El trastorno límite de la personalidad (TLP), también llamado trastorno borderline, despierta desde hace varias décadas un interés considerable en la investigación, tanto para comprender sus orígenes como para afinar su abordaje clínico. En la práctica, ocupa un lugar importante en psiquiatría y en psicoterapia: los estudios epidemiológicos indican que representaría hasta el 10 % de las personas atendidas en consulta psiquiátrica ambulatoria y hasta el 20 % de las personas hospitalizadas en psiquiatría.

Su impacto en terapia es, por tanto, considerable. Las personas afectadas presentan a menudo conductas suicidas, autolesiones, cambios de humor intensos y relaciones interpersonales caóticas, lo que pone a prueba las competencias de quien las acompaña en terapia. Trabajar con estas personas puede resultar exigente: manejo de la crisis, del paso al acto, de los cambios radicales de posición relacional (idealización y luego rechazo), o también de la escisión, que a menudo enfrenta entre sí a los distintos profesionales.

No obstante, con una comprensión fina del trastorno y un enfoque adecuado, los equipos clínicos pueden ayudar a estas personas a recuperar la estabilidad y a mejorar significativamente su calidad de vida. Ese es el objeto de esta síntesis pedagógica, que combina referencias académicas y divulgación.

Definición y criterios diagnósticos (DSM-5-TR)

El TLP pertenece al grupo de los trastornos de la personalidad y su diagnóstico se basa en criterios bien establecidos. Según el DSM-5-TR (2022), se trata de un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la imagen de sí y los afectos, con impulsividad, que comienza en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. El diagnóstico requiere la presencia de al menos cinco de los nueve criterios siguientes.

Es importante señalar que estos síntomas deben causar un malestar significativo o una alteración del funcionamiento de la persona para que pueda establecerse el diagnóstico.

En el plano clínico, el diagnóstico de TLP es delicado en personas jóvenes. De hecho, el DSM-5-TR recomienda no diagnosticar un trastorno de la personalidad antes de los 18 años. En la práctica, sin embargo, algunos profesionales lo establecen en adolescentes cuando los síntomas son claros y persistentes. Cada vez más datos sugieren que el TLP puede manifestarse en la adolescencia, aunque con una estabilidad menor que en la edad adulta. Cailhol y sus colegas (2015) subrayan que, pese a las controversias, el uso del concepto de personalidad límite en la adolescencia se justifica a la vista de diversos argumentos convergentes, en particular la continuidad de ciertos síntomas entre la adolescencia y la edad adulta.

Luigi Cancrini y la metáfora del océano borderline

El psiquiatra y psicoterapeuta Luigi Cancrini propone una lectura original del trastorno a través de la metáfora del océano borderline, título de su obra publicada en 2009. Según él, los estados límite constituyen un vasto océano psíquico. La metáfora ilustra que numerosos trastornos o conductas, antes repartidos entre las categorías neuróticas o psicóticas, corresponden en realidad a un nivel borderline, intermedio y proteiforme.

Cancrini desarrolla la idea de que el trastorno límite no corresponde tanto a una estructura de personalidad fija e intemporal como a un modo de funcionamiento psíquico contextual y puntual. El término abarca así estados de regresión y de sufrimiento psíquico que pueden variar a lo largo de la vida y según las situaciones. Este océano está poblado de casos clínicos diversos, desde la infancia herida (niñas y niños víctimas de maltrato o de carencias afectivas, en quienes se observan mecanismos borderline de protección) hasta las personas adultas que sucumben a estos estados límite durante episodios de crisis existencial.

Cancrini ilustra su planteamiento con auténticos relatos de viaje clínicos, a la manera de un explorador que navega por este océano psíquico. Su enfoque integrador se nutre a la vez del psicoanálisis —en particular de las teorías de la disociación y de la escisión del yo ante el trauma— y de los enfoques sistémicos y contextuales.

Esta mirada resulta especialmente útil para acompañar a pacientes que a menudo proceden de entornos familiares traumáticos o disfuncionales. En suma, la metáfora oceánica recuerda a terapeutas que estas personas navegan en un vasto universo emocional, cuya diversidad y flexibilidad hay que reconocer en lugar de encerrarlas en una casilla diagnóstica rígida.

Lectura sistémica de lo que está en juego en la familia y las relaciones

El enfoque sistémico aporta una luz fundamental sobre el trastorno límite, al considerar a la persona en su contexto familiar y relacional. Los síntomas —inestabilidad, impulsividad, amenazas suicidas— tienen, en efecto, fuertes resonancias interpersonales. Pueden entenderse como la expresión de un desequilibrio dentro del sistema familiar o social de la persona.

En muchos casos, la persona ocupa la función de «paciente designado» dentro de su familia, y su conducta extrema saca a la luz las disfunciones relacionales o los traumas transgeneracionales del sistema. Con frecuencia se encuentran antecedentes de maltrato, de negligencia o de separación conflictiva de la pareja parental, lo que sugiere un terreno de apego inseguro y un entorno impredecible. La lectura sistémica intenta descifrar cómo el entorno puede mantener o reforzar involuntariamente los trastornos —mediante actitudes sobreprotectoras, comunicaciones paradójicas o, por el contrario, rechazo y estigmatización— y cómo, a su vez, la conducta de la persona influye en el sistema familiar, por ejemplo polarizando las relaciones en torno a la crisis permanente.

Trabajar el vínculo familiar forma, pues, parte integrante del tratamiento. Sin embargo, como señalan Pigeon y Mazzetti (2017), «el acompañamiento […] de un paciente con trastorno límite resulta difícil en muchos aspectos […] pero, más aún que la sintomatología […], nos parece que el trabajo con sus familias es especialmente problemático». Estas familias pueden encontrarse agotadas, desamparadas o incluso en profundo conflicto con la persona, lo que dificulta la colaboración terapéutica. A pesar de estas dificultades, implicar a la familia puede ser determinante para mejorar el resultado de la terapia.

Una lectura sistémica de las interacciones permite, en particular, identificar fenómenos de isomorfismo entre la familia y las instituciones de atención, es decir, paralelismos entre las relaciones familiares y las que se establecen con el equipo asistencial. Una persona que divide a su familia en «buenos» y «malos» puede reproducir ese esquema con el personal sanitario, idealizando a unos y devaluando a otros. Si el equipo toma conciencia de ello, podrá adoptar una posición coherente y evitar estas trampas relacionales. Del mismo modo, comprender el papel de la persona en la dinámica familiar —chivo expiatorio de una pareja parental en crisis o, por el contrario, elemento regulador de una familia caótica— ayuda a ajustar la intervención terapéutica.

Los distintos enfoques terapéuticos

Ante la complejidad del trastorno, no existe una solución única: puede movilizarse una gama de enfoques, idealmente de forma coordinada y personalizada. Destacan cuatro dimensiones principales.

Terapia sistémica individual y familiar

El enfoque sistémico busca modificar las interacciones disfuncionales y las retroacciones negativas que mantienen el trastorno. En terapia familiar, la persona terapeuta se reúne con el o la paciente y los miembros de su familia —madre y padre, pareja, hermanos y hermanas— para ayudarles a comunicarse mejor, a salir de los ciclos de escalada emocional o de retraimiento y a encontrar formas de funcionamiento más serenas. Se trabajará, por ejemplo, para que la familia deje de responder a las crisis únicamente con angustia o con ira y desarrolle una escucha empática sin dejar de mantener un marco contenedor.

Un enfoque integrador y multisistémico resulta especialmente útil en las situaciones de crisis aguda, sobre todo con adolescentes con conductas suicidas. Har y Roche-Rabreau (2010) recomiendan articular estrechamente la intervención de crisis individual con un trabajo familiar e institucional: entrevistas familiares de crisis desde el inicio de la hospitalización para deshacer los malentendidos urgentes, coordinación con el personal de la unidad para asegurar la coherencia de los mensajes dirigidos a la persona joven, puesta en marcha de un seguimiento familiar tras el alta para consolidar los avances.

La terapia individual, incluso cuando no es explícitamente sistémica, también gana al integrar la dimensión relacional. Algunos enfoques psicodinámicos modernos, como la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) de Otto Kernberg, se concibieron específicamente para el TLP: buscan ayudar a la persona a integrar sus representaciones contradictorias de sí misma y de los demás, utilizando la relación terapéutica como microcosmos de sus relaciones habituales. Tener en cuenta el sistema relacional —familiar o diádico— constituye, por tanto, una palanca central del tratamiento.

Grupos multifamiliares

En la prolongación del enfoque sistémico, los grupos multifamiliares reúnen a varias personas en tratamiento y a sus familias dentro de un mismo grupo terapéutico. Nacidos inicialmente para el tratamiento de trastornos graves como la esquizofrenia, también resultan pertinentes en el TLP, donde el entorno desempeña un papel clave. El principio consiste en reunir de cuatro a seis familias afectadas por problemáticas similares y coanimar sesiones colectivas centradas en el intercambio de experiencias, el apoyo mutuo y la resolución de problemas.

Brice Martin y sus colegas (2014) subrayan que la inclusión de las familias se ha convertido en una «necesidad ineludible» en la rehabilitación psicosocial, tanto para aliviar el sufrimiento psíquico de los allegados como para apoyarse en ellos como partícipes de la atención. Las familias, a menudo en gran angustia, encuentran en este dispositivo un espacio para compartir su vivencia con otras madres y otros padres «que comprenden», lo que rompe su aislamiento y disminuye su sentimiento de culpa o de impotencia. Por parte de la persona en tratamiento, ver a otras personas que se enfrentan a dificultades comparables ayuda a descentrar la mirada y a aprender estrategias de afrontamiento entre pares.

El equipo terapéutico, por su parte, utiliza los principios sistémicos para animar el grupo: favorece las interacciones constructivas entre familias, pone de relieve los esquemas relacionales comunes y anima a las personas participantes a experimentar nuevas formas de interactuar. En una sesión, una madre puede explicar, por ejemplo, cómo consigue ahora desactivar los enfados de su hija manteniendo un tono tranquilo y estableciendo un marco claro; las demás familias lo toman como modelo y pueden probarlo en casa. Una viñeta clínica presentada por Martin y sus colegas ilustra el interés del dispositivo: un joven paciente, hasta entonces en fracaso terapéutico, pudo progresar gracias a la participación de su madre y su padre en un grupo multifamiliar, donde tomaron conciencia del impacto de su propia comunicación en las reacciones de su hijo, lo que condujo a cambios notables en casa, con una disminución de las discusiones diarias y el restablecimiento de un diálogo constructivo.

Los grupos multifamiliares no son, por supuesto, una panacea: algunos allegados se muestran reticentes a exponerse en grupo, y el dispositivo requiere profesionales formados a la vez en terapia familiar y en técnicas de grupo. Aun así, cada vez más equipos de psiquiatría lo integran, con valoraciones generalmente positivas sobre la alianza terapéutica y la disminución de las recaídas.

Terapia dialéctica conductual (TDC)

Desarrollada por Marsha Linehan en la década de 1990, la TDC es hoy uno de los tratamientos de referencia del trastorno límite. Se basa en un modelo cognitivo-conductual integrado con principios dialécticos y de atención plena. La dialéctica central consiste en trabajar la aceptación de sí y de las propias emociones, por una parte, al tiempo que se fomenta el cambio de las conductas problemáticas, por otra.

En concreto, la TDC combina una terapia individual semanal centrada en la regulación de las emociones y el manejo de las crisis suicidas, un entrenamiento en habilidades en grupo (módulos de atención plena, tolerancia al malestar, regulación emocional y habilidades interpersonales), un acompañamiento telefónico en caso de crisis entre sesiones y un trabajo de consultoría de equipo para terapeutas a fin de mantener la coherencia del tratamiento.

Numerosos estudios han demostrado su eficacia para reducir las conductas suicidas, las autolesiones y las hospitalizaciones en pacientes con trastorno límite crónico. Linehan y sus colegas (1991) mostraron así que un programa de TDC de un año disminuía significativamente los intentos de suicidio y mejoraba la adherencia al tratamiento, en comparación con una psicoterapia convencional.

Psicoeducación y acompañamiento de las familias

Un último aspecto esencial concierne al trabajo psicoeducativo y al apoyo prestado al entorno. La psicoeducación consiste en explicar a la persona y a sus allegados la naturaleza del trastorno, sus síntomas, su evolución y los tratamientos disponibles, en un lenguaje accesible. Para la persona, comprender mejor su funcionamiento —darse cuenta, por ejemplo, de que sus angustias de abandono forman parte del trastorno y no significan que esté «loca»— aporta alivio y disminuye la vergüenza o la culpa.

Para la familia, adquirir conocimientos sobre el TLP permite despersonalizar ciertas conductas: los allegados comprenden que los enfados o las fluctuaciones de su hija, su hijo o su pareja no van dirigidos intencionadamente contra ellos, sino que responden a un sufrimiento interno incontrolable. Esta comprensión favorece la empatía y evita reacciones inadecuadas.

La psicoeducación incluye además el aprendizaje de estrategias de comunicación y de manejo de crisis. Programas específicos, como Family Connections, desarrollado por la asociación NEA-BPD, enseñan a los allegados técnicas tomadas de la TDC para reaccionar mejor ante las conductas de riesgo, poner límites benévolos y animar a la persona en sus esfuerzos. Se recomienda integrar a las familias en el plan de atención lo antes posible: puede adoptar la forma de grupos de apoyo coordinados por profesionales o de consultas familiares conjuntas con la persona.

Martin y sus colegas (2014) señalan que la familia puede convertirse en «una valiosa aliada en la atención y una importante palanca de cambio» si se la apoya y se la incluye adecuadamente en el proceso terapéutico. No todas las familias pueden ni desean implicarse de la misma manera, y conviene respetar el ritmo de cada cual; pero incluso un acompañamiento mínimo —algunas entrevistas informativas, la entrega de documentos pedagógicos— puede mejorar la alianza terapéutica y el entorno de la persona. Por último, no hay que olvidar el agotamiento que viven muchos allegados. Ofrecer un espacio de palabra a las familias, reconocer su angustia y, si procede, orientarlas hacia un apoyo psicológico para sí mismas forma parte integrante de un enfoque global.

Dos ilustraciones clínicas

Para hacer más concretos estos enfoques, he aquí dos situaciones clínicas —ficticias, pero inspiradas en casos reales— y la manera en que una estrategia terapéutica plural pudo ayudar.

Julie, 17 años

Julie ingresó en el hospital tras un intento de suicidio con medicamentos. Desde los 15 años presenta una inestabilidad emocional importante, con autolesiones, accesos de ira imprevisibles y relaciones tumultuosas con su entorno. Su madre y su padre están desconcertados: describen a su hija como «inmanejable, pasa de la risa al llanto en un instante» y confiesan vivir con el miedo constante a que ocurra una tragedia. En la unidad de adolescentes se establece un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad emergente.

El equipo pone en marcha un plan de crisis para proteger a Julie —contrato de no suicidio, retirada de objetos peligrosos— y luego introduce progresivamente una terapia dialéctica conductual. Paralelamente a las sesiones individuales, en las que identifica sus emociones y aprende ejercicios de manejo del estrés, unos talleres de psicoeducación le enseñan en grupo habilidades de atención plena y de regulación emocional. Julie aprende, por ejemplo, a reconocer el desencadenamiento de su ira —taquicardia, pensamientos de persecución— y a aplicar la técnica llamada del «chapuzón», que consiste en mojarse la cara con agua fría para hacer descender la intensidad emocional, en lugar de hacerse cortes.

Su madre y su padre, por su parte, son invitados a participar en algunas sesiones familiares. En ellas, la persona terapeuta sistémica facilita un diálogo en el que cada cual puede expresar lo que siente: la madre verbaliza su angustia de perder a su hija y su tendencia a vigilar cada uno de sus gestos, lo que asfixia a Julie; el padre admite que minimiza el malestar de su hija por torpeza, creyendo hacer bien al decirle que «se recomponga». La familia logra alcanzar nuevos acuerdos: la madre y el padre se comprometen a adaptar su comunicación, evitando las críticas frontales y valorando los esfuerzos de Julie, mientras que Julie acepta compartir sus emociones antes de que se desborden y avisarles cuando se sienta en peligro.

Al cabo de seis meses, la evolución es positiva: Julie no ha vuelto a intentar suicidarse, sus cortes han disminuido en frecuencia y la tensión en casa se ha calmado claramente. No todo está resuelto —sigue siendo vulnerable a las decepciones amorosas y a los conflictos con sus amistades—, pero ella y su familia disponen ahora de herramientas para atravesar estas tormentas sin zozobrar.

Karim, 23 años

Karim tiene una trayectoria marcada por la violencia y la ruptura. Hijo único, creció con un padre autoritario y una madre deprimida. En la adolescencia abandona el instituto, consume drogas y acumula pequeños delitos. Diagnosticado de «estado límite» a los 18 años tras varias estancias en psiquiatría por actos autoagresivos y peleas, también pasó por la cárcel. Al salir de prisión, el clima familiar es explosivo: según el equipo asistencial, «la madre y el padre, desbordados, rechazan a este hijo incontrolable». Tras una enésima discusión con su padre, Karim intenta ahorcarse, lo que lleva a una hospitalización de larga duración, de casi dos años, en un servicio de psiquiatría.

El equipo decide trabajar en profundidad con la familia adoptando un enfoque multisistémico que asocia a la madre y el padre, al paciente y al personal asistencial. Primero se realizan varias entrevistas familiares en el hospital, con una persona terapeuta sistémica que ayuda a cada cual a expresar sus agravios en un marco seguro. La madre y el padre confiesan alternativamente su ira, su vergüenza ante su entorno —«¿qué hemos hecho para que sea así?»— y su desesperación ante el futuro de su hijo. Karim, por su parte, exterioriza por primera vez su resentimiento hacia su padre, al que percibe como tiránico, y su culpa por hacer daño a su madre con sus actos. Este diálogo, aunque doloroso, abre una brecha hacia una comprensión mutua.

Paralelamente, Karim sigue una psicoterapia individual inspirada en la TFP, a lo largo de la cual explora cómo sus imágenes parentales interiorizadas influyen en sus conductas actuales: se da cuenta, por ejemplo, de que provoca a las figuras de autoridad —personal sanitario, profesionales de la educación— como hacía con su padre, por un miedo inconsciente a verse sometido. Con el paso de los meses se le propone un grupo multifamiliar que reúne a su madre y su padre con otras familias que se enfrentan a trastornos similares en su hija o hijo adulto. La experiencia resulta muy constructiva: esta madre y este padre, que se creían solos frente al caos, encuentran apoyo en otras parejas que viven situaciones análogas e intercambian sobre la manera de reaccionar —o de no reaccionar— ante las crisis. Ellos, que rechazaban a su hijo, empiezan a disociar el trastorno de la persona: comprenden que Karim no es solo «incontrolable», que sufre y no sabe manejar su angustia de otro modo que con la violencia o los excesos. Poco a poco se forma una sólida alianza terapéutica entre la familia y el equipo.

Al final de la hospitalización se organiza un encuentro ampliado con los recursos externos —trabajo social, centro de adicciones, profesional de referencia para la inserción— para preparar el alta. Se elabora un proyecto: alojamiento en un piso terapéutico, seguimiento ambulatorio intensivo con TDC en hospital de día y continuación de las sesiones familiares mensuales. Un año después del alta, Karim no ha vuelto ni al hospital ni a la cárcel. Sigue una formación profesional. Las relaciones con su madre y su padre han vuelto a ser cordiales: se ha establecido un marco de contactos regulares y cada cual respeta los límites del otro. Este caso ilustra que, con paciencia, una coordinación multifamiliar e institucional y una implicación de la familia pese a las heridas iniciales, incluso las situaciones más complejas pueden evolucionar favorablemente.

Perspectivas y mensaje de esperanza

Pese a su reputación de trastorno «difícil», a menudo descrito de forma pesimista, el trastorno límite de la personalidad presenta hoy perspectivas alentadoras. Por una parte, los avances terapéuticos ofrecen una esperanza real de recuperación: los enfoques combinados —terapias individuales especializadas, trabajo familiar, grupos, intervenciones psicosociales— permiten obtener mejoras significativas en la mayoría de pacientes. Por otra parte, el curso natural del trastorno suele ser más favorable de lo que se pensaba antaño. Los seguimientos longitudinales han mostrado que en la gran mayoría de pacientes los síntomas se atenúan con el tiempo.

Dicho de otro modo, la remisión es posible en la mayoría de los casos, sobre todo cuando la persona recibe un acompañamiento adecuado. «Remisión» no significa, evidentemente, la desaparición total de toda dificultad: se trata más bien de una disminución de los síntomas por debajo del umbral diagnóstico, y un pasado borderline puede dejar cicatrices, en el plano de la autoestima o de las relaciones perdidas. Esta constatación viene, no obstante, a combatir la idea de una cronicidad inevitable.

Para terapeutas, el mensaje es doble. Hay que tener presentes el sufrimiento extremo y la vivencia de abandono que subyacen a la conducta borderline: ello invita a adoptar una postura empática y paciente, y a no dejarse atrapar por las reacciones de rechazo o de sobreimplicación que la persona puede provocar en nosotros. Es igualmente esencial creer en el potencial de evolución positiva de estas personas. Con intervenciones coherentes, un trabajo de equipo pluridisciplinar que incluya a la persona y a sus allegados, y una buena alianza, pueden observarse cambios profundos: personas que logran mantener relaciones estables, identificar y verbalizar sus emociones sin hacerse daño, construir proyectos de vida. Cada pequeño avance —una semana sin autolesiones, una sesión en la que la persona expresa su pena en lugar de descargarla agresivamente, una madre o un padre que responde con calma a una provocación— allana el camino de la resiliencia.

El trastorno límite exige, por tanto, de quien ejerce la terapia una comprensión fina, como la de quien navega por un océano a veces embravecido, y una caja de herramientas diversificada para adaptarse a las necesidades cambiantes de la persona. El enfoque pedagógico, integrador y humano —como el que preconizan Cancrini y los enfoques multisistémicos— muestra que es posible ayudar a estas personas a encontrar un nuevo equilibrio. El camino suele ser largo y sinuoso, pero dista mucho de no tener salida. El reto para la comunidad terapéutica es seguir afinando estos enfoques, incluir en ellos a las familias y a la red, y cultivar esta esperanza: es ella la que, en última instancia, guía hacia el cambio.

Fuentes

• Cancrini, L. (2009). L’océan borderline : troubles des états limites, récits de voyage. Bruxelles : De Boeck.
• Cailhol, L., Gicquel, L., & Raynaud, J.-P. (2015). Trouble de la personnalité borderline à l’adolescence. In IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (éd. française, chap. H.4).
• Har, A., & Roche-Rabreau, D. (2010). Vers une approche intégrative et multi-systémique de l’adolescent suicidant et de sa famille. Thérapie Familiale, 31(2), 133-149.
• Martin, B., Rochet, C., Félus, D., Félus, M., & Franck, N. (2014). Réhabilitation et groupes multifamiliaux à orientation systémique. L’Information psychiatrique, 90(6), 477-484.
• Pigeon, H., & Mazzetti, C. (2017). Quel travail possible avec la famille d’un patient diagnostiqué état limite ? Lecture systémique des enjeux familiaux et institutionnels autour d’un patient état limite hospitalisé. L’Information psychiatrique, 93(10), 859-864.

El conjunto de estas referencias se retoma y comenta en el vídeo que figura a continuación.