EINLEITUNG

Paartherapie ist eine wirksame Behandlung bei Depression und Beziehungsbelastung (Barbato et al., 2018), den beiden häufigsten Vorstellungsanlässen in der Paar- und Familientherapie (Northey, 2002). Die emotionsfokussierte Therapie (EFT) ist eines der wenigen evidenzbasierten Modelle der Paartherapie, und Studien haben gezeigt, dass EFT depressive Symptome und die Beziehungszufriedenheit verbessern kann (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019). Der Großteil der EFT-Forschung wurde in Nordamerika durchgeführt; nur wenige Forschungsteams haben EFT in anderen Regionen untersucht, etwa in Asien (Ahmadi et al., 2014; Soleimani et al., 2015; Soltani et al., 2013, 2014). Obwohl Therapierende in Asien, auch in Taiwan, EFT zunehmend in ihrer Praxis einsetzen (Asia EFT, n.d.), sind keine Studien zu den Ergebnissen von EFT bei Paaren in Taiwan bekannt. Ziel dieser Studie ist es daher, die Wirksamkeit der EFT in Taiwan empirisch zu evaluieren.

EMOTIONSFOKUSSIERTE THERAPIE

Eine Metaanalyse von 20 EFT-Studien mit 332 Paaren ergab mittlere bis große Behandlungseffekte auf die Beziehungsbelastung zwischen Prä- und Posttest sowie zwischen Prätest und Follow-up (Spengler et al., 2022). Sie ergab zudem mittlere bis große Behandlungseffekte der EFT im Vergleich zu anderen Paarinterventionen. Darüber hinaus zeigte eine frühere Metaanalyse von EFT-Studien aus den Jahren 1999 bis 2017, dass die während der Behandlung erzielten Verbesserungen der Beziehungszufriedenheit nach Behandlungsende erhalten blieben (Beasley & Ager, 2019). Auch Wiebe et al. (2017) stellten fest, dass Paare, die EFT erhielten, über einen Follow-up-Zeitraum von 2 Jahren einen signifikanten Zuwachs an Beziehungszufriedenheit berichteten.

EFT umfasst drei Phasen: Deeskalation des Zyklus, Umstrukturierung der Interaktionspositionen sowie Konsolidierung und Integration der therapeutischen Fortschritte (Johnson, 2019). In der ersten Phase verfolgen und identifizieren die Therapierenden negative Interaktionszyklen und helfen dem Paar, Zugang zu unerkannten Emotionen zu finden, die seinen negativen Interaktionen zugrunde liegen. In der zweiten Phase leiten sie das Paar an, emotional abgestimmt aufeinander einzugehen und einander zu unterstützen, was zu veränderten Interaktionsmustern und neuer emotionaler Bezogenheit führt. In der dritten Phase helfen sie dem Paar, neue Lösungen für seine Probleme zu erkunden und zu finden und die erreichten Veränderungen zu integrieren. Veränderung entsteht in der EFT durch neue korrigierende emotionale Erfahrungen in der Therapie. Wenn Therapierende Zugang zu den Emotionen beider Personen finden und die Bindungsbedürfnisse erkennen, die ihren negativen Interaktionszyklen zugrunde liegen, kann das Paar positive Zyklen von Bindung und Verbundenheit entwickeln (Johnson, 2019).

Die Anwendung der EFT in Taiwan

Die Übersichtsarbeit von Wiebe und Johnson (2016) zu EFT-Studien stellte einen Mangel an Forschung zur EFT mit Paaren außerhalb Nordamerikas fest. In einer kleinen Zahl von Wirksamkeitsstudien mit Paaren im Iran verringerte EFT Depression und Angst (Soltani et al., 2014), erhöhte die Ehezufriedenheit (Soleimani et al., 2015), steigerte die Intimität (Soltani et al., 2013) und verringerte Ehekonflikte (Ahmadi et al., 2014). In Taiwan beschränkte sich die EFT-Forschung bislang auf eine Fallstudie (Liu & Hung, 2019), eine qualitative Studie zu den Erfahrungen von Paaren mit EFT (Sun, 2019), eine klinische Anwendung (Wang & Wang, 2015) und die Wirksamkeit der EFT in Form der psychoedukativen „Hold me Tight“-Gruppe (Sun & Liu, 2015). Obwohl die Forschung zur Wirksamkeit der EFT in Taiwan begrenzt ist, suchen immer mehr Therapierende eine EFT-Ausbildung und wenden das Verfahren an (Asia EFT, n.d.).

Die vorliegende Studie

Zwar wurde in Wissenschaft und Praxis argumentiert, EFT sei auf andere kulturelle Kontexte übertragbar, weil Bindungsbedürfnisse universell erlebt werden (Ekman, 2007; Johnson, 2019), doch gab es bisher keine Studien zu den klinischen Ergebnissen von EFT bei Paaren in Taiwan. Diese einarmige pragmatische Studie soll die Wirksamkeit der EFT bei depressiven Symptomen und Beziehungsbelastung von Paaren in Taiwan untersuchen. Pragmatische Studien eignen sich ideal, um die Wirkungen einer Intervention in einem „realen“ Umfeld zu untersuchen und zu prüfen, ob sie unter üblichen Bedingungen funktioniert (Loudon et al., 2015). Ein pragmatisches statt eines explanatorischen Designs wurde gewählt, um zu prüfen, ob EFT wirksam ist, wenn sie von EFT-Therapierenden in Taiwan durchgeführt wird. Konkret wollten wir folgende Forschungsfragen beantworten:

RQ1. In welchem Ausmaß verändern sich die depressiven Symptome im Verlauf der Behandlung?

RQ2. In welchem Ausmaß verändert sich die Beziehungsbelastung im Verlauf der Behandlung?

METHODE

Die Studie wurde von der Ethikkommission (Institutional Review Board) der Michigan State University genehmigt (Studie Nr. 469).

Studiendesign

Diese einarmige pragmatische Studie (Thorpe et al., 2009) untersuchte die Wirksamkeit der EFT in einem typischen Versorgungssetting in Taiwan. Eine pragmatische klinische Studie soll prüfen, ob eine Intervention unter üblichen Bedingungen funktioniert, und ihre Rekrutierungsverfahren zielen auf eine heterogene Stichprobe ab, die die reale Vielfalt der Paare abbildet, die eine Therapie aufsuchen (Sox & Lewis, 2016; Thorpe et al., 2009). Da die Teilnehmenden in der Regel im Rahmen der klinischen Routineversorgung erhoben werden, haben die Behandelnden mehr Spielraum bei der Anwendung der Intervention (z. B. entscheiden Therapierende und Klientel selbst, wann die Paartherapie endet, statt eine festgelegte Zahl von Sitzungen absolvieren zu müssen). Die Ergebnisse pragmatischer Studien sind für die übliche Praxis relevanter; die Betonung der externen statt der internen Validität erschwert es jedoch, Behandlungseffekte nachzuweisen, selbst wenn sie vorhanden sind (Godwin et al., 2003).

In dieser Studie arbeiteten wir mit EFT-ausgebildeten Therapierenden zusammen, die die Intervention mit Paaren in ihren Praxen in Taiwan durchführten. Die Daten wurden zwischen April 2018 und Mai 2020 erhoben. Die WHO erklärte den COVID-19-Ausbruch im März 2020 zur weltweiten Pandemie, und Taiwan verzeichnete im April 2020 seinen ersten COVID-19-Fall; Taiwan blieb jedoch bis Dezember 2020 ohne Fälle, und alle Teilnehmenden erhielten die EFT während des gesamten Studienzeitraums in Präsenz (Thornton & Griffiths, 2020). Von den 17 Paaren der Studie wurden alle Daten von 16 Paaren vor dem COVID-19-Ausbruch erhoben. Wir gehen daher davon aus, dass COVID-19 die Datenerhebung nur minimal beeinflusst hat.

Ablauf

Therapierende, die in EFT zertifiziert waren und Supervision bei EFT-zertifizierten Supervisionspersonen erhielten, wurden über die Website von Asia EFT (www.asia-eft.com) in Zusammenarbeit mit der Koordination und der Leitung des Asia EFT Center ermittelt. Für die Mitarbeit an der Studie angesprochen wurden Therapierende, die (1) die vom International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT) festgelegten Anforderungen an die EFT-Zertifizierung erfüllt hatten, (2) EFT in ihrer Praxis in Taiwan anwandten, (3) Supervision bei EFT-zertifizierten Supervisionspersonen erhielten und (4) mit taiwanischen Paaren arbeiteten. Alle EFT-Paartherapierenden wurden per E-Mail kontaktiert und erhielten die Studieninformationen. Interessierte Therapierende wurden zu einem Online-Treffen eingeladen, bei dem die Studie ausführlich erläutert wurde.

Die Therapierenden übernahmen die Rekrutierung, indem sie die Paare, mit denen sie arbeiteten, zur Teilnahme einluden, sofern diese minimale Einschlusskriterien erfüllten, wie es bei pragmatischen Studien üblich ist. In die Studie eingeschlossen wurden Personen, die (1) bei einer teilnehmenden, EFT-zertifizierten therapeutischen Fachkraft in Taiwan eine Paartherapie suchten, (2) mindestens 18 Jahre alt waren und (3) der Studienteilnahme zustimmten. Ausgeschlossen wurden Paare, die (1) aktuelle oder frühere Gewalt in der Partnerschaft angaben, (2) Suizidgedanken oder -ideation in den letzten 3 Monaten angaben oder (3) eine andauernde Untreue angaben. Diese Ausschlusskriterien entsprechen den Kriterien dafür, wem EFT am besten hilft (Johnson, 2019).

Nachdem die Teilnehmenden die Studieninformationen gelesen und die Einwilligungserklärungen unterschrieben hatten, wurden sie offiziell in die Studie aufgenommen. Alle Teilnehmenden erhielten die EFT in der Praxis ihrer Therapeutin oder ihres Therapeuten und zahlten das dort übliche Honorar von 40 bis 160 Dollar pro einstündiger Sitzung. Die Teilnehmenden füllten bei Aufnahme und nach jeder Therapiesitzung Fragebögen aus. Sie wurden ermutigt, die Fragebögen nach jeder Sitzung auf ihrem Smartphone auszufüllen; zwei Paare besaßen jedoch kein Smartphone, sodass ihre Therapierenden ihnen Papierfragebögen aushändigten, die anschließend zum Schutz der Vertraulichkeit in Umschlägen verschlossen wurden.

Alle Teilnehmenden erhielten nach jeweils drei Sitzungen, für die sie die Fragebögen ausgefüllt hatten, bis zum Ende der EFT einen Geschenkgutschein über 100 NT$ (etwa 3 USD). Die Therapierenden erhielten einen Geschenkgutschein über 700 NT$ (etwa 23 USD) als Ausgleich für ihren Zeitaufwand bei der Rekrutierung. Alle Gutscheine wurden Teilnehmenden und Therapierenden per E-Mail oder Textnachricht zugesandt.

Teilnehmende

Alle Teilnehmenden dieser Studie bezeichneten sich als gemischtgeschlechtliche Paare. Das Durchschnittsalter betrug 33 Jahre bei den Männern (SD = 7.90, Median = 35, Spannweite: 19–47) und 32 Jahre bei den Frauen (SD = 7.47, Median = 31, Spannweite: 20–45). Die Beziehungsdauer reichte von weniger als 1 bis 21 Jahren, im Durchschnitt 7 Jahre (SD = 6.70). Genau 65% hatten keine Kinder, 24% ein Kind und 12% zwei Kinder. Beim Bildungsabschluss hatten 18% der Männer und 18% der Frauen einen Sekundarschulabschluss, 65% der Männer und 59% der Frauen einen Bachelorabschluss und 18% der Männer und 24% der Frauen einen Masterabschluss oder höher. Das monatliche Haushaltseinkommen der Teilnehmenden lag bei 75.000 NT$ (etwa 2500 USD). In Taiwan betrug das mittlere monatliche Haushaltseinkommen (Median) 2021 77.416 NT$, also 2580 USD (Directorate-General of Budget, Accounting and Statistics, Executive Yuan, 2022).

Die Mehrheit der Paare (65%) war bei Aufnahme mittelgradig belastet, mit einem durchschnittlichen DAS-Wert von 85.13 (Spannweite: 47–140, SD = 21.54). Die meisten Teilnehmenden lagen bei Aufnahme im PHQ-9 im Bereich einer mittelgradigen Depression, mit einem Mittelwert von 10.55 (Spannweite: 0–24, SD = 6.68). Genauer gesagt waren je 12% der Männer und der Frauen mittelgradig depressiv, je 24% der Männer und der Frauen mittelgradig bis schwer depressiv sowie 6% der Männer und 12% der Frauen schwer depressiv. Die deskriptiven Statistiken sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die EFT-Intervention

Die EFT wurde von 10 vom ICEEFT in EFT zertifizierten Therapierenden durchgeführt, neun Therapeutinnen und einem Therapeuten. Alle hatten einen Masterabschluss und eine berufliche Zulassung im Bereich der psychischen Gesundheit in Taiwan. Fünf besaßen eine Zulassung in Beratungspsychologie, vier in klinischer Psychologie, und eine Person war zugelassene Fachkraft der Sozialen Arbeit. Die Therapierenden verfügten im Durchschnitt über 9 Jahre (SD = 5.34; Spannweite: 4–22 Jahre) klinische Erfahrung. Sie führten die EFT in ihren Praxen durch und konnten die Zahl der Sitzungen, die für positive Ergebnisse nötig waren, je nach den Bedürfnissen des Paares selbst festlegen. Alle Therapierenden wurden angewiesen, die EFT gemäß dem EFT-Manual (Johnson, 2019) durchzuführen, und erhielten Supervision durch eine EFT-zertifizierte Supervisionsperson.

Die Teilnehmenden (n = 17) absolvierten 1–17 Sitzungen (M = 7, SD = 4.16), und nur 41% der Paare (n = 7) absolvierten mehr als acht Sitzungen, was die empfohlene Mindestbehandlungsdauer für EFT ist (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Von den 17 Paaren schieden 29% (n = 5) aus der Studie aus; sie konnten die Therapie aus verschiedenen Gründen nicht fortsetzen. Drei Paare kamen nach zwei Sitzungen ohne Angabe von Gründen nicht mehr zur Therapie; ein Paar beendete die Therapie nach der ersten Sitzung, weil es sich getrennt hatte, und ein Paar beendete sie nach der sechsten Sitzung, weil die therapeutische Fachkraft eine Zunahme gewalttätigen Verhaltens und depressiver Symptome beobachtet und empfohlen hatte, die Paartherapie abzubrechen und eine Einzeltherapie zu beginnen.

Messinstrumente

Dyadic Adjustment Scale (DAS)

Die DAS (Spanier, 1976) misst Beziehungsbelastung und umfasst vier Subskalen: Konsens (13 Items), Zufriedenheit (10 Items), Kohäsion (5 Items) und Ausdruck von Zuneigung (4 Items). Der Gesamtwert (Spannweite: 0–151) ergibt sich aus der Summe aller 32 Items. Höhere Werte zeigen eine geringere Beziehungsbelastung an (Spanier, 1976). Die DAS hat eine hohe Reliabilität gezeigt, mit einem Cronbachs α von 0.96 (Spanier, 1976). Die DAS wurde außerdem ins Chinesische übersetzt und in verschiedenen Studien validiert (Shek, 1995; Shek & Cheung, 2008; Shek et al., 1993). In der vorliegenden Studie wurde die chinesischsprachige Version der DAS verwendet (C-DAS; Shek et al., 1993), die eine hohe interne Reliabilität aufweist (α = 0.91; Shek et al., 1993). In dieser Studie war die interne Reliabilität der DAS über die Behandlung hinweg hoch und lag zwischen 0.92 und 0.98 bei den Männern und zwischen 0.87 und 0.98 bei den Frauen.

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

Der PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) erfasst depressive Symptome auf einer 4-stufigen Likert-Skala (0 = überhaupt nicht bis 3 = beinahe jeden Tag). Die Teilnehmenden gaben an, in welchem Ausmaß sie jedes Symptom in den vergangenen 2 Wochen erlebt hatten. Beispiele für Symptome sind „Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit“ und „verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen“. Der Gesamtwert (Spannweite: 0–27) ergibt sich aus der Summe der neun Items. Höhere Summenwerte zeigten stärkere depressive Symptome an. Die Grenzwerte für den Schweregrad der Symptome (Kroenke et al., 2001) liegen bei 0–4 für minimal, 5–9 für leicht, 10–14 für mittelgradig, 15–19 für mittelgradig schwer und 20–27 für schwer. Der PHQ-9 wurde ins Chinesische übersetzt und in chinesischen Populationen mit einer hohen Reliabilität von 0.96 und einer hohen Validität von 0.92 geprüft (Wang et al., 2014). In dieser Studie wurde die chinesischsprachige Version des PHQ-9 verwendet. Die interne Reliabilität des PHQ-9 war über die Behandlung hinweg bei den Männern hoch und lag zwischen 0.88 und 0.98. Bei den Frauen war die Reliabilität akzeptabel und lag zwischen 0.56 und 0.96 (siehe Zusatztabelle 1).

Übersetzung der Materialien

Die Studie wurde in Taiwan durchgeführt, und alle Teilnehmenden sprachen Mandarin. Daher wurden alle Studienmaterialien, einschließlich des Informationsblatts zur Studie und der Unterlagen zur Einwilligung nach Aufklärung, von der erstverfassenden Person, die sowohl Mandarin als auch Englisch fließend spricht, auf Mandarin verfasst. Alle Therapiesitzungen fanden auf Mandarin statt.

Datenanalyse

Wir führten die folgenden Analysen mit SPSS Version 28 (IBM Corp, 2021) durch. Erstens führten wir Voranalysen durch, um sicherzustellen, dass die Daten die Voraussetzungen der geplanten Analysen erfüllten. Zweitens verwendeten wir dyadische Mehrebenen-Wachstumsmodelle, um die Veränderungsraten der depressiven Symptome (RQ1) und der Beziehungsbelastung (RQ2) im Verlauf der Behandlung zu untersuchen. Dyadische Mehrebenen-Wachstumsmodelle wurden gewählt, weil sie der unterschiedlichen Zahl absolvierter Sitzungen und den kleinen Stichproben gerecht werden (Kashy & Donnellan, 2008; Ledermann & Kenny, 2017; Planalp et al., 2017). Konkret wurden alle Paare (n = 17) der Studie in die Analyse einbezogen. Die Paare absolvierten 1–17 Sitzungen (unterschiedliche Messzeitpunkte) und nahmen in unterschiedlicher Frequenz an der Therapie teil (unterschiedliche Zeitintervalle). Daher wurde ein Mehrebenenansatz (MLM) gewählt, da er unterschiedliche Messzeitpunkte und Intervalle zwischen und innerhalb der Dyaden berücksichtigen kann, ohne die Zahl fehlender Werte zu erhöhen (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017). Zudem wurde die Restricted-Maximum-Likelihood-Methode (REML; Ledermann & Kenny, 2017) verwendet, um der kleinen Stichprobe Rechnung zu tragen. In einer klinischen Studie kann es vorkommen, dass die Klientel die Erhebung in einer Sitzung nicht ausfüllt, in der nächsten aber schon, oder die Therapie abbricht. MLM nutzt alle Daten jeder teilnehmenden Person und kann unverzerrte Schätzungen liefern, wenn die Daten zufällig fehlen (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017; Schafer & Graham, 2002).

In diesen dyadischen Mehrebenen-Wachstumsmodellen waren die Werte der Partnerpersonen in jeder Behandlungssitzung (Ebene 1) in Paaren geschachtelt (Ebene 2; Kashy & Donnellan, 2008; Kenny et al., 2006). Diese Art von Wachstumsmodell besteht aus einem Achsenabschnitt (Ausgangswert) und einer Steigung (Veränderungsrate), wobei die Steigung am Gesamtmittelwert zentriert ist. Wegen der kleinen Stichprobe gingen wir iterativ vor, um ein sparsames Modell zu erstellen (Hox & McNeish, 2020). Wir entwickelten die Modelle ausgehend von einem nicht unterscheidbaren dyadischen Mehrebenen-Wachstumsmodell, um die Zahl der Zufallseffekte (d. h. Achsenabschnitt und/oder zufällige Steigung) im Modell zu bestimmen. Anschließend prüften wir, ob die Veränderungsraten linear oder nichtlinear (z. B. quadratisch) waren. Danach verwendeten wir Omnibustests der Unterscheidbarkeit, um festzustellen, ob das Modell nach Geschlecht unterscheidbar war. Chi-Quadrat-Differenztests (bzw. Deviance-Tests) leiteten unsere Analyse in jedem Schritt bei der Bestimmung besser passender Modelle, wobei niedrigere Log-Likelihood-Werte auf ein sparsameres Modell hinwiesen. Diese Schritte wurden sowohl für die Modelle der depressiven Symptome als auch für die der Beziehungsbelastung durchlaufen.

Fehlende Daten

Die Teilnehmenden (n = 17) absolvierten 1–17 Sitzungen, und fünf Paare (29%) brachen die Behandlung ab. Für den Umgang mit fehlenden Werten bei kleinen Stichproben werden REML-Verfahren und Kenward-Roger-Korrekturen des Standardfehlers empfohlen (McNeish & Stapleton, 2016). Daher verwendeten wir REML und Kenward-Roger-Korrekturen des Standardfehlers für den Umgang mit fehlenden Daten in unseren Modellen.

Sensitivitätsanalyse

Da es sich um eine pragmatische klinische Studie handelt, wurde das Behandlungsende von den teilnehmenden Paaren und ihren Therapierenden gemeinsam bestimmt. Da es wichtig ist, den möglichen Einfluss fehlender Daten auf unsere Endergebnisse abzuschätzen, führten wir eine Sensitivitätsanalyse durch (Thabane et al., 2013), die die Ergebnisse der Paare mit abgeschlossener und abgebrochener Behandlung auswertete. Zunächst verwendeten wir Pattern-Mixture-Modelle, einen gängigen und weit verbreiteten Ansatz zur Analyse von Längsschnittdaten, wenn fehlende Werte durch das Ausscheiden von Teilnehmenden entstehen (Daniels & Hogan, 2000). Konkret bildeten wir eine binäre Variable für die Paare, die die Behandlung abbrachen (abgeschlossen = −1, abgebrochen = 1). Die Paare, die die Behandlung abbrachen (n = 5), taten dies nach der ersten Sitzung (n = 1), der zweiten Sitzung (n = 3) und der fünften Sitzung (n = 1). Anschließend nahmen wir den Abbruch als Prädiktor in die endgültigen Modelle der Beziehungsbelastung und der depressiven Symptome auf, um Unterschiede zwischen Paaren mit abgeschlossener und abgebrochener Behandlung zu prüfen.

ERGEBNISSE

Tabelle 1 zeigt Mittelwerte und Standardabweichungen der untersuchten Variablen, einschließlich der Ausgangswerte der depressiven Symptome und der Beziehungsbelastung.

Mehrebenenmodellierung

Depressive Symptome

Wir begannen mit einem nicht unterscheidbaren dyadischen Modell, das die Ausgangsniveaus (d. h. den Achsenabschnitt) und die linearen Veränderungsraten (d. h. die Steigung) der depressiven Symptome als feste Effekte enthielt. Für Varianz, Kovarianz und Residuen verwendeten wir eine autoregressive Matrixstruktur (1), da die depressiven Symptome der einzelnen Wochen hoch korreliert waren (ρ = 0.75, p <0.001). Wir begannen mit den Zufallseffekten der Ausgangsniveaus der depressiven Symptome; die Modellpassung verbesserte sich durch Hinzunahme der Zufallseffekte der linearen Veränderungsraten der depressiven Symptome (χ² = 12.90, p < 0.05). Die Zufallseffekte der linearen Veränderungsraten der depressiven Symptome hatten jedoch ein p = 0.21 und lagen damit über p = 0.05. Aus Gründen der Sparsamkeit nahmen wir nur den Zufallseffekt der Ausgangsniveaus der depressiven Symptome auf. Anschließend verbesserte sich die Modellpassung durch Hinzunahme quadratischer Veränderungsraten der depressiven Symptome (χ²[1] = 4.78, p < 0.05). Konkret zeigte sich eine kleine, aber bemerkenswerte quadratische Steigung (b = 0.03, p < 0.05), während die lineare Steigung nicht signifikant war (b = −0.15, p = 0.09). Daher nahmen wir sowohl lineare als auch quadratische Veränderungsraten der depressiven Symptome auf. Ein Omnibustest der Unterscheidbarkeit ergab, dass das Modell nicht nach Geschlecht unterscheidbar war (χ²[5] = 8.64, p = 0.12). Insbesondere unterschieden sich die Ausgangsniveaus (p = 0.85), die linearen Veränderungsraten (p = 0.05) und die quadratischen Veränderungsraten (p = 0.66) der depressiven Symptome nicht nach Geschlecht. Daher fuhren wir mit einem nicht unterscheidbaren dyadischen Mehrebenen-Wachstumsmodell fort. Die Ergebnisse des endgültigen Modells zeigten im Durchschnitt leichte Ausgangsniveaus depressiver Symptome (b = 8.57, p < 0.001), die zwischen den Paaren variierten (σ² = 31.21, SE = 10.14, p < 0.05). Es gab keine lineare Veränderung der depressiven Symptome (b = −0.15, p = 0.09), wohl aber eine kleine quadratische Veränderungsrate der depressiven Symptome im Behandlungsverlauf (b = 0.03, p < 0.05) (Abbildung 1). Konkret zeigte die quadratische Steigung einen anfänglichen Rückgang von Sitzung 1 bis Sitzung 13, gefolgt von einem leichten Anstieg gegen Ende der Behandlung (alle Einzelheiten siehe Tabelle 2).

Beziehungsbelastung

Wir begannen mit einem nicht unterscheidbaren dyadischen Modell, das die Ausgangsniveaus (d. h. den Achsenabschnitt) und die linearen Veränderungsraten (d. h. die Steigung) der Beziehungsbelastung als feste Effekte enthielt. Da die Werte der Beziehungsbelastung der einzelnen Wochen hoch korreliert waren (ρ = 0.75, p < 0.001), verwendeten wir für Varianz, Kovarianz und Residuen eine autoregressive Matrixstruktur (1), da diese von korrelierten Kovarianzen ausgeht und abnehmende Korrelationen im Zeitverlauf berücksichtigt (Leyland, 2004). Wir nahmen die Zufallseffekte der Ausgangsniveaus der Beziehungsbelastung auf; die Modellpassung verbesserte sich durch Hinzunahme der Zufallseffekte der linearen Veränderungsraten der Beziehungsbelastung (χ[2] = −19.02, p < 001). Die Zufallseffekte der linearen Veränderungsraten der Beziehungsbelastung hatten jedoch ein p = 0.87 und lagen damit über p = 0.05. Aus Gründen der Sparsamkeit nahmen wir nur den Zufallseffekt der Ausgangsniveaus der Beziehungsbelastung auf. Die Aufnahme quadratischer Veränderungsraten veränderte die Modellpassung anschließend nicht (χ²[1] = 0.32, p = 0.57); daher nahmen wir nur lineare Veränderungsraten der Beziehungsbelastung auf. Zudem ergab ein Omnibustest der Unterscheidbarkeit, dass das Modell nicht nach Geschlecht unterscheidbar war (χ²[4] = −3.53, p = 0.47). Insbesondere unterschieden sich die Ausgangsniveaus (p = 0.65) und die linearen Veränderungsraten (p = 0.77) nicht nach Geschlecht (Frauen = 1, Männer = −1). Daher fuhren wir mit einem nicht unterscheidbaren dyadischen Mehrebenen-Wachstumsmodell fort. Die Ergebnisse des endgültigen Modells zeigten, dass die Teilnehmenden ein mittleres Ausgangsniveau an Beziehungsbelastung aufwiesen (b = 88.26, p < 0.001), das zwischen den Paaren variierte (σ² = 430.16, SE = 138.61, p < 0.05). Die lineare Veränderungsrate der Beziehungsbelastung blieb jedoch stabil und veränderte sich im Behandlungsverlauf nicht (b = −0.09, p = 0.76).

Sensitivitätsanalyse

Die Sensitivitätsanalyse untersuchte Unterschiede in Beziehungsbelastung und depressiven Symptomen zwischen Paaren mit abgeschlossener und abgebrochener Behandlung. Die Aufnahme des Abbruchs in das Modell der Beziehungsbelastung verbesserte die Modellpassung nicht (χ²[2] = −0.27, p = 0.87), und es gab keine Unterschiede in den Ausgangsniveaus (p = 0.90) und den linearen Veränderungsraten der Beziehungsbelastung (p = 0.69) zwischen Paaren mit abgeschlossener und abgebrochener Behandlung. Die Aufnahme des Abbruchs verbesserte hingegen die Modellpassung des Modells der depressiven Symptome (χ²[2] = −11.48, p = 0.003): Die Ausgangsniveaus (b = 8.31, p = 0.002) und die quadratischen Veränderungsraten der depressiven Symptome (b = 0.69, p = 0.03) unterschieden sich zwischen Paaren mit abgeschlossener und abgebrochener Behandlung (siehe Zusatztabelle 2). Konkret zeigte sich, dass Paare, die die Behandlung abbrachen, mit stärkeren depressiven Ausgangssymptomen begannen und im Behandlungsverlauf eine steilere quadratische Veränderung der depressiven Symptome aufwiesen als Paare, die die Behandlung abschlossen. Dies legt nahe, dass die Paare mit Behandlungsabbruch mit stärkeren depressiven Symptomen begannen, die steil abfielen und dann wieder anzusteigen begannen, da keines dieser Paare über Sitzung 5 hinaus in Behandlung blieb. Die stärkeren depressiven Ausgangssymptome könnten dadurch erklärt werden, dass sich ein Paar trennte und ein anderes wegen gewalttätigen Verhaltens und zunehmender depressiver Symptome an eine Einzelbehandlung verwiesen wurde.

DISKUSSION

Mehrere Studien haben die Wirksamkeit der EFT unter Studien- wie unter Alltagsbedingungen bei der Verbesserung depressiver Symptome und der Beziehungsbelastung belegt. Hauptziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit der EFT bei depressiven Symptomen und Beziehungsbelastung von Paaren in Taiwan zu untersuchen. Hinsichtlich der depressiven Symptome liefern unsere Ergebnisse erste Hinweise auf den Einsatz der EFT zur Verringerung depressiver Symptome. Im Verlauf der EFT beobachteten wir eine quadratische Veränderung der Veränderungsrate der depressiven Symptome. Konkret stellten wir einen anfänglichen Rückgang der depressiven Symptome von Sitzung 1 bis Sitzung 13 fest, gefolgt von einem leichten Anstieg gegen Ende der Behandlung. Hervorzuheben ist, dass mehr als die Hälfte der Paare in unserer Studie die EFT innerhalb von 8 Sitzungen abschloss; die Mehrheit erlebte also trotz des leichten Anstiegs zwischen Sitzung 13 und Sitzung 17 einen Rückgang der depressiven Symptome. Zudem blieben nach Sitzung 14 nur zwei Paare in Behandlung, was darauf hindeuten könnte, dass die Paare mit den stärksten Symptomen die Behandlung bis zum Ende fortsetzten. Dieser Befund stimmt teilweise mit früheren Ergebnissen überein, wonach EFT depressive Symptome verbessert (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019).

Bei der Beziehungsbelastung zeigten die Mehrebenenmodelle keine Veränderung im Zeitverlauf. Dieser Befund war unerwartet, da frühere Studien gezeigt haben, dass EFT die Beziehungsbelastung verringert (z. B. Denton et al., 2000; Johnson & Greenberg, 1985; Wittenborn et al., 2019), auch im Vergleich mit verschiedenen Kontrollgruppen (z. B. verhaltensorientierte Ansätze, übliche Paartherapie, Warteliste). Eine frühere Studie ergab, dass die Beziehungszufriedenheit der Paare während der EFT insgesamt um 0.39 Punkte pro Woche stieg (Dalgleish et al., 2015).

Für die geringe Verbesserung der Beziehungsbelastung im Behandlungsverlauf dieser Studie gibt es mehrere mögliche Gründe. Erstens ist eine sehr plausible Erklärung, dass die Paare nicht genug Therapie erhielten, damit die EFT eine Veränderung ihrer Beziehungsbelastung bewirken konnte. Empfohlen werden 8–20 Sitzungen, wobei die angemessene „Dosis“ oft vom Schweregrad der Symptome abhängt (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). In unserer Studie absolvierten die Paare 1–17 Sitzungen, und nur 41% (n = 7) absolvierten mehr als acht Sitzungen. Die Forschung hat gezeigt, dass Paare in der EFT nach sieben Sitzungen mehr Intimes miteinander teilen (Greenberg et al., 1993) und dass der Abschluss der zweiten EFT-Phase, zu der als wichtiger Bestandteil das Erweichen der anklagenden Person (blamer softening) gehört, häufig zu höherer Beziehungszufriedenheit führt (Burgess Moser et al., 2018). Vermutlich kann EFT kaum Veränderung bewirken, wenn diese Paare nicht genug Therapie erhalten, damit Veränderungen eintreten können. Weitere mögliche Erklärungen für diesen Befund sind die unzureichende Teststärke zum Nachweis von Behandlungseffekten aufgrund der kleinen Stichprobe sowie die Tatsache, dass Behandlungseffekte in pragmatischen Studien wegen des Fokus auf externer Validität tendenziell kleiner ausfallen als in explanatorischen Studien (McNeish & Stapleton, 2016).

Die Zahl der von den Paaren besuchten Sitzungen könnte durch das öffentliche Gesundheitssystem Taiwans beeinflusst worden sein. Die nationale Krankenversicherung Taiwans bietet eine allgemeine Absicherung; Beratungs- und Therapieleistungen in privaten Praxen werden von ihr jedoch nicht abgedeckt (Guo et al., 2013; Ministry of Health and Welfare, 2021). In Taiwan ist Therapie teuer: 40 bis 160 Dollar pro Stunde, je nach Lage der Privatpraxis und Berufserfahrung der therapeutischen Fachkraft (Taiwan Counseling Psychologist Union, 2011). Die hohen Kosten der Paartherapie könnten zur geringen Zahl absolvierter Sitzungen beigetragen haben. Möglicherweise beendeten Paare die Therapie, als es ihnen besser zu gehen begann. Der erste große Veränderungsprozess in der EFT ist die Deeskalation des negativen Zyklus, die in der ersten EFT-Phase stattfindet (Johnson, 2019). In diesem Veränderungsprozess erleben die Partnerpersonen oft neue Formen der Interaktion und schöpfen vermutlich neue Hoffnung für ihre Beziehung (Johnson, 2019). Möglicherweise begannen die Paare, etwas Hoffnung oder Erleichterung zu spüren, und entschieden sich angesichts der hohen Kosten, die Therapie zu beenden. Damit hätten sie die volle „Dosis“ der Behandlung nicht erhalten und nicht alle drei EFT-Phasen durchlaufen, was die unmittelbare und anhaltende Wirkung der EFT verändern könnte (Burgess Moser et al., 2016).

Eine weitere mögliche Erklärung für die geringe Verbesserung der Beziehungsbelastung betrifft kulturelle Unterschiede. EFT zielt darauf ab, den Ausdruck von Emotionen und die Kommunikation von Bindungsbedürfnissen in zwischenmenschlichen Beziehungen zu fördern (Tsai & Levenson, 1997). Li (2006) stellte fest, dass Duldsamkeit (d. h. das Unterdrücken von Emotionen) in chinesischen Beziehungen als angemessene Strategie der Emotionsregulation gilt. Zudem nutzen chinesische Männer häufiger als chinesische Frauen Rückzugsstrategien, etwa psychische Distanz zu belastenden Situationen oder Personen herzustellen (Davis et al., 2012). Unsere Ergebnisse verdeutlichen den möglichen Konflikt zwischen der Betonung, die die EFT auf das Erkunden und Ausdrücken von Emotionen legt, und kulturellen Erwartungen an die Emotionsregulation, was zur ausbleibenden Veränderung der Beziehungsbelastung beigetragen haben könnte.

Möglicherweise muss die EFT auch kulturell angepasst werden, um den Bedürfnissen von Paaren in Taiwan gerecht zu werden und Veränderung zu ermöglichen. Bernal et al. (2009) empfehlen, bei der systematischen Anpassung einer evidenzbasierten Behandlung Sprache, kulturelle Muster, Bedeutungen und Werte zu berücksichtigen. Chinesische kulturelle Muster wie Duldsamkeit in Beziehungen können beeinflussen, wie Paare bevorzugt miteinander umgehen. So nutzen taiwanische Paare Duldsamkeit häufig, um negative Emotionen zu unterdrücken und Harmonie zu wahren (Chang et al., 2020), und sie sagt die eheliche Zufriedenheit einer Person und das unterstützende Verhalten ihrer Partnerperson vorher (Chen & Li, 2007). Der zentrale Veränderungsmechanismus der EFT ist jedoch der Ausdruck von Emotionen, der bisweilen mit taiwanischen Werten in Konflikt geraten kann. Therapierende können diesen Konflikt überwinden, indem sie einen sicheren Raum schaffen, in dem Paare ihre inneren Emotionen ausdrücken, statt sie zu erdulden. Emotionale Verletzlichkeit ist für den Erfolg der EFT wesentlich, und Therapierende sollten die Klientel mit Zuversicht und Sicherheit durch ihre Ängste begleiten (Johnson, 2019). Forschung zu möglichen Anpassungen der EFT für Paare in Taiwan könnte ein wichtiger nächster Schritt sein. So müssen Therapierende womöglich andere Strategien einsetzen und mehr Zeit darauf verwenden, emotionale Erfahrungen zugänglich zu machen und zu erweitern sowie den emotionalen Ausdruck zu fördern, insbesondere bei Männern.

Limitationen

Diese Studie weist mehrere Limitationen auf. Erstens absolvierten nur 41% der Paare mehr als acht EFT-Sitzungen. Empfohlen werden mindestens acht Sitzungen oder je nach Bedarf des Paares bis zu 20 oder mehr (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). Das Pattern-Mixture-Modell zeigte, dass die fehlenden Daten in Sitzung 17 das Modell nicht beeinflussten; dass jedoch die meisten Paare der Studie nicht die empfohlene Behandlungs-„Dosis“ erhielten, könnte die ausbleibende klinische Verbesserung erklären. Zweitens war es aufgrund des einarmigen Designs nicht möglich, die Vorteile einer Randomisierung zu nutzen oder Gruppen zu vergleichen. Drittens war die Studie durch die kleine Stichprobe eingeschränkt, die die Teststärke verringerte und damit die Wahrscheinlichkeit begrenzte, signifikante Effekte zu finden.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Diese Studie untersucht als erste die Wirksamkeit der EFT bei Paaren in Taiwan. Unsere Ergebnisse zeigten eine signifikante quadratische Veränderung der depressiven Symptome und keine signifikante Veränderung der Beziehungsbelastung. Limitationen wie die kleine Stichprobe und die geringe Behandlungs-„Dosis“ könnten die geringe beobachtete Veränderung erklären. Künftige Forschung sollte die Wirksamkeit der EFT für Paare in Taiwan mit größeren Stichproben und längerer Behandlungsdauer weiter untersuchen. Ebenso ist Forschung zu möglichen kulturellen Anpassungen der EFT für Paare in Taiwan nötig.