Resumen. El estudio se propuso explorar qué elementos del proceso de la terapia breve centrada en soluciones (TBCS) perciben como útiles las personas consultantes y cómo varía su percepción según el nivel de implicación. También se examinó la replicación del modelo de la TBCS desde la perspectiva de personas consultantes que residen fuera de Estados Unidos. Se utilizó un diseño de métodos mixtos en un contexto naturalista en Polonia. Se encuestó a personas consultantes (N = 346; 74% mujeres) de 18 a 67 años que recibían psicoterapia en consulta privada. El análisis temático puso de relieve once temas principales. Los temas específicos de la TBCS replican el modelo original, pero surgió una organización de los elementos centrales más ordenada que las existentes. Los elementos percibidos como útiles variaron significativamente según el nivel de implicación. Los dos temas genéricos identificados sugieren que permitir que la persona consultante se desahogue, trabajando a la vez la toma de conciencia y la comprensión, constituye un entorno esencial dentro del cual tiene lugar el proceso de coconstrucción centrado en soluciones.

Palabras clave: enfoque centrado en soluciones, investigación de procesos, percepción de las personas consultantes, implicación terapéutica, modelo de Brujas, métodos mixtos

Introducción

La terapia breve centrada en soluciones (TBCS) es un proceso coconstruido que parte del supuesto de que las personas consultantes son expertas en su propia vida y poseen todas las capacidades y recursos necesarios para resolver sus problemas o superar obstáculos, aunque no sean conscientes de ello (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). El modelo fue desarrollado por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg y su equipo en el Brief Family Therapy Center (BFTC) de Milwaukee, a partir de la retroalimentación de las personas consultantes sobre lo que les había ayudado a alcanzar su objetivo (de Shazer, 1985, 1988; de Shazer & Berg, 1997; McKeel, 2012). Hoy la TBCS se aplica en distintas culturas. Se ha constatado una mayor eficacia con personas consultantes que no residen en Estados Unidos, donde se originó (Neipp & Beyebach, 2022; Stams et al., 2006). Sin embargo, ningún estudio anterior ha examinado en qué medida las personas consultantes de fuera de Estados Unidos perciben como útiles los elementos específicos de la TBCS.

Las personas consultantes pueden percibir como útiles elementos distintos según sus necesidades y expectativas. Algunas quieren cambiar; otras quieren que cambien los demás; otras todavía no saben lo que quieren. En función de la implicación de la persona consultante, en el modelo de la TBCS se han identificado varios tipos de relación, con la recomendación de ajustar la intervención en consecuencia (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016). Pocas investigaciones han intentado aportar pruebas empíricas a estas recomendaciones.

El presente estudio se propuso determinar en qué medida los elementos del modelo original se reflejaban en la retroalimentación de personas consultantes no estadounidenses, y explorar cómo variaba la utilidad percibida de elementos específicos centrados en soluciones (CS) según el nivel de implicación. Se llevó a cabo un estudio naturalista con personas consultantes polacas en psicoterapia individual. Replicar el modelo puede aportar un respaldo empírico a su adecuación transcultural.

Los estudios sobre la perspectiva de la persona consultante ofrecen una visión del proceso terapéutico distinta de la de la persona terapeuta (Metcalf & Thomas, 1994) y, por tanto, información adicional sobre cómo dar forma al proceso y adaptarlo a las necesidades reales de quien consulta (Hodgetts & Wright, 2007). Puesto que la terapia es una empresa cooperativa en la que terapeuta y consultante desempeñan un papel activo (de Shazer, 1985), identificar qué elemento resulta más útil para cada persona puede ayudar al colectivo profesional a ajustar mejor la intervención. Quienes forman en el enfoque CS pueden entonces insistir no solo en el método y las preguntas, sino también en el momento oportuno para utilizarlas.

El proceso centrado en soluciones

El proceso CS se basa en la coconstrucción, durante la cual la persona terapeuta influye en la manera en que la persona consultante construye su visión de la situación problemática al elegir qué preguntas formular y qué respuestas comentar (de Shazer, 1985, 1988). Las preguntas se basan directamente en la respuesta de la persona consultante. Juntas coconstruyen el objetivo de la terapia, el futuro preferido, o deconstruyen las excepciones para identificar soluciones previas o recursos personales (de Shazer, 1994).

Los creadores del modelo identificaron como elementos centrales determinadas preguntas o acciones utilizadas por la persona terapeuta en sesión: (1) la pregunta del milagro (pedir a la persona consultante que visualice su vida si un milagro resolviera el problema), (2) las preguntas de escala (valoraciones de distintos aspectos de 0 o 1 a 10, que se usan a menudo para detectar progresos y excepciones), (3) la pausa (la persona terapeuta deja de interactuar con la persona consultante, a menudo saliendo de la sala, para preparar la devolución) y (4) la devolución final de la sesión (cerrar la sesión con elogios a la persona consultante por sus fortalezas y recursos y con sugerencias o tareas para después de la sesión) (de Shazer & Berg, 1997). Las sugerencias siguen la filosofía central de la TBCS: repetir lo que ya funciona, cambiar lo que no funciona, no arreglar lo que no está roto (de Shazer, 1985). Los cuatro elementos deben estar presentes para poder afirmar que se ha utilizado el modelo de la TBCS (de Shazer & Berg, 1997).

Más adelante, Gingerich y Eisengart (2000) añadieron el cambio previo a la sesión (preguntar por los progresos ya en marcha antes de la primera sesión) y separaron la pregunta del milagro del establecimiento del objetivo (fijar el objetivo de la terapia), así como las preguntas de escala de la búsqueda de excepciones (explorar las situaciones en las que el problema está ausente), lo que dio lugar a tres elementos centrales más. Pero el nuevo requisito para que una intervención contara como TBCS pasó a ser «al menos un elemento incluido» (Gingerich & Eisengart, 2000). Estos siete elementos se convirtieron en un estándar en la investigación y la práctica.

Otras publicaciones propusieron más elementos centrales, como la búsqueda de fortalezas o soluciones (identificar recursos personales y estrategias de las que ya se dispone) (Kim & Franklin, 2009), las preguntas de afrontamiento (explorar cómo ha hecho frente la persona consultante a la situación, para buscar fortalezas y soluciones) y la atención a los progresos (examinar lo que ha cambiado a mejor entre sesiones; Trepper et al., 2014).

Los elementos centrales se coconstruyen a lo largo de las sesiones mediante un lenguaje presuposicional: la persona terapeuta da por supuesta su existencia (de Shazer, 1985, 1988). La coconstrucción tiene éxito cuando la persona consultante responde a las presuposiciones aportando información sobre el elemento en cuestión. Para desempeñar su papel en la coconstrucción, las personas consultantes deben estar preparadas para responder a las preguntas CS. El momento oportuno es, por tanto, pertinente.

Para ayudar a quienes ejercen la terapia a ajustar su intervención, se han descrito varios tipos de relación según la implicación de la persona consultante, con recomendaciones sobre qué elementos conviene privilegiar.

El nivel de implicación en la TBCS

En el BFTC se observaron tres tipos de relación terapeuta-consultante según la actitud de la persona consultante ante el problema (de Shazer, 1988): (1) visitante, cuando la persona no tiene ninguna queja, pero acude a petición de otra persona; (2) demandante, cuando la persona reconoce un problema, pero espera que otras personas lo resuelvan, ya sea porque no ve su propio papel en el cambio o porque, aun viéndolo, no sabe cómo actuar; (3) comprador, cuando la persona muestra disposición a hacer algo para resolver el problema y está preparada para pasar de las palabras a los hechos.

Aunque no se definieron en términos de disposición al cambio (de Shazer, 1988), Barbara McFarland (1995) estableció un paralelismo con las etapas del modelo transteórico (Prochaska et al., 2008; Prochaska & DiClemente, 1982), y asimiló el nivel visitante a la precontemplación (la persona no tiene intención de dar los pasos necesarios), el nivel demandante a la contemplación (la persona piensa en la necesidad de cambiar, pero no está preparada para comprometerse) y el nivel comprador a la preparación (se forman planes de acción concretos) o a la acción (el plan se pone en práctica), según que la persona consultante pueda o no identificar tareas de acción.

Esta distinción también se subrayó en el modelo de Brujas, desarrollado en el Instituto Korzybski, en el que la relación terapeuta-consultante se define por el nivel de implicación. Se propuso un cuarto tipo, la relación de consulta, para personas consultantes dispuestas a actuar que no saben cómo hacerlo, porque no son conscientes de sus recursos y fortalezas (Isebaert, 2016). Además, las etiquetas del BFTC se modificaron para reflejar la relación y no al individuo. Pero las categorías propuestas no son idénticas. El nivel sin implicación incluye no solo a personas consultantes involuntarias, sino también a personas voluntarias que no piden ayuda de manera específica. La búsqueda se refiere a personas consultantes que piden ayuda pero no están preparadas para actuar, no solo porque esperan el cambio de otras personas, sino también porque su objetivo no está claro. En el nivel experto, las personas consultantes son conscientes de sus recursos y de los pasos que deben dar (Isebaert, 2016).

Los modelos del BFTC y de Brujas son actualmente las dos únicas descripciones diferenciadas del nivel de implicación de la persona consultante que se utilizan en la TBCS. Ambos coinciden en que la intervención debe variar según el nivel. En el nivel visitante o sin implicación, es difícil identificar un objetivo de trabajo; la persona terapeuta debería, por tanto, buscar fortalezas y recursos, elogiar y aumentar la conciencia de la situación explorando los peores escenarios posibles (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; McFarland, 1995). En el nivel demandante o de búsqueda, la pregunta del milagro, las escalas y la búsqueda del cambio previo a la sesión y de excepciones pueden ayudar a las personas consultantes a ver su papel en la solución y aumentar la esperanza y la motivación (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). En el nivel comprador o de consulta, puede definirse un objetivo viable, junto con la búsqueda y el refuerzo de fortalezas y soluciones para aumentar la conciencia de la persona consultante (Isebaert, 2016; McFarland, 1995). Por último, en el nivel experto basta con reforzar las fortalezas y capacidades de la persona consultante que se han utilizado para alcanzar el objetivo (Isebaert, 2016).

Como prueba de la relación entre intervención y nivel de implicación, Phillip Ziegler (2010) añadió al modelo del BFTC etiquetas que describen el papel correspondiente de la persona terapeuta: visitante/anfitrión, demandante/simpatizante, comprador/consultor. Si descuida la implicación de la persona consultante, la persona terapeuta corre el riesgo de coconstruir elementos para los que esta no está preparada.

Estudios anteriores sobre lo que las personas consultantes encuentran útil en la TBCS

En conjunto, pocas investigaciones han abordado la visión que tiene la persona consultante del proceso psicoterapéutico (Hodgetts & Wright, 2007). Los resultados indican que las personas consultantes perciben como útiles elementos específicos del enfoque CS, como la conversación libre de problemas, las esperanzas para el futuro, el análisis de los progresos y la filosofía central (Northcott et al., 2021; Quick & Gizzo, 2007). También valoran los mismos aspectos genéricos que la clientela de otros enfoques (Elliott & Williams, 2003; Hodgetts & Wright, 2007; Timulak, 2007): la relación terapéutica, las características de la persona terapeuta y la posibilidad de hablar de su vida o de sus sentimientos sintiéndose comprendidas (Metcalf & Thomas, 1994; Northcott et al., 2021; Shilts et al., 1997). Pero no todas las personas consultantes valoraron los mismos elementos. Por ejemplo, hablar de los sentimientos solo fue percibido como útil por pacientes con afasia en situación de malestar emocional (Northcott et al., 2021).

Se observó una variabilidad en la utilidad percibida de preguntas CS específicas, que se reflejaba también en las respuestas. Las personas consultantes respondían más fácilmente a las preguntas de escala que a la pregunta del milagro (McKeel, 2012). Las primeras se percibían como útiles para ver los progresos y que su situación no era tan mala, mientras que la segunda les incomodaba, aunque también les daba esperanza y aclaraba el objetivo. Del mismo modo, las personas consultantes identificaban con más facilidad los cambios entre sesiones que los anteriores al inicio de la terapia, pero el porcentaje de personas capaces de responder variaba entre estudios, del 30% al 62,2 % en el segundo caso (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994), y del 56% al 80% en el primero (Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Reuterlov et al., 2000).

Surge, por tanto, una pregunta: ¿qué produce estas diferencias? ¿Qué hace que un elemento o una pregunta sea útil para una persona consultante y no para otra? Se han propuesto diversas explicaciones relativas a las palabras exactas que utiliza la persona terapeuta (Allgood et al., 1995; Herrero de Vega & Beyebach, 2004; Johnson et al., 1998), pero rara vez se ha tenido en cuenta el momento en que se formula la pregunta según el nivel de implicación de la persona consultante. Los pocos estudios disponibles muestran que, en el nivel demandante, las personas consultantes no están preparadas para definir objetivos terapéuticos, y que explorar el cambio previo a la sesión resulta más eficaz (Beyebach, 2014; Beyebach et al., 1996). Además, las personas consultantes sin un objetivo terapéutico claro valoraban más la posibilidad de desahogarse; si la persona terapeuta no estaba en sintonía con sus necesidades, expresaban insatisfacción (Northcott et al., 2021).

Objetivo

El presente estudio se propuso responder a dos preguntas:

1. ¿En qué medida se replica el modelo original de la TBCS en la retroalimentación de personas consultantes no estadounidenses, y qué elementos se mencionan con más frecuencia, en coherencia con la existencia de un núcleo?
2. ¿Cómo varía la utilidad percibida de elementos específicos según el nivel de implicación de la persona consultante? Los modelos del BFTC y de Brujas se examinaron por separado, para ofrecer una perspectiva útil a quienes practican y forman en el enfoque CS, sea cual sea su modelo preferido.

Al examinar las pruebas empíricas, este estudio puede reforzar las observaciones de profesionales de la práctica y de la teoría (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995) y completar las recomendaciones existentes para ajustar la intervención al nivel de implicación. Desatender las necesidades de las personas consultantes puede dar lugar a un proceso más largo en lugar de más breve, o incluso al abandono (Beyebach, 2014; Lipchik, 2011). Así, aunque se trate de una intervención breve, la recomendación general en la TBCS es ir despacio (Fiske, 2008; Lipchik, 2011) y guiar desde un paso atrás (De Jong & Berg, 2012). Saber qué elementos son útiles para cada persona consultante puede ayudar a quienes ejercen la terapia a ajustar mejor la intervención, respetando el ritmo de la persona consultante en el proceso de coconstrucción.

Métodos

Participantes y procedimiento

El estudio se realizó en un contexto naturalista. Los datos se recogieron entre personas adultas que recibían psicoterapia individual CS en consulta privada.

Inicialmente, tres personas psicoterapeutas con una formación similar en TBCS participaron en la recogida de datos. Dos de ellas se retiraron después para dedicarse a otros proyectos, y la tercera, la autora, continuó sola. Dado el diseño de métodos mixtos, para alcanzar la saturación teórica de las respuestas (Giacomini et al., 2000) y garantizar una potencia estadística suficiente, los datos se recogieron durante dos años, de 2019 a 2021.

En total, la autora reclutó a 317 personas consultantes en el voivodato de Pequeña Polonia, y una proporción menor de respuestas la obtuvieron un terapeuta (N = 17) y una terapeuta (N = 12), en Łódź y Silesia respectivamente. La mayoría eran mujeres y personas que pagaban la terapia, de 18 a 67 años (véase la tabla 1). Veintisiete personas no indicaron su edad. El número de sesiones osciló entre 1 y 29, con una mediana de 2 (1, 4). Algunas personas consultantes que tuvieron más de una sesión dieron más de una respuesta, en momentos distintos.

Intervención

Las tres personas psicoterapeutas utilizan en la práctica la TBCS como enfoque principal, conforme al manual de tratamiento de la TBCS (Trepper et al., 2014) y a los requisitos definidos por el grupo de investigación de la European Brief Therapy Association (Beyebach, 2000). En el momento de la recogida, su experiencia práctica oscilaba entre tres y cinco años. Todas cursaban el tercero de los cuatro años de formación en psicoterapia, lo que corresponde al nivel tres de tres en TBCS en Polonia. La formación la impartía el Brief Therapy Centre de Łódź, en colaboración con terapeutas y personal de supervisión con experiencia de la European Brief Therapy Association. El programa cumplía los requisitos nacionales para la acreditación como psicoterapeuta. A lo largo de los cuatro años, las personas en formación acumulan unas 370 horas de formación y supervisión en TBCS, además de 900 horas de métodos psicoterapéuticos, práctica clínica y psicoterapia personal.

Consideraciones éticas

Al inicio de la terapia, se informó a las personas consultantes de la posibilidad de utilizar información sobre el proceso en investigaciones, con el fin de mejorarlo. No se ofreció ningún incentivo. Las personas consultantes no pusieron objeciones. Podían oponerse a la recogida a lo largo de toda la terapia. No se recogieron datos identificativos. Inicialmente, se prescindió de la revisión ética debido a la especificidad del estudio, no experimental, no invasivo y sin efectos sobre las personas participantes. Posteriormente, el protocolo se sometió al comité de ética de la Asociación Polaca de Psicoterapia Centrada en Soluciones, que emitió un dictamen favorable (n.º 2/04.11.2022).

Recogida de datos

Los datos cualitativos y cuantitativos se recogieron simultáneamente, según el diseño de métodos mixtos concurrente. Los datos cualitativos se recogieron formulando a las personas consultantes una pregunta estándar al final de la sesión: «De lo que ha pasado hoy aquí, ¿qué le ha resultado más útil?». Las personas terapeutas formulaban la pregunta al azar, no a todas las personas consultantes, e independientemente de la queja, el número de sesiones, el tipo de relación o el nivel de satisfacción observado. La pregunta formaba parte del proceso terapéutico. En la TBCS se invita a menudo a las personas consultantes a evaluar la utilidad de la intervención, con el fin de aprovechar su mirada experta para orientar el tratamiento (Fiske, 2008; Metcalf & Thomas, 1994).

Los datos cuantitativos, representados por el nivel de implicación, los identificaba la persona terapeuta que conducía la sesión. Todas las personas terapeutas habían recibido formación en el Brief Therapy Centre de Łódź para identificar la relación terapeuta-consultante definida en el modelo del BFTC (de Shazer, 1988). Para el modelo de Brujas, cada terapeuta utilizó el diagrama de flujo de Brujas, completado con la descripción de cada nivel de implicación (Isebaert, 2016).

Análisis de datos

Se utilizó un diseño de transformación de datos en tres pasos. En primer lugar, el análisis temático de los datos cualitativos para identificar qué elementos del proceso de la TBCS percibían como útiles las personas consultantes. Se eligió el análisis temático como método adecuado para identificar las creencias y experiencias de una persona. Los datos brutos se codificaron manualmente en una hoja de cálculo. Se elaboró un marco de codificación, adaptado continuamente para recoger todas las respuestas. Los códigos, categorías y temas se construyeron de forma inductiva, siguiendo las recomendaciones actuales (Guest et al., 2012; Nowell et al., 2017). Los códigos y categorías se etiquetaron con el lenguaje de las personas participantes. Los temas solo se nombraron al final, con la terminología habitual, para mostrar una relación sin influir en la codificación.

En segundo lugar, los temas se cuantificaron para identificar qué elementos del proceso de la TBCS se señalaban con más frecuencia como útiles. Por último, en el paso mixto, se calcularon odds ratios para determinar cómo se relacionaban los temas con los datos cuantitativos representados por el tipo de relación. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para comprobar la significación cuando la distribución de los temas por tipo de relación era demasiado baja. Todos los análisis estadísticos se realizaron en R y R Studio (R Core Team, 2021; RStudio Team, 2022), con los paquetes «tidyverse» (Wickham et al., 2019), «psych» (Revelle, 2022) y «stats» (R Core Team, 2021).

Fiabilidad de los datos

La fiabilidad del análisis cualitativo se garantizó de la siguiente manera. En cuanto a la credibilidad, tres personas participaron en la recogida de datos. Cuando dos se retiraron, la recogida por parte de la terapeuta restante se prolongó durante dos años para evitar el sesgo de moderación. Además, para evitar que el conocimiento del proceso de la TBCS por parte de las personas terapeutas influyera en las respuestas, no se utilizó ninguna indagación en profundidad para extrapolar un significado adicional. No se optó por la grabación de audio, ya que las respuestas breves de las personas consultantes permitían una transcripción directa. La codificación y las categorías se basaron en el lenguaje de las personas consultantes. El compromiso prolongado permitió obtener información en distintos momentos del proceso, formulando la misma pregunta al final de varias sesiones a personas consultantes de larga duración.

Las similitudes observadas entre las respuestas recogidas por la autora y por las otras dos personas terapeutas indican la replicabilidad de los datos en diversos contextos, es decir, cuando las sesiones las conducen profesionales diferentes. La objetividad del análisis se garantizó ampliando la recomendación de Guest et al. (2012) para el caso en que no se dispone de una segunda persona codificadora: codificar todo el conjunto de datos tres veces en lugar de dos, a intervalos de dos meses. Se observaron pocas incoherencias, y cada codificación condujo a un etiquetado y una categorización más precisos de las respuestas.

La autora es psicóloga colegiada, doctora en ciencias sociales en la disciplina de psicología, con siete años de experiencia en el enfoque CS en contexto terapéutico. Desde 2020 es psicoterapeuta acreditada conforme a los requisitos del Consejo Polaco de Psicoterapia. Se adhiere a la filosofía CS y reconoce a la persona consultante como experta en su propia experiencia; por ello, considera que sus opiniones no influyeron de manera significativa en el análisis ni en los resultados.

Resultados

Estadística descriptiva

La estadística descriptiva por nivel de implicación se presenta en la tabla 1.

No se encontraron diferencias significativas de edad según el nivel de implicación, ni en el modelo del BFTC ni en el de Brujas, F(317,1) = 0.79 y 0.29, p = 0.375 y 0.588. Tampoco hubo diferencias significativas en la distribución de los niveles según el género ni según el tratamiento gratuito o de pago, ni para el BFTC, χ²(2) = 1.41 y 2.60, p = 0.493 y 0.293, ni para Brujas, χ²(3) = 1.01 y 5.44, p = 0.760 y 0.154. Pero sí se encontraron diferencias significativas según el número de sesiones, en el BFTC, χ²(4) = 42.37, p < 0.001, y en Brujas, χ²(6) = 50.43, p < 0.001.

El nivel comprador, en lugar del nivel visitante, OR = 2.68 [1.52; 6.23] y 5.33 [1.78; 16.02], z = 2.29 y 2.98, p = 0.022 y 0.003, o en lugar del nivel demandante, OR = 3.73 [2.11; 6.59] y 7.27 [3.70; 14.28], z = 4.53 y 5.76, p < 0.001, se identificó con una frecuencia significativamente mayor cuando la evaluación tenía lugar entre la segunda y la cuarta sesión, o a partir de la quinta, en comparación con la primera. No hubo diferencias significativas en la distribución demandante/visitante según el número de sesiones. Del mismo modo, el nivel experto, en lugar del de búsqueda, fue significativamente más probable a partir de la quinta sesión, en comparación tanto con la primera como con la segunda a cuarta, OR = 63.19 [3.43; 1164.19] y 7.43 [1.39; 39.80], z = 2.79 y 2.34, p = 0.005 y 0.019. El nivel experto, en lugar del nivel sin implicación, también fue más probable a partir de la quinta sesión en comparación con la primera, OR = 66.73 [3.39; 1315.11]. Además, el nivel de consulta se identificó con una frecuencia significativamente mayor que el nivel sin implicación o el de búsqueda, OR = 6.30 [2.39; 16.57] y 5.78 [2.82; 11.70], z = 3.73 y 4.82, p < 0.001, a partir de la quinta sesión en comparación con la primera. No hubo diferencias significativas en la distribución experto/consulta ni sin implicación/búsqueda según el número de sesiones.

Con ambos modelos se observó, por tanto, una tendencia similar a identificar a las personas consultantes en un nivel de implicación más alto a medida que asisten a más sesiones. Pero no puede decirse cómo se produjo el paso de un nivel a otro, a falta de un seguimiento longitudinal, que queda fuera del alcance de esta investigación.

Análisis temático

Surgieron once temas principales, además del que contiene las categorías de baja frecuencia que no encajaban en ningún otro tema. Las frecuencias por tema, categoría y subcategoría se presentan en la tabla 2, ordenadas cronológicamente según su uso en sesión y no, como es habitual, por frecuencia. Nueve temas se referían a aspectos específicos del proceso de la TBCS tal como lo describen otras publicaciones (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014). Los temas 10 y 11 contenían elementos comunes a otros enfoques, que la literatura no menciona como elementos centrales o característicos del enfoque CS, y que por ello denominé «genéricos». A continuación se describen los temas, con citas de ejemplo en cursiva, empezando por los específicos del proceso de la TBCS.

Tema 1: objetivo. Entre los temas específicos de la TBCS, la frecuencia más alta la alcanzó el objetivo, que agrupa las respuestas relacionadas con la coconstrucción del objetivo terapéutico. Se identificaron tres categorías y seis subcategorías. Las personas consultantes percibieron como útil (a) definir el objetivo, mediante una formulación clara de lo que quieren, (b) tomar conciencia de lo que necesitan para llegar a él y (c) analizar las diferencias entre las distintas opciones que tienen para vivir su vida. La utilidad de visualizar su futuro preferido no siempre se asoció a la pregunta del milagro. Las personas participantes también valoraron su actitud ante el cambio, al darse cuenta de que podían influir activamente en él, de que el cambio no es tan difícil y de que eran capaces de lograrlo.

«Todas las preguntas que me hizo sobre el cambio concreto en mi comportamiento me resultaron útiles; saber cómo va a ser. Gracias a sus preguntas, ahora tengo claro lo que quiero, y no parece tan difícil» (mujer, edad no indicada).

Tema 2: excepciones. El tema de los aspectos relacionados con la coconstrucción de excepciones tuvo menos relevancia, probablemente porque las personas consultantes ven los acontecimientos pasados no como una fuente de soluciones, sino más bien del problema. Tres categorías: (a) centrarse en lo que funciona en su vida a pesar del problema, (b) analizar las excepciones examinando las diferencias entre las situaciones en las que lograron o no hacer frente, para identificar cómo lo hicieron, y (c) tomar conciencia de que su situación no es tan mala. Esta última se mencionó a menudo junto con las preguntas de escala (por ejemplo: «¡Me he dado cuenta de que no estoy en cero!»), en consonancia con la finalidad para la que se crearon (de Shazer & Berg, 1997).

«Me resultó útil ver la perspectiva temporal, ver cómo ya me las arreglaba para funcionar con el mismo problema» (mujer, 27 años).

Tema 3: progresos. Este tema contenía las respuestas relacionadas con la coconstrucción de los progresos hacia el objetivo. Las personas consultantes valoraron hablar de lo que había cambiado a mejor de una sesión a otra. Tres aspectos percibidos como útiles: (a) poder ver las mejoras, todo lo que ya habían logrado cambiar, (b) ver que las cosas van en la buena dirección y (c) darse cuenta de que ya habían alcanzado su objetivo al poder hacer lo que solo habían soñado al comienzo de la terapia. Estos aspectos se asociaron a veces a las preguntas de escala.

«Me resultó útil hacer la lista, resumir todas las cosas positivas que han pasado desde la última sesión, ver qué funcionó bien y cómo» (hombre, 32 años).

Tema 4: empoderamiento. Las respuestas sobre la utilidad de coconstruir aspectos relacionados con el empoderamiento se agruparon también en tres categorías: (a) tomar conciencia de las fortalezas y recursos personales que ya se poseen, como rasgos positivos, ser una persona fuerte o disponer de herramientas, (b) recibir la confirmación de que ya se está haciendo lo correcto y (c) recibir elogios de la persona terapeuta. Esta última categoría se incluyó en el empoderamiento por coherencia, aunque los elogios también forman parte de la devolución final (de Shazer & Berg, 1997). El empoderamiento y la atención a las fortalezas son aspectos relevantes de la TBCS (Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014), presentes a lo largo de toda la sesión.

«Me he dado cuenta de que puedo arreglármelas, porque alguien objetivo, que no me conocía de antes, me ha dicho que hago algo bien. ¿Sabe? Cuenta, cuando oyes elogios de alguien que no es de tu familia ni de tus amistades» (mujer, 50 años).

Tema 5: acción. El tema de los aspectos relacionados con la coconstrucción de las acciones necesarias para alcanzar el objetivo tuvo la segunda frecuencia más alta. Cuatro categorías: (a) la atención concreta al «saber hacer», que ayudó a las personas consultantes a saber qué hacer a continuación, qué vale la pena intentar, (b) establecer un plan de acción, (c) tener una dirección para las acciones que hay que emprender y (d) identificar el primer paso o el siguiente. Algunas personas consultantes se dieron cuenta de que no pueden hacerlo todo a la vez, y de que basta con un pequeño paso hoy para que mañana sea diferente.

«De la sesión de hoy, he valorado que nos centráramos en aspectos concretos, la conversación sobre cómo llegar a lo que quiero y esos distintos pasos de acción» (hombre, 27 años).

Tema 6: filosofía central. También se identificó un tema correspondiente a la filosofía central CS, en el que las personas consultantes se referían a los tres elementos descritos por de Shazer (1985). El elemento más mencionado tenía que ver con cambiar lo que no funciona. Las personas consultantes valoraron como útil comprender lo que estaban haciendo mal, o las diferencias entre lo que ayuda y lo que no.

«La comparación entre las situaciones problemáticas y lo que ya funciona bien en mi trabajo me ayudó a entender. Ahora me doy cuenta de lo que estaba haciendo; de lo que tiene sentido y de lo que no. Quiero decir, no tiene sentido pelearse con la situación» (mujer, 29 años).

Otras personas consultantes valoraron tomar conciencia de que pueden hacer algo diferente.

«Antes no se me había ocurrido que podía reaccionar de otra manera a lo que hace mi pareja. Ahora sé que, en vez de discutir con él, puedo simplemente ocuparme de mis cosas y hacer lo que quiero» (mujer, 25 años).

En la categoría «repetir lo que ya funciona», dos subcategorías distintas: hacer más de lo que funciona para el problema en cuestión («He descubierto que hago lo correcto, que voy en la buena dirección, y pienso seguir», hombre, 24 años) y generalizar lo que funciona de un ámbito de la vida a otro («Me he dado cuenta de que, si soy una campeona planificando, puedo usarlo en la relación con mis hijos», mujer, 34 años).

La frecuencia más baja del tercer principio de la filosofía central, «si no está roto, no lo arregles», no sorprende, ya que la mayoría de las personas consultantes acuden a terapia para cambiar.

«Ahora me doy cuenta de que el problema no está donde yo creía, de que la situación no es tan mala y de que no tengo nada que cambiar» (mujer, 45 años).

Tema 7: esperanza y disposición al cambio. Este tema contiene las respuestas que reflejan el sentimiento de esperanza de que la situación mejorará y la motivación para actuar. En consonancia con investigaciones anteriores que vinculan los elementos CS con estos aspectos (McKeel, 2012), consideré este tema específico de la TBCS.

«Estoy deseando probar esta nueva idea. Voy a crear una situación estresante solo para poder probarla» (mujer, 23 años).

Tema 8: devolución final. Este tema agrupa las respuestas relativas a la devolución final de la sesión. La utilidad percibida del resumen y de las sugerencias de la persona terapeuta aporta una prueba más de la pertinencia de cerrar las sesiones de este modo. Como se ha señalado, los elogios, aunque también forman parte de la devolución, se contabilizaron como elementos de empoderamiento.

«Me resultó útil la idea que me dio durante el resumen, la de pensar en lo que asumir riesgos puede tener de bueno y de malo para mí. Creo que me ayudará a acostumbrarme a asumir riesgos» (mujer, 35 años).

Tema 9: la actitud CS de la persona terapeuta. Pocas personas consultantes mencionaron como la parte más útil de la sesión la actitud de la persona terapeuta propia de la TBCS, como la ausencia de evaluaciones, consejos o análisis del pasado. Algunas valoraron también la curiosidad de la persona terapeuta a lo largo de la sesión, su positividad y su confianza en la capacidad de la persona consultante para producir el cambio. En cambio, más personas consultantes valoraron sentirse escuchadas y comprendidas.

«Para mí fue útil que me animara a pensar sin darme consejos del tipo “haz esto o aquello”, porque es una situación difícil la que estoy viviendo» (mujer, 37 años).

Tema 10: desahogarse. La frecuencia más alta la alcanzó el tema genérico que refleja la posibilidad de que la persona consultante diga en voz alta lo que siente o piensa y comparta sus pensamientos con alguien. Algunas personas consultantes justificaban la utilidad de hablar en voz alta por tener que guardarse las cosas para no sobrecargar a sus seres queridos. «Desahogarse» fue el elemento de la sesión valorado con más frecuencia. Algunas personas mencionaron también el efecto inmediato de alivio, de sentirse mejor.

«Ahora me siento un poco mejor, porque he podido desahogarme» (mujer, 35 años).

Tema 11: toma de conciencia y comprensión. La segunda frecuencia más alta la alcanzó otro tema genérico, que refleja la conciencia y la comprensión que las personas consultantes tienen de sí mismas o de su situación. Las personas consultantes valoraron comprenderse mejor y saber por qué actuaban como actuaban. También les resultó útil sentir que son seres humanos normales y no malas personas a las que culpar. Algunas personas consultantes valoraron la conciencia de sus derechos. Otras encontraron útil tomar conciencia de su influencia limitada sobre la situación, para no intentar cambiar lo que no puede cambiarse.

«Ahora entiendo por qué, en esa situación, reaccioné como reaccioné. Tengo muchas ganas de entender mi pasado» (hombre, 29 años).

Un número similar de personas consultantes valoró comprender mejor la situación y tener otra perspectiva.

«Ahora tengo otra perspectiva. Este encuentro ha cambiado por completo lo que pensaba de mi hija» (mujer, 49 años).

Otras personas valoraron la posibilidad de reflexionar sobre su situación al recibir preguntas difíciles a las que, de otro modo, no se habrían enfrentado, y al responderlas. También les resultó útil ordenar sus pensamientos.

«Me hace preguntas difíciles que me irritan, pero que también me obligan a pensar. Nunca me habían hecho preguntas tan difíciles, pero me abren los ojos a cosas que antes no era capaz de ver» (mujer, 20 años).

La importancia de los temas en relación unos con otros

Los dos temas genéricos tuvieron una frecuencia significativamente más alta que cualquier tema específico de la TBCS, desde el menos frecuente (actitud CS de la persona terapeuta) hasta el más frecuente (objetivo); las odds ratios oscilaron entre 6.12 [3.59; 10.43] y 1.82 [1.24; 2.65], z = 6.66 a 3.09, todas las p < 0.002 para desahogarse, y entre 5.75 [3.37; 9.82] y 1.71 [1.17; 2.50], z = 6.41 a 2.75, todas las p < 0.006 para toma de conciencia y comprensión. No hubo diferencias significativas entre estos dos temas genéricos, OR = 1.05 [0.74; 1.48], z = 0.27, p = 0.791.

Al analizar las frecuencias para ver si destaca un núcleo entre los temas específicos de la TBCS, los resultados muestran que el objetivo y la acción se mencionaron con más frecuencia, mientras que las excepciones y la actitud CS de la persona terapeuta se mencionaron menos. El objetivo se mencionó como tema útil con una frecuencia significativamente mayor que las excepciones, OR = 2.86 [1.69; 4.85], z = 3.90, p < 0.001, el empoderamiento, OR = 1.70 [1.07; 2.68], z = 2.26, p = 0.024, la esperanza y disposición al cambio, OR = 2.02 [1.25; 3.26], z = 2.88, p = 0.004, la devolución final, OR = 1.95 [1.22; 3.13], z = 2.76, p = 0.006, y la actitud CS de la persona terapeuta, OR = 4.28 [1.93; 5.88], z = 4.28, p < 0.001, y marginalmente más que la filosofía central, OR = 1.54 [0.99; 2.42], z = 1.90, p = 0.057, y los progresos, OR = 1.50 [0.96; 2.34], z = 1.78, p = 0.075. La acción se mencionó con una frecuencia significativamente mayor que las excepciones, OR = 2.55 [1.50; 4.36], z = 3.44, p < 0.001, la esperanza y disposición al cambio, OR = 1.80 [1.11; 2.93], z = 2.38, p = 0.017, la devolución final, OR = 1.74 [1.07; 2.81], z = 2.25, p = 0.024, y la actitud CS de la persona terapeuta, OR = 3.01 [1.71; 5.28], z = 3.84, p < 0.001, y marginalmente más que el empoderamiento, OR = 1.51 [0.95; 2.41], z = 1.75, p = 0.081. Además, las excepciones se mencionaron significativamente menos que los progresos, OR = 0.52 [0.30; 0.91], z = 2.28, p = 0.022, y la filosofía central, OR = 0.54 [0.31; 0.94], z = 2.17, p = 0.03, y marginalmente menos que el empoderamiento, OR = 0.59 [0.33; 1.04], z = 1.81, p = 0.07. Por último, la actitud CS de la persona terapeuta también se mencionó significativamente menos que los progresos, OR = 0.44 [0.25; 0.80], z = 2.73, p = 0.006, el empoderamiento, OR = 0.50 [0.28; 0.91], z = 2.27, p = 0.02, y la filosofía central, OR = 0.46 [0.26; 0.82], z = 2.62, p = 0.009.

Relación entre los temas y el nivel de implicación

Se encontraron diferencias significativas en la distribución de los temas según el nivel de implicación en el caso del objetivo, los progresos, la acción y el desahogo (véase la tabla 3).

En el modelo del BFTC, el objetivo, los progresos y la acción se mencionaron con una frecuencia significativamente mayor en el nivel comprador que en el nivel demandante, OR = 2.04 [1.10; 3.75], 7.52 [3.41; 16.60] y 2.48 [1.31; 4.68], z = 2.28, 4.99 y 2.80, p = 0.023, 0.0001 y 0.005. Los progresos y la acción se mencionaron con más frecuencia en el nivel comprador que en el nivel visitante, OR = 27.87 [1.66; 468.25] y 3.43 [0.97; 12.10], z = 2.31 y 1.92, p = 0.021 y 0.055; la segunda diferencia solo alcanzó una significación marginal. A la inversa, el desahogo se mencionó con más frecuencia en el nivel demandante que en el nivel comprador, OR = 4.99 [2.37; 10.53], z = 4.23, p < 0.001. No hubo diferencias significativas entre los niveles demandante y visitante.

En el modelo de Brujas, el objetivo, los progresos y la acción se mencionaron con una frecuencia significativamente mayor en el nivel de consulta que en el nivel sin implicación, OR = 3.88 [1.25; 11.99], 50.71 [3.03; 849.10] y 3.90 [1.40; 10.87], z = 2.35, 2.73 y 2.60, p = 0.019, 0.006, 0.009. Los progresos y la acción se mencionaron con más frecuencia en el nivel de consulta que en el de búsqueda, OR = 7.03 [3.13; 15.78] y 2.66 [1.36; 5.18], z = 4.73 y 2.86, p < 0.004. A la inversa, el desahogo se mencionó con más frecuencia en el nivel sin implicación o en el de búsqueda que en el de consulta, OR = 9.26 [3.72; 23.05] y 5.09 [2.21; 11.74], z = 4.79 y 3.82, p < 0.001, y con más frecuencia en el nivel sin implicación que en el de búsqueda, OR = 1.82 [1.01; 3.27], z = 2.00, p = 0.045. No hubo diferencias significativas en cuanto al nivel experto, probablemente debido al reducido número de personas consultantes en este grupo.

Discusión

El presente estudio exploró qué elementos del proceso terapéutico conducido según el enfoque CS percibían como útiles las personas consultantes de fuera de la cultura estadounidense, y cómo variaba su utilidad según el nivel de implicación. Se utilizó un diseño de métodos mixtos en un contexto naturalista.

Con una excepción, todas las características y los elementos centrales correspondientes del proceso de la TBCS, incluida la filosofía central (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000; Trepper et al., 2014), se identificaron mediante el análisis temático de las respuestas de las personas consultantes polacas. La omisión del cambio previo a la sesión no sorprende, ya que no todas las personas consultantes son capaces de identificarlo (Allgood et al., 1995; Johnson et al., 1998; Lawson, 1994). La pausa no se mencionó directamente, pero forma parte integrante de la devolución final (de Shazer & Berg, 1997), que sí se percibió como útil. Estos resultados aportan pruebas empíricas de la replicabilidad del modelo de la TBCS más allá de la cultura estadounidense en la que se construyó.

Además, las personas consultantes percibieron como útiles los mismos aspectos genéricos que habían identificado estudios cualitativos anteriores en otros enfoques, es decir, la relación terapéutica, así como la toma de conciencia y la comprensión que siguen a la posibilidad de hablar de los propios sentimientos y experiencias (Timulak, 2007). Esta similitud aporta una prueba más frente a las voces críticas que denuncian la superficialidad de la TBCS (Neves, 2017; Stalker et al., 1999). Estos elementos genéricos se percibieron como útiles con más frecuencia que los específicos de la TBCS.

A partir de estos resultados, propongo una nueva organización del modelo de la TBCS que tiene en cuenta la actitud CS de la persona terapeuta y la posibilidad de que las personas consultantes se desahoguen y alcancen la toma de conciencia y la comprensión, como entorno esencial del proceso de coconstrucción (véase la figura 1). Propongo además que las preguntas CS se sitúen en un nivel inferior, como herramientas para coconstruir aspectos específicos. Esto contrasta con las propuestas existentes, que sitúan las preguntas y su finalidad en un nivel similar (Gingerich & Eisengart, 2000; Kim & Franklin, 2009; Trepper et al., 2014) o se centran únicamente en técnicas concretas (de Shazer & Berg, 1997). El modelo propuesto pone el acento en el proceso de coconstrucción, esencia de la TBCS (de Shazer, 1985, 1988; Lipchik, 2011). También va más allá de las técnicas al tener en cuenta el aspecto relacional común a todos los enfoques psicoterapéuticos.

Implicaciones prácticas

Los resultados sugieren que, desde el punto de vista de las personas consultantes, la coconstrucción del objetivo y de la acción es el aspecto específico del enfoque CS más útil. Pero su utilidad percibida no difirió significativamente de la coconstrucción de los progresos o de la filosofía central, probablemente debido a su interconexión. Para saber qué acciones emprender para alcanzar el objetivo, primero hay que ser consciente de los pasos que han llevado a los progresos, para saber qué vale la pena repetir o cambiar (filosofía central). Así, si ha de considerarse un número mínimo de elementos (de Shazer & Berg, 1997; Gingerich & Eisengart, 2000), el acento debería ponerse en la coconstrucción del objetivo, la acción, los progresos y la filosofía central.

Pero, para ser útil, el proceso de coconstrucción debe tener en cuenta el nivel de implicación de la persona consultante. Los resultados muestran que coconstruir el objetivo, la acción y los progresos es más útil para personas consultantes con un nivel alto, como el nivel comprador (modelo del BFTC) o el de consulta (modelo de Brujas). A la inversa, el acento en el entorno en el que tiene lugar la coconstrucción, en particular permitiendo que la persona consultante se desahogue, es más útil en los niveles bajos, como visitante o demandante (BFTC), sin implicación o búsqueda (Brujas). Estos resultados aportan un respaldo empírico a afirmaciones anteriores según las cuales, en niveles bajos de implicación, es difícil identificar un objetivo de trabajo (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016).

La pertinencia relativa de los distintos aspectos del proceso terapéutico según el nivel de implicación sugiere que quienes ejercen deberían alejarse de la aplicación automática del modelo y prestar atención a aquello en lo que está implicada la persona consultante que tienen delante. Estos resultados pueden ayudar a quienes se inician en la práctica CS a evitar la «fobia al problema», permitiendo que las personas consultantes con niveles bajos de implicación se desahoguen, de modo que puedan avanzar hacia niveles más altos y estar en disposición de hablar de objetivos y acciones.

Limitaciones e investigaciones futuras

Los resultados y las sugerencias deben interpretarse a la luz de las limitaciones del estudio. En primer lugar, todas las personas psicoterapeutas estaban en formación profesional y aún no estaban acreditadas. No obstante, en los años de formación puede haber una mayor inclinación a seguir el protocolo de la TBCS de forma pura. Todas tenían al menos tres años de experiencia en el enfoque CS. En Polonia, tras el segundo año de formación especializada, las personas psicoterapeutas están suficientemente cualificadas para trabajar bajo contrato con el sistema nacional de salud.

En segundo lugar, los datos los recogió principalmente una sola psicoterapeuta, la autora, que fue también la única codificadora y la investigadora principal en todos los aspectos del estudio. Esto puede dificultar la generalización de los resultados, que reflejarían más la manera personal de trabajar que la del modelo de la TBCS. Pero quien combina la práctica y la investigación puede llevar a cabo una investigación válida si sigue los protocolos metodológicos (McCormack, 2009). Como se describe en la sección de análisis, para una mayor fiabilidad del análisis cualitativo, fui más allá de las recomendaciones generales (Guest et al., 2012). Además, los resultados concuerdan con estudios anteriores, lo que indica su transferibilidad.

En tercer lugar, la pertinencia relativa de los distintos elementos terapéuticos puede ser específica de las características de la muestra. Las personas consultantes que pagaban la terapia y acudían por iniciativa propia a psicoterapia en consulta privada pueden estar más inclinadas a valorar la intervención centrada en el objetivo y la acción.

Estudios futuros podrían replicar los resultados en otras culturas y otras poblaciones, para comprobar si la utilidad percibida varía culturalmente. Para obtener más información, podrían utilizarse preguntas en profundidad. Podría lograrse una mayor fiabilidad incluyendo a psicoterapeutas con más experiencia. La generalizabilidad podría aumentarse reclutando a personas consultantes en otros contextos.

Conclusión

El presente estudio aporta un respaldo empírico a la necesidad de ajustar la intervención CS al nivel de implicación de la persona consultante (de Shazer, 1988; Isebaert, 2016; Lipchik, 2011; McFarland, 1995). La ley del instrumento, «si la única herramienta que tienes es un martillo, tiendes a ver cada problema como un clavo» (Maslow, 1966), se aplica también a la práctica CS. Apoyarse en exceso en la coconstrucción de soluciones conlleva el riesgo de perder el contacto con la persona consultante real. El modelo propuesto, basado en la percepción de las personas consultantes, muestra que el proceso de coconstrucción CS puede coexistir con el entorno terapéutico genérico común a otros enfoques; no se trata de «o lo uno o lo otro». Como dijo una consultante: «Hablar en voz alta me ayudó a darme cuenta de lo que estaba haciendo mal». Una vez que la toma de conciencia está presente, se abre la posibilidad de pensar en lo que se puede hacer de otra manera. El acento en construir un buen entorno en el que las personas consultantes puedan desahogarse es más adecuado en niveles bajos de implicación, mientras que, cuanto más avanza una persona consultante hacia niveles altos, más útiles resultan los elementos específicos del enfoque CS. Esto se hace eco de la recomendación anterior de ir despacio y no forzar la solución (Lipchik, 2011; Nylund & Corsiglia, 1994), sin caer tampoco en la fobia al problema.