Resumen

Como profesionales de la salud que practicamos el Diálogo Abierto, nos aferramos a la idea de que el apoyo que brindamos a las personas usuarias y a sus comunidades conducirá al tipo de transformación personal duradera que ellas considerarían una mejora. Pero ¿qué efectos tienen las reuniones de red del Diálogo Abierto a la hora de suscitar transformaciones personales duraderas en quienes las facilitan? Este tema rara vez se aborda, en particular en el ámbito académico. En este relato autoetnográfico, una persona con experiencia vivida y terapeuta ocupacional, una terapeuta de pareja y familia y un psiquiatra describen, cada cual, transformaciones duraderas que atribuyen a su trabajo conjunto como equipo facilitador de reuniones de red de Diálogo Abierto en una clínica independiente durante 2 años. Nuestro informe ilustra el potencial de las reuniones de red del Diálogo Abierto, en particular la profundidad y la amplitud de la transformación que puede producirse en todas las personas que participan en ellas.

Introducción

Como otros enfoques posmodernos, el Diálogo Abierto se basa en la cibernética de segundo orden: en el acto de observar a los demás y de implicarse con ellos durante la terapia, quienes ayudan resultan inevitablemente transformados por el proceso. Se ha prestado mucho cuidado y atención a explorar cómo dar cabida a los enunciados de las personas usuarias durante la terapia y cómo asimilarlos (Anderson and Goolishian, 1992). El diálogo interno que se produce en la persona profesional también ha recibido atención, a menudo en forma de un microanálisis de las sesiones de terapia post hoc, centrado en gran medida en el diálogo interno tal como se relata después de una sesión concreta con la ayuda de grabaciones (Rober, 2005; Seikkula et al., 2012).

En nuestro informe exploramos las transformaciones duraderas que se producen en nuestra propia persona como profesionales y las atribuimos a nuestro trabajo con las personas usuarias. En cierto modo, se trata de un territorio nuevo (Kahn and Fromm, 2001; Råbu et al., 2011; McNamee, 2015; Hirschhorn, 2016).

Estas transformaciones merecen un examen más detenido, ya que es difícil acompañar a las personas usuarias en su recorrido más lejos de lo que, como profesionales, hemos avanzado en el nuestro. Además, Carl Jung escribe: «…el encuentro de dos personalidades es como el contacto de dos sustancias químicas: si se produce alguna reacción, ambas se transforman» (Jung, 1933).

En este relato autoetnográfico, una persona con experiencia vivida y terapeuta ocupacional, una terapeuta de pareja y familia y un psiquiatra describen, cada cual, transformaciones duraderas que atribuyen a su trabajo conjunto como equipo facilitador de reuniones de red de Diálogo Abierto en una clínica independiente durante un periodo de dos años. Nuestros relatos son los siguientes.

Palabras de Deb

Mi reacción principal a la formación en Diálogo Abierto y a la participación en reuniones de red ha sido un profundo alivio. Alivio de no ser la única que piensa así, que quiere trabajar con los demás de esta manera y que encuentra satisfacción en un enfoque abierto y de apoyo (Morasse, 2015; Sandmaier, 2019).

Me formé como terapeuta ocupacional y he trabajado sobre todo en entornos psiquiátricos; también descubrí, a finales de mis cincuenta años, cuánto tienen en común mis experiencias con las experiencias calificadas de «psicóticas», y encontré el movimiento de supervivientes de la psiquiatría. Después empecé a formarme en Diálogo Abierto y me enamoré.

Antes de aprender a trabajar de forma dialógica, en el plano profesional me había debatido a menudo con la consigna de mantener límites profesionales estrictos entre mis experiencias personales y mi rol profesional. Aunque podía ver que cierto grado de apertura por parte de quien ofrece la atención podía desviar la atención de la persona que consulta, también sabía que compartir algo de una misma con los demás era una condición necesaria para construir relaciones. No entendía por qué una relación profesional iba a ser diferente. Como terapeuta joven, con muy poca supervisión directa, me di cuenta de que cuando mantenía «límites profesionales» estrictos, esto obstaculizaba mi capacidad de establecer una buena relación con las personas que atendía.

Al principio de mi carrera, me quedé atónita cuando una persona usuaria me dijo que podía abrirse conmigo precisamente porque yo había cruzado esos límites y había compartido mis dificultades. Entonces me di cuenta de que compartir con cuidado mi yo real era en realidad más eficaz para apoyar los cambios de conducta que el «tratamiento habitual». Gracias a mis ejemplos, la persona comprendía mejor los conceptos que se estaban trabajando, y eso le permitía actuar a partir de ellos para cambiar su propia conducta. Empecé a notar más momentos de «¡ajá!» en las personas que atendía cuando compartía que cuando no lo hacía. De hecho, cuanto más a menudo compartía con criterio mi experiencia auténtica, más fuertes se volvían los vínculos con ellas y más eficaces eran mis intervenciones.

Esto concuerda con la polifonía, en la que todas las «voces» son bienvenidas, ya sean internas o externas, de la persona usuaria o de la persona profesional, habladas, visuales o conductuales. En las reuniones de red experimenté una sensación de «apertura» y de interés cuando hablaba de mis propias experiencias. Un cliente, en una reunión de red, habló de sus alucinaciones auditivas y luego de su sensación de soledad. Le pregunté si quería conocer a otras personas que también oían voces, y aceptó. Se le iluminó la cara cuando le conté que yo oía voces y me ofrecí a compartir mis experiencias con él.

Me conmueve enormemente la danza interactiva de palabras que tiene lugar en las reuniones de red. En la formación me enseñaron que el equipo profesional puede pedir permiso para compartir sus reflexiones con las personas usuarias. Una familia pedía sistemáticamente que el equipo compartiera una reflexión sobre lo que se acababa de decir. No es la respuesta «habitual» ni la «esperada», pero en el Diálogo Abierto todo forma parte de la conversación: no hay «una única manera correcta».

Tras formarme y participar en reuniones de red durante los últimos años, he notado que mi manera de abordar las conversaciones en las sesiones de terapia, en las reuniones de red y en la «vida real» ha cambiado. Ahora es más probable que escuche de verdad lo que se dice, sin ensayar mi respuesta mientras la otra persona habla. Procuro confirmar con la persona que la he entendido antes de seguir. Es mucho más probable que formule una pregunta que que responda con una respuesta. Aporto más a menudo curiosidad a la conversación: ¿Qué piensas de eso? ¿Me pregunto por qué (pasó algo)?

En lo personal, me siento más cómoda en las situaciones sociales. Siento mucho menos la necesidad de decir lo «correcto» y estoy más abierta a vivir el momento y disfrutar de la conversación.

En lo profesional, me siento más cómoda en las sesiones ahora que puedo soltar la obligación de ser la «experta». Disfruto de un ambiente de experiencias compartidas, en lugar de la desigualdad tradicional entre la pericia (supuesta) de la persona profesional y la incompetencia (supuesta) de quienes no lo son. Este enfoque demuestra respeto hacia todas las personas presentes en la sala; resulta más intuitivo y auténtico, y las personas participantes reconocen casi de forma unánime que tiene valor para ellas.

Me siento honrada de estar en las reuniones de red para presenciar y apoyar a las personas participantes mientras son genuinamente ellas mismas. Al presenciar y aceptar a otras personas en el contexto de las reuniones de red, he descubierto que es más probable que me brinde a mí misma el mismo cuidado y la misma compasión que ofrezco a las personas que atiendo.

Palabras de Fletch

Buena parte de nuestra formación médica, incluida la psiquiatría, gira en torno al reconocimiento de patrones y la aplicación de algoritmos de tratamiento. Identificamos uno o varios diagnósticos que encajan mejor con una constelación de síntomas y después nos atenemos a los algoritmos de tratamiento con más probabilidades de reducir las conductas desadaptativas en favor de las adaptativas. Puede sostenerse que el paso hacia conductas adaptativas es un criterio ortodoxo de éxito terapéutico (Coulacoglou and Saklofske, 2017). Durante nuestra formación médica rara vez se habla de la idea de que en la persona clínica, mientras trata a otras, se produzcan una transformación personal positiva y las conductas adaptativas que la acompañan. Dentro del enfoque del Diálogo Abierto, la principal interfaz entre profesional y paciente es la reunión de red. En este contexto, ofrezco la siguiente viñeta de una transformación personal de este tipo.

A lo largo de nueve meses, los tres (DA, FT y AT) facilitamos una serie de reuniones de red, unas dos al mes, con una familia extensa preocupada por uno de sus miembros, «Tom», de 25 años, que contaba haber sido hospitalizado varias veces por esquizofrenia paranoide. Acompañaban a Tom su madre, su padre, sus cuatro hermanos y hermanas y su abuela materna, en silla de ruedas. Me llamaron la atención las bromas afectuosas entre las tres generaciones, así como sus animadas discusiones sobre la mejor manera de apoyar a Tom, a quien le costaba cuidar de sí mismo cuando estaba solo en su apartamento. Había momentos en que Tom salía de la sala dando un portazo, pero por lo general volvía unos minutos después, tras fumarse un cigarrillo, ya recompuesto. Cada cual comentó en distintos momentos la tensión entre él y su madre, lo forzadas y torpes que parecían sus conversaciones. Cuando se abordaba esto, Tom decía que no podía hablar de ello. Por fin, en una reunión, 3 meses después del inicio, el tema volvió a surgir y él se volvió hacia su madre y le dijo: «Mamá, ¡intentaste envenenarme cuando tenía 6 años! ¿Te acuerdas?».

La madre se quedó consternada y dijo: «Yo nunca haría eso. ¿Cómo puedes llegar a pensar que yo haría algo así?».

«¿Y por qué intentaste borrarme la mente?», añadió él.

A la familia le costaba conciliar estas dos versiones tan distintas de su historia común. Cada cual habló de lo que había vivido en aquella época. Durante los meses siguientes, la familia entera siguió acudiendo a las reuniones, pero en torno a esta cuestión nunca hubo una reconciliación literal o verbal.

Más adelante, alguien reflexionó en voz alta: «Me pregunto cómo será para una madre y un hijo seguir reuniéndose, hablarse, cuando uno está seguro de que la otra lo ha envenenado».

Durante y después de las experiencias de las reuniones de red descritas, empecé a pensar en cómo podría encaminarme hacia la aceptación de las múltiples realidades dentro de mi propia familia, sin dejar de atenerme a mis principios fundamentales y a mi cordura. Tengo un familiar que, en la casa de mi juventud, siendo adolescente, abusó sexualmente de otra persona de la familia, menor y más joven. Durante años, el agresor me acusó del delito que solo él había cometido. Nadie le creyó. Yo lo despreciaba y apenas le dirigí la palabra durante años.

Durante años había ignorado sus repetidas llamadas y lo había mantenido a distancia. Tras estas reuniones de red, empecé a contestar sus llamadas y comenzamos a tener conversaciones tentativas sobre la vida. Un día quedamos para comer y acabamos hablando de la paternidad. Me observé escuchando sus preocupaciones sobre la crianza de su hijo adolescente mientras intentaba dejar a un lado el rugido ensordecedor de mi ira por su traición. Desde entonces nos hemos acercado.

Gracias a la familia de Tom y a otras como ella, he encontrado en mí una mayor capacidad para tolerar el punto de vista de alguien cuyas realidades y motivos declarados no conozco del todo. Es posible poner límites, límites respetuosos, sin dejar de mantener abiertas las vías de comunicación, sabiendo que quizá nunca, en esta vida, lleguemos a estar de acuerdo en algunas de las cosas más básicas. Si este tipo de relación es posible con un familiar, es posible con cualquiera.

Mis relaciones con todo el mundo han evolucionado hacia una mentalidad más abierta cuando otras personas hablan de sus realidades. Puedo escuchar el punto de vista contrario de alguien y seguir firmemente anclado en mi sistema de valores más esencial. De algún modo, como resultado, creo que también me he vuelto algo menos orgulloso. Estos son algunos de los cambios que he notado desde que participo en la facilitación de reuniones de red de Diálogo Abierto.

Palabras de Alita

Una carrera, si se tiene suerte, debería ser algo que se emprende con un nivel bastante significativo de interés y de compromiso, algo en lo que una persona pueda ejercer su verdadera naturaleza y, quizá lo más maravilloso, sus propios valores. En la psicoterapia y el counseling caí casi por casualidad, cuando entré en el equipo de ayuda entre iguales de mi instituto, a los 16 años. Hablar con mis compañeros y compañeras cuando estaban en crisis me parecía importante y necesario, algo que me habría gustado tener a mi disposición. Así pues, siguiendo un valor «judeocristiano» con el que me educaron —podríamos decir— de «tratar a los demás como te gustaría que te trataran», ¿no debía ponerme a disposición de los demás de esta manera? Lo hice. Eso me llevó a elegir estudiar psicología, pensando que así podría formar parte de la sanación de otras personas, quizá incluso en un plano «del alma». «Psique» significa, en efecto, alma. En mi formación se anima a quienes ejercen en salud mental (y ¿hace falta decir que es necesario?) a hacer su propio trabajo personal para aprender a estar presentes, a ser capaces y conscientes y a «no hacer daño», en la medida de lo posible. No puedo controlar los grandes sistemas que rigen las políticas de las directrices de salud mental o su aplicación (al menos no directamente ni en solitario). Dicho esto, sí puedo seguir poniendo en práctica mis valores en el marco de la psicoterapia y, más aún, he comprobado que es así participando en reuniones de red.

Aprender y practicar el Diálogo Abierto, si es que puedo decir que se trata de una «cosa» —es más bien una actitud o una idea que se sostiene con ligereza; la de hacer menos y «estar con» más, como en una pericia benigna (Minuchin, 1998)—, ha sido algo que, en mi carrera, me ha ayudado en cierto modo a estar más en mí y a ser más yo misma con los demás al mismo tiempo. Favorecer el diálogo exige acallarse, dejar espacio para la reflexión, encarnar una presencia silenciosa que invite a los demás a preguntarse y a debatirse en común, a decidir en común cómo seguir (Shotter, 1993). La práctica dialógica no puede producirse sin mi participación. Tampoco puede producirse en muchos momentos en los que intento controlar el resultado. Esto es (aunque sea discutible), filosófica y ontológicamente, para mí, lo más importante. Que la práctica dialógica no consista en controlar el resultado es una comprensión transformadora que hay que recordar una y otra vez, y otra vez más, con cada familia, cada grupo, pareja, empresa, equipo o reunión: mis propios intentos de controlar o de decidir lo que debería pasar y cuándo no están muy en diálogo con los demás.

Somos seres humanos y nacemos en diálogo, con la naturaleza, con otros seres vivos, y no puedo permanecer impasible. Las reuniones de red del Diálogo Abierto son la medicina, y no el médico que da algo para curar algo que va mal: estamos cocreando un espacio para que el lenguaje y la comprensión emerjan a su manera, y para ser testigo, y para poner mi cuerpo, mi atención y mi tiempo al servicio del flujo de ideas que se comparten. Es una forma radical de ser y, a la vez, la más básica (McNamee, 2015).

Siento un alivio inmenso cuando cofacilito reuniones de red, porque no llevo una agenda, ni objetivos, ni la necesidad de que nadie mejore o supere algún síntoma. Mantengo mi formación en segundo plano mientras intento estar fresca en cada momento. Así es como me gustaría que me recibieran en una crisis, y por eso hago lo posible por ofrecer y crear vías para que las reuniones de red se conviertan en la norma de los esfuerzos de sanación en salud mental. La transformación misma es también un proceso vivo, en el que mi propio cambio nunca termina. Antes de llamarme profesional del Diálogo Abierto, quizá habría pensado que la sanación tenía de algún modo un final, que mi profesión de ayuda resolvía algo o a alguien, que hacía que «mejorara». Ahora ya no puedo dejar de saber esta práctica colaborativa y dialógica. Llevo con ligereza el rol de quien ayuda, permaneciendo abierta a los contextos, a los dilemas que se renombran solos, permitiendo que las situaciones queden incompletas, situando la pericia entre una persona y su propia red (es decir, la pericia es la relación entre una persona y su red). He empezado a aprender lo que es la humildad, al darme cuenta de que buena parte de mi carrera en psiquiatría de urgencias sí hizo daño; ahora, al ofrecer y enseñar a otras personas la historia y las prácticas del Diálogo Abierto, quizá pueda haber, tal vez, cierta reconciliación, para mí y para otras personas, al mismo tiempo.

Al recordar el comienzo de mi carrera al servicio de poblaciones psiquiátricas, me vienen a la memoria muchas ocasiones en las que participé en la atención en un entorno hospitalario donde los procedimientos y las decisiones privilegiaban la comodidad de los sistemas y de las normas, en lugar del lema que se veía en los carteles de los pasillos: «PACIENTES PRIMERO». Baste decir que «cubrirse las espaldas» (CYA) se imponía muy a menudo, en lugar de que nosotros (el personal del hospital) nos arriesgáramos a hacer lo que la situación requería, por incómodo que fuera. A veces estos recuerdos me asaltan, y hay en mí una especie de culpa, quizá por cómo me habrían visto mis colegas, o por haber actuado desde el miedo a una mala evaluación o a perder el empleo si defendía el camino incómodo de la persona hospitalizada. A veces caminé sobre una línea estrecha; me atrevo a decir que enterré esa herida moral, una especie de efecto espectador, la de formar parte de un sistema en el que no siempre se respetaban los derechos humanos; intenté servir a pacientes y familias sintiendo que tenía las manos atadas a la espalda. Me pasó factura. Y entonces llegó el «diálogo abierto».

Ahora, en mi pequeña consulta, todavía siento a veces esa culpa, o quizá sea dolor, o lamento, duelo, por tantísimas otras personas que, a lo largo del tiempo, se han encontrado con la fragmentación, apartadas del diálogo. ¿Y cómo estar en diálogo con eso? Cuando participo en los enunciados de los demás en las reuniones de las que formo parte, la verdad emerge y se anuncia; el diálogo se da cuando hay una corriente de sentido que fluye entre nosotros, a través de nosotros y en medio de nosotros (Bohm, 1996). ¿Cómo permanecer en esa corriente? Permanezco en ella porque no estar en diálogo me parece ahora la muerte. Quiero vida. Quiero vivir. Aunque sea difícil, aunque haya confusión sobre lo que hago o sobre cómo será una reunión, o sobre cómo va la atención a un paciente con una red complicada, está viva, es diálogo, y yo estoy abierta. Incluso a lo extraño o lo peculiar. Quizá, en la era posmoderna de las profesiones de ayuda, encontremos en la locura la sabiduría que encontraron las gentes de épocas anteriores (Foucault, 2009).

Conclusión

En el contexto de las reuniones de red del Diálogo Abierto, las tres personas profesionales atribuimos nuestras transformaciones personales, al menos en parte, a lo que sucedió durante las reuniones de red. Coincidimos en que nuestros cambios internos fueron lo bastante profundos como para modificar nuestra mentalidad y nuestras conductas, aunque las transformaciones en sí fueron distintas. Compartimos nuestros relatos con la esperanza de que otras personas profesionales, al dar cabida a otras voces, sigan permitiéndose también ser transformados por ellas. Pudimos compartir estas tomas de conciencia por varias razones. La formación a la que asistieron Deb y Fletch se impartió de un modo que alentaba y permitía este tipo de autorreflexión: se nos animaba a aportar nuestros propios procesos a los debates durante la propia formación. La intervisión (nuestras sesiones regulares en común fuera de las reuniones de red, con un formato de supervisión o consulta entre pares llevado de forma dialógica) permitió seguir debatiendo y reflexionando en un entorno de aceptación y de apoyo. Teníamos la disposición y la disponibilidad necesarias para mantener conversaciones transdisciplinarias en lugar de defender cada cual su propio territorio profesional.

En conclusión, nuestra participación en reuniones de red de Diálogo Abierto ha tenido un impacto positivo significativo en cada integrante del equipo, en lo profesional y en lo personal. Deb amplió notablemente su confianza en el uso de enfoques abiertos y de apoyo y también pudo mejorar su propio diálogo interior y ser más comprensiva y útil consigo misma. Fletch ha utilizado competencias aprendidas en las reuniones de red para orientar su enfoque profesional y ha transformado una relación familiar marcada por la animosidad por su parte en una relación en la que puede tolerar las enormes diferencias que los separan sin dejar de ser fiel a sus propios valores. Alita ha podido soltar una sensación de control para apoyar mejor a las personas que atiende y vivir más en consonancia con sus propios valores y su ética.

Las reuniones de red pueden tener un efecto profundo en todas las personas participantes, incluidas las personas profesionales. Somos conscientes de que una limitación de nuestros relatos autoetnográficos es cómo valorar su aplicabilidad a la vida de otras personas profesionales. A medida que los servicios de diálogo abierto siguen desarrollándose en todo el mundo, nuevas investigaciones sobre las experiencias del personal clínico en las reuniones de red podrían dar lugar a investigaciones de resultados positivas en relación con la permanencia del personal y la calidad de vida en los sistemas de atención, la mejoría de pacientes y la satisfacción con el tratamiento, y potencialmente con la reducción del agotamiento profesional en el ámbito de la salud mental en general. Se necesitan de forma continua reuniones de supervisión dialógica y formaciones para compartir nuestras intuiciones y nuevas comprensiones sobre cómo las personas profesionales se descubren transformadas en el proceso de conducir reuniones de red (Marovic and Snyders, 2010), recordando que la transformación es un proceso: nuestro cambio no tiene fin (Kunitz, 2007).