Description du champ de l’expérience

Ce travail se déroule dans un hôpital général relevant du ministère de la Santé de la province de Buenos Aires, dans la banlieue de la capitale. La population qui s’y rend appartient aux milieux populaires ; il s’agit en majorité de personnes venues de l’intérieur du pays, si bien que l’on peut affirmer que sa zone d’influence a été, et demeure, un lieu de rencontre entre des cultures.

Ce phénomène accroît la marginalité sur les plans économique, politique, social et culturel. Dans le champ de la santé mentale, la reproduction des normes et des attitudes du lieu d’origine nous a obligés à reformuler les concepts de Santé/Maladie employés par le modèle médical hégémonique, en valorisant les expériences de vie de la population qui nous sollicite.

Comme chef de service, six années durant, j’ai cherché à développer la formation à la lecture systémique-cybernétique chez les professionnels qui composaient le service ; on créait dans le même temps un plan de Résidences de santé mentale de la province de Buenos Aires, lui aussi centré sur cette même épistémologie.

L’épistémologie utilisée

À partir de cette formation théorique, les professionnels ont pu construire d’« autres » cartes, différentes de celles du modèle biologisant ou psychologisant dynamique, qui sont les fondements du modèle médical hégémonique. À la suite de Keeney, nous pouvons affirmer que nommer, c’est classer, et que tracer une carte, c’est nommer. Il existe un codage entre la chose sur laquelle on informe et ce que l’on informe à son sujet. Par conséquent, et comme le souligne Maturana, « tout ce que je dis, je le dis en tant qu’observateur qui s’adresse à d’autres observateurs ». L’expérience de ce qui est extérieur passe par mes organes sensoriels : les objets sont donc ma création, et mon expérience est subjective.

Cependant, au moyen du langage dénotatif, la description construit ce que l’on appelle l’objectivité ; de cette façon, le subjectif s’exprime comme s’il était indépendant de nous en tant qu’observateurs.

D’un point de vue cybernétique s’établit une trame de récursivité qui engloberait les deux versants de la distinction observateur/observé. La diversité d’un écosystème est une manière de parler de santé, et ce que l’on nomme pathologie serait une partie de cette totalité qu’est la santé. Dans cette totalité s’exercerait une organisation autocorrectrice, à partir de séquences diverses qui éviteraient le recyclage.

Pour qu’il y ait un changement dans notre perception, il faut qu’il y ait un changement du contexte dans lequel le problème surgit. Toute notre réalité est sociale, et nous ne sommes des individus que pour autant que nous sommes des êtres sociaux dans le langage. Le génétique ne détermine pas l’humain : il établit seulement ce qui peut s’humaniser. Les problèmes sociaux sont toujours culturels, parce qu’ils tiennent aux mondes que nous construisons dans la vie commune.

L’insertion dans l’hôpital

Pendant un temps, les urgences générales de l’hôpital médiquaient le supposé patient de santé mentale sans solliciter l’avis de l’équipe de santé mentale, alors même qu’il existait des professionnels de garde dans ce domaine. Le dépassement de cette étape conflictuelle s’est joué au niveau concret de la tâche, lorsque la lecture non médicale des problèmes humains a été acceptée. Ce travail a été mis en œuvre au moyen de réunions cliniques tenues aux urgences mêmes, avec tous les membres de l’équipe. L’assouplissement du système hospitalier a commencé à se produire, dans le même temps, dans d’autres zones de contact : consultations externes, interconsultations et travail communautaire.

Hôpitaux psychiatriques et hôpitaux généraux

Les hôpitaux psychiatriques, en tant qu’agents de contrôle social, résolvent les situations de crise des personnes selon un modèle qui inhibe le développement autonome. Pour eux, la situation de crise est fondamentalement désorganisatrice, et ils répriment les conduites qui apparaissent en réponse aux stimuli externes ou internes. De là l’usage, en psychiatrie, des camisoles de force, des camisoles chimiques, de l’isolement prolongé et de l’enfermement.

La notion de « dangereux pour lui-même ou pour autrui » permet d’enfermer quelqu’un dans un hôpital-prison. Apparaît aussi l’idée de « souffrance » qui, au nom de la recherche du soulagement, permet de justifier tout l’arsenal psychiatrique et pharmacologique.

Pour le modèle systémique, la crise est un moment de décision, une situation de changement possible dans la vision du monde du système. Cela se produit dans la mesure où les ressources existant à ce moment-là sont mises en jeu. Pour le système social, l’apparition du symptôme signifie l’arrêt du cours naturel de la vie, une tentative de neutraliser le phénomène du changement en privilégiant la stabilité.

Cette lecture de la réalité a été le résultat d’une prétendue vision du monde linéaire, fondée sur un absolutisme scientifique. Pour notre conception, la crise fonctionne comme une alerte qui rend possible le développement de conduites propres nouvelles, en fonction d’une certaine relation au contexte.

C’est cette même bascule que décrit, à l’échelle d’un établissement tout entier, l’expérience de transformation institutionnelle de l’hôpital psychiatrique de San Luis.

Le modèle de La Matanza

Durant les six premières années, nous avons tenté d’obtenir la reconnaissance du mental comme immanent à la relation de l’homme avec son milieu, et d’introduire la lecture de l’événementiel, du hasardeux et de l’imprévisible comme facteurs de la conduite humaine et du contexte familial (là où se dramatise la problématique du cycle de vie des personnes), en mettant l’accent sur l’idéologie, entendue comme la connotation sémantique qui donne sens aux éléments de la réalité.

Nous avons cherché à sortir de nos tendances à étiqueter, fruit d’un apprentissage historique, pour parvenir peu à peu à « un changement de regard » sur ce que l’on appelle la maladie mentale.

Aux urgences, un premier entretien est mené avec tout le groupe familial qui vit sous le même toit ; on y élabore un dossier clinique dont l’objectif est de recueillir les données relatives aux motifs de consultation. Parmi ces données figurent : le génogramme sur trois générations, les membres du groupe familial qui se présentent, le motif de consultation, l’ancienneté du symptôme et les tentatives antérieures pour résoudre la situation conflictuelle.

Une première évaluation est réalisée, qui cherche à repérer le degré de souplesse et la capacité de contenance de la famille. Vient ensuite une restitution, puis la décision d’un suivi en consultation externe ou le conseil d’une hospitalisation familiale, en cherchant à défocaliser le patient désigné.

L’hospitalisation faisait l’objet d’un contrat de 48 ou 72 heures, avec possibilité de renouvellement, en évitant de dépasser sept jours. Nous tentions ainsi de ne pas provoquer, avec l’équipe thérapeutique, une relation stéréotypée et iatrogène qui aurait pu conduire à une situation de dépendance et, de ce fait, faire revenir au modèle psychiatrique et pharmacologique.

Au terme d’un long processus de discussion interne, de réunions cliniques et d’ateliers, s’est peu à peu dessinée une cohérence permettant la lecture cybernétique de la conduite humaine.

Pendant les quatre premières années de l’expérience, il n’y a pas eu d’interférences entre la direction de l’hôpital et le service ; nous avons toujours pu compter sur l’appui de l’équipe dirigeante. Des difficultés ont occasionnellement surgi avec certains chefs de service, du fait que les patients hospitalisés, l’hôpital étant ouvert, se promenaient dans l’établissement et que les infirmières lisaient ces conduites comme pleines de danger. Cette perception de menace, présente dans la culture, a diminué à mesure que l’expérience se développait et que les membres de l’équipe de santé mentale accroissaient leur présence dans les différents services de l’hôpital, à la faveur des demandes d’interconsultation, des réunions cliniques et des groupes qui rassemblaient les professionnels des différents secteurs.

Au cours des deux années suivantes, la pression du pouvoir central provincial s’est accrue, ce qui a produit diverses situations conflictuelles à l’intérieur du service ; celles-ci s’aggravant et nos possibilités de correction venant à manquer, elles ont eu pour éclatement final mon départ de l’expérience.

Résumé de la première partie de l’expérience

Au cours de celle-ci, nous avons tenté de n’utiliser d’autre modèle que le modèle systémique, raison pour laquelle le modèle biologisant et pharmacologique a été très peu employé. Pour nous, l’usage d’un médicament (parfois à doses homéopathiques) ne se justifiait que dans le seul but de l’intégrer à une stratégie thérapeutique cherchant à instaurer une rétroaction qui favorise le changement. Ce changement se produit à l’intérieur du paysage de possibilités que possède l’organisation familiale, laquelle peut être inhibée par l’usage pharmacologique du médicament.

Nos réussites ou nos échecs ont reposé sur notre capacité (ou notre incapacité) à créer avec les familles des modèles alternatifs de lecture de la « réalité », qui nous permettent (ou non) de sortir des crises. Je crois que, pour pouvoir mener une telle expérience, il faut disposer de l’autorisation des pouvoirs médicaux, psychiatriques et psychologiques pour atteindre ces objectifs. Il faut en outre qu’existe une cohérence épistémologique interne à l’équipe thérapeutique, cohérence qui doit elle aussi s’accroître au fil du travail. J’estime que ce dernier point ne s’est pas pleinement réalisé, car un phénomène opératoire a commencé à se développer.

Deuxième partie de l’expérience

À la suite de la demande formulée par l’équipe d’hospitalisation (avec l’aval de la chefferie de service) quant à la possibilité de reprendre l’expérience antérieurement interrompue, la deuxième partie de l’expérience commence avec mon retour comme superviseur de l’équipe. L’objectif de la supervision était de provoquer, en perturbant l’équipe, afin d’atteindre une modification ou un changement de niveau.

Je pense que l’équipe qui me convoque, en tant que système vivant, peut atteindre une modification — et moi avec elle — en élargissant la coopération et l’intégration entre tous. Interroger la réalité dans laquelle on évolue à partir de réponses qui ne satisfont pas est un principe de changement.

Il est très possible que le temps écoulé entre mon départ de l’expérience et l’appel comme superviseur ait été le temps nécessaire pour que les deux parties aient pu développer un rapprochement conceptuel plus grand avec l’épistémologie qu’il fallait mettre en pratique. À partir de ce retour, cet engagement a été mieux accepté par les deux membres du binôme superviseur-thérapeute.

Élargissement du cadre théorique

Ce cadre s’inscrit dans la recherche du développement de ce que l’on appelle la santé mentale à l’intérieur des jeux interpersonnels, qu’ils se déroulent entre des êtres humains, entre des familles ou entre des institutions. L’insatisfaction de certains des membres dans les relations qui s’établissent se manifeste par des symptômes qui offrent à tout le système la possibilité d’atteindre, à partir de la crise, un autre mode d’organisation.

Assurément, de nouvelles formes d’interaction et de nouvelles options de comportement peuvent donner lieu à un fonctionnement plus sain du système.

Dans le cadre de l’abord thérapeutique, ce que l’on appelle la subjectivité et l’inclusion du thérapeute comme co-constructeur aux côtés des membres du système familial marquent fondamentalement la recherche de solutions aux problèmes qui motivent la consultation. Ce jeu d’interactions nous met dans la nécessité de sortir des définitions nosographiques de diagnostics qui autorisent à ranger et à étiqueter des « patients », pour passer à des descriptions de relations dans lesquelles notre construction, jointe aux réponses de la famille, trouverait un nouveau chemin vers le changement, entendu comme la rupture d’un jeu interactionnel qui n’est plus fonctionnel.

Pour Bateson, toute information est la perception d’une différence, et il situe cette connaissance dans le temps. Afin de donner sens à leur vie, les personnes organisent leurs expériences des événements en séquences temporelles, en cherchant à obtenir un récit cohérent d’elles-mêmes et du monde qui les entoure. Un résultat acceptable en thérapie pourrait être la production de récits alternatifs qui leur permettent de figurer de nouvelles significations, en apportant des possibilités plus désirables, que les personnes accepteraient comme plus utiles, plus satisfaisantes et à fin ouverte.

À partir de questions, on peut faire apparaître un nouveau contexte de réflexivité, qui apporte aux personnes de nouvelles possibilités quant à l’usage qu’elles en font et quant à leurs relations. L’individuation adviendrait, selon Whitaker, par le développement des idées propres, que les récits dominants et disqualifiants de la culture — relayés par d’autres personnes — maintiennent et empêchent.

José A. Marina écrit : « ce que nous voyons nous révèle ce que nous sommes, parce que nous saisissons ce que nous savons saisir, et par conséquent le monde dont nous faisons l’expérience est le portrait de notre négatif ».

Cas cliniques

María C.

María C. est hospitalisée par les urgences du service, avec un diagnostic de psychose puerpérale. Elle reçoit un traitement médicamenteux, ce qui conduit à interrompre l’allaitement de sa deuxième fille, âgée de trois jours.

L’hospitalisation se fait avec son mari et sa fille cadette, Gabriela. Sa première fille, Mariana, avait été conçue alors qu’elle était mère célibataire. Ce fait a eu pour conséquence que Mariana a été élevée par ses grands-parents maternels — comme leur onzième enfant — : les grands-parents sont ainsi devenus les parents, et la petite fille la sœur de María C. (voir la figure 1 de l’article original).

L’arrivée de Gabriela pourrait signifier, dans le cycle de vie de María C., de débuter comme mère et, selon la nouvelle construction, de pouvoir s’occuper d’elle ; ou bien, à défaut, de la confier, peut-être aux parents de Mario. Dans ce mouvement, María C. pourrait devenir adulte, ou continuer de fonctionner comme fille.

Le couple thérapeutique décide de travailler avec les trois générations, en insistant sur la possibilité que Mario fonctionne comme époux et comme père, en accompagnant María C. dans sa supposée incapacité.

Après deux jours d’hospitalisation, María C. demande à allaiter sa petite fille : le traitement lui est alors supprimé et elle sort avec un suivi.

Comme l’équipe thérapeutique — composée d’un médecin psychiatre, d’une ergothérapeute, d’un psychologue, d’une assistante sociale et de deux internes en médecine — s’intégrait et parvenait à travailler de façon pluridisciplinaire, sa relation avec l’équipe de supervision et avec les familles s’assouplissait.

Jusqu’alors, les supervisions se centraient sur la présentation orale des dossiers cliniques. La nouvelle proposition de supervision, à mesure que l’intégration de l’équipe thérapeutique se faisait, a été de tenir les rencontres de supervision conjointement avec les thérapeutes et la famille consultante.

Cette nouvelle forme de travail a permis de sortir d’un récit dominant conjugué au passé et d’entrer dans la production de récits alternatifs au présent, enrichissant ainsi les possibilités de construction de la réalité.

María V.

Un exemple de ce mouvement a été la situation clinique présentée par María V. (voir la figure 2 de l’article original).

Elle est hospitalisée avec son compagnon et ses deux enfants, pour une jalousie délirante, des tentatives d’agression physique et des menaces d’abandonner Hilario en emmenant avec elle ses deux enfants. Il s’agit d’une deuxième hospitalisation dans le même service, alors que son second fils a quatre mois. María V. et Hilario forment un couple de nationalité paraguayenne qui vit sur un terrain domanial, dans un logement très précaire qu’elle définit comme un « rancho ». Il est situé sur le devant du terrain, et la famille d’Hilario (parents, frères et sœurs) vit à l’arrière.

Le couple vit ensemble depuis quatre ans et, malgré les demandes répétées de mariage de María V., Hilario refuse. À la suite d’une supposée infidélité de celui-ci apparaissent entre eux des situations de violence, avec intervention de la police. Cela conduit à la première hospitalisation, où elle est médiquée en raison de ses conduites tenues pour bizarres. La sortie a lieu deux mois plus tard, le traitement se poursuivant jusqu’à l’annonce de sa deuxième grossesse.

Sur proposition du couple thérapeutique, un entretien est organisé avec l’ensemble des membres du secteur d’hospitalisation, les superviseurs, María V., Hilario et leurs fils Cristian et Elías. Le travail se centre sur les mythes et les coutumes de la culture paraguayenne, en particulier sur la modalité apprise par Hilario auprès du modèle de ses parents, qu’il tente d’appliquer avec María V.

Nous supposons que María V., dans son activité professionnelle (employée de maison), a côtoyé d’autres modèles de relation de couple, qui lui donneraient la possibilité de les confronter au modèle qu’elle est en train de vivre avec Hilario. Si María V. tente bien d’affronter ces modèles, la chose ne lui est pas si facile, car elle se confronte elle-même à sa propre carte du monde, semblable à celle d’Hilario.

Le couple thérapeutique, qui dialogue avec le reste de l’équipe, supervision comprise, élabore une narration sur le thème de la transculturation, qui ouvre la possibilité de discuter de nouveaux accords entre les partenaires. Ces accords ne passeraient pas par un jugement de valeur porté sur chacun des modèles ; ils viseraient à trouver une vie commune comportant davantage de points de convergence, en parvenant à un modèle propre qui évite la reproduction obligée des modèles d’origine.

Sur la manière dont s’organise, dans l’instant, l’accueil d’une famille en crise, on lira aussi les questions cliniques et ressources techniques dans l’abord d’une consultation en crise.

Conclusions des deux expériences

Il est possible de créer, de développer et de maintenir un service de santé mentale qui fonctionne à partir de ces constructions. La difficulté est de faire en sorte que les distinctions opérées par les thérapeutes permettent de saisir les régularités et l’organisation du système familial, et de sortir de la nécessité, prétendument scientifique, de créer des « principes dormitifs » qui ne permettent que de chroniciser la situation. Si nous pouvions accepter, éthiquement, que le monde est fait de relations qui se configurent dans le langage à partir de récits, ceux-ci pourraient permettre de co-construire avec les clients de nouvelles histoires dans lesquelles les problèmes ne seraient plus un défaut, mais une manière d’exprimer le discours social.

Si, en revanche, nous acceptons, à partir de certaines théories, l’établissement d’un diagnostic, la possibilité de comprendre une situation s’en trouve réduite et, par conséquent, l’évolution de ce que l’on appelle la maladie mentale connaît de profonds changements qui conduisent bien souvent à la chronicité.

J’estime que, dans la mesure où les différents membres de l’équipe thérapeutique acquièrent une certaine homogénéité épistémologique, ils peuvent déployer une plus grande hétérogénéité individuelle. De même, dans la seconde étape du travail, une intégration et une valorisation personnelles plus grandes se sont développées à mesure que ce qui précède advenait, rendant ainsi possible le processus de dépendance/individuation que pose Whitaker.