Introducción

La violencia física, emocional y sexual, así como otras formas de violencia (por ejemplo, basadas en la identidad o religiosas) que se producen entre miembros de la familia cercana o extensa, entre miembros de la pareja o entre madres o padres e hijos e hijas (incluido el maltrato infantil, como el abuso y la negligencia), son formas de violencia familiar (VF) (1). Los efectos negativos de la VF son diversos, numerosos y generalizados, y afectan negativamente a todas las personas implicadas (2), en particular a las madres (3, 4) y a sus hijos e hijas (5, 6). Aunque los padres también se ven afectados negativamente y a menudo se les reconoce como parte de la solución (7), implicarlos en los servicios relacionados con la VF sigue siendo difícil (8). Los servicios que abordan la VF, como los programas de visitas domiciliarias, de formación o de orientación psicológica (9, 10), son esenciales para reducir y prevenir los efectos negativos de la VF sobre la calidad de vida (11, 12). La investigación demuestra que estos servicios pueden reducir la aparición de VF cuando las personas participantes asisten activamente y los completan (13). Sin embargo, pueden resultar ineficaces si las personas participantes no se inscriben, abandonan o se desvinculan antes de alcanzar los objetivos del tratamiento (13). Por ello, resulta esencial una revisión exhaustiva de la literatura que examine las barreras y los facilitadores de la implicación de las familias en los servicios de VF. Este conocimiento puede ayudar a identificar estrategias que animen a las familias a mantenerse activamente implicadas a lo largo de los servicios pertinentes y a maximizar sus posibles beneficios.

Prevalencia y revelación de la VF

Todos los miembros de la familia se ven afectados por la VF. Los hallazgos de una revisión sistemática indicaron que, a escala mundial, más del 50% de niñas y niños de 2 a 17 años, es decir, unos mil millones de menores (o el 14% de la población mundial), sufren maltrato infantil cada año (14). Entre las mujeres de 15 a 49 años, la prevalencia mundial a lo largo de la vida de la violencia física o sexual en la pareja (IPV, por sus siglas en inglés) se estima en aproximadamente el 27%, con tasas más elevadas en los países de ingresos bajos que en los de ingresos altos (15). Entre los hombres, las estimaciones de prevalencia mundial de la violencia sufrida oscilan entre el 7,3 % y el 37% para la violencia psicológica, entre el 3,4 % y el 20,3 % para la violencia física y entre el 0,2 % y el 7% para la violencia sexual; sin embargo, la mayoría de estos hombres también habían ejercido violencia (16). Aunque la prevalencia de la violencia pueda ser similar entre grupos, las mujeres tienen más probabilidades de sufrir lesiones graves, polivictimización y miedo a ser asesinadas durante episodios violentos con su pareja (17, 18). Recientemente, los cambios en las políticas de salud pública relacionados con la COVID-19 pusieron de manifiesto las repercusiones del aislamiento social sobre la aparición de VF: los datos policiales no mostraban cambios en la incidencia de VF, mientras que los datos comunitarios revelaban un aumento (19). Estos hallazgos sugieren que las personas que vivían VF podrían haber recurrido menos a los apoyos formales pese al aumento de la incidencia, lo que limitó su acceso a una atención adecuada.

Aunque la prevalencia de la VF es elevada, probablemente está infradeclarada debido al control coercitivo, al ciclo del maltrato y a otras vulnerabilidades (20). Los miembros de la familia sometidos a control coercitivo (por ejemplo, vigilancia, control económico, aislamiento) pueden experimentar confusión, miedo y estigma a medida que se vuelven cada vez más dependientes de la pareja maltratadora (21, 22). El control coercitivo está estrechamente vinculado al ciclo del maltrato, en el que los comportamientos abusivos suelen ir seguidos de gestos de disculpa o de reparación destinados a restablecer la relación (23). Cuando esto funciona, la pareja maltratadora suele adoptar comportamientos agresivos y de disculpa cada vez más intensos, lo que agrava el carácter cíclico del maltrato (23). Además, a niñas y niños les resulta difícil denunciar la VF porque: 1) pueden no concebir sus experiencias como maltrato, 2) pueden no tener la posibilidad de acceder a los servicios por su cuenta (por ejemplo, por falta de transporte) o 3) pueden necesitar apoyo externo (por ejemplo, del profesorado) para dar a conocer sus experiencias (24, 25). Asimismo, las leyes de notificación obligatoria pueden disuadir a menudo de una implicación sincera en los servicios de VF, ya que las madres y los padres pueden temer el encarcelamiento de su pareja (26), la disolución de la familia o la intervención de los servicios de protección de la infancia, con la consiguiente retirada de su hijo o hija, o de sus hijos (21). Aunque la notificación obligatoria es necesaria en algunos casos, el diseño de las políticas y la prestación de los servicios deben ser flexibles, ya que los enfoques rígidos pueden empeorar involuntariamente la calidad de vida cuando se aplican sin una justificación suficiente.

Efectos y costes de la VF

Quienes no buscan ni reciben apoyo ante sus experiencias de VF corren un mayor riesgo de sufrir efectos negativos (20). La VF puede provocar lesiones (por ejemplo, fracturas, traumatismos de cabeza y cuello, hematomas) (22), hospitalizaciones e incluso la muerte (2), así como consecuencias emocionales como miedo, vergüenza, bochorno, aislamiento y duelo (21, 27). Quienes escapan de la violencia también corren un mayor riesgo de desarrollar posteriormente problemas de salud mental como ansiedad, depresión y trastornos por consumo de sustancias (20, 28). Además de sus consecuencias adversas para la salud, la VF aumenta la probabilidad de desempleo, de ingresos más bajos (29), de situación de sinhogarismo (30) y de un rendimiento educativo insuficiente (31, 32), factores todos ellos asociados a una peor calidad de vida.

La VF no solo produce diversos efectos que reducen la calidad de vida a escala mundial (33), sino que también se ha estimado que le cuesta a la economía mundial al menos el 8% del producto interior bruto (34, 35). Los costes asociados de atención sanitaria, justicia, servicios sociales y productividad laboral son considerables (36). Un estudio realizado en Estados Unidos estimó que la violencia contra las mujeres y contra los hombres costaba aproximadamente 3,3 billones y 281 000 millones de dólares estadounidenses, respectivamente, a lo largo de la vida, es decir, un total de 3,6 billones de dólares (37). Otro estudio estimó que la violencia contra niñas y niños cuesta 7 billones de dólares estadounidenses al año en todo el mundo (35). Invertir en servicios de VF puede reducir a la vez los efectos de la VF sobre la calidad de vida y la carga económica asociada.

Servicios de intervención en VF

Se han diseñado numerosos servicios para apoyar a las familias que viven VF. Los servicios de visitas domiciliarias pueden incluir orientación psicológica, apoyo y educación para madres y padres (10), como las visitas de «escucha» que promueven la salud mental (38) y la orientación sobre la interacción entre progenitores e hijos para favorecer dinámicas familiares más sanas y reducir la VF (39). Los hallazgos demuestran que los servicios de visitas domiciliarias reducen en general el maltrato infantil (10), y también la violencia entre los miembros de la pareja, al menos a corto plazo (40). Otros servicios, como los centrados en el consumo de sustancias y los problemas de salud mental (41), el maltrato entre hermanos (42) y las dificultades socioeconómicas (43), también parecen prometedores para reducir la VF. Sin embargo, los servicios de intervención con hombres maltratadores, diseñados para reducir los comportamientos violentos de la pareja maltratadora mediante la educación, el intercambio de experiencias y la reestructuración cognitiva, parecen menos eficaces (9). Sea cual sea el tipo de servicio, su eficacia se ve finalmente socavada por una implicación insuficiente de las personas inscritas (44–47). Comprender las barreras y los facilitadores de la implicación podría ayudar a diseñar estrategias más eficaces que favorezcan una mayor implicación y, en última instancia, mejores resultados para los miembros de la familia que viven o ejercen VF.

Barreras y facilitadores de la implicación en los servicios de VF

Aunque las familias se inscriban inicialmente en los servicios de VF, numerosos factores pueden obstaculizar una implicación sostenida, además del estigma, la discriminación y los valores personales de las familias y del personal de los servicios (23, 27, 48). La VF suele verse agravada por problemas familiares más amplios, como la inestabilidad económica, las dificultades laborales, el nivel socioeconómico del barrio, las concepciones culturales, los trastornos por consumo de sustancias, el nivel educativo y el trauma intergeneracional, entre otros (20, 49). Estos factores pueden convertirse en prioridades concurrentes que dificultan la implicación de las familias en los servicios de VF (50). Las personas que se identifican con grupos minoritarios (por ejemplo, minorías raciales, sexuales o de género) también pueden enfrentarse a fuerzas sociales adicionales, como la discriminación, los mitos y los estigmas, que influyen en la búsqueda de ayuda (48, 51).

A la inversa, varios factores parecen facilitar la implicación en los servicios de VF. Se ha demostrado que las respuestas cálidas, optimistas y de apoyo por parte de profesionales favorecen la implicación en los servicios de VF (26, 48, 52). Por ejemplo, en los servicios de VF dirigidos a hombres, una relación más sólida entre profesional y persona usuaria se ha asociado a una disminución de la violencia en la pareja (53). Además, los formatos grupales pueden favorecer la implicación en los servicios de VF al promover una experiencia colectiva en un entorno seguro y libre de estigma, cuando se aplican adecuadamente (54). Se espera que los servicios de VF que reducen eficazmente las barreras y potencian los facilitadores logren mayores niveles de implicación familiar.

Objetivo de la revisión

Hasta donde sabemos, no se ha realizado ninguna revisión sobre las barreras y los facilitadores que favorecen la implicación de las personas en los servicios de VF. Por ello, esta revisión realista, realizada de forma sistemática, se propuso: 1) sintetizar la literatura sobre las barreras y los facilitadores de la implicación de las familias en los servicios de VF y 2) recomendar, a partir de los hallazgos pertinentes, estrategias que puedan suscitar una mayor implicación en los servicios de VF.

Materiales y métodos

Mediante métodos de revisión realista (55), se identificaron las barreras y los facilitadores de la implicación de las familias en los servicios de VF. El enfoque de revisión realista, aplicado de forma sistemática, permitió determinar de manera pragmática las barreras y los facilitadores de la implicación de las familias en los servicios de VF. Estos hallazgos se sintetizaron primero de forma descriptiva y después se interpretaron con una mirada realista en la discusión, para generar posibles estrategias que aumenten la implicación en los servicios de VF en función del contexto y de los mecanismos potenciales. Además, este enfoque permitió recomendar estrategias pertinentes para que los servicios suscitaran una mayor implicación en los servicios de VF (55, 56). Al no recogerse datos primarios, no fue necesaria la aprobación de un comité de ética.

Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión

Los estudios incluidos: 1) habían sido revisados por pares; 2) estaban redactados en inglés; 3) incluían una estructura familiar compuesta por al menos un hijo o hija y por una o varias madres o uno o varios padres; 4) describían al menos una barrera o un facilitador que influía en la implicación de las familias en los servicios de VF; 5) no implicaban intervenciones médicas; 6) podían haberse realizado en cualquier lugar geográfico; 7) podían incluir cualquier perfil demográfico de participantes; 8) podían adoptar la perspectiva de miembros de la familia que vivían o ejercían VF o de sus profesionales de referencia; y 9) podían tener un diseño cuantitativo, cualitativo o mixto. Se excluyeron los estudios que examinaban a mujeres u hombres que vivían VF, incluida la IPV, cuando estas personas no eran madres, padres ni personas cuidadoras, así como la literatura no revisada por pares, la literatura gris y los estudios centrados en estrategias de prevención de la VF en los que esta aún no se había producido.

Se consultó primero APA PsycINFO (OVID) y después se adaptó la búsqueda a las demás bases de datos, a saber, CINAHL Plus with Full Text (Ebsco), SocINDEX with Full Text (Ebsco), Family & Society Studies Worldwide (Ebsco) y Social Work Abstracts (Ebsco). La estrategia de búsqueda se elaboró bajo la orientación de una bibliotecaria experta en ciencias de la salud (KAH), y dos miembros del equipo autor (JW, DC) la adaptaron y la ejecutaron. La estrategia de búsqueda se articulaba en torno a los siguientes conceptos: familia (es decir, madres y padres, personas cuidadoras, jóvenes), implicación (es decir, implicarse, participar), violencia (es decir, negligencia, maltrato físico, sexual o emocional) e intervención (es decir, programas, servicios). Las palabras clave y los descriptores se adaptaron a la indexación de cada base de datos. Se facilitan todas las estrategias de búsqueda (véanse las Tablas complementarias A–E).

Todas las búsquedas se realizaron el 13 de agosto de 2024. Los registros recuperados (n=2218) se cargaron en Covidence (57), una plataforma web diseñada para la realización de revisiones que facilita la organización, el cribado y la extracción de los datos. Cuatro personas (SK, JW, DC, LM) realizaron el cribado por título y resumen; todas ellas efectuaron un cribado piloto de 50 fuentes de evidencia elegidas al azar y obtuvieron un acuerdo superior al 90%. Tras la eliminación manual y automática de los duplicados (n=884), se cribaron 1334 fuentes de evidencia en la fase de título y resumen, lo que permitió identificar 85 estudios para la lectura a texto completo. Cinco personas (SK, JW, CP, DC, NL) cribaron los textos completos con los mismos criterios de inclusión. De los 85 estudios cribados, 21 se incluyeron para la extracción de datos, y otros 3 estudios se encontraron después de explorar las referencias de revisiones pertinentes. Se presenta un diagrama de flujo PRISMA que muestra el proceso de cribado junto con los motivos de exclusión a texto completo (Figura 1).

Extracción y síntesis de los datos

Tres miembros del equipo autor (DC, LM, AT) elaboraron y probaron un formulario para extraer, organizar y sintetizar los datos y los hallazgos. Otras tres personas del equipo (SK, JW, DC) extrajeron la información pertinente de los estudios (es decir, diseño, composición demográfica, país de origen, tamaño de la muestra) para caracterizar los estudios incluidos. Los hallazgos se sintetizaron de forma iterativa para identificar patrones que explicaran cómo las barreras y los facilitadores influían en la implicación en los servicios de VF en contextos y poblaciones diversos. Aunque los hallazgos se organizaron inicialmente según las barreras y los facilitadores propios de cada grupo destinatario (es decir, familias/madres y padres, madres, padres, hijos e hijas), incluidas las perspectivas de profesionales cuando se disponía de datos, la interpretación tuvo en cuenta también las condiciones contextuales y los posibles mecanismos subyacentes que pueden ayudar a explicar los resultados de implicación en los servicios de VF. Este enfoque de inspiración realista buscaba comprender mejor qué funciona, para quién y en qué condiciones. Estos patrones explicativos orientaron la elaboración de las recomendaciones y del modelo conceptual que se presenta más adelante, en la discusión. No se llevó a cabo una evaluación formal de la calidad, porque las revisiones realistas priorizan la contribución de la evidencia a la comprensión explicativa y a la elaboración teórica, en lugar de centrarse en puntuaciones de calidad de los estudios.

Resultados

De los estudios incluidos (n=24), la mayoría se realizó en Estados Unidos (n=11), seguidos de Australia (n=6), Suecia (n=2), Reino Unido (n=1), Irlanda (n=1), Líbano (n=1), China (n=1) y un estudio que abarcaba varias regiones (es decir, Macedonia del Norte, la República de Moldavia y Rumanía). Los diseños más frecuentes fueron los cualitativos (n=13), seguidos de los ensayos controlados aleatorizados (n=5), los cuasiexperimentales (n=2), los mixtos (n=2) y las evaluaciones de programas (n=2). Se facilita información sobre los estudios incluidos (Tabla complementaria F).

Barreras a la implicación de las familias, las madres y los padres en los servicios de VF

Ocho estudios describieron barreras a la implicación de las familias, las madres y los padres, y de sus hijos e hijas, en los servicios de VF. De ellos, dos evaluaron las barreras desde la perspectiva de profesionales de los servicios de protección de la infancia, mientras que seis las examinaron desde la perspectiva de los miembros de la familia. En un diagrama de Venn se ofrece una comparación visual de las barreras identificadas (Figura 2).

Barreras a la implicación de las familias

Perspectivas de profesionales. Dos estudios examinaron las barreras a la implicación de las familias en los servicios de VF. Ambos recogieron de forma cualitativa las perspectivas de profesionales sobre las barreras que afectaban a la implicación de madres, padres, hijas e hijos en los servicios de VF. Profesionales de los servicios de protección de la infancia señalaron como barreras a la implicación los juicios de valor por parte de profesionales y el recurso a tácticas coercitivas destinadas a presionar a las familias (por ejemplo, amenazas, conductas humillantes) (58). Svensson et al. (59) identificaron otras tres barreras a la implicación en los servicios de VF a partir de las perspectivas, recogidas de forma cualitativa, de personas que coordinaban grupos de apoyo de los servicios de protección de la infancia: 1) la resistencia de madres y padres a la implicación de sus hijos e hijas, debida a la vergüenza; 2) la percepción que madres y padres tienen de los servicios de protección de la infancia; y 3) la dificultad de madres y padres para reconocer las experiencias de VF.

Barreras a la implicación de las madres

Cinco estudios examinaron las barreras a la implicación de las madres en los servicios desde la perspectiva de las madres y los padres.

Perspectivas parentales. Leckey et al. (60) describieron de forma cualitativa las barreras a la implicación de las madres en una intervención integral (wraparound) que integraba diversos programas de parentalidad, denominada Children At Risk Model. Entre las barreras identificadas figuraban la dificultad para comprender el contenido del servicio, la creencia de que dicho contenido no era adecuado para la etapa de desarrollo de sus hijos e hijas de más edad, una difusión deficiente, la repetición de los contenidos, el abandono del programa por parte de otras personas del grupo, la pobreza, la inestabilidad residencial, el aislamiento social, el miedo, el estigma y los problemas de salud mental (60).

En relación con los servicios de visitas domiciliarias, Fogarty et al. (61) aportaron, mediante entrevistas con madres, información sobre las barreras a la implicación parental en los servicios de apoyo Home Parenting Education support services (HoPES). Entre las barreras identificadas figuraban el estrés vital, la enfermedad de un hijo o hija, el miedo a ser juzgadas, las demandas concurrentes, la transición a la maternidad, la dificultad para implicar a la pareja cuando las madres deseaban su participación, el estrés y la fatiga, la cobertura limitada de las distintas cuestiones de crianza, la intensidad de las reuniones de admisión, la falta de confianza, la falta de información, la rigidez de los ciclos de servicio, la deficiencia de los procesos de derivación y la duración global del servicio (61). A partir de datos cualitativos, Balgopal et al. (62) también identificaron la enfermedad de un hijo o hija como barrera, mientras que Williams et al. (63) señalaron la intensidad del servicio y la falta de cuidado infantil como barreras a la implicación de las madres. Ambos estudios identificaron además los conflictos de horario como un factor que dificultaba la implicación en el servicio (62, 63). En el estudio con 140 progenitores (137 madres; tasa de finalización del 75%), sufrir violencia en la pareja también se identificó como una barrera a la implicación de las madres en servicios de VF destinados a reducir el maltrato y la negligencia hacia la infancia (63).

Por último, mediante un diseño de métodos mixtos, Farrell et al. (64) evaluaron el Supportive Housing for Families Programme con 41 progenitores (40 madres), un programa diseñado para proporcionar apoyo inmediato en materia de vivienda a madres que afrontaban dificultades de vivienda y relacionadas con la protección de la infancia. La falta de comprensión del papel de la persona profesional y una relación de menor calidad entre profesional y persona usuaria se tradujeron en puntuaciones de implicación parental más bajas (puntuación media inferior a 5.3) en el Parent Engagement Measure (65), en comparación con quienes declaraban una relación más sólida con su profesional de referencia (puntuación media superior a 5.9) (64).

Barreras a la implicación de los padres

Perspectivas parentales. Un estudio identificó barreras a la implicación de los padres en los servicios de VF. En este ensayo controlado aleatorizado, Duggan et al. (66) examinaron la implicación de padres violentos y no violentos en servicios de visitas domiciliarias y observaron que solo la mitad de las familias participantes seguía implicada al cabo de un año, lo que refleja un abandono considerable (66). Los padres que ejercían violencia física, consumían alcohol en exceso, tenían empleo (por ejemplo, por la dificultad para coordinar el horario de las intervenciones) o vivían separados de su pareja o la veían con poca frecuencia tenían menos probabilidades de implicarse en los servicios de visitas domiciliarias (66).

Barreras a la implicación de hijos e hijas

Perspectivas de profesionales. Solo un estudio informó explícitamente sobre las barreras a la implicación de niñas y niños en los servicios de VF. Svensson et al. (59) indicaron que el hecho de que los niños y niñas no fueran conscientes de los problemas relacionados con la VF o se guardaran sus experiencias socavaba su implicación activa en los servicios de VF.

Facilitadores de la implicación de las familias, las madres, los padres y los hijos e hijas en los servicios de VF

En total, veintidós estudios examinaron los facilitadores de la implicación en los servicios de VF de las familias y de madres y padres, incluidos madres, padres, hijas e hijos. Los hallazgos proceden de diversas modalidades de intervención y diseños de estudio, y siete estudios describen las perspectivas de profesionales, entre ellas las de profesionales de visitas domiciliarias (n=1), del trabajo social (n=2), de los servicios de protección de la infancia (n=3) y de la orientación psicológica (n=1).

Facilitadores de la implicación de las familias

Diez estudios examinaron los facilitadores de la implicación de las familias en los servicios de VF. Estos estudios recurrieron a la perspectiva de madres y padres (n=4), a la de profesionales (n=5; 3 de servicios de protección de la infancia, 1 del trabajo social, 1 de visitas domiciliarias) o a ambas (n=1) para evaluar los factores que permiten la implicación parental en los servicios de VF. En un diagrama de Venn se ofrece una comparación visual de los facilitadores (Figura 3).

Perspectivas parentales. Strolin-Goltzman et al. (67) examinaron el efecto de una versión en línea de The Breakthrough Parenting Curriculum entre madres y padres en contacto con el sistema de protección de la infancia. Las personas participantes mostraron tasas de finalización elevadas (72%), que parecían atribuibles a la accesibilidad y a la gratuidad de la intervención en línea, aunque este aspecto no se analizó explícitamente ni se extrajo de las perspectivas de las personas participantes (67). En una evaluación cualitativa de un servicio de formación parental (62), las visitas domiciliarias realizadas antes y durante el programa de formación parecían preparar a madres y padres y aumentar su implicación (tasa de asistencia del 83%; tasa de abandono del 6%). Madres y padres señalaron el interés, el compromiso, el apoyo y el refuerzo positivo mostrados por profesionales durante las visitas domiciliarias como facilitadores clave de la implicación (62).

Chaffin et al. (68) compararon, mediante un ensayo controlado aleatorizado, una orientación automotivacional con una orientación informativa estándar entre madres y padres en contacto con los servicios de protección de la infancia por maltrato físico o negligencia hacia sus hijos e hijas. La orientación automotivacional exponía a madres y padres a historias de crianza exitosas y motivadoras y les animaba a identificar sus problemas actuales, reflexionar sobre sus objetivos y comprometerse a cambiar su comportamiento (68). Este enfoque dio lugar a tasas de permanencia más elevadas (85%) que la orientación informativa estándar (56%) (68), y se observó una permanencia del 100% entre las madres y los padres que habían declarado una motivación baja o moderada antes de recibir la orientación motivacional.

En otro ensayo controlado aleatorizado que comparaba el servicio de visitas domiciliarias SafeCare1 con los servicios habituales (Services as Usual) en familias culturalmente diversas, Damashek et al. (69) evaluaron enfoques de implicación medidos mediante la satisfacción de las familias y la consecución de objetivos. La implicación de las personas participantes se veía favorecida por profesionales que demostraban una mayor competencia cultural (69). Quienes respetaban las diferencias culturales (es decir, utilizaban un lenguaje comprensible, respetaban los valores y creencias culturales y evitaban los juicios negativos) y tenían en cuenta a la familia extensa y a la comunidad (es decir, dejaban a la familia autonomía en la toma de decisiones y en el seguimiento de los avances, y recurrían a los apoyos comunitarios y familiares) favorecían una mayor implicación de las personas participantes (69).

Perspectivas de profesionales. Healy y Darlington (70) utilizaron una viñeta de estudio de caso cualitativo para examinar las estrategias del personal de los servicios de protección de la infancia para implicar a las familias. Identificaron tres principios fundamentales: 1) el respeto, que incluye reconocer las perspectivas, los conocimientos y las opiniones de cada miembro de la familia, incluido el hijo o la hija, aun cuando contribuya a la VF; 2) la adecuación, que remite a evaluaciones familiares apropiadas, a la construcción de una relación de confianza y a la inclusión de niñas y niños en la toma de decisiones; y 3) la transparencia, que subraya la apertura respecto a los puntos fuertes y débiles de implicar a hijos, hijas, madres y padres a lo largo del proceso. Las personas profesionales de un estudio realizado por Seekamp et al. (58) coincidieron con estos hallazgos, pero subrayaron además la importancia de colaborar con otras entidades de servicios. Por su parte, profesionales del trabajo social de otro estudio se centraron en el momento oportuno e indicaron que establecer contacto rápidamente con los miembros de la familia tras la inscripción facilitaba la implicación (71). En otro estudio cualitativo, el personal de los servicios de protección de la infancia identificó cuatro enfoques para desestigmatizar la prestación de servicios: 1) equilibrar la normalización de la situación familiar con la confirmación de las necesidades de hijos e hijas; 2) preparar a hijos, hijas, madres y padres mediante reuniones iniciales; 3) crear una sensación de normalidad; y 4) utilizar estrategias de captación deliberadas (es decir, difusión mediante folletos, anuncios, publicaciones en redes sociales, páginas web y eventos de contacto) que separen los grupos de apoyo de los servicios de protección de la infancia (59). Bellamy et al. (72) obtuvieron hallazgos similares en su estudio cualitativo e identificaron además varios facilitadores de la implicación parental en los servicios de VF, entre ellos: 1) atender necesidades socioeconómicas como la educación, el empleo y la vivienda; 2) formular preguntas coherentes, que solo varíen cuando cambian las necesidades o la asistencia de madres y padres; 3) invitar a las familias a actividades ajenas al servicio de VF propiamente dicho; 4) enviar recordatorios del servicio; 5) organizar los horarios en función de los compromisos de madres y padres; y 6) ofrecer incentivos a la implicación.

Perspectivas parentales y de profesionales. Fitz-Symond et al. (73) describieron de forma cualitativa un servicio de acompañamiento parental entre pares en el que se asignaban acompañantes pares con experiencia vivida, bajo supervisión, a familias en contacto con los servicios de protección de la infancia, en tres etapas de intervención: 1) antes de la intervención de la persona acompañante, cuando se emparejaba a cada acompañante con una familia en función de sus múltiples necesidades; 2) durante la intervención, cuando la persona acompañante ofrecía apoyo emocional, orientación y contactos con profesionales; y 3) el apoyo continuado, cuando la persona acompañante seguía velando por que la familia se sintiera escuchada (73). Estas etapas parecían favorecer la implicación parental en los servicios de protección de la infancia al ayudar a madres y padres a gestionar la desconfianza, los desequilibrios de poder, las dificultades emocionales y el lenguaje y los procedimientos complejos propios del sistema de protección de la infancia (73).

Facilitadores de la implicación de las madres

Siete estudios examinaron los facilitadores de la implicación de las madres en los servicios de VF a partir de la perspectiva de las madres (n=6) y de la de profesionales (n=1; profesionales de visitas domiciliarias).

Perspectivas parentales. En su estudio cualitativo basado en entrevistas semiestructuradas, Fogarty et al. (61) señalaron que los comportamientos, los estilos de comunicación y las características del personal clínico eran facilitadores importantes de la implicación. En concreto, el personal clínico que demostraba conocimientos y proporcionaba información pertinente aumentaba la confianza de las madres (61). Una comunicación sin juicios que normalizaba las dificultades familiares aumentaba la comodidad de las madres durante las visitas domiciliarias, las animaba a plantear preguntas y reducía la amenaza percibida (61). Además, dar curso a las peticiones de las madres reforzaba la fiabilidad del personal, la pertinencia del tratamiento, la relación terapéutica, las cogniciones y creencias de madres y padres sobre el tratamiento y la prestación del servicio en su conjunto (61). Además de las características del personal, los recordatorios semanales, el transporte y la oferta de cuidado infantil se identificaron como factores que aumentaban la implicación de las madres en un estudio de métodos mixtos centrado en un servicio de formación grupal (63). Asimismo, una relación sólida entre profesional y madre y una menor duración de la intervención se identificaron como predictores significativos de una mayor finalización del servicio en un ensayo controlado aleatorizado centrado en Families Connection, un servicio comunitario que busca identificar y satisfacer las necesidades familiares (el 98% de la muestra eran madres) (74). Una mayor sintomatología depresiva materna predecía también una mayor implicación en el servicio de VF, en particular su finalización (74).

Chablani y Spinney (75) aplicaron un enfoque más interdisciplinar en su evaluación del programa Circle of Care, que combinaba visitas domiciliarias, entrevista motivacional, programas educativos y grupos de apoyo. Para implicar a madres jóvenes de alto riesgo, con una elevada tasa de permanencia (90%), se recurrió a una estrategia descrita como «contacto incansable» (relentless outreach), que consistía en intentos de contacto continuos, incluso cuando las madres no alcanzaban la asistencia exigida por el programa, junto con una relación sólida entre profesional y madre basada en la confianza y en las necesidades de la familia (75). En un estudio de métodos mixtos sobre el Supportive Housing for Families Programme, la implicación de las madres aumentaba cuando se mejoraban la accesibilidad y la utilidad de la persona profesional de referencia (64). Además de la relación entre profesional y madre, los hallazgos cualitativos y cuantitativos revelaron que las madres se implicaban más cuando sus profesionales de referencia tenían recursos, respondían con prontitud y explicaban con claridad su función (64).

Un servicio Parenting Through Change for Reunification (PTC-R) culturalmente adaptado implicó a progenitores (13 de 14 mujeres) en contacto con los servicios de protección de la infancia en un servicio de formación grupal (76). En el plano cualitativo, los facilitadores de la implicación identificados fueron: 1) sesiones introductorias dedicadas a explicar la intervención, alimentar la esperanza y abordar las emociones negativas vividas por participantes anteriores; 2) oportunidades de visitas entre progenitores e hijos para practicar la crianza y desarrollar habilidades tras haber perdido la custodia de sus hijos e hijas; 3) la simplificación de los materiales de la intervención; y 4) la modificación de los ejemplos y de los juegos de rol para tener en cuenta las diferencias culturales y contextuales (76). Más concretamente, el equipo de intervención adaptó el lenguaje para cuestionar las percepciones normalizadas de la VF y mejorar la comprensión de sus consecuencias por parte de madres y padres (76).

Perspectivas de profesionales. Bellamy et al. (72) presentaron hallazgos cualitativos que coincidían con estudios anteriores e identificaron varios facilitadores adicionales de la implicación de las madres, entre ellos: 1) proporcionar a las familias productos de primera necesidad, como pañales, ropa y recursos para la lactancia materna; 2) implicar deliberadamente a las madres e invitarlas a participar en actividades; 3) explicar con claridad la finalidad de los servicios; 4) ofrecer refuerzo positivo; y 5) recurrir a llamadas y mensajes de texto de recordatorio.

Facilitadores de la implicación de los padres

Siete estudios evaluaron los facilitadores que mejoraban la implicación de padres violentos o maltratadores en los servicios de VF. De ellos, cuatro recurrieron a la perspectiva de profesionales (es decir, 1 de visitas domiciliarias, 1 de orientación psicológica, 2 del trabajo social) y tres a la de los padres participantes.

Perspectivas parentales. Guterman et al. (77) examinaron el programa Dads Matter-HV, un servicio de visitas domiciliarias para padres, mediante un ensayo controlado aleatorizado con una tasa de permanencia del 84% a los 12 meses de la inscripción. El momento oportuno se identificó como un facilitador importante de la implicación de los padres en los servicios de visitas domiciliarias: era importante implicarlos cuando resultaba más factible (por ejemplo, cuando las cuestiones de seguridad ya no eran motivo de preocupación y los padres estaban efectivamente disponibles) (77). Además, iniciar Dads Matter-HV después del nacimiento, y no antes, constituyó un «momento mágico» que favoreció la implicación paterna.^77(p11) El inicio posnatal mejoró la relación entre profesional y padre, lo que a su vez aumentó el apoyo del padre a la madre y redujo el maltrato infantil (77). Además del momento oportuno, el contenido del servicio se individualizó para responder a las necesidades específicas de cada familia, sin salirse de los recursos disponibles del servicio (77).

Por otra parte, un estudio cuasiexperimental evaluó una intervención grupal destinada a reducir los comportamientos abusivos de los padres hacia su pareja y comunicó una tasa de finalización del 82,4 % (78). Las sesiones grupales permitían a los hombres maltratadores compartir sus historias y sus fuentes de estrés, cuestionar sus creencias sobre la relación de pareja y desarrollar conciencia y habilidades relacionales, lo que aumentaba su implicación en el servicio (78). Los participantes describieron el entorno como de apoyo y útil, con una confianza que crecía con el tiempo y bajas tasas de abandono atribuibles al formato grupal (78). La eficacia de los formatos grupales para implicar a los padres se demostró también en otros grupos culturales (es decir, personas sirias y libanesas) para los que la VF y la salud mental son temas tabú (79).

Perspectivas de profesionales. Bellamy et al. (72) identificaron numerosos facilitadores que aumentaban la implicación de los padres en los servicios de VF, entre ellos: 1) explicar con claridad el efecto potencial de los servicios en la relación entre el padre y sus hijos e hijas; 2) subrayar la importancia de los padres y su papel en la trayectoria de desarrollo de sus hijos e hijas; 3) implicar deliberadamente a los padres preguntándoles por sus necesidades, sus preocupaciones y sus objetivos de crianza; 4) preguntar específicamente por sus necesidades y objetivos en materia de empleo; 5) tratarlos como expertos; 6) animar a los padres a participar en actividades; 7) utilizar plataformas en línea cuando los padres no están físicamente presentes; 8) invitar a los padres a actividades ajenas a los servicios propiamente dichos (por ejemplo, bailes familiares, actividades entre padres e hijos); 9) centrarse en la construcción de una relación de confianza y en su comodidad; 10) dejar información para los padres o implicarlos indirectamente a través de las madres cuando están físicamente ausentes; y 11) recurrir a incentivos.

En un estudio realizado con profesionales de la orientación psicológica, se identificaron cinco facilitadores para el trabajo con hombres que ejercen comportamientos abusivos o violentos (80). Eran los siguientes: 1) «darse cuenta y sentir curiosidad», que consistía en reconocer la VF y animar a los padres a identificar por sí mismos sus comportamientos abusivos; 2) «equilibrar», que se centraba en hablar de las construcciones de género prestando atención tanto a las experiencias de la persona que ejerce la VF como a las de la persona que la sufre; 3) «centrarse en él por ella», que animaba a los hombres a acudir a orientación psicológica para apoyar mejor a su pareja femenina, situando en su contexto el discurso sobre la ética y el poder; 4) «poder y control», que examinaba las interacciones de la pareja en un espacio seguro para identificar las tácticas de poder y de control; y 5) «posibilidades», que animaba a explorar alternativas a la VF dentro de la relación (80). Profesionales del trabajo social se hicieron eco de estos hallazgos en respuestas cualitativas que subrayaban la importancia de crear vínculos de confianza con las familias (71, 81). Más concretamente, profesionales del trabajo social describieron como facilitadores de la implicación de los padres el hecho de reducir la tensión, evitar la confrontación y apoyar y reafirmar a los padres al tiempo que se aborda el comportamiento abusivo (81).

Facilitadores de la implicación de hijos e hijas

Dos estudios evaluaron los facilitadores que aumentaban la implicación de niñas y niños en los servicios de VF. De ellos, uno recurrió a la perspectiva de los propios menores y otro a la de profesionales del trabajo social.

Perspectivas de niñas y niños. Un estudio utilizó talleres de música para implicar, con un enfoque centrado en la infancia, a menores (n=15) de 8 a 14 años que vivían situaciones de vulnerabilidad o VF (82). El taller se veía facilitado por la creación de espacios seguros e inclusivos para niñas y niños y por la prioridad dada a su voz mediante una escucha respetuosa y respuestas adecuadas (82). Ofrecer un número suficiente de talleres también era importante para garantizar que cada menor tuviera ocasión de compartir sus experiencias (82).

Perspectivas de profesionales. Profesionales de los servicios describieron también, de forma cualitativa, la puesta en marcha de grupos de apoyo para niñas y niños, separados de los servicios de protección de la infancia, para mejorar sus estrategias de afrontamiento y promover su resiliencia (59). En concreto, crear una sensación de normalidad e incorporar actividades creativas como el dibujo y el juego favorecía la implicación de niñas y niños en los grupos de apoyo sobre VF (59).

Discusión

Esta revisión realista parece ser la primera de su clase en identificar de manera sistemática barreras y facilitadores que pueden orientar estrategias eficaces para aumentar la asistencia y la implicación activa de las familias en los servicios de VF. De los 24 estudios incluidos, la mayoría se centraba en las barreras y los facilitadores de la implicación de las familias o de madres y padres en su conjunto, más que en las madres, los padres o los hijos e hijas por separado. En conjunto, los hallazgos ponen de relieve varias características, actitudes y comportamientos de profesionales que facilitaban la implicación en los servicios de VF, entre ellos mostrar interés por las familias, la competencia cultural y dedicar tiempo a construir una relación de confianza. Favorecer la accesibilidad (por ejemplo, atendiendo a las dificultades socioeconómicas o mediante formatos en línea), adoptar una atención centrada en la familia en los servicios comunitarios de VF (83) y aplicar enfoques preparatorios, como las sesiones introductorias, también se identificaron como facilitadores importantes de la implicación en los servicios de VF. Además, cada grupo presentaba barreras y facilitadores propios de sus experiencias y necesidades específicas. Desde un enfoque de revisión realista, la discusión se centra en interpretar las barreras y los facilitadores identificados para comprender los factores contextuales específicos y los posibles mecanismos que pueden influir en los resultados de implicación en los servicios de VF.

Reforzar la implicación de las familias

Los hallazgos de esta revisión pueden organizarse en tres apartados centrados en el proceso de admisión, el inicio del servicio y la prestación del servicio, tal como se resume en la Figura 4. Pueden formularse recomendaciones para cada uno de estos momentos clave que podrían mejorar la implicación en los servicios de VF.

Proceso de admisión

Estos hallazgos sugieren que las personas profesionales con características y experiencias vividas similares a las de las familias a las que acompañan están en mejores condiciones de apoyarse en su propia experiencia para crear un entorno empático y comprensivo que favorezca la implicación familiar (67, 73). Esto concuerda con la literatura existente, que demuestra que la representatividad entre profesionales mejora la comprensión mutua entre profesionales y familias, en particular en los ámbitos sanitario y de los servicios sociales (48, 84). Cuando no se dispone de profesionales con estas características, o cuando su coste es demasiado elevado, los servicios de VF pueden plantearse integrar acompañantes pares con experiencia vivida para ayudar a las familias a sentirse comprendidas mientras recorren los servicios (73). Al normalizar las experiencias de VF de las familias mediante una experiencia compartida, la implicación tiene más probabilidades de producirse.

Los servicios que abordan y reducen las desigualdades socioeconómicas pueden mejorar la implicación de las familias en los servicios de VF al aumentar la accesibilidad (60, 63). Aunque las dificultades socioeconómicas están bien establecidas como barreras a la implicación en los servicios (85, 86), los hallazgos de esta revisión mostraron prioridades propias de cada grupo. Por ejemplo, las madres destacaban la oferta de cuidado infantil, el transporte y las necesidades básicas relacionadas con sus hijos e hijas (por ejemplo, pañales) como facilitadores de la implicación, mientras que describían la pobreza, los horarios laborales y la inseguridad residencial como barreras. Los padres, en cambio, destacaban la seguridad alimentaria como facilitador de la implicación, mientras que las exigencias laborales constituían una barrera. Estos hallazgos reflejan roles de género más amplios, según los cuales se espera que las madres se ocupen de sus hijos e hijas sin dejar de trabajar (87), mientras que de los padres se espera con mayor frecuencia que actúen como proveedores económicos (86). En consecuencia, las necesidades socioeconómicas de cada progenitor deben atenderse antes de iniciar los servicios de VF, de modo que la atención se centre en la implicación en el servicio y no en superar las dificultades socioeconómicas y de accesibilidad.

Los formatos en línea, identificados como facilitadores de la implicación por las familias en general y por los padres en particular, pueden reducir eficazmente las barreras relacionadas con el transporte, el empleo y el cuidado infantil. Esto resulta especialmente pertinente cuando los contextos socioculturales, la geografía y la alfabetización digital se tienen en cuenta a lo largo de la implementación (88). Aunque ninguno de los estudios recogidos en esta revisión identificó los formatos en línea como facilitador de la implicación de las madres en concreto, varios estudios han puesto de manifiesto niveles más bajos de maltrato infantil entre las madres inscritas en servicios de parentalidad en línea (89), lo que indica que la accesibilidad de los formatos en línea podría extenderse a las madres para favorecer su implicación.

Los servicios de VF también pueden plantearse ofrecer apoyos económicos, como cubrir los gastos de cuidado infantil o de transporte, para facilitar la implicación (90). Los grandes organismos de financiación, como los gobiernos y los responsables de las políticas públicas, deberían considerar también estas formas de apoyo como inversiones tempranas en prevención e intervención precoz. Apoyar económicamente la implicación de las familias en los servicios de VF puede contribuir a reducir la incidencia de la VF y los costes posteriores asociados (por ejemplo, sanitarios, judiciales o vinculados a la pérdida de productividad).

Por ejemplo, aunque centrados específicamente en la IPV, Varcoe et al. (36) estimaron que la violencia contra las mujeres generaba un gasto sanitario anual de 13 162,39 dólares canadienses (CAD) por mujer, incluso con supuestos conservadores. En este contexto, el apoyo económico recibido a través de servicios de VF que reduzcan de forma significativa la exposición a la violencia puede tener repercusiones económicas posteriores. Para ilustrar este potencial: si un servicio de VF costara 10 000,00 CAD (cifra hipotética) al año por mujer y se asociara a la prevención de la exposición a la violencia, el ahorro previsto rondaría los 3150 CAD por mujer y año. Dado que en 2011 aproximadamente 78 000 mujeres sufrieron IPV en Canadá (cifra probablemente subestimada) (91), este cálculo ilustrativo correspondería a unos 245 700 000 CAD en costes potencialmente evitados. Estas estimaciones ilustrativas no pretenden constituir un análisis formal de coste-efectividad ni una predicción de ahorros reales, sino poner de relieve la magnitud potencial de la carga económica asociada a la VF con supuestos simplificados.

Del mismo modo, invertir en prevención y en apoyo temprano a las familias para reducir los acogimientos de niñas y niños fuera del hogar podría generar reducciones de costes considerables. En 2025, las familias de acogida canadienses de la Columbia Británica recibían asignaciones mensuales de manutención de 1549,20 CAD por cada menor de 0 a 11 años y de 1726,33 CAD por cada menor de 12 a 19 años (92). Un informe del Gobierno de Canadá indica que al menos 61 104 menores estaban en acogimiento fuera del hogar en marzo de 2022 (93), lo que equivale a aproximadamente 1100 millones de dólares canadienses destinados a los servicios de acogimiento familiar. Prestar un apoyo temprano a las familias puede reducir la necesidad de acogimiento fuera del hogar y, por tanto, disminuir el gasto público. Así pues, apoyar a las familias que viven VF no solo promueve la salud pública, sino que también puede aportar beneficios económicos significativos a escala nacional.

Inicio del servicio

Los estudios subrayaron la importancia de una relación entre profesionales y familia basada en la confianza, en consonancia con la literatura más amplia (94). Esto concuerda también con los enfoques de atención comunitaria centrada en la familia, que hacen hincapié en crear y mantener relaciones respetuosas, adaptar y contextualizar la atención, comunicar de forma eficaz y apoyar la autonomía familiar (83). La confianza es importante porque las familias suelen percibir los servicios de protección de la infancia y a otras entidades prestadoras de servicios como amenazantes, debido a la autoridad que estos sistemas pueden ejercer sobre el devenir de la familia y de sus hijas e hijos (94, 95). Por el contrario, las tácticas coercitivas como las amenazas, que socavaban la confianza, se identificaron como barreras a la implicación en los servicios de VF (58). La confianza se veía favorecida por profesionales que mostraban apertura, conocimientos, fiabilidad (es decir, daban curso a las peticiones o planes acordados) y competencia cultural (61). Cuando el personal carecía de la formación suficiente para mostrar apertura y conocimientos, las personas participantes tenían más probabilidades de abandonar los servicios (64). Además, la importancia de la competencia cultural para construir la relación entre profesionales y familia concuerda con la literatura que muestra diferencias culturales en la conceptualización y la comprensión de la VF, de las estructuras y de las dinámicas familiares (96). La competencia cultural implica el uso de un lenguaje y de comportamientos sensibles para abordar las ideas preconcebidas de las familias sobre un funcionamiento familiar sano, sin culpabilizarlas, avergonzarlas ni atacarlas (76). Se presentan los principales aspectos para construir una relación sólida entre profesionales y familia (Tabla 1).

Dado que los enfoques preparatorios dirigidos a madres, padres y familias favorecían en general la implicación en los servicios de VF (59, 76, 97), mientras que las reuniones de admisión intensas y los procesos de inicio del servicio la reducían (61), se recomienda que los servicios apliquen estrategias preparatorias (por ejemplo, entrevista motivacional, sesiones introductorias) antes de la participación activa en los servicios. Los hallazgos de la literatura afín respaldan además la importancia del primer contacto para optimizar la eficacia y los efectos de los servicios de VF (98). El uso de estrategias preparatorias concuerda con la teoría social cognitiva (99), un marco teórico que explica el comportamiento humano en función de la confianza de cada persona en su capacidad para superar las dificultades y de sus expectativas respecto a los resultados (100). Además, la teoría social cognitiva se ha aplicado con éxito para promover cambios de comportamiento y resultados positivos en contextos diversos (101–105). Aunque todavía no se han evaluado explícitamente en el contexto de la VF, las estrategias preparatorias parecen reflejar aspectos clave de la teoría social cognitiva, al aumentar el conocimiento y la comprensión de la VF por parte de madres y padres antes de alentar el cambio de comportamiento.

Prestación del servicio

La implicación de las madres en los servicios de VF se veía a menudo obstaculizada por el miedo al estigma o a ser juzgadas (60). Este hallazgo concuerda con la literatura existente sobre el mito de la «buena madre» (106). El mito de la «buena madre» hunde sus raíces en construcciones de género que sostienen expectativas patriarcales sobre la maternidad, en las que unas exigencias de crianza irrealmente elevadas magnifican los errores que se atribuyen a las madres (94, 106, 107). Por ejemplo, a las madres que sufren maltrato se las ha culpado de no ser capaces de proteger a su hijo o hija (94). Además, a las madres con problemas de salud mental se las tacha de «locas», «inestables» o «trastornadas» (108), mientras que a las que desempeñan una actividad profesional se las demoniza (107). Se comprende entonces que las madres destaquen las características y los comportamientos favorables de las personas profesionales como facilitadores principales de la implicación en los servicios de VF, ya que muchas madres viven un estigma y una vergüenza ligados a las presiones sociales en torno a la maternidad, que pueden frenar la búsqueda de ayuda (94). Velar por que los servicios de VF aborden el mito de la «buena madre» a lo largo de toda la prestación del servicio, teniendo en cuenta que estas expectativas pueden variar de una cultura a otra (109), podría ayudar a reducir los sentimientos de estigma y de vergüenza de las madres y facilitar su implicación.

El contacto incansable, que incluye intentos de seguimiento continuados pese a los contactos fallidos, se identificó también como facilitador de la implicación de las madres en los servicios de VF (75). Esto se observaba especialmente en las madres que acumulaban vulnerabilidades (por ejemplo, pobreza) (75), en consonancia con otros estudios que muestran tasas de permanencia más bajas entre personas que afrontan dificultades como la inseguridad económica (110, 111). Del mismo modo, las madres cuyos hijos e hijas habían sido retirados por los servicios de protección de la infancia tenían más probabilidades de implicarse en los servicios de VF cuando se les daba la oportunidad de practicar activamente sus habilidades de crianza con sus hijos e hijas (76). Suprimir todo contacto con hijos e hijas reduce el deseo de madres y padres de implicarse en los servicios de VF (76). Por tanto, las madres tienen más probabilidades de implicarse cuando pueden aplicar directamente las habilidades de crianza aprendidas en sus interacciones con sus hijos e hijas.

Las vivencias de estigma y de vergüenza también eran evidentes en los padres maltratadores, a quienes a menudo les costaba hablar de sus experiencias de VF, de sus objetivos y de sus comportamientos, en particular en culturas donde los valores patriarcales están profundamente arraigados en los contextos socioeconómicos (78, 79). Aunque los padres señalaban las características positivas de las personas profesionales como factores que reducían su estigma y su vergüenza interiorizados, necesitaban ser incluidos deliberadamente en todo el contenido y la prestación del servicio para sentirse importantes (72). Esto concuerda con los hallazgos de una metasíntesis que sugieren que los padres a menudo quedan relegados en los servicios de protección de la infancia (94), lo que pone de relieve la necesidad de replantear el modo en que se prestan los servicios. Esta distinción es especialmente importante en comparación con las madres, a las que a menudo se considera automáticamente la figura parental principal y, por tanto, se les da prioridad en los servicios de protección de la infancia (112). Aunque las madres desempeñan un papel relevante en el desarrollo infantil (por ejemplo, la lactancia, los cuidados), una mayor implicación paterna en la crianza también se ha asociado a resultados más positivos tanto para hijos e hijas (113, 114) como para las madres (115). Por ello, los servicios de VF deberían diseñarse para apoyar e incluir tanto a las madres como a los padres como participantes de igual importancia a lo largo de toda la prestación del servicio.

Otro factor que reducía el estigma y la vergüenza interiorizados de los padres y aumentaba su implicación en los servicios de VF era el uso de formatos grupales. Los entornos grupales reducían el sentimiento de aislamiento de los padres al transformar una experiencia individual en una experiencia colectiva (60), en particular en culturas donde la VF se considera más tabú (79). Las entrevistas realizadas con padres sugieren que los programas grupales pueden ayudar a normalizar la ira paterna, en lugar de patologizarla, reduciendo así el estigma y la vergüenza que pueden impedir la implicación (116). No obstante, quienes coordinan los grupos deben ser conscientes de que los entornos grupales pueden resultar retraumatizantes (117). Cuando los dirige adecuadamente una persona profesional formada, en condiciones de apoyo, los formatos grupales pueden ayudar a los padres a superar emociones y creencias negativas interiorizadas, al tiempo que favorecen su implicación en los servicios de VF.

Los enfoques centrados en la familia, informados por el trauma e interinstitucionales son fundamentales en todas las etapas de los servicios de VF

Las familias, las madres y los padres destacaron el enfoque de atención comunitaria centrada en la familia como un facilitador que mejora la implicación continuada en los servicios de VF (64), probablemente porque responde a las necesidades y preocupaciones reales de las familias y no a las que se les suponen (94). Por ejemplo, una planificación de horarios centrada en la familia permite a madres y padres participar juntos o por separado en función de sus horarios laborales, de su situación de pareja y de sus responsabilidades de cuidado infantil, lo que aporta una flexibilidad que favorece la permanencia en los servicios (72). Además, un enfoque de atención centrada en la familia sitúa a todos sus miembros, incluidos hijos e hijas cuando procede, en el centro de la toma de decisiones, lo que permite a las familias definir los resultados deseados y reconocer cuándo y cómo necesitan apoyo a lo largo del proceso (118). Estos principios reflejan directamente componentes esenciales de los modelos de atención centrada en la familia, como la adaptación y la contextualización de la atención y el apoyo a la autonomía familiar (83). La educación y la formación de profesionales deberían reforzarse mediante políticas que definan con claridad las responsabilidades relacionadas con la aplicación de la atención centrada en la familia. Esto incluye aprender mutuamente de los miembros de la familia, utilizar un lenguaje que favorezca la comunicación (119), empoderar a las familias orientándolas en la toma de decisiones en lugar de asumir el control, y ampliar la sensibilidad cultural reconociendo al mismo tiempo los límites de las personas profesionales (por ejemplo, barreras lingüísticas) para implicar a determinadas familias (118).

McGinn et al. (120) realizaron una revisión sistemática que examinaba los resultados para niñas y niños en riesgo de maltrato o negligencia que participaban en procesos de toma de decisiones en grupo familiar, y pusieron de manifiesto efectos en gran medida positivos (por ejemplo, la reunificación con la familia de origen) y, en ocasiones, negativos (por ejemplo, un aumento del maltrato). Sin embargo, McCafferty et al. (121) realizaron una revisión paraguas sobre la participación de niñas y niños en los servicios de protección de la infancia y observaron que su voz a menudo no se toma en serio y que la relación entre menores y profesionales es indispensable para su implicación. En conjunto, estas revisiones y los presentes hallazgos ponen de relieve factores clave que sustentan un enfoque de atención centrada en la familia. Para aplicar plenamente la atención centrada en la familia, las personas profesionales deben tratar a hijos e hijas como partes de pleno derecho a lo largo de la toma de decisiones en los servicios de VF y defender sus intereses cuando madres o padres no reconocen la perspectiva de sus hijos e hijas.

En algunos casos, las familias que requieren múltiples servicios para responder a necesidades complejas (por ejemplo, relacionadas con la cultura, la discapacidad, la economía, el género o el consumo de sustancias) pueden recibir un mejor apoyo mediante la colaboración interinstitucional que mediante derivaciones sin acompañamiento (71). Profesionales de los servicios consideraron que la colaboración entre múltiples entidades era importante para implicar eficazmente a las familias que viven VF y construir con ellas relaciones de trabajo (122). Dado que las familias en contacto con el sistema de protección de la infancia suelen ser derivadas a diversos servicios y entidades, lo que genera confusión, reticencias y miedo (80), aprovechar al máximo los recursos comunitarios mediante la colaboración interdisciplinar podría responder mejor a la compleja interacción de necesidades familiares, personales, culturales y psicológicas y permitir una atención más individualizada.

Además, un enfoque de atención informada por el trauma y la violencia (TVIC, por sus siglas en inglés) debería sustentar la prestación de los servicios de VF. Mientras que la atención informada por el trauma se centra en reducir el riesgo de retraumatización y en crear entornos de atención seguros, la TVIC amplía este enfoque al reconocer también la influencia de las desigualdades estructurales y sistémicas persistentes (123). La TVIC hace hincapié en la conciencia del trauma y de la violencia y de sus efectos, prioriza la seguridad física, emocional y cultural, favorece una relación centrada en la persona y se apoya en las fortalezas individuales y familiares (123). Además, los servicios deberían aplicar la TVIC facilitando una atención y unas derivaciones individualizadas, en lugar de hacer recaer en las familias la carga de orientarse por sí solas en sistemas de apoyo fragmentados (123). Davies et al. (124) identificaron varios principios clave que sustentan la TVIC, entre ellos garantizar la seguridad, el apoyo emocional, el desarrollo pleno de las personas supervivientes, la seguridad cultural y la inclusión, y la accesibilidad de los servicios. En última instancia, la TVIC busca minimizar el riesgo de retraumatización y mejorar el acceso de las personas supervivientes de un trauma a una atención de apoyo, equitativa y receptiva (124). Por ello, los principios de la TVIC deberían integrarse en la prestación de los servicios de VF, en la formación de profesionales y en las estrategias de implicación.

Investigación futura: ciencia de la implementación y evaluación

La mayoría de los estudios incluidos se centraba principalmente en describir los resultados de los servicios, más que en evaluar estrategias diseñadas específicamente para mejorar la implicación en los servicios de VF (68). Por ello, la investigación futura debería poner a prueba estrategias de implicación, como las que se proponen en la Figura 4, para favorecer una mejor participación y permanencia en los servicios de VF. En particular, sería útil poner a prueba estas estrategias en grupos que afrontan distintas vulnerabilidades (125). Codiseñar las intervenciones con profesionales y con familias que viven VF podría mejorar aún más la adopción y la sostenibilidad a largo plazo de las estrategias de implicación. Además, la investigación futura debería ir más allá de la identificación de las barreras a la implicación y examinar las barreras y los facilitadores contextuales que influyen en la prestación de los servicios de VF, para comprender mejor cómo pueden aplicarse, mantenerse y adaptarse de forma viable estrategias basadas en la evidencia en contextos y entornos de servicios de VF diversos. Asimismo, sigue habiendo una laguna en la investigación que evalúa las perspectivas de niñas y niños en los servicios de VF. Incluirlos en la investigación cualitativa y recoger directamente sus perspectivas es esencial para comprender mejor los factores que facilitan una implicación exitosa de las familias en los servicios pertinentes. Recurrir a métodos de la ciencia de la implementación para identificar los facilitadores contextuales, las barreras y los resultados clave podría contribuir además a elaborar soluciones basadas en la evidencia para atender mejor a las familias que viven VF (126–128).

Limitaciones y fortalezas

Aunque es posible que no se hayan recogido algunos estudios pertinentes, la estrategia de búsqueda se elaboró con la orientación de una bibliotecaria experta en ciencias de la salud (KAH) y se aplicó de forma sistemática en varias bases de datos para reforzar el rigor y la exhaustividad del proceso de búsqueda. La mayoría de los estudios recogidos en esta revisión evaluaban estrategias de implicación en Estados Unidos. Dado que las diferencias culturales, las infraestructuras sanitarias, la accesibilidad de los servicios y las percepciones de la violencia familiar varían de un contexto a otro, estas estrategias podrían no ser transferibles a países de ingresos bajos y medios ni a otros contextos socioculturales. No obstante, factores como la confianza y los enfoques centrados en la familia se identificaron de forma constante en los distintos estudios, lo que sugiere que podrían servir de principios fundamentales al adaptar las estrategias a otros países y contextos. Además, la mayoría de los estudios no abordaba la gravedad de la violencia a la que se dirigían los servicios. En consecuencia, sigue sin estar claro si existen facilitadores o barreras distintos para las familias expuestas a niveles de violencia más o menos elevados, y cómo pueden influir estas diferencias en la implicación de las familias en los servicios pertinentes. Por último, es probable que los hallazgos no sean generalizables a determinadas poblaciones (por ejemplo, madres y padres pertenecientes a minorías sexuales y de género), ya que estos grupos afrontan dificultades y formas de maltrato específicas que no se tuvieron suficientemente en cuenta en los estudios incluidos.

Conclusión

Esta revisión realista, realizada de forma sistemática, sintetizó la literatura sobre las barreras y los facilitadores que influyen en la implicación de las familias en los servicios de VF, y orientó la recomendación de una estrategia detallada centrada en la admisión (por ejemplo, atender a las dificultades socioeconómicas propias de cada progenitor, poner en contacto a las familias con profesionales que comparten identidades o experiencias vividas similares), el inicio (por ejemplo, estrategias preparatorias, enfoques de atención centrada en la familia) y la prestación del servicio (por ejemplo, estrategias de contacto incansable, formatos grupales para los padres, programas creativos para niñas y niños). Se recomiendan métodos de la ciencia de la implementación para evaluar estas estrategias propuestas e identificar mejor enfoques basados en la evidencia que favorezcan una implicación eficaz de las familias, las madres, los padres y los hijos e hijas en los servicios de VF.