Introducción

Abandonar el trabajo puede tener consecuencias graves para la persona y para la sociedad. Es un hecho establecido que el funcionamiento ocupacional está asociado a la salud mental y a las relaciones con la propia familia. Por ejemplo, las consecuencias individuales de abandonar el trabajo pueden ser una disminución del bienestar personal, con una situación económica más precaria (Warr, 2003), depresión (Adler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008), malestar en la relación (Novak et al., 2017) y un deterioro del funcionamiento familiar (Rotunda et al., 1995). Abandonar el trabajo no solo tiene consecuencias para la vida individual y familiar: también se ha constatado que factores relacionados con el trabajo, como una baja satisfacción laboral, las jornadas largas y la oficina móvil, repercuten negativamente en las relaciones de pareja (Tavistock Centre for Family Relationships, 2018). A la inversa, se ha comprobado que la vivencia de malestar personal y relacional reduce el funcionamiento laboral de la persona (Whisman and Uebelacker, 2006).

Para la sociedad, los costes de protección social asociados a las personas que abandonan el trabajo son elevados en la mayoría de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (Setzer and Rürup, 2013). Una investigación reciente realizada en Escandinavia halló que más del 50 % de las bajas por enfermedad se debían a problemas sociales (por ejemplo, malestar familiar o problemas de salud mental) más que a problemas médicos (Aronsson et al., 2015). La proporción de personas que causan baja por problemas de salud mental no ha dejado de aumentar en los últimos años (Hensing et al., 2006) en el conjunto de los países de la OCDE (OECD, 2003). Por ejemplo, los trastornos psiquiátricos son hoy el motivo más frecuente de baja de larga duración (Henderson et al., 2011). Por ello, la psicoterapia debería ser uno de los diversos medios para reducir los problemas interrelacionados que implican el trabajo, la salud mental y el malestar relacional.

Las personas que sufren depresión, ansiedad (Bilsker et al., 2005) y conflictos relacionales (Aronsson et al., 2015) presentan también un riesgo elevado de deterioro del funcionamiento laboral. En un número especial de la revista Family Process dedicado a los tratamientos con apoyo empírico en terapia de pareja y familia (TPF), el editor concluye: «estos tratamientos abarcan ahora una amplia gama de problemas importantes de pareja y de familia, lo que sugiere el valor de la terapia de pareja y familia tanto para los problemas relacionales como para problemas que a menudo se consideran situados dentro de los individuos» (Lebow, 2016, p. 387). Más concretamente, la TPF ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la depresión y la ansiedad (Carr, 2014a; Crane and Payne, 2011; Gurman, 2008, 2015), así como de los problemas diádicos y familiares (Sexton et al., 2013). Cabe suponer, por tanto, que la TPF es un método adecuado para aumentar el nivel de funcionamiento laboral de las personas consultantes reduciendo sus síntomas depresivos y ansiosos y mejorando sus relaciones. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que examina explícitamente el funcionamiento laboral en el campo de la TPF. Consideramos, por ello, que el funcionamiento laboral es un ámbito que merece ser examinado con mayor profundidad mediante la investigación. El estudio presentado en este artículo contribuye a ese objetivo.

Este artículo plantea las siguientes preguntas de investigación:

• (1) ¿En qué medida cambia el funcionamiento laboral de las personas consultantes entre el inicio y el final del tratamiento de TPF?
• (2) ¿En qué medida cambian los síntomas depresivos, el ajuste diádico y el funcionamiento familiar entre el inicio y el final del tratamiento de TPF?
• (3) ¿En qué medida el funcionamiento laboral de las personas consultantes al inicio del tratamiento está asociado a los síntomas depresivos, al ajuste diádico y al funcionamiento familiar en ese mismo momento?
• (4) ¿En qué medida el funcionamiento laboral de las personas consultantes al final del tratamiento está asociado al cambio en los síntomas depresivos, el ajuste diádico y el funcionamiento familiar entre el inicio y el final del tratamiento de TPF?

Método

Unidades participantes

Este estudio es un subestudio basado en un ensayo clínico aleatorizado naturalista (ECA) (el «estudio principal», n = 229: Tilden et al., en revisión), realizado en tres niveles de centros de TPF en Noruega. El objetivo del estudio principal era examinar si el uso del sistema de retroalimentación Systemic Therapy Inventory of Change (STIC; Pinsof et al., 2009) marcaba una diferencia respecto del tratamiento habitual. En el presente subestudio no se incluyeron todos los datos del estudio principal. Sin embargo, incluyó tres centros de TPF, cada uno representativo de uno de los principales niveles de servicio de TPF en Noruega. Recurrimos a varios centros para recoger la variedad de formas en que se practica la TPF en nuestro país, reforzando así la validez ecológica del estudio, lo que facilitaría la generalización de los resultados. Conforme a un modelo de atención escalonada, el centro de TPF del nivel 1 de este estudio es un servicio ambulatorio de orientación familiar de bajo umbral, situado en dos ciudades noruegas de tamaño medio, al que se accede sin derivación. El nivel 2 está representado por una unidad de psiquiatría infantil y juvenil de umbral intermedio, con hospitalización y atención ambulatoria, en un hospital general de una ciudad noruega de tamaño medio, que requiere derivación. El tercer nivel está representado por una unidad residencial de tratamiento familiar de umbral alto, en un hospital psiquiátrico nacional altamente especializado de Noruega, que también requiere derivación.

Dada la gran variedad de características y problemas de las personas consultantes, los tratamientos se adaptaban a las necesidades de cada persona, pareja o familia, a menudo desde un enfoque teórico integrador (Pinsof, 1983). Todo el equipo terapéutico había recibido formación en el uso del STIC (Pinsof et al., 2009). Sin embargo, el equipo terapéutico desconocía el objeto de este estudio.

Muestra

Como muestra la Tabla 1, se incluyó en este estudio a un total de 165 personas consultantes adultas. La recogida de datos comenzó en agosto de 2013 y terminó en septiembre de 2016. La edad media era de 40.3 (± 7.8) años, y el 52,1 % eran mujeres.

Instrumentos de medida

The Short Form Quality of Life measure (SF-36 v.2) es un instrumento de autoevaluación de la calidad de vida relacionada con la salud, compuesto por treinta y seis ítems. Para este artículo, solo utilizamos los datos de la escala Rol emocional (SF-RE), que mide el funcionamiento laboral de la persona consultante. Para los análisis de cambio necesitábamos un punto de corte entre funcionamiento laboral normal y deteriorado. No existía tal punto de corte para la medida del funcionamiento laboral (SF-RE). Por ello, aplicamos la fórmula de Jacobson y Truax (1991) comparando las medias y las desviaciones típicas de nuestra muestra con las de una muestra normativa noruega (Loge and Kaasa, 1998): punto de corte = (s₀M₁ + s₁M₀)/(s₀ + s₁). Aquí, M₀ y s₀ son la media y la desviación típica de la muestra normativa, y M₁ y s₁ la media y la desviación típica de nuestra muestra, lo que da un punto de corte para el funcionamiento laboral de 79.35. Una puntuación por debajo de este punto de corte puede resultar útil clínicamente para formular la hipótesis de que los problemas emocionales de la persona consultante se asocian a dedicar menos tiempo al trabajo, a rendir menos en él o a realizarlo con menos cuidado de lo habitual. Para obtener una puntuación por debajo del punto de corte hay que responder «la mayor parte del tiempo» en al menos uno de estos ítems, o dar otra combinación de respuestas que conduzca a la misma media combinada. Un nivel así de funcionamiento laboral implica que los problemas emocionales de la persona deterioran su funcionamiento laboral de una de estas tres maneras o de todas ellas. En nuestra muestra, el alfa de Cronbach de la SF-RE fue de .91 (intervalo de confianza del 95 %, IC: .88 – .93) al inicio del tratamiento y de .92 (IC: .88 – .94) al final.

The Beck Depression Inventory (BDI-II – (Beck et al., 1996)) es un instrumento de autoinforme de 21 ítems que mide la gravedad de la depresión, con un punto de corte clínico de 14.29. El alfa de Cronbach fue de .93 (IC: .91 – .95) al inicio del tratamiento y de .95 (IC: .94 – 96) al final. Un nivel clínico de depresión se define como BDI> 14.29.

La escala de funcionamiento general del Family Assessment Device (FAD; Epstein et al., 1983) es un instrumento de autoevaluación del funcionamiento familiar percibido, de doce ítems, con un punto de corte clínico de 2.00. El alfa de Cronbach fue de .89 (IC: .86 – .91) al inicio del tratamiento y de .91 (IC: .88 – .94) al final.

The Revised Dyadic Adjustment Scale (RDAS; Busby et al., 1995) es un cuestionario de autoevaluación de 14 ítems, muy utilizado, que proporciona una medida global del grado de consenso, satisfacción y cohesión que una persona percibe con su cónyuge. El punto de corte clínico es 47. El alfa de Cronbach fue de .85 (IC: .82 – .89) al inicio del tratamiento y de .88 (IC: .82 – .91) al final.

Procedimientos

Las personas consultantes que aceptaron participar en este estudio completaron el Outcome Package (OP), es decir, rellenaron los cuestionarios presentados más arriba y el cuestionario inicial del STIC en formato electrónico, a través de una zona segura de internet, antes y después del tratamiento. Además, completaron el STIC intersesiones antes de cada sesión de terapia. Todos los datos fueron recibidos, analizados y almacenados de forma segura por el sitio web Psychotherapychange.org, en www.family-institute.org, y un informe con esta información quedaba a disposición del equipo terapéutico en su sitio web inmediatamente después de completarse. Se presentaba en formato gráfico y con resúmenes, para que la información fuera fácil de utilizar por el equipo terapéutico (Zahl-Olsen and Oanes, 2017).

Las personas consultantes que no completaron el OP inmediatamente al terminar el tratamiento recibieron tres recordatorios por correo electrónico o por teléfono antes de ser registradas como datos perdidos.

Análisis

Utilizamos IBM SPSS v. 24 para el análisis estadístico. Ninguna de las medidas de resultado incumplía los supuestos del análisis paramétrico tras aplicar el teorema central del límite para suponer una distribución muestral normal (Field, 2018). Se calcularon pruebas t para muestras emparejadas y tamaños del efecto para examinar el cambio estadístico entre el inicio (t1) y el final (t2) del tratamiento. Calculamos los tamaños del efecto dividiendo la diferencia de las medias por la desviación típica media de las dos medidas (d de Cohen) y dividiendo la diferencia de las medias por la desviación típica al final del tratamiento (t2) (Δ de Glass). Se realizaron análisis de correlación para examinar las asociaciones hipotetizadas entre variables. Los intervalos de confianza se calcularon con 1000 muestras bootstrap. Partiendo de la teoría sistémica (Johnsen and Torsteinsson, 2012), que supone que los aspectos personales, diádicos y familiares se influyen mutuamente, y teniendo en cuenta los resultados del análisis de correlación, realizamos en total cinco análisis de regresión múltiple jerárquica con introducción forzada, con el funcionamiento laboral como variable dependiente.

En la primera regresión, analizamos si las medidas individuales y relacionales al inicio del tratamiento (t1) predecían el nivel de funcionamiento laboral en ese mismo momento (t1). En la segunda, tercera y cuarta regresión, predijimos el funcionamiento laboral al final del tratamiento (t2) a partir de cada una de las demás medidas por separado: primero, con su nivel al inicio del tratamiento (t1), tras controlar el nivel de funcionamiento laboral al inicio (t1). Después, analizamos si el cambio en cada medida entre el inicio y el final del tratamiento predecía el funcionamiento laboral al final (t2), controlando el funcionamiento laboral al inicio (t1). En el quinto y último análisis de regresión, hicimos lo mismo que en las regresiones dos, tres y cuatro, pero incluyendo esta vez todas las medidas. Primero, analizamos si los niveles de todas las medidas juntas al inicio del tratamiento (t1) predecían el funcionamiento laboral al final (t2), tras controlar el nivel de funcionamiento laboral al inicio (t1). Después, analizamos si el cambio en estas medidas entre el inicio y el final del tratamiento predecía el funcionamiento laboral al final (t2), controlando el funcionamiento laboral al inicio (t1). No obstante, a causa de las estimaciones del análisis de potencia, estos análisis se limitaron a la muestra total, una decisión respaldada también por la regla práctica n = 50 + 8m, donde m es el número de variables del análisis de regresión (Tabachnick and Fidell, 2014).

Quisimos también evaluar el resultado a nivel individual mediante el enfoque de la significación clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), clasificando a las personas consultantes en cuatro grupos de resultado en cuanto al funcionamiento laboral: recuperación, mejora, sin cambios y empeoramiento. Solo se incluyeron en el cálculo de la SC las personas que al inicio del tratamiento (t1) presentaban un funcionamiento laboral deteriorado por problemas emocionales. Calculamos el índice de cambio fiable (RCI) con la fórmula propuesta por Jacobson y Truax (1991): RCI = 1.96 × SD × √(2(1 − r)). Aquí, SD es la desviación típica y r el alfa de Cronbach. Como Jacobson y Truax (1991) no especificaron de qué muestra tomar la SD y el alfa de Cronbach, optamos por utilizar los de nuestra muestra con deterioro en la ecuación del RCI, y obtuvimos un RCI de 20.47 para el funcionamiento laboral. Para clasificarse en el grupo de recuperación, se requería un cambio entre el inicio (t1) y el final del tratamiento (t2) que cruzara el punto de corte de la medida (79.35) entre funcionamiento laboral deteriorado y funcionamiento laboral normal, y que ese cambio fuera mayor que el RCI.

Personas consultantes que completaron el estudio

De las 165 personas consultantes del estudio, noventa y seis completaron el OP al terminar. De las sesenta y nueve que no completaron el OP final, diecinueve eran personas en atención ambulatoria que seguían en tratamiento en el momento de cerrar la recogida de datos y a quienes, por tanto, no se pidió que completaran el OP final. Excluyendo a estas personas, la tasa de cumplimentación es del 65,8 % (96/146).1

Realizamos un análisis de abandono mediante ANOVA de un factor para las medidas de escala y pruebas de chi cuadrado para las medidas nominales. En general, en diecisiete variables no encontramos diferencias significativas entre quienes completaron el OP final y quienes no lo hicieron. Sin embargo, hubo diferencias significativas en las dos variables siguientes: completaron el OP al terminar significativamente más personas casadas χ² (1, n = 165) = 7.864, p = .005, phi = −.218 y más personas con experiencia previa de terapia χ² (1, n = 165) = 8.221, p = .016, phi = .223.

Ética

Se obtuvo el consentimiento informado de cada participante para la recogida de los datos del proyecto. Este estudio fue aprobado por el servicio de protección de datos de Modum Bad y por el Comité Ético Regional de Investigación Médica con seres humanos (REK – n.º 2017/96). El estudio principal está registrado en ClinicalTrials.gov.

Resultados

Las preguntas de investigación se referían a los resultados en funcionamiento laboral (SF-RE), síntomas depresivos (BDI), funcionamiento familiar (FAD) y malestar de pareja (RDAS).

Cambio y tamaño del efecto

Como muestra la Tabla 2, encontramos una mejora estadísticamente significativa entre el inicio y el final del tratamiento en funcionamiento laboral (d = 0.34), depresión (d = 0.38), funcionamiento familiar (d = 0.48) y malestar de pareja (d = 0.43). Para permitir la comparación con otros estudios, calculamos además el tamaño del efecto entre el inicio y el final del tratamiento para las personas consultantes que, en cada medida, se situaban en la zona clínica o de deterioro al inicio del tratamiento (t1).

Cambio fiable

Aplicando el enfoque de la significación clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991) al funcionamiento laboral, encontramos que la proporción de personas consultantes con funcionamiento laboral deteriorado (<79.35) al inicio del tratamiento (t1) representaba el 52,7 % (n = 87) de la muestra total. Como muestra la Tabla 3, el 53,7 % de estas personas mejoró, o incluso se recuperó, de manera fiable entre el inicio y el final del tratamiento.

Correlaciones

Realizamos dos análisis de correlación: uno con los datos del inicio de la terapia y otro con los del final (véase la Tabla 4). Se observaron asociaciones significativas entre funcionamiento laboral y depresión y entre funcionamiento laboral y funcionamiento familiar, pero no entre funcionamiento laboral y malestar de pareja, ni al inicio ni al final del tratamiento.

Análisis de regresión

Queríamos estudiar cómo predecir el funcionamiento laboral abordando distintos niveles de la vida de la persona consultante, a partir de las medidas individuales, de pareja y familiares utilizadas en este estudio. En la primera regresión, evaluamos si la predicción del funcionamiento laboral mejoraba al añadir medidas relacionales a la medida individual (predicción al inicio del tratamiento). En segundo lugar, y de forma más importante para este estudio, quisimos predecir el funcionamiento laboral al final del tratamiento a partir del cambio entre el inicio y el final en las medidas individuales y relacionales (predicción al final del tratamiento). Las pruebas estadísticas indicaron que la multicolinealidad no constituía un problema significativo. Se calcularon factores de inflación de la varianza (FIV) para cada variable predictora. Como regla práctica, un FIV> 10 indica una colinealidad problemática (Field, 2018). El FIV en nuestros datos era inferior a 3.2 y, por tanto, muy por debajo del valor de corte propuesto.

Predicción al inicio del tratamiento

Utilizamos la regresión múltiple jerárquica para evaluar si el nivel de tres medidas (depresión, malestar de pareja y funcionamiento familiar) predecía el nivel de funcionamiento laboral al inicio del tratamiento (t1). La Tabla 5 presenta los resultados.

El nivel de depresión se introdujo en el paso 1 y explicaba el 46,8 % de la varianza del funcionamiento laboral. El malestar de pareja se añadió en el paso 2 y el funcionamiento familiar en el paso 3. Ambos pasos obtuvieron un cambio en F significativo. El modelo final explica el 53,4 % de la varianza del funcionamiento laboral al inicio del tratamiento.

Predicciones al final del tratamiento

Como muestra la Tabla 6, comprobamos si cada una de las medidas (depresión, malestar de pareja, funcionamiento familiar) podía por sí sola predecir el funcionamiento laboral al final del tratamiento (t2), controlando el funcionamiento laboral al inicio (t1). Para ello se realizó una regresión múltiple jerárquica para cada medida, una por una. Ninguna de las medidas al inicio del tratamiento (t1) predecía significativamente el funcionamiento laboral al final (t2). En el paso siguiente, introdujimos el nivel de cada medida al final del tratamiento (t2). Dado que en el paso 2 habíamos controlado los niveles iniciales, esto nos proporcionó una puntuación de cambio residual para cada una de estas medidas. Por sí sola, cada puntuación de cambio predecía el nivel de funcionamiento laboral al final del tratamiento (t2) cuando se controlaba el nivel de funcionamiento laboral al inicio (t1).

Por último, realizamos una regresión múltiple jerárquica que incluía todas las medidas juntas. En el primer paso, controlamos el funcionamiento laboral al inicio del tratamiento (paso 1). En el paso 2 añadimos todas las medidas al inicio del tratamiento (t1). Como muestra la Tabla 7, este modelo (paso 2) no podía predecir significativamente el nivel de funcionamiento laboral al final del tratamiento. En el paso 3 se añadieron todas las medidas al final del tratamiento (t2), lo que da una puntuación de cambio residual y muestra que el modelo predice el 53,8 % del nivel de funcionamiento laboral al final del tratamiento.

Discusión

Este estudio arroja tres resultados principales. En primer lugar, encontramos mejoras en el funcionamiento laboral entre el inicio y el final del tratamiento. En segundo lugar, que el nivel de depresión, el malestar de pareja y el funcionamiento familiar predicen el funcionamiento laboral al inicio del tratamiento. En tercer lugar, que las mejoras en estas medidas (depresión, malestar de pareja y funcionamiento familiar) predicen el funcionamiento laboral al final del tratamiento.

Hasta donde sabemos, ningún estudio previo en el campo de la TPF había abordado mejoras significativas del funcionamiento laboral entre el inicio y el final del tratamiento. Al examinar el grupo de personas consultantes con funcionamiento laboral deteriorado al inicio, encontramos mejoras del funcionamiento laboral entre el inicio y el final del tratamiento con un tamaño del efecto cercano a grande. Mediante el enfoque de la significación clínica (SC) (Jacobson and Truax, 1991), encontramos que el 53,7 % de este grupo presentaba mejoras significativas del funcionamiento laboral al medirlo al final del tratamiento, un resultado similar al que es habitual en otras medidas de mejora en psicoterapia (Ogles, 2013). Encontramos también que el 46,3 % no había cambiado, o incluso había empeorado, en funcionamiento laboral entre el inicio y el final del tratamiento. Este resultado es importante al menos en dos sentidos. En primer lugar, debería servir de recordatorio a quienes ejercen la clínica de que no todas las personas reciben ayuda en el tratamiento, aunque se observe un cambio significativo entre el principio y el final para el conjunto de la muestra. Esto supone para el equipo terapéutico un imperativo ético: esforzarse más por detectar, durante el tratamiento, los signos de ausencia de cambio o de deterioro, a fin de optimizar el resultado de la terapia. Para la investigación, este resultado implica un objetivo metodológico: la necesidad de medir el resultado tanto a nivel individual como de grupo. En segundo lugar, sugiere que necesitamos saber más sobre el grupo de personas consultantes que no se benefician del tratamiento. Aunque existe un campo de conocimiento creciente sobre las personas que no responden al tratamiento (véanse, p. ej., Day et al., 2014; Mohr, 1995), hasta donde sabemos esta cuestión no se ha investigado hasta ahora en el campo de la TPF.

Este estudio encontró además que los síntomas depresivos predicen el nivel de funcionamiento laboral al inicio del tratamiento. Encontramos también que, al ampliar el modelo añadiendo el malestar de pareja y, por último, el funcionamiento familiar, la predicción se hacía más precisa en cada paso. Este resultado respalda la teoría sistémica, según la cual los distintos ámbitos de la vida se influyen mutuamente y hace falta un contexto más amplio para comprender un fenómeno (Johnsen and Torsteinsson, 2012). El predictor más potente del funcionamiento laboral al inicio del tratamiento era el nivel de depresión. Esto concuerda con investigaciones anteriores según las cuales el nivel de síntomas depresivos está asociado al rendimiento laboral (Adler et al., 2006; Kessler et al., 2006; Lerner and Henke, 2008; Mintz et al., 1992). Las investigaciones que muestran esta relación en sentido inverso son escasas. No obstante, Aronsson et al. (2015) y Dahl, Hansen y Vignes (2015) aportan cierto apoyo empírico a la idea de que el malestar de pareja y el funcionamiento familiar influyen en el funcionamiento laboral. En nuestro estudio, encontramos que los síntomas depresivos y el malestar de pareja estaban interrelacionados, por lo que sugerimos que estas variables pueden interactuar mutuamente. Futuras investigaciones deberían examinar con mayor detalle qué mediadores y mecanismos de cambio influyen en la relación entre la TPF y la mejora del funcionamiento laboral. La implicación clínica de esta predicción del funcionamiento laboral al inicio del tratamiento es que, antes de la terapia o al comenzarla, quien ejerce la terapia debería evaluar las dificultades de la persona consultante en los planos individual, relacional y funcional, para obtener una comprensión óptima que sirva de base para elegir y discutir las intervenciones con ella.

Como se ha descrito, estudiamos también si el cambio en los planos individual y relacional predecía el funcionamiento laboral al final del tratamiento. Entre el inicio y el final del tratamiento, las personas consultantes mejoraron en todas las medidas incluidas. Y lo que es más importante para este estudio, la mejora en los aspectos individuales y relacionales de su vida predice el nivel de funcionamiento laboral al final del tratamiento, tanto por separado (síntomas depresivos, malestar de pareja, funcionamiento familiar) como de forma combinada. A partir de este estudio no podemos concluir que la terapia por sí sola haya producido la mejora del funcionamiento laboral, aunque esta interpretación encuentre apoyo en el informe del Tavistock Centre for Family Relationships (2018). Sigue siendo razonable suponer que la terapia desempeña un papel en esta mejora. Un resultado aún más sólido es que estas variables parecen estar relacionadas, lo que respalda la esencia de la teoría sistémica: los aspectos individuales y relacionales están relacionados, y se considera que un cambio en una variable genera cambios en las variables interrelacionadas (Johnsen and Torsteinsson, 2012). La implicación clínica es, por tanto, que la variable en la que centrarse primero en la terapia quizá no sea decisiva. Sin embargo, nuestros resultados muestran que el nivel individual de depresión explica una parte de la varianza del funcionamiento laboral distinta de la explicada por el malestar de pareja y el funcionamiento familiar. Así pues, en contra de la teoría sistémica, esto implica que clínicamente puede importar a qué variable se da prioridad en un momento determinado de la terapia. Consideramos que esta interpretación concuerda con lo que Pinsof y Lebow (2005) denominaron «causalidad diferencial»: aunque la regla práctica sistémica consiste en considerar que las interacciones se influyen mutuamente, las distintas variables de una interacción así difieren en fuerza, distancia e impacto. Esta perspectiva encuentra apoyo también en la teoría de redes (Borsboom, 2017), que se basa en la elaboración de mapas de red idiográficos a partir de los datos de cada persona consultante. Así, las variables de este mapa (por ejemplo, síntomas, conducta, relaciones) pueden relacionarse entre sí con distintos grados de proximidad, fuerza y centralidad. De este modo, terapeuta y persona consultante disponen de una herramienta terapéutica que indica en qué variable o variables centrarse para optimizar el cambio deseado en el sistema. Por tanto, considerar unidireccionales ciertos elementos de las relaciones no debería percibirse como contrario a un enfoque sistémico.

Este estudio identificó también una mejora significativa en los síntomas depresivos, el malestar de pareja y el funcionamiento familiar. La mejora de los síntomas depresivos concuerda con los resultados de Carr (2014a), que identificó varios tratamientos de TPF eficaces para los problemas de salud mental, entre ellos la depresión. Esto difiere de la revisión anterior de Sexton y colaboradores (2003), que constataba un impacto limitado de la TPF en la depresión. Las otras dos mejoras, en el malestar de pareja y el funcionamiento familiar, eran previsibles, ya que estos objetivos constituyen los focos explícitos de la TPF y cuentan con apoyo empírico (Carr, 2014b; Sexton, Datchi et al., 2013; Sexton, Robbins et al., 2003). Los tamaños del efecto que calculamos en la muestra total son de pequeños a medianos, en línea con lo encontrado en otros estudios de TPF (Sexton et al., 2013). Un comentario sobre estos tamaños del efecto: la muestra total incluye una gran variedad de personas consultantes, que refieren desde un malestar leve hasta uno grave. Esta combinación puede darse perfectamente dentro de una misma pareja o familia, pues quienes practican la TPF saben bien que un miembro de la pareja puede referir más malestar que el otro. Desde el punto de vista metodológico, esta variación se nivela al incluir la muestra total en el cálculo del tamaño del efecto, lo que enmascara la gravedad de las personas con mayor malestar. A modo de ilustración, al seleccionar una submuestra de las personas consultantes con mayor deterioro de nuestro estudio —algo comparable a la psicoterapia individual—, encontramos tamaños del efecto de medianos a altos, similares a los de la psicoterapia en general (Ogles, 2013). Conviene subrayar este fenómeno, ya que los tamaños del efecto son la referencia estándar para comparar la eficacia en psicoterapia. Por tanto, si se calculan tamaños del efecto sin tener en cuenta esta variación propia de la TPF, esos tamaños del efecto pueden no ser comparables con los de la psicoterapia individual.

Fortalezas, limitaciones y futuras investigaciones

La inclusión de datos de los tres niveles de atención en TPF de Noruega, así como el uso de un diseño naturalista, refuerzan la validez ecológica de nuestro estudio. Lamentablemente, el tamaño de la muestra no permitió analizar posibles diferencias entre centros. En este estudio no aplicamos manuales de tratamiento, por lo que no controlamos la adherencia ni la competencia. Aunque esto es una fortaleza desde un punto de vista naturalista, es también una limitación, ya que la variabilidad del tratamiento (foco terapéutico, métodos específicos, calidad de la alianza) puede ser grande. No obstante, sí controlamos la identificación teórica del equipo terapéutico, y casi todo el equipo declaró practicar la terapia familiar/sistémica. En retrospectiva, lamentamos no disponer de grabaciones en vídeo de las terapias, que habrían podido arrojar luz sobre estas cuestiones. Los tamaños del efecto de nuestro estudio, que muestran resultados similares a los de otros estudios, sugieren que la terapia impartida fue, en general, de una calidad satisfactoria. Todos los casos incluidos contaban con el componente de retroalimentación proporcionado por el sistema STIC. Una limitación del trabajo aquí presentado es que no controlamos cómo utilizaba el equipo terapéutico la retroalimentación a lo largo de la terapia. Aunque los tamaños del efecto fueron buenos, el análisis de cambio fiable mostró que muchas personas no se beneficiaron del tratamiento. Proponemos, por tanto, seguir investigando el grupo de personas consultantes que no se benefician del tratamiento de TPF, tanto más cuanto que clasificarlas como personas que responden o no responden al tratamiento puede ser problemático (Senn, 2018). Proponemos también nuevas investigaciones que examinen en detalle la relación entre la TPF y el funcionamiento laboral (es decir, mediadores y mecanismos de cambio).