1. Einleitung: Essstörungen im Jugendalter

Essstörungen im Jugendalter gehören weltweit zu den wichtigsten Problemen der öffentlichen Gesundheit [1,2,3,4,5] und betreffen eine überwiegend weibliche Population von Mädchen und jungen Frauen im Alter von 13 bis 25/30 Jahren, bei einem Verhältnis von Männern zu Frauen von etwa 1 zu 10 [6,7,8]. Für die jugendliche Bevölkerung zeigten epidemiologische Studien eine hohe Prävalenz gestörten Essverhaltens (14–22%), während Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und die Binge-Eating-Störung (BED) bei 0,3 %, 0,9 % bzw. 1,6 % der Bevölkerung festgestellt wurden [9]. Zudem wiesen 5,7 % der Mädchen und 1,2 % der Jungen in Bevölkerungsstichproben Essstörungen auf, was die höhere Prävalenz der Störung bei Mädchen bestätigt [10].

Essstörungen, definiert als Störungen der Kontrolle des Körpergewichts mit erheblicher Beeinträchtigung des körperlichen und psychischen Funktionierens, bilden eine Kategorie äußerst komplexer klinischer Zustandsbilder, die durch abnorme Essmuster, eine übermäßige Beschäftigung mit der Figur und eine gestörte Wahrnehmung des Körperbildes gekennzeichnet sind [6,9]. Aufgrund ihrer Komplexität können Essstörungen als psychiatrische Erkrankung mit komplexer Pathogenese betrachtet werden, die mit verschiedenen individuellen und relationalen psychologischen, aber auch soziokulturellen Faktoren verbunden ist. Die jüngste Einführung von drei spezifischen diagnostischen Kategorien im DSM-5 [6] – Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und Binge-Eating-Störung – erweitert die Möglichkeit, das Phänomen der Essstörungen eingehend zu beschreiben und zu verstehen. Nach den Kriterien des DSM-5 ist die Anorexia nervosa durch eine eingeschränkte Nahrungsaufnahme und ein deutlich zu niedriges Körpergewicht gekennzeichnet, verbunden mit einer intensiven Angst vor Gewichtszunahme und einer Störung des Körperbildes. Die Bulimia nervosa ist hingegen durch die Aufnahme großer Nahrungsmengen in kurzer Zeit und unangemessene kompensatorische Verhaltensweisen wie Erbrechen, den Gebrauch von Abführmitteln und intensive körperliche Betätigung gekennzeichnet. Die Binge-Eating-Störung (BED) wurde als neue nosografische Einheit in das DSM-5 aufgenommen und gewann damit in der jüngsten umfassenden Überarbeitung der Klassifikation der Essstörungen an Bedeutung. Sie ist durch die Aufnahme großer Nahrungsmengen ohne unangemessenes Kompensationsverhalten sowie durch ein im Vergleich zur Bulimia nervosa geringeres Interesse an Gewicht und Figur gekennzeichnet.

Laut dem Team um Treasure [11] besteht große Unsicherheit hinsichtlich Ätiopathogenese, Behandlung und Management von Essstörungen. Es kann daher sinnvoll sein, den Forschungsstand zu Essstörungen im Jugendalter darzustellen und sich dabei vor allem auf einige Aspekte zu konzentrieren, die diese Art von Störung zu durchziehen scheinen, wenn auch mit Besonderheiten in den verschiedenen klinischen Kategorien.

Es ist weithin anerkannt, dass die Adoleszenz eine bedeutsame Entwicklungsphase darstellt, in der wichtige Veränderungen im sozialen, verhaltensbezogenen und emotional-motivationalen Funktionieren stattfinden [12]. Aufgrund dieser Merkmale bezeichnet die Forschung die Adoleszenz als eine Entwicklungsphase mit erhöhtem Risiko für das Auftreten von Essstörungen [13,14]. Aus Beziehungsperspektive kann es, da die Adoleszenz eine Phase des Lebenszyklus ist, die durch zunehmende Unabhängigkeit von den Eltern und anderen Familienmitgliedern gekennzeichnet ist, besonders aufschlussreich sein zu untersuchen, inwiefern familiäre Faktoren eine tragfähige Grundlage für das verhaltensbezogene und emotionale Wohlbefinden der Jugendlichen bieten oder nicht, auch im Hinblick auf Risikoverhalten. Da die meisten Jugendlichen zudem noch bei ihren Eltern leben, verdienen die Qualität des Familienfunktionierens und die Eltern-Kind-Beziehung Beachtung im Hinblick auf die adaptive Entwicklung der Kinder.

Insgesamt wurde das Thema Essstörungen im Jugendalter aus verschiedenen theoretischen und empirischen Ansätzen heraus untersucht, darunter psychodynamische Modelle [15], an der Säuglingsforschung (Infant Research) orientierte Modelle [16], kognitive Modelle [17,18] und neurobiologische Modelle [19]. Die meisten dieser Studien haben der Rolle individueller Variablen viel Aufmerksamkeit geschenkt, während die mit den Symptomen Jugendlicher verbundenen relationalen Aspekte wenig beachtet wurden. Wenn auch klar ist, dass Essstörungen bei Jugendlichen mit individueller Vulnerabilität zusammenzuhängen scheinen, sollte andererseits der familiäre Einfluss als wichtiger Faktor anerkannt werden, der mit dem Auftreten und der Aufrechterhaltung der Störung verbunden ist [20,21,22]. Insbesondere einige relationale Aspekte wie das Familienfunktionieren sowie die Merkmale und die Qualität der Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern finden bei Fachpersonen in Klinik und Forschung zunehmend Interesse [23,24,25,26,27].

Die gestiegene wissenschaftliche Aufmerksamkeit für relationale und familiäre Faktoren macht es daher dringlich, den Stand der Literatur in diesem Bereich zusammenzufassen.

Ausgehend von dieser Überlegung möchten wir die wichtigsten theoretischen Bezugsrahmen erörtern, die sich aus relationaler Perspektive mit Essstörungen im Jugendalter befassen. Darüber hinaus wollen wir, ausgehend von einer Durchsicht der wichtigsten theoretischen Beiträge zum Thema, auch die internationale empirische Literatur zu den Beziehungen in Familien mit Jugendlichen mit Essstörungen sichten. Um das Ziel dieser Arbeit zu erreichen, erschien ein traditionelles narratives Review als die geeignetste Untersuchungsform. Das narrative Review ist eine Form interpretativ-qualitativer Forschung, mit der sich die Ergebnisse umfangreicher Studien zu einem bestimmten Thema deskriptiv zusammenfassen lassen. Unseres Erachtens ist diese Methode sehr nützlich, weil sie die Möglichkeit bietet, verschiedene Sichtweisen auf ein relevantes Thema zu behandeln und so das wissenschaftliche Wissen in einem Forschungsfeld zu erweitern.

2. Methoden

Für das narrative Review gingen wir wie folgt vor. Die Literaturrecherche wurde in den elektronischen Datenbanken Pubmed und Psych INFO durchgeführt. Die Arbeiten wurden nach folgenden Kriterien ausgewählt: englische Sprache; Veröffentlichung in Fachzeitschriften mit Peer-Review; verfügbares Abstract. Die Recherche umfasste den Zeitraum von Januar 2000 bis Dezember 2019. Gesucht wurde nach Studien, die körperliche, soziale und psychologische Aspekte bei weiblichen Jugendlichen mit Essstörungen darstellten (einschließlich Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und Binge-Eating-Störung (BED)). Folgende kombinierte Suchbegriffe wurden verwendet: „eating disorders“, „adolescence“, „family relationships“ und „family functioning“. Titel und Abstract jedes gefundenen Dokuments wurden anhand der Suchstrategien geprüft. Berücksichtigt wurden nur Studien, deren Stichprobe Jugendliche im Alter zwischen 10 und 24 Jahren umfasste. Zudem wurden Arbeiten einbezogen, in denen bei den Jugendlichen AN, BN oder BED nach den Kriterien des DSM IV oder des DSM-5 diagnostiziert worden war. Dissertationen wurden ausgeschlossen.

Ursprünglich identifizierten wir insgesamt 1687 Arbeiten zum Thema. Aus einer Vorauswahl von 92 Abstracts, die den genannten Kriterien entsprachen, wurden 22 Volltextartikel ausgewählt, die in den letzten 10 Jahren (2009–2019) veröffentlicht worden waren, und zwar nach ihrer Wirkung in der Fachwelt (Zahl der Zitierungen, Impact-Faktor der Zeitschrift). Die Entscheidung, Studien aus diesem Jahrzehnt einzubeziehen, beruhte darauf, dass wir Informationen über familiäre Variablen bei Essstörungen im Jugendalter anhand der neuesten Studien der internationalen Fachliteratur sammeln wollten, deren Schwerpunkt möglichst genau dem Thema dieses Reviews entsprach. Das Flussdiagramm dieses narrativen Reviews ist in Abbildung 1 dargestellt.

3. Theoretische Bezugsrahmen zu Essstörungen im Jugendalter: eine Reflexion über relationale Aspekte

3.1. Erste theoretische und klinische Beiträge

Ursprünglich wurde die Bedeutung relationaler Aspekte für Essstörungen im Jugendalter von einer Vielzahl von Theorien und Konzeptualisierungen anerkannt, die sich auf die Familiensystemtheorie [28,29,30] und den relational-systemischen Ansatz [31,32,33,34,35] beziehen.

3.1.1. Die Familiensystemtheorie: der mögliche Einfluss des familiären Umfelds auf die Kinder

Die Familiensystemtheorie [29,30], die von der allgemeineren Systemtheorie [36] in ihrer Anwendung auf die Untersuchung menschlicher Probleme ausging, konzeptualisiert die Familie als System, das heißt als eine Gruppe miteinander verbundener Personen, deren Interaktionen eine „dritte“ Wirklichkeit bilden, die nicht der bloßen Summe der Teile entspricht (Prinzip der Nicht-Summativität). Diesem Verständnismodell des Familiensystems zufolge lässt sich das Verhalten eines Individuums nur im Bezug auf den familiären Kontext untersuchen und damit auf die Beziehung, die die Person zu den anderen Familienmitgliedern, insbesondere zu den Eltern, eingeht. Nach der Familiensystemtheorie spielt innerhalb der Familie jedes Individuum eine bestimmte Rolle gegenüber den anderen Mitgliedern und gegenüber der Familie als Ganzer [29]. Die zentrale Annahme der Theorie lautet, dass die wechselseitigen Abhängigkeiten zwischen den familiären Beziehungen von impliziten Bindungen und von Regeln für den Zugang zu Ressourcen, materiellen Gütern und Unterstützung in der Familie beeinflusst werden [29,33]. Folglich kann die Familienstruktur das individuelle Verhalten im Lauf der Zeit beeinflussen. Aus systemischer Perspektive verlagert sich der Untersuchungsgegenstand vom Individuum oder von der dyadischen Mutter-Kind-Beziehung auf das gesamte Interaktionssystem, in dem die Mitglieder der Kernfamilie leben [29]. So ausgerichtete Familienstudien haben gezeigt, dass eher die dynamische Interaktion zwischen allen Familienmitgliedern und die Rolle, die jedes von ihnen gegenüber den anderen spielt, als individuelle Merkmale oder Verhaltensvariablen die adaptive oder problematische Entwicklung der Mitglieder erklären können [37]. Genauer gesagt: Während sich die ersten Theorien und klinischen Forschungen auf emotionale Aspekte und auf die von den Eltern ihren Kindern gegenüber ausgedrückte Zuneigung konzentrierten, haben sich neuere Studien mit den Kräften zwischen den Familienmitgliedern befasst, die die psychische Entwicklung der Kinder stützen oder beeinträchtigen [25,37,38,39,40]. Über den Begriff der Grenze, der das unsichtbare Gefüge von Erwartungen bezeichnet, das das Verhalten jedes Mitglieds innerhalb des Familiensystems bestimmt [41], unterscheidet die Familiensystemtheorie die drei bekannten Profile familiärer Interaktion (Kohäsion, Losgelöstheit und Verstrickung).

Im Licht dieser Konzeptualisierung des Familiensystems spielen die Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern eine entscheidende Rolle im Interaktionskontext, in dem Jugendliche leben [40,41,42,43]. In einer typischen Phase des familiären Lebenszyklus wie der Adoleszenz können die familiären Beziehungen zwischen Eltern und Kindern tatsächlich erheblichen Einfluss auf verschiedene Aspekte des Alltags haben, darunter das Verhältnis der Kinder zu ihrem Gewicht und zu ihren Essgewohnheiten. Speziell im Hinblick auf Essstörungen sieht die Familiensystemtheorie in den Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern das Element, das bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen eine entscheidende Rolle spielen kann [44,45]. Im Lauf der Zeit wurden daher verschiedene Modelle familiärer Interaktion entwickelt, darunter der systemisch-relationale Ansatz.

3.1.2. Das relational-systemische Paradigma: Familienbeziehungen bei Essstörungen

Die lange Forschungstradition zu Essstörungen im relational-systemischen Feld, die vor mehr als 50 Jahren mit den bahnbrechenden klinischen Beobachtungen der Mailänder Schule begann [34,44,45,46], hat den Zusammenhang zwischen den psychopathologischen Aspekten des Essverhaltens und der Familiendynamik der Betroffenen aufgezeigt. Im Rahmen des theoretischen Modells der Familientherapie haben die beiden Richtungen der relational-systemischen Theorien [35,46] und der psychosomatischen oder strukturellen Theorien [33] die transaktionalen Muster von Familien hervorgehoben, deren Probleme vor allem die Beziehungen zwischen dem Subsystem der Kinder und dem der Eltern betreffen.

Historisch wurden negative Familiendynamiken als Schlüsselelement für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen angesehen, wobei sich die Aufmerksamkeit zunächst auf die Anorexia nervosa richtete [33,34]. Genauer gesagt postuliert der systemische Ansatz, dass bestimmte Formen familiärer Organisation eng mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von Problemen bei den Kindern zusammenhängen. Bei der Untersuchung jener Störungen des Familienfunktionierens, die zum Auftreten einer Essstörung beitragen können, legten die ersten systemischen Konzeptualisierungen der Anorexia nervosa im Jugendalter – die Modelle der psychosomatischen Familie [33] bzw. der Anorexia nervosa im Jugendalter [34] – nahe, dass am Ursprung der Störung spezifische familiäre Interaktionsmuster und Beziehungsstörungen stehen, die auch für die Aufrechterhaltung und den Verlauf der Erkrankung bestimmend sein könnten. Diese Modelle gehen im Wesentlichen auf klinische Beobachtungen zurück und führen zu einer einheitlichen Beschreibung anorektischer Familien als typischerweise rigide, eng zusammenhaltend und der Selbstaufopferung sowie der Loyalität gegenüber ihren Mitgliedern verpflichtet [46]. Mara Selvini Palazzoli befasste sich bereits 1963 und 1988 [34,45] mit den Stilen und Merkmalen des Elternpaares. Sie beschreibt eine familiäre Organisation, die durch eine aufdringliche, intolerante und überkritische Mutter und einen oft brillanten, aber in der Familie abwesenden Vater gekennzeichnet ist. In einem solchen Umfeld, in dem es keine echte emotionale Unterstützung gibt, drückt die Patientin ihr Unbehagen durch ein abnormes und provozierendes Essverhalten aus, das ihr einerseits eine Form von Kontrolle und Selbstbehauptung in der Beziehung zu ihrer Familie verschafft, sie andererseits aber in ihrer Position der Abhängigkeit und Einsamkeit noch weiter bestätigt [47,48].

Selvini Palazzoli [35] berücksichtigt auch die Kommunikationsstile und Interaktionsmuster von Familien mit anorektischen Töchtern, in denen Gefühle beständig von außen umdefiniert und dabei nicht nur verleugnet, sondern entwertet (disqualifiziert) werden. Nach diesen Beziehungsmustern handelt jedes Familienmitglied im Hinblick auf die Bedürfnisse der anderen und zum Wohl eines anderen Menschen. Die Autorin spricht von einer „Ehe zu dritt“, in der jedes Mitglied gleichsam mit zwei Personen verheiratet ist: der Vater mit der Mutter und der Tochter, die Tochter mit Vater und Mutter. All dies erlaubt es der Tochter nicht, echte Unabhängigkeit zu erlangen und ein eigenständiges Leben zu führen. In denselben Jahren wie die Studien der Mailänder Schule führten Minuchin und sein Team [33] die Rolle der Familie bei Essstörungen ein, indem sie ein neues Modell der Anorexia nervosa konzipierten, die „psychosomatische Familie“. Minuchin beschreibt die Anorexie als psychosomatisches Syndrom mit Symptomen sowohl körperlicher als auch psychischer Natur, das sich in bestimmten familiären Organisationskontexten entwickelt. Die an Anorexia nervosa erkrankte Tochter ist Trägerin eines Leidens, das nicht nur persönlich, sondern auch familiär und im weiteren Sinne gesellschaftlich ist. Die Symptome spielen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der familiären Homöostase: Einerseits stellen sie den Protest der Tochter gegen das Familiensystem dar und sind ein Versuch, den Status quo und die Pseudo-Individuation aufzubrechen; andererseits halten sie die Tochter in einem Zustand der Abhängigkeit von den Eltern und damit in der Unmöglichkeit der Veränderung. In diesem Kontext werden Essstörungen als Teil und Ergebnis eines pathologischen Interaktionsmusters zwischen der Person und der Familie gesehen [41]: Aus dieser Perspektive spricht man von der „psychosomatischen Familie“.

4. Empirische Evidenz zur Familienbeziehung bei Essstörungen: eine Synthese der Beiträge

Das hier vorgelegte narrative Review analysiert die in den neueren Datenbanken veröffentlichten Arbeiten, die familiäre Beziehungsfragen bei Essstörungen im Jugendalter berücksichtigt haben. Wie in der bisherigen Literatur vorgeschlagen [48,49], geben wir in Tabelle 1 die wichtigsten Merkmale der einbezogenen Studien wieder.

4.1. Ergebnisse

4.1.1. Zeitgenössische Ansätze

Die Beschreibungen von Essstörungen in Familien mit Jugendlichen durch klinische Fachkräfte sowie durch die Pioniergeneration der Familientherapie haben zu einem allgemeinen Modell dieser Störung beigetragen [68]. Wie jedoch Dare und Team in ihrem Beitrag [69] betonen, beruhten die ersten systemischen Theorien vor allem auf subjektiven klinischen Beobachtungen und waren empirisch nicht fundiert. Die Analyse der Artikel zeigt, dass die Forschung die Beziehungen in Familien mit Essstörungen erst in den letzten Jahrzehnten systematischer untersucht. Entsprechend haben sich einige Studien auf die familiären Interaktionen in Familien mit Kindern mit Essstörungen konzentriert, im Vergleich zu Familien, deren Kinder keine Essstörungsdiagnose haben [50,69]. Andere Studien wiederum haben versucht, spezifische familiäre Interaktionsmuster zu identifizieren, die mit der Diagnose einer Essstörung zusammenhängen [50,51]. Genauer gesagt haben einige Studien die Unterschiede im Familienfunktionieren zwischen Familien mit Essstörungen und nichtklinischen Familien untersucht. Diese Studien berichten, dass das Familienfunktionieren, wenn man es nur allgemein betrachtet, in den klinischen Gruppen schlechter ist als in den Kontrollgruppen [70,71]. Betrachtet man hingegen die verschiedenen Komponenten des Familienfunktionierens wie emotionale Beteiligung, Kommunikation und Organisation, sind die Ergebnisse uneinheitlich und in manchen Stichproben widersprüchlich [71]. Was Konflikte betrifft, berichten einige Studien zudem von einem hohen Konfliktniveau in klinischen Stichproben [72], während andere keine signifikanten Unterschiede zwischen klinischen Gruppen und Kontrollgruppen fanden und wieder andere ein geringeres Konfliktniveau in klinischen Stichproben zeigten [73]. Diese frühen empirischen Befunde sind sehr aufschlussreich, weil sie ein komplexes Bild der Familienbeziehungen bei Essstörungen zeichnen, das sich kaum eindeutig umreißen lässt. Zwar ist das berichtete schlechtere Familienfunktionieren ein zentrales Element in Familien mit Essstörungen im Vergleich zu Kontrollfamilien, doch gibt es keine empirische Evidenz für ein spezifisches dysfunktionales Muster dieser Familien, erst recht nicht, wenn man die verschiedenen diagnostischen Kategorien der Essstörungen betrachtet [25]. Auch in den neuesten Studien sind die Ergebnisse zur Bewertung des Familienfunktionierens in den verschiedenen diagnostischen Kategorien der Essstörungen uneinheitlich. Einige Studien zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den diagnostischen Kategorien [74,75]. Andere fanden signifikante Unterschiede zwischen den Essstörungstypen in Bezug auf verschiedene Elemente des Familienfunktionierens: So waren beispielsweise Kohäsion und Leistungsorientierung in Familien mit Anorexie schlechter als in Familien mit Bulimie [73]. Weitere empirische Befunde aus Studien, die auf den Hypothesen der Pioniergeneration der Familientherapie aufbauen, haben gezeigt, dass Familien mit Essstörungen eine übermäßige Kohäsion und mangelnde Flexibilität bei einem ausgeprägten Mangel an emotionalem Ausdruck aufweisen können [76]. Zudem haben neuere Studien die klinischen Beobachtungen aus der Familientherapie teilweise bestätigt und gezeigt, dass Eltern und jugendliche Töchter mit Essstörungen konflikthafte Interaktionen zeigen, die von geringer Wechselseitigkeit und geringer emotionaler Abstimmung geprägt sind [77]. Diese Interaktionsmuster stimmen mit neueren empirischen Befunden zur geringen Qualität der Interaktionen mit dem Kind in der Kindheit überein, über die einige Studien berichten [39,52]. Hayaki [78] hebt in diesem Zusammenhang hervor, dass elterliche Intrusivität und/oder elterlicher Rückzug im Austausch mit dem Kind in den ersten fünf Lebensjahren das Auftreten von Essstörungen bei Töchtern in der Adoleszenz begünstigen können, vor allem wenn die Eltern in ihrem eigenen Leben traumatische Ereignisse sowie körperliche und psychische Misshandlung erlebt haben [39]. Da viele Studien einen Zusammenhang zwischen dem familiären Kontext im Allgemeinen und Essstörungen gezeigt haben, lassen sich keine Schlüsse über eine ursächliche Rolle des familiären Umfelds für die Essstörungspathologie ziehen.

Bemerkenswert ist, dass die internationale Fachliteratur heute die „Vorstellung der ursächlichen Familie“ zurückweist, also die Idee, die Familie sei die einzige Ursache (im ätiologischen Sinn oder als wichtigster Risikofaktor) von Essstörungen [40]. In diesem Sinne erklärt die Academy for Eating Disorders [79], dass jedes verallgemeinernde Modell einer Essstörung, das die Familie als primäre Ursache einschließt, abzulehnen ist, da es unweigerlich bedeutet, den Eltern die Schuld an der Erkrankung ihrer Kinder zu geben. Im Einklang mit dieser Position legen die Impulse aus den Komplexitätstheorien [36] und aus der Entwicklungspsychopathologie [80] nahe, die Ätiopathogenese von Essstörungen als multifaktoriell zu betrachten, verbunden mit genetischen, psychologischen, neuroendokrinen, soziokulturellen und familiären Faktoren [81]. Dennoch setzt die empirische Forschung ihre Bemühungen im Bereich familiärer Prozesse und der Psychopathologie im Jugendalter fort. Insbesondere hat sich die internationale Literatur auf die Rolle familiärer Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Essstörungen bei den Kindern konzentriert. Dabei besteht weitgehend Einigkeit über die wichtige Rolle des familiären Umfelds für das Essverhalten von Kindern, insbesondere bei der Organisation körperlicher Aktivität und beim Umgang mit Verhaltensweisen, die mit Wohlbefinden oder Gewichtskontrolle zu tun haben, wie Diäten und restriktiven Diäten [82]. Die Forschung hat gezeigt, dass neben dem elterlichen Verhalten auch das Familienfunktionieren mit dem Wohlbefinden jugendlicher Kinder zusammenhängt [53]. Gleichzeitig haben jedoch nur wenige Studien den Einfluss familiärer Faktoren wie des Familienfunktionierens oder der Qualität der Beziehung zwischen Jugendlichen und Eltern auf problematisches Verhalten und Essstörungen bei den Kindern untersucht [83].

4.1.2. Eine empirische relational-systemische Perspektive auf das Familienfunktionieren

Während systemische Studien, wie gesehen, die Rolle der Familie bei Essstörungen im Jugendalter nur aus klinischer Sicht hervorgehoben hatten, nimmt in jüngerer Zeit dank der Arbeiten von Olson und Team [54,84,85,86,87] ein empirischer Zugang zum Thema Familienfunktionieren Gestalt an, mit dem Ziel, die in der klinischen Praxis bereits bekannten Begriffe zu operationalisieren. In den letzten Jahren hat die empirische Forschung im systemisch-relationalen Bereich insbesondere versucht, das Familienfunktionieren als mögliche Variable für das Auftreten und die Aufrechterhaltung der Störung genauer zu untersuchen [55,88]. Hervorzuheben ist, dass Olsons Circumplex-Modell der Paar- und Familiensysteme [84] eines der international am häufigsten verwendeten Modelle zur Erfassung des Familienfunktionierens (so, wie es von den Mitgliedern des Systems wahrgenommen wird) ist und auf den drei Dimensionen Kohäsion, Anpassungsfähigkeit und Kommunikation beruht. Neuere Studien zu Risikofaktoren für die Entwicklung von Essstörungen haben bestätigt, dass das Familienfunktionieren eine wichtige Rolle für die Übernahme und Aufrechterhaltung dysfunktionalen Essverhaltens im Jugendalter spielt [56,74,89]. Ein wichtiger Punkt ist dabei, dass die Entwicklung von Essstörungen im Jugendalter offenbar davon beeinflusst wird, wie die Familienmitglieder das Familienfunktionieren wahrnehmen, insbesondere in Bezug auf familiäre Kohäsion, Anpassungsfähigkeit und Kommunikation [56,90]. Einige empirische Befunde weisen insbesondere darauf hin, dass Familien mit geringer Kohäsion, geringem affektivem Ausdruck und übermäßiger zwischenmenschlicher Abhängigkeit unter den Mitgliedern ein höheres Risiko für die Entwicklung pathologischen Essverhaltens aufweisen [56,57,90,91]. Zudem hat die Forschung gezeigt, dass Jugendliche mit einer Essstörung eine hohe Unzufriedenheit mit ihrer Familie angeben [92,93]. Insbesondere erleben Jugendliche mit Essstörungen unbefriedigende Familienbeziehungen, die durch geringe elterliche Akzeptanz (familiäre Wärme, Empathie, emotionale Unterstützung) und begrenzte Unabhängigkeit der Mitglieder gekennzeichnet sind [58]. Jugendliche, die von emotionaler Unterstützung durch ihre Eltern berichten, scheinen dagegen weniger dazu zu neigen, eine übermäßige Sorge um ihr Gewicht, Körperunzufriedenheit und hohe Schlankheitsideale zu entwickeln und bulimisches Verhalten anzunehmen [59]. Insgesamt schützt ein starker familiärer Zusammenhalt Jugendliche also vor emotionalem Stress und geht mit adaptivem Verhalten einher [94]. Die Forschung belegt in diesem Sinne gut den Zusammenhang zwischen positivem Familienfunktionieren und gesundem Essverhalten und sieht in der positiven Wahrnehmung der Familienbeziehungen einen wichtigen Schutzfaktor gegen das Risiko, gestörtes Essverhalten zu entwickeln [60,95].

Die Entwicklung von Essstörungen scheint auch von der Übernahme bindender und ungünstiger Familienregeln beeinflusst zu werden [73]. In Familien mit Essstörungen fanden sich besondere Regeln zur Einschränkung von Gedanken, Gefühlen und Selbst: Familienregeln, die verbieten, über Umstände zu diskutieren, Probleme zu lösen und über Dinge zu sprechen, die in der Familie Unbehagen auslösen könnten, sind ein Indikator familiärer Rigidität; Regeln, die gegenseitige Unterstützung, gemeinsame Entscheidungen und emotionale Bindungen betreffen, würden dagegen die familiäre Kohäsion fördern [96]. Insbesondere Familien mit strengen Regeln, die den Ausdruck von Gedanken, Gefühlen und Selbst behindern oder einschränken (Verbot, Situationen, die Unbehagen auslösen können, zu benennen und über sie zu sprechen), sind einem Risiko für die Entwicklung von Essstörungen ausgesetzt, vor allem wenn sich die restriktiven Regeln auf das Essen beziehen [73]. Auch eine kritische Haltung und familiärer Druck in Bezug auf Körper und Figur sind Indikatoren für Verstrickung und familiäre Rigidität, die die Entwicklung der Erkrankung stark beeinflussen, indem sie die Übernahme unangemessener Essgewohnheiten begünstigen [97,98,99]. Ebenso sagen die Sorge um das Gewicht, die in den Medien vermittelten Stereotype weiblicher Schönheit und das Diäthalten ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Binge-Eating-Störung bei jugendlichen und präadoleszenten Mädchen vorher [100].

In Italien haben mehrere Studien, die die neuere Version IV des FACES-Fragebogens [87] zur Erfassung von Familienfunktionieren und Kommunikation in Familien mit Essstörungen verwendeten, die wichtigsten strukturellen und funktionalen Merkmale der von Minuchin beschriebenen anorektischen Familie bestätigt [61,101]. Visani und Team [88] untersuchten die Unterschiede in den Familienstilen zwischen Familien mit Anorexie und Familien mit Bulimie und zeigten die Heterogenität der Entwicklungsverläufe auf; sie berichteten, dass Familien mit Anorexia nervosa problematische Werte auf den FACES-IV-Skalen, aber auch gewisse Schutzfaktoren aufweisen, anders als Familien mit Bulimia nervosa, die durch niedrige Werte bei den Schutzfaktoren Kohäsion und Flexibilität und hohe Werte bei Desorganisation und Losgelöstheit gekennzeichnet sind. Im Allgemeinen berichten Familien von Betroffenen mit Essstörungen im Vergleich zu Familien, deren Kinder keine Essstörung haben, ein schlechteres Familienfunktionieren, wobei noch unklar ist, ob es spezifische Unterschiede je nach diagnostischem Typ gibt [25]. So haben beispielsweise Studien, die mit semiklinischen Instrumenten (etwa Interviews) untersuchten, wie jugendliche Mädchen mit Essstörungen das Familienfunktionieren darstellen, bestätigt, dass Mädchen mit Bulimie ihre Familien tendenziell als stark konflikthaft beschreiben, während Patientinnen mit Anorexie ihre Familien als kohäsiv und gut organisiert, aber wenig konflikttolerant schildern [24]. Was die Wahrnehmung des Familienfunktionierens bei der Binge-Eating-Störung betrifft, berichten Jugendliche mit dieser Diagnose eine negative Wahrnehmung des Familienfunktionierens im Sinne dysfunktionaler familiärer Interaktionen, die durch geringen Ausdruck, problematische Kommunikation, geringe Kohäsion und Affektivität sowie stärkeren Konfliktausdruck gekennzeichnet sind [102].

Hinsichtlich des von den verschiedenen Familienmitgliedern wahrgenommenen Familienfunktionierens haben viele Studien Uneinigkeit zwischen den Familienmitgliedern gezeigt. Insbesondere fanden einige Studien signifikante Unterschiede zwischen der Sicht der Betroffenen mit Essstörungen und der eines oder beider Elternteile [62]. Eltern von Betroffenen mit Essstörungen, insbesondere mit Anorexia nervosa, berichteten zudem von mehr familiären Konflikten sowie von Gefühlen von Stress und Depression [51]. Unklar bleibt, ob und wie sich die Wahrnehmungen der Mütter von denen der Väter spezifisch unterscheiden [24]. Es zeigte sich jedoch, dass die Betroffenen das Familienfunktionieren schlechter wahrnehmen als ihre Eltern. Wurde zudem das von beiden Elternteilen wahrgenommene Familienfunktionieren betrachtet, beschrieben die Eltern ihre Familie als signifikant kohäsiver und mit hohem emotionalem Ausdruck, während die Betroffenen sie als stark konflikthaft beschrieben [103,104]. Betrachtet man die Einschätzungen von Müttern und Vätern getrennt, zeigten einige Studien außerdem, dass die Kinder ihre Familie im Hinblick auf allgemeines Funktionieren, Kommunikation und Problemlösung problematischer beschreiben als beide Elternteile [105]. Darüber hinaus zeigten einige Studien, dass anorektische Patientinnen ihre Familie als dysfunktionaler beschreiben als ihre Mütter [7], und andere Studien wiesen auf Unterschiede in der Wahrnehmung der Anpassungsfähigkeit der Familie zwischen allen Mitgliedern hin [106].

Vergleicht man schließlich die Perspektive der Mütter mit der der Väter, so sind in anorektischen Familien Mütter und Kinder unzufriedener mit ihrer Familie als die Väter [106], während andere Studien einen signifikanten Unterschied zwischen der Sicht der Mütter und der Väter in Bezug auf emotionale Reaktionen und Problemlösung zeigten [72,73]. In einer interessanten neueren Studie, in der Kinder und Jugendliche mit diagnostizierter Essstörung und ihre Eltern die Version IV des FACES-Instruments ausfüllten, stellten Fisher und Bushlow [103] fest, dass die meisten Betroffenen und Eltern ihre Familien als verbunden/sehr verbunden und flexibel/sehr flexibel darstellen, mit mäßig niedrigen Werten für Verstrickung, Rigidität und Chaos, mäßigen Werten für Kommunikation und niedrigen Werten für Zufriedenheit.

4.1.3. Eine mögliche integrierte Perspektive zum Verständnis von Essstörungen: Entwicklungspsychopathologie und relational-systemischer Ansatz

Wie bisher gesehen, gewinnt dank des Beitrags empirischer Studien zu familiären Faktoren bei Essstörungen, insbesondere jener, die das Instrument FACES-IV verwendet haben [85,86,87], ein Verständnis psychopathologischer Prozesse im Entwicklungsalter als mehrfach determiniert und in den familiären Kontext eingebettet an Boden. Die Ergebnisse der Studien insgesamt weisen auf eine Verlagerung des Fokus von familiären Defiziten hin zu familiären Ressourcen hin, also auf eine schrittweise Förderung familiärer Kompetenzen und positiver Verbindungen zwischen den Mitgliedern [74].

Nach Cook-Darzens und Team [72] ist es angemessener, Familien mit Essstörungen nicht als dysfunktionale Familien zu bezeichnen, sondern als ein System, das mit unterschiedlichen Stilen und Graden der Anpassung (Passung) in Abhängigkeit von spezifischen Formen der inneren Organisation und von Bewältigungsstrategien zu funktionieren versucht. So lassen sich die bereits innovativen Anregungen des systemisch-relationalen Ansatzes zur Untersuchung dysfunktionalen Familienfunktionierens durch den Bezug auf die Entwicklungspsychopathologie [104] weiter bereichern, eine neue Disziplin, die die Beziehung zu ihren zentralen Prinzipien zählt, die Vorstellung der psychischen Störung als individuelles Problem überwindet und die Bedeutung von Risikofaktoren innerhalb familiärer Beziehungen betont. Was die Familienbeziehungen betrifft, haben Studien aus dem Bereich der Entwicklungspsychopathologie gezeigt, dass mangelnde elterliche Feinfühligkeit die Fähigkeit Jugendlicher beeinträchtigen kann, ihr Verhalten und ihre Emotionen zu regulieren [63,107,108,109]. Darüber hinaus weisen andere Studien darauf hin, dass problematische Familienbeziehungen und unangemessenes elterliches Verhalten (etwa ein wenig demokratischer Erziehungsstil, Desinteresse am Leben der Kinder, geringe Förderung der Autonomie, geringe emotionale Beteiligung) das Auftreten von Körperunzufriedenheit bei Jugendlichen [64] und die Übernahme problematischen Essverhaltens [110] beeinflussen können. Mehrere neuere Studien haben zudem einen Zusammenhang zwischen Essstörungen bei jugendlichen Mädchen, mütterlicher Psychopathologie und/oder psychopathologischem Risiko der Mutter (Angst- und depressive Symptome, Essstörungen) [111] und problematischem Familienfunktionieren (geringe Qualität der Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern) gezeigt. Hervorzuheben ist, dass die internationale Fachliteratur aus dem Bereich der Entwicklungspsychopathologie die mütterliche Psychopathologie im Allgemeinen als wichtigsten Risikofaktor für die Entwicklung emotionaler und verhaltensbezogener Probleme bei Kindern ausgewiesen hat [112,113,114,115]. So haben neuere Studien beispielsweise festgestellt, dass eine geringe Emotionsregulation der Mutter durch Distanzierung oder übermäßige Responsivität zu Problemen im Familienfunktionieren führen kann. Insbesondere könnten Schwierigkeiten der mütterlichen Emotionsregulation in Familien mit Jugendlichen das Risiko für die Kinder in dieser besonderen Entwicklungsphase erhöhen [65,66]. Zudem hat eine neuere Studie darauf hingewiesen, dass Schwierigkeiten zwischen Eltern und Kindern negative psychische Folgen für Jugendliche haben [43].

Den psychopathologischen Profilen der Väter wurde wenig wissenschaftliche Aufmerksamkeit geschenkt. Diese Lücke in der internationalen Literatur zur Familiendynamik bei Essstörungen erscheint sehr bedeutsam, da Väter einen wichtigen Risikofaktor oder einen Schutz- bzw. Abmilderungsfaktor für das Wohlbefinden der Kinder darstellen können. Erst in jüngerer Zeit haben einige Studien der Vaterfigur bei Essstörungen der Kinder Beachtung geschenkt und wichtige Elemente für eine systemische Deutung des psychopathologischen Funktionierens Jugendlicher geliefert [67,116,117,118].

5. Schlussfolgerungen

Das vorliegende Review sollte einen Überblick über die Ergebnisse der wissenschaftlichen Forschung zu Beziehungen bei Essstörungen im Jugendalter geben. Unsere Literaturanalyse ergab, dass die Bedeutung relationaler Aspekte für Essstörungen im Jugendalter ursprünglich aus klinischer Perspektive anerkannt wurde und dass verschiedene theoretische Bezugsrahmen herangezogen wurden, um die Familiendynamik bei der Erkrankung Jugendlicher zu erklären [29,32,33,34,35]. Später wurde die Rolle des Familienfunktionierens bei Essstörungen empirisch eingehender belegt [69,71,73,106]. In jüngerer Zeit schließlich hat die theoretische und empirische Forschung begonnen, sich auf integrierte multifaktorielle Modelle der Familie mit Essstörungen zuzubewegen, in denen sich die Beziehung zwischen Eltern und Jugendlichen als entscheidend erweist [118]. Und obwohl sich das Interesse von Klinik und Forschung im Bereich der Psychopathologie des Jugendalters der Rolle elterlicher Profile zugewandt hat, haben unseres Wissens nur wenige Studien die Vaterfigur untersucht [27,67,116].

Insgesamt ist festzuhalten, dass, obwohl sehr viele Studien die Bedeutung der Familienbeziehungen für die Erkrankung der Kinder hervorgehoben haben, die Ergebnisse zur Rolle familiärer Faktoren so uneinheitlich sind, dass sich heute keine endgültigen Aussagen über eine direkte Verursachung treffen lassen [40,119]. Unser Review hat ergeben, dass einige, aber nicht alle Ergebnisse der Studien zu Familien mit einem an einer Essstörung erkrankten Mitglied die von Minuchin beschriebene Vorstellung der psychosomatischen Familie stützen (verstrickt, überbehütend, rigide, konfliktvermeidend und mit geringer Problemlösefähigkeit). Bis heute bestätigen daher keine belastbaren Daten ein empirisches Modell psychosomatischer Familien, wie es die Pioniergeneration der Familientherapie konzipiert hat [33,34,35].

Für die Schwierigkeit, die Theorien der Pioniergeneration der Familientherapie empirisch zu bestätigen, spricht, dass einigen Studien zufolge auch Betroffene mit anderen psychiatrischen Diagnosen als Essstörungen, etwa mit Zwangsstörung und Angststörung [117], sowie ihre Familien ein problematisches Familienfunktionieren berichten, das somit nicht als einzigartiges und spezifisches Merkmal von Essstörungen gelten kann [116]. Darüber hinaus zeigt die berichtete empirische Evidenz, dass Familien mit Essstörungen in ihrem Familienfunktionieren variieren und dass ihre Mitglieder die Beziehungen sehr unterschiedlich darstellen. Kurz gesagt: Die festgestellten Bereiche familiärer Fehlfunktion sind so vielfältig, dass sich weder die Familienstruktur noch vor allem die dysfunktionalen Muster, die für die Populationen der verschiedenen Essstörungen typisch wären, mit Sicherheit bestimmen lassen. Unseres Erachtens eröffnet die Integration des relational-systemischen Ansatzes und der Entwicklungspsychopathologie ein vielversprechendes Forschungsfeld. Wir sind fest davon überzeugt, dass ein integrierter Ansatz der geeignete Weg sein kann, menschliches Funktionieren in systemischen Begriffen zu konzeptualisieren, wie es die Pioniergeneration der Familientherapie angeregt hat. Die Ergebnisse dieses Reviews weisen zusammen mit anderen Studien der Literatur auf die Notwendigkeit hin, menschliches Funktionieren unter dem Blickwinkel von Komplexität und Mehrfachdeterminierung zu betrachten. Entscheidend ist, bei der Untersuchung der Entwicklung pathologischer Verläufe den Beitrag verschiedener individueller wie umweltbezogener Vulnerabilitätsfaktoren zu berücksichtigen [80].

Insgesamt unterstreicht dieses Review die Bedeutung familiärer Faktoren für das Auftreten und die Aufrechterhaltung von Essstörungen. Insbesondere sind allgemein positive affektive Beziehungen zwischen den Familienmitgliedern ein zentraler Aspekt für das emotionale Wohlbefinden der Einzelnen, vor allem in der Adoleszenz [82]. Die Rolle relationaler, insbesondere kommunikativer Elemente zwischen Eltern und Jugendlichen zu verstehen, kann sehr dabei helfen, eine so wichtige Lebensphase wie die Adoleszenz zu erforschen. In diesem Sinne hat die vorliegende Arbeit Erkenntnisse über Resilienz- und Vulnerabilitätsfaktoren Jugendlicher geliefert, und zwar nicht nur in Bezug auf das Essverhalten, sondern auch auf das allgemeine emotionale und adaptive psychische Funktionieren im Jugendalter. Unsere Ergebnisse können somit nicht nur zum Verständnis der Erkrankung Jugendlicher dienen, sondern auch zur Unterstützung aller Familien, die mit Schwierigkeiten ihrer Kinder umgehen müssen.

Einige Einschränkungen dieses Reviews verdienen in künftigen Studien weitere Aufmerksamkeit. Insbesondere sind unsere Ergebnisse im Licht mehrerer methodischer Einschränkungen zu betrachten. So wurden mögliche Unterschiede im Zusammenhang zwischen Familienfunktionieren und Essstörungen in Abhängigkeit vom Alter der Kinder nicht vertieft. Zudem hat diese Arbeit weder mögliche Unterschiede je nach Familienstruktur (z. B. Alleinerziehende) noch die Bedeutung berücksichtigt, die Beziehungen zu Gleichaltrigen und Liebesbeziehungen in der Adoleszenz haben können. Für ein umfassenderes Verständnis von Essstörungen sollten künftige Studien diese Aspekte daher weiter untersuchen.

Mit dieser Arbeit hoffen wir, zum Nachdenken über die Komplexität der Störung im Entwicklungsalter beizutragen und das Wissen über alle Aspekte zu verbessern, die im Umgang mit dem Leiden Jugendlicher zu berücksichtigen sind. An den Problemen Jugendlicher sind viele Seiten beteiligt – Klinik, Forschung und vor allem die Familie –, sodass ein integriertes relationales Modell zur Erforschung von Essstörungen im Jugendalter Aufmerksamkeit verdient, nicht nur um zu verstehen, sondern auch um gezielte Interventionsprogramme umzusetzen.