Psychoéducation

Le modèle « Palazzoli » est désormais bien connu des thérapeutes systémiques. Cependant, dans votre livre Chronique d’une recherche (1), vous rendez compte des développements de ce modèle jusqu’à sa parution, en 1990. Quels changements incluriez-vous dans votre livre après ces presque sept années de travail ?

La forme de notre travail a changé. Notre ancienne idée du contact téléphonique avec un membre de la famille, au cours duquel on recueillait certaines informations, et la condition de commencer les entretiens avec toute la famille comportent des risques de différents types.

Par exemple : s’il existe des secrets de famille, la première séance va être très confuse ; dans les cas où une thérapie individuelle est en cours, c’est un problème ; et si un seul membre de la famille est intéressé par la thérapie familiale, les autres ne sauront pas se situer. Nous avons rencontré beaucoup de jeunes filles anorexiques qui disaient : « La première fois, on m’a emmenée dans un endroit et je ne savais pas où j’allais. »

L’ancienne méthode consistait en un contact téléphonique avec la mère ou le père, et bien souvent la jeune fille venait ici trompée. Actuellement, nous tentons un travail plus collaboratif.

Un autre changement : dans les séances préliminaires, nous faisons un travail que nous ne faisions pas auparavant, de psychoéducation psychologique. Il s’agit d’expliquer, dans le cas de l’anorexie par exemple, que nous pensons qu’il existe un langage psychologique, de façon à préparer la famille au travail.

Il y aurait donc deux phases : une phase de préparation générique, psychologique, sur la collaboration en famille, dans laquelle on explique qu’il s’agit d’un problème psychologique, qu’il est nécessaire de reconstruire l’histoire de la famille et de la vie du patient pour comprendre le pourquoi de la souffrance, etc.

Après ces réunions préliminaires, qui supposent deux ou trois séances, une fois que nous avons valorisé la participation de tous les membres de la famille et réuni toute l’information nécessaire, nous commençons à entrer réellement dans les hypothèses relationnelles, dans la partie émotionnellement la plus intense.

Auparavant, ces séances préliminaires n’existaient pas dans le modèle et l’on commençait par les hypothèses relationnelles ; nous voyons aujourd’hui les limites de cette approche.

Comment définit-on le sous-système pour commencer les séances préliminaires ?

La définition du sous-système obéit à une méthodologie. Elle est liée à la personne qui établit le premier contact. C’est cette personne qui doit venir à la première séance. Le message serait, dans le cas où c’est un père qui appelle, de lui transmettre combien il serait important que la mère participe et, seulement en cas de forte collaboration et motivation, que les enfants assistent. Je préfère ne pas avoir un patient résistant au premier contact, même si, très souvent, l’un des parents n’est pas motivé. C’est pourquoi on demande au père (dans l’exemple) de persuader la mère, et que tous deux soient sûrs avant d’inclure les enfants.

Ensuite, on verra le patient résistant. Si les parents sont convaincus, on peut parler beaucoup plus facilement avec le patient désigné. Surtout dans les cas de psychose ou d’anorexie, où l’on rencontre très souvent des patients très résistants.

Ce sont les parents qui passent l’appel suivant, après avoir convaincu le patient ?

Il y a des cas très particuliers où l’on décide de mener la consultation sans le patient désigné : si le patient est un paranoïaque ou un schizophrène grave qui refuse les traitements, et qu’à ce moment-là il est impossible de l’impliquer dans le traitement. Il est de toute façon important de travailler sur le pourquoi le patient est devenu paranoïaque et psychotique. Nous l’avons fait quelquefois.

Quoi qu’il en soit, l’idée est de tenir compte de la façon dont le contact a été initié, et par qui. Si c’est le patient qui téléphone, les choses sont différentes. La disponibilité du patient est différente. On discuterait alors de savoir s’il veut venir avec ses parents ou préfère venir d’abord seul.

Nous expérimentons actuellement, par exemple dans ces cas où c’est le patient qui demande le traitement, de commencer la thérapie en individuel. Après un certain nombre de séances individuelles, nous commençons la thérapie familiale avec le thérapeute individuel comme superviseur d’un autre thérapeute, qui sera le thérapeute familial. Nous avons utilisé cette technique avec des succès assez intéressants.

Par exemple, une jeune femme anorexique, assez adulte, qui a une certaine autonomie. Elle me dit qu’elle préfère suivre un traitement individuel. Mais je n’ai pas la certitude qu’elle y soit prête, parce qu’en réalité ce sont ses parents qui l’obligent à venir. Pour moi, c’est une bonne idée de mener avec elle un traitement individuel, parce qu’elle a vingt-sept ans, mais je pense qu’il est important d’intégrer ensuite le travail individuel au travail familial.

De toute façon, je pense faire une séance préliminaire avec ses parents pour réunir des informations, mais nous sommes déjà d’accord, elle comme sa famille, pour que dans deux ou trois mois nous fassions quatre ou cinq séances de consultation familiale.

C’est quelque chose que nous avons déjà fait trois ou quatre fois avec succès. Après trois ou quatre mois, le thérapeute individuel connaît bien la jeune femme et va être un superviseur très particulier de la thérapie familiale.

Alliances et équipe thérapeutique

N’y aurait-il pas une forte alliance entre le thérapeute individuel et la patiente, même si le thérapeute se trouve derrière le miroir ? Cela n’a-t-il pas d’influence ?

Le thérapeute familial est totalement en dehors de cette alliance. Cela va être très puissant. Je me souviens que dans un cas, lors d’une séance de thérapie familiale, beaucoup d’idées qui avaient été construites avec la patiente en individuel ont été modifiées.

Il est important que le thérapeute familial ne se laisse pas influencer, dans le cadre de la thérapie familiale, par le superviseur, car la thérapie familiale a pour objectif d’introduire un point de vue différent, qui puisse enrichir le travail individuel.

Dans ces cas de boulimie et d’anorexie, l’équipe travaille-t-elle avec un nutritionniste ?

Non, nous pensons que c’est contre-indiqué, parce que le problème de la thérapie consiste à convaincre la famille que le problème du patient a à voir avec sa vie, avec sa croissance personnelle, et non avec un trouble de l’alimentation. Il n’est pas indiqué de parler de calories.

Matteo, n’avez-vous pas une limite clinique pour ce type de travail ? Par exemple, une jeune fille de 20 ans, aménorrhéique, qui pèse 40 kg et présente un déséquilibre électrolytique, ce qui suppose un grave risque clinique… ne consultez-vous pas un médecin ?

Bien sûr, s’il y a un trouble de ce type, il est important qu’il y ait un suivi par un médecin ; mais si la thérapie marche bien, ce n’est pas nécessaire.

Quand la thérapie individuelle et familiale n’aboutit pas, il faut consulter des médecins. Il n’y a pas de problème d’intégration vraiment important.

De mon point de vue, c’est très différent avec un patient psychotique, où l’intégration est beaucoup plus importante. Chez les patientes anorexiques, je crois que le travail psychologique est plus important, du point de vue clinique, que l’accent mis actuellement sur la question de la nutrition. La racine est psychologique, malgré la quantité de diététiciens, d’endocrinologues, etc., qui s’occupent d’anorexie.

En Italie, en général, y a-t-il des équipes qui travaillent toujours avec un nutritionniste, et des équipes qui commencent par des séances avec un psychologue et, en cas de nécessité, consultent un nutritionniste, par exemple ? Parce qu’en Argentine, la tendance est à constituer des équipes pluridisciplinaires…

Dans certains centres en Italie (surtout hospitaliers), ce sont les médecins, et en particulier les psychiatres, qui assurent le leadership. De sorte que le traitement psychologique familial n’existe pratiquement pas, ou occupe un second plan.

Ici, à Milan, dans une clinique spécialisée en endocrinologie, on hospitalise énormément d’anorexiques et l’on ne fait qu’un travail médical, qui inclut un psychiatre marginal dans le traitement, prescrivant antidépresseurs ou neuroleptiques ; la psychothérapie se fait hors de l’hôpital. Voilà la hiérarchie.

Que pensez-vous des modèles comportementalistes, c’est-à-dire ceux qui proposent au patient des rituels en relation avec la nourriture ?

Je pense que les résultats ne sont pas bons. Toute l’expérience américaine des années soixante-dix, les articles de H. Bruch qui proposaient des récompenses à l’anorexique si elle prenait du poids, pour moi, c’est une folie ! Les résultats que je vois d’un hôpital très comportementaliste sont semblables, et il me semble que ces méthodes sont contraires à l’esprit de la thérapie de l’anorexie. Si le problème de l’anorexie est celui de la terreur d’une position de passivité, d’infériorité, toutes ces interventions hospitalières, médicales, sont très « passivisantes ».

L’enjeu est que le patient soit protagoniste du risque… Nous avons vu dans les suivis que les résultats de nos traitements sont très bons ; il y a une différence incroyable avec les traitements hospitaliers.

Genre et personnalité

Comment incluez-vous la question du genre dans votre travail ?

Dans le livre (2), nous travaillons sur la relation entre la condition de femme et l’anorexie, en lien avec le type de père dans la famille. La nouveauté que nous avons étudiée dans le champ de la recherche sur l’anorexie a été de passer de l’idée que les anorexiques ont un type de personnalité commun à l’idée qu’il existe des types de personnalité d’anorexiques et de boulimiques très différents. Nous avons défini quatre types de personnalité distincts. L’anorexie et la boulimie, dans cette perspective, ne sont que des symptômes ; le type de personnalité sous-jacent peut différer notablement d’une patiente à l’autre. Nous avons aussi une explication historique : l’anorexie d’autrefois était une anorexie plus restrictive, parce qu’elle était associée à un type de personnalité dépendant-obsessionnel-compulsif.

Ces dernières années, un autre type d’anorexiques est apparu, beaucoup plus boulimiques, associées au type de personnalité borderline-narcissique. Le type de personnalité change radicalement le problème du traitement : ce n’est pas la même chose de travailler avec un patient de type narcissique qu’avec un patient de type borderline.

Vous parlez avec des concepts de psychopathologie. Correspondent-ils à la psychopathologie dynamique ?

Pas particulièrement au sens de la nosologie descriptive, mais au sens de la théorie de la personnalité. Les idées de la psychologie du développement, les idées de la théorie de Bowlby. Cette idée de définir une connexion entre un type de famille et un type de personnalité nous paraît intéressante. Bien plus que l’ancienne connexion entre le type de famille et le symptôme, par exemple l’anorexie. Cette connexion nous paraît impossible, parce qu’au sein de la schizophrénie et de l’anorexie il y a des types de personnalité totalement différents. On ne peut pas établir un type de famille de l’anorexique ou une famille du schizophrène. Cela a été un échec historique, parce que c’est un concept erroné. Le symptôme est associé au type de personnalité et ne peut pas être associé au type de famille. Un certain type de personnalité, dans une famille donnée, va utiliser des défenses différentes contre la souffrance.

Psychose et place du thérapeute

Dans le champ de la psychose, avez-vous des idées nouvelles ?

En principe, non. Nous continuons à travailler avec les secrets de famille, la méconnaissance de la réalité ; actuellement, en termes cliniques, nous travaillons avec les parents seuls. Nous utilisons un schéma semblable à celui utilisé avec les anorexiques. Les différences sont des détails techniques ; par exemple, je n’ai jamais fait d’entretien avec la famille d’une anorexique sans la patiente en question, parce qu’il est toujours possible d’impliquer la patiente dans le traitement, même résistante. Avec les patients schizophrènes, nous avons fait beaucoup d’expériences de travail sans le patient dans la première partie du traitement.

Nous préparons un livre en collaboration avec des psychiatres, des personnes qui travaillent dans un service public, pour voir comment la thérapie familiale avec les psychotiques s’utilise dans le service public en complément des idées de la psychiatrie. C’est un travail intéressant, parce que l’idée que nous développons est que la thérapie systémique traditionnelle n’était pas vraiment adaptée au contexte psychiatrique.

Nous réfléchissons actuellement à la façon dont d’autres modèles de thérapie familiale peuvent être plus adaptés aux contextes psychiatriques. Par exemple, un modèle trigénérationnel, où le concept de souffrance des parents pour leurs enfants est central, peut être plus utile en contexte psychiatrique que le modèle systémique classique de l’enfant impliqué dans le problème du couple. Ce dernier a été un échec en contexte psychiatrique.

Nous pensons que le modèle trigénérationnel, dans ce contexte, peut avoir plus de succès, en reliant les difficultés des parents avec leurs enfants aux difficultés qu’eux-mêmes ont connues comme enfants. Du point de vue de la convocation et des entretiens préliminaires, ce modèle est moins rigide. Le cadre se modifie aussi, par exemple dans le nombre de séances : l’idée de thérapie brève (cinq ou six séances) ne marche pas en contexte psychiatrique.

Il y a quelques années, quand Cecchin est venu en Argentine, nous avons discuté de la place du thérapeute, de ce qu’il ressent, de ce qu’il pense… Qu’en pensez-vous aujourd’hui ?

Pendant l’époque de la « phase paradoxale », le thérapeute était dans une position d’alliance implicite très forte avec le patient et, du point de vue émotionnel, l’expérience était semblable à l’expérience psychanalytique, c’est-à-dire d’une longue évolution. Il y avait une forte identification au patient, malgré une attitude très provocatrice. Ensuite, nous sommes passés à l’idée de neutralité, une idée très différente de la précédente, qui supposait l’équidistance entre le thérapeute et tous les membres de la famille.

Actuellement, nous pensons que la neutralité pure était une limite très sérieuse de la thérapie familiale. Nous sommes maintenant revenus à l’idée d’une alliance de base du thérapeute avec le patient et avec les membres les plus faibles de la famille (qui sont souvent les femmes), dans le projet de construire une empathie avec tous les membres de la famille.

Le point de départ de cette empathie ne naît pas de la neutralité, mais de la protection de la partie la plus faible de la famille.

Quant aux sentiments du thérapeute, c’est une question technique : celle de leur utilisation en séance avec les patients. Nous avons travaillé cela ces dernières années, et je crois que le fait que le thérapeute se sente bien, mal ou confus est un élément fondamental de la clinique.

Actuellement, privilégiez-vous un type d’intervention en thérapie ?

L’idée est de mener des entretiens familiaux pendant quatre ou cinq séances, qui nous permettent d’établir un programme thérapeutique plus précis pour chaque famille, sans nécessairement l’impliquer tout entière mais, peut-être, certaines de ses parties. Ainsi, chaque programme peut être très différent du précédent ; l’idée n’est pas de privilégier une intervention spécifique, mais de prendre les cas un par un et de construire une stratégie spécifique. Il existe sept ou huit stratégies différentes, qui peuvent aller de la thérapie individuelle pour le patient à une combinaison de thérapie individuelle et de thérapie avec la mère, ou à la thérapie familiale uniquement.