1. Einleitung

Die Anorexie ist eine Essstörung, die durch dysfunktionale, die körperliche und psychische Gesundheit schädigende Verhaltensweisen im Zusammenhang mit dem Essen gekennzeichnet ist, darunter die krankhafte Angst vor Gewichtszunahme, die übermäßige Einschränkung der Nahrungsaufnahme und die intensive, übertriebene körperliche Betätigung (Striegel & Rosselli, 2017). Angesichts ihrer Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen ist die Behandlung vorrangig, und wir heben die Intervention der narrativen Therapie (NT) hervor, deren maßgebliche Autoren Michael Epston und David White sind (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Die NT vollzieht eine grundlegende Trennung zwischen der Person und dem Problem und geht davon aus, dass die Person nicht das Problem ist; das Problem ist das Problem, wobei dem Verstehen und Annehmen der Anorexie große Bedeutung beigemessen wird, was die Konstruktion alternativer Narrative ermöglicht (White, 2012).

Mit dem Hauptziel, die Essstörung Anorexie und ihre funktionalen und psychotherapeutischen Merkmale zu untersuchen, ist dieser Artikel als Literaturübersicht angelegt; er besteht aus einer theoretischen Analyse der Forschung der letzten 20 Jahre auf der Grundlage einer sorgfältigen Auswahl von Studien, die im Abschnitt Material und Methoden beschrieben wird. Um eine spezifischere Analyse zu ermöglichen, wurden die Ergebnisse dieser Übersicht in thematische Abschnitte gegliedert: Adoleszenz und Anorexie; Essstörungen; Kontextualisierung der Anorexie; prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren; Lebensqualität; sowie psychotherapeutische Behandlung: narrative Therapie.

2. Material und Methoden

Es wurde eine systematische Suche in der vorhandenen Literatur in drei digitalen Datenbanken durchgeführt: Google Scholar, Scielo und PubMed. Die Suche konzentrierte sich auf Studien, die zwischen 2002 und 2022 in englischer oder portugiesischer Sprache in begutachteten Fachzeitschriften veröffentlicht wurden und narrative Therapie in der Behandlung der Anorexie einsetzten. Eingeschlossen wurden alle Arten von Artikeln (außer Übersichtsarbeiten und Editorials), sofern sie Personen jeden Alters mit Anorexie in narrativer Therapie betrafen. Die Suche verwendete sieben Schlüsselwörter: Anorexie, Adoleszenz, Risikofaktoren, Lebensqualität, Behandlung, Psychotherapie und narrative Therapie.

Anschließend wurden die Studien nach spezifischen Einschlusskriterien ausgewählt: solche im festgelegten Zeitraum (letzte 20 Jahre) und solche, die die Schlüsselwörter im Titel und/oder in der Zusammenfassung enthielten. Studien zu anderen Essstörungen wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden so 48 Dokumente ausgewählt, deren zentrale Schlussfolgerungen im Folgenden dargestellt werden.

3. Ergebnisse

3.1. Adoleszenz und Anorexie

Nach Araújo (2012) ist die Fähigkeit, das Aussehen nach dem eigenen Sehnen zu verwandeln, die wichtigste Erklärung der Anorexie. Das Gleichgewicht zwischen dem, was wir sind, und dem, was wir sein wollen, geht verloren, wodurch eine Dysfunktion entsteht. Diese Desynchronisierung ist ein Merkmal der Adoleszenz. Es handelt sich um eine Phase atypischen und einzigartigen Wachstums, in der Menschen biopsychosoziale Veränderungen durchlaufen, die für die Entwicklung ihrer Autonomie und Identität grundlegend sind (Fabrin et al., 2013). Nach Papalia und Feldman (2013) ist die Adoleszenz eine Übergangsphase, die körperliche, kognitive, emotionale und soziale Veränderungen mit sich bringt, die von Kontext zu Kontext variieren, das heißt je nach dem familiären, sozialen und kulturellen Umfeld, in dem die Person ihre bedeutsame Rolle lebt. Die Adoleszenz gilt als emotional, sozial und psychisch herausfordernde Zeit, und obwohl sie auch eine Zeit der Entdeckung ist, ist sie zugleich eine Zeit der Verletzlichkeit (Fabrin et al., 2013).

Die Veränderung in dieser Entwicklungsphase erzeugt Instabilität und Unsicherheit (Araújo, 2012), besonders in der heutigen Zeit und beim weiblichen Geschlecht, da es sich für Jugendliche als wichtiger erweist, sozialen und ästhetischen Normen zu folgen, als auf die eigene psychische und körperliche Gesundheit zu achten. Angesichts der körperlichen Veränderungen in dieser Zeit und des Bedürfnisses, von Gleichaltrigen akzeptiert zu werden und einer bestimmten Gruppe anzugehören, ist die Adoleszenz daher die riskanteste Phase für die Entwicklung von Essstörungen (Fleitlich et al., 2000 cit. in Araújo, 2012).

3.2. Essstörungen

Essstörungen hängen mit dysfunktionalen, auf das Essen bezogenen Verhaltensweisen zusammen, die schwerwiegende Folgen für die körperliche, soziale, emotionale und psychische Gesundheit haben, das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Betroffenen beeinflussen (APA, 2014) und mit hohen Sterblichkeitsraten einhergehen (Striegel & Rosselli, 2017). Die Literatur zeigt, dass diese Störungen meist zwischen 12 und 25 Jahren auftreten (Striegel & Rosselli, 2017).

Nach Leonidas und Santos (2015) gehen Essstörungen mit verschiedenen Symptomen einher: körperlichen, emotionalen und psychischen (die in Abschnitt „X“ erörtert werden). Die Häufigkeit der Symptome kann auf das Vorliegen folgender Störungen hinweisen: Anorexie, Bulimie, Binge-Eating-Störung und restriktive Essstörungen (APA, 2014). Mohammadi und Team (2020) nennen einige mit diesen Störungen verbundene Komorbiditäten. Die wichtigste ist die Zwangsstörung, gefolgt von Major Depression, sozialer Phobie, generalisierter Angststörung und, mit geringerem Anteil, der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung.

Das Körperbild und die damit verbundene Unzufriedenheit werden als bei der Entwicklung von Essstörungen vorhanden beschrieben und sind in mehreren Studien zum Gegenstand der Aufmerksamkeit von Gesundheitsfachkräften geworden (Broering & Scherer, 2022). Fabrin et al. (2013) definieren das „Körperbild“ als dynamisches psychologisches Konstrukt, das die innere Wahrnehmung hervorhebt, die jeder Mensch von seinem Körper hat – Größe, Form und Aussehen –; ebenso betrifft es die Gefühle, Einstellungen, Emotionen, Überzeugungen und Erfahrungen, die sich aus dieser Wahrnehmung ergeben.

Ein negatives Körperbild kann Jugendliche zu sozialem Vergleich und Selbstobjektivierung führen, also zu der Tendenz, sich gegenüber gesellschaftlichen Normen abzuwerten und sich mit einem etablierten kulturellen Ideal zu vergleichen (Burychka et al., 2021). Das Forschungsteam ergänzt diesen Gedanken mit dem Hinweis, dass die erste ungesunde Diät und regelmäßig auftretende gewichtskontrollierende Verhaltensweisen Anzeichen sind, die mit schwereren Essstörungen wie der Anorexie verbunden sein könnten.

3.3. Anorexia nervosa

3.3.1. Kontextualisierung

Das Wort Anorexie stammt aus dem Griechischen – anorexis –: „an“ bedeutet „ohne“ und „orexis“ heißt „Verlangen nach“. Die Verbindung dieser beiden griechischen Wörter bedeutet „verminderter Appetit“. Die Literatur bezeichnet die Störung als „Anorexia nervosa“ (AN), wobei das Wort „nervosa“ auf die psychische Natur der Störung verweist (Almeida et al., 2018). Nach dieser Quelle hat die AN ihren Ursprung im Mittelalter und wurde im 17. bis 19. Jahrhundert ausschließlich mit dem weiblichen Geschlecht in Verbindung gebracht und als hysterische Anorexie, hysterischer und nervöser Zwang beschrieben.

Gegenwärtig ist die AN weiterhin deutlich mit dem weiblichen Geschlecht verbunden, vor allem bei Jugendlichen (15 bis 19 Jahre) und erwachsenen Frauen (wobei sie nach dem 40. Lebensjahr selten auftritt; Leite & Amaral, 2015). Motivation und Hauptziel in ihrem Leben ist der Gewichtsverlust, wobei sie (häufig) Zwangsgedanken gehorchen (Gailledrat et al., 2016). Nach Gailledrat et al. (2016) gilt diese Störung als dritthäufigste chronische Erkrankung bei weiblichen Jugendlichen. Der Tod kann häufig infolge verschiedener Komplikationen des Krankheitsbildes und durch Suizid eintreten.

Dias (2017) nimmt an, dass die AN typisch für Kulturen mit reichlich vorhandenen Nahrungsmitteln ist, in denen Diäten und Gewichtsverlust gesellschaftliche Bedeutung haben. Nach Dias (2017) ist die AN zwar in entwickelten und westlichen Ländern häufiger, doch sind östliche Länder und ethnische Minderheiten nicht davor gefeit. Nahrung ist grundlegend für das menschliche Überleben. Aus der Perspektive der AN ist Nahrung jedoch etwas Belangloses und für den Körper Unnötiges (Leite & Amaral, 2015). Die Körperunzufriedenheit entsteht bei Menschen mit AN aus der Wahrnehmung eines dicken Körpers, der nicht existiert, sodass sie sich fettleibig fühlen, obwohl sie zu dünn sind. Sie brauchen jedoch Hilfe, um den Ernst dieser Situation zu verstehen, da sie ihr Aussehen verzerrt wahrnehmen. Neben diesen Merkmalen sind bei Menschen mit AN regelmäßig weitere Anzeichen vorhanden, etwa extreme Angst, übersteigerter Perfektionismus und die Unfähigkeit, Erfüllung zu empfinden (Leite & Amaral, 2015), was die Komorbidität mit anderen Essstörungen erklärt.

Menschen mit AN streben Gewichtsverlust an, indem sie die Nahrungsaufnahme reduzieren, intensiv Sport treiben, selbst Erbrechen herbeiführen und Abführmittel oder Diuretika einnehmen (kompensatorische und purgierende Verhaltensweisen; Almeida et al., 2018). Nach dieser Quelle finden sie Perfektion nur in der Schlankheit; daher entwickeln sie eine krankhafte Angst vor Gewichtszunahme und legen Verhaltensweisen an den Tag, die diese unmöglich machen sollen. All diese Merkmale erfüllen die im DSM-V (APA, 2014) festgelegten diagnostischen Kriterien: (a) Einschränkung der Nahrungsaufnahme (auch wenn Bedarf besteht) im Verhältnis zu Alter, Geschlecht, Entwicklungsphase und Körperbau; (b) intensive Angst vor Gewichtszunahme und Verhaltensweisen, die eine Gewichtszunahme verhindern; (c) Störung der Art und Weise, wie die Person den eigenen Körper wahrnimmt, mit falschen Selbsteinschätzungen und andererseits fehlender Anerkennung des Schweregrads des aktuell niedrigen Gewichts. In Zahlen ausgedrückt liegt das Körpergewicht von Menschen mit AN rund 15% unter der Norm (Almeida et al., 2018).

Nach der APA (2014) wird die AN in zwei Subtypen unterteilt: den restriktiven Typ – die Person hat (in den letzten drei Monaten) keine Essanfälle und erreicht den Gewichtsverlust durch Diäten, Fasten und intensive körperliche Betätigung – und den purgierenden Typ – anders als beim vorigen treten Essanfälle sowie der Gebrauch von Abführmitteln und Diuretika auf, bis hin zu selbst herbeigeführtem Erbrechen. Trotz dieser Unterscheidung zwischen den beiden Subtypen ist die Diagnose nicht statisch; Betroffene können im Krankheitsverlauf zwischen ihnen wechseln. Die anorektische Störung wird zudem anhand der klinischen Symptome, des Grades der funktionalen Beeinträchtigung und der Notwendigkeit einer Überwachung der Mahlzeiten als leicht, mittelgradig, schwer und extrem eingestuft (APA, 2014).

Menschen mit dem restriktiven Subtyp der AN weisen spezifische Merkmale auf, etwa Zwanghaftigkeit, Perfektionismus, Passivität, Introversion und negative Selbstbewertung (Claudino & Zanella, 2005). Aus einer anderen Perspektive sind Menschen mit dem purgierenden Subtyp impulsiv und erreichen ein noch höheres Maß an Zwanghaftigkeit und Perfektionismus (Claudino & Zanella, 2005).

3.3.2. Prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren

Die Ätiologie der AN ist multifaktoriell, da verschiedene Bedingungen – genetische, soziale, kulturelle, umweltbezogene, biologische und psychische – an ihrer Entstehung und Aufrechterhaltung beteiligt sind (APA, 2014).

Aus Sicht von Almeida und Team (2018) ist es schwierig, die Ursachen der anorektischen Störung genau zu bestimmen. Das Team betont, wie sinnvoll das biopsychosoziale Modell ist, um ein umfassenderes Verständnis dafür zu gewinnen, wie die Faktoren beim Ausbruch und bei der Aufrechterhaltung der Erkrankung zusammenwirken.

Prädisponierende Faktoren sind weibliches Geschlecht, eine familiäre Vorgeschichte von Essstörungen, geringes Selbstwertgefühl, Perfektionismus und Schwierigkeiten bei der Emotionskontrolle (Morgan et al., 2002). Auslösende Faktoren sind restriktive Diäten, Verlust oder Trennung, Veränderungen im Familienzyklus und unrealistische Erwartungen an sich selbst (Morgan et al., 2002). Dieselbe Arbeit nennt auch aufrechterhaltende Faktoren und hebt die Verzerrung des Körperbildes, kognitive Verzerrungen und purgierende Verhaltensweisen hervor. Fairburn und Team (2003) identifizierten vier Mechanismen der Aufrechterhaltung der AN: 1) Perfektionismus, der die Angst vor dem Scheitern, die ständige Aufmerksamkeit auf die eigene Leistung und negative Selbstkritik umfasst; 2) geringes Selbstwertgefühl; 3) Intoleranz gegenüber Stimmungen mit abwechselnd negativen und positiven Zuständen, die zum Konsum von Substanzen (Abführmittel oder Diuretika), zu selbst herbeigeführtem Erbrechen und zu übermäßiger körperlicher Betätigung führen können; und 4) zwischenmenschliche Schwierigkeiten.

Die Untersuchung von Nunes und Team (2017) steht im Einklang mit dem bereits Gesagten, da sie als Risikofaktoren die Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper, ein geringes Selbstwertgefühl, das weibliche Geschlecht und die Familienkultur nennt.

Studien heben hervor, dass elterliche Ernährungspraktiken wie Einschränkung und übermäßige elterliche Kontrolle die Autonomie begrenzen und Kinder und Jugendliche zu negativen Entscheidungen bei ihrer Ernährung veranlassen. Elterliche Ernährungspraktiken und soziokulturelle Einflüsse sind für die Entstehung der AN entscheidend (Gorwood et al., 2016). Nach Claudino und Zanella (2005) liegt das familiäre Umfeld häufig dem Entstehen der AN zugrunde, insbesondere die Mutter, die das Aussehen der Tochter übermäßig bewertet und sie mit unverhältnismäßigen körperlichen Aktivitäten konfrontiert. Im Grunde handelt es sich um eine Projektion der Mutter auf die Tochter; das heißt, die Mutter idealisiert in der Tochter etwas, das sie einmal war oder sein wollte, und bringt hohe Erwartungen an sich selbst hinsichtlich ihres künftigen Verhaltens zum Ausdruck (Claudino & Zanella, 2005). Treasure und Schmidt (2013) argumentieren, dass auch Überbehütung und familiärer Unfrieden die Störung aufrechterhalten, da die jugendliche Person ihre Autonomie und Identität verfehlt (oder nicht erreichen kann).

Nach Broering und Scherer (2022) fördern soziokulturelle Normen bei Jugendlichen das Stereotyp der Schlankheit als „Schönheit“, was bei denjenigen, die dieser Darstellung nicht entsprechen (oder glauben, ihr nicht zu entsprechen), zu größerer Körperunzufriedenheit führt und starkes Unwohlsein sowie ein geringes Selbstwertgefühl erzeugt. In diesem Sinne prägen soziale Netzwerke mit allen damit verbundenen Konstrukten sowie Erfahrungen in der Familie und unter Gleichaltrigen maßgeblich, wie Jugendliche ihren Körper und ihre Ästhetik bewerten (Broering & Scherer, 2022). Broering und Scherer erörtern die Folgen sozialer Netzwerke, besonders für weibliche Jugendliche, die versuchen, berühmten Personen ähnlich zu werden, und dabei restriktive und gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen übernehmen. Soziale Netzwerke betonen Schlankheit intensiv durch Werbung für Produkte und Wunderdiäten und verfestigen die Vorstellung, dass Schönheit nur in niedrigem Gewicht zu finden sei (Broering & Scherer, 2022).

Es lassen sich einige Risikogruppen für die AN identifizieren: weibliche Jugendliche (aufgrund der stärkeren Neigung, Schönheitsnormen zu folgen und sich negativ zu bewerten), Models, Tänzerinnen und Turnerinnen (Dias, 2017) sowie weibliche Berufe, in denen Schlankheit verlangt wird, ein vollkommenes Ideal, das es zu erreichen gilt. Dieses Ideal der Perfektion entspricht der Barbiepuppe, einem weltweiten Schönheitsmaßstab, mit einem dysfunktionalen Körper, kleiner Brust, winziger Taille, langen Beinen und schmalen Füßen (Lima, 2013). Angesichts dieser Beschreibung ist die Verachtung des eigenen Körpers für unsichere Jugendliche und erwachsene Frauen, die diese Modelmerkmale nicht besitzen, ein automatischer Denkprozess. Die Ablehnung des eigenen Körpers führt zu ungesunden Verhaltensweisen wie der AN (Lima, 2013). Besonders am Anfang erfahren die Verhaltensweisen der AN positive Anerkennung, mit Kommentaren von Familienangehörigen und Gleichaltrigen wie „du siehst hübscher und schlank aus“. Diese Kommentare wirken als Verstärker, die Nahrungseinschränkung fortzusetzen, da das Ziel darin besteht, die äußere Bestätigung aufrechtzuerhalten (Broering & Scherer, 2022).

Schließlich hängen weitere Faktoren, die zum Ausbruch und zur Aufrechterhaltung der Störung beitragen, vor allem mit der Familie der Person zusammen: ein wenig integrierendes, unsicheres, gewaltgeprägtes und vernachlässigendes familiäres Umfeld mit Bindungsstörungen (Fairburn et al., 2003). Das Forschungsteam fügt hinzu, dass sexueller Missbrauch und Mobbing in der Kindheit Erklärungsrahmen für die AN sind (Fairburn et al., 2003). Auch eine Studie von Leonidas und Santos (2015) nennt Mobbing sowie Kritik an Gewicht und Essverhalten als bestimmende Faktoren für die Entwicklung dieser Störung.

3.3.3. Lebensqualität

Giacomini (2004) führt aus, dass die Weltgesundheitsorganisation (WHO) „Lebensqualität“ unter drei Aspekten konzeptualisiert: Subjektivität – die Wahrnehmung, die die Person von sich selbst hat; Multidimensionalität – die Berücksichtigung körperlicher, sozialer und psychischer Faktoren; und Bipolarität – positive und negative Aspekte. Damit lässt sich feststellen, dass die AN eine multifaktorielle Störung ist, bei der die Person keine zutreffende Wahrnehmung von sich selbst hat und ihr Bild verzerrt; folglich ist ihr das Negative ihres Zustands nicht bewusst, was sie zu purgierenden und kompensatorischen Verhaltensweisen führt.

Jugendliche mit AN können ihre Gefühle nicht verstehen und die Wirklichkeit nicht unterscheiden. Daher erleben sie soziale, emotionale, verhaltensbezogene und Lernschwierigkeiten (Araújo, 2012). Man kann sagen, dass das Selbstverständnis einer Person mit AN gestört ist. Zugleich scheinen Betroffene ein geringes Maß an Selbstdifferenzierung und eine Verwirrung hinsichtlich ihrer eigenen emotionalen und mentalen Zustände aufzuweisen (Treasure & Schmidt, 2013). Cordás und Claudino (2002) stellen fest, dass die krankhafte Angst vor Gewichtszunahme und die extreme Diät über einen langen Zeitraum den klinischen Zustand der Person erheblich beeinträchtigen. Tirico und Team (2010) kamen zu dem Schluss, dass Menschen mit AN stärker unter Einsamkeit, geringem Selbstwertgefühl, Isolation und Hoffnungslosigkeit leiden und Schwierigkeiten haben, Liebes- und Freundschaftsbeziehungen einzugehen. Soziale Beziehungen sind selten und beschädigt, und die familiären Beziehungen verschlechtern sich, weil Menschen mit AN sich von all ihren Interessen und Unterstützungsnetzen ausschließen, was die Isolation verstärkt. Der Literatur zufolge ist es häufig, dass Menschen mit Anorexie wegen der Kalorien Speisen ablehnen, die sie früher sehr gern gegessen haben, und sich weigern, in Gesellschaft von Freundeskreis und Familie zu essen (Peterson & Fuller, 2019). Nach Cardi und Team (2017) ist die soziale Dimension von Jugendlichen mit AN erheblich beeinträchtigt, vor allem weil ihre Fähigkeit zum emotionalen Ausdruck und zur emotionalen Deutung gestört ist, was zu zwischenmenschlichen Schwierigkeiten und negativen sozialen Deutungen führt. Das Team ergänzt, dass diese Beeinträchtigungen auf starken Stress und Hunger zurückgehen, die Kommunikation und Gegenseitigkeit mit anderen verhindern.

Verschiedene psychische Folgen beeinträchtigen die Lebensqualität der Person, etwa gedrückte Stimmung, soziale Isolation, Reizbarkeit, Schlafprobleme und sexuelles Desinteresse; sie können jedoch nach einer Gewichtszunahme abnehmen und sich sogar normalisieren (Ross et al., 2014). Ebenso festgestellt werden starke Angst, Traurigkeit, Mutlosigkeit, Schuldgefühle, Scham und Suizidversuche (Oliveira & Santos, 2012).

Wie Ross und Team (2014) darlegen, ist die AN eine im körperlichen Bereich offensichtliche Störung. Menschen mit AN sind infolge von Muskelschwund und fehlendem Fettgewebe körperlich ausgezehrt bis aufs Skelett und haben daher eine gelbliche, kalte und ausgetrocknete Haut (Ross et al., 2014). Die Haare fallen wahrscheinlich aus, ebenso die Nägel, die zudem brüchiger werden (Ross et al., 2014). Das Team verweist bei Frauen auf ein weiteres Symptom, die Amenorrhö (Ausbleiben der Menstruation), nach der Menarche. Vor der Pubertät kommt es zu einer Verzögerung der Pubertät, zu Defiziten in der Wachstumsqualität und zu einer geringeren Körpergröße als erwartet. Eine weitere schwerwiegende Folge der AN ist die Osteoporose, die mit einer Abnahme der Knochendichte einhergeht (Westmoreland et al., 2016) und schätzungsweise bei mehr als 50% der Jugendlichen mit Anorexie vorliegt. Bei der AN vom purgierenden Subtyp kann es infolge des Erbrechens zu Verlust von Zahnschmelz, Karies und Schwielen auf dem Handrücken kommen, bekannt als Russell-Zeichen (Ross et al., 2014).

Nach Campbell und Peebles (2014) führt intensive körperliche Betätigung in Verbindung mit strengen Diäten zu Proteinmangel, der die Funktion mehrerer Systeme des menschlichen Körpers beeinträchtigt, namentlich des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren, des Magen-Darm-Trakts, des endokrinen Systems und des Fortpflanzungssystems. Darüber hinaus beeinflusst er die neuropsychologische Funktion durch eine Verringerung des Hirngewebes (weiße und graue Substanz), was zu Stimmungsschwankungen sowie zu einer Verlangsamung von Psychomotorik, Sprache und Denkgeschwindigkeit führt (Campbell & Peebles, 2014).). Darmbeschwerden treten in der Regel auf, wenn der Körper versucht, den Nahrungsmangel auszugleichen, was die Wahrscheinlichkeit von Verstopfung, Blähungen und Bauchbeschwerden erhöht (Campbell & Peebles, 2014).

Fairburn und Brownell (2002) wiesen auf einige merkwürdige Verhaltensweisen bei der AN hin, etwa einen Dessertlöffel zum Suppenessen zu benutzen, den Teller zu verschmieren und Essen zu verstecken. Andererseits entwickeln Menschen mit AN häufig ein Interesse am Kochen, das mit dem Bedürfnis begründet ist, zu kontrollieren, was sie essen (Fairburn & Brownell, 2002). Dieses Gefühl der Selbstbeherrschung wirkt als Fluchtweg und zeigt, dass sie, wenn sie ihren Körper und ihr Gewicht kontrollieren, auch ihre Schwächen kontrollieren (Fairburn & Brownell, 2002).

Ein bemerkenswerter Punkt ergab sich aus der Studie von Lock und Team (2015): Menschen mit AN neigen stärker dazu, weite oder viele Kleidungsstücke zu tragen, und geben an, zu frieren; dies mindert einerseits die Anspannung in Bezug auf Gewicht und Körperform, offenbart andererseits aber Scham und verstärkt die Körperunzufriedenheit, mit unangemessenen und gefährlichen Verhaltensweisen, und es werden Orte gemieden, an denen das körperliche Erscheinungsbild unweigerlich sichtbar wird. Ebenso verweisen Fairburn und Team (2003) auf ein weiteres Verhalten, das die Lebensqualität von Menschen mit AN beeinträchtigt, nämlich die zwanghafte Kontrolle, also das wiederholte Überprüfen von Körper und Gewicht, das zu grübelnden Gedanken führt („Ich bin dick“, „Ich bin nicht perfekt“) und größere Körperunzufriedenheit sowie übermäßige Sorge um die Gewichtsabnahme erzeugt.

Da die Folgen der AN im Leben von Jugendlichen erheblich sind, ihre psychische und körperliche Gesundheit deutlich beeinträchtigen und sogar zum Tod führen können, sind multidisziplinäre und innovative Behandlungen notwendig.

3.3.4. Psychotherapeutische Behandlung: narrative Therapie

Die Psychotherapie spielt in der Behandlung der AN eine wesentliche Rolle. Unverzichtbar sind jedoch das Wirken eines multidisziplinären Teams (Psychologie, Psychiatrie, Pflege, Ernährungsberatung, Endokrinologie und Soziale Arbeit) und eine ganzheitliche Behandlung. Die Intervention muss eine integrierte Anstrengung sein, um die zentralen Behandlungsziele zu erreichen: Wiederherstellung des Ernährungszustands, Verbesserung der Körperbildverzerrung und Beseitigung kompensatorischer Verhaltensweisen (Claudino & Zanella, 2005; Duchesne & Costa, 2018). Neben diesen Zielen schlägt diese Literatur auch vor, das Selbstwertgefühl der behandelten Person zu stärken, ihre zwischenmenschlichen Beziehungen zu verbessern, bei der Emotionsregulation zu helfen und negative Überzeugungen in Bezug auf Essen und Aussehen zu dekonstruieren. Der multidisziplinäre Teamansatz ist für alle betroffenen Dimensionen entscheidend (Duchesne & Costa, 2018).

Der wichtigste theoretische Bezugsrahmen in der Literatur zu Fällen von AN ist die kognitive Verhaltenstherapie (Linardon et al., 2017). Wir sind daher der Auffassung, dass auch die narrative Therapie (NT) sehr positive Ergebnisse erzielt, angesichts ihrer Philosophie und da sie ebenfalls als jüngere Dimension des kognitiven Modells eingeordnet wird (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Robbins und Pehrsson (2014) ergänzen, dass die NT der Klientel ermöglicht, sich innerlich zu verstehen, und zugleich den Zugang zu ihren unbewussten und bedeutsamen kognitiven Prozessen erleichtert.

Die Praxis der NT mit Jugendlichen mit AN fördert ein Verständnis, das über die traditionelle Ätiologie der AN hinausgeht; das heißt, statt biologische und psychische Faktoren zu untersuchen, konzentriert sie sich auf die kulturelle, soziale und schreibende Erfahrung und erkundet Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung (Robbins & Pehrsson, 2014). In den letzten Jahren hat sich der Wunsch, dünn zu sein, durch die übermäßige Nutzung sozialer Netzwerke stark verstärkt (Broering & Scherer, 2022). Die NT will daher mit Lebensprojekten arbeiten, mit den Werten und Absichten, die das Leben der Menschen leiten, sie als Hauptfiguren ihrer Geschichte sehen und sie stärken. Die psychologische oder psychotherapeutische Fachkraft vermittelt, dass die eigene Erzählung geschrieben und neu geschrieben werden kann, hin zu einer Veränderung der dominanten negativen Erzählung. Hier ist die Hauptfigur nicht das Problem, und man gelangt (durch Schreibübungen) zu einer alternativen, positiveren Erzählung voller Hoffnung, neuer Fähigkeiten und flexiblerer, realistischerer Veränderungen (Robbins & Pehrsson, 2014; Torres & Guerra, 2002; White, 2012).

Die NT möchte Jugendlichen mit AN helfen, ihren Zustand aus unterschiedlichen Perspektiven zu betrachten und kritische vergangene und gegenwärtige Momente ihres Lebens – Beziehungen, Erinnerungen und turbulente Momente – durch externalisierende Gespräche zu erkunden, wie mehrere Studien nahelegen (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). Die Externalisierung des Problems ermöglicht dessen Trennung von der Person; die Erzählung wandelt sich zu Die jugendliche Person ist nicht die Anorexie; die Anorexie ist die Anorexie (Chimpén-López & Muñoz, 2021; Robbins & Pehrsson, 2014). Der Prozess der Trennung von Person und Problem ist zentral, um zu neuen Sichtweisen zu gelangen. So kann die Person die AN anders sehen, wodurch sich die Auswirkungen der Krankheit auf ihr Leben sowie Schuldgefühle und Druck verringern (Robbins & Pehrsson, 2014). Nach Robbins und Pehrsson (2014) wird die Externalisierungstechnik allein dem Problem die Schuld zuweisen. Sie kann der psychologischen Intervention eine neue Richtung geben, etwa durch die Analyse der Geschichte der Störung, ihrer Leitlinien und ihrer Folgen. Andererseits bedeutet die Intervention, die Person selbst zu betrachten und zu erkunden, das heißt die Geschichte vor der AN und wiederum deren Handlungslinien und Ergebnisse (Robbins & Pehrsson, 2014). Daraus lässt sich schließen, dass die Externalisierung des Problems zwei therapeutische Wege eröffnet: den Einfluss des Problems auf das Leben der Person zu erkunden und das Leben der Person ohne den Einfluss des Problems zu entdecken; dieser zweite Weg kann zur Entwicklung alternativer Erzählungen führen (Torres & Guerra, 2002).

Durch den narrativen therapeutischen Ansatz könnte es möglich sein, verschiedene Situationen zu identifizieren, um die Verhaltensweisen und Gedanken, die zur AN geführt haben, besser zu verstehen, und es der behandelten Person zugleich zu ermöglichen, entscheidende Momente ihres Lebenswegs zu erkennen (Chimpén-López & Muñoz, 2021). Der narrative Prozess wird Geschichten hervorbringen, die die Person selbst vielleicht vergessen hat, die aber, wie White (2012) zeigt, entscheidende Punkte für die Behandlung darstellen. Nach Adler und Team (2007) ist Schreiben im therapeutischen Kontext sehr hilfreich. Narratives Schreiben korreliert mit Wohlbefinden, Kohärenz und Flexibilität; das heißt, über eine bestimmte Situation wie die Veränderungen des Körpers zu erzählen, wird es der jugendlichen Person ermöglichen, sich außerhalb der Krankheit kennenzulernen und Lebensereignisse zu deuten und positiv zu integrieren (Adler et al., 2007). Das Schreiben könnte Jugendliche mit AN zu einer neuen Perspektive der Lebenshoffnung führen (Robbins & Pehrsson, 2014).

Eine mit der NT verbundene therapeutische Technik ist die Poesie, die beim Schreiben und beim Erkennen der im Verlauf der Behandlung zu bearbeitenden Themen hilfreich ist (Robbins & Pehrsson, 2014). Angesichts der Merkmale der AN wie Gefühlen der Unerfülltheit und Isolation bestätigt die Literatur, dass der Einsatz von Poesie hilft, diese Aspekte zu überwinden, und die Ausdrucksfähigkeit und Selbstbehauptung der Betroffenen verbessert (Robbins & Pehrsson, 2014). Poesie wird daher als Erzählung betrachtet, da auch sie eine Verarbeitung des Wissens über die Geschichte der Person ermöglicht und therapeutische Verzweigungen bietet, an denen angesetzt und die erkundet werden können (Robbins & Pehrsson, 2014).

In der NT sind drei grundlegende Phasen verankert: Dekonstruktion (das Problem mithilfe der Externalisierungstechnik außerhalb der jugendlichen Person verorten); Rekonstruktion (Entwicklung neuer Deutungen und Bedeutungen für das Problem, die zur Entwicklung alternativer Erzählungen führt); und Konsolidierung (die Phase, in der die jugendliche Person erkennt, dass sie mehr ist als ihr Problem, und beeindruckende Ergebnisse erzielt, das heißt außergewöhnliche Momente fern vom Problem; Chimpén-López & Muñoz, 2021; Torres & Guerra, 2002). Wie bereits erwähnt, werden externalisierende Gespräche häufig eingesetzt; sie sind bei der Veränderung der dominanten Erzählung vorherrschend, womit die zweite Phase beginnt (White, 2012). Nach Torres und Guerra (2002) ist jede in der Dekonstruktionsphase erzielte Veränderung zu berücksichtigen, da sie eine neue Erzählung in der Nähe der Konsolidierungsphase einleiten kann.

Im Verlauf des psychotherapeutischen Prozesses könnte es möglich sein, die wichtigsten Leitlinien im Leben der behandelten Person zu verstehen, an denen sich mit Erzählungen arbeiten lässt (White, 2012). Nach White (2012) führt eine auf die NT gestützte Intervention zu den kulturellen Aspekten, in denen das Problem aufrechterhalten wird. Eine psychologische Fachkraft, die einen narrativen Ansatz verfolgt, wird die AN nicht stigmatisieren, sondern verstehen, was diese Störung für die Person bedeutet und wie sie ihr Leben beeinflusst (Lock et al., 2014).

In der psychologischen Intervention mit NT sollten mehrere Aspekte bearbeitet werden: das Schlankheitsideal, die Körperunzufriedenheit, der Perfektionismus und familiäre Konflikte (Fairburn et al., 2009). Vor dieser inhaltsbezogenen Arbeit ist es jedoch dringend notwendig, eine therapeutische Beziehung aufzubauen, in der die psychologische Fachkraft ein sicheres Umfeld und eine realistischere Sicht bieten kann (Treasure & Schmidt, 2013). Im Mittelpunkt stehen dabei Geduld, Zuwendung, Empathie und Vertrauen (Araújo, 2012). Die Untersuchung von Hall et al. (2012) erwähnt praktische Grundsätze für die therapeutische Beziehung, in der die psychologische Fachkraft als begleitende, ermöglichende Instanz gesehen wird und eine nicht konfrontative Haltung einnimmt; das ist im Umgang mit Jugendlichen mit AN wesentlich, da sie der Interaktion und der Behandlungstreue großen Widerstand entgegensetzen. Die Beziehung zwischen Fachkraft und behandelter Person ist ein gemeinsam konstruierter Prozess, in dem unbekannte Fragen und Dimensionen erkundet werden (Torres & Guerra, 2002).

Der Schwerpunkt des psychologischen Interventionsprozesses liegt auf der Verringerung der Nahrungseinschränkung und der intensiven körperlichen Aktivität; der Anpassung der Körperwahrnehmung; der Veränderung unangemessener Überzeugungen und Verhaltensweisen in Bezug auf Aussehen und Essen; der Verbesserung des zwischenmenschlichen und sozialen Funktionierens und des Selbstwertgefühls (Claudino & Zanella, 2005). In diesem Sinne betonen Almeida et al. (2018), wie wichtig es ist, bei Jugendlichen mit AN zwei wesentliche Prozesse zu bearbeiten, nämlich das Selbstwertgefühl (eine Wertdimension des Selbst, die deutlich niedrig ist) und das Selbstkonzept (das Bild von sich selbst, das bei Vorliegen der Störung durch soziale Vergleiche erheblich beschädigt ist). Die psychotherapeutische Arbeit greift diese emotionalen Dynamiken und weitere Symptome wie Angst, Depression und das Gefühl der Unfähigkeit auf (Rezende, 2011), die sich in alternative, positivere Erzählungen verwandeln lassen. Neben diesen inneren Aspekten ist die Gewichtszunahme in der Behandlung der AN entscheidend, da dieser körperliche Aspekt die emotionale und allgemeine Gesundheit verbessert (Marchili et al., 2016).

Bei einem Mangel an Selbsterkenntnis kann die Psychotherapie der Person helfen, sich selbst zu entdecken – Wünsche, Lebensprojekte, Gefühle –, etwas, das mit dem Auftreten der Störung unterbrochen wurde und neu bestimmt werden könnte (Morgan et al., 2002).

Die Behandlung von Menschen mit AN ist sehr herausfordernd, da es sich um eine ich-syntone Störung handelt; das heißt, die betroffene Person möchte ihr Gewicht nicht verändern (Duchesne & Costa, 2018). Daher kann die Intervention aus Unkenntnis über den Schweregrad des Krankheitsbildes spät beginnen (Mitchel & Crow, 2006). Das ist ein grundlegender Grund, dieses Thema in der Wissenschaft sichtbar zu machen und neue, innovative Ansätze (wie die narrative Therapie) zur Bearbeitung dieses psychischen Problems zu diskutieren. Nach Mitchel und Crow (2006) liegt eine erhebliche Zeitspanne zwischen dem Erkennen der Symptome, der Suche nach Hilfe und dem Beginn einer multidisziplinären Intervention. In dieser Linie sind weitere wesentliche Warnpunkte die hohen Raten an Behandlungsabbrüchen und die zahlreichen Rückfälle, die im Extremfall zum Tod führen können (Satir et al., 2011).

Die Heilung der AN ist sehr langwierig und schwer anzunehmen, da sie eine Gewichtszunahme voraussetzt, was für die behandelte Person aufgrund ihrer starren Überzeugungen über Essen und Körperbild beängstigend ist (Morgan et al., 2002). Je nach Schweregrad der Störung gibt es unterschiedliche Behandlungsstufen, von der häuslichen Behandlung bis zur Krankenhausaufnahme (Satir et al., 2011), die von Person zu Person variieren.

Positive und präventive Überlegungen zur AN sollten zentrale Ziele für Fachkräfte der Psychotherapie, der Sozialen Arbeit, der Medizin und der Pflege sein. Körperliche Aktivitäten fördern, die nichts mit dem Aussehen des Körpers zu tun haben, ein sicheres soziales und familiäres Umfeld und eine gesunde Akzeptanz schaffen und Erfahrungen validieren – all das trägt zu einem positiven Körperbild bei (Piran, 2015).

4. Diskussion

Die Zeiten haben sich geändert, und als dick zu gelten ist zur Zielscheibe von Negativität geworden, womit die Ära von „dick ist schön“ zu Ende ging. Im Laufe der Jahre hat sich das Schönheitsideal gewandelt, und was früher als akzeptabel galt, wird heute als „hässlich“, „Krankheit“ und „Schande“ bezeichnet, wodurch Schlankheit zu einem erstrebenswerten Ziel wird. Bei der AN liegt ein großer Schwerpunkt auf der Adoleszenz, da sie als unruhige Lebensphase gilt, in der Menschen ihren Prozess der Selbsterkenntnis beginnen, biopsychologische Veränderungen durchlaufen und von den Eltern unabhängige Beziehungen aufnehmen. In dieser Zeit entstehen die Beziehungen zu Gleichaltrigen, und es geht darum, „alles zu tun, um dazuzugehören“ und „um als cool zu gelten“. Insbesondere ist es üblich, dass Mädchen Modetrends und normierten Körpern folgen und ihr Selbstbild beschädigen, nur weil sie nicht haben, was soziale Netzwerke vermitteln. Variablen wie wirtschaftlicher Erfolg, Glück und Attraktivität werden mit Schlankheit und Sichtbarkeit verbunden. Jugendliche, die diesem Denken folgen, sind mit sich selbst nicht zufrieden, halten strenge Diäten ein und glauben, dass dies der einzige Weg ist, in der Gesellschaft dazuzugehören.

Angesichts der gegenwärtigen historischen Zeit ist es unmöglich, die Pandemie nicht zu erwähnen. Nach Walsh und McNicholas (2020) stießen Jugendliche mit AN während der COVID-19-Pandemie auf mehrere Hindernisse, namentlich die Unmöglichkeit, der elterlichen Kontrolle bei den Mahlzeiten zu „entkommen“, und die Unmöglichkeit, das Haus zu verlassen, um Sport zu treiben. Andererseits wurden auch Vorteile wahrgenommen: Die Jugendlichen blieben isoliert zu Hause, und der soziale Vergleich nahm ab (Walsh & McNicholas, 2020).

Heute entwickelt sich die Idee einer inklusiven Mode. Modetrends werden innerhalb des aktuellen ästhetischen Ideals beworben, vor allem durch schlanke Models. Das weckt bei Jugendlichen von vornherein den Wunsch, gleich zu werden und sich zwangsläufig identisch zu kleiden. Wer diese Kleidung nicht trägt, ist nicht in Mode, nicht nur in Bezug auf die Kleidung, sondern auch auf sozialer Ebene, da diese Menschen von einer bildbasierten Gesellschaft ausgeschlossen werden (Busch, 2018). „In und aus der Mode“ zu sein bedeutet daher Inklusion und Exklusion. Einen Unterschied zu machen beginnt beim Modedesign, das bei diesem Konstrukt eine grundlegende Rolle spielt, da es eine nachhaltige Arbeit entwickeln muss, die nicht nur auf schlanken Silhouetten beruht (Busch, 2018), sondern alle Silhouetten einschließt. Auch die NT spielt in dieser Dimension eine entscheidende Rolle, da sie unterschiedliche Perspektiven auf das eröffnet, was die Klientel als ihr Hauptproblem sieht, ihr verständlich macht, dass es in ihrem Leben andere wesentliche Ziele gibt, und durch die Veränderung der dominanten Erzählungen alternative Erzählungen schafft (White, 2012).

Ein weiteres wichtiges Thema ist die Selbsterkenntnis. Wie in der gesamten Arbeit erwähnt, kennen sich Menschen mit AN nicht gut genug, um ihr Leben positiv und konstruktiv zu gestalten; sie werten sich täglich ab und verzerren die Wirklichkeit vollständig. Deshalb ist es entscheidend, die Bedeutung der Selbsterkenntnis hervorzuheben. Zudem wird die NT der Vorstellung gerecht, dass die Person selbst ihre Situation am besten versteht und daher das zentrale Element in der Behandlung dieser Störung ist (Lock et al., 2014).