Beschreibung des Erfahrungsfeldes

Diese Arbeit findet in einem Allgemeinkrankenhaus statt, das dem Gesundheitsministerium der Provinz Buenos Aires untersteht und im Ballungsraum um die Hauptstadt liegt. Die Bevölkerung, die es aufsucht, gehört den unteren Schichten an und ist größtenteils aus dem Landesinneren zugewandert, sodass wir sagen können, dass sein Einzugsgebiet ein Ort der Begegnung zwischen Kulturen war und bis heute ist.

Dieses Phänomen verstärkt die Marginalisierung in wirtschaftlicher, politischer, sozialer und kultureller Hinsicht. Im Bereich der psychischen Gesundheit hat uns die Reproduktion der Normen und Haltungen des Herkunftsortes gezwungen, die vom hegemonialen medizinischen Modell verwendeten Begriffe von Gesundheit/Krankheit neu zu formulieren und dabei die Lebenserfahrungen der Bevölkerung, die sich an uns wendet, wertzuschätzen.

Als Abteilungsleiter habe ich sechs Jahre lang versucht, für die Fachkräfte der Abteilung die Ausbildung in systemisch-kybernetischer Lesart zu entwickeln; zugleich wurde ein Programm der Facharztweiterbildung (Residencias) in psychischer Gesundheit der Provinz Buenos Aires geschaffen, das sich ebenfalls auf dieselbe Epistemologie stützte.

Die verwendete Epistemologie

Auf der Grundlage dieser theoretischen Ausbildung konnte das Team „andere“ Landkarten entwerfen, die sich von denen des biologistischen oder psychodynamisch-psychologistischen Modells unterscheiden, den Fundamenten des hegemonialen medizinischen Modells. Mit Keeney können wir sagen, dass Benennen Klassifizieren ist und dass das Zeichnen einer Landkarte Benennen ist. Es gibt eine Kodierung zwischen dem Ding, über das berichtet wird, und dem, was darüber berichtet wird. Folglich, und wie Maturana betont: „Alles, was ich sage, sage ich als Beobachter, der sich an andere Beobachter wendet.“ Die Erfahrung des Äußeren ist durch meine Sinnesorgane vermittelt; daher sind die Objekte meine Schöpfung, und meine Erfahrung ist subjektiv.

Durch die denotative Sprache jedoch wird beim Beschreiben die sogenannte Objektivität konstruiert; auf diese Weise drückt sich das Subjektive so aus, als wäre es unabhängig von uns als Beobachtenden.

Aus kybernetischer Sicht entsteht ein Muster der Rekursion, das beide Seiten der Unterscheidung Beobachter/Beobachtetes umfassen würde. Die Vielfalt eines Ökosystems ist eine Art, von Gesundheit zu sprechen, und die sogenannte Pathologie wäre ein Teil dieser Ganzheit Gesundheit. In dieser Ganzheit würde eine selbstkorrigierende Organisation wirken, ausgehend von vielfältigen Sequenzen, die ein bloßes Wiederholen verhindern würden.

Damit sich unsere Wahrnehmung verändert, muss sich der Kontext verändern, in dem das Problem entsteht. Unsere gesamte Wirklichkeit ist sozial, und wir sind nur insofern Individuen, als wir soziale Wesen in der Sprache sind. Das Genetische bestimmt nicht das Menschliche, sondern legt nur fest, was menschlich werden kann. Soziale Probleme sind immer kulturell, weil sie mit den Welten zu tun haben, die wir im Zusammenleben konstruieren.

Die Einbindung ins Krankenhaus

Eine Zeit lang verabreichte die allgemeine Notaufnahme des Krankenhauses der mutmaßlich psychiatrisch zu versorgenden Person Medikamente, ohne das Team für psychische Gesundheit hinzuzuziehen, obwohl es in diesem Bereich einen eigenen Bereitschaftsdienst gab. Die Überwindung dieser konfliktreichen Phase gelang auf der konkreten Ebene der Arbeit, als die nichtmedizinische Lesart menschlicher Probleme akzeptiert wurde. Diese Arbeit wurde mithilfe klinischer Fallkonferenzen in der Notaufnahme selbst mit allen ihren Mitgliedern umgesetzt. Die Auflockerung des Krankenhaussystems begann sich zugleich in anderen Kontaktbereichen abzuzeichnen: Ambulanz, Konsiliardienst und Gemeinwesenarbeit.

Psychiatrische Kliniken und Allgemeinkrankenhäuser

Psychiatrische Kliniken lösen als Instanzen sozialer Kontrolle die Krisensituationen von Menschen nach einem Modell, das eine autonome Entwicklung hemmt. Für sie ist die Krisensituation grundsätzlich desorganisierend, und sie unterdrücken die Verhaltensweisen, die als Reaktion auf äußere oder innere Reize auftreten. Daher rührt in der Psychiatrie der Einsatz von Zwangsjacken, chemischen Zwangsjacken, langer Isolierung und Einschließung.

Der Begriff „selbst- oder fremdgefährdend“ erlaubt es, jemanden in ein Krankenhaus-Gefängnis einzusperren. Hinzu kommt die Vorstellung von „Leiden“, die im Namen der Suche nach Linderung das gesamte psychiatrisch-pharmakologische Arsenal zu rechtfertigen erlaubt.

Für das systemische Modell ist die Krise ein Moment der Entscheidung, eine Situation möglicher Veränderung im Weltbild des Systems. Dies geschieht in dem Maße, in dem die in diesem Moment vorhandenen Ressourcen ins Spiel gebracht werden. Für das soziale System bedeutet das Auftreten des Symptoms das Anhalten des natürlichen Lebensverlaufs, einen Versuch, das Phänomen der Veränderung zu neutralisieren, indem die Stabilität bevorzugt wird.

Diese Lesart der Wirklichkeit war das Ergebnis eines vermeintlich linearen Weltbilds, das auf einem wissenschaftlichen Absolutismus beruht. Nach unserer Auffassung wirkt die Krise wie ein Alarmsignal, das die Entwicklung neuer, eigener Verhaltensweisen ermöglicht, entsprechend einer bestimmten Beziehung zum Kontext.

Eben diesen Umschwung beschreibt, auf der Ebene einer ganzen Einrichtung, die Erfahrung der institutionellen Transformation der psychiatrischen Klinik von San Luis.

Das Modell von La Matanza

In den ersten sechs Jahren versuchten wir, die Anerkennung des Mentalen als der Beziehung des Menschen zu seiner Umwelt immanent zu erreichen und die Lesart des Ereignishaften, des Zufälligen und des Unvorhersehbaren als Faktoren menschlichen Verhaltens und des familiären Kontexts einzuführen (in dem sich die Problematik des Lebenszyklus der Menschen dramatisch zuspitzt), wobei wir den Akzent auf die Ideologie legten, verstanden als die semantische Konnotation, die den Elementen der Wirklichkeit Sinn verleiht.

Wir versuchten, aus unseren etikettierenden Neigungen herauszukommen, die das Ergebnis eines historischen Lernprozesses sind, um nach und nach zu „einem veränderten Blick“ auf die sogenannte psychische Krankheit zu gelangen.

In der Notaufnahme wird ein erstes Gespräch mit der gesamten Familie geführt, die unter einem Dach lebt; dabei wird eine Krankengeschichte erstellt, deren Ziel es ist, die Daten zu den Anlässen der Konsultation zu erfassen. Zu diesen Daten gehören: das Genogramm über drei Generationen, die Mitglieder der Familie, die erscheinen, der Anlass der Konsultation, die Dauer des Symptoms und frühere Versuche, die Konfliktsituation zu lösen.

Es folgt eine erste Einschätzung, die den Grad an Flexibilität und die Haltefähigkeit der Familie zu erfassen sucht. Danach erfolgt eine Rückmeldung, und es wird über eine ambulante Weiterbehandlung entschieden oder eine stationäre Aufnahme der Familie empfohlen, wobei versucht wird, den Fokus von der Indexperson zu lösen.

Die stationäre Aufnahme wurde für einen Zeitraum von 48 oder 72 Stunden vereinbart, mit der Möglichkeit einer Vertragsverlängerung, wobei sieben Tage möglichst nicht überschritten werden sollten. So versuchten wir, mit dem therapeutischen Team keine stereotype, iatrogene Beziehung entstehen zu lassen, die zu einer Abhängigkeitssituation und damit zu einer Rückkehr zum psychiatrisch-pharmakologischen Modell hätte führen können.

Aus einem langen Prozess interner Diskussion, klinischer Fallkonferenzen und Workshops heraus zeichnete sich nach und nach eine Kohärenz ab, die die kybernetische Lesart menschlichen Verhaltens ermöglichte.

In den ersten vier Jahren der Erfahrung gab es keine Einmischungen zwischen der Krankenhausleitung und der Abteilung; wir konnten stets auf die Unterstützung der Leitung zählen. Gelegentlich traten Schwierigkeiten mit einigen Abteilungsleitungen auf, weil die stationär aufgenommenen Personen sich, da es sich um ein offenes Krankenhaus handelte, frei im Haus bewegten und die Pflegekräfte dieses Verhalten als gefahrvoll deuteten. Diese in der Kultur verankerte Wahrnehmung von Bedrohung nahm in dem Maße ab, wie sich die Erfahrung entwickelte und die Mitglieder des Teams für psychische Gesundheit in den verschiedenen Abteilungen des Krankenhauses präsenter wurden, ausgehend von Konsilanfragen, klinischen Fallkonferenzen und Gruppen, die die Fachkräfte der verschiedenen Bereiche des Krankenhauses zusammenbrachten.

In den beiden folgenden Jahren nahm der Druck der zentralen Provinzmacht zu, was verschiedene Konfliktsituationen innerhalb der Abteilung hervorrief; als diese sich verschärften und unsere Korrekturmöglichkeiten versagten, führten sie als endgültiger Bruch zu meinem Ausscheiden aus der Erfahrung.

Zusammenfassung des ersten Teils der Erfahrung

In ihrem Verlauf haben wir versucht, kein anderes als das systemische Modell zu verwenden, weshalb das biologistisch-pharmakologische Modell nur sehr wenig zum Einsatz kam. Für uns war der Einsatz eines Medikaments (manchmal in homöopathischen Dosen) nur mit dem Ziel gerechtfertigt, es in eine therapeutische Strategie einzubinden, die eine veränderungsfördernde Rückkopplung herzustellen suchte. Diese Veränderung vollzieht sich innerhalb der Landschaft von Möglichkeiten, über die die Familienorganisation verfügt, und diese kann durch den pharmakologischen Einsatz des Medikaments gehemmt werden.

Unsere Erfolge oder Misserfolge beruhten auf unserer Fähigkeit (oder Unfähigkeit), mit den Familien alternative Modelle der Lesart der „Wirklichkeit“ zu schaffen, die es uns erlaubten (oder nicht), aus den Krisen herauszukommen. Ich glaube, dass man, um eine solche Erfahrung zu entwickeln, die Genehmigung der medizinischen, psychiatrischen und psychologischen Machtinstanzen benötigt, um diese Ziele zu erreichen. Darüber hinaus muss im therapeutischen Team eine interne epistemologische Kohärenz bestehen, die im Laufe der Arbeit ebenfalls wachsen muss. Ich bin der Ansicht, dass Letzteres sich nicht vollständig verwirklicht hat, weil sich ein operatives Phänomen zu entwickeln begann.

Zweiter Teil der Erfahrung

Auf die Anfrage des Stationsteams (mit Zustimmung der Abteilungsleitung) hin, ob die zuvor unterbrochene Erfahrung fortgesetzt werden könne, beginnt der zweite Teil der Erfahrung mit meinem Eintritt als Supervisor des Teams. Ziel der Supervision war es, das Team durch Perturbation herauszufordern, um eine Veränderung oder einen Ebenenwechsel zu erreichen.

Ich denke, dass das Team, das mich hinzuzieht, als lebendes System eine Veränderung erreichen kann — und ich mit ihm —, indem es die Kooperation und Integration aller erweitert. Die Wirklichkeit, in der man sich bewegt, ausgehend von Antworten, die nicht zufriedenstellen, infrage zu stellen, ist ein Prinzip der Veränderung.

Es ist sehr gut möglich, dass die Zeit zwischen meinem Ausscheiden aus der Erfahrung und dem Ruf als Supervisor genau die Zeit war, die beide Seiten brauchten, um eine größere begriffliche Annäherung an die Epistemologie zu entwickeln, die es in die Praxis umzusetzen galt. Seit dieser Rückkehr wurde diese Verpflichtung von beiden Seiten des Gespanns Supervision–Team besser angenommen.

Erweiterung des theoretischen Rahmens

Dieser Rahmen ist Teil der Suche nach der Entwicklung der sogenannten psychischen Gesundheit innerhalb der zwischenmenschlichen Spiele, ob zwischen Menschen, Familien oder Institutionen. Die Unzufriedenheit einiger Mitglieder mit den Beziehungen, die sich herausbilden, äußert sich in Symptomen, die dem gesamten System die Möglichkeit bieten, ausgehend von der Krise eine andere Weise der Organisation zu erreichen.

Sicherlich können neue Formen der Interaktion und neue Verhaltensoptionen zu einem gesünderen Funktionieren des Systems führen.

Im Rahmen des therapeutischen Vorgehens prägen die sogenannte Subjektivität und die Einbeziehung der Therapierenden als Mitkonstruierende an der Seite der Mitglieder des Familiensystems grundlegend die Suche nach Lösungen für die Probleme, die Anlass der Konsultation sind. Dieses Spiel der Interaktionen stellt uns vor die Notwendigkeit, die nosografischen Diagnosedefinitionen hinter uns zu lassen, die dazu berechtigen, „Patienten“ einzuordnen und zu etikettieren, und zu Beschreibungen von Beziehungen überzugehen, in denen unsere Konstruktion zusammen mit den Antworten der Familie einen neuen Weg zur Veränderung fände, verstanden als Bruch eines Interaktionsspiels, das nicht mehr funktional ist.

Für Bateson ist jede Information die Wahrnehmung eines Unterschieds, und er verortet dieses Wissen in der Zeit. Um ihrem Leben Sinn zu geben, ordnen Menschen ihre Erfahrungen von Ereignissen in zeitlichen Sequenzen, um eine kohärente Erzählung über sich selbst und die Welt um sie herum zu gewinnen. Ein annehmbares Ergebnis der Therapie könnte darin bestehen, alternative Erzählungen hervorzubringen, die es ihnen erlauben, neue Bedeutungen darzustellen, und die wünschenswertere Möglichkeiten eröffnen, welche die Menschen als nützlicher, befriedigender und mit offenem Ende annehmen würden.

Durch Fragen kann ein neuer Kontext der Reflexivität entstehen, der den Menschen neue Möglichkeiten hinsichtlich des Umgangs damit und ihrer Beziehungen eröffnet. Die Individuation käme nach Whitaker durch die Entwicklung eigener Ideen zustande, die die dominanten und abwertenden Erzählungen der Kultur — vermittelt durch andere Menschen — aufrechterhalten und verhindern.

José A. Marina schreibt: „Was wir sehen, offenbart uns, was wir sind, denn wir erfassen, was wir zu erfassen vermögen, und daher ist die Welt, die wir erfahren, ein Bild unseres Negativs“.

Fallbeispiele

María C.

María C. wird über die Notaufnahme der Abteilung mit der Diagnose einer Wochenbettpsychose aufgenommen. Sie erhält Medikamente, weshalb das Stillen ihrer zweiten, drei Tage alten Tochter abgebrochen wird.

Die Aufnahme erfolgt zusammen mit ihrem Ehemann und ihrer jüngeren Tochter Gabriela. Ihre erste Tochter, Mariana, war empfangen worden, als sie noch ledige Mutter war. Dies führte dazu, dass Mariana von ihren Großeltern mütterlicherseits großgezogen wurde — als deren elftes Kind —, sodass die Großeltern zu Eltern und das Mädchen zur Schwester von María C. wurden (siehe Abbildung 1 im Originalartikel).

Die Ankunft von Gabriela könnte im Lebenszyklus von María C. bedeuten, als Mutter zu beginnen und sich, gemäß der neuen Konstruktion, um sie kümmern zu können; oder aber sie abzugeben, vielleicht an die Eltern von Mario. In dieser Bewegung könnte María C. erwachsen werden oder weiterhin als Tochter funktionieren.

Das therapeutische Paar beschließt, mit den drei Generationen zu arbeiten, und betont die Möglichkeit, dass Mario als Ehemann und Vater funktioniert und María C. in ihrer vermeintlichen Unfähigkeit begleitet.

Nach zwei Tagen stationären Aufenthalts bittet María C. darum, ihre kleine Tochter stillen zu dürfen; daraufhin werden die Medikamente abgesetzt, und sie wird mit Nachbetreuung entlassen.

Da sich das therapeutische Team — bestehend aus einem Psychiater, einer Ergotherapeutin, einem Psychologen, einer Sozialarbeiterin und zwei Personen in ärztlicher Weiterbildung — zusammenfand und es ihm gelang, multidisziplinär zu arbeiten, wurde seine Beziehung zum Supervisionsteam und zu den Familien flexibler.

Bis dahin konzentrierten sich die Supervisionen auf die mündliche Darstellung der Krankengeschichten. Der neue Vorschlag der Supervision bestand, in dem Maße, wie die Integration des therapeutischen Teams voranschritt, darin, die Supervisionstreffen gemeinsam mit den Therapierenden und der ratsuchenden Familie abzuhalten.

Diese neue Arbeitsform ermöglichte es, aus einer dominanten Erzählung in der Vergangenheitsform herauszutreten und in die Hervorbringung alternativer Erzählungen in der Gegenwartsform einzutreten, wodurch sich die Möglichkeiten der Konstruktion von Wirklichkeit erweiterten.

María V.

Ein Beispiel für diese Bewegung war die klinische Situation von María V. (siehe Abbildung 2 im Originalartikel).

Sie wird zusammen mit ihrem Partner und ihren beiden Söhnen aufgenommen, wegen Eifersuchtswahn, Versuchen körperlicher Aggression und Drohungen, Hilario zu verlassen und die beiden Kinder mitzunehmen. Es handelt sich um eine zweite stationäre Aufnahme in derselben Abteilung, als ihr zweiter Sohn vier Monate alt ist. María V. und Hilario sind ein Paar paraguayischer Staatsangehörigkeit, das auf staatlichem Grund in einer sehr prekären Unterkunft lebt, die sie als „Rancho“ bezeichnet. Sie liegt im vorderen Teil des Grundstücks, und Hilarios Familie (Eltern und Geschwister) lebt im hinteren Teil.

Das Paar lebt seit vier Jahren zusammen, und trotz wiederholter Heiratswünsche von María V. weigert er sich. Nach einer vermeintlichen Untreue Hilarios kommt es zwischen beiden zu Gewaltsituationen mit Polizeieinsatz. Dies führt zur ersten stationären Aufnahme im Krankenhaus, wo sie wegen ihres als bizarr geltenden Verhaltens medikamentös behandelt wird. Die Entlassung erfolgt zwei Monate später; die Medikation wird fortgesetzt, bis ihre zweite Schwangerschaft bekannt wird.

Auf Vorschlag des therapeutischen Paares findet ein Gespräch mit allen Mitgliedern der Station, dem Supervisionsteam, María V., Hilario und ihren Söhnen Cristian und Elías statt. Die Arbeit konzentriert sich auf die Mythen und Bräuche der paraguayischen Kultur, insbesondere auf die Art und Weise, die Hilario am Vorbild seiner Eltern gelernt hat und die er bei María V. anzuwenden versucht.

Wir nehmen an, dass María V. in ihrem beruflichen Umfeld (als Hausangestellte) andere Modelle von Paarbeziehungen kennengelernt hat, die ihr die Möglichkeit geben würden, sie mit dem Modell zu konfrontieren, das sie mit Hilario lebt. Zwar versucht María V., sich mit diesen Modellen auseinanderzusetzen, doch fällt ihr das nicht so leicht, weil sie selbst mit ihrer eigenen Landkarte der Welt konfrontiert ist, die der von Hilario ähnelt.

Das therapeutische Paar, das mit dem übrigen Team einschließlich der Supervision im Dialog steht, entwickelt eine Erzählung zum Thema Transkulturation, die die Möglichkeit eröffnet, neue Vereinbarungen im Paar zu besprechen. Diese Vereinbarungen würden nicht über ein Werturteil zu jedem der Modelle laufen, sondern darauf zielen, ein Zusammenleben mit mehr Berührungspunkten zu finden und zu einem eigenen Modell zu gelangen, das die zwangsläufige Reproduktion der Herkunftsmodelle vermeidet.

Wie sich der Empfang einer Familie in der Krise im Augenblick selbst gestaltet, lässt sich auch in den klinischen Fragen und technischen Ressourcen im Umgang mit einer Konsultation in der Krise nachlesen.

Schlussfolgerungen aus beiden Erfahrungen

Es ist möglich, eine Abteilung für psychische Gesundheit zu schaffen, zu entwickeln und zu erhalten, die auf der Grundlage dieser Konstruktionen arbeitet. Die Schwierigkeit besteht darin, zu erreichen, dass die Unterscheidungen der Therapierenden es erlauben, die Muster und die Organisation des Familiensystems zu erfassen, und aus der vermeintlich wissenschaftlichen Notwendigkeit herauszukommen, „Schlafprinzipien“ zu erschaffen, die nur dazu dienen, die Situation zu chronifizieren. Wenn wir ethisch akzeptieren könnten, dass die Welt aus Beziehungen besteht, die sich in der Sprache aus Erzählungen heraus gestalten, könnten diese es ermöglichen, mit den Menschen, die uns aufsuchen, neue Geschichten zu ko-konstruieren, in denen die Probleme kein Defekt mehr wären, sondern eine Art, den gesellschaftlichen Diskurs auszudrücken.

Wenn wir hingegen, ausgehend von bestimmten Theorien, das Stellen einer Diagnose akzeptieren, verringert sich die Möglichkeit, eine Situation zu verstehen, und folglich erfährt der Verlauf der sogenannten psychischen Krankheit tiefgreifende Veränderungen, die sehr oft in die Chronifizierung führen.

Ich bin der Ansicht, dass die Mitglieder des therapeutischen Teams in dem Maße, wie sie eine gewisse epistemologische Homogenität erwerben, eine größere individuelle Heterogenität entfalten können. Ebenso entwickelten sich in der zweiten Etappe der Arbeit in dem Maße, wie dies geschah, eine stärkere Integration und persönliche Wertschätzung, wodurch der von Whitaker beschriebene Prozess von Abhängigkeit/Individuation möglich wurde.