INTRODUCCIÓN

La terapia de pareja es un tratamiento eficaz para la depresión y el malestar relacional (Barbato et al., 2018), los dos motivos de consulta más frecuentes que se atienden en terapia de pareja y familia (Northey, 2002). La terapia focalizada en las emociones (EFT) es uno de los pocos modelos de terapia de pareja basados en la evidencia, y diversos estudios han mostrado que la EFT puede mejorar los síntomas depresivos y la satisfacción en la relación (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019). La mayor parte de la investigación sobre la EFT se ha llevado a cabo en Norteamérica, y pocos equipos de investigación la han examinado en otras regiones geográficas, como Asia (Ahmadi et al., 2014; Soleimani et al., 2015; Soltani et al., 2013, 2014). Aunque cada vez más profesionales de la terapia en Asia, incluido Taiwán, utilizan la EFT en su práctica (Asia EFT, n.d.), no se conoce ningún estudio sobre los resultados asociados a la EFT en parejas de Taiwán. Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar empíricamente la eficacia de la EFT en Taiwán.

TERAPIA FOCALIZADA EN LAS EMOCIONES

Un metaanálisis de 20 estudios sobre la EFT con 332 parejas halló efectos de tratamiento de medianos a grandes sobre el malestar relacional entre el pretest y el postest, y entre el pretest y el seguimiento (Spengler et al., 2022). También halló efectos de tratamiento de medianos a grandes de la EFT frente a otras intervenciones de pareja. Además, un metaanálisis anterior de estudios sobre la EFT publicados entre 1999 y 2017 constató que las mejoras en la satisfacción relacional obtenidas durante el tratamiento se mantenían tras su finalización (Beasley & Ager, 2019). Wiebe et al. (2017) observaron asimismo que las parejas que recibían EFT referían un aumento significativo de la satisfacción relacional a lo largo de un seguimiento de 2 años.

La EFT consta de tres etapas: la desescalada del ciclo, la reestructuración de las posiciones interaccionales, y la consolidación e integración de los logros terapéuticos (Johnson, 2019). En la primera etapa, la persona terapeuta rastrea e identifica los ciclos interaccionales negativos y ayuda a la pareja a acceder a las emociones no reconocidas que subyacen a sus interacciones negativas. En la segunda etapa, guía a la pareja para que cada miembro responda al otro y lo sostenga de una manera emocionalmente sintonizada, lo que conduce a cambios en los patrones de interacción y a un nuevo compromiso emocional. En la tercera etapa, ayuda a la pareja a explorar e identificar nuevas soluciones a sus problemas y a integrar los cambios realizados. En la EFT, el cambio se produce gracias a nuevas experiencias emocionales correctivas en la terapia. Cuando la persona terapeuta logra acceder a las emociones de cada miembro de la pareja e identificar las necesidades de apego que subyacen a sus ciclos interaccionales negativos, la pareja puede crear ciclos positivos de vínculo y conexión (Johnson, 2019).

La aplicación de la EFT en Taiwán

La revisión de estudios sobre la EFT de Wiebe y Johnson (2016) constató la escasez de investigaciones sobre la EFT con parejas fuera de Norteamérica. En un pequeño conjunto de estudios de resultados con parejas en Irán, la EFT redujo la depresión y la ansiedad (Soltani et al., 2014), aumentó la satisfacción conyugal (Soleimani et al., 2015), aumentó la intimidad (Soltani et al., 2013) y disminuyó el conflicto conyugal (Ahmadi et al., 2014). En Taiwán, la investigación sobre la EFT se ha limitado a un estudio de caso (Liu & Hung, 2019), un estudio cualitativo sobre la experiencia de parejas que recibieron EFT (Sun, 2019), una aplicación clínica (Wang & Wang, 2015) y la eficacia de la EFT en forma del grupo psicoeducativo «Hold me Tight» (Sun & Liu, 2015). Aunque la investigación sobre la eficacia de la EFT en Taiwán es limitada, cada vez más profesionales de la terapia buscan formarse en EFT y la aplican (Asia EFT, n.d.).

Estudio actual

Aunque el ámbito académico y clínico ha sostenido que la EFT es aplicable a otros contextos culturales porque las necesidades de apego se viven de forma universal (Ekman, 2007; Johnson, 2019), no existía hasta ahora ningún estudio sobre los resultados clínicos asociados a la EFT en parejas de Taiwán. Este ensayo pragmático de un solo grupo pretende explorar la eficacia de la EFT para los síntomas depresivos y el malestar relacional en parejas de Taiwán. Los ensayos pragmáticos son idóneos para estudiar los efectos de una intervención en un entorno «real» y evaluar si la intervención funciona en condiciones habituales (Loudon et al., 2015). Se eligió un ensayo pragmático en lugar de un enfoque explicativo para evaluar si la EFT es eficaz cuando la aplican terapeutas de EFT en Taiwán. En concreto, nos propusimos responder a las siguientes preguntas de investigación:

RQ1. ¿En qué medida cambian los síntomas depresivos a lo largo del tratamiento?

RQ2. ¿En qué medida cambia el malestar relacional a lo largo del tratamiento?

MÉTODO

Este estudio fue aprobado por el comité de ética institucional (IRB) de la Michigan State University (estudio n.º 469).

Diseño del estudio

Este ensayo pragmático de un solo grupo (Thorpe et al., 2009) exploró la eficacia de la EFT en un contexto habitual en Taiwán. Un ensayo clínico pragmático busca examinar si una intervención funciona en condiciones habituales, y sus procedimientos de reclutamiento pretenden incluir una muestra heterogénea de participantes que refleje la diversidad real de las parejas que acuden a terapia (Sox & Lewis, 2016; Thorpe et al., 2009). Como las personas participantes suelen evaluarse en el marco de la práctica clínica rutinaria, quienes aplican la intervención disponen de mayor flexibilidad (por ejemplo, terapeutas y clientela deciden cuándo terminar la terapia de pareja, en lugar de tener que completar un número determinado de sesiones). Los resultados de los ensayos pragmáticos son más pertinentes para la práctica habitual; sin embargo, el énfasis en la validez externa en lugar de en la validez interna hace más difícil detectar efectos del tratamiento, incluso cuando existen (Godwin et al., 2003).

En este ensayo colaboramos con terapeutas con formación en EFT que aplicaban la intervención con parejas en sus consultas en Taiwán. Los datos se recogieron entre abril de 2018 y mayo de 2020. La OMS declaró el brote de COVID-19 pandemia mundial en marzo de 2020, y Taiwán registró su primer caso de COVID-19 en abril de 2020; sin embargo, Taiwán se mantuvo sin casos hasta diciembre de 2020, y todas las personas participantes recibieron EFT presencial durante todo el periodo del estudio (Thornton & Griffiths, 2020). De las 17 parejas del estudio, todos los datos de 16 de ellas se recogieron antes del brote de COVID-19. Por ello, consideramos que el impacto de la COVID-19 en la recogida de datos fue mínimo.

Procedimientos

Las personas terapeutas, con certificación en EFT y supervisión por parte de profesionales de la supervisión con certificación en EFT, se identificaron a través del sitio web de Asia EFT (www.asia-eft.com), en colaboración con la coordinación y la dirección del Asia EFT Center. Se invitó a colaborar en el estudio a quienes (1) habían cumplido los requisitos de certificación como terapeuta de EFT establecidos por el International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT), (2) utilizaban la EFT en su práctica en Taiwán, (3) recibían supervisión por parte de profesionales con certificación en EFT y (4) trabajaban con parejas taiwanesas. Se contactó por correo electrónico con cada terapeuta de pareja de EFT y se le facilitó la información del estudio. A quienes manifestaron interés en colaborar se les invitó a una reunión en línea en la que se explicó el estudio en detalle.

El equipo terapéutico actuó como enlace de reclutamiento, invitando a participar a las parejas que atendía si cumplían unos criterios mínimos de inclusión, como es habitual en los ensayos pragmáticos. Se incluyó en el estudio a las personas que (1) solicitaban terapia de pareja a una persona terapeuta participante con certificación en EFT en Taiwán, (2) tenían 18 años o más y (3) aceptaban participar en el estudio. Se excluyó a las parejas que (1) referían violencia en la pareja actual o pasada, (2) referían pensamientos o ideación suicida en los últimos 3 meses o (3) referían una infidelidad en curso. Estos criterios de exclusión coinciden con los que definen a quién beneficia más la EFT (Johnson, 2019).

Una vez que las personas participantes habían revisado la información del estudio y firmado los formularios de consentimiento, quedaban formalmente inscritas en el estudio. Todas recibieron EFT en la consulta de su terapeuta y pagaron sus honorarios habituales, de 40 a 160 dólares por sesión de una hora. Las personas participantes completaron cuestionarios en la admisión y después de cada sesión de terapia. Se les animó a completarlos tras cada sesión con su teléfono inteligente; sin embargo, dos parejas no tenían teléfono inteligente, por lo que sus terapeutas les proporcionaron cuestionarios en papel, que luego se cerraron en sobres para proteger la confidencialidad.

Cada participante recibió un vale regalo de 100 NT$ (equivalente a unos 3 USD) cada tres sesiones en las que completaba los cuestionarios, hasta el final de la EFT. Cada terapeuta recibió un vale regalo de 700 NT$ (equivalente a unos 23 USD) como compensación por su tiempo como enlace de reclutamiento. Todos los vales se enviaron a participantes y terapeutas por correo electrónico o mensaje de texto.

Participantes

Todas las personas participantes de este estudio se identificaron como parejas de distinto sexo. La edad media era de 33 años en los hombres (SD = 7.90, mediana = 35, rango: 19–47) y de 32 años en las mujeres (SD = 7.47, mediana = 31, rango: 20–45). La duración de la relación iba de menos de 1 a 21 años, con una media de 7 años (SD = 6.70). Exactamente el 65% no tenía descendencia, el 24% tenía un hijo o hija y el 12% tenía dos. En cuanto al nivel educativo, el 18% de los hombres y el 18% de las mujeres habían terminado la educación secundaria, el 65% de los hombres y el 59% de las mujeres tenían un título de grado, y el 18% de los hombres y el 24% de las mujeres tenían un título de posgrado. Los ingresos mensuales del hogar de las personas participantes eran de 75 000 NT$ (equivalentes a unos 2500 USD). En Taiwán, la mediana de los ingresos mensuales de los hogares en 2021 era de 77 416 NT$, es decir, 2580 USD (Directorate-General of Budget, Accounting and Statistics, Executive Yuan, 2022).

La mayoría de las parejas del estudio (65%) presentaban un malestar moderado en la admisión, con una puntuación media en la DAS de 85.13 (rango: 47–140, SD = 21.54). La mayoría de las personas participantes puntuaban en el rango de depresión moderada en el PHQ-9 en la admisión, con una puntuación media de 10.55 (rango: 0–24, SD = 6.68). Más concretamente, el 12% tanto de los hombres como de las mujeres presentaba una depresión moderada, el 24% tanto de los hombres como de las mujeres una depresión moderadamente grave, y el 6% de los hombres y el 12% de las mujeres una depresión grave. Los estadísticos descriptivos se presentan en la Tabla 1.

Intervención de EFT

La EFT fue impartida por 10 terapeutas con certificación en EFT del ICEEFT: nueve terapeutas mujeres y un terapeuta hombre. Todo el equipo tenía un máster y una licencia profesional de salud mental en Taiwán. Cinco tenían licencia de psicología del asesoramiento (counseling), cuatro de psicología clínica y una persona era trabajadora social con licencia. El equipo contaba con una media de 9 años (SD = 5.34; rango: 4–22 años) de experiencia clínica. El equipo aplicó la EFT en sus consultas y tuvo autonomía para determinar el número de sesiones necesarias para lograr resultados positivos según las necesidades de cada pareja. Se pidió a todo el equipo que aplicara la EFT conforme al manual de EFT (Johnson, 2019), y cada terapeuta recibió supervisión de una persona supervisora certificada en EFT.

Las personas participantes (n = 17) completaron entre 1 y 17 sesiones (M = 7, SD = 4.16), y solo el 41% de las parejas (n = 7) completó más de ocho sesiones, que es la duración mínima de tratamiento recomendada para la EFT (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). De las 17 parejas, el 29% (n = 5) abandonó el estudio; no pudieron continuar en terapia por diversas razones. Tres parejas dejaron de acudir a terapia tras dos sesiones sin dar ningún motivo; una pareja dejó de acudir tras la primera sesión porque puso fin a su relación, y otra dejó de acudir tras la sexta sesión porque la persona terapeuta observó un aumento de las conductas violentas y de los síntomas depresivos y recomendó interrumpir la terapia de pareja e iniciar una terapia individual.

Instrumentos

Dyadic Adjustment Scale (DAS)

La DAS (Spanier, 1976) es una medida del malestar relacional que incluye cuatro subescalas: consenso (13 ítems), satisfacción (10 ítems), cohesión (5 ítems) y expresión afectiva (4 ítems). La puntuación total (rango: 0–151) se obtiene sumando los 32 ítems de la escala. Las puntuaciones más altas indican un menor malestar relacional (Spanier, 1976). La DAS ha mostrado una alta fiabilidad, con un coeficiente α de Cronbach de 0.96 (Spanier, 1976). La DAS también se ha traducido al chino y validado en diversos estudios (Shek, 1995; Shek & Cheung, 2008; Shek et al., 1993). En el presente estudio se utilizó la versión en chino de la DAS (C-DAS; Shek et al., 1993), que muestra una alta fiabilidad interna (α = 0.91; Shek et al., 1993). En este estudio, la fiabilidad interna de la DAS fue alta a lo largo del tratamiento, de 0.92 a 0.98 en los hombres y de 0.87 a 0.98 en las mujeres.

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)

El PHQ-9 (Kroenke et al., 2001) evalúa los síntomas depresivos en una escala de tipo Likert de 4 puntos (0 = nunca a 3 = casi todos los días). Las personas participantes indicaban en qué medida habían experimentado cada síntoma en las 2 semanas anteriores. Algunos ejemplos de síntomas son «sentirse decaído, deprimido o sin esperanza» y «poco apetito o comer en exceso». La puntuación total (rango: 0–27) se obtiene sumando los nueve ítems de la escala. Las puntuaciones totales más altas indican más síntomas depresivos. Los puntos de corte de gravedad de los síntomas (Kroenke et al., 2001) son 0–4 para mínima, 5–9 para leve, 10–14 para moderada, 15–19 para moderadamente grave y 20–27 para grave. El PHQ-9 se ha traducido al chino y se ha probado en población china, con una fiabilidad alta de 0.96 y una validez alta de 0.92 (Wang et al., 2014). En este estudio se utilizó la versión en chino del PHQ-9. La fiabilidad interna del PHQ-9 fue alta a lo largo del tratamiento, de 0.88 a 0.98 en los hombres. En las mujeres, la fiabilidad fue aceptable, de 0.56 a 0.96 (véase la Tabla complementaria 1).

Traducción del material

Este estudio se realizó en Taiwán y todas las personas participantes hablaban mandarín. Por ello, todo el material del estudio, incluidos el folleto informativo de la investigación y los documentos de consentimiento informado, fue redactado en mandarín por quien firma en primer lugar el artículo, que domina tanto el mandarín como el inglés. Todas las sesiones de terapia se realizaron en mandarín.

Análisis de datos

Realizamos los siguientes análisis con SPSS versión 28 (IBM Corp, 2021). En primer lugar, llevamos a cabo análisis preliminares para comprobar que los datos cumplían los supuestos de los análisis previstos. En segundo lugar, utilizamos modelos de crecimiento multinivel diádicos para examinar las tasas de cambio a lo largo del tratamiento en los síntomas depresivos (RQ1) y en el malestar relacional (RQ2). Recurrimos a modelos de crecimiento multinivel diádicos porque permitían abordar la variabilidad en el número de sesiones completadas y el pequeño tamaño de la muestra (Kashy & Donnellan, 2008; Ledermann & Kenny, 2017; Planalp et al., 2017). En concreto, se incluyó en el análisis a todas las parejas (n = 17) del estudio. Las parejas completaron entre 1 y 17 sesiones (puntos temporales variables) y acudieron a terapia con una frecuencia variable (intervalos temporales variables). Por ello, se optó por un enfoque de modelización multinivel (MLM), ya que permite tener en cuenta puntos e intervalos temporales variables entre díadas y dentro de ellas sin aumentar el número de valores perdidos (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017). Asimismo, se utilizó la máxima verosimilitud restringida (REML; Ledermann & Kenny, 2017) para hacer frente al pequeño tamaño de la muestra. En un ensayo clínico, la clientela puede no completar la evaluación de una sesión pero completarla en la siguiente, o abandonar la terapia. La MLM utiliza todos los datos de cada participante y puede proporcionar estimaciones no sesgadas si los datos faltan de forma aleatoria (Atkins et al., 2005; Ledermann & Kenny, 2017; Schafer & Graham, 2002).

En estos modelos de crecimiento multinivel diádicos, las puntuaciones de cada miembro de la pareja en cada sesión del tratamiento (nivel 1) se anidaron dentro de las parejas (nivel 2; Kashy & Donnellan, 2008; Kenny et al., 2006). Este tipo de modelo de crecimiento se construye con un intercepto (puntuación inicial) y una pendiente (tasa de cambio), en la que la pendiente se centra en la media global. Debido al pequeño tamaño de la muestra, seguimos un enfoque iterativo para construir un modelo parsimonioso (Hox & McNeish, 2020). Desarrollamos estos modelos partiendo de un modelo de crecimiento multinivel diádico indistinguible, para determinar el número de efectos aleatorios (es decir, intercepto y/o pendiente aleatoria) del modelo. A continuación, evaluamos si las tasas de cambio eran lineales o no lineales (por ejemplo, cuadráticas). Después, utilizamos pruebas ómnibus de distinguibilidad para determinar si el modelo era distinguible por sexo. En cada paso, pruebas de diferencia de chi cuadrado (o de desviación) orientaron nuestro análisis para determinar qué modelos se ajustaban mejor, considerando que valores más bajos de log-verosimilitud indicaban un modelo más parsimonioso. Se siguieron estos pasos tanto para los modelos de síntomas depresivos como para los de malestar relacional.

Datos perdidos

Las personas participantes (n = 17) completaron entre 1 y 17 sesiones, y cinco parejas (29%) abandonaron el tratamiento. Se recomiendan los métodos REML y los ajustes del error estándar de Kenward-Roger para tratar los datos perdidos con muestras pequeñas (McNeish & Stapleton, 2016). Por ello, utilizamos REML y las correcciones del error estándar de Kenward-Roger para tratar los datos perdidos en nuestros modelos.

Análisis de sensibilidad

Al tratarse de un ensayo clínico pragmático, la finalización del tratamiento la determinaron de forma conjunta las parejas participantes y sus terapeutas. Dada la importancia de evaluar el posible impacto de los datos perdidos en nuestros resultados finales, realizamos un análisis de sensibilidad (Thabane et al., 2013) que evaluó los resultados de las parejas que completaron el tratamiento o lo abandonaron. En primer lugar, utilizamos modelos de mezcla de patrones (pattern-mixture models), un enfoque habitual y ampliamente utilizado para analizar datos longitudinales cuando los datos perdidos se deben al abandono de participantes (Daniels & Hogan, 2000). En concreto, creamos una variable binaria para quienes abandonaron el tratamiento (completado = −1, abandono = 1). Las parejas que abandonaron el tratamiento (n = 5) lo hicieron tras la primera sesión (n = 1), la segunda (n = 3) y la quinta (n = 1). Después añadimos el abandono como predictor a los modelos finales de malestar relacional y de síntomas depresivos para evaluar las diferencias entre las parejas que completaron el tratamiento y las que lo abandonaron.

RESULTADOS

La Tabla 1 presenta las medias y desviaciones típicas de las variables de interés, incluidas las puntuaciones iniciales de síntomas depresivos y de malestar relacional.

Modelización multinivel

Síntomas depresivos

Partimos de un modelo diádico indistinguible que incluía como efectos fijos los niveles iniciales (es decir, el intercepto) y las tasas de cambio lineales (es decir, la pendiente) de los síntomas depresivos. Utilizamos una estructura de matriz autorregresiva (1) para la varianza, la covarianza y los residuos, porque los síntomas depresivos de cada semana estaban muy correlacionados (ρ = 0.75, p <0.001). Empezamos con los efectos aleatorios de los niveles iniciales de síntomas depresivos, y el ajuste del modelo mejoró al añadir los efectos aleatorios de las tasas de cambio lineales de los síntomas depresivos (χ² = 12.90, p < 0.05). Sin embargo, los efectos aleatorios de las tasas de cambio lineales de los síntomas depresivos tenían una p = 0.21, superior a p = 0.05. Por parsimonia, solo incluimos el efecto aleatorio de los niveles iniciales de síntomas depresivos. A continuación, el ajuste del modelo mejoró al añadir las tasas de cambio cuadráticas de los síntomas depresivos (χ²[1] = 4.78, p < 0.05). En concreto, se observó una pendiente cuadrática pequeña pero apreciable (b = 0.03, p < 0.05), mientras que la pendiente lineal no era significativa (b = −0.15, p = 0.09). Por tanto, incluimos tanto las tasas de cambio lineales como las cuadráticas de los síntomas depresivos. Una prueba ómnibus de distinguibilidad mostró que el modelo no era distinguible por sexo (χ²[5] = 8.64, p = 0.12). En particular, los niveles iniciales (p = 0.85), las tasas de cambio lineales (p = 0.05) y las tasas de cambio cuadráticas (p = 0.66) de los síntomas depresivos no diferían según el sexo. Por ello, continuamos con un modelo de crecimiento multinivel diádico indistinguible. Los resultados del modelo final mostraron niveles iniciales medios leves de síntomas depresivos (b = 8.57, p < 0.001), que variaban entre parejas (σ² = 31.21, SE = 10.14, p < 0.05). No hubo cambio lineal en los síntomas depresivos (b = −0.15, p = 0.09), pero sí una pequeña tasa de cambio cuadrática de los síntomas depresivos a lo largo del tratamiento (b = 0.03, p < 0.05) (Figura 1). En concreto, la pendiente cuadrática mostró un descenso inicial de la sesión 1 a la sesión 13, seguido de un ligero repunte hacia el final del tratamiento (véase la Tabla 2 para todos los detalles).

Malestar relacional

Partimos de un modelo diádico indistinguible que incluía como efectos fijos los niveles iniciales (es decir, el intercepto) y las tasas de cambio lineales (es decir, la pendiente) del malestar relacional. Como las puntuaciones de malestar relacional de cada semana estaban muy correlacionadas (ρ = 0.75, p < 0.001), utilizamos una estructura de matriz autorregresiva (1) para la varianza, la covarianza y los residuos, ya que supone que las covarianzas están correlacionadas y tiene en cuenta la disminución de las correlaciones con el tiempo (Leyland, 2004). Añadimos los efectos aleatorios de los niveles iniciales de malestar relacional, y el ajuste del modelo mejoró al añadir los efectos aleatorios de las tasas de cambio lineales del malestar relacional (χ[2] = −19.02, p < 001). Sin embargo, los efectos aleatorios de las tasas de cambio lineales del malestar relacional tenían una p = 0.87, superior a p = 0.05. Por parsimonia, solo incluimos el efecto aleatorio de los niveles iniciales de malestar relacional. A continuación, no hubo diferencias en el ajuste del modelo al incluir las tasas de cambio cuadráticas (χ²[1] = 0.32, p = 0.57); por tanto, solo incluimos las tasas de cambio lineales del malestar relacional. Además, una prueba ómnibus de distinguibilidad mostró que el modelo no era distinguible por sexo (χ²[4] = −3.53, p = 0.47). En concreto, los niveles iniciales (p = 0.65) y las tasas de cambio lineales (p = 0.77) no diferían según el sexo (mujeres = 1, hombres = −1). En consecuencia, continuamos con un modelo de crecimiento multinivel diádico indistinguible. Los resultados del modelo final mostraron que las personas participantes tenían niveles iniciales moderados de malestar relacional (b = 88.26, p < 0.001), que variaban entre parejas (σ² = 430.16, SE = 138.61, p < 0.05). Sin embargo, la tasa de cambio lineal del malestar relacional se mantuvo estable y no varió a lo largo del tratamiento (b = −0.09, p = 0.76).

Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad examinó las diferencias en el malestar relacional y los síntomas depresivos entre las parejas que completaron el tratamiento y las que lo abandonaron. Añadir el abandono al modelo de malestar relacional no mejoró el ajuste del modelo (χ²[2] = −0.27, p = 0.87), y no hubo diferencias en los niveles iniciales (p = 0.90) ni en las tasas de cambio lineales del malestar relacional (p = 0.69) entre las parejas que completaron el tratamiento y las que lo abandonaron. En cambio, añadir el abandono mejoró el ajuste del modelo de síntomas depresivos (χ²[2] = −11.48, p = 0.003): los niveles iniciales (b = 8.31, p = 0.002) y las tasas de cambio cuadráticas de los síntomas depresivos (b = 0.69, p = 0.03) diferían entre las parejas que completaron el tratamiento y las que lo abandonaron (véase la Tabla complementaria 2). En concreto, esto mostró que las parejas que abandonaron el tratamiento partían de síntomas depresivos iniciales más elevados y presentaban un cambio cuadrático más pronunciado de los síntomas depresivos a lo largo del tratamiento que las parejas que lo completaron. Esto sugiere que las parejas que abandonaron el tratamiento empezaron con síntomas depresivos más elevados, que disminuyeron bruscamente y luego comenzaron a aumentar, puesto que ninguna de ellas siguió en tratamiento más allá de la sesión 5. Los síntomas depresivos iniciales más elevados podrían explicarse por el hecho de que una pareja puso fin a su relación y otra fue derivada a un tratamiento individual debido a conductas violentas y a un aumento de los síntomas depresivos.

DISCUSIÓN

Varios estudios han demostrado la eficacia y la efectividad de la EFT para mejorar los síntomas depresivos y el malestar relacional. El objetivo principal de este estudio era explorar la eficacia de la EFT para los síntomas depresivos y el malestar relacional en parejas de Taiwán. En cuanto a los síntomas depresivos, nuestros resultados aportan información preliminar sobre el uso de la EFT para reducirlos. A lo largo de la EFT, observamos un cambio cuadrático en la tasa de cambio de los síntomas depresivos. En concreto, constatamos una disminución inicial de los síntomas depresivos de la sesión 1 a la sesión 13, seguida de un ligero repunte hacia el final del tratamiento. Conviene subrayar que más de la mitad de las parejas de nuestro estudio completaron la EFT en 8 sesiones o menos, lo que indica que la mayoría experimentó una disminución de los síntomas depresivos pese al ligero aumento observado entre la sesión 13 y la sesión 17. Además, solo dos parejas seguían en tratamiento después de la sesión 14, lo que podría indicar que las parejas con más síntomas continuaron el tratamiento hasta el final. Este resultado concuerda en parte con hallazgos anteriores que indican que la EFT mejora los síntomas depresivos (Denton et al., 2012; Dessaulles et al., 2003; Wittenborn et al., 2019).

En cuanto al malestar relacional, los modelos multinivel no mostraron cambios a lo largo del tiempo. Este resultado fue inesperado, ya que estudios anteriores han constatado que la EFT mejora el malestar relacional (p. ej., Denton et al., 2000; Johnson & Greenberg, 1985; Wittenborn et al., 2019), también en comparación con distintos grupos de control (p. ej., enfoques conductuales, terapia de pareja habitual, lista de espera). Un estudio anterior halló que las parejas registraban en conjunto un aumento de 0.39 puntos por semana en la satisfacción relacional durante la EFT (Dalgleish et al., 2015).

Hay varias razones posibles para la escasa mejora del malestar relacional a lo largo del tratamiento en este estudio. En primer lugar, una explicación muy plausible es que las parejas no recibieron suficiente terapia como para que la EFT facilitara un cambio en su malestar relacional. Se recomienda que las parejas reciban entre 8 y 20 sesiones, aunque la «dosis» adecuada suele depender de la gravedad de los síntomas (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). En nuestro estudio, las parejas completaron entre 1 y 17 sesiones, y solo el 41% (n = 7) completó más de ocho sesiones. La investigación ha mostrado que las parejas comparten más intimidad en la EFT después de siete sesiones (Greenberg et al., 1993), y que completar la segunda etapa de la EFT, que incluye un componente importante, el ablandamiento de quien culpa (blamer-softening), suele conllevar un aumento de la satisfacción relacional (Burgess Moser et al., 2018). Es probable que a la EFT le resulte difícil facilitar el cambio si estas parejas no reciben suficiente terapia para que los cambios se produzcan. Otras explicaciones posibles de este resultado son la falta de potencia estadística para detectar efectos del tratamiento debido al pequeño tamaño de la muestra, y el hecho de que los efectos del tratamiento tienden a ser menores en los ensayos pragmáticos que en los explicativos, dado su énfasis en la validez externa (McNeish & Stapleton, 2016).

El número de sesiones a las que acudieron las parejas puede haberse visto afectado por el sistema público de salud de Taiwán. El seguro nacional de salud de Taiwán ofrece una cobertura universal; sin embargo, los servicios de asesoramiento y de terapia en consulta privada no están cubiertos por él (Guo et al., 2013; Ministry of Health and Welfare, 2021). En Taiwán, la terapia es cara: de 40 a 160 dólares por hora, según la ubicación geográfica de la consulta privada y los años de experiencia de la persona terapeuta (Taiwan Counseling Psychologist Union, 2011). El elevado coste de la terapia de pareja puede haber contribuido al bajo número de sesiones completadas. Es posible que las parejas interrumpieran la terapia cuando empezaron a sentirse mejor. El primer gran proceso de cambio en la EFT es la desescalada del ciclo negativo, que tiene lugar en la primera etapa de la EFT (Johnson, 2019). En este proceso de cambio, los miembros de la pareja suelen experimentar nuevas formas de interactuar y se considera que recuperan la esperanza en su relación (Johnson, 2019). Es posible que las parejas empezaran a sentir cierta esperanza o alivio y, dado el elevado coste, decidieran terminar la terapia. Ello les impediría recibir la «dosis» completa del tratamiento y completar las tres etapas de la EFT, lo que podría alterar el impacto inmediato y duradero de la EFT (Burgess Moser et al., 2016).

Otra explicación posible de la escasa mejora del malestar relacional tiene que ver con la variación cultural. La EFT busca facilitar la expresión emocional y la comunicación de las necesidades de apego en las relaciones interpersonales (Tsai & Levenson, 1997). Li (2006) constató que la tolerancia (es decir, la supresión de las emociones) se considera una estrategia adecuada de regulación emocional en las relaciones chinas. Además, los hombres chinos tienden a utilizar estrategias de desvinculación, como crear distancia psicológica respecto de situaciones o personas estresantes, con más frecuencia que las mujeres chinas (Davis et al., 2012). Los resultados de nuestro estudio ponen de relieve el posible conflicto entre el énfasis de la EFT en explorar y expresar las emociones y las expectativas culturales en torno a la regulación emocional, lo que puede haber contribuido a la ausencia de cambio observada en el malestar relacional.

También es posible que la EFT necesite una adaptación cultural para responder a las necesidades de las parejas en Taiwán y facilitar el cambio. Bernal et al. (2009) recomiendan tener en cuenta la lengua, los patrones culturales, el significado y los valores al modificar sistemáticamente un tratamiento basado en la evidencia. Los patrones culturales chinos, como la tolerancia en las relaciones, pueden influir en la manera en que las parejas prefieren relacionarse. Por ejemplo, las parejas taiwanesas recurren a menudo a la tolerancia para reprimir las emociones negativas y mantener la armonía (Chang et al., 2020), y esta predice la satisfacción conyugal de la persona y las conductas de apoyo de su pareja (Chen & Li, 2007). Sin embargo, el principal mecanismo de cambio de la EFT es la expresión de las emociones, que a veces puede entrar en conflicto con los valores taiwaneses. El equipo terapéutico puede superar este conflicto creando un espacio seguro en el que las parejas puedan expresar sus emociones internas en lugar de tolerarlas. La vulnerabilidad emocional es esencial para el éxito de la EFT, y la persona terapeuta debe acompañar a la clientela a través de sus miedos con tranquilidad y confianza (Johnson, 2019). Investigar posibles adaptaciones de la EFT para parejas en Taiwán podría ser un siguiente paso importante. Por ejemplo, puede que la terapia necesite recurrir a estrategias diferentes y dedicar más tiempo a acceder a las experiencias emocionales y ampliarlas, así como a facilitar la expresión emocional, especialmente en el caso de los hombres.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, solo el 41% de las parejas completó más de ocho sesiones de EFT. Se recomienda que las parejas reciban al menos ocho sesiones, o hasta 20 o más según sus necesidades (Alan & Zeidlhack, 2021; Johnson, 2019). El modelo de mezcla de patrones indicó que los datos perdidos en la sesión 17 no afectaban al modelo; sin embargo, el hecho de que la mayoría de las parejas del estudio no recibiera la «dosis» de tratamiento recomendada podría explicar la ausencia de mejora clínica. En segundo lugar, al tratarse de un diseño de un solo grupo, no fue posible aprovechar las ventajas de la aleatorización ni hacer comparaciones entre grupos. En tercer lugar, el estudio se vio limitado por el pequeño tamaño de la muestra, que redujo la potencia estadística y limitó la probabilidad de encontrar efectos significativos.

CONCLUSIONES

Este estudio es el primero en explorar la eficacia de la EFT en parejas de Taiwán. Nuestros resultados mostraron un cambio cuadrático significativo en los síntomas depresivos y ningún cambio significativo en el malestar relacional. Limitaciones como el pequeño tamaño de la muestra y la baja «dosis» de tratamiento pueden explicar el escaso cambio observado. La investigación futura debería seguir explorando la eficacia de la EFT para parejas en Taiwán con una muestra más amplia y una duración del tratamiento más larga. También se necesitan investigaciones sobre posibles adaptaciones culturales de la EFT para parejas en Taiwán.