INTRODUCCIÓN

La teoría de sistemas se introdujo en la investigación y la práctica de la terapia de pareja y familia en la década de 1950 de la mano de Bateson, Jackson, Watzlawick y Bowen y, más tarde, de Minuchin, Patterson y otras figuras (Carr, 2012). La idea principal que unía a estas figuras pioneras era que los problemas humanos son esencialmente interpersonales más que intrapersonales. Esta comprensión exige un enfoque de intervención que aborde directamente las relaciones entre las personas. Así, la teoría de sistemas representó una antítesis del modelo dominante de la época, centrado en la causalidad lineal (por ejemplo, en el desarrollo infantil) (Tilden et al., 2022).

Las figuras pioneras subrayaron la importancia de la investigación como punto de partida para mejorar la práctica. La más conocida es probablemente el Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto y sus estudios sobre la comunicación esquizofrénica. A través de sus estudios, el MRI —y otros— trató de establecer una teoría general «nomotética» del funcionamiento familiar (Anderson, 2003). Esta fue cuestionada más tarde por la terapia familiar sistémica posmodernista, que se definía por oposición a esas primeras teorías e investigaciones sobre los sistemas familiares. La terapia sistémica posmodernista de pareja y familia (CFT) abogaba por un enfoque idiográfico y en gran medida ateórico (por ejemplo, el rechazo de White & Epston, 1990, de la teoría tradicional de los sistemas familiares y de las teorías normativas sobre patrones de interacción sanos frente a no sanos). Esta posición encuentra apoyo en terapeutas posmodernistas y en construccionistas sociales como Anderson & Goolishian (1992) y De Shazer (1993), para quienes no deberíamos ocuparnos de las características de los fenómenos que afrontamos, sino de cómo, en tanto que terapeutas, interpretamos y construimos semánticamente esos fenómenos. Desde su punto de vista, las quejas de las personas consultantes no deberían entenderse como la manifestación de una condición subyacente, sino recibirse con apertura y sin ideas preconcebidas. Somos conscientes de que el construccionismo social es un término amplio y variado que abarca diferentes posiciones sobre la relación entre las construcciones y la realidad (Burr, 2003; Flaskas, 2002; Smith, 2010), por lo que cualquier comentario general sobre el construccionismo corre el riesgo de tergiversar posiciones más matizadas (Pocock, 2015). Sin embargo, lo que pretendemos sobre todo es contrarrestar el construccionismo social fuerte, del tipo que tiene una influencia considerable en nuestro campo, como el de Anderson (2016, 2019) y De Shazer (1993). Su forma más extrema la defendió De Shazer (1993), quien afirmaba que nada de lo que hay fuera de la sala de terapia puede ayudarnos a comprender lo que ocurre en la terapia. En consecuencia, quienes siguieron estas posiciones rechazaron en gran medida, o miraron con indiferencia, el conocimiento basado en la investigación sobre los fenómenos que encontramos en terapia, ya se tratara de trastornos mentales, de abuso de sustancias o de desarrollo anómalo y dificultades de conducta en la infancia y la adolescencia. Su escepticismo se refería en particular al conocimiento obtenido mediante investigaciones realizadas a nivel de grupo (conocimiento nomotético), que, según su razonamiento, era inválido e inútil cuando se aplicaba a cada persona consultante (a nivel idiográfico).

Así pues, en este punto del desarrollo del campo, existe un conflicto entre, por un lado, quienes teorizan, investigan y practican en torno a los sistemas familiares y suscriben y utilizan teorías y hallazgos nomotéticos o de patrones generales, y, por otro, la CFT sistémica posmodernista, que rechaza las perspectivas nomotéticas. Aunque reconocemos que la CFT sistémica posmodernista satisface una necesidad al atender a estas características singulares, también pensamos que, al cultivar tales diferencias, corremos el riesgo de caer en la misma ortodoxia a la que originalmente nos opusimos. No adoptar una actitud de respeto y humildad hacia los campos profesionales vecinos al cultivar nuestro propio enfoque preferido podría desembocar en una dicotomía improductiva. Esto podría significar acomodarnos demasiado en nuestro propio bando y, en el peor de los casos, creer en nuestra propia superioridad. Ello conllevaría el riesgo de desdeñar el conocimiento de los campos profesionales vecinos o el obtenido mediante métodos de investigación distintos de aquellos con los que estamos familiarizados o que preferimos. Constatamos que algunos sectores del campo de la CFT sistémica han acabado adoptando una perspectiva así de estrecha y purista sobre lo que significa «sistémico» y sobre cómo debe producirse el conocimiento. Esto puede llegar a crear una barrera entre este campo y los campos profesionales vecinos de la psicoterapia, y limitar así el intercambio y el debate profesionales mutuos. Esto nos parece preocupante. Como consecuencia, la CFT sistémica en su conjunto podría llegar a percibirse como un caso aparte al que no hay que tomar en serio (Tilden et al., 2022). Un efecto de que la CFT sistémica, como rama diferenciada de la psicoterapia, se perciba como un caso aparte es que corre el riesgo de perder terreno en varios contextos influyentes (Bertrando, 2009; Lorås, 2016, 2021; Tilden et al., 2022). Nuestra preocupación no es nueva. Otras voces han expresado ya la necesidad de dejar de definir la CFT sistémica por oposición a otras modalidades y de valorar, en cambio, la inclusividad, la integración coherente, el respeto y la hospitalidad hacia todos los modelos y discursos terapéuticos (Larner, 2003; McNamee, 2005; Pinsof et al., 2018).

BRECHAS PREOCUPANTES EN NUESTRO CAMPO

Como se ha expuesto, existen percepciones diferentes y enfrentadas sobre cómo debería definirse el campo sistémico. Se han hecho algunos intentos de definir la terapia sistémica, como los de Lorås et al. (2017) y Sydow et al. (2010). Pero, como escriben Friedlander et al. (2021): «Dicho de forma sencilla, no hay consenso sobre lo que es y lo que no es terapia sistémica» (p. 540). En consecuencia, puede haber brechas en términos de ontología y epistemología, como ilustra, por ejemplo, el mencionado debate entre lo nomotético y lo idiográfico (Fraenkel, 1995). Esta brecha guarda una relación parcial con otra, de varias décadas de antigüedad, entre quienes realizan trabajo clínico y quienes investigan, reconocida tanto en la psicoterapia en general como en la CFT sistémica en particular (Drabick & Goldfried, 2000; Kazdin, 2009; Pinsof & Wynne, 2000; Teachman et al., 2012). Por consiguiente, sostendríamos que en la CFT sistémica posmoderna esta brecha se ha vuelto más compleja, porque algunos sectores del campo albergan ideologías que limitan el reconocimiento de determinados tipos de investigación (Tilden et al., 2022). De hecho, la posición de estos sectores del campo es de recelo hacia el conocimiento nomotético (Fraenkel, 1995). Desde algunas posiciones teóricas y terapéuticas se considera que este conocimiento perjudica a las personas, encerrándolas en descripciones genéricas que limitan la creatividad, someten el orgullo y restan poder a cada persona en sus intentos de resolver problemas (Fraenkel, 1995). Esta brecha, creada entre quienes se adhieren a la CFT sistémica posmoderna, por un lado, y quienes adoptan enfoques más moderados de la CFT sistémica, por otro, es lamentable, en parte porque el escaso intercambio entre los bandos divergentes de nuestro campo sugiere una falta de unidad dentro de la CFT sistémica y en parte porque reduce el contacto y la colaboración entre la clínica y la investigación. Esta falta de comunicación e interacción bilaterales podría, por ejemplo, frustrar al personal investigador cuando hallazgos clínicamente relevantes que podrían mejorar el tratamiento no se aplican en la terapia. Por su parte, quienes ejercen la práctica pueden sentir frustración cuando no participan en la elaboración de preguntas de investigación clínicamente relevantes que podrían influir en los objetivos y los diseños de la investigación. Por esta razón, puede que los hallazgos no se perciban como utilizables en la clínica. Incluso cuando el objetivo de la investigación es generar nuevos conocimientos que mejoren la calidad del tratamiento y beneficien a las personas consultantes, esta brecha dificulta que los hallazgos clínicamente útiles se trasladen a la práctica clínica cotidiana. Por ejemplo, si una investigación nomotética concluye de manera convincente que debe recomendarse un enfoque de tratamiento específico para un grupo específico de personas consultantes, estos resultados deben difundirse entre el personal clínico, y a ello debería seguir la formación y el acompañamiento necesarios para implantar el tratamiento basado en la evidencia correspondiente en la unidad de terapia (Tilden et al., 2022). De lo contrario, las personas consultantes no se beneficiarán del mejor enfoque de tratamiento disponible, con el resultado de un sufrimiento individual innecesario y mayores costes públicos.

La brecha entre la práctica clínica y la investigación se caracteriza por una distancia contextual, profesional y jerárquica: contextual, porque la investigación rara vez se lleva a cabo dentro de las unidades clínicas; profesional, porque la mayoría del personal clínico no está familiarizado con la naturaleza de la investigación —en particular con el diseño cuantitativo— y puede percibirla como invasiva en el contexto del trabajo clínico diario; y jerárquica, porque el personal investigador y la dirección de la clínica a menudo toman decisiones de arriba abajo e inician investigaciones en una unidad clínica sin un proceso exhaustivo que incluya al equipo, lo que conlleva el riesgo de que el personal clínico no se sienta anclado en el proyecto ni comprometido o entusiasmado con facilitarlo y apoyarlo (Håland & Tilden, 2017). Una forma de salvar esta brecha es reclutar en la propia clínica a una persona investigadora que establezca una conexión más estrecha entre el conocimiento de la práctica clínica y la familiaridad con el proyecto de investigación.

Como ya señaló Fraenkel (1995), el campo de la CFT sistémica posmoderna contiene elementos que impiden salvar esta brecha. Por ejemplo, quienes teorizan desde lo sistémico y se inclinan por una postura construccionista social fuerte o por la práctica dialógica colaborativa han expresado su escepticismo ante la aplicación del conocimiento nomotético a la práctica clínica (Anderson, 2016, 2019; Anderson & Goolishian, 1992; Lock & Strong, 2014). Como escribe Anderson (2016): «Desde esta perspectiva, los discursos de autoridad ceden el paso a un conocimiento construido a nivel local que tiene relevancia práctica para las personas participantes implicadas» (p. 185). De este modo, subraya la utilidad del conocimiento idiográfico que procede del conocimiento interno que la persona tiene de su propia experiencia vivida, de sus opiniones y de sus interpretaciones. Se considera que este conocimiento se genera lingüísticamente y se obtiene principalmente preguntando a las personas consultantes qué utilidad perciben en la terapia. En consecuencia, se prefieren los diseños de investigación cualitativos, y los enfoques cuantitativos se consideran menos útiles para la disciplina. La influencia del construccionismo social puede, por tanto, contribuir a mantener la brecha entre la práctica clínica y la investigación, ya que el personal clínico y el investigador tienen visiones distintas de lo que es un conocimiento útil y pertinente y de cómo se genera. De hecho, esto también puede crear brechas dentro del propio personal clínico y del propio personal investigador, respectivamente, debido a ideologías y filosofías de la ciencia divergentes, brechas tanto más preocupantes cuanto que podrían provocar una escisión dentro del campo de la CFT sistémica en su conjunto.

Aunque pueda afirmarse que la investigación en el campo de la CFT sistémica ha surgido de una tradición epistemológica distinta de la de la mayor parte de la investigación en psiquiatría y psicoterapia (Lorås & Sundelin, 2018), ello no explica del todo la situación actual. Y, en relación con la afirmación de Friedlander et al. (2021) de que la «terapia sistémica» no ha alcanzado una definición unificadora, sostenemos que esta abarca una gran amplitud. Nos parece lógico, dado que nuestro ámbito de interés es complejo y extenso. En consecuencia, es necesario acoger y aprovechar la variedad de enfoques metodológicos sofisticados y punteros de que disponemos. Por ello, la investigación en CFT sistémica del futuro debería abarcar multitud de diseños de investigación, acogiendo todas las contribuciones y considerándolas valiosas para el creciente campo del conocimiento.

Dado que la evidencia empírica basada en la investigación suele incluirse en la base de conocimientos de una disciplina del mismo modo que la práctica (evidencia empírica basada en la experiencia) y la teoría, la escasa incorporación de evidencia empírica basada en la investigación a la base de conocimientos de la CFT sistémica puede parecer extraña (Tilden et al., 2022). Sin embargo, la exigencia de un trabajo basado en la investigación ha aumentado en los últimos años y es probable que siga aumentando. Hoy se espera que el conocimiento se evalúe, se verifique y se considere adecuado para la situación a la que va a aplicarse. La base de conocimientos ayudará así a justificar el ejercicio de nuestra profesión. Por esta razón, el tipo de conocimiento en el que se basa nuestro campo profesional es una cuestión esencial, casi existencial.

La práctica basada en la evidencia como herramienta para salvar las brechas profesionales

Como ya se ha dicho, nuestras preocupaciones se refieren a la brecha entre ciencia y clínica, así como a la escisión entre grupos de clínica e investigación dentro de la CFT sistémica. En nuestra búsqueda de medios para salvar estas brechas, abordamos la palabra clave integración, que consideramos aplicable a varios niveles. Una premisa clave para la integración se encuentra en la declaración de la European Family Therapy Association (EFTA, 2011), según la cual el conocimiento científico y el clínico se consideran cruciales para el desarrollo profesional y el reconocimiento de la CFT como campo de la psicoterapia:

El objetivo de la EFTA es lograr el reconocimiento de la terapia familiar y sistémica como una forma de práctica psicoterapéutica diferenciada y de base científica, y garantizar estándares rigurosos de formación y de práctica profesional en toda Europa. (EFTA Training Standards, 2.1)

Nos parece especialmente importante que esta declaración de la EFTA integre la terapia sistémica como rama psicoterapéutica. Por consiguiente, la terapia sistémica no puede considerarse esencialmente distinta de otros enfoques psicoterapéuticos. Esto debería invitar a pensar en su integración con otros enfoques terapéuticos, más que en su separación de ellos. Aunque la CFT sistémica se desarrolló para ser distinta de otras ramas de la psicoterapia, y forjó su identidad como tal, en particular frente a las que aplican un modelo médico, una perspectiva integradora significa que también necesitamos aprender de otras áreas de la psicoterapia e intercambiar con ellas. Lo que quizá siga siendo propio de la terapia sistémica es que el cuerpo de investigación que el personal clínico debería conocer va más allá de la investigación en psicoterapia. Algunos ejemplos son la investigación en psicología cognitiva, social, del desarrollo, neurociencia y psicopatología, todas ellas relevantes para la práctica clínica (Priest, 2021).

Otra premisa central para la integración, dada la definición de la terapia sistémica como rama de la psicoterapia, es la manera en que la psicoterapia como campo ha emprendido la tarea de salvar la brecha entre ciencia y clínica. Quizá el esfuerzo más concertado en este sentido fue la Declaration on Evidence Based Practice (EBP) de la American Psychological Association (APA, 2006). La EBP se elaboró en respuesta a lo que se consideraba ausente en los paradigmas anteriores del tratamiento basado en la evidencia (EBT) y del tratamiento apoyado en la evidencia (EST) (Duncan & Reese, 2013). Según estos últimos paradigmas, se consideraba que los diseños de ensayo controlado aleatorizado (RCT) producían los resultados más fiables y útiles para su aplicación en el trabajo clínico. Por ejemplo, estos diseños responden al objetivo de recomendar enfoques de tratamiento específicos basados en la evidencia para tratar a personas con trastornos específicos. Pero, como los hallazgos de estos estudios se producían en contextos que diferían considerablemente de los contextos clínicos naturales, al personal clínico le resultaba difícil trasladar los resultados y aplicarlos en entornos clínicos naturales. En otras palabras, le resultaba difícil aplicar directamente hallazgos a nivel de grupo (conocimiento nomotético) a cada consultante (parejas y familias) en la práctica clínica (conocimiento idiográfico). Si no se había formado al personal clínico para entender las precauciones y reservas necesarias al aplicar resultados de datos grupales a la práctica clínica, a menudo comprobaba que el método recomendado basado en la evidencia no se ajustaba a todas sus personas consultantes y, en consecuencia, concluía que los resultados en cuestión tenían poca o ninguna relevancia para la práctica clínica. Además, se entendía que los paradigmas EBT y EST prescribían el uso de estos enfoques terapéuticos aprobados mediante manuales, lo que provocó el rechazo de gran parte de la comunidad terapéutica. Muchas personas terapeutas sentían que los manuales les decían lo que tenían que hacer sin reconocer que aplicaban su juicio profesional para ajustar y adaptar los modelos de tratamiento a cada consultante; así, percibían los manuales como una amenaza para su autonomía profesional. Cuando nuevos estudios que comparaban la eficacia de los modelos de tratamiento no encontraron casi ninguna diferencia en los resultados de los modelos, pero sí una mayor diferencia entre terapeutas dentro de cada modelo (Wampold & Imel, 2015), los supuestos básicos que sustentaban los EBT y EST quedaron en entredicho. En consecuencia, el foco de la investigación en psicoterapia se desplazó gradualmente hacia el estudio de los factores comunes y de las características y habilidades de quienes ejercen la terapia. En particular, se subrayó la necesidad de reforzar la voz de la persona consultante, en parte como obligación ética y en parte porque se necesita conocimiento procedente de ella para que pueda beneficiarse del tratamiento (Tilden & Wampold, 2017). Los principios de la EBP supusieron así un claro alejamiento de los paradigmas dominantes de los EBT y EST.

Por definición, la EBP integra el conocimiento de la mejor investigación disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, la cultura y las preferencias de la persona atendida (Nordtvedt et al., 2012). Integración significa que, idealmente, los tres tipos de conocimiento deberían aplicarse en el trabajo clínico, sin ninguna jerarquía que sugiera que un tipo de conocimiento es más importante que otro. Para aumentar la implicación de las personas usuarias y mejorar así los resultados del tratamiento, la declaración de la EBP recomienda explícitamente recurrir a la retroalimentación sistemática, como el seguimiento rutinario de resultados (ROM) (Tilden & Wampold, 2017). Los principios de la EBP ofrecen así una nueva manera de considerar la relación entre la práctica clínica y la investigación, en particular por su mayor atención a fenómenos más próximos a la práctica clínica cotidiana, lo que ayuda a salvar la brecha entre ciencia y práctica. Por consiguiente, los principios de la EBP sugieren que la psicoterapia es una empresa colaborativa entre terapeuta y consultante. La colaboración entre terapeuta y consultante no solo es un imperativo en términos éticos y humanistas: también hay apoyo empírico a la relación entre la implicación activa de la persona consultante en su tratamiento y la obtención de mejores resultados (Wampold & Imel, 2015). Se supone que esta implicación de la persona usuaria está estrechamente asociada con la manera en que se establece y se mantiene la alianza de trabajo entre terapeuta y consultante (Tilden & Wampold, 2017), es decir, el acuerdo entre ambas partes sobre los objetivos y las tareas, junto con un vínculo emocional suficiente (Bordin, 1979). Y como hay pruebas sólidas de que esta alianza se asocia con resultados positivos en la psicoterapia en general (Norcross & Lambert, 2018) y en la CFT sistémica en particular (Friedlander et al., 2018; Glebova et al., 2011; Knobloch-Fedders et al., 2007; Pinsof, 1994; Whittaker et al., 2022), se plantea la hipótesis de que existe una asociación entre una mayor implicación de las personas usuarias y los resultados. Por ejemplo, reforzar la implicación de las personas usuarias abordando el proceso y el progreso mediante la retroalimentación del ROM aplicada en tiempo real en la terapia aportaría información sobre las cuestiones de alianza (Tilden & Wampold, 2017). Así, compartir y comentar esta retroalimentación puede permitir que terapeuta y consultante evalúen e introduzcan conjuntamente los ajustes del tratamiento necesarios para optimizar sus resultados. Esto ilustra el impacto potencial que los principios de la EBP pueden tener en la práctica clínica.

Las consecuencias prácticas de aplicar el paradigma de la EBP para salvar la brecha entre ciencia y práctica pueden agruparse en las cuatro categorías que se exponen a continuación:

Un diálogo mejorado

El personal investigador necesita entablar un diálogo con el personal clínico preguntándole qué áreas clínicamente relevantes considera poco investigadas. Además, el personal clínico debería participar en la manera en que la investigación futura destinada a subsanar esa laguna podría llevarse a cabo en su lugar de trabajo sin entorpecer su labor clínica. En consecuencia, el personal clínico debería implicarse activamente en la planificación, la puesta en marcha y la realización de la investigación, asumiendo así un papel de coinvestigación. También debería contemplarse la implicación de las personas consultantes como coinvestigadoras; por ejemplo, podría contratarse a antiguas personas consultantes como asesoras por experiencia mientras se diseñan los estudios y se considera el impacto potencial de la investigación.

Incorporación de evaluaciones frecuentes por parte de las personas consultantes

La práctica clínica debería emplear un ROM capaz de abordar cuestiones relevantes para la terapia, en el que la persona consultante ofrece con frecuencia a quien la atiende retroalimentación sobre el proceso y el progreso del tratamiento. Esta retroalimentación entre sesiones permite que terapeuta y consultante valoren, evalúen y ajusten conjuntamente la terapia en tiempo real. Por tanto, la retroalimentación puede optimizar los resultados al mejorar la implicación y el empoderamiento de la persona consultante. Dado que la EBP recomienda explícitamente que la investigación se realice en mayor medida en un entorno clínico natural (es decir, la investigación orientada a la práctica [POR]) (Castonguay & Muran, 2015), de la que el ROM forma parte integrante, los datos de ROM recogidos también podrían servir para fines de investigación. Así, la mejora buscada de la calidad del tratamiento, tanto a nivel individual como de los servicios, y la realización de investigación pueden considerarse dos caras de la misma moneda. Por ello, el personal clínico y el investigador deberían colaborar estrechamente y salvar así la brecha entre la práctica clínica y la investigación.

Inseparabilidad del trabajo clínico y la investigación en la formación del alumnado

El profesorado y quienes imparten formación necesitan conocer la riqueza y la variedad de todo el campo de la CFT, en el que se ha aplicado una amplia gama de diseños. Hay que ayudar al alumnado a interpretar la investigación y a aplicarla en la clínica. El alumnado debería familiarizarse con la POR incorporando el ROM en su formación clínica y acostumbrarse así a participar en proyectos de investigación. Una manera de enseñarlo es mediante ejercicios como encargar al alumnado juegos de rol sobre diversos motivos de consulta de pareja y familia (una infidelidad, una familia en la que se ha diagnosticado TDAH a un hijo o una hija, una pareja en la que uno de sus miembros está deprimido, una familia inmigrante de primera generación en la que madres, padres y adolescentes están en conflicto sobre la medida en que la o el adolescente puede adoptar comportamientos propios del país al que la familia ha emigrado, una pareja de una familia reconstituida, etc.). Cada estudiante lee un artículo o capítulo de investigación relacionado con el juego de rol o motivo de consulta concreto, redacta un breve resumen de la investigación y de los puntos clave que conviene recordar al trabajar con una familia o pareja así, y después realiza el juego de rol. Este ejercicio entrena al alumnado para buscar siempre la investigación antes de empezar con una nueva pareja o familia, a fin de preparar el trabajo clínico. En esencia, el objetivo es generar en el alumnado la comprensión y la experiencia de que el trabajo clínico y la investigación dependen mutuamente el uno de la otra.

Optimizar el traslado de los hallazgos de investigación a la práctica clínica

Desplazar el peso de la investigación de la eficacia experimental a la efectividad en condiciones reales implica poner el acento en la investigación de proceso y resultado y en la investigación sobre los mecanismos de cambio. Así, los objetivos y resultados de la investigación deberían percibirse poco a poco como más relevantes para la clínica. Un obstáculo para que el personal clínico se familiarice con la investigación es la jerga tribal que caracteriza, en particular, la literatura de artículos cuantitativos publicados. Esto no es exclusivo de la práctica sistémica, ya que trasladar y aplicar hallazgos cuantitativos al trabajo clínico resulta frustrante para la mayor parte del personal clínico. Pero, debido a la mencionada preferencia por lo cualitativo en ciertos bandos de la CFT sistémica, nuestro campo puede sufrir limitaciones adicionales: si quien ejerce la clínica en CFT sistémica está familiarizado con la visión de Anderson (2016) sobre las metodologías de investigación preferidas, su frustración puede deberse a una lógica ideológica y filosófica según la cual el conocimiento derivado de diseños de investigación cuantitativos se considera irrelevante y menos útil en la práctica clínica, con la consecuencia de que no hace ningún esfuerzo por entender esa jerga tribal tan exigente. Por ello, una tarea importante de la persona investigadora, que con suerte es capaz de entender este lenguaje académico, incluidos los términos estadísticos y demás jerga, es traducir lo que esta investigación pretende comunicar a términos clínicos familiares. Por esta razón, recomendamos encarecidamente que quien investiga ejerza también la clínica, ya que esa traducción podría transmitirse así en un lenguaje comprensible y considerado relevante para la práctica clínica. Además, ofrecer al personal clínico una mejor formación en la aplicación de estos hallazgos reduciría la frustración y reconocería a la vez el valor de la investigación para la práctica clínica. Por ejemplo, todo el personal clínico debería conocer las precauciones y reservas necesarias al aplicar conocimiento nomotético en un entorno clínico idiográfico. Del mismo modo, la enseñanza de modelos de terapia basados en la evidencia mediante manuales debería subrayar que estos han de considerarse pautas dentro de un marco teórico que sugieren cómo aplicar los hallazgos de investigación de manera adaptada al contexto clínico singular. La forma de comunicarlo es crucial, ya que la resistencia histórica de la terapia familiar sistémica a los manuales ha sido considerable (Sundelin, 2013), pues sus recomendaciones se han percibido como «interacciones instructivas». Parte de las críticas se ha dirigido a la tendencia de los manuales a privilegiar los aspectos de la terapia más fáciles de especificar y medir (Pote et al., 2003). Sin embargo, la mayoría de las veces los manuales hacen hincapié en la flexibilidad, animando así a hacer los ajustes necesarios y a adaptarse a las necesidades y los objetivos de la persona consultante y al contexto de tratamiento singular (Sundelin, 2013). Consideramos que el grado de «interacción instructiva» es de una relevancia crucial para determinar qué principios epistemológicos centrales de la CFT sistémica se mantienen (Lorås, 2016, 2021).

La jerarquía dicotómica de la investigación como obstáculo para salvar las brechas profesionales

Un obstáculo importante para salvar las brechas profesionales mencionadas procede de la perspectiva de la jerarquía de la investigación y del conocimiento, antes dominante, que caracterizaba a los paradigmas obsoletos de los EBT y EST. Nos parece interesante señalar que, a medida que el campo de la CFT sistémica ha crecido, parece haber esgrimido argumentos similares a los del grupo de trabajo de la American Psychology Association que estableció los principios de la EBP (APA, 2006). Así, consideramos que la CFT sistémica y los principios de la EBP comparten objetivos comunes, y nos resulta desconcertante que, hasta donde sabemos, al menos en Noruega, hoy sea poco frecuente que profesionales de orientación sistémica conozcan y reconozcan los principios de la EBP. Y, pese a los esfuerzos mencionados por salvar la brecha entre ciencia y clínica mediante los principios de la EBP, constatamos que esta brecha persiste. Una razón de esta reticencia puede ser que parte de quienes practican e investigan perciban la EBP como similar a los EBT y EST y, en consecuencia, la interpreten como defensora de una visión positivista. La difusión de esta percepción es plausible debido a la influencia de voces poderosas en algunos sectores de la CFT sistémica posmoderna como campo de estudio, que defienden una preferencia por determinados diseños de investigación y tipos de conocimiento (Tilden et al., 2022). Sus preferencias se inspiran principalmente en teorías derivadas de ideologías y filosofías opuestas al positivismo. En consecuencia, ciertos diseños de investigación (es decir, los cuantitativos) y el conocimiento nomotético se descartan o se consideran menos útiles en la práctica clínica. Por ejemplo, la práctica colaborativa-dialógica de Anderson (2016, 2019) se ha convertido en una importante fuente de inspiración para varias instituciones formativas de nuestro campo de estudio. Su prioridad y preferencia declaradas por el conocimiento idiográfico han influido en gran parte del alumnado y del personal clínico de CFT sistémica y explican su percepción negativa de buena parte del conocimiento empírico existente producido mediante métodos cuantitativos. Entendemos que la oposición sistémica implica también distanciarse de los campos profesionales vecinos para afirmar la propia identidad. A nuestro juicio, la preferencia abiertamente expresada por Anderson (2016, 2019) ha tenido la perjudicial consecuencia de eliminar un conocimiento de investigación valioso —«tirar al niño junto con el agua del baño»— en detrimento de la CFT sistémica y de quienes se benefician de ella. Por ello nos parece problemático que ciertas ideologías y filosofías de la ciencia constituyan la base lógica de enfoques de la investigación y del conocimiento que, de hecho, pueden considerarse anticientíficos. Y ello porque pueden limitar la conciencia y el reconocimiento de un conocimiento valioso en parte de la práctica sistémica. En particular, si las instituciones formativas solo transmiten el valor del conocimiento establecido mediante diseños cualitativos, el conocimiento producido mediante otros diseños de investigación se ignora o se devalúa. Esto contradice un principio básico de la EBP relativo a la aplicación de una amplia gama de diseños y resultados de investigación que la o el profesional considere útiles para ayudar a quien consulta. Los principios de la EBP no implican ninguna preferencia por un diseño de investigación o un tipo de conocimiento; la regla general es aplicar la metodología de investigación más adecuada para responder a la pregunta de investigación. Si dominara el enfoque sesgado del conocimiento antes mencionado, el alumnado no conocería ni estaría familiarizado con la valiosa literatura de investigación asociada a otros diseños de investigación y podría carecer de la competencia vital vinculada al conocimiento establecido a nivel de grupo o nomotético, que podría marcar la diferencia para la persona consultante.

Además, el alumnado no se formará para participar en investigaciones ni para llevarlas a cabo salvo con diseños cualitativos. Otras profesiones y otros actores percibirían este énfasis unilateral en un tipo de conocimiento como extraño e incluso acientífico. Las instituciones académicas y la práctica sistémica podrían acabar percibiéndose como ajenas al sistema y no ser tomadas en serio, ni siquiera reconocidas, por las sociedades profesionales y científicas. Dadas estas consecuencias, lo consideramos un problema grave para nuestra profesión y para nuestro campo de la CFT sistémica. Hacia fuera, esto limitará la manera en que profesionales de la clínica y de la investigación procedentes de tradiciones distintas y de campos profesionales vecinos pueden comunicarse y colaborar. Dado que esta brecha existe también dentro de nuestro propio campo de la CFT sistémica, una limitación similar puede darse hacia dentro. Como nos parece natural y normal preferir comunicarnos con quienes comparten nuestras convicciones en nuestro propio bando, perdemos la oportunidad de intercambiar con otras personas, y así persistirán las brechas de las que hemos hablado.

Unirse en torno a los principios de la EBP puede salvar las brechas

Constatamos que la formación en CFT sistémica pone mucho énfasis en dos de los tres requisitos de los principios de la EBP: la experiencia profesional de quien ejerce la clínica y el conocimiento local de la persona consultante. El tercero de estos requisitos, el conocimiento basado en la investigación, puede ser el talón de Aquiles del campo sistémico, y Glenn Larner ha expresado una posible razón de ello:

Aunque en terapia familiar se reconoce la necesidad de que la práctica clínica se base en la evidencia, la dificultad está en identificar una sola metodología que haga justicia al trabajo. (2003, p. 20)

Puesto que Larner escribió esto en 2004, cabe preguntarse si lo habría formulado de otro modo tras la difusión de los principios de la EBP (APA, 2006). La primera parte de su afirmación se refiere a que la práctica sistémica reconoce de hecho los enfoques basados en la evidencia. Como ya se ha dicho, nuestra experiencia indica que una parte de la profesión en CFT sistémica es muy selectiva respecto al tipo de evidencia que considera válida y útil en la práctica clínica. Por ejemplo, cuando se implantaron sistemas de ROM en centros noruegos de CFT (Anker et al., 2009; Håland & Tilden, 2017; Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), hubo un escepticismo considerable entre terapeutas. Una muestra nacional mostró que el 70% de quienes ejercían la CFT en los servicios públicos de orientación familiar reaccionó negativamente a la implantación del ROM en su práctica (Stokkebekk, 2013). En un estudio (Håland & Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), terapeutas expresaron un escepticismo considerable basado en razones ideológicas, con afirmaciones como «No creemos en el valor de los cuestionarios cuantitativos», «Es deshumanizador recibir a personas que sufren con cuestionarios», «Esto lleva la terapia en la dirección equivocada, hacia la tecnificación y los algoritmos matemáticos» y «Si hay que investigar, solo los diseños cualitativos ofrecen un conocimiento válido y utilizable». Cuando se expresaban tales actitudes, la referencia más frecuente era Anderson (2016), en relación con el escepticismo hacia el conocimiento general (nomotético, general) y la preferencia por la investigación cualitativa para captar el conocimiento idiográfico de la persona consultante. Constatamos que su posición se interpretaba como una descalificación del valor del conocimiento producido por la investigación cuantitativa. Esta descalificación se justificaba con el argumento de que el conocimiento nomotético tiene un valor limitado para la práctica sistémica posmoderna. Anderson (2016) recomienda también contención a la hora de compartir conocimiento experto con la persona consultante, aunque lo compartirá si esta lo pide. A la luz de las preferencias por tipos de conocimiento antes mencionadas, esto sugiere que lo que puede compartirse se seleccionará de una base de conocimiento potencial delimitada y, por tanto, se considerará sesgado. Por ello, una pregunta básica aquí es qué necesidad va primero: ¿la necesidad de la persona consultante de estar informada a partir del conocimiento existente, o la necesidad de quien ejerce la terapia, ligada a sus propias preferencias teóricas e ideológicas? Consideramos poco ético descartar por motivos ideológicos o teóricos los hallazgos de la investigación cuando pueden ser directamente útiles a las familias como intervenciones psicoeducativas (normalizando sus dificultades, ayudándolas a darse cuenta de que no están solas con ellas y ofreciéndoles orientación interaccional sobre cómo afrontar sus retos) o cuando son importantes para guiar el tratamiento que se ofrece.

Como afirma otro construccionista social, Ekeland (2022), la palabra «evidencia» se utiliza como instrumento de poder. Sostiene además que la manualización es expresión de una manipulación monopolística. Un equipo de investigación sueco comenta así esta influencia en el campo sistémico: «Los entornos construccionistas sociales y orientados al lenguaje han expresado hostilidad hacia la investigación (…) lo que ilustra la brecha entre la práctica clínica y la investigación en el desarrollo de la CFT. A diferencia de otros campos, la CFT no se ha visto influida por la investigación» (Cederblad et al., 2022, p. 161).

En resumen, parece que la influencia construccionista social en el ámbito de la CFT sistémica afecta negativamente a los esfuerzos por salvar la brecha entre investigación y práctica. Cabe preguntarse, por tanto, si las corrientes construccionistas sociales se oponen a los principios de la EBP. Una posibilidad, como ya se ha comentado, es que los conceptos de la EBP se malinterpreten como similares a los de los EBT/EST. Esperamos haber aclarado aquí que son muy diferentes. Como las brechas persisten pese a los numerosos esfuerzos realizados, nos preguntamos si no habremos pasado por alto otra posible razón de la falta de unidad en nuestro campo; creemos necesario darnos cuenta de que, como profesionales, nos remitimos a distintos -ismos, de alcance más amplio que la brecha entre investigación y clínica. Por ejemplo, si dos profesionales se remiten a paradigmas distintos como los aquí discutidos —los principios de la EBP y la ideología construccionista social—, sus referencias pueden representar diferencias fundamentales e insalvables en términos de filosofía, teoría de la ciencia, ideología y paradigma. Según Gilje y Grimen (1993), en tales casos las personas profesionales en cuestión se sitúan en dos paradigmas distintos, lo que provoca grandes problemas de comunicación: «Ya no hablan el mismo idioma. Están en dos mundos distintos. Dos paradigmas, por tanto, no son solo incompatibles; también pueden ser inconmensurables» (p. 92).

Nuestro objetivo es, por tanto, examinar si puede existir una brecha de -ismos de este tipo entre los distintos bandos de la CFT sistémica. Si es así, es mucho más amplia que la sola brecha entre investigación y práctica. Si no abordamos este supuesto, nuestros esfuerzos por salvar la brecha profesional tendrán un valor limitado. Si nuestra hipótesis es cierta, debemos abordar algunos conflictos tácitos y no tratados relacionados con los supuestos y premisas básicos de nuestro campo profesional. Esto nos devuelve a la segunda parte de la afirmación de Larner (2003) sobre la dificultad de identificar una sola metodología que haga justicia al trabajo. Dada la naturaleza compleja y amplia de la CFT sistémica, consideramos natural y necesario que nuestro campo se caracterice por metodologías variadas y diversas, tanto en la práctica clínica como en la investigación. Esta puede ser una de las razones por las que no hay consenso sobre la definición de la terapia sistémica (Friedlander et al., 2021). A partir de esta constatación, es muy probable que la clínica y la investigación de orientación sistémica abarquen perfiles variados y heterogéneos, como sugieren Tilden et al. (2022, p. 318), con al menos cinco perfiles terapéuticos sistémicos (véase la Tabla 1).

Reconocer esta variedad puede favorecer una mayor tolerancia a la diversidad y estimular así la curiosidad por los presupuestos de nuestras diversas posiciones respectivas.

Consideramos que esta variedad encaja con los principios de la EBP, que constituyen el contexto general de la metodología o metodologías elegidas en la clínica y la investigación de CFT sistémica. Aplicar estos principios animaría a quienes ejercen la clínica y la investigación a explorar mutuamente sus filosofías de la ciencia, teorías de la ciencia, ontologías, ideologías, epistemologías y paradigmas, que a menudo permanecen implícitos pero influyen, sin embargo, en nuestras visiones y elecciones profesionales. Nuestra intención es, por tanto, poner de relieve este fenómeno como motivo de preocupación que merece una exploración más amplia, para determinar si limita el desarrollo y la legitimación del campo sistémico como rama de la psicoterapia basada en la ciencia.

COMENTARIOS FINALES

A partir de comunicaciones personales con construccionistas sociales, tenemos la impresión de que la investigación cuantitativa en el campo sistémico se percibe como una amenaza para su práctica y para el campo de la terapia familiar. Es comprensible, dada la historia de lucha del campo por obtener reconocimiento frente al predominio de los EBT/EST en la investigación en psicoterapia. Sin embargo, a la luz de los principios de la EBP, no consideramos que la investigación cuantitativa sea una amenaza para lo logrado por la investigación sistémica cualitativa. La declaración de la APA (2006) sobre la EBP es muy explícita en su respaldo a múltiples tipos de evidencia de investigación, como la observación clínica, la investigación cualitativa, los estudios de caso sistemáticos, el diseño experimental de caso único, la investigación en salud pública y etnográfica, los estudios de proceso y resultado, los estudios de intervenciones aplicadas en entornos naturales (investigación de efectividad), los ensayos clínicos aleatorizados (investigación de eficacia), los metaanálisis y las revisiones sistemáticas. Desde nuestro punto de vista, no se omite ningún tipo de diseño de investigación. De hecho, no deberíamos obsesionarnos con las cuestiones de diseño; lo que de verdad importa es la pregunta de investigación. El paso siguiente es elegir el diseño que mejor se ajuste a la pregunta para responderla. Estamos convencidos de que, cuando procede, es beneficioso combinar diseños, como un diseño mixto o métodos fusionados, incluido el diseño secuencial que aplica métodos cualitativos y cuantitativos de forma sucesiva a lo largo de un proyecto de investigación. Quizá un requisito central para salvar las brechas antes mencionadas sea darse cuenta de que no existe una dicotomía entre los distintos diseños de investigación. Deberían considerarse complementarios en una escala gradual. Todos los diseños son necesarios. Dicho esto, hemos de añadir que, en este mundo en el que, para quienes toman las decisiones y financian nuestra actividad profesional, las cifras suelen pesar más que las palabras, el volumen de la investigación cuantitativa sirve para legitimar al conjunto de la profesión, de modo que podamos prestar nuestro servicio.

Creemos que tanto la posición nomotética como la idiográfica son válidas y útiles para la CFT sistémica y se complementan fácilmente. Así, consideramos que el debate entre lo nomotético y lo idiográfico está demasiado polarizado y ha llevado a que el campo se divida contra sí mismo. Como sugiere Fraenkel (1995, p. 119), la espiral enriquecedora entre la búsqueda de puntos comunes entre familias que afrontan problemas similares y la descripción cuidadosa y cualitativa de los aspectos singulares de la respuesta de cada familia a problemas similares puede ofrecer a la CFT sistémica el tipo de diversidad y complejidad que requieren una buena teoría y una buena práctica. La diversidad de la investigación puede ofrecer a terapeutas una comprensión y un conocimiento mayores de la familia como sistema y de los factores externos que afectan al sistema familiar, como qué tipos de medidas son eficaces y para quién (Tilden et al., 2022). Este conocimiento puede contribuir a justificar mejor qué tipos de intervenciones aplicar y, por tanto, a un tratamiento más beneficioso para las personas implicadas. Por ello, es necesario que quien ejerce la terapia tenga acceso a una literatura basada en la investigación (cuando existe) que describa qué métodos terapéuticos se adaptan mejor a los problemas y trastornos individuales que encontramos en la práctica.

Reconocer la brecha de los -ismos implica reconocer y tolerar creencias, filosofías e ideologías diversas como base de nuestro trabajo. Esto no se limita a la brecha entre ciencia y clínica, sino que se extiende a las comunidades científicas y clínicas en general. No obstante, debemos ser conscientes de cómo afecta esto a nuestra producción y aplicación del conocimiento. En particular, al tratarse de un campo académico, deben respetarse ciertos requisitos científicos. Por esta razón, debemos plantearnos si la epistemología de ciertas filosofías debería cuestionarse. Por ejemplo, una preferencia de base ideológica por una gama estrecha de conocimientos y diseños de investigación podría considerarse acientífica. Del mismo modo, un enfoque de investigación positivista tiene limitaciones evidentes. Sin embargo, necesitamos libertad para elegir, sin prejuicios, el diseño accesible que mejor responda a la pregunta de investigación. La filosofía de la ciencia es esencial como referencia para nuestro trabajo profesional, por ejemplo para nuestra visión del ser humano, nuestros valores y nuestros roles como terapeutas y consultantes. Sin embargo, cuando ciertas filosofías que contradicen los principios comunes de la ciencia influyen en la investigación, nos parece adecuado considerar que esto limita todo el campo de la CFT sistémica. Por ello, abogamos por aplicar los principios de la EBP (APA, 2006) como pauta general de la investigación en CFT sistémica, ya que ello permitiría reconocer todos los tipos de diseño y de conocimiento. Un acuerdo sobre esta premisa puede ofrecer un terreno común para legitimar nuestro campo, generando nuevos conocimientos en beneficio de la mejor práctica para nuestras personas consultantes y reforzando al mismo tiempo la reputación internacional de la CFT sistémica.