1 Introducción

El término daño cerebral adquirido designa cualquier afección no hereditaria y no degenerativa derivada de acontecimientos que dañan el cerebro (Goldman et al. 2022). Entre estos acontecimientos figuran el traumatismo craneoencefálico, el ictus, las infecciones, la anoxia y las intoxicaciones. Los síntomas y su duración varían mucho en función de la localización y la extensión del daño. A veces se producen cambios duraderos en el funcionamiento social, cognitivo, emocional y conductual de la persona, que pueden repercutir negativamente en sus relaciones con los demás. Resultan especialmente perjudiciales las dificultades para expresar emociones y para detectarlas en otras personas; la apatía y la falta de calidez emocional; el egocentrismo y la pérdida de empatía; y la agresividad y otras conductas interpersonales problemáticas (Anderson et al. 2002; van den Broek et al. 2022; Villa and Riley 2017; Wood et al. 2005; Yasmin and Riley 2022).

Se han descrito altos niveles de insatisfacción y de ruptura en los matrimonios y relaciones de pareja (es decir, otras formas de relación romántica) tras una lesión cerebral (Anderson and Keating 2018). Por ejemplo, un estudio reciente realizado en Dinamarca señaló que, entre las parejas que conviven con una lesión cerebral, se producen aproximadamente tres divorcios por cada dos en la población general (Rytter et al. 2024); y, en una muestra del Reino Unido, los miembros de la pareja sin lesión valoraban en promedio su relación actual como significativamente peor que la anterior a la lesión (Falshaw and King 2026). Se trata de una cuestión importante porque, además de tener un valor intrínseco, las buenas relaciones íntimas contribuyen a proteger el bienestar psicológico (Stevens et al. 2013; Wang et al. 2022). Este efecto protector es especialmente importante en el caso de la lesión cerebral, por el impacto negativo que esta puede tener en el bienestar tanto de la persona lesionada como de su pareja (Low et al. 1999; Vogler et al. 2014).

Se han utilizado diversas terapias para acompañar a parejas con dificultades relacionales tras una lesión cerebral. Entre ellas figura la aplicación de terapias desarrolladas para la población general, como la terapia familiar sistémica (Laroi 2003) y la terapia focalizada en las emociones (Yeates et al. 2013). Existen también intervenciones diseñadas para el ámbito de la lesión cerebral que se dirigen a cuestiones específicas, como el manejo de las conductas interpersonales problemáticas (Fisher et al. 2018), o a un abanico más amplio de cuestiones, como la comunicación, la empatía y la intimidad (Backhaus et al. 2019). Estas intervenciones específicas para la lesión cerebral han adoptado en general un enfoque cognitivo-conductual.

También se han publicado trabajos anteriores sobre el uso de enfoques narrativos para abordar problemas relacionales en la familia tras una lesión cerebral (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014) y, en particular, en la relación de pareja (Hawkins et al. 2019; Mwale et al. 2022). El objetivo principal es ayudar a la familia o a la pareja a alejarse de los relatos centrados en el problema para construir historias más ricas y positivas sobre sí mismas, que incorporen sus valores y sus fortalezas como individuos y como unidad familiar (Freedman 2014; Jacobson 2025). Este enfoque narrativo puede ser especialmente útil en el contexto de la lesión cerebral debido al predominio de relatos negativos y medicalizados, centrados en la pérdida y el déficit, que suelen acompañar a la lesión (Chamberlain 2006; Hutchinson et al. 2018; Whiffin and Ellis-Hill 2022). Un conjunto particular de relatos centrados en el problema, identificado en la investigación sobre matrimonios y relaciones de pareja tras una lesión cerebral, es la sensación de ruptura y discontinuidad entre la identidad anterior y la posterior a la lesión, tanto de la relación como de la persona lesionada. La investigación sobre la discontinuidad en la relación se ha llevado a cabo principalmente desde la perspectiva del miembro de la pareja sin lesión. En esencia, este siente que la antigua relación se ha perdido y ha sido sustituida por algo nuevo (Bodley-Scott and Riley 2015; Gill et al. 2011; Kratz et al. 2017; Riley et al. 2020; Villa and Riley 2017; Whiffin et al. 2019; Yasmin et al. 2020; Yasmin and Riley 2022). La relación pasa a estar dominada por el dar y recibir cuidados, más que por las interacciones que les unen como pareja romántica. La relación llega a percibirse más como la que existe entre personal de enfermería y paciente, o entre figura parental y menor a su cargo, que como la que existe entre dos miembros de una pareja romántica. El miembro de la pareja sin lesión puede percibir su situación en términos individuales y no de pareja —como «yo» y «tú» en lugar de «nosotros»—, y se pierde la sensación de estar juntos y de formar un equipo. Otro aspecto de esta sensación general de discontinuidad es la percepción de que la persona lesionada ya no es la misma. Se han recogido comentarios como «esta no es la persona con la que me casé» y «es como vivir con un extraño» (Wood 2005). El presente se compara desfavorablemente con cómo eran las cosas antes de la lesión, y hay un sentimiento de duelo y de pérdida por la persona y la relación anteriores a la lesión. Las percepciones de discontinuidad en la relación se asocian a un cambio en los sentimientos hacia el miembro de la pareja con lesión: el amor y el afecto son sustituidos por otros sentimientos, como el cuidado y la protección, o por otros más negativos, como el rechazo y el miedo (Bodley-Scott and Riley 2015; Villa and Riley 2017).

Ambos miembros de la pareja pueden sentir también una discontinuidad en su identidad individual, una sensación de diferencia radical entre su yo anterior y su yo posterior a la lesión. El miembro de la pareja sin lesión puede sentir que ha perdido su vida y su yo anteriores, al quedar atrapado en el papel de persona cuidadora (Kratz et al. 2017; Whiffin et al. 2019). Muchas personas con lesión cerebral perciben igualmente una ruptura entre su yo anterior y su yo posterior a la lesión (Freeman et al. 2015; Nochi 1998; Villa et al. 2020). El yo puede describirse como «roto» o «perdido», y se establecen comparaciones desfavorables entre el yo anterior y el posterior a la lesión, con un sentimiento de duelo por el yo perdido.

La investigación ha mostrado que estos relatos centrados en la ruptura y la discontinuidad se asocian a peores resultados. En comparación con quienes sostienen la continuidad, los miembros de la pareja sin lesión que describen discontinuidad valoran más negativamente su relación en general (Yasmin et al. 2020), ofrecen cuidados y apoyo de peor calidad (Riley et al. 2020) y presentan un peor bienestar emocional (Villa and Riley 2017). Las percepciones de discontinuidad de la persona lesionada respecto de su propia identidad se asocian a una baja autoestima y a mayores niveles de depresión y ansiedad (Beadle et al. 2016; Mascialino et al. 2022). Del mismo modo, la discontinuidad de la identidad se asocia a un peor bienestar psicológico en el miembro de la pareja sin lesión (Kratz et al. 2017).

1.1 Objetivos

Los objetivos del presente estudio eran a) ofrecer algunas pautas para aplicar la terapia narrativa de pareja con el fin de abordar los relatos de discontinuidad en la lesión cerebral y b) llevar a cabo una evaluación exploratoria de su utilidad con este fin. La terapia se aplicó a tres parejas. La descripción de su aplicación en estos tres casos sirve para ilustrar las pautas.

El estudio se distingue en dos aspectos de las aplicaciones anteriores de enfoques narrativos a las relaciones familiares en el contexto de la lesión cerebral (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014; Hawkins et al. 2019; Mwale et al. 2022). En primer lugar, se centró específicamente en abordar los relatos de discontinuidad, cosa que no hacían los estudios anteriores. Aunque estos tratan el cambio y la pérdida, abordaban un abanico más amplio de cuestiones. Por ejemplo, Butera-Prinzi et al. (2014) trabajaron sobre el trauma vivido por la familia como reacción a la lesión cerebral. En segundo lugar, se centró en ofrecer pautas más estructuradas para aplicar la terapia. En cambio, los estudios anteriores describían los principios generales de la terapia familiar narrativa (por ejemplo, «engrosar la trama», Hawkins et al. 2019) y presentaban ejemplos de casos que mostraban cómo se aplicaban (o podían aplicarse) en la práctica. Aunque estas descripciones son valiosas, unas pautas estructuradas pueden ser un complemento útil. Sin ellas, la aplicación de la terapia depende más de las competencias y la experiencia de quien la conduce, y solo pueden llevarla a cabo terapeutas con formación especializada en el enfoque general. Pese a su importancia, las relaciones familiares y de pareja suelen quedar desatendidas por los servicios de rehabilitación de la lesión cerebral. Una de las principales razones es la falta de acceso a terapeutas con competencias para trabajar con familias y parejas (Stejskal 2012; Yeates et al. 2013). Unas pautas más estructuradas permitirían que las cuestiones relacionales fueran abordadas por un abanico más amplio de profesionales con experiencia en lesión cerebral. Los equipos terapéuticos con competencias especializadas pueden seguir ofreciendo un servicio más eficaz, pero que las cuestiones familiares sean abordadas por profesionales con competencias menos especializadas, siguiendo un enfoque más estructurado, sería mejor que la situación actual, en la que esas cuestiones quedan desatendidas.

2 Método

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética STEM de la Universidad de Birmingham, Reino Unido (número de referencia ERN_21-1608). Las personas participantes dieron su consentimiento informado por escrito, incluido el consentimiento para que el material se incluyera en un artículo académico. Para proteger su confidencialidad, se han utilizado seudónimos.

Una vez finalizadas las pautas, tres parejas recibieron la terapia de quien firma en primer lugar el artículo, que en aquel momento se estaba formando en psicología clínica. Como preparación, completó en línea el módulo introductorio de certificación de 20 horas «What is Narrative Practice?» ofrecido por el Dulwich Centre (detalles en: https://dulwichcentre.com.au/training-in-narrative-therapy/), además de lecturas autónomas y unas 6 horas sobre enfoques narrativos impartidas en el marco del programa de formación en psicología clínica. La supervisión estuvo a cargo de quien firma en segundo lugar, profesional de la psicología clínica con plena acreditación. Las parejas se reclutaron a través de Headway, una organización benéfica del Reino Unido que ofrece apoyo a personas que viven con daño cerebral adquirido. Para participar, las parejas debían convivir en el momento de la participación y haber convivido al menos 2 años antes de la lesión. La lesión cerebral debía haberse producido al menos 12 meses antes de la participación, y ambos miembros de la pareja debían ser capaces de participar de forma significativa en una terapia verbal. Debido al método de reclutamiento, la autoría no tuvo acceso a la historia clínica de las personas participantes.

2.1 Pautas para la aplicación de la terapia

El desarrollo de la intervención se guió por los principios generales de la terapia narrativa (White 2005, 2007) y por las descripciones de los componentes generales de la terapia narrativa con parejas (Freedman 2014; Hawkins et al. 2019; Jacobson 2025). Estos principios y componentes incluyen los siguientes:

• crear un espacio seguro y validante para que la pareja pueda articular los relatos centrados en el problema;
• externalizar el problema y animar a la pareja a separarse de la lesión cerebral y de sus efectos;
• identificar sus fortalezas y recursos, sus valores como individuos y como pareja y sus esperanzas para el futuro;
• animarles a desarrollar nuevos relatos preferidos en torno a la lesión y sus efectos;
• utilizar métodos (entre ellos el testimonio y la escritura de cartas) para ayudar a la pareja a elaborar y consolidar los nuevos relatos, de modo que se conviertan en la lente a través de la cual la pareja vive su situación y responde a ella; y
• animar a la pareja a considerar cómo puede vivir su vida de una manera que refleje los nuevos relatos y sus valores.

La base empírica de la terapia narrativa en general es bastante limitada, y pocos estudios han evaluado formalmente la terapia narrativa de pareja (Dulwich Centre, n.d.). En un estudio pre-post realizado por Chimpén-López et al. (2022), las parejas mostraron mejoras significativas en un cuestionario de relación tras recibir una forma de terapia narrativa de pareja. En un ensayo controlado aleatorizado, Ghavibazou et al. (2020) informan de beneficios significativos de la terapia en varios cuestionarios de relación, aunque cabe señalar que en la terapia solo participaron mujeres en relaciones heterosexuales, y no sus parejas masculinas. Debido a esta base empírica limitada, no está claro qué componentes de la terapia narrativa son decisivos para su eficacia a la hora de ayudar a las parejas a mejorar su relación. Por ello, al diseñar el plan de la terapia se incluyeron todos los componentes descritos en algunas obras de referencia sobre terapia narrativa de pareja (Freedman 2014; Hawkins et al. 2019; Jacobson 2025). Se elaboró un plan detallado de sesiones que incorporaba estos componentes. Las ideas preliminares sobre el plan se compartieron con tres personas con amplia experiencia en el uso de enfoques narrativos y sistémicos en su trabajo clínico con familias, y sus comentarios contribuyeron a dar forma a la versión final.

La terapia recurrió también al «árbol de la vida». Las parejas completaron un árbol de la vida de pareja, así como un árbol de la vida individual. Estos se basaban en el árbol de la vida original para individuos (Ncube 2006) y en el árbol de la vida de pareja adaptado por Chimpén-López et al. (2022) a partir del árbol individual. Otros trabajos han descrito el uso de estos árboles o de metáforas similares en el contexto de la lesión cerebral. Butera-Prinzi et al. (2014) describen el uso del árbol de la vida con familiares de personas con daño cerebral adquirido, y destacan su utilidad para quienes de otro modo podrían tener dificultades para articular sus relatos (por ejemplo, niñas y niños). Mwale et al. (2022) describen el uso de árboles de la vida individuales con personas con daño cerebral adquirido en un formato grupal, así como un ejemplo de uso de un árbol de la vida de pareja para ayudar a una pareja que convivía con una enfermedad neurológica progresiva. La pareja refirió algunos beneficios para su relación, entre ellos hablar más y redescubrir lo que valoraban y disfrutaban juntos como pareja. Chow (2018) evalúa la eficacia de un «tren de la vida» en un ensayo controlado aleatorizado con personas que viven tras un ictus. En comparación con un grupo control que recibió psicoeducación estándar, las personas participantes del grupo narrativo obtuvieron mejores resultados de bienestar, como la autoestima y la satisfacción vital. Chow et al. (2023) describen un ensayo controlado aleatorizado que evalúa la misma terapia con parejas que conviven con las secuelas de un ictus. También en este caso, las personas participantes del grupo narrativo obtuvieron mejores resultados de bienestar. La terapia no se centraba directamente en la relación y no se evaluaron resultados relacionales.

Los árboles de la vida pueden ofrecer un andamiaje útil en un contexto neurológico. Las lesiones cerebrales pueden provocar alteraciones comunicativas y cognitivas, como dificultades de memoria y de concentración y dificultades de pensamiento abstracto (Whyte et al. 2011). Mwale et al. (2022) sugieren que, en comparación con una terapia exclusivamente verbal, el uso de los árboles hace la terapia más accesible al exigir menos al lenguaje, la memoria y las competencias de lectoescritura. Como apoyo visual, el árbol puede ayudar a la persona a centrar la atención y, al proporcionar un registro visual de lo que se ha hablado, puede ayudar a sortear los problemas de memoria. El carácter concreto de la tarea de completar el árbol resulta también más fácil para quienes tienen dificultades de pensamiento abstracto.

Los árboles resultaron útiles también para la persona terapeuta, al proporcionar un marco para conducir la terapia. Un marco adicional fue el plan de sesiones, que se resume en la tabla 1. No se presenta el plan detallado de sesiones utilizado en la terapia. Ello se debe a que se quería evitar un artículo excesivamente largo y a que las pautas siguen en proceso de perfeccionamiento (véase la Discusión). Las pautas detalladas que se utilizaron pueden solicitarse a la autoría.

En la primera sesión, se pide a la pareja que relate su historia en común anterior a la lesión. Se le pregunta cómo se conocieron, qué era importante y valioso en la relación, qué valores éticos eran importantes (por ejemplo, la confianza, la honestidad), qué hacía que la relación funcionara bien y cómo se manifestaban en su vida cotidiana en común los valores y los aspectos importantes de la relación. Reconectar con su vida en común anterior a la lesión pretende ampliar su foco para abarcar el conjunto de su vida compartida, alejándose de una atención estrecha a la lesión y a los relatos centrados en el problema, y sentar las bases para explorar en sesiones posteriores cómo algunos aspectos de su relación no han cambiado con la lesión. Ambos objetivos preparan a la pareja para avanzar hacia relatos de continuidad.

Las sesiones segunda y tercera ofrecen a la pareja la oportunidad de articular los relatos centrados en el problema. Se les pide que describan los efectos de la lesión en su vida en común, en su familia y sus amistades, en su trabajo, en su vida social y de ocio, en sus esperanzas y sueños y, en particular, en su relación. La persona terapeuta fomenta una exploración más detallada de los relatos de discontinuidad (por ejemplo, la sensación de que la pareja ya no se vivía como una pareja romántica) cada vez que la pareja los plantea. Como forma de externalizar el problema, la persona terapeuta anima a la pareja a encontrar maneras de describir los problemas como algo separado de sí mismos y de su relación. El propio uso del lenguaje por parte de la persona terapeuta refleja también esta separación: por ejemplo, se pregunta a la pareja qué efectos ha tenido la lesión cerebral en sus amistades, y no cómo son ahora sus amistades. En la terapia narrativa, la externalización facilita el paso desde relatos sociales y culturales que atribuyen los problemas al individuo y a sus defectos personales (y, con ello, un alejamiento del estigma y la vergüenza asociados a esos relatos) hacia una posición de empoderamiento en la que pueden replantear el problema como una entidad externa que hay que afrontar movilizando sus propios recursos personales y sociales (Jagatdeb et al. 2024). En el presente contexto, se considera además que la externalización facilita el paso hacia relatos de continuidad: a quienes tienen identidades individuales y relacionales muy entrelazadas con la lesión cerebral puede resultarles difícil vivirse a sí mismos, y vivir su relación, como una prolongación de lo que había antes de la lesión, y son más propensos a vivir discontinuidad y diferencia.

En estas dos sesiones, se pregunta también a la pareja cómo se sentían ante los efectos de la lesión en sus vidas y se le invita a reflexionar sobre por qué les afectaban de ese modo. Estas preguntas pretenden favorecer la reflexión sobre los valores, motivaciones y aspiraciones subyacentes. Estas conversaciones ayudan a crear oportunidades para poner de relieve continuidades en estas influencias subyacentes. Por ejemplo, en las ilustraciones de casos que se describen más adelante, una de las parejas reflexionó que la distancia emocional en la relación no era aceptable porque se querían y echaban de menos su estrecha conexión. La persona terapeuta aprovechó esta oportunidad para poner de relieve la continuidad de su amor mutuo y cómo este había sobrevivido a la lesión.

Las sesiones 4 a 6 se centran en completar tres árboles de la vida: uno para cada miembro de la pareja y otro para la relación. Se entregan a las parejas dibujos de árboles que representan distintos aspectos de su vida. En el árbol individual, las raíces representan los orígenes, la historia y la cultura de la persona; el suelo, las rutinas y actividades actuales; el tronco, los valores, logros y habilidades; las ramas, los objetivos, esperanzas y aspiraciones; las hojas, las personas significativas del pasado o del presente; y los frutos representan los regalos recibidos de otras personas. El árbol de pareja sigue un formato similar. Se comenta cada zona del árbol. A continuación, la pareja escribe un resumen de la conversación en la parte correspondiente del árbol. Mientras se completan los árboles, se pide también a las parejas que reflexionen sobre qué les ha ayudado, a ellas y a su relación, a resistir las «tormentas de la vida». Esto sirve para poner de relieve sus fortalezas y sus recursos sociales. Al hablar de objetivos y aspiraciones, se anima a las parejas a pensar en cómo se relacionan con sus valores fundamentales. Se les pide también que piensen en qué pasos podrían dar para alcanzar esos objetivos, apoyándose en sus fortalezas y recursos y en el otro miembro de la pareja. La conversación sobre el árbol de pareja implica pensar en qué aspectos de la relación querían mejorar.

Completar los árboles ofrece diversas oportunidades para promover relatos de continuidad. Como en la primera sesión, ampliar el foco al conjunto de su vida como individuos y como pareja pretende debilitar el predominio de la lesión cerebral y sus secuelas en sus relatos. Las conversaciones ofrecen también oportunidades para poner de relieve aspectos de sí mismos y de su relación que han sobrevivido a la lesión, entre ellos fortalezas y valores, recursos sociales y aspiraciones. Poner de relieve estos aspectos es importante en la terapia narrativa en general. La terapia narrativa adopta un enfoque «descentrado» y sitúa a la persona consultante en el centro de la creación de nuevos relatos, en lugar de que la persona terapeuta le imponga soluciones expertas (Gaddis 2016; White 2005, 2007). Para lograrlo, la persona consultante debe apoyarse en sus propios valores, habilidades y recursos, por lo que es importante reflexionar sobre cuáles son. Hay también oportunidades para reflexionar sobre cómo valores inalterados, centrales para la relación, siguen operando aun cuando haya cambios superficiales en las rutinas y las actividades. Por ejemplo, en las ilustraciones de casos que se describen más adelante, una pareja concedía gran valor a las experiencias nuevas. Ese valor impulsaba sus numerosos viajes antes de la lesión. Aunque después de la lesión eso ya no era posible, se encontraron otras actividades conjuntas que satisfacían el deseo de experiencias nuevas. Animar a las parejas a trabajar por aspiraciones anteriores a la lesión promovía también la continuidad en cuanto a sus planes de futuro.

Las cuatro últimas sesiones se centran principalmente en los objetivos de elaboración, consolidación y apropiación de los relatos alternativos mediante su expresión ante otras personas. Desde la perspectiva de la terapia narrativa, compartir la historia es fundamental para desarrollar los relatos alternativos y para arraigarlos en la manera de pensar de la persona (Freedman 2014; White 2005, 2007). En el contexto de la lesión cerebral, esto puede ser especialmente útil, porque puede ayudar a compensar las alteraciones de la memoria y del pensamiento abstracto que pueden acompañar a la lesión. En primer lugar, se pide a la pareja que redacte una carta dirigida a sí misma, como si la hubiera escrito su relación (Bjorøy et al. 2016). Cada miembro de la pareja escribe una carta por separado. Se pide a la pareja que incluya en la carta los mensajes clave surgidos al completar los árboles, como lo que ha sobrevivido a la lesión y las fortalezas que han permitido a su relación sobrevivir. Durante la séptima sesión, la pareja se lee mutuamente estas cartas por primera vez y reflexiona sobre lo que ha escrito.

En la octava sesión, cada miembro de la pareja mantiene con la persona terapeuta una conversación de la que se pide al otro miembro que sea testigo, es decir, que escuche sin interrumpir ni intervenir (Freedman 2014). La conversación se centra en los aspectos de las sesiones anteriores que la persona ha señalado como especialmente importantes para ella. Se le pide también que reflexione sobre los objetivos y aspiraciones considerados en sesiones anteriores y sobre cualquier cambio que haya notado en sí misma o en su relación desde el inicio de la terapia. La persona terapeuta aprovecha la ocasión para subrayar todo cambio que haya acercado la relación a lo que era antes de la lesión (por ejemplo, realizar más actividades de ocio juntos), de nuevo para consolidar los relatos de continuidad. Tras la conversación con un miembro de la pareja, se pide al miembro que ha hecho de testigo que reflexione sobre lo que le ha llamado la atención del relato de su pareja; y después se pide al primer miembro de la pareja su reacción ante esas reflexiones.

En la novena sesión interviene un testigo externo (Freedman 2014; White 2005, 2007). Las parejas pueden elegir entre invitar a alguien que conozcan o contar con otra persona del ámbito clínico, convocada por la persona terapeuta. La persona testigo externa escucha una conversación entre la persona terapeuta y la pareja sobre sí mismos y su relación. A continuación, se le pide su respuesta en términos de las imágenes que le han venido a la mente, de la resonancia personal y de cómo le ha afectado. Después, la pareja reflexiona sobre lo que ha oído, cómo le ha afectado y qué se llevará de lo que ha dicho la persona testigo.

En la décima y última sesión, la persona terapeuta resume lo que se ha trabajado, los cambios que se han ido produciendo y los cambios a los que aspira la pareja. A continuación, se acompaña a la pareja para que elabore para sí misma un documento con un breve resumen escrito de lo que considera los puntos clave surgidos de la terapia y de los aspectos de su relación que desea seguir mejorando.

2.2 Evaluación

Para evaluar la terapia, se pidió a las personas participantes que dieran una valoración oral de su experiencia al final de cada sesión y una valoración escrita una vez concluida la terapia. Se les preguntó por componentes concretos de la terapia y reflexionaron sobre si les habían resultado útiles o no. En la valoración escrita, se les preguntó también si la terapia había ayudado a su relación.

Las personas participantes completaron también, antes y después de la terapia, cuestionarios sobre su relación y su bienestar individual. La expectativa de que habría una mejora del bienestar se basaba en la investigación sobre el impacto negativo de la discontinuidad en el bienestar (por ejemplo, Beadle et al. 2016; Villa and Riley 2017). Ambos miembros de la pareja completaron la Relationship Assessment Scale (Hendrick et al. 1998) y la Warwick Edinburgh Mental Well-being Scale (Tennant et al. 2007), en las que las puntuaciones más altas indican, respectivamente, una mayor satisfacción con la relación y un mejor bienestar psicológico. Los miembros de la pareja sin lesión completaron además la Birmingham Relationship Continuity Measure (Yasmin et al. 2020), que ofrece una medida de la vivencia de continuidad en la relación y, dado que estas percepciones se asocian a una mejor relación (Yasmin et al. 2020), una medida de la calidad de la relación. Las puntuaciones más altas indican mayor continuidad y mayor calidad. Para disponer de una medida de las percepciones de continuidad en la propia identidad, los miembros de la pareja con lesión completaron además la Head Injury Semantic Differential Scale, en la que puntuaban su yo anterior y su yo posterior a la lesión en una serie de cualidades opuestas (por ejemplo, tranquilo-irritable) (Tyerman and Humphrey 1984).

La mejora en las puntuaciones de los cuestionarios se evaluó mediante el criterio de cambio fiable, que utiliza los datos psicométricos del cuestionario para determinar si el cambio es estadísticamente fiable o podría deberse simplemente al error de medida del cuestionario (Blampied 2022). El criterio se fijó de modo que un cambio fiable indica que hay menos de un 5% de probabilidades de que el cambio se deba al error de medida.

3 Resultados

Esta sección presenta los tres ejemplos de casos. Para cada pareja se ofrece una descripción de algunos datos de contexto; un relato de sus perspectivas sobre los cambios en la relación y de sus relatos de discontinuidad; y las percepciones de la persona terapeuta sobre cómo la terapia contribuyó a socavar esos relatos y cómo la pareja pudo beneficiarse de manera más general de su participación. Se presenta también la perspectiva de la propia pareja sobre si la terapia le ayudó y qué elementos le resultaron más o menos útiles, junto con los datos de los cuestionarios. Se han utilizado seudónimos.

3.1 Amy y Michael

Amy y Michael son una pareja británica blanca que convivió durante 3 años antes del traumatismo craneoencefálico de Michael. Amy tiene casi cuarenta años y Michael algo más de cincuenta. Tienen dos criaturas de corta edad. La lesión cerebral se produjo 3 años antes de su participación en el estudio.

Los relatos de discontinuidad se hacían evidentes en la forma en que Amy describía el impacto de la lesión. Para ella, la relación se había vuelto unilateral y había dejado de ser una relación entre iguales. Se sentía responsable de cuidar de Michael además de las dos criaturas. Llegaba a sentirse responsable de la seguridad personal de Michael, y ponía como ejemplo que él no siempre prestaba atención al tráfico al cruzar la calle. Destacaba una «falta de iniciativa» que hacía que con frecuencia tuviera que recordarle que hiciera las cosas y que a menudo las hiciera ella misma porque así era más fácil. También vivía una falta de calidez y de afecto por parte de Michael, que repercutía en sus propios sentimientos hacia él. En cuanto a los relatos sobre su propia vida, la discontinuidad era igualmente evidente. Tenía la sensación de haber perdido su identidad y de estar atrapada en el papel de cuidadora. Sentía que la lesión le había arrebatado sueños y proyectos y que sus vidas giraban en torno a la lesión y a la recuperación de Michael.

Michael también era consciente del cambio en el equilibrio de su relación. Sentía que Amy era demasiado vigilante, controladora y restrictiva, y expresaba su frustración por ser «inseparables» desde la lesión. La supervisión y los recordatorios eran una fuente importante de fricción en la relación. Michael era menos consciente de que Amy vivía una falta de calidez y de afecto por su parte. Pensaba que era «obvio» que quería a Amy y que a menudo le demostraba ese amor. En cuanto a sus relatos individuales, Michael se sentía frustrado por las limitaciones físicas impuestas por la lesión, sobre todo porque las actividades deportivas habían ocupado un lugar muy destacado en su vida antes de la lesión; pero parecía menos consciente de otras formas en que se había visto afectado, o tendía a restarles importancia.

La carta que escribió Michael y la sesión con el testigo externo ayudaron a socavar el relato de una pérdida de amor en la relación. A Michael parecía resultarle más fácil expresarse por escrito, y la carta proporcionó a Amy un recordatorio material y duradero de los sentimientos que Michael no expresaba con facilidad de otras maneras. La pareja pasó a un relato en el que la aparente falta de calidez de Michael se debía a cambios en su capacidad para expresar sus sentimientos, y no a una pérdida de amor. Michael se comprometió a ser más explícito en el afecto que mostraba a Amy. Para corregir el desequilibrio de la relación, la pareja acordó que Amy redujera la vigilancia y las restricciones que imponía a Michael, dejándole más control y libertad. También trabajaron en buscar maneras de que Michael participara más activamente en las tareas domésticas cotidianas y en la vida familiar, para que se sintiera más en pie de igualdad.

La terapia ayudó a Amy, en particular, a ver más allá de la lesión cerebral y a escapar del dominio que esta ejercía sobre sus vidas. Pudo tomar distancia del papel de cuidadora y permitirse atender de nuevo sus propias necesidades, centrándose en objetivos personales relacionados con el deporte y la recaudación de fondos. Empezó a apreciar de nuevo los aspectos positivos de su vida, como salir con sus amistades y estar con sus criaturas. También empezó a disfrutar más del tiempo con Michael, al salir de la trampa de centrarse únicamente en su cuidado y su rehabilitación. Pudo imaginar un futuro más luminoso juntos.

La pareja destacó el valor de hablar abiertamente de su relación y de la oportunidad de introducir cambios en su vida. Amy valoró los árboles de la vida porque la ayudaron a volver a centrarse en lo bueno de su vida. A Michael le resultó útil hablar de las fortalezas de su relación y de la necesidad de mostrar su afecto por Amy de forma más expresiva.

Las puntuaciones de los cuestionarios figuran en la tabla 2. Ninguno de los dos mejoró en la Relationship Assessment Scale. En el caso de Michael, la mejora no era posible porque ya obtenía la puntuación máxima antes de la terapia. La pareja mostró mejoras en continuidad y bienestar, pero solo fueron mejoras estadísticamente fiables la de la Warwick Edinburgh Well-being Scale en el caso de Michael y la de la Birmingham Relationship Continuity Measure en el caso de Amy.

3.2 Caroline y Tony

Caroline y Tony son una pareja británica blanca de algo más de cincuenta años que lleva casi 30 años junta. Tony sufrió una hemorragia subaracnoidea hacia el duodécimo año de su relación. Tienen un hijo en edad escolar y, en el momento de la terapia, estaban afrontando algunas dificultades relacionadas con él.

La exploración de los relatos centrados en el problema puso de manifiesto cierta divergencia en la pareja. Tony expresaba una vaga conciencia de que «algo era diferente», pero le costaba articular cómo le había cambiado la lesión cerebral y qué impacto había tenido en su relación. Tendía a minimizar los cambios que Caroline describía en él y parecía relativamente inconsciente de cómo le afectaban a ella. Para Caroline, en cambio, tanto Tony como persona como su relación se habían transformado. Ofrecía una descripción detallada de cómo la personalidad de Tony había cambiado radicalmente (por ejemplo, falta de iniciativa, más irritabilidad). La relación ya no se vivía como una relación entre iguales. Por ejemplo, Caroline describía una falta de apoyo práctico y emocional por parte de Tony a la hora de afrontar las dificultades relacionadas con su hijo. Se sentía atrapada en el papel de cuidadora, y sus propias necesidades y su bienestar quedaban relegados a un segundo plano frente a los de Tony. Muchos de los recuerdos clave de la relación anterior a la lesión giraban en torno a vacaciones y aventuras compartidas, y Caroline subrayaba un fuerte contraste con la ausencia de tales actividades en su vida actual en común.

El desarrollo de relatos alternativos incluyó traer a primer plano el amor que la pareja se profesaba. La pareja reflexionó sobre cómo ese amor les había unido en un principio y había sobrevivido a la lesión. Ocupó un lugar destacado en la sesión con el testigo externo, en la que la persona testigo les devolvió que era evidente cuánto se querían. Las cartas que escribió la pareja también resultaron útiles en este sentido, porque el formato permitió a Tony expresar sus pensamientos y sentimientos hacia Caroline y conectar emocionalmente con el estrés y el malestar que ella sentía. En la sesión de testimonio dentro de la pareja, quedó claro que a Tony no le resultaba fácil captar las señales de Caroline de que estaba mal y necesitaba apoyo. Cuando Tony acabó por acercarse espontáneamente para consolar a Caroline, ella comentó que hacía mucho tiempo que eso no ocurría. La persona terapeuta animó a la pareja a pensar en cómo Caroline podía hacer más claras sus señales y cómo podía responder Tony.

La pareja reflexionó también sobre el nivel de cuidado y apoyo que proporcionaba Caroline, y decidió que Caroline debía dejar de ser la «cuidadora de la familia» y dar a Tony más libertad y responsabilidad. Esto permitió a Tony implicarse más en sus papeles de pareja y de padre. Por ejemplo, Caroline dejó que Tony se ocupara de una urgencia escolar en lugar de salir del trabajo para resolverla ella misma, como habría hecho normalmente. También dejó que Tony y su hijo se encargaran de algunos proyectos de bricolaje sin supervisar lo que hacían. Dejar el papel de cuidadora permitió a Caroline pensar en cómo podía atender mejor sus propias necesidades. Al completar su árbol de la vida, Caroline tomó conciencia de lo poco tiempo que dedicaba a actividades placenteras y a hacer cosas para sí misma.

Completar los árboles de la vida puso también de relieve una falta de disfrute en su vida en común y que muchas de las cosas que antes disfrutaban juntos se habían perdido. Se animó a la pareja a pensar en cómo podía recuperar algunas de esas cosas en su vida. Estas ideas alimentaron una visión más positiva del futuro, en la que podían esperar con ilusión disfrutar de su vida en común.

En su valoración, la pareja dijo que la sesión con el testigo externo, los árboles de la vida y la escritura de cartas le habían resultado especialmente útiles. Sentían que estos componentes habían hecho aflorar cuánto se seguían queriendo y que, en ese sentido, su relación había sobrevivido intacta a la lesión. Caroline expresó cierta preocupación por la duración de los beneficios que habían obtenido de la terapia. Caroline y Tony mostraron ambos una mejora en la Relationship Assessment Scale, aunque solo la mejora de Caroline fue estadísticamente fiable (tabla 2). Ambos mostraron también una mejora en los cuestionarios de continuidad, aunque solo la de Tony fue fiable. Caroline mostró además una mejora fiable en sus puntuaciones de bienestar.

3.3 Ellen y Bill

Ellen y Bill son una pareja británica blanca, de casi cincuenta y algo más de cincuenta años, que lleva 20 años junta. Bill sufrió una lesión cerebral hipóxica 8 años antes de su participación en el estudio. Tienen un hijo con algunas necesidades específicas.

En el relato centrado en el problema ocupaba un lugar destacado la idea de que Bill necesitaba ser cuidado a causa de su lesión cerebral. A diferencia de los otros dos miembros con lesión, Bill era muy consciente del impacto de la lesión en sus capacidades y muy crítico con lo que percibía como sus propias carencias. Esta autocrítica parecía alimentar el relato de que Bill era incompetente e incapaz de arreglárselas, y alimentarse a su vez de él. Ellen también criticaba los esfuerzos de Bill y a menudo señalaba cómo o por qué había hecho algo «mal». Ellen reconocía que con frecuencia asumía con Bill un papel parental y que se difuminaba un poco la frontera entre cómo hablaba a Bill y cómo hablaba a su hijo. Aunque sentía que necesitaba que lo cuidaran, Bill llevaba mal que le hablaran con esa condescendencia, y esto era una fuente frecuente de discusiones entre ellos. La pareja describió también cómo el disfrute había desaparecido de su relación. El tiempo que pasaban juntos les parecía «mecánico» y se centraba en actividades de cuidado o en hacer cosas con poca interacción significativa (por ejemplo, ver juntos la televisión).

Al desarrollar una alternativa, la pareja empezó a alejarse del relato según el cual Bill no hacía nada bien y necesitaba un alto nivel de cuidado y supervisión. Las conversaciones y las sesiones de testimonio trajeron a primer plano las contribuciones positivas y atentas que aportaba como pareja y como padre. Ellen reconoció que necesitaba soltar el papel de cuidadora, trabajar para mostrarse menos crítica y confiar más en las capacidades de Bill. Esto incluía reconocer que, cuando Bill hacía algo de una forma distinta a la de Ellen, eso no significaba necesariamente que estuviera «mal». Ellen habló de aprender a «elegir mis batallas», en lugar de sentir que las cosas tenían que hacerse siempre a su manera. A la pareja le resultó útil pensar en las intenciones que había detrás de los actos, y no solo en sus consecuencias. Por ejemplo, cuando Bill compró una vajilla nueva, Ellen lo interpretó al principio como una prueba de que Bill gastaba de forma irresponsable. A través de la conversación, comprendió que lo motivaba el deseo de Bill de tomar la iniciativa para mejorar la casa.

La pareja se comprometió también a devolver el disfrute a su relación. Recordar su vida en común mientras trabajaban en los árboles de la vida suscitó conversaciones animadas y puso de relieve cosas que antes disfrutaban juntos. Antes de que terminara la terapia, la pareja había empezado a recuperar algunas de ellas, como salir a tomar un café a la hora de comer o participar en familia en la carrera popular del parque del barrio.

En su valoración, la pareja dijo que completar los árboles de la vida le había resultado especialmente útil porque suscitó conversaciones sobre cómo ser mejor pareja el uno para el otro. Ellen valoró también las cartas porque le permitieron hablar abiertamente de sus sentimientos. Hasta entonces, su papel de cuidadora le había impedido expresarlos. Al igual que Caroline, Ellen expresó cierta preocupación por la duración de los beneficios de la terapia. Bill dijo que el trabajo sobre los valores fundamentales de la pareja le había resultado muy útil. Guardaba una copia escrita de ellos y se refería a ella con frecuencia durante las sesiones. Bill y Ellen mostraron mejoras en todos los cuestionarios. En el caso de Bill, hubo mejoras fiables en los cuestionarios de continuidad y de bienestar, y en el de Ellen, en los de relación y de bienestar.

4 Discusión

La terapia narrativa puede ser una vía útil para abordar las historias medicalizadas y saturadas por el problema, centradas en la pérdida y el déficit, que suelen acompañar a la lesión cerebral (Whiffin and Ellis-Hill 2022). En concreto, un enfoque narrativo puede ayudar a las parejas a hacer frente al efecto dañino que estas historias pueden tener en su relación. Sin embargo, muchos servicios de rehabilitación no tienen acceso a profesionales de la clínica con formación especializada en esta u otras terapias relacionales (Laroi 2003; Yeates et al. 2013). El objetivo de este estudio era elaborar unas pautas estructuradas que puedan utilizar profesionales con conocimientos sobre la lesión cerebral pero sin una amplia formación especializada en terapia narrativa. Las pautas se centraban en abordar los relatos centrados en la discontinuidad entre las relaciones e identidades personales anteriores y posteriores a la lesión. El estudio pretendía también llevar a cabo una evaluación exploratoria de la utilidad de la terapia con este fin.

La evaluación sugiere que la terapia fue en general bien acogida por las parejas participantes. Aunque se produjeron algunas conversaciones dolorosas, las personas participantes consideraron que eran necesarias para avanzar, y ninguna refirió un impacto negativo a más largo plazo en su bienestar emocional o en su relación. Las distintas personas participantes destacaron diferentes componentes de la terapia como especialmente útiles. No hubo valoraciones negativas sobre ninguno de los componentes. En términos generales, las parejas valoraron la oportunidad de reflexionar sobre sí mismas y su vida en común, de apreciar que seguía habiendo muchas cosas buenas que la lesión no había afectado y de desarrollar esperanza en su futuro juntos. En los cuestionarios administrados antes y después de la terapia, todas las personas mostraron una mejora estadísticamente fiable en al menos un cuestionario (tabla 2). Ninguno de los miembros con lesión mostró una mejora fiable en el cuestionario de relación, pero ello puede deberse a que, a diferencia de sus parejas sin lesión, los tres valoraron la relación como buena en el cuestionario previo a la terapia y se dejaron poco margen de mejora.

Los relatos de discontinuidad descritos por los miembros de la pareja sin lesión coincidían con los descritos en la literatura previa (Bodley-Scott and Riley 2015; Gill et al. 2011; Kratz et al. 2017; Riley et al. 2020; Villa and Riley 2017; Whiffin et al. 2019; Yasmin et al. 2020; Yasmin and Riley 2022). En los tres casos, la relación se vivía como la que existe entre una persona cuidadora y una persona cuidada, más que como la de una pareja romántica. La persona con la lesión cerebral quedaba situada como alguien roto y necesitado de apoyo. Se hacían evidentes también una pérdida de calidez y de conexión emocional, una sensación de contraste entre su vida antes y después de la lesión y un sentimiento de pérdida por su vida en común anterior a la lesión. Amy y Caroline describieron además cómo el papel de cuidadora se había impuesto a costa de atender sus propias necesidades, algo que también se ha descrito en investigaciones anteriores (Kokorelias et al. 2020; Zarzycki et al. 2024).

En cuanto a los miembros con lesión, Bill era muy consciente del contraste entre su yo anterior y su yo posterior a la lesión, y del carácter roto de este último, y le causaba gran malestar. También aquí se repite un relato de discontinuidad frecuentemente descrito en estudios cualitativos (Freeman et al. 2015; Nochi 1998; Villa et al. 2020). En cambio, aunque Michael y Tony eran conscientes de que ellos mismos y su relación eran diferentes, su comprensión de los cambios era más limitada y la sensación de contraste con el pasado no era tan marcada.

Los ejemplos de casos arrojan algo de luz sobre lo que puede subyacer a los relatos de discontinuidad. Uno de los factores que hacían que el cuidado ocupara un lugar central en la relación de las tres parejas era la dificultad que tenían para negociar niveles adecuados de supervisión y apoyo. A los miembros de la pareja sin lesión parecía resultarles difícil ajustar el nivel de cuidado necesario a medida que el miembro con lesión progresaba en su recuperación. La permanencia en el papel de persona cuidadora se asociaba también a un descuido de las propias necesidades del miembro sin lesión y a fricciones en la relación, debidas al resentimiento del miembro con lesión ante una supervisión excesiva. Los tres miembros sin lesión reconocieron que necesitaban soltar el papel de persona cuidadora. La dificultad para soltarlo es comprensible. Las decisiones sobre cuánto cuidado proporcionar pueden ser complejas por la variedad de cuestiones que hay que tener en cuenta, y hay pocas orientaciones sobre la mejor manera de hacer esa transición (Carparelli et al. 2026).

Los ejemplos de casos sugieren también que la discontinuidad en lo que las parejas hacen juntas puede contribuir a la disminución de la conexión emocional. Ellen y Bill, en particular, subrayaron que el tiempo que pasaban juntos les parecía «mecánico», centrado en actividades de cuidado y ya no natural ni placentero. Muchas de las actividades que hacían juntos antes de la lesión se habían interrumpido, y decidieron que necesitaban revertir esa situación recuperando algunas de ellas y pasando más tiempo de calidad juntos. La manera en que las personas pasan el tiempo juntas es importante para cimentar su vínculo emocional (Ben-Ari and Lavee 2007), y los cambios que se producen en estas actividades de vinculación tras una lesión cerebral deben abordarse cuando se intenta reparar la relación.

4.1 Limitaciones

Aunque las valoraciones y los resultados de los cuestionarios eran prometedores, surgieron algunas cuestiones que indican la necesidad de seguir desarrollando la terapia en el contexto de la lesión cerebral. Tanto Caroline como Ellen expresaron su preocupación por cuánto durarían los beneficios de la terapia. Es necesario seguir reflexionando sobre la mejor manera de garantizar que la pareja mantenga los nuevos relatos una vez concluida la terapia. Una posible vía es ayudar a la pareja a introducir cambios concretos en su vida cotidiana y en sus interacciones que encarnen los nuevos relatos. Al hablar de los objetivos para su relación, de hecho, se animó a las parejas a pensar en los primeros pasos que podían dar para alcanzarlos. Aunque se consideró importante que los cambios surgieran de la propia pareja y no fueran impuestos por la persona terapeuta, quizá podría hacerse más para apoyarla en la realización de esos cambios, por ejemplo explorando los posibles obstáculos y animándola a perseverar en sus esfuerzos de cambio. Yasmin and Riley (2020) describen un estudio de caso en el que se adoptó un enfoque conductual más sistemático para animar a una pareja a recuperar formas de interactuar, como manera de promover la continuidad en su forma de vivir juntos. Otro paso que podría ayudar a prolongar la vigencia de los nuevos relatos es proporcionar un registro escrito de la terapia (por ejemplo, en forma de carta terapéutica) al que las parejas puedan volver más adelante. Personas que han recibido terapia narrativa en otros contextos han destacado el valor de este tipo de documentación (Freeman et al. 1997). Las cartas que escribió la pareja también pueden requerir cierta reflexión. Se les pidió que se escribieran una carta a sí mismos como si la hubiera escrito la relación. Este concepto resultó demasiado abstracto para algunas de las personas participantes, en particular para las que tenían una lesión cerebral, que acabaron escribiendo lo que eran esencialmente simples expresiones de lo que sentían por su pareja y por su relación. Puede ser preferible dar instrucciones más concretas para la redacción de las cartas.

Otra cuestión que merece consideración se puso de manifiesto en el hecho de que ni Michael ni Tony parecían plenamente conscientes de cómo la lesión había afectado a su pareja y a su relación. No estaba claro en qué medida esto reflejaba sus dificultades cognitivas o las dinámicas de la relación y la reticencia de sus parejas a hablar de temas tan delicados. En el caso de Tony, la lesión cerebral se había producido 18 años antes, y ese lapso pudo aumentar sus dificultades para comparar la vida antes y después de la lesión. El proceso de desarrollo de nuevos relatos implica, en parte, un rechazo de los antiguos relatos saturados por el problema. Así pues, una plena comprensión de los antiguos relatos puede contribuir de manera importante a que la pareja desarrolle relatos nuevos. Esto sugiere que conviene procurar, al inicio de la terapia, que se tome conciencia de los antiguos relatos y ofrecer un entorno terapéutico de apoyo en el que el miembro con lesión pueda escuchar y comprender esos relatos. El caso de Tony sugiere la necesidad de explorar si existe una ventana temporal óptima para aplicar la terapia y si sus beneficios disminuyen cuando transcurre demasiado tiempo entre la lesión y el inicio de la terapia.

Todas las parejas eran británicas blancas y de edad similar (de finales de la treintena a principios de la cincuentena). Esto plantea la cuestión de si parejas con otras identidades culturales y demográficas se beneficiarían de la terapia. El enfoque del árbol de la vida puede tener una ventaja en cuanto a accesibilidad cultural, porque se desarrolló en un contexto africano (Ncube 2006) y se ha utilizado con éxito con grupos marginados y vulnerables, como las personas refugiadas (por ejemplo, Stark et al. 2019). Parham et al. (2019) revisan 14 artículos que evaluaron el uso del árbol de la vida en el ámbito de la salud mental y destacan varios aspectos del enfoque que pueden hacerlo accesible a un abanico más amplio de culturas y grupos demográficos. Entre ellos figuran su sintonía con las prácticas narrativas arraigadas en muchas culturas; su atención a lo colectivo y al contexto social, que concuerda con muchas culturas, a diferencia del foco occidental en el individuo; y su flexibilidad, que le permite incorporar formas alternativas, no occidentales, de comprender las dificultades. De manera más general, el énfasis del enfoque narrativo en el empoderamiento puede atraer a quienes se ven desempoderados en la sociedad.

La terapia se centró en los relatos de discontinuidad. Las aplicaciones anteriores de la terapia narrativa en este contexto estaban abiertas a abordar cualquier relato problemático que trajera la familia (Butera-Prinzi et al. 2014; Daisley et al. 2014; Hawkins et al. 2019). Esta flexibilidad es una clara ventaja. Sin embargo, tiene el coste de exigir una mayor competencia por parte de la persona terapeuta. El foco en un tipo concreto de relato ofrece la oportunidad de unas pautas más estructuradas y, por tanto, abre la terapia a un abanico más amplio de profesionales con experiencia en lesión cerebral.

El foco restringido de la terapia plantea también interrogantes sobre su coherencia con un enfoque narrativo. La intención de la terapia es animar a las parejas a desarrollar nuevos relatos que abarquen las continuidades de su vida como individuos y como pareja. Existe cierta tensión entre esto y el énfasis de la terapia narrativa en el empoderamiento de la persona consultante y su enfoque «descentrado», que subraya la importancia de que la persona consultante esté en el centro de la creación de nuevos relatos, en lugar de que la persona terapeuta le imponga soluciones expertas (Gaddis 2016; White 2005, 2007). Sin embargo, la terapia narrativa sitúa también a la persona terapeuta en una posición «influyente» (Gaddis 2016; White 2005, 2007): desempeña un papel importante en guiar las reflexiones de la persona consultante y en acompañarla mientras desarrolla nuevas historias. Para intentar mantener este equilibrio entre ser descentrada e influyente, las pautas insistían en que la persona terapeuta debía poner de relieve las continuidades ante la pareja cuando surgieran en la conversación, en lugar de tomar la iniciativa de sugerirlas. Se insistía también en que debía evitar sugerir a la pareja que los relatos de continuidad eran la forma correcta de pensar. La apropiación de los relatos alternativos se promovió además en las cuatro últimas sesiones, mediante su relato por parte de la pareja ante otras personas, con independencia de la persona terapeuta (por ejemplo, en la escritura de cartas). En un sentido más amplio, la terapia era coherente con el objetivo de empoderamiento al incluir una reflexión sobre las fortalezas y los recursos de la pareja que le habían ayudado a afrontar la adversidad en el pasado y que siguen a su disposición, y al animarla a pensar en los pasos que podría dar para mejorar su relación y su situación en general. No obstante, puede que las pautas para aplicar la terapia deban ser más detalladas en este aspecto, para garantizar que la persona terapeuta evite la trampa de dictar los relatos.

El mensaje de empoderamiento parece especialmente importante en el contexto de la lesión cerebral. Los relatos medicalizados dominantes asociados a la lesión cerebral se centran en el déficit derivado de un daño cerebral irreparable (Cloute et al. 2008; Whiffin and Ellis-Hill 2022). Ante ellos, la pasividad y la impotencia son una respuesta natural. Bill era muy crítico con lo que percibía como sus propias carencias, y esto parecía alimentar un relato según el cual Bill era incompetente y necesitaba ser cuidado, y alimentarse a su vez de él. Cloute et al. (2008) señalan una pasividad similar en algunas de las personas participantes de su estudio cualitativo. Se ha observado también pasividad en los miembros de la pareja sin lesión. Por ejemplo, ante la falta de comprensión y la medicalización de las conductas interpersonales difíciles de la persona lesionada, los miembros de la pareja sin lesión pueden sentirse impotentes y depender de ayuda externa para afrontar la situación (Bodley-Scott and Riley 2015; Braine 2011). Los relatos de continuidad pueden permitir al miembro de la pareja sin lesión posicionarse como poseedor de un saber experto sobre su pareja y utilizar ese saber para comprender y manejar mejor estas situaciones (Riley et al. 2020). La terapia familiar narrativa, con su énfasis en el empoderamiento, puede ser una vía poderosa para ayudar a las parejas a sacudirse la pasividad y la impotencia que generan los relatos medicalizados y a tomar el control de su propia vida.

5 Conclusión

La terapia narrativa de pareja ofrece una vía prometedora para ayudar a las parejas a abordar los relatos de discontinuidad que socavan las relaciones tras una lesión cerebral y para empoderarlas a fin de que recuperen el control sobre su propia vida. Su utilidad en este contexto se ve reforzada por el hecho de que puede ser aplicada por profesionales sin una amplia formación especializada en terapia narrativa, siempre que dispongan de unas pautas estructuradas. Esto es importante por las dificultades que tienen la mayoría de los servicios de rehabilitación para acceder a terapeutas con formación especializada en el trabajo con relaciones.

Es necesario seguir perfeccionando las pautas elaboradas para este estudio. En las primeras fases de la terapia, los miembros de la pareja con lesión cerebral pueden necesitar a veces más ayuda para apreciar cómo ha afectado la lesión a su relación. Los equipos terapéuticos pueden necesitar más ayuda para evitar la trampa de imponer relatos y soluciones, y las parejas pueden necesitar más apoyo para llevar a cabo los cambios que desean introducir en su relación y en su vida en común.

Esta aplicación de la terapia narrativa de pareja requiere una evaluación más formal de su eficacia en un ensayo controlado. Debe evaluarse en contextos culturalmente diversos y con un abanico más amplio de grupos de edad. También hay que poner a prueba su utilidad en contextos reales de rehabilitación, en concreto si pueden aplicarla eficazmente profesionales como terapeutas ocupacionales, profesionales del trabajo social y de la psicología con solo una formación introductoria en el enfoque narrativo.