den ersten Maßnahmen gehört ein Programm, das „die neue Strukturierung der psychiatrischen Versorgung nach den Grundsätzen der Prävention, der Behandlung und der Nachsorge“ umreißt, und das Gesetz 431 wird in Kraft gesetzt, das für je 125 Internierte eine Stelle als „primario“ (Chefarzt), eine als „aiuto primario“, eine ärztliche Assistenzstelle, eine Stelle für Sozialarbeit und eine für Psychologie vorsieht.

Damit zeichnet sich ein komplexer Prozess ab, den man als „einen Übergangsraum“ bezeichnen könnte, bevölkert von Infragestellungen, Neuformulierungen und neuen Definitionen, deren Endziel die psychiatrische Deinstitutionalisierung wäre.

Von Verrückten, von Sklaven, von Etiketten, von Rollen

Junge Ärzte kommen nach Triest, um in dieser revolutionären Erfahrung ihre Ausbildung zu absolvieren; sie kommen als Stipendiaten, zusammen mit Studierenden und Fachleuten aus verschiedenen Teilen der Welt und aus Italien selbst, die die Rolle von Freiwilligen (concurrentes) übernehmen.

Der Ansatz besteht darin, zu handeln: sich in einer fortschrittlichen Ideologie zu bewegen, traditionelle Strukturen aufzubrechen und klare Ziele anzusteuern. In diesem Sinne wird die Tätigkeit, die sich in der Anstalt konzentrierte, dezentralisiert. Man beginnt mit Hausbesuchen, bei denen man das Leben und die Geschichte der Person kennenlernt: ob es Eltern, Kinder, eine Partnerschaft, Freundschaften gab; kurz, alles, was ihre Welt ausmachen konnte.

Eines der Ergebnisse – vielleicht das wichtigste – ist die Humanisierung der Rolle. Langjährige Pflegekräfte, durch den Code der Institution chronifiziert, erzählen, dass sich ihre eigene Haltung (aus ihrer Rolle heraus) deutlich verändert hat, sobald sie in der betreuten Person nicht mehr nur ein Etikett „ganz im Stil der psychiatrischen Nosografie“ erkannten, sondern das, was hinter diesem Etikett stand: den Menschen, der fühlte, der dachte und der eine Welt voller Erfahrungen besaß.

Aus dieser einfachen und zugleich komplexen Tatsache ergibt sich eine bemerkenswerte Wende in der Beziehung zwischen Pflegepersonal und betreuten Personen: Die Distanzen haben sich verringert, eine Vertikalität schwindet, Hände finden zueinander, Zuneigung beginnt sichtbar zu werden.

So verändert sich nicht nur die Rolle der betreuten Person: Auch die Rolle der Pflege wird aufgewertet. Nicht mehr so, wie man sie zuvor sah – reduziert auf die bloße Assistenz der Ärzteschaft, auf das Verabreichen von Medikamenten, das Waschen der Kranken oder das Erteilen von Anweisungen an die Untergebrachten –, sondern ausgehend davon, dass es die Pflegekräfte sind, die in ständigem Kontakt mit den Internierten stehen, und dass ihre Erfahrung im Dialog der täglichen Teamsitzungen (Sozialarbeit, Pflege, Medizin und Psychologie) genutzt werden muss, in denen eine horizontale Dialektik entsteht.

Die Schwellen der Marginalisierung

Die Mauern der alten Anstalt beginnen zu fallen, und sie wird zu einer offenen Gemeinschaft, in der die Internierten nun den Status von „Gästen“ haben. Parallel dazu wird in der Bevölkerung intensiv daran gearbeitet, den Begriff des Wahnsinns und seine Verknüpfung mit Gefährlichkeit neu zu fassen.

Theateraufführungen, Ausstellungen, Liederabende oder Konzerte werden von Personen gestaltet, die die Internierung inzwischen hinter sich haben, und in einem „Pendeleffekt“ verfolgt die Gesellschaft – sei es in ihrem eigenen Umfeld oder auf der Bühne der Anstalt – die Darbietungen der Mitglieder der Kunstwerkstätten des ehemaligen psychiatrischen Krankenhauses. Gleichzeitig verbreiten Politik und Medien Anklagen und Kritik an der Anstaltsinstitution und ihrer Methodik und bezeichnen die angewandten Methoden als gewaltsam und gewalterzeugend.

Vorgänge wie die Dezentralisierung selbst führen zu einer engeren Beziehung zwischen der Bevölkerung und den Teams der Anstalt, die, da sie selbst ihren Blick auf den Wahnsinn verändert haben, unweigerlich Veränderungen in ihrem Umfeld bewirken. So beginnen die Familien, sich um die erkrankten Personen zu kümmern, und setzen vom Einzelnen ausgehend nach und nach den allgemeinen Prozess der sozialen Wiedereingliederung in Gang.

Von den Bedürfnissen der betreuten Person auszugehen, darum geht es: zu verstehen, was ein Mensch braucht, um sozial zu funktionieren, um seinen eigenen Wert in der Gesellschaft zurückzugewinnen und seine Würde wiederherzustellen (Werte, die er mit der Aufnahme in das psychiatrische Krankenhaus verloren hat), und sich so wieder in das soziale Gefüge einzufügen.

In der alten Anstalt verrichteten die Internierten Reinigungs-, Küchen- und Wäschereiarbeiten, ohne irgendeine Vergütung zu erhalten; diese Zuweisung wurde in eine feste Arbeit mit geregelten Arbeitszeiten und entsprechendem Lohn umgewandelt. Später wird ein System von „Gesundheits“-Zuschüssen geschaffen, durch das jede Person wirtschaftlich die Möglichkeit erhält, über ihre Rolle als Konsumierende in den Produktionsapparat einzutreten und aus dieser Möglichkeit heraus einen sozialen Austausch zu erzeugen. Außerdem entsteht eine Genossenschaft, in der sich ehemals Internierte zusammenschließen und in der verschiedene Tätigkeiten ausgeübt werden, die – über den wirtschaftlichen Nutzen hinaus – die Wiedergewinnung einer Identität innerhalb der sozialen Struktur ermöglichen.

Von Patienten zu Nutzern

Schon die Semantik zeigt die Horizontalität der Beziehung: Man verwendet nicht länger den Begriff Patient, sondern „utente“, was Nutzer bedeutet, abgeleitet vom lateinischen uto, gebrauchen; ein Ausdruck für die Person, die eine Dienstleistung in Anspruch nimmt, und nicht für jemanden, der darauf wartet, versorgt zu werden.

Für diese Personen wird im Zuge der Wiedereingliederung ein Netz von „Wohngruppen“ geschaffen (etwa ab 1975), um das Wohnungsproblem zu lösen; und fast gleichzeitig entstehen Zentren für psychische Gesundheit (bis heute sieben), die jeweils einen bestimmten Bereich der Provinz abdecken.

Da Triest 300.000 Einwohnerinnen und Einwohner hat, würde jedes Gesundheitszentrum mit einer Bevölkerung von rund 40.000 Menschen arbeiten.

Die Zentren sind gewöhnliche Häuser in zentralen und randständigen Stadtvierteln; jedes verfügt über sieben oder acht Betten für Notaufnahmen, über Personal, das im Schichtwechsel rund um die Uhr im Einsatz ist, und über eine zum Zentrum gehörende „Trattoria“, in der täglich etwa sechzig Personen zu Mittag und zu Abend essen.

Das Team besteht aus 4 Ärztinnen und Ärzten, 25 Pflegekräften, 2 Fachkräften der Sozialen Arbeit und einer wechselnden Gruppe von Freiwilligen.

Täglich findet eine Teamsitzung statt, in der Arbeitsweisen, Aktivitäten usw. besprochen werden, und wöchentlich eine Vollversammlung, an der die Teams aller Dienste teilnehmen.

Der Großteil der Tätigkeit findet außerhalb der Zentren statt, wodurch die dezentrale Struktur der Versorgung erhalten bleibt.

1978 wird dem italienischen Parlament der Entwurf des Gesetzes 180 vorgelegt, mit dem das alte Gesetz von 1904 außer Kraft gesetzt wird. Dieses Gesetz bestimmt:

Heute

Franco Basaglia stirbt 1980, „paradoxerweise“ an einem Gehirntumor. Franco Rotelli übernimmt die Leitung und führt die Bewegung bis heute fort; gefördert werden die ständige Infragestellung und Kritik der ausgeübten Rollen, was ihre Nicht-Starrheit und Nicht-Stereotypie ermöglicht (die sonst das Kennzeichen der Rolle in der Institution wären).

Wie läuft heute ein Arbeitstag ab, von der Ankunft einer Person an?

Die Person kann sich in der psychiatrischen Notaufnahme des Allgemeinkrankenhauses vorstellen; nach einer sofortigen Behandlung wird sie an das für ihren Wohnort zuständige Zentrum für psychische Gesundheit verwiesen. Dort wird im Gespräch mit dem Team der Schweregrad und damit die Dauer der Aufnahme bestimmt (es handelt sich, wohlgemerkt, um Notaufnahmen). Von diesem Moment an wird die Form der Betreuung festgelegt, und das Team beginnt, interdisziplinär zu handeln.

Es werden Hausbesuche gemacht (ob die Person Familie hat oder nicht), die Sozialarbeit regelt künftig die Möglichkeit eines Zuschusses (falls die Person nicht arbeitsfähig ist) und wird sich im Fall einer Arbeit bemühen, ihr über die Genossenschaft eine Stelle sowie eine Unterkunft zu verschaffen. Parallel dazu wird im Zentrum mit ihr gearbeitet: Man lernt ihr Empfinden und ihre Geschichte kennen, hört auf ihre eigenen Bedürfnisse und zielt stets darauf, die Aufgabe der Wiedereingliederung und Reintegration in die Gesellschaft zu festigen.

Epilog

Eine orientalische Erzählung berichtet von einem Mann, der mit einer Schlange zu kämpfen hatte. Eines Tages, als unser Mann schlief, glitt die Schlange durch seinen halb geöffneten Mund, setzte sich in seinem Magen fest und begann von dort aus, dem Unglücklichen ihren Willen zu diktieren, der so zu ihrem Sklaven wurde. Der Mann war der Schlange ausgeliefert: Er war nicht mehr Herr seiner Handlungen, bis er sich eines schönen Tages wieder frei fühlte – die Schlange war fort. Doch plötzlich bemerkte er, dass er nicht wusste, was er mit seiner Freiheit anfangen sollte.

„Während der ganzen Zeit, in der die Schlange die absolute Herrschaft über ihn ausübte, hatte sich der Mann daran gewöhnt, seinen Willen, seine Wünsche und Triebe vollständig dem Willen, den Wünschen und Trieben der Schlange zu unterwerfen, und dadurch hatte er den Willen verloren, selbstständig zu wünschen, zu wollen und zu handeln … Statt der Freiheit fand er nur die Leere … doch mit dem Fortgang der Schlange verlor er sein neues, während der Gefangenschaft erworbenes Wesen“, und er musste nur lernen, nach und nach den früheren, menschlichen Inhalt seines Lebens zurückzuerobern.

Die Analogie zwischen dieser Fabel und der institutionellen Lage der psychisch Kranken ist frappierend: Sie scheint in Form eines Gleichnisses zu veranschaulichen, wie die psychisch kranke Person einen Feind in sich aufnimmt, der sie mit derselben Willkür und derselben Gewalt zerstört, mit der die Schlange der Fabel den Mann unterjocht und zerstört. Unsere Begegnung mit den psychisch Kranken hat uns aber außerdem gezeigt, dass wir in dieser Gesellschaft „alle Sklaven der Schlange sind“ und dass, wenn wir nicht versuchen, sie zu zerstören oder auszuspeien, der Moment kommen wird, in dem wir den menschlichen Sinn unseres Lebens nie mehr zurückgewinnen können.