Ziel

Ziel dieser Studie ist es, bedeutsame Momente im Kontext systemischer Psychotherapie aus Sicht der Behandelten und ihrer Therapierenden nach Therapieende zu charakterisieren und zu beschreiben. Untersucht wird eine manualisierte, supervidierte systemische Therapie der sozialen Angststörung.

Methode

Mit fünf Behandelten und ihren Therapierenden wurden getrennt halbstrukturierte Katamneseinterviews geführt (N = 10). Es wurde eine methodische Triangulation angewandt: Zunächst wurden die Transkripte nach der Grounded Theory im Sinne von Charmaz kodiert. Anschließend wurden die Passagen des ausgewählten Codes „bedeutsamer Moment“ mittels thematischen Vergleichs nach Meuser & Nagel ausgewertet.

Ergebnisse

Es wurden drei Kategorien bedeutsamer Momente identifiziert: (1) die Begegnung mit anderen Behandelten in der Gruppensitzung, (2) die therapeutische Ressourcenorientierung und (3) das Wiedererkennen seiner selbst in einer Diagnose oder einem Verhaltensmuster. Diese Kategorien erwiesen sich aus subjektiver Sicht als Kontexte, in denen bedeutsame Momente auftraten.

Diskussion

Bedeutsame Momente scheinen sowohl aus Sicht der Behandelten als auch der Therapierenden durchgängig mit dem Beitrag der therapierenden Person und mit bestimmten Interventionen oder Settings zusammenzuhängen. Zwei Tandems beschrieben jeweils einen übereinstimmenden Moment. Ein zentraler Aspekt aller 14 Momente ist, dass Behandelte wie Therapierende beschrieben, wie die Behandelten einen anderen Blick auf sich selbst gewinnen konnten.

Einleitung

In den letzten dreißig Jahren wurde in der systemischen Therapie umfangreich zu ihrer Wirksamkeit und ihrem Veränderungspotenzial geforscht, mit zahlreichen Publikationen, Übersichtsarbeiten und Metaanalysen [1–3]. Insbesondere die Wirksamkeit systemischer Therapie bei der Behandlung von Angststörungen wurde vielfach untersucht [4–9], mit dem Ergebnis, dass systemische Therapie wirkt.

Bis heute lautete die Leitfrage der Psychotherapieforschung innerhalb der systemischen Therapie jedoch, ob eine bestimmte Therapie wirksam ist; im Mittelpunkt stand der Nachweis der Wirksamkeit von Behandlungsmethoden. Praktisch umgesetzt wurde dies in randomisierten kontrollierten Studien [1]. Wirksamkeitsnachweise sind aus verschiedenen Gründen hilfreich, doch diese Befunde lassen die Therapie selbst als ungeöffnete Blackbox zurück, ohne dass man besser verstünde, wie und warum Therapie wirkt [10,11].

Über die entscheidenden Mechanismen, die zu erfolgreichen Ergebnissen führen, ist zu wenig bekannt. Wenn wir jedoch mehr darüber wissen wollen, wie Therapie wirkt, müssen wir in der Tradition der Veränderungsprozessforschung Prozesse untersuchen, statt nur Ergebnisse zu vergleichen [10,12]. Vor diesem Hintergrund sind viele Forschende zu dem Schluss gekommen, dass kurze Ausschnitte aus Therapien ein besseres Verständnis therapeutischer Prozesse ermöglichen. Diese Ausschnitte werden als „in-session events“ bezeichnet [11,13].

Forschung zu bedeutsamen Momenten in der Psychotherapie

Das Interesse an der Untersuchung bedeutsamer Momente in der Therapie, die in der wissenschaftlichen Literatur auch als „relevante Ereignisse“ oder „signifikante Episoden“ der Psychotherapie bezeichnet werden, lässt sich als Teil der Entwicklung des Paradigmas der Veränderungsprozessforschung (change process research, CPR) verstehen [10], das darauf abzielt, die Prozesse zu identifizieren, zu beschreiben, zu erklären und vorherzusagen, die psychotherapeutische Veränderung hervorbringen [12]. Dieses Paradigma, das zu einem umfangreichen Forschungskorpus über Veränderungsprozesse in der Psychotherapie beigetragen hat, wurde zu einem großen Teil auf der Grundlage der Identifikation und erschöpfenden Beschreibung von Ereignissen aufgebaut, die sich in signifikanter Weise vom therapeutischen Prozess abheben, insbesondere nach bestimmten Kriterien oder spezifischen Modellen. Diese Ereignisse gelten als veränderungsrelevant, weil sie Veränderung fördern oder behindern können; sie folgen jedoch im Verlauf der Psychotherapie keinen bestimmten Prinzipien oder vorab festgelegten Regeln, was ihre Messung erschwert. Dennoch ist das Interesse an ihrer Untersuchung im Laufe der Jahre gewachsen und hat an Bedeutung gewonnen, sodass eine Vielzahl theoretischer und empirischer Konzeptualisierungen entstanden ist [14,15]. Da sich die Forschung zu Veränderungsprozessen in der Psychotherapie aus unterschiedlichen Perspektiven entwickelt hat, etwa mit und ohne Bezug zur Psychotherapieforschung oder im Rahmen spezifischer theoretischer und klinischer Modelle, wurden verschiedene Wege entworfen, relevante Episoden zu umreißen, zu verstehen und zu analysieren, mit unterschiedlichen Methoden zu ihrer Erfassung, etwa der Beobachtung videografierter Sitzungen, Transkriptionen oder Tiefeninterviews mit den Beteiligten.

Duarte, Martínez & Tomicic [15] haben kürzlich einen Überblick über die wichtigsten Ansätze der Forschung zu Veränderungsprozessen in der Psychotherapie vorgelegt. Die Verfassenden unterschieden und sichteten sechs Forschungslinien zu relevanten Ereignissen. Die Vielfalt der oben genannten Studien zeigt sich schon innerhalb einer einzigen Forschungslinie. Als Gemeinsamkeit dieser sechs Ansätze wird beschrieben, dass es in der Sitzung Momente gibt, die sich „in klinischer Hinsicht abheben und nicht ständig auftreten“ (S. 261) [15]. Die Befunde zeigen zudem, dass Klientel, Therapierende und externe Beobachtende allesamt in der Lage sind, Ereignisse in der Sitzung wahrzunehmen und zu identifizieren, und dass ihre Einschätzungen als objektive Mittel zu deren Identifikation ernst genommen werden müssen, da ihr Erleben bedeutsamer Momente in der Therapie ein tieferes Verständnis dieser Momente und ihres Zusammenhangs mit dem therapeutischen Prozess und der therapeutischen Veränderung ermöglichen könnte [13,15–17].

Wir ordnen unsere Forschung der Linie der „significant events in psychotherapy“ zu, die mit Elliott [16] begann. Elliott [16] beschrieb die Behandelten als sachkundige Auskunftspersonen (expert witnesses), die für das Verständnis von Veränderungsprozessen zentral sind. Dies entspricht einem Ansatz, der die Perspektive der ersten und zweiten Person in die Untersuchung des Psychotherapieprozesses einbezieht. Er konzentrierte sich auf die Untersuchung hilfreicher und schwieriger Ereignisse in der Therapie, wie sie die Klientel selbst identifizierte. Diese Art der Forschung hat eine Fülle von Studien hervorgebracht, die der Sicht der Klientel auf wichtige Momente im Psychotherapieprozess Vorrang geben, z. B. [16,18]. Signifikante Ereignisse wurden vor allem untersucht, indem die videografierte Therapie gemeinsam mit der behandelten Person und gelegentlich (getrennt) mit der therapierenden Person durchgesehen wurde, nach der Methodik des Interpersonal Process Recall (IPR). Dieses Verfahren soll den Beteiligten Erinnerungshilfen geben, die den Zugang zu den signifikanten Ereignissen der Sitzung erleichtern. Ein weiterer Weg, signifikante Ereignisse in der Psychotherapie zu untersuchen, sind retrospektive Erzählungen der Behandelten oder die Erinnerung der Therapierenden an diese Ereignisse, z. B. [19,20]. Anders als bei der IPR-Methode werden die Ereignisse bei diesem Ansatz nicht unmittelbar nach der Sitzung untersucht, sondern nach Abschluss des gesamten Psychotherapieprozesses oder zu einem bestimmten Zeitpunkt in dessen Verlauf, je nach Ziel der jeweiligen Studie [15]. In diesem Sinne führte Fornaro [11] das Konzept der bedeutsamen Momente ein und betonte die subjektive Bewertung eines Ereignisses für die gesamte Erzählung: Was wichtig ist, hängt davon ab, wer erzählt und wann erzählt wird. Diese Erzählung kann sich im Laufe der Zeit verändern.

Unseres Wissens gibt es nur sehr wenig Forschung zu bedeutsamen Momenten in systemischen Therapien, und es wurden keine Studien zu therapeutischen Veränderungsprozessen oder bedeutsamen Momenten in der systemischen Therapie der sozialen Angststörung durchgeführt. Zwei Projekte zur systemischen Paartherapie befassen sich mit bedeutsamen Momenten. Das erste konzentriert sich auf eine theoretische Konzeption, wie signifikante Momente aus systemischer Perspektive erforscht werden können [21]. Ein zentraler Befund lautet, dass signifikante Momente nicht unabhängig existieren: Die Bestimmung von „Bedeutung“ ist immer an den Standpunkt einer beobachtenden Person gebunden, sei es eine therapierende, eine behandelte oder eine forschende Person. Zweitens werden im europäischen Forschungsprojekt „Relational Mind in Events of Change in Multiactor Therapeutic Dialogues“ biologische, psychologische und soziale Systemdaten zueinander in Beziehung gesetzt. Seikkula, Karvonen, Kykyri, Kaartinen und Penttonen [22] operationalisierten den relationalen Geist (relational mind) in der Paartherapie und untersuchten die verkörperte Abstimmung zwischen zwei Therapierenden und dem jeweiligen Paar. Zusätzlich fand innerhalb eines Tages nach der Sitzung ein individuelles Stimulated Recall Interview (SRI) statt. Die Teilnehmenden wurden, während sie videografierte Episoden der Sitzung ansahen, nach ihren Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen gefragt. Im Ergebnis stellten die Verfassenden fest, dass die wechselseitige Abstimmung zwischen Klientel und Therapierenden sowohl in den gesprochenen Dialogen als auch im körperlichen Handeln beobachtbar war [22].

Psychotherapiestudien zu Veränderungsprozessen beziehen sich häufig auf kognitive Therapie, z. B. [23–25]. Das ist nicht überraschend, denn kognitive Therapie hat sich als wirksame Behandlung der sozialen Angststörung erwiesen. In einer Fallstudie untersuchte Penttinnen [26] Reflexivität als Komponente von Veränderung und ihre Aktualisierung im Rahmen einer kognitiv-konstruktivistischen Kurzzeit-Gruppenpsychotherapie bei sozialer Phobie. Unter anderem wurden 13 Gesprächspassagen aus 12 Sitzungen mit einer Klientin mittels Assimilationsanalyse und konsensueller qualitativer Analyse ausgewertet. Penttinnen berichtet, „dass Fortschritte in der Assimilation nur dann eintraten, wenn die Klientin eine reflexive Haltung gegenüber ihrem inneren Erleben oder ihren äußeren Handlungen einnahm“ (S. 1). Penttinnen folgert, dass die Responsivität und Sensibilität der therapierenden Person für die Reflexivität der Klientin für den Prozess entscheidend sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bislang nicht bekannt ist, ob nach systemischen Therapien zur Behandlung sozialer Angststörungen bedeutsame Momente oder auch relevante Ereignisse berichtet wurden und, falls ja, welche Form sie annehmen. Aus theoretischer Sicht besteht die wesentliche Einschränkung der herkömmlichen Zugänge zu relevanten Episoden darin, dass sie aus der Perspektive der dritten Person erinnert werden. In dieser Perspektive identifiziert und analysiert eine externe beobachtende Person relevante Ereignisse, indem sie Transkriptionen oder Videos untersucht und sich auf die behandelte Person als Subjekt der Veränderung konzentriert. So zutreffend dies ist, scheint doch die Interaktion und eine vertiefte Perspektive der ersten Person zu fehlen. Die meisten bisherigen Studien beziehen sich auf eine bestimmte Therapiesitzung, während sich die Forschungsfrage nur selten rückblickend auf den gesamten Psychotherapieprozess richtet.

Ziele der Studie

Ziel dieser Studie ist es, bedeutsame Momente im Kontext systemischer Psychotherapie der sozialen Angststörung aus Sicht der Behandelten und ihrer Therapierenden nach Therapieende zu charakterisieren und zu beschreiben. Unser Fokus liegt auf der Rekonstruktion des Erlebens bedeutsamer Momente in der Sitzung. Dazu gehört, die Merkmale, Voraussetzungen und die Bedeutung gemeinsam erlebter bedeutsamer Momente zu identifizieren und hervorzuheben.

Methode

Kontext der Studie: Systemische Psychotherapie der sozialen Angststörung

Die Stichprobe für die Datenerhebung beruht auf einer Teilstichprobe der deutschen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) „Comparing Cognitive Behavioral Therapy and Systemic Therapy for Social Anxiety Disorder“ (SOPHO CBT/ST) [27]. Insofern handelt es sich gewissermaßen um eine qualitative Katamnesestudie, die sich auf eine Untergruppe von SOPHO CBT/ST bezieht. Alle in diese Studie einbezogenen Therapien waren supervidierte systemische Therapien der sozialen Angststörung im Sinne von Schweitzer, Hunger, Hilzinger & Lieb [28]. Dieses neu entwickelte Manual [28] entstand im Rahmen einer RCT [27], in der kognitive Verhaltenstherapie und systemische Therapie bei sozialer Angststörung verglichen wurden. Alle Therapierenden durchliefen eine Fortbildung und erhielten regelmäßige Supervision, und es wurde umfassend überprüft, ob sie sich an das Manual hielten [27].

Das Studienmanual der systemischen Therapie

Die systemische Therapie knüpft an die Arbeit von Helm Stierlin und seinem Team in den frühen 1980er-Jahren an [29]. Der theoretische Hintergrund setzte sich aus postmailändischen Konzepten (z. B. zirkuläres Fragen [30] und Genogramminterview), lösungsorientierter Sprache [31] und Methoden symbolischen Handelns [32] zusammen und gründete auf der Kommunikationstheorie [33], der Theorie sozialer Systeme [34] und dem Konzept der Autopoiese [35]. Daraus gingen Interventionen hervor wie paradoxe Interventionen, Externalisierungen, Reframing oder die Fokussierung auf Ressourcen und Stärken.

Das Manual gliedert sich in vier Therapiephasen [27]: „(a) Entwicklung eines gemeinsamen Verständnisses der Funktion der vorgebrachten Symptome und der Kommunikationsmuster, die die Entstehung und Aufrechterhaltung dieser Symptome anregen; (b) Experimentieren mit Veränderungen: Symptomverschreibung, paradoxe Intention, Erkundung sozialer Angstsysteme, Externalisierung, Dekonstruktion gemeinsamer Überzeugungssysteme, Inszenierung sozial ängstlicher Interaktionen; (c) Rückfallprävention; und (d) Auffrischung und Konsolidierung“ (S. 4). Die Therapie fand überwiegend in Einzelsitzungen statt, teils mit wichtigen Bezugspersonen (z. B. Familie, Partnerschaft, enger Freundeskreis), „mit dem Ziel, ein lösungs- und ressourcenorientiertes Verständnis der Interaktionsprozesse in den betroffenen sozialen Systemen (wieder)herzustellen“, sowie in einer besonderen erweiterten Gruppentherapiesitzung [36,37].

Das Manual war auf 26 Therapiesitzungen ausgelegt. Die Therapiesitzungen dauerten meist 60 bis 120 Minuten, die Gruppentherapiesitzung 180 Minuten.

Gruppentherapiesitzung. Gemäß dem Therapiemanual trafen sich die Supervisionsleitung, sechs Behandelte und ihre Therapierenden einmal zu einer dreistündigen Gruppentherapiesitzung. Der erste Teil bestand aus dem gegenseitigen Kennenlernen und der Fishbowl-Methode, bei der Behandelte und Therapierende über ihre Erfahrungen und ihre Wünsche für die weitere Therapie sprechen. Der zweite Teil bestand im Wesentlichen aus der Methode des Sprechchors (S. 292–294) [29], bei der die Überzeugungssysteme der Behandelten von der Gruppe gesungen werden, bis die betreffende Person veränderte Reaktionen zu zeigen beginnt. Neu entstandene Sätze werden in neue Chorpartien umgewandelt. Teilnehmende, die zu dieser Kategorie beitrugen, beschrieben Erfahrungen, in denen sie Gemeinsamkeiten mit anderen wahrnahmen und sich Unterschiede bewusst machten. Die Behandelten erlebten die geteilten Gemeinsamkeiten als Erleichterung.

Eine ausführliche Beschreibung des Studienmanuals der systemischen Therapie findet sich bei Hunger, Schweitzer & Hilzinger [38].

Ein- und Ausschlusskriterien und Rekrutierung

Wir nutzten ein kriteriengeleitetes Sampling [39] und wählten Teilnehmende der RCT [27] aus. Einschlusskriterien waren, dass die Teilnehmenden (1) eine systemische Therapie der sozialen Angststörung (SOPHO CBT/ST) bereits abgeschlossen hatten und (2) der Teilnahme an der Studie zustimmten. Ausschlusskriterien bezogen sich auf die Verletzung der Einschlusskriterien.

Die Teilnahme an dieser Studie war freiwillig. In unserer Ambulanz am Universitätsklinikum Heidelberg fragten wir alle Therapierenden der RCT (n = 7) und ihre Behandelten einige Monate nach Behandlungsende, ob sie beide zur Teilnahme bereit wären. Die Therapierenden wurden einzeln per E-Mail oder Telefon zur Studie eingeladen. Sagte eine therapierende Person zu, fragten wir in einem zweiten Schritt die entsprechenden Behandelten per E-Mail. Wir schickten den Behandelten und Therapierenden ein Informationsblatt mit den Kontaktdaten der erst- und der letztverfassenden Person sowie Informationen über das Studienziel, die Forschungsfragen und das Interviewformat. Obwohl die erstverfassende Person allen Teilnehmenden bekannt war, wurden die Interviews von Forschenden des FONDECYT-Projekts geführt. Die Interviews fanden in Räumen statt, die den Therapierenden und Behandelten gut vertraut waren.

Teilnehmende: Behandelte und ihre Therapierenden

Fünf von sieben Therapierenden zeigten Interesse an einer Teilnahme. Diese homogene Stichprobe umfasste fünf manualisierte systemische Therapiefälle: fünf Behandelte und ihre Therapierenden. Bei allen Behandelten war eine soziale Angststörung (SAD) als Hauptdiagnose gestellt worden (SCID). Vier der fünf Behandelten hatten verschiedene Nebendiagnosen (z. B. Agoraphobie, depressive Störung). Die Behandelten waren zwischen 21 und 56 Jahre alt (Mittelwert = 40, SD = 15.07), darunter drei Frauen und zwei Männer. Die Therapiedauer reichte von 17 bis 55 Sitzungen (Mittelwert = 26, SD = 14.59). Alle Behandelten schlossen die Therapie erfolgreich ab. Die Therapierenden waren zwischen 29 und 63 Jahre alt (Mittelwert = 45.8, SD = 13.88), darunter vier Frauen und ein Mann. Alle Therapierenden arbeiteten mit dem entsprechenden Manual und hatten an der dreitägigen Manualschulung teilgenommen. Tabelle 1 zeigt Geschlecht und Alter der Behandelten und Therapierenden, geordnet nach Paaren, die Zahl der Sitzungen und die Zeitabstände zwischen Therapieende und Interviews. Die Therapierenden arbeiteten systemisch (zwei mit einer Zusatzausbildung in KVT), und alle waren nach einem Studienmanual geschult worden. Sie erhielten für jede vierte Therapiestunde Supervision. Die Therapierenden gaben an, seit 3,5 bis 38 Jahren psychotherapeutisch tätig zu sein (Mittelwert = 11.8, SD = 13.14). Die Abstände zwischen Therapieende und Interviews lagen zwischen einem Monat und drei Wochen (52 Tage) und einem Jahr, vier Monaten und gut einer Woche (499 Tage) (Mittelwert = 8.7 Monate bzw. 264 Tage). Die Unterschiede ergeben sich daraus, dass die Therapien zu unterschiedlichen Zeitpunkten begannen und die Interviews in einem ähnlichen Zeitraum stattfanden.

Interviews

Die Interviews dauerten zwischen 36 und 82 Minuten (Mittelwert = 57.3 Minuten, SD = 13.90 Minuten). Die Interviews mit den Behandelten (Mittelwert = 63.8 Minuten, SD = 15.93 Minuten) dauerten im Durchschnitt länger als die Interviews mit den Therapierenden (Mittelwert = 50.8 Minuten, SD = 8.7 Minuten). Die Audioaufnahmen wurden anschließend transkribiert und qualitativ ausgewertet.

Auswertungsverfahren

Zur Charakterisierung bedeutsamer Momente in der systemischen Psychotherapie wurde ein qualitativer Ansatz gewählt, ausgehend von der Annahme, dass die Erforschung kleiner Einheiten eines Psychotherapieprozesses Veränderungsprozesse erhellt [12]. Das methodische Vorgehen besteht aus zwei Teilen: Datenerhebung und Datenauswertung. Sie werden getrennt dargestellt, da sie in unterschiedlichen Kontexten stattfinden und unterschiedliche Auswertungsmethoden zum Einsatz kommen.

Die Datenerhebung ist Teil des chilenischen Forschungsprojekts „Experiences of Success and Failure in Psychotherapy—Construction of a Comprehensive and Multidimensional Model of Psychotherapy“ (FONDECYT-Projekt Nr. 1141179) [40]. Ziel dieses Projekts war es, auf der Grundlage des subjektiven Erlebens unterschiedlicher Behandelter und ihrer Therapierenden ein mehrdimensionales konzeptuelles Modell erfolgreicher und nicht erfolgreicher Aspekte eines Psychotherapieprozesses zu entwickeln. Als Erhebungsinstrument dienten halbstrukturierte Interviews auf der Grundlage eines halbstrukturierten Interviewleitfadens. Wir gingen in mehreren Schritten vor, die im Folgenden kurz beschrieben werden: (1) Übersetzung der Interviewleitfäden (einer für die Behandelten, einer für die Therapierenden) und des FONDECYT-Codebaums aus dem Spanischen ins Deutsche. Eine zweisprachige forschende Person übersetzte die Interviewleitfäden ins Deutsche, und zwei deutsche Forschende prüften sorgfältig ihre kulturelle Anpassung. Die Interviewleitfäden konzentrieren sich auf das Erleben des Therapieprozesses durch Therapierende und Behandelte. Die Eingangsinstruktion für die Behandelten lautet „Erzählen Sie mir von Ihren Erfahrungen während Ihrer psychotherapeutischen Behandlung. Ich würde gern Ihre allgemeinen Eindrücke aufnehmen, was immer Ihnen in den Sinn kommt.“, die Frage an die Therapierenden „Ich möchte Sie nach dem Therapieprozess mit Ihrer Patientin oder Ihrem Patienten fragen. Wie war diese Erfahrung für Sie?“ Beide Interviewleitfäden [41] waren auf sechs Themen ausgerichtet: (a) Diagnose und Krankheitsvorstellungen (z. B. „Was hat Sie bewogen, Hilfe zu suchen?“); (b) Erwartungen an die Therapie (z. B. „Auf welche Weise dachten Sie, dass die Therapie Ihnen helfen könnte?“); (c) therapeutische Beziehung (z. B. „Wie haben Sie sich bei ihr bzw. ihm gefühlt?“); (d) signifikante Momente und Interventionen (z. B. „Gab es einen Moment, den Sie als bedeutsam empfanden?“); (e) Ergebnisse (z. B. „Wie bewerten Sie den Therapieprozess?“); (f) Abschlussprozess (z. B. „Wie ist die Therapie zu Ende gegangen?“). Während des gesamten Interviews wurden behandelte wie therapierende Person ermutigt, alles mitzuteilen, was ihrer Ansicht nach für sie oder für den Veränderungsprozess relevant gewesen war, und konkrete Ereignisse aus der Therapie als Beispiele für ihre Überlegungen zu beschreiben. (2) Auswahl der Stichprobe auf der Grundlage der Teilnehmenden der RCT [27] mittels kriteriengeleiteten Samplings [39] und unter Erfüllung der Homogenitätskriterien. (3) Durchführung der Interviews durch zwei der Verfassenden. Sie wurden getrennt mit der behandelten und der therapierenden Person geführt. (4) Prüfung von Glaubwürdigkeit und Epistemologie: Behandelte und Therapierende wurden am Ende des Interviews gefragt, ob sie noch etwas ergänzen wollten („Möchten Sie noch etwas hinzufügen, worüber wir noch nicht gesprochen haben?“). (5) Kodierung der Bedeutungseinheiten in den Interviewtranskripten nach den Prinzipien der Grounded Theory [42], aufbauend auf dem Codebaum (Kombination aus deduktiver und induktiver Kodierung). Die Daten dieser Studie bereichern FONDECYT und tragen zur theoretischen Sättigung bei. Die 12 Hauptkategorien des Codebaums sind (a) Gesamtbewertung der Psychotherapie, (b) Charakterisierung der therapeutischen Begegnung, (c) Kontext der Therapie, (d) Deskriptoren des Therapieverlaufs, (e) Formen therapeutischer Arbeit in früherer/aktueller Psychotherapie, (f) Beginn der Psychotherapie, (g) Motivation/Erwartungen an die Psychotherapie/Problembeschreibung, (h) Wahrnehmung anderer Behandlungen, (i) Eindrücke von der Psychotherapie, (j) Ergebnisse der Psychotherapie, (k) Ereignisse im Vorfeld der aktuellen Psychotherapie und (l) Erfahrungen der therapierenden Person in Bezug auf ihr therapeutisches Handeln. (6) Sicherung der Interrater-Reliabilität: Die Datenauswertung erfolgte in wechselnden Zweierteams unter detaillierter Beratung durch eine forschende Person des FONDECYT-Projekts. Nach jedem Auswertungsschritt diskutierten wir die Ergebnisse in der Gruppe.

Die Datenauswertung bezieht sich ausschließlich auf die Interviewpassagen, die im ersten Teil mit dem Code „bedeutsamer Moment“ kodiert worden waren. Dieser Subcode gehört zur Hauptkategorie (d) Deskriptoren des Therapieverlaufs. Ziel der Datenauswertung ist es, bedeutsame Momente zu charakterisieren und zu beschreiben. Wir gingen in mehreren Schritten vor, die im Folgenden kurz beschrieben werden: (1) Herauslösen aller Passagen aus den Transkripten, die wir mit „bedeutsamer Moment“ kodiert hatten. (2) Strukturierung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen den extrahierten Codes nach einer besonderen Form der Inhaltsanalyse: der Methode des thematischen Vergleichs nach Meuser und Nagel [43,44], die den Prinzipien induktiver Kodierung folgt. Ziel ist es, Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu identifizieren („interindividuelle Gemeinsamkeiten“). Das daraus entstehende Kategoriensystem beantwortet unsere Forschungsfrage. (3) Sicherung der Interrater-Reliabilität: Zwei Forschende führten jeden Auswertungsschritt unabhängig voneinander durch und stellten die Ergebnisse anschließend einander gegenüber. Danach diskutierten beide die Befunde kritisch mit zwei weiteren Forschenden.

Zur Verwaltung der qualitativen Analyse wurde ATLAS.ti (https://atlasti.com) verwendet. Hinsichtlich der Berichterstattung folgten wir den von O’Brien et al. vorgeschlagenen Standards für die Berichterstattung qualitativer Forschung [45].

Votum der Ethikkommission

SOPHO CBT/ST wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg genehmigt (S-190/2014) und bei der U.S. National Library of Medicine (ClinicalTrials.gov) registriert: #NCT02360033. Die Studie folgt den Grundsätzen der Deklaration von Helsinki. Vor Beginn des Interviews besprachen wir mit allen Teilnehmenden eine Einwilligungserklärung. Alle Teilnehmenden gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Aufnahme von Material, das sie selbst betrifft, im Wissen, dass sie über den Artikel nicht identifiziert werden können und vollständig anonymisiert wurden. Wesentliche Inhalte betrafen die Vertraulichkeit des Interviews, die Aufzeichnung mit einem Audioaufnahmegerät, die Nutzung und Speicherung der Daten, die Möglichkeit, die Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen zu beenden, sowie Kontaktdaten für Rückfragen.

Reflexivität der Forschenden

Die Studie beruhte auf einer Zusammenarbeit chilenischer und deutscher Forschender. Sie teilten ein Interesse an der Prozessforschung und insbesondere an der Erkundung signifikanter Momente. Die chilenischen Forschenden verfügten über Expertise in der Tradition der Prozessforschung und in qualitativen Methoden, insbesondere aus der langjährigen Forschung der von Mariane Krause seit 2002 geleiteten Forschungsgruppe „Psychotherapie und Veränderung“, die seit 2015 eine Forschungslinie des MIDAP bildet (midap.org). Die deutschen Forschenden waren teilweise an der RCT beteiligt und an einer qualitativen Katamnesestudie interessiert. Die Datenerhebung fand in Deutschland statt. An der Datengewinnung und -auswertung waren sechs Personen beteiligt: MF aus Chile, in der Psychotherapieforschung tätig, klinisch erfahren und konstruktivistisch psychotherapeutisch ausgerichtet, und RH aus Deutschland, promovierend, klinisch tätig und systemisch ausgerichtet, dazu EH und BH, Bachelorstudierende der Psychologie, sowie AB und MZ, Masterstudierende der Klinischen Psychologie; alle vier interessierten sich für qualitative Methodik und waren als Auszubildende an dieser Studie beteiligt. JD verfügte über eine therapeutische Ausbildung kognitiv-konstruktivistischer Ausrichtung und über Forschungserfahrung mit qualitativen Methoden zum Psychotherapieprozess und zu signifikanten Momenten. Mit ihrer Expertise zu signifikanten Momenten trug JD zur Darstellung des Forschungsstands und zur Diskussion der Ergebnisse bei.

Ergebnisse

Die Daten stammen aus den Interviewtranskripten (N = 10). Nach der qualitativen Auswertung identifizierten wir 14 bedeutsame Momente (Codes), die drei Kategorien zugeordnet wurden (Tabelle 2). Diese Codes wurden nach ihren Gemeinsamkeiten geordnet und anschließend zu Kategorien zusammengefasst. Die Darstellung der Ergebnisse umfasst eine Beschreibung jeder Kategorie und jedes bedeutsamen Moments. Die Angaben in Klammern geben an, von welchem Paar die Aussage stammt.

Kategorie 1: Begegnung mit anderen Behandelten in der Gruppentherapie

Aussagen von Behandelten, die sich auf Begegnungen, Beobachtungen oder Wahrnehmungen in der Gruppentherapie beziehen, sind in der Kategorie „Begegnung mit anderen Behandelten in der Gruppentherapie“ zusammengefasst. Teilnehmende, die zu dieser Kategorie beitrugen, beschrieben Erfahrungen, in denen sie Gemeinsamkeiten mit anderen wahrnahmen und sich Unterschiede bewusst machten. In den bedeutsamen Momenten (1) bis (3) erlebten die Teilnehmenden die geteilten Gemeinsamkeiten als Erleichterung. Die bedeutsamen Momente (4) bis (6) bezogen sich auf Unterschiede, die in der Gruppentherapiesitzung wahrgenommen wurden.

(1) Sich in einer anderen behandelten Person gespiegelt sehen

Ein Patient berichtete von einer Begegnung in der Gruppentherapie mit einem etwa gleichaltrigen Patienten, der ihm ähnelte. Einige Wochen später trafen sie sich wieder, entdeckten weitere Gemeinsamkeiten und tauschten sich über ihre bisherigen Erfolge und Fortschritte aus:

[…] dann hat sich jeder vorgestellt, und neben mir saß [ein Mann], der sagte, ich könnte sein Bruder sein, weil es bei ihm genauso sei. Ein paar Wochen später haben wir uns privat wieder getroffen, uns unterhalten und viele Parallelen gefunden, auch dieselben Ursachen für diese Phobien. […] Ja, genau, und da haben wir über die Erfolge gesprochen, die das Ganze schon gebracht hatte, was wir uns schon getraut hatten, was besser geworden war, und ja, das war dann ganz interessant. (P1).

(2) „Wir sitzen alle im selben Boot“

Für eine andere Patientin war eine Situation in einer Gruppentherapiesitzung bedeutsam. Sie beschrieb einen Moment, in dem die anderen ihren Satz sangen.

Die Gruppentherapiesitzung als Ganzes hat mich beeindruckt. Das hilft sehr. […] Dann kam eine Person aus der Gruppe zu mir. Sie hat mich nachgemacht und meine Reaktion nachgestellt. Und dann kam noch eine und noch eine. Dann waren wir fast stärker als die andere Seite. Und dann kam bei mir die Erleichterung. Ich kann gerade nicht beschreiben, was passiert ist, aber das war ein bedeutsamer Moment. (P2).

(3) Einsicht, dass andere die eigenen inneren Vorgänge nicht wahrnehmen

Eine Therapeutin beschrieb, wie ihre Patientin von anderen Behandelten die Rückmeldung erhielt, sie wirke selbstbewusst. Die Therapeutin teilte diese Wahrnehmung. Der Vorteil der Gruppentherapiesitzung lag ihrer Meinung nach darin, dass alle Beteiligten wussten, dass alle Behandelten von sozialer Angst betroffen waren, und deshalb sagen konnten: „Hey, wir merken nicht einmal, dass du Angst hast.“ Ansonsten verbarg die Patientin ihre soziale Angst und konnte keine Rückmeldung bekommen. Die Therapeutin verstand erst da, wie ängstlich die Patientin in vielen Situationen war:

Ja, erst da hat sie es richtig gemerkt […] Ich weiß nicht, ob sie sich selbstbewusst gefühlt hat, aber zuerst war es ein „Wow, keiner sieht es“. Vor allem war es eine Erleichterung. (T5).

(4) Der Erfolg anderer weckt Hoffnung auf eigene Fortschritte

Eine Patientin berichtete, dass sie nach der Gruppentherapiesitzung zuversichtlicher war und hoffte, dass es auch ihr besser gehen würde. Sie hatte den Eindruck, dass andere Behandelte, die schon mehr Therapiestunden hinter sich hatten, besser mit ihrer sozialen Angst umgehen konnten:

Es war auf jeden Fall so, dass es bei mir ein bisschen Klick gemacht hat, weil ich gemerkt habe, dass das auf jeden Fall häufiger vorkommt, als man sich vorstellt […], man ist nicht allein damit, andere Leute sind auch so, auch wenn es anders ist, aber irgendwie haben alle dieselben irrationalen Gedanken, und dass es egal ist, aus welchem sozialen Milieu man kommt oder wie alt man ist, sondern dass es im Prinzip jeden treffen kann, ja. […] Aber es war auf jeden Fall etwas, wo ich gedacht habe: „Die können sich jetzt ja nicht alle irren, anscheinend hilft [die Therapie] ein bisschen.“ (P3).

(5) Erkennen, dass man weniger betroffen ist als die anderen

Die Begegnung mit anderen Behandelten beeindruckte eine Patientin, weil sie feststellte, dass sie viel weniger belastet war als die anderen. Sie beschrieb, wie aufgeregt sie über ihre Erkenntnis war, im Vergleich zu anderen eine recht harmlose soziale Phobie zu haben. Obwohl sie solche Gruppensettings nicht besonders mochte, fand sie es äußerst hilfreich:

Und ich weiß nicht mehr genau, worum es ging, aber ich hatte das Gefühl: „Oh Gott, ich werde rot“, und die anderen sagten: „Nein, überhaupt nicht.“ Und ich dachte: „Okay, komisch. Ich kann es nicht glauben.“ Und umgekehrt war es bei mir genauso. Leute, die sagten: „Oh Gott, ich dachte, ich sterbe“, und ich hatte nichts gemerkt. Und das ist die Art von Rückmeldung, die mir wirklich wichtig ist. Niemand merkt, dass man aufgeregt ist. Das fand ich sehr gut. (P5).

(6) Einsicht, dass Interventionen im Gruppensetting bei verschiedenen Behandelten Unterschiedliches auslösen können

Eine Therapeutin bezeichnete das Ergebnis einer Gruppentherapiesitzung als bedeutsamen Moment. Sie hatte drei Behandelten mit derselben Diagnose dieselbe Intervention angeboten. Einer von ihnen, ein Patient, erlebte daraufhin eine drastische Veränderung. Die Intervention beeindruckte ihn so sehr, dass er in der Nacht nach der Therapiesitzung beschloss, sein Studium abzubrechen, das er seinem Vater zuliebe begonnen hatte:

[…] Ich fand es beeindruckend: Es ist dieselbe Intervention für drei Menschen mit derselben Diagnose. Zwei machen alles wie vorher. […] Er hat wirklich einen Schnitt gemacht. (T4).

Ihr Patient beschreibt einen bedeutsamen Moment in derselben Gruppentherapiesitzung. Aus seiner Erzählung wird deutlich, wie der Blick auf eine Bildkarte weitreichende Veränderungen offenlegte.

Das war vor einem Jahr, kurz vor Weihnachten. […] Vor allem das negative Bild hat so viel ausgelöst, und dann gab es eine ziemliche Kehrtwende. […] Mir wurde klar, dass ich mich verstecke und dass ich mich nicht zeige. Nicht einmal mir selbst. Für mich war es die Idee in der Gruppentherapie, einen Schritt hinter dem Baum hervorzutreten. Dann war unsere Vereinbarung bis zur nächsten Therapiesitzung, einen Schritt vor den Baum zu treten. […] Dann habe ich zuerst die andere Seite meines Gesichts gezeigt. Mir. Meinen Eltern. Und dann entschieden, was überfällig war. […] In der Nacht war ich aufgewühlt, habe viel geweint, wie fast noch nie. […] Ich habe in den Spiegel geschaut und angefangen zu weinen. Weil ich mir eingestanden habe, wie schlecht es mir geht. (P4).

Kategorie 2: Ressourcenorientierung der Therapeutin

Diese Kategorie fasst Aussagen von Behandelten und Therapierenden zusammen, die sich auf eine ressourcenorientierte Haltung der Therapeutin beziehen. Die bedeutsamen Momente (7) bis (10) sind Aussagen, die die Therapeutinnen im Gespräch mit ihren Behandelten machten. Die bedeutsamen Momente (11) und (12) wurden während einer ressourcenorientierten Übung erlebt.

(7) Ungewohntes Lob führt zu emotionaler Entladung

Ein Patient erzählte vom Lob seiner Therapeutin in der ersten Therapiesitzung, das er für den weiteren Therapieverlauf als bedeutsam ansah. Die Therapeutin wollte viel über seine Familie und seine Kinder wissen und sagte ihm dann, sie halte ihn für einen guten Vater. Das stärkte sein Selbstvertrauen und freute ihn. Gleichzeitig schämte er sich, und es war ihm zunächst unangenehm. Ein solches Lob war für ihn ungewohnt. Von da an war es ihm nicht mehr unangenehm. Er betonte, wie wichtig es ihm sei, dass es ihr gelungen war, seine Scham beiseitezuräumen.

Ich bin in Tränen ausgebrochen, als sie mich am Ende dieser Sitzung so gelobt hat, weil das für mich so ungewohnt war. Es war wohltuend, aber sehr emotional. […] Einerseits war es schön […] das Gefühl von Stolz […] und andererseits war es ein unangenehmes Gefühl. (P1).

(8) Willenskraft bei einer Übung aufbringen

Ein Patient erlebte einen bedeutsamen Moment in der Therapiesitzung, als er vor der Therapeutin und zwei Personen im Praktikum eine Rede für seinen Beruf übte. Der Patient, eine Führungskraft mit viel Kundenkontakt, musste bei der Übung Willenskraft aufbringen:

Es gab noch so einen Moment […] und das hat mich viel Willenskraft gekostet, obwohl es nur eine Rede vor meiner Therapeutin und zwei Leuten im Praktikum war […] hat mich auf einen Stuhl gestellt und mich das machen lassen. (P1).

Seine Therapeutin erinnerte sich an denselben Moment. Auch sie fand es bedeutsam, dass der Patient seine Angst überwand und eine positive Rückmeldung erhielt.

Ich hatte den Eindruck, er konnte es, es war in Ordnung, was er gemacht hat, er hat nicht gestottert, konnte sich ausdrücken und die Spannung halten. Diese Rückmeldung war für ihn etwas äußerst Wertvolles. […] Er war vorbereitet, er war innerlich darauf vorbereitet […] und er hatte am Ende der Übung den Mut, sich auf ein Podest zu stellen. (T1).

(9) Das Vertrauen der Therapeutin spüren und sich zu etwas überwinden

Der Patient und seine Therapeutin sprachen über die Strecke, die der Patient in den Urlaub fahren wollte. Die Frage war, ob er über einen Pass oder durch einen Tunnel fahren würde. Das Vertrauen der Therapeutin zu spüren, war für den Patienten so wichtig, dass er sich überwand, durch einen Tunnel zu fahren, was ihm große Angst machte:

Und dann hat sie gesagt: „Sie fahren durch den Tunnel. Das können Sie. Sie müssen sich um nichts Sorgen machen“, und dann bin ich durch den Tunnel gefahren. Auf dem Hinweg mit einem etwas mulmigen Gefühl, und auf dem Rückweg war es dann gar nicht mehr so schlimm. Niemand will in einem Tunnel stecken bleiben oder einen Unfall haben. Die Aussage meiner Therapeutin war sehr wichtig. Einfach das Vertrauen […] einfach mit voller Überzeugung und Gewissheit, dass ich das kann. Das hat mein Selbstvertrauen gestärkt, mich herausgefordert, so nach dem Motto: „Jetzt zeige ich ihr, dass ich das kann.“ Und dann war die erste Frage: „Und, sind wir durch den Tunnel gefahren?“ Und ich sagte: „Ja, klar, trauen Sie mir das etwa nicht zu?“ (P1).

(10) Die Freude der Therapeutin wahrnehmen und sich daraufhin selbst über etwas freuen

Eine Patientin erklärte, es sei schwierig, einen einzelnen bedeutsamen Moment zu benennen. Die Bedeutung mancher Therapiesitzungen sei ihr oft erst im Nachhinein bewusst geworden. Als wichtig beschrieb sie die geteilte Freude und die Zuversicht der Therapeutin.

Manchmal fand ich die ganze Sitzung bedeutsam, nicht nur einen einzelnen Moment. […] Manchmal kam mir später, in der Woche danach, ein Satz oder ein Thema wieder in den Kopf. Die Nachwirkung oder der Prozess. Direkt nach der Therapiesitzung hätte ich nicht sagen können, was genau der Moment war. […] Bedeutsam war ihre Freude, die ich vorher von anderen Menschen nicht erlebt hatte. Und die Aufmerksamkeit. Das hat schon viel bewirkt. Ich wurde ernst genommen. […] Einmal hat sie mich ermutigt, einen Kurs zu machen. Ich habe den Kurs gemacht. Sie hat sich so darüber gefreut, und dann konnte ich die Freude verinnerlichen. Ich kann mich über meine selbst geschaffenen Erfolge freuen. Ja, genau, ich glaube, das war bedeutsam. Vorher hatte ich noch Stimmen im Kopf, die sagten: Das darfst du nicht, oder: Das bist du nicht wert. Mit ihrer Freude konnte ich diese Gedanken abschalten. (P2).

(11) Die eigenen Ressourcen in einer Skizze sehen

Für einen anderen Patienten war es bedeutsam, seine eigenen Ressourcen auf einen Blick in einer Skizze zu sehen. Seine Therapeutin und er zeichneten eine männliche Figur und schrieben alle seine Ressourcen daneben:

Ja, wir haben mal so eine Art Männchen gemacht, wo das alles aufgeschrieben war, was ich in meinem Leben erreicht habe. […] dass ich mir das immer vor Augen halten muss, wenn ich wieder an mir zweifle. Dieses Männchen erinnert mich einfach daran. Sie hat es mir am Ende mitgegeben, und ich habe es auf meinen Schreibtisch gestellt, damit es mich immer wieder daran erinnert. (P1).

(12) Therapeutin: Die positive Veränderung im Selbstbild des Patienten erkennen

Eine Therapeutin sah den Perspektivwechsel eines Patienten bei der Visualisierung seiner eigenen Ressourcen als bedeutsamen Moment an. Während der Intervention konnte er sehen, was er im Leben schon erreicht hatte. Das ermöglichte ihm, wohlwollend auf sich selbst zu blicken:

Ich habe wirklich gespürt, dass da etwas passiert. Das war mit diesem Männchen. Auch wenn es eher ein kognitiver Prozess war. Ich hatte den Eindruck, dass er erkennen konnte, welche Ressourcen er hat […]. Es ist eine radikale Veränderung passiert. Ich kann nicht sagen, warum. Es war eine Bewegung. […] Es fand ein Perspektivwechsel statt. Vielleicht ist es etwas, worauf er ein bisschen Stolz entwickelt hat. […] Das war so ein Moment, in dem er sagen konnte: „Eigentlich mache ich das ganz gut.“ (T1).

Kategorie 3: Sich in einer Diagnose oder einem Verhaltensmuster wiedererkennen

Diese Kategorie vereint zwei Beschreibungen, in denen sich die Patientin in der Diagnose der sozialen Angst und in Verhaltensmustern wiedererkannte, die ihre Therapeutin beschrieben hatte.

(13) Sich in einer Diagnose wiedererkennen

Für eine Patientin war es bedeutsam, sich in einer Diagnose wiederzuerkennen. Zu Beginn ihres Therapieprozesses erlebte die Patientin während der diagnostischen Interviews einige „Aha-Momente“. Später wiederholten sich diese. Indem sie selbst Zusammenhänge erkannte, konnte sie anders handeln.

Gerade am Anfang […] die Aha-Momente […] haben mich so beeindruckt, als ich gemerkt habe: Da passe ich rein! Das ist genau mein Problem! Und es hat funktioniert, wenn ich Dinge ausprobiert habe, und das waren die Aha-Momente. Und meine Therapeutin hat genau die richtigen Lösungsideen angeboten. Das war toll. […] Also zuerst in diesen Interviews […]. Da habe ich mich ganz oft wiedergefunden. Und beim Strukturieren, beim Einteilen in Bereiche und beim Erkennen: Was sind meine Symptome? Und was sind die Gründe? Das waren echte Aha-Momente, weil ich dachte: Mensch, ich hätte nie gedacht, dass das mit so einer Angst zusammenhängt. Und dass das schon in meiner Kindheit angefangen hat. […] In dem Moment, in dem ich den Zusammenhang verstehe, habe ich schon etwas verändert. (P5).

(14) Die eigenen Muster erkennen

Eine Therapeutin hielt es für bedeutsam, gemeinsam Muster zu erkennen. Sie beschrieb eine systemische Intervention namens Problem-Lösungs-Bilanz, siehe [28,46]. In diesem Vierfelderschema lässt sich die mögliche innere Ambivalenz der Patientin zwischen Veränderung und Beibehaltung des Bisherigen betrachten. Sie nutzte die Intervention, um ein Verständnis dafür zu entwickeln, wie das Verhalten der Patientin bei der Arbeit und in ihrer Partnerschaft mit der sozialen Angst zusammenhängen könnte.

Ich glaube, der eigentliche Wendepunkt in der Therapie war, als ich eine Intervention gemacht habe, weil […] eine Sache nicht passte. Die Theorie war, dass sie bei der Arbeit Wut angesammelt und sie zu Hause „abgeladen“ hat. Aber dann ist es im Urlaub eskaliert, und das passte nicht. Ich kam auf die Idee, dass das Problem vielleicht darin liegt, ob sie etwas für sich selbst entscheidet oder tun muss, was andere von ihr verlangen. […] Nachdem sie im Urlaub einige Experimente gemacht hatte, merkte sie, dass sie Einfluss auf sich selbst hat. (P5).

Diskussion

Ziel dieser Studie war es, bedeutsame Momente im Kontext systemischer Psychotherapie aus Sicht der Behandelten und ihrer Therapierenden nach Therapieende zu charakterisieren und zu beschreiben. In den Interviewtranskripten wurde eine unterschiedliche Zahl von Themen kodiert. Während in einem Therapieprozess (Therapie 1) sechs Themen kodiert wurden, wurde in zwei anderen Therapieprozessen (Therapien 3, 4) jeweils ein einziger Moment als bedeutsam kodiert. In Therapie 3 formulierte nur die Patientin einen bedeutsamen Moment, (4) „Der Erfolg anderer weckt Hoffnung auf eigene Fortschritte“ (P3). Und in Therapie 4 formulierten P4 und T4 ausschließlich einen übereinstimmenden Moment, (6) „Interventionen im Gruppensetting können bei verschiedenen Behandelten Unterschiedliches auslösen“ [T4/P4]. Dieser Befund, dass bedeutsame Therapiemomente nicht zwangsläufig erfasst werden, wird auch in der Forschungsliteratur berichtet [15].

Eine Schlussfolgerung dieser Arbeit lautet, dass bedeutsame Momente sowohl aus Sicht der Behandelten als auch der Therapierenden durchgängig im Zusammenhang mit dem Beitrag der Therapierenden und mit bestimmten Haltungen, Techniken oder Settings berichtet wurden. Es lässt sich festhalten, dass es das Angebot einer Gruppentherapiesitzung und die ressourcenorientierte Haltung der Therapierenden waren, die Klientel und Therapierende im Nachhinein als besonders bedeutsame Erfahrung ansahen. Die Befunde zeigen übereinstimmende Bezüge zu bestehenden Studien, etwa zu dem Bericht über eine Patientin, der die ausgesprochene Rückmeldung der Gruppe zu ihrem Erröten wichtig war [47]. Die Akzeptanz des eigenen Erlebens, deren Relevanz deutlich wird [47,48], wurde nicht ausdrücklich thematisiert, doch wir nehmen an, dass die Erfahrung einer Rückmeldung durch die Gruppe mit unseren Ergebnissen in Einklang steht.

Interessanterweise sind es bei Kategorie 1, „Begegnung mit anderen Behandelten in der Gruppentherapie“, mit einer Ausnahme nicht die dekonstruierten Überzeugungen, die in der Einzeltherapie mit der jeweils behandelten Person erarbeitet wurden, sondern das Setting selbst, das bedeutsame Momente hervorbringt. In den Aussagen von Klientel und Therapierenden wird deutlich, dass die Gruppensitzungen besondere Erfahrungen ermöglichten. Studien zur kognitiven Verhaltenstherapie haben gezeigt, dass die Exposition gegenüber Stressoren wirksam ist, und wir nehmen an, dass das Gruppensetting eine Form der Exposition gewesen sein könnte, besonders für Menschen mit sozialer Angst. Der Gruppenkontext selbst ist für Menschen mit sozialer Angststörung sehr herausfordernd, weil sich die Angst in Anwesenheit anderer zeigt. Es überrascht daher nicht, dass der Gruppenkontext hier eine Rolle spielt, da soziale Angst mit anderen oder in Gruppen erlebt wird. Bedeutsame Momente scheinen mit Veränderungen im Selbstbild und Selbstwert der Behandelten zusammenzuhängen, die es ihnen ermöglichen, die bei sozialer Angst häufig erlebte Lähmung zu überwinden. Eine unserer Hypothesen lautet, dass die veränderte Sicht auf sich selbst, die in der Gruppentherapiesitzung möglich wurde, auch durch die Vorbereitung auf die Gruppentherapiesitzungen ermöglicht worden sein könnte. Die Therapierenden ermutigten ihre Klientel, an der Gruppentherapiesitzung teilzunehmen, und waren selbst anwesend. Das könnte der Klientel Sicherheit und Vertrauen gegeben haben. Diese Veränderungen scheinen nicht nur damit zusammenzuhängen, wie die Gruppe die Behandelten sieht, sondern auch damit, wie die Therapierenden sie sehen.

Die Beschreibungen der Begegnungen erinnern an Meads Konzeption der Entwicklung des Selbst [49]. Nach dieser Theorie der Identitätsentwicklung vergleichen Individuen fortlaufend die Vorstellungen anderer über sie mit ihren eigenen Vorstellungen von sich selbst und entwickeln so ihre Identität. Ein interessanter Aspekt ist hier, dass es sich nicht um einen Vergleich mit beliebigen anderen handelt, sondern gerade mit anderen, die unter ähnlichen Belastungen leiden. Gemeinsam ist den Aussagen dieser Kategorie, dass die gesamte Klientel und die beiden Therapeutinnen die Belastung der Behandelten zu der anderer in Beziehung setzten und dieser Beziehung eine positive Konnotation gaben.

Bei Kategorie 2, „Ressourcenorientierung“, lässt sich die entsprechende therapeutische Haltung als gemeinsamer Aspekt der Aussagen sehen. Bei den meisten Aussagen handelt es sich um spontane, wohlwollende und optimistische Rückmeldungen der Therapeutin, die nicht geplant waren, sich aber mit der Grundhaltung systemischer Therapierender in Verbindung bringen lassen. In dieser Kategorie sind (11) „Die eigenen Ressourcen in einer Skizze sehen“ und (12) „Die positive Veränderung im Selbstbild des Patienten erkennen“ außerdem zwei bedeutsame Momente, die ausdrücklich im Zusammenhang mit einer ressourcenorientierten Technik genannt wurden. Nach dem aktuellen Forschungsstand gelten Ressourcenorientierung und -aktivierung über verschiedene Störungsbilder und Therapieschulen hinweg als einer der wichtigsten Wirkfaktoren der Psychotherapie [50]. Dementsprechend verbessert die Untersuchung bedeutsamer Momente im Kontext der Ressourcenorientierung unser Verständnis des ihnen zugrunde liegenden Veränderungsmechanismus.

Auf den ersten Blick unterscheidet sich Kategorie 3 von den beiden anderen Kategorien in Zahl und Inhalt der Momente. Im Folgenden wird jedoch gezeigt, dass beide dieser Kategorie zugeordneten Momente als eng verwandt mit anderen bedeutsamen Momenten betrachtet werden können. Mit „Sich in einer Diagnose wiedererkennen“ (P5) wird eine Aussage kodiert, in der die Klientin beschreibt, wie erleichtert sie war, dass ihre Belastung einen Namen und eine Diagnose hat und dass es viele andere Menschen gibt, die an sozialen Angststörungen leiden. Dies ähnelt den bedeutsamen Momenten [1] „Sich in einer anderen behandelten Person gespiegelt sehen“ (P1) und [2] „Wir sitzen alle im selben Boot“ (P2). In der Gruppentherapiesitzung beziehen sich P1 und P2 auf Mitbehandelte und nehmen sich so als Teil einer Gruppe wahr, während sich P5 im Einzeltherapiesetting indirekt und theoretisch auf alle Menschen mit sozialer Angst bezieht. Die Klientin fühlt sich als Teil einer Gruppe, als sie erfährt, dass es für ihren Zustand eine Diagnose und verschiedene Therapieformen gibt. Einem psychodynamischen Erklärungsmodell folgend ließe sich dieser gemeinsame Aspekt so deuten, dass ein Gefühl sozialer Zugehörigkeit ein genuin menschliches Bedürfnis nach sozialer Zugehörigkeit erfüllte. Für Menschen mit sozialer Angst könnte dies wiederum besonders bedeutsam sein, da sich ihr Leiden gerade in der Interaktion mit anderen Menschen zeigt und es ihnen schwer macht, soziale Zugehörigkeit zu empfinden. Der erinnerte bedeutsame Moment „Sich in einer Diagnose wiedererkennen“ (P5) ist auch deshalb bemerkenswert, weil er im Kontext systemischer Therapie erlebt wurde, die traditionell nicht störungsspezifisch vorgeht und keine Diagnosen stellt. In der deutschen systemischen Therapieszene wird seit vielen Jahren intensiv darüber diskutiert, ob systemische Therapie störungsspezifisch ausgerichtet sein sollte, da dies die sozialrechtliche Anerkennung des Verfahrens berührt [51]. Es handelt sich hier um einen Sonderfall, da den systemischen Therapiesitzungen ein aufwendiger diagnostischer Prozess auf der Grundlage des Strukturierten Klinischen Interviews für DSM vorausging [27,52].

Der von einer Therapeutin beschriebene Moment „Die eigenen Muster erkennen“ (T5) geht auf eine Intervention zurück, die die Muster der Patientin einbezog und zugleich das „Problem“ positiv umdeutete. Reframing ist eine typische systemische Intervention, die in einer schlechten Situation das Gute sucht und ressourcenorientiert ist. Die von T5 erzählte Geschichte unterscheidet sich von den in Kategorie 2 berichteten Momenten dadurch, dass ihr Schwerpunkt im Interview eher auf der Beschreibung des „Problems“ als auf der „Lösung“ liegt. Die Momente in Kategorie 2 implizieren theoretisch zwangsläufig, dass die ressourcenorientierten Interventionen aufgrund eines „Problems“ stattfanden, mit dem Unterschied, dass dieses „Problem“ in den Interviews, möglicherweise auch in den Therapiesitzungen, nicht im Vordergrund stand.

Betrachtet man die von der behandelten Person und der zugehörigen Therapeutin identifizierten bedeutsamen Momente, entsteht der Eindruck, dass zwei Tandems dieselbe Situation beschrieben. Zwei Monate nach Therapieende beschreiben P4 und T4 das Ergebnis einer Gruppentherapiesitzung, in der ein Patient entsprechend der gewählten Bildkarte „hinter dem Baum hervortritt“ und drastische Entscheidungen über sein Leben trifft. P1 und T1 berichteten sogar ein ganzes Jahr nach Therapieende von derselben Situation. Im Rollenspiel hielt der Patient eine Rede, die er demnächst vor einer großen Gruppe halten sollte. Die ermutigende Rückmeldung der Therapeutin brachte ihn beim dritten Durchgang sogar auf ein Podest. Bezeichnenderweise erwähnen beide die unterstützenden Worte der Therapeutin. Dies spricht dafür, dass sich bedeutsame Momente mit der verwendeten Interviewmethode gut erfassen lassen, denn wie dieses Beispiel zeigt, beschreiben Behandelte und Therapierende nicht irgendwelche beliebigen Momente, sondern sorgfältig ausgewählte und mitunter identische Aspekte. Unter Bezug auf entsprechende Studien fassen Altimir et al. [53] zusammen, dass „die Übereinstimmung zwischen den Beteiligten hinsichtlich genauer Ereignisse in der Sitzung gering ist“. Wir vermuten, dass sich P1 und P4 an dieselben Momente erinnert haben könnten, weil beide Momente in der Therapiesituation in der Vorstellung erprobt und später von beiden Patienten außerhalb der Therapiesituation tatsächlich umgesetzt wurden: P1 hielt die geprobte Rede tatsächlich vor Publikum, und P4 beschloss, für sich selbst einzustehen und dazu, dass er sein Studium abbrechen würde. Das unterscheidet diese beiden Momente von den übrigen Momenten, die sich nicht auf konkrete Handlungen beziehen, mit Ausnahme eines weiteren von P1 geäußerten Moments. Nachdem P1 [9] das Vertrauen seiner Therapeutin gespürt hatte, fuhr er tatsächlich mit seinem Auto durch einen Tunnel. Die übrigen Momente scheinen weniger konkret und abstrakter zu sein. Weitere Forschung ist nötig, um weitergehende Aussagen über diese Hypothesen treffen zu können. Interessante Fragen könnten sein, ob die übereinstimmenden Momente bereits in der Therapie thematisiert wurden oder ob die Antworten übereingestimmt hätten, wenn das Interview zu einem anderen Zeitpunkt geführt worden wäre.

Ein letztes Ergebnis ist eine wesentliche Gemeinsamkeit der 14 bedeutsamen Momente: Behandelte und Therapierende beschrieben, wie die Behandelten einen anderen Blick auf sich selbst gewinnen konnten. „Wie ich mich selbst sehe, verändert sich“ ist gewissermaßen ein zentraler Aspekt und beinahe ein Reframing im Sinne der systemischen Theorie. Dies erinnert an Heatherington et al. [1], die anmerkten: „In der Familientherapie könnte ein Veränderungsprinzip zum Beispiel darin bestehen, Klientinnen und Klienten zu einer neuen, konstruktiveren Sicht auf ihre zwischenmenschlichen Konflikte zu verhelfen, wobei verschiedene Ansätze unterschiedliche Strategien nutzen […].“ (S. 352). Aus dieser Studie lässt sich ableiten, dass ein wichtiges Prinzip auch darin bestehen könnte, den Behandelten zu einer neuen, konstruktiveren Sicht auf sich selbst zu verhelfen.

Im Manual werden zahlreiche systemische Methoden beschrieben, die sich auf Perspektivwechsel beziehen, etwa Genogramminterviews, zirkuläre Fragen oder die Arbeit mit inneren Systemen [28]. Auf der Grundlage der Adhärenzratings in der RCT, die zeigten, dass sich die systemischen Therapierenden häufig an das Manual hielten [27], kann davon ausgegangen werden, dass Perspektivwechsel von den Therapierenden wiederholt angeboten und somit eingeübt wurden. Insofern lässt sich die Hypothese formulieren, dass die Einnahme einer Metaperspektive in systemischen Therapieansätzen von besonderer Bedeutung ist. Dies muss zunächst im Vergleich mit anderen theoretischen Ansätzen überprüft werden. Da diese Studie unseres Wissens eine der ersten Studien zu signifikanten Momenten in systemischen Therapieprozessen ist, lassen sich noch keine Bezüge zu vergleichbaren Forschungsergebnissen herstellen.

Implikationen für die klinische Praxis

Heatherington et al. [1] stellen fest: „Veränderungsprozessforschung ist für die klinische Praxis unmittelbar relevant.“ Unsere Ergebnisse liefern Anregungen und Orientierungen für die klinische Praxis, insbesondere für systemische Therapiesettings; es geht jedoch nicht darum, Anleitungen zu geben, wie sich signifikante Momente herbeiführen lassen. Bedeutsame Momente können potenzielle Hebel therapeutischer Veränderung und daher für Fachpersonen in der Praxis relevant sein (S. 157) [21]. Für die klinische Praxis könnte es wichtig sein, das Gruppentherapiesetting nicht nur im stationären, sondern auch im ambulanten Kontext in Betracht zu ziehen.

Implikationen für die weitere Forschung

Studien zu signifikanten Ereignissen in verschiedenen therapeutischen Ausrichtungen haben wiederholt gezeigt, dass das Auftreten dieser Ereignisse mit dem symptomatischen Ergebnis zusammenhängt. Diese Studien haben auch gemeinsame Themen aufgezeigt, etwa das Gewahrwerden von Gefühlen und Gedanken im Kontext der therapeutischen Beziehung, Problemlösung, Momente der Einsicht und Verhaltensänderung [54–59]. Unsere Studie trägt zum Verständnis signifikanter Ereignisse im Kontext systemischer Therapie bei und zeigt, dass sich diese Aspekte auch in dieser Therapieform finden. Wie die Befunde zeigen, scheinen Momente der Einsicht und der Verhaltensänderung für diese Gruppe von Behandelten sehr wichtig zu sein, ebenso die Frage, ob sie sich dadurch, wie ihre Therapierenden und die Gruppe sie sehen, selbst anders sehen und trotz ihrer Lähmung handeln können. Ein weiterer interessanter Befund ist, dass diese Momente auch in einem Gruppenkontext erlebt werden, was eine neue Möglichkeit eröffnet, signifikante Ereignisse nicht nur in einer Dyade, sondern auch innerhalb einer größeren Gruppe zu verstehen und zu sehen, wie diese Ereignisse ablaufen.

Bemerkenswert ist auch, dass die von den Behandelten und Therapierenden in dieser Studie erkannten bedeutsamen Momente im ersten Drittel des Psychotherapieprozesses stattzufinden scheinen. In einem Fall trat der beschriebene bedeutsame Moment sogar in der ersten Sitzung auf. Dieser Befund steht im Einklang mit anderen Arbeiten, etwa der von Comninos & Grenyer [60], die nahelegen, dass sich eine erfolgreiche Therapie bereits an frühen Sitzungen erkennen lässt.

Aufschlussreich könnte es sein, das Setting der Gruppentherapiesitzung (Begegnung mit anderen Behandelten und deren Therapierenden) als Teil der (systemischen) Therapie im Sinne der Wirkfaktorenforschung zu untersuchen: Welche Wirkfaktoren gehen von diesem außergewöhnlichen Setting aus? Unsere Hypothese lautet, dass die Gruppentherapiesitzung alle vier von Grawe, Donati & Bernauer [61] formulierten Faktoren anspricht: „Ressourcenaktivierung“, „motivationale Klärung“, „Problemaktualisierung“ und „Bewältigung“. Jensen et al. (S. 306) [47] gehen davon aus, dass die Akzeptanz durch die Gruppe „als wichtiger unspezifischer therapeutischer Faktor in der Gruppentherapie gilt (Yalom, 1975/1995)“. Es bedarf weiterer Forschung zu Veränderungsmechanismen.

Grenzen und Stärken

Während sich herkömmliche Prozessstudien auf die Perspektive der Behandelten konzentrieren, sehen wir es als Stärke an, auch die Perspektive der Therapierenden erfasst zu haben. Wie die vorliegende Studie zeigt, fanden wir in den Aussagen von Behandelten und Therapierenden übereinstimmende Informationen über bedeutsame Momente. Ein seltenes Element dieser Studie ist der große zeitliche Abstand zwischen den Therapien und den Interviews. Dass wir die Katamneseinterviews etwa acht Monate nach Therapieende geführt haben, bedeutet, dass die Behandelten möglicherweise einen umfassenderen Blick auf mögliche persönliche Veränderungen haben, die durch diese spezifischen Haltungen und Techniken in jenem bestimmten Moment angestoßen wurden. Schließlich verdient aus unserer Sicht die Reflexivität der Forschenden eine besondere Erwähnung. Die Verbindung von Expertise in der Tradition der Prozessforschung einerseits und Expertise in systemischer Therapie und in der Durchführung einer Studie andererseits hat die vorliegende Studie erst möglich gemacht.

Eine methodische Einschränkung im Verhältnis zum aktuellen Forschungsstand ist die Untersuchung bedeutsamer Momente „auf einem Kanal“ anhand der Interviewtranskripte. Die Forschung zeigt, dass Emotionen schriftlich sichtbar gemacht oder dargestellt werden können, etwa mithilfe der Konversationsanalyse, z. B. [62]. In der interviewbasierten Forschung wird die Bedeutung des Unterschieds zwischen einer Transkription und dem gesprochenen Wort jedoch oft übersehen. Grundlage unserer Datenauswertung waren allerdings nicht nur die kodierten Transkripte: Wir haben während der Datenauswertung immer wieder die Audioaufnahmen der Interviews angehört. Beim Kodieren der Transkripte stellten wir fest, dass es unerlässlich war, die Audioaufnahmen der Interviews zu kennen und anzuhören. Diejenigen, die nicht an Transkription und Auswertung beteiligt waren, stellten bei einzelnen Momenten wiederholt infrage, ob sie tatsächlich bedeutsam waren. Rückblickend kommen wir zu dem Schluss, dass es unerlässlich ist, die Audioaufnahmen bei der Datenauswertung anzuhören. Manche Momente wirken beim Lesen einer Beschreibung womöglich nicht bedeutsam. Wenn Forschende die Audioaufnahmen anhören, machen Pausen, Betonungen, Veränderungen des Sprechtempos und der Lautstärke deutlich, dass ein ungewöhnlicher Moment beschrieben wurde, siehe [62]. Auch wenn wir kein aufwendiges Transkriptionssystem verwendet haben, fiel uns auf, dass wir bedeutsame Momente dann als solche kodierten, wenn sie wie ein spontaner Einfall klangen und sich von den anderen Passagen durch einen lauteren Ton, schnelleres Sprechen und weniger Pausen unterschieden.

Diese Studie hat Grenzen, und die Befunde sind mit Vorsicht zu interpretieren. Sie beruhen auf einer kleinen Zahl von Behandelten und Therapierenden; dennoch konnten diese reichhaltige qualitative Daten liefern, die mit früheren Forschungsbefunden in diesem Bereich übereinstimmen [15,47,50,53]. Nach Stiles [63] betrifft die Frage nach der Verallgemeinerbarkeit der Befunde bei dieser Art von Studie die Übertragbarkeit der Befunde, die als alternatives Verständnis von Verallgemeinerbarkeit formuliert wird. Künftige Studien könnten den Befund übertragen, dass bedeutsame Momente auch mit Begegnungen mit anderen Teilnehmenden in der Gruppenpsychotherapie sozialer Angststörungen zusammenhängen könnten. Für die Erforschung bedeutsamer Momente könnte es hilfreich sein, sich nicht nur auf die Ebene einzelner Teilnehmender zu konzentrieren, sondern auch auf Begegnungen zwischen Teilnehmenden, und solche Begegnungen in weiteren Studiendesigns zu ermöglichen. Darüber hinaus hat sich das verwendete Auswertungsverfahren als günstig erwiesen und könnte auf künftige Studien übertragen werden.

Die vorliegende Studie ließe sich durch Beobachtungsansätze ergänzen. Bei den Generic Change Indicators (GCI) [64] etwa werden Veränderungsmomente von unabhängigen Beobachtenden anhand videografierter Therapiesitzungen erfasst und einem von 19 Indikatoren zugeordnet. Ein weiteres Beispiel ist der Brief Structured Recall (BSR) [65], bei dem zunächst in der Regel die behandelte Person mithilfe des Fragebogens Helpful Aspects of Therapy (HAT) [66,67] signifikante Ereignisse identifiziert. Während diese Sequenzen gemeinsam mit der behandelten oder der therapierenden Person auf Videoaufnahmen angesehen werden, können weitere Verfahren wie freie Beschreibungen oder Ratingskalen eingesetzt werden.

Einen anderen Blick auf die Daten würden Studien darüber eröffnen, wie bedeutsame Momente im Zeitverlauf von einer Therapiesitzung zur nächsten in Erscheinung treten. In einer an diese Studie anschließenden Fallstudie wird die Entwicklung bedeutsamer Momente im Verlauf der Therapie untersucht.

Sehr interessant wäre es, die Studie nach Abschluss systemischer Therapien mit Familien oder Paaren zu replizieren und die Perspektiven der Therapierenden und mehrerer Familienmitglieder oder eines Paares genauer zu untersuchen. Ein tieferes Verständnis dessen, was Behandelte und Therapierende als bedeutsam erleben, könnte therapeutische Angebote künftig noch hilfreicher machen und letztlich die Ausbildung psychotherapeutischer Fachkräfte bereichern.