1. Introduction

La population mondiale des personnes réfugiées, c’est-à-dire des personnes contraintes de quitter leur pays natal et de franchir des frontières internationales pour se mettre à l’abri de la guerre, de la violence, de la persécution et d’autres catastrophes naturelles, a doublé au cours de la dernière décennie sous l’effet des conflits mondiaux en cours, pour atteindre environ 26 millions de personnes [1]. Le plus remarquable est peut-être l’ampleur de la force et de la résilience dont les communautés réfugiées font preuve, dans leur immense majorité, face à une adversité aussi considérable. La recherche menée auprès de communautés réfugiées diverses a mis en évidence de nombreuses ressources individuelles, familiales et communautaires (la foi, les relations familiales et communautaires, les valeurs et pratiques culturelles) sur lesquelles les personnes réfugiées s’appuient pour surmonter les difficultés et soutenir leur adaptation et leur bien-être [2,3].

Dans le même temps, la recherche indique aussi que l’exposition à la violence, au trauma et aux pertes vécus dans le pays d’origine et pendant la migration augmente le risque de troubles mentaux courants (par exemple dépression, anxiété, stress post-traumatique). La réinstallation aux États-Unis et dans d’autres pays d’accueil introduit des facteurs de stress postmigratoires et des difficultés de vie supplémentaires (par exemple pressions économiques, statut juridique, accès à l’éducation et aux soins de santé) qui aggravent souvent les risques pour la santé mentale. Plusieurs revues systématiques ont relevé des taux élevés de dépression, d’anxiété et de trouble de stress post-traumatique (TSPT) chez les adultes et les enfants réfugiés [4,5,6,7]. L’équipe de Bogic, par exemple, a constaté que les personnes réfugiées réinstallées dans les pays occidentaux avaient 14 fois plus de risques d’être déprimées et 15 fois plus de risques de présenter un TSPT que la population générale [4]. Des disparités semblables ont été relevées chez les enfants et les adolescents réfugiés [6].

La migration forcée peut aussi séparer les familles de leur parenté élargie, modifier les rôles familiaux et bouleverser les configurations familiales, avec de possibles conséquences sur le fonctionnement familial et la santé mentale des enfants [8]. Les traumas et les facteurs de stress vécus tout au long du continuum migratoire peuvent aussi affecter l’ensemble du système familial et entraîner une baisse de la cohésion familiale, le recours à des stratégies parentales dures ou inefficaces, des interactions parent-enfant négatives et un risque accru de conflits familiaux [9].

Ces dynamiques familiales changeantes peuvent, à leur tour, accroître encore le risque de problèmes de santé mentale et psychosociaux chez les enfants. Par exemple, les enfants réfugiés réinstallés adoptent parfois de nouveaux rôles pour aider leur famille à répondre à ses besoins quotidiens, comme servir d’interprète ou de médiateur culturel pour leurs parents. Bien qu’adaptatif par nature, cet élargissement du rôle peut compliquer les dynamiques familiales et provoquer de l’anxiété et du stress chez des enfants parfois confrontés à des informations sensibles ou pénibles, ou à des pressions inadaptées à leur âge [10]. Outre les expériences directes de trauma et de stress vécues par ces enfants, l’exposition des parents à des traumas passés et à une adversité persistante peut affecter la parentalité. Elle peut, par exemple, réduire leur fonctionnement quotidien ou entraîner une dysrégulation émotionnelle ou une distance émotionnelle vis-à-vis des enfants, dynamiques qui augmentent le risque de problèmes de santé mentale chez l’enfant [11,12]. La réinstallation peut compliquer l’exercice de la parentalité : les figures parentales se retrouvent dans une nouvelle culture où les pratiques éducatives de leur pays d’origine peuvent entrer en contradiction avec les normes parentales attendues dans leur nouvel environnement, avec un soutien limité de la parenté élargie ou des proches pour répondre aux besoins émotionnels ou à la garde des enfants [13]. L’isolement parental peut contribuer à une mauvaise santé mentale des parents et, par suite, à des schémas parentaux malsains qui accentuent la discorde familiale et parent-enfant. De telles vulnérabilités créent un contexte familial difficile pour les enfants, au moment même où l’aide et le soutien leur sont le plus nécessaires pour s’orienter dans une nouvelle culture et un nouveau contexte en tant que personnes réfugiées en cours de réinstallation [14].

Il importe pourtant de souligner aussi les forces et la persévérance dont les familles et les communautés réfugiées font couramment preuve, et sur lesquelles on peut s’appuyer pour soutenir le bien-être et l’adaptation. La famille est une ressource importante pour les familles réfugiées et constitue une source de soutien essentielle pour faire face aux difficultés passées et présentes [15]. Une étude menée auprès de familles réfugiées irakiennes, par exemple, a montré que des relations familiales étroites, des pratiques culturelles au foyer et une attention renouvelée à l’avenir étaient des ingrédients décisifs pour donner sens au stress et à l’adversité liés à la réinstallation [16]. Les relations familiales sont en effet cruciales pour le sentiment de culture et d’identité que développent les enfants. C’est particulièrement vrai pour de nombreuses familles réfugiées, chez qui l’identité est souvent fortement ancrée dans le rapport à la famille et à la communauté [17]. De plus, beaucoup de personnes réfugiées comptent davantage sur leur famille pour obtenir du soutien après la migration, car celle-ci peut interrompre leurs réseaux antérieurs de soutien social. Un soutien social positif de la famille s’est révélé médiatiser les effets négatifs sur la santé mentale vécus par les personnes adultes réfugiées [18] et a été associé à un meilleur fonctionnement psychosocial chez les enfants réfugiés [19]. Chez les enfants et les adolescents réfugiés, des facteurs familiaux comme une parentalité engagée et la cohésion familiale se sont révélés importants pour favoriser la résilience à long terme [20]. Renforcer le soutien, le fonctionnement et la résilience des familles pourrait donc être une approche décisive pour atténuer les effets du trauma et du stress dans les familles et promouvoir la santé mentale des enfants [21,22,23].

1.1. Les communautés bhoutanaise et bantoue somalienne réinstallées en Nouvelle-Angleterre

La communauté bhoutanaise réinstallée en Nouvelle-Angleterre est une population réfugiée d’origine ethnique népalaise, qui résidait au Bhoutan depuis plusieurs générations tout en conservant sa langue et ses coutumes népalaises. Dans les années 1980, le royaume du Bhoutan s’est lancé dans une campagne de « bhoutanisation » qui a entraîné de nombreuses violations des droits humains, dont des menaces de mort et la torture, à l’encontre de la population lhotshampa (Bhoutanais d’origine ethnique népalaise) et son déplacement hors du pays. Cette population a ensuite vécu plus de vingt ans dans des camps de réfugiés de l’est du Népal [14]. Depuis 2007, plus de 110 000 personnes réfugiées bhoutanaises ont été réinstallées aux États-Unis [24].

Les communautés bhoutanaises réinstallées font preuve d’une forte résilience face à l’adversité, notamment par une solide « culture de l’entraide » dans laquelle familles et communautés apportent de façon proactive un soutien social aux personnes confrontées à des difficultés psychosociales [25,26]. Elles présentent toutefois aussi des niveaux élevés de problèmes de santé mentale. La littérature a montré que le fait d’avoir subi la torture était associé à des problèmes de santé mentale chez les personnes bhoutanaises, non seulement pendant la vie dans les camps du Népal [27], mais aussi trois décennies plus tard aux États-Unis [28]. La recherche a également montré qu’un niveau d’instruction plus faible et l’analphabétisme en népali sont liés à la détresse psychologique, à la dépression et au stress post-traumatique chez les personnes bhoutanaises réinstallées [29,30]. Plus alarmant encore, ces personnes présentent un risque accru d’idées suicidaires, avec un taux de suicide presque deux fois supérieur à la moyenne américaine en 2013 [31,32]. Ce risque accru de suicide à l’âge adulte a été associé au sentiment d’être un fardeau et à l’absence de sentiment d’appartenance, eux-mêmes liés aux difficultés à trouver un emploi, à une mauvaise santé et aux conflits familiaux [33]. D’autres facteurs de risque de suicide sont le chômage, la consommation de substances, la discorde familiale, l’isolement et la séparation familiale [34,35]. Une étude auprès de personnes bhoutanaises réinstallées a montré que les trois quarts d’entre elles pensaient que les autres les mépriseraient si elles consultaient pour un suivi en santé mentale, et que cette croyance était plus fréquente parmi les personnes participantes sans instruction secondaire [36].

Une importante communauté de familles réfugiées bantoues somaliennes s’est également réinstallée dans la région de la Nouvelle-Angleterre. « Bantous somaliens » est un terme générique imparfait qui désigne des minorités ethniques de Somalie, à la fois autochtones du pays et descendantes de personnes amenées de force comme esclaves depuis d’autres régions d’Afrique à partir du XIX^e siècle [37]. Les Bantous somaliens se sont principalement installés dans des communautés agricoles le long des fleuves Jubba et Shabelle [37]. Après l’effondrement du gouvernement somalien en 1991, une grande partie de la population bantoue somalienne a échappé à la violence et s’est réfugiée dans les camps de Dadaab et de Kakuma, au Kenya. Ayant reconnu les Bantous somaliens comme un groupe minoritaire persécuté en 1999, le gouvernement américain a réinstallé environ 10 000 personnes réfugiées bantoues somaliennes entre 2004 et 2006 [38].

Les personnes réfugiées bantoues somaliennes présentent des taux élevés de problèmes souvent associés à l’exposition au trauma et aux difficultés d’après la réinstallation, comme la dépression, le TSPT, l’anxiété et une forte implication des jeunes dans le système de justice des mineurs [39,40]. Une recherche menée auprès de jeunes issus à la fois de la majorité somalienne et de la minorité bantoue somalienne a montré que le trauma cumulé était un facteur de risque de dépression et de TSPT, et que la discrimination était elle aussi liée à la dépression [40]. Les jeunes de cette communauté doivent en effet composer avec l’intersectionnalité d’identités marginalisées aux États-Unis : les identités noire, somalienne et musulmane. Dans le contexte de tels obstacles, des écoles ont signalé qu’une partie des élèves de la communauté bantoue somalienne avaient des problèmes de comportement [41]. La communauté puise néanmoins résilience et force dans le maintien d’identités culturelles fortes, dans son attachement à la religion et à la spiritualité, et dans un sentiment de communauté et d’interdépendance avec les autres Bantous somaliens qui dépasse les distances et les frontières géographiques [2]. Si la jeunesse bantoue somalienne recourt peu aux services et si la stigmatisation des problèmes de santé mentale est attestée, des jeunes et des adultes de la communauté bantoue somalienne disent pouvoir se tourner vers les responsables religieux et le Coran en cas de besoin psychosocial [42,43,44].

1.2. L’Intervention de renforcement familial pour personnes réfugiées (FSI-R)

Pour répondre aux importants besoins de santé mentale et renforcer les capacités d’adaptation des communautés réfugiées réinstallées en Nouvelle-Angleterre, des équipes de recherche et des partenaires communautaires ont commencé en 2004 à recourir à des approches de recherche participative communautaire (CBPR) pour évaluer et élaborer en collaboration des programmes familiaux destinés aux enfants et adolescents réfugiés. Conformément aux bonnes pratiques de la CBPR, l’équipe de recherche s’est associée à des groupes communautaires existants, d’abord dans la communauté bantoue somalienne puis dans la communauté bhoutanaise, avec l’intention délibérée de déconstruire les rapports de pouvoir. À cette fin, des membres des communautés ont été associés à chaque étape de l’élaboration et de la mise en œuvre de l’intervention [45]. Cette implication comprenait des comités consultatifs communautaires (CAB) ; une adaptation poussée des mesures au sein de chaque communauté ; le recrutement et la formation de membres des communautés pour l’assistance de recherche et l’intervention ; et l’association de membres des communautés à la signature de toutes les présentations et de tous les manuscrits de l’étude. Pour garantir de fréquentes occasions de retour formel, des CAB de jeunes et d’adultes se réunissaient chaque trimestre. Leurs membres partageaient les points de vue de la communauté et leur éclairage culturel pour orienter et guider l’équipe de recherche, afin d’améliorer le recrutement, l’engagement et la rétention, et de résoudre les obstacles culturels ou de mise en œuvre.

L’Intervention de renforcement familial pour personnes réfugiées (FSI-R) qui en est issue a pour objectif central de favoriser le fonctionnement familial afin de réduire le risque de problèmes de santé mentale chez les jeunes. Conçue pour des personnes réfugiées, par des personnes réfugiées, l’intervention a été construite pour être assurée par des membres des communautés formés à l’intervention, au fil de dix séances hebdomadaires de visite à domicile de 90 minutes. Les personnes intervenantes, choisies au sein des communautés, avaient toutes en commun l’expérience de vie de personnes réfugiées confrontées au processus de réinstallation ; elles étaient souvent parents et avaient une expérience préalable des services sociaux ou de la gestion de cas, sans détenir de diplôme supérieur en santé mentale. Chaque séance abordait des thèmes différents liés à la réinstallation et au bien-être familial, comme l’amélioration de la communication, l’orientation dans le système éducatif américain et l’apprentissage de stratégies de parentalité positive. Un élément central de l’intervention est l’élaboration du « récit familial », par lequel les familles reviennent sur leur parcours migratoire jusqu’à aujourd’hui et choisissent des événements familiaux importants à évoquer, la personne intervenante mettant en lumière les forces propres à la famille pour surmonter ses difficultés [46]. L’intervention se termine par une réunion de famille qui rassemble tous ses membres, sous la conduite des parents, pour réfléchir à leur expérience et à leurs objectifs pour l’avenir [46].

La direction du programme FSI-R, confiée à une personne titulaire d’un master, assurait le soutien quotidien de l’équipe et pilotait l’amélioration de la qualité. Les personnes intervenantes bénéficiaient d’une supervision hebdomadaire assurée sur place par l’encadrement clinique, qui animait aussi une supervision de groupe deux fois par mois [47]. L’équipe d’investigation de l’étude assurait une « super-supervision » de l’ensemble de la mise en œuvre et de la résolution des obstacles, et des consultations pédopsychiatriques ponctuelles étaient prévues. Les familles se voyaient proposer, si nécessaire, une orientation vers des services de santé mentale et physique plus intensifs (dont le traitement des abus de substances) et vers une gestion de cas.

Le modèle conceptuel et la théorie du changement de la FSI-R

L’Intervention de renforcement familial pour personnes réfugiées, déjà décrite dans des publications antérieures [46,47], repose sur un cadre de prévention qui vise à réduire l’incidence et la prévalence des problèmes de santé mentale chez les enfants réfugiés en ciblant les facteurs de risque connus dans la famille et dans le contexte plus large de la réinstallation, et en renforçant les mécanismes d’adaptation des enfants et des parents (voir la figure 1, qui présente un modèle conceptuel actualisé, dans le prolongement de celui publié antérieurement [46]). L’intervention s’appuie sur plusieurs cadres théoriques complémentaires qui inspirent ses composantes. La FSI-R repose sur des modèles développementaux et écologiques du développement humain, qui conçoivent les problèmes de santé mentale des enfants et des adolescents comme le résultat d’une interaction dynamique entre des facteurs familiaux, communautaires et sociétaux [48]. À l’aide de composantes fondées sur des données probantes, dont la psychoéducation, la parentalité positive et les compétences de résolution de problèmes, le modèle vise à renforcer des processus familiaux clés, dont les relations parent-enfant, les compétences parentales et l’orientation vers les ressources informelles et formelles, pour promouvoir la santé mentale des enfants et des adolescents.

La FSI-R s’appuie aussi sur le paradigme stress-adaptation [49], selon lequel le stress résulte d’un déséquilibre entre des exigences externes ou internes et les ressources personnelles et sociales permettant d’y faire face et de les gérer. Pour faciliter l’adaptation, le modèle comprend des composantes qui visent à mieux faire comprendre les différentes formes et sources de stress, notamment celles qui sont fréquentes dans les familles réfugiées, et à favoriser l’autogestion du stress par des techniques d’activation comportementale, par la pleine conscience et par le renforcement du soutien social.

L’intervention puise également dans la perspective centrée sur les forces, qui considère les personnes dans leur globalité à travers leurs forces et leurs capacités, vues comme des ressources importantes à mobiliser pour relever les défis et favoriser la résilience [50]. Dans la FSI-R, les forces sont principalement repérées par l’élaboration d’un récit familial qui comprend les expériences de vie importantes antérieures et postérieures à la réinstallation aux États-Unis, les difficultés rencontrées, ainsi que les forces et les capacités de résolution de problèmes que la famille a mobilisées pour surmonter l’adversité. Le processus d’élaboration du récit familial, attentif aux forces et aux capacités, est conçu pour rassembler la famille afin qu’elle réfléchisse au passé, au présent et à l’avenir, tout en favorisant la reconnaissance et l’activation de ses forces pour soutenir son fonctionnement.

1.3. Objectifs de l’étude

En adoptant une approche explicative séquentielle en méthodes mixtes [51] et en examinant à la fois le point de vue des personnes ayant participé à l’intervention et celui des personnes intervenantes, la présente étude permet d’éclairer la tendance générale des résultats de l’étude pilote, publiés antérieurement [47]. Cette analyse en méthodes mixtes vise à examiner quels facteurs, dont les caractéristiques des personnes participantes ainsi que la faisabilité et l’acceptabilité de l’intervention, peuvent sous-tendre les résultats quantitatifs de l’étude pilote de la FSI-R.

2. Matériel et méthodes

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique institutionnel (Institutional Review Board) de la Harvard T. H. Chan School of Public Health. Les personnes adultes participantes ont donné leur consentement oral, les enfants de moins de 18 ans leur assentiment oral, et les principales figures parentales leur consentement oral à la participation de leurs enfants. Le personnel d’assistance de recherche (AR), lui aussi recruté au sein des communautés réinstallées et parlant les mêmes langues (le maay maay ou le népali, ainsi que l’anglais), a recruté l’ensemble des personnes participantes par des appels téléphoniques, des visites à domicile et des événements communautaires. Ce personnel a suivi une formation en ligne à l’éthique, en plus d’une formation intensive et d’une supervision par l’équipe de l’étude.

Pour être éligibles, les familles devaient avoir le statut de réfugié accordé par le gouvernement américain, compter au moins un enfant de 7 à 17 ans et vivre aux États-Unis depuis au moins trois mois. Les familles qui traversaient une crise, comme une maladie psychiatrique grave ou une procédure judiciaire en cours, étaient orientées vers un niveau de soins plus élevé et n’étaient pas incluses dans l’étude pilote. Les familles éligibles ont été réparties au hasard entre le bras FSI-R et le bras soins habituels (CAU) de l’étude, décrits dans des publications antérieures [47].

Les familles des deux bras ont participé à des évaluations quantitatives des enfants et des figures parentales, en népali, en maay maay ou en anglais, avant et après la mise en œuvre de la FSI-R. Les post-tests devaient être administrés aux familles immédiatement après la fin de l’intervention. Certaines familles ont mis plus de temps que d’autres à parcourir les modules de l’intervention ; pour les familles de l’intervention, le délai moyen entre pré-test et post-test était de 12,91 mois, et pour les familles CAU, de 9,81 mois. Le personnel d’assistance de recherche ignorait l’affectation des groupes et avait été formé à recueillir les données d’enquête sur tablettes numériques. Au total, 146 personnes bantoues somaliennes ont participé au recueil de données quantitatives (103 enfants et 43 figures parentales), ainsi que 111 personnes bhoutanaises (49 enfants et 62 figures parentales).

Vingt familles par communauté, dans le bras FSI-R de l’étude, ont été tirées au sort à l’aide d’une table de nombres aléatoires pour participer à des entretiens qualitatifs de fin d’intervention. Dans chaque famille, il était demandé à un enfant et à une figure parentale de répondre à un entretien semi-directif, mené en népali, en maay maay, en anglais ou dans un mélange de langues. Sur les 20 familles sollicitées par communauté, 11 familles bhoutanaises et 10 familles somaliennes ont participé (n = 10 figures parentales bantoues somaliennes, n = 8 enfants de familles bantoues somaliennes, n = 9 figures parentales bhoutanaises, n = 9 enfants de familles bhoutanaises). Ces entretiens ont eu lieu entre janvier et mars 2019.

Enfin, quatre personnes intervenantes (n = 3 bhoutanaises et n = 1 bantoue somalienne) ont également participé à des entretiens semi-directifs sur leur expérience de la mise en œuvre de la FSI-R.

Les caractéristiques démographiques des familles participantes sont présentées dans le tableau 1.

2.1. Mesures

Les données sur l’acceptabilité et la faisabilité de l’intervention et sur les résultats familiaux et infantiles ont été recueillies à l’aide de mesures quantitatives [47] et de guides d’entretien qualitatifs semi-directifs [50], décrits dans des publications antérieures.

2.1.1. Mesures quantitatives de l’acceptabilité et de la faisabilité

Pour évaluer l’acceptabilité et la faisabilité de l’intervention, il a été demandé aux personnes ayant participé à la FSI-R de remplir, à la fin de l’intervention, un questionnaire de 11 items. Il s’agissait soit de questions fermées par oui ou non (par exemple « Recommanderiez-vous la FSI-R à une connaissance ou à quelqu’un de votre voisinage ? »), soit d’items notés sur une échelle de 0 à 2, où 0 correspondait à l’insatisfaction, 1 à ni satisfaction ni insatisfaction, et 2 à la satisfaction (par exemple « Quel a été votre degré de satisfaction à l’égard de la personne intervenante de la FSI-R ? »). Ces questions de satisfaction ont été converties en pourcentages, le pourcentage de satisfaction correspondant à la proportion de réponses « 2 ».

2.1.2. Mesures quantitatives des résultats familiaux

Les mesures de résultats et les adaptations réalisées pour cette étude ont été décrites en détail ailleurs [47]. Les pratiques parentales rapportées par l’enfant ont été évaluées à l’aide d’une adaptation de l’Alabama Parenting Questionnaire (APQ) [52] élaborée pour cette étude. Les sous-échelles comprenaient la parentalité positive (α = 0,83, 6 items, un score élevé traduisant davantage de parentalité positive, par exemple le fait que les figures parentales utilisent un langage encourageant, comme dire à l’enfant « tu fais du bon travail » à propos de ses devoirs), la supervision insuffisante (α = 0,88, 10 items, un score élevé traduisant une supervision plus faible, par exemple le fait que l’enfant « reste dehors le soir au-delà de l’heure prévue pour [son] retour ») et l’implication parentale (α = 0,77, 10 items, un score élevé traduisant une plus grande implication, par exemple le fait que les figures parentales « jouent à des jeux ou font d’autres choses amusantes » avec l’enfant). Les réponses allaient de 1 (« jamais ») à 5 (« toujours »), et le score de chaque sous-échelle correspondait à la somme de ses items. La congruence intergénérationnelle a été mesurée avec une version de l’Intergenerational Congruence in Immigrant Families Scale [53] modifiée pour cette étude, comprenant 17 items notés de 0 (« jamais ») à 4 (« tous les jours ») ; parmi les items figurent, par exemple, « Mon père/ma mère et moi sommes d’accord sur le type d’amitiés que j’ai » et « Mon père/ma mère et moi sommes d’accord sur le temps que nous passons ensemble ». L’échelle a été calculée comme la moyenne des scores aux items (enfants α = 0,92 ; figures parentales α = 0,90).

2.1.3. Mesures quantitatives des résultats chez l’enfant

La dépression et l’anxiété ont été évaluées avec les versions rapportées par l’enfant (α = 0,85) et par la figure parentale (α = 0,84) de la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children (CESD-C) en 20 items. Les réponses allaient de 0 (« pas du tout ») à 3 (« beaucoup ») et étaient additionnées. Les idées suicidaires rapportées par l’enfant ont été mesurées à l’aide du supplément de la CESD-C. L’altération du fonctionnement (comprendre et communiquer, mobilité, soins personnels, relations avec les autres, activités de la vie et participation à la société) a été évaluée avec les versions rapportées par l’enfant (α = 0,82) et par la figure parentale (α = 0,86) du WHO Disability Assessment Schedule for Children 2.0 (WHODAS-Child) en 14 items [54]. Les réponses, additionnées, allaient de 0 (« aucune difficulté ») à 4 (« difficulté extrême / impossible à faire »). Les symptômes traumatiques et les événements traumatiques vécus, rapportés par l’enfant, ont été évalués à l’aide de la forme courte de l’UCLA PTSD Reaction Index (University of California at Los Angeles) [55]. Les items étaient des questions fermées par oui ou non (1 = oui, 0 = non) et le score de l’échelle correspondait à leur somme (α = 0,85). Enfin, les problèmes de conduite rapportés par l’enfant (α = 0,87) et par la figure parentale (α = 0,90) ont été mesurés à l’aide de la sous-échelle d’extériorisation en 32 items du Youth Self Report (YSR) et de la Child Behavior Checklist (CBCL) d’Achenbach [56]. Les réponses allaient de 0 (« faux ») à 2 (« très vrai / souvent vrai ») et étaient additionnées pour constituer les échelles.

2.1.4. Entretiens qualitatifs semi-directifs

Les entretiens de fin d’intervention avec les figures parentales et les enfants portaient sur plusieurs thèmes clés, dont : l’expérience générale de l’intervention à l’échelle de la famille ; la faisabilité de la participation familiale ; la satisfaction à l’égard des différents aspects de l’intervention ; la manière dont l’intervention a pu toucher les familles ; l’utilisation des compétences apprises dans la FSI-R ; les thèmes jugés les plus importants ; la perception du fonctionnement familial et des dynamiques relationnelles après l’intervention ; les relations avec les autres membres de la communauté après l’intervention ; l’expérience avec la personne intervenante ; la perception de la FSI-R avant la participation ; et les moyens d’améliorer les futures versions de l’intervention.

Les entretiens avec les personnes intervenantes portaient sur des thèmes voisins, dont : l’expérience générale de la mise en œuvre de l’intervention ; la perception de l’impact de l’intervention sur les familles participantes ; les composantes de l’intervention jugées les plus utiles aux familles ; la variation des besoins d’une famille participante à l’autre ; les techniques utilisées pour établir une relation de confiance avec les familles ; les différences de participation et d’engagement entre les membres de la famille ; les stratégies pour engager tous les membres de la famille pendant les séances ; la satisfaction perçue des familles participantes ; la satisfaction personnelle à l’égard de l’intervention ; l’expérience de la formation et de la supervision en tant que personne intervenante ; et l’expérience de la mise en lien des familles avec des services complémentaires.

2.2. Stratégie d’analyse

Notre analyse a suivi un devis explicatif séquentiel en méthodes mixtes, dans lequel nous examinons de quelles manières et dans quelle mesure les résultats quantitatifs sont expliqués par les données d’entretien qualitatives [51]. Cette stratégie permet d’aboutir à un produit dont le tout (l’analyse en méthodes mixtes) est plus grand que la somme de ses parties (les données quantitatives plus les données qualitatives).

2.2.1. Stratégie d’analyse quantitative

Le détail des analyses statistiques quantitatives a été publié ailleurs [47] ; elles ont utilisé des modèles à effets mixtes pour estimer l’effet de la FSI-R sur l’évolution des mesures quantitatives entre le pré-test et le post-test, séparément pour la communauté bhoutanaise et pour la communauté bantoue somalienne. Une méthode d’équations chaînées sous Stata 15 a permis de traiter les données manquantes [57]. Tous les modèles ont été ajustés sur le sexe de la personne participante, sa date de naissance, le nombre de personnes au foyer, le nombre d’années passées aux États-Unis, la ville (les familles vivant dans l’une de deux zones métropolitaines), le délai entre pré-test et post-test, et la somme des événements traumatiques vécus par la personne participante (mesurée avec le profil d’histoire traumatique de l’UCLA PTSD Reaction Index [55]). Les coefficients sont des estimations ponctuelles comparant l’évolution des scores entre pré-test et post-test chez les personnes de l’intervention et chez celles du groupe CAU.

2.2.2. Stratégie d’analyse qualitative

Un compte rendu détaillé de nos processus d’analyse qualitative a également été publié ailleurs [50]. Nous avons eu recours à la théorisation ancrée (Grounded Theory) pour analyser les transcriptions d’entretiens et des notes de terrain détaillées [58]. Un processus très itératif et mené en équipe a été suivi pour améliorer la validité et l’interprétation [59]. Les deux personnes qui signent en premier ont assuré le codage principal : elles ont lu en profondeur chaque transcription et établi des « codes ouverts », en discutant de leurs impressions avec l’ensemble de l’équipe de rédaction pour permettre un processus itératif de construction du sens [60]. Après avoir affiné les livres de codes, elles se sont réunies pour négocier le sens à travers les ensembles de catégories et de codes et les ont consolidés en un livre de codes final. Le binôme de codage a ensuite recodé un sous-ensemble d’entretiens, en discutant des applications des codes jusqu’à parvenir à un consensus. L’équipe de rédaction élargie a ensuite procédé à un codage axial pour discuter des liens au sein des catégories et des thèmes. Enfin, les membres de l’équipe appartenant à chaque communauté réfugiée ont apporté un dernier retour pour garantir la fiabilité [59]. Toutes les analyses qualitatives ont été réalisées avec MAXQDA 2018 [61].

3. Résultats

3.1. Les résultats familiaux

Les résultats familiaux de la FSI-R figurent dans le tableau 2. Les figures parentales, les enfants et les personnes intervenantes ont dit avoir observé dans leurs familles des changements significatifs dus à l’intervention, en particulier en matière de communication et de temps passé ensemble, et, dans une moindre mesure, dans les pratiques disciplinaires des figures parentales.

Dans les familles bantoues somaliennes, enfants et figures parentales ont remarqué qu’après l’intervention, la famille avait commencé à prendre du temps ensemble, en particulier entre frères et sœurs. Comme l’a noté une mère bantoue somalienne de 38 ans, avant l’intervention, « les enfants ne sortaient pas de leur chambre. Dernièrement, ils se sont assis dans le salon pour raconter comment s’était passée l’école et partager les activités de la vie quotidienne. » Les familles ont aussi relevé une communication accrue, notamment le fait que les figures parentales écoutent davantage leurs enfants. Un père bantou somalien de 55 ans a expliqué : « On ne parle jamais en priorité pour mes enfants, toujours à travailler, travailler. Mais [l’intervention] m’a donné une petite leçon, que j’ai aussi besoin de les écouter sur ce qu’ils pensent. »

Un intervenant bantou somalien a lui aussi évoqué des changements semblables observés dans les familles qu’il accompagnait :

« Grâce à l’intervention, les changements que j’ai vus, c’est comme, à partir du premier module jusqu’à la fin, je vois des changements là où, avant, les familles ne se connectaient pas ou ne s’écoutaient pas mutuellement, mais maintenant, ce qu’elles entendent de moi ou apprennent de moi, elles ont fait une grande amélioration et ont appris de moi à travers les modules. »

Les familles bantoues somaliennes ont aussi modifié leurs pratiques parentales (même si ce thème a posé certains problèmes d’acceptabilité, abordés dans les sections suivantes). Une mère de 37 ans a déclaré que le thème le plus important pour sa famille était la parentalité : « J’ai été punie avant par mes parents avec un bâton. Ici, aux États-Unis, [on n’a] pas le droit de punir avec [un] bâton ou une ceinture, seulement leur parler poliment. » Elle a poursuivi : « Avant l’intervention, en tant que parent, je criais tout le temps sur mes enfants. Maintenant [on a] une meilleure communication, je leur parle comme à des adultes maintenant, de [manière] respectueuse. » De même, un intervenant bantou somalien a bel et bien vu des changements dans la façon dont les figures parentales pensaient et agissaient en matière de discipline :

« Pendant les modules, comme par exemple le module 4… les stratégies parentales, on voit que la discipline des enfants, il fallait, comme, l’enseigner… avant, les familles ne savaient même rien de ça, mais maintenant, vous savez, elles ont fait de nouveaux changements d’après ce qu’elles ont appris avec les outils que je leur ai donnés. »

Les familles et les personnes intervenantes bhoutanaises ont elles aussi décrit des améliorations importantes de la communication et du temps passé en famille. Comme l’a décrit une personne intervenante : « J’ai aussi remarqué… que les parents s’impliquent davantage pour demander ce qui se passe dans le système scolaire, comment leurs fils, ou comment leurs élèves progressent ou non. »

Une mère de 40 ans a confié : « On fait des réunions et des rassemblements de famille à la maison, on parle de l’école, et on a senti davantage la conscience et l’importance de parler avec les enfants, on s’est senti proches, [on a] connu les besoins des enfants, et on a partagé. Très utile. »

Les personnes intervenantes ont cependant noté aussi qu’elles n’observaient pas le même degré de changement dans toutes les familles. Les personnes intervenantes bhoutanaises estimaient que les figures parentales plus instruites étaient mieux disposées à mettre en œuvre les pratiques parentales enseignées dans l’intervention. L’une d’elles a expliqué :

« Avec une famille… Probablement parce que leur niveau d’instruction était un peu plus élevé, les deux figures parentales étaient instruites. J’ai eu [une] réponse très positive de leur part. Elles ont dit qu’elles avaient déjà des discussions familiales d’une certaine façon, mais elles ont compris qu’elles pouvaient le faire autrement et efficacement, comme on l’avait vu dans l’intervention. »

Un autre intervenant bhoutanais a expliqué que « chaque famille a son propre niveau de compréhension. Il y avait aussi des familles avec un niveau de compréhension très faible, ou des familles analphabètes. » Il a constaté que ces familles au « niveau de compréhension faible » lui disaient qu’il n’était pas nécessaire de mettre en œuvre les pratiques de la FSI-R :

« Ce sera différent selon les familles. Certaines familles sont en bonne condition. Ces familles prennent ce que j’ai enseigné et suggéré pendant l’intervention de façon très positive ; on peut donc voir des effets positifs sur ces familles, alors que d’autres familles ne s’en soucient même pas, elles sont bien tant que la séance d’intervention existe, mais une fois la séance terminée, elles ne suivent pas ce qui a été enseigné ou dit pendant la séance d’intervention. J’ai assuré un suivi continu auprès de ces familles, mais elles répondent [qu’elles] vont bien ! Et que leur mode de vie ou [leur] relation n’a pas besoin de changer…. Pour cela, je peux dire que j’ai trouvé un impact dans les familles à 50-50. »

Dans cette étude pilote sur un petit échantillon, l’écart d’impact entre les familles bien placées pour recevoir l’intervention et celles qui se heurtaient à davantage d’obstacles au changement de comportement a pu atténuer les améliorations quantitatives.

3.2. Les résultats chez l’enfant

Les résultats de la FSI-R sur la santé mentale des enfants sont présentés dans le tableau 3. Les familles bhoutanaises ont eu tendance à évoquer des améliorations de la santé mentale des enfants plus souvent que les familles bantoues somaliennes. Plusieurs familles bhoutanaises ont dit que les enfants semblaient moins en proie à l’anxiété grâce à l’intervention. Une fille de 12 ans a expliqué :

« Avant cette intervention, je ne racontais rien de ce qui se passait à l’école à mes parents parce que je m’inquiétais vraiment, parce que je me faisais harceler. Maintenant, je le dis à mes parents et ils m’aident beaucoup. Et mes sœurs, elles sont là pour moi aussi. Et en fait je raconte plein de choses à mes parents sur l’école, parce que ça me rend plus à l’aise pour aller à l’école et apprendre. »

Une mère bhoutanaise d’une autre famille, âgée de 44 ans, a relevé des changements semblables chez son fils.

« Ça a été différent. Par exemple mon enfant, si je dois le dire, est du genre craintif. Mais il n’a plus peur ces temps-ci. Il vient me voir et me dit ce qu’il faut faire. Ça a été bien. Ça s’est bien passé aussi en famille. Je comprends mieux maintenant aussi comment les enfants ont besoin d’être aimés. J’ai vécu ça et ça a été bien pour les enfants aussi. »

En outre, un garçon bhoutanais de 16 ans, issu d’une autre famille, a expliqué : « Maintenant… je ne suis plus timide… je peux aider ma famille sans avoir peur des miens ou de ce qu’on pense de moi. » Il a aussi noté que « l’intervention familiale a… rendu ma famille plus heureuse… plus engagée dans les échanges. »

À l’image des récits qualitatifs, les enfants des familles bhoutanaises ont présenté une baisse significative de la dépression (β = −9,20, p = 0,04) après l’intervention FSI-R, par comparaison avec les familles en soins habituels.

Ces enfants ont aussi présenté une baisse des problèmes de conduite (β = −0,92, p = 0,01). Bien que les personnes participantes ne l’aient pas mentionné explicitement dans les données qualitatives, une mère bhoutanaise de 40 ans a décrit que la famille avait « senti davantage l’importance de la famille. Les enfants [faisaient] aussi [preuve de] beaucoup [plus d’]obéissance et travaillaient ensemble. Prendre du temps les uns pour les autres, éviter les appareils électroniques, être proches les uns des autres, limiter l’électronique et se concentrer davantage sur les études. »

En revanche, à la question des changements observés dans leurs familles, les figures parentales et les enfants des familles bantoues somaliennes ayant participé à l’intervention, de même que l’intervenant bantou somalien, n’ont pas évoqué la santé mentale des enfants.

Les problèmes de santé mentale étant souvent stigmatisés dans les diverses communautés réfugiées, la FSI-R met davantage l’accent sur la psychoéducation autour des facteurs de stress liés à la réinstallation, de l’impact du déplacement sur le bien-être et des différentes manières de faire face et de favoriser la résilience dans les familles. Une fois la relation de confiance mieux établie, les modules ultérieurs de la FSI-R insistent bien sur l’importance de la promotion de la santé et de l’accès aux services, y compris aux services de santé mentale le cas échéant. Une personne intervenante bhoutanaise a expliqué à quel point le thème de la santé mentale était nouveau pour les familles :

« Je sais que notre communauté a très peu de connaissances sur la santé mentale, et les gens ne veulent vraiment pas en parler, et les gens ne veulent vraiment pas chercher d’aide en santé mentale ni consulter en santé mentale. Alors je pense que cette partie d’information sur la santé mentale dans ce module [de la FSI-R] a été très utile, et on avait des conversations saines sur ces choses-là…. En termes d’impact, j’ai bien vu des gens commencer à utiliser les services de santé mentale. »

Les enfants des familles bhoutanaises ont pourtant présenté des améliorations mesurables de leur santé mentale, malgré cette stigmatisation.

3.3. L’acceptabilité de l’intervention

3.3.1. La satisfaction générale

Les données quantitatives comme qualitatives indiquent que l’intervention a été, dans l’ensemble, très acceptable pour les deux communautés. Les nuances des résultats quantitatifs peuvent toutefois être mieux expliquées par les résultats qualitatifs (tableau 4). Interrogées directement sur leur satisfaction, 85,7 % des personnes de la communauté bhoutanaise se sont dites satisfaites (le reste, soit 14,3 %, ne se disant ni satisfait ni insatisfait), contre 76,9 % dans la communauté bantoue somalienne. Cependant, lorsque la satisfaction était mesurée indirectement, par la volonté de participer à nouveau et la disposition à recommander l’intervention à quelqu’un du voisinage ou de l’entourage, la communauté bantoue somalienne a répondu avec 100 % de satisfaction, tandis que la communauté bhoutanaise se situait plus bas, à 64,3 % et 85,7 % respectivement. Une explication possible de l’écart entre la satisfaction générale et des indicateurs de satisfaction plus spécifiques chez les personnes bhoutanaises tient à l’importance culturelle accordée à la politesse et au souhait de ne pas froisser une personne intervenante connue au sein de la communauté. Une personne intervenante bhoutanaise l’a noté : « J’ai eu le sentiment qu’elles [les personnes participantes] avaient pu être insatisfaites [bien que]… elles n’aient pas dit ouvertement qu’elles étaient insatisfaites. » Cette possibilité mise à part, une grande partie des données qualitatives confirme que la majorité des deux communautés exprimait un niveau élevé de satisfaction et continuait à pratiquer ce qui avait été appris dans la FSI-R.

Les entretiens de fin d’intervention avec les personnes participantes ont triangulé notre résultat quantitatif selon lequel les personnes bhoutanaises étaient plus nombreuses que celles de la communauté bantoue somalienne à déclarer continuer à pratiquer les compétences apprises dans la FSI-R. Une mère bhoutanaise de 40 ans a décrit le fait de « faire souvent [des réunions de famille]… avec l’encouragement de l’intervention », et une fille bhoutanaise de 17 ans, d’une autre famille, a dit que la sienne avait lieu « tous les dimanches. »

Même si les familles bantoues somaliennes ont dit de l’intervention, par exemple, qu’elle était « amusante », « très utile », que leurs « enfants l’ont adorée », et si 100 % des figures parentales ont dit qu’elles recommanderaient la FSI-R à quelqu’un de leur entourage ou de leur voisinage, certaines figures parentales ont aussi décrit la difficulté à utiliser ce qui avait été appris dans l’intervention, faute de temps. Une mère de 32 ans a expliqué : « qui a le temps ? Je travaille toute la journée », tandis qu’une mère bantoue somalienne de 40 ans a dit : « J’aime poser une question à mon enfant sur sa journée à l’école, leur parler. [Mais] certaines des choses que [la personne intervenante] nous dit demandent du temps, et je n’ai pas le temps. » On voit ici à quel point l’acceptabilité est intimement liée à la faisabilité ; les écarts quantitatifs entre les mesures d’acceptabilité au sein de chaque communauté peuvent tenir au fait que les personnes participantes estimaient ou non possible d’intégrer ce qui avait été appris dans l’intervention à leur vie quotidienne.

3.3.2. Répondre aux besoins des personnes participantes

Cinquante-quatre pour cent des personnes participantes bantoues somaliennes ont déclaré que l’intervention avait répondu à leurs besoins, une proportion plus élevée dans la communauté bhoutanaise, à 78,6 % (tableau 4). Des membres des deux communautés ont exprimé le souhait de compétences plus pratiques, dont l’apprentissage de l’anglais, la recherche d’emploi, la littératie financière et la création de liens au sein de la communauté.

Une mère bantoue somalienne de 42 ans a décrit : « J’étais tellement enthousiaste, mais à la fin pas contente… Si vous nous donnez des moyens d’économiser de l’argent, d’apprendre l’anglais, une formation professionnelle, et beaucoup d’autres choses que d’autres bureaux font, ça aide la communauté. » La même participante a aussi confié que l’intervention « parlait de choses que nous savons déjà » et qu’elle aurait préféré apprendre des informations nouvelles pour elle. Il est possible que cette famille ait déjà disposé de solides compétences parentales et de communication et qu’elle ait cherché à acquérir d’autres compétences pratiques.

La diversité des besoins des familles mettait en difficulté les personnes intervenantes, qui avaient parfois le sentiment d’être limitées dans l’aide qu’elles pouvaient apporter. Un intervenant bhoutanais a évoqué le sentiment de ne pas toujours disposer des outils nécessaires pour aider, en disant que dans certains cas, « les ressources pour répondre à ces besoins, nous ne les connaissons pas non plus. » Il a poursuivi :

« [L]es ressources concernant la santé, l’information [sur] les différents types d’aides disponibles pour les familles, les ressources éducatives, l’information sur les possibilités d’emploi : ce genre d’informations sur les ressources disponibles, on les a sous la main. Mais si des familles arrivent avec des problème[s] complexe[s], alors on n’a peut-être pas d’information sur les ressources disponibles qui aideraient à traiter ces questions… »

3.3.3. Les personnes intervenantes

Dans les deux communautés, la satisfaction à l’égard de la personne intervenante atteignait 100 % (tableau 5), ce que les personnes participantes attribuent à leurs relations préexistantes avec elle ou au fait de la connaître. Certaines familles connaissaient la personne intervenante depuis l’époque des camps de réfugiés, tandis que d’autres appréciaient simplement que les personnes intervenantes soient membres de leur communauté et qu’elles leur « parl[aient] dans [leur] langue. » Comme l’a décrit une mère bantoue somalienne de 42 ans : « Je ne vois personne d’autre dans la communauté qui serait capable de faire ce travail. » Il ressortait clairement des propos des membres des deux communautés que les niveaux élevés de satisfaction tenaient à la confiance spontanée envers quelqu’un qui partageait leurs expériences, leur langue et leur culture. Les personnes intervenantes elles-mêmes faisaient écho à ce sentiment, comme l’a confié une personne intervenante bhoutanaise : « [Les familles] me connaissaient très bien, ce qui a rendu le processus plus facile pour elles comme pour moi… Je n’ai pas eu à passer par ce genre de difficultés pour construire la relation avec elles… Si j’avais dû travailler avec des personnes inconnues ou nouvelles, ça aurait pris plus de temps, parce que je n’aurais pas connu leur culture. »

3.3.4. Le contenu, les exercices et les informations acquises

La satisfaction à l’égard du contenu de l’intervention, des exercices et des informations acquises était élevée dans les deux communautés (tableau 5). Les entretiens avec les personnes participantes ont montré que les deux communautés appréciaient particulièrement les modules portant sur le système éducatif américain, les stratégies parentales et les manières de passer du temps en famille. Bien que les différences soient minimes, la communauté bantoue somalienne était un peu moins satisfaite du contenu et des exercices de la FSI-R que la communauté bhoutanaise, même si sa satisfaction restait élevée pour les deux, à 76,9 %. Plusieurs figures parentales bantoues somaliennes ont dit avoir eu du mal avec le contenu de la FSI-R sur la discipline des enfants, différent de ce qui était admis dans leur culture. Une mère de 37 ans a expliqué : « Quand il s’agi[ssait] de la discipline des enfants, j’étais mal à l’aise. Je pensais que si je vous disais ce que je fais, vous me signaleriez. » Une autre mère, elle aussi âgée de 37 ans, a confié qu’elle « aime personnellement [apprendre] les stratégies parentales, mais [il n’y a] toujours pas de bonne façon de discipliner les enfants. Parler poliment aux enfants, dire s’il te plaît à son enfant : je n’ai pas aimé ça. » Ce point est approfondi dans la section 3.3.

Une autre explication possible de la satisfaction légèrement plus faible dans la communauté bantoue somalienne que dans la communauté bhoutanaise tenait à la barrière de la langue entre les générations au sein de la famille, une question souvent soulevée par les figures parentales et les enfants des familles bantoues somaliennes. Dans plusieurs cas, les mères ne parlaient que le maay maay tandis que leurs enfants ne parlaient que l’anglais. Plusieurs figures parentales bantoues somaliennes ont dit que la barrière de la langue était un aspect frustrant de l’intervention : « la réunion de famille s’est bien passée, mais la plupart du temps mes propres enfants parlaient anglais », « mes enfants parlent anglais mais pas nous » et « certains de mes enfants ne parlent pas le maay maay, alors c’était très difficile pour moi d’engager la communication avec eux. » Les personnes participantes bhoutanaises ont rapporté des expériences linguistiques très différentes au sein de la famille dans le contexte de l’intervention : un enfant a fait remarquer que « l’anglais est très important [pour ma figure parentale] », si bien que parler anglais était encouragé, même si plusieurs familles bhoutanaises ont aussi dit apprécier les efforts de leurs enfants pour apprendre le népali et le parler à la maison.

3.4. La faisabilité de l’intervention

La faisabilité de la FSI a été évaluée quantitativement en interrogeant les figures parentales sur leur satisfaction quant à la durée de l’intervention et à leur capacité à mener chaque séance à son terme de manière efficace (tableau 6). Les figures parentales bhoutanaises ont exprimé une satisfaction légèrement plus élevée que les figures parentales bantoues somaliennes, mais les deux dépassaient 75 % de satisfaction. Les entretiens avec les figures parentales, les enfants et les personnes intervenantes révèlent des explications possibles d’une satisfaction inférieure à 100 %, dont beaucoup tiennent à la difficulté de réunir les membres de la famille au même moment et au même endroit pour participer. Plusieurs personnes intervenantes ont décrit la difficulté de composer avec les emplois du temps des figures parentales, en particulier le travail et d’autres engagements qui entraient en conflit avec les horaires des rencontres. Quant à la durée de l’intervention, certaines personnes l’ont trouvée trop longue, tandis que de nombreuses figures parentales bantoues somaliennes, en particulier, ont indiqué qu’elles auraient eu besoin de « plus de séance[s] de rencontre », « plus de temps pour rencontrer la famille », ou que « chaque famille devrait avoir plus longtemps. »

4. Discussion

Cette étude en méthodes mixtes apporte nuance et profondeur à des recherches antérieures qui (1) indiquaient que l’étude pilote de la FSI-R était globalement acceptable et faisable auprès des communautés bhoutanaise et bantoue somalienne de Nouvelle-Angleterre et (2) relevaient des tendances positives d’amélioration des compétences parentales et de la santé mentale des enfants, les résultats d’efficacité devant être confirmés par un essai doté d’une puissance suffisante. Les entretiens avec les personnes ayant participé à l’intervention ont renforcé ces résultats (notamment la contribution des personnes intervenantes issues des communautés à l’acceptabilité et à la faisabilité, et l’amélioration de la santé mentale des enfants), et ont suggéré plusieurs explications plausibles des différences possibles de certains résultats selon la communauté. Les entretiens qualitatifs suggèrent que des familles aux niveaux d’instruction et aux statuts sociaux différents ont pu réagir différemment à la FSI-R. En outre, les difficultés de faisabilité propres aux personnes participantes bantoues somaliennes, comme la taille importante des familles et la barrière de la langue entre les figures parentales et les enfants, appelleront une plus grande attention dans les futures versions du modèle.

Les enfants ayant bénéficié de l’intervention ont présenté des améliorations de la dépression rapportée par les parents et des symptômes de TSPT rapportés par l’enfant. Les personnes participantes ont expliqué que les enfants se confiaient plus facilement à leurs figures parentales après la FSI-R. La littérature antérieure indique en effet que les personnes réfugiées, comme dans de précédentes études auprès de personnes réfugiées bhoutanaises souffrant de problèmes de santé mentale, « gardent leurs problèmes pour elles et essaient de s’en sortir seules » [62] ; l’approche de la FSI-R, qui renforce la communication et les liens, est donc très pertinente pour cette communauté.

S’agissant des résultats familiaux, de nombreuses personnes intervenantes et participantes ont évoqué les changements importants qu’a entraînés la FSI-R. Dans les familles bantoues somaliennes, enfants et figures parentales ont souligné combien la FSI-R avait rapproché les frères et sœurs et renforcé leurs relations. Cela concorde avec des recherches antérieures sur les familles bantoues somaliennes réinstallées, qui ont montré que les liens fraternels se renforçaient après la réinstallation, les expériences partagées conduisant les frères et sœurs à compter mutuellement sur leur soutien, y compris au milieu de relations tendues avec les figures parentales [63]. Les relations fraternelles n’ont pas été évaluées dans ce pilote quantitatif, mais elles ont souvent été évoquées dans les entretiens ; elles pourraient donc constituer un médiateur ou un modérateur important des résultats de santé mentale des enfants, à examiner dans de futures études.

Cette étude en méthodes mixtes a mis en lumière certaines difficultés propres à chaque communauté. Par exemple, les familles bantoues somaliennes participantes avaient beaucoup d’enfants, presque trois fois plus en moyenne que les familles bhoutanaises [47], et personnes participantes comme personnes intervenantes ont dit combien il était difficile de trouver une place dans les emplois du temps concurrents de chacun pour tenir les séances de la FSI-R avec toute la famille à la fois.

La barrière de la langue entre figures parentales et enfants, dans les familles bantoues somaliennes, a aussi constitué une difficulté de faisabilité importante pour la mise en œuvre de la FSI-R, tout en étant un facteur de risque de mauvais fonctionnement familial. Les familles bantoues somaliennes s’étant réinstallées plusieurs années avant les familles bhoutanaises, une grande partie de la jeunesse de cette communauté est née aux États-Unis et n’a souvent pas appris sa langue d’origine, le maay maay. La littérature antérieure décrit non seulement une barrière linguistique entre figures parentales et enfants, mais aussi un fossé culturel, les figures parentales étant parfois agacées que leurs enfants ne conservent pas leurs pratiques culturelles et religieuses au fil de leur assimilation à la vie américaine [63].

Bien que les deux groupes aient montré des améliorations des scores de TSPT et de dépression chez les enfants, les améliorations de santé mentale ont été plus marquées dans la communauté bhoutanaise, au sein de ce petit échantillon pilote. De même, les personnes intervenantes bhoutanaises ont dit avoir constaté des changements significatifs du fonctionnement familial grâce à l’intervention, mais pas nécessairement dans toutes les familles. Aucun changement quantitatif n’a été détecté sur l’échelle utilisée pour évaluer le fonctionnement familial, ce qui peut tenir à la petite taille de l’échantillon pilote ou à des problèmes de mesure. Conformément au modèle transthéorique du changement de comportement, selon lequel les personnes présentent des degrés différents de disposition à changer de comportement [64], les personnes intervenantes bhoutanaises ont dit que certaines figures parentales étaient prêtes et disposées à adopter de nouvelles pratiques, comme les réunions de famille ou les approches de parentalité positive, tandis que d’autres ne l’étaient pas. Selon elles, les familles plus « instruites » étaient mieux placées pour adopter des changements de comportement. Ce constat est intéressant au regard de la littérature montrant que, chez les personnes adultes bhoutanaises réinstallées, l’analphabétisme en népali et un niveau d’instruction plus faible sont des facteurs de risque de problèmes de santé mentale [29,30]. De futures recherches devraient examiner les liens entre instruction, alphabétisation, santé mentale et parentalité dans cette population. Bien que l’intervenant bantou somalien n’ait pas mentionné d’effets différenciés selon les familles (et le fait qu’une seule personne intervenante bantoue somalienne ait pu participer aux entretiens limite ce que l’on peut affirmer des tendances de changement observées dans les familles de cette communauté), des recherches antérieures ont montré que les membres de la communauté bantoue somalienne avaient souvent été privés d’accès à l’éducation dans leur pays d’origine et pendant le déplacement, ce qui a entraîné diverses difficultés dans leur vie après la réinstallation [63].

Les interventions de santé et de santé mentale qui visent à faciliter des changements de comportement dans des populations diverses, en particulier des groupes réinstallés et immigrés, doivent composer avec une tension inévitable, qui naît de l’introduction d’idées nouvelles issues de la culture dominante pour remplacer les pratiques existantes des personnes. Cette tension peut être encore plus vive en matière de parentalité et de famille, où la culture et le pays d’origine influencent intimement les relations familiales. Faites sans précaution, les interventions de changement de comportement peuvent n’être guère plus qu’un vecteur intrusif d’assimilation. C’est pourquoi la FSI-R s’est soigneusement appuyée sur les principes de la CBPR à chaque étape de son élaboration et de sa mise en œuvre. Les personnes intervenantes, issues des communautés culturelles des personnes participantes, ont été formées avec soin à aborder les thèmes les plus sensibles, comme la discipline et la parentalité positive, et n’enseignaient pas aux figures parentales que tel ou tel comportement était « mal ». Elles présentaient plutôt des stratégies parentales parfois peu familières, auxquelles les figures parentales pouvaient recourir si elles les trouvaient utiles pour s’orienter dans leur nouvelle vie aux États-Unis.

Les résultats de cette étude soulignent l’importance d’ajuster les interventions pour rejoindre les personnes participantes là où elles en sont. L’ensemble des résultats suggère en effet des niveaux élevés de faisabilité et d’acceptabilité parmi les familles engagées dans l’intervention. Ces résultats reflètent très probablement le fait que l’intervention a été élaborée en étroit partenariat avec les communautés réfugiées, en recueillant tout au long du processus l’avis des parties prenantes communautaires pour construire un modèle approprié et adapté aux besoins des familles. Pris dans leur ensemble, ces éléments suggèrent que les services de santé mentale centrés sur la famille peuvent être utiles aux communautés réinstallées. Les enseignements qualitatifs de cette étude éclairent aussi les adaptations à venir des services de santé mentale centrés sur la famille, notamment une attention renforcée aux besoins et soutiens pratiques (par exemple l’apprentissage de l’anglais, l’emploi) dans une approche globale de l’offre de services. Alors que la crise des réfugiés continue de s’aggraver dans le monde, la capacité à adapter rapidement les interventions pour qu’elles soient culturellement appropriées à différentes populations réfugiées devient de plus en plus importante. Une intervention conçue « pour des personnes réfugiées, par des personnes réfugiées », conformément aux principes de la CBPR, recèle un potentiel considérable comme approche acceptable et faisable pour se réorienter rapidement vers les besoins de groupes réfugiés divers qui ont besoin de soutien.

Limites

Cette étude comporte aussi d’importantes limites. Si les entretiens avec les personnes intervenantes suggèrent un impact différencié sur les figures parentales bhoutanaises selon leur niveau d’instruction, le volet quantitatif de cette étude pilote, qui ne comptait que 20 familles bhoutanaises dans le bras intervention, est trop restreint pour déterminer si la même dynamique se retrouvait dans les données quantitatives. À mesure que la FSI-R sera adaptée et évaluée dans d’autres communautés réfugiées, il importera d’examiner de tels modérateurs du traitement sur des échantillons dotés d’une puissance suffisante, tout en étudiant les médiateurs du traitement (c’est-à-dire les mécanismes de changement). Un autre problème de validité tient au biais de désirabilité sociale : en raison des normes culturelles, les personnes adultes bhoutanaises se montraient très réticentes à dire des choses pouvant être perçues comme négatives, malgré les efforts de l’équipe d’entretien de cette étude (entièrement népalophone) pour explorer les expériences tant positives que négatives.

Autre limite : le protocole d’entretien qualitatif comportait davantage de questions sur l’acceptabilité et la faisabilité que sur les résultats précis en matière de santé mentale et de fonctionnement familial. Pour cette raison, les données d’entretien ne contenaient pas d’informations permettant d’expliquer chacun des construits mesurés dans le questionnaire quantitatif. De futures recherches devraient examiner, avec des données qualitatives et quantitatives, des médiateurs de l’intervention comme l’implication parentale, la parentalité positive, la communication et la gestion des conflits, ainsi que des modérateurs potentiels comme le niveau d’instruction, l’alphabétisation et la taille de la famille, sur des résultats comme les effets de l’intervention sur les symptômes de dépression, d’anxiété et de réactions de stress traumatique.

5. Conclusions

La FSI-R est une intervention préventive familiale prometteuse, élaborée selon des approches de CBPR pour favoriser le fonctionnement et la santé mentale des enfants dans les familles réfugiées réinstallées. Cet essai pilote randomisé auprès de personnes réfugiées bantoues somaliennes et bhoutanaises en Nouvelle-Angleterre a montré que la FSI-R réduisait les symptômes dépressifs et le TSPT chez les enfants des familles réfugiées. Les personnes intervenantes ont décrit une acceptabilité et une faisabilité globalement positives, portées par l’expérience de pairs qui connaissaient la langue et la culture des familles. Dans certains cas, des différences potentielles ont été avancées comme hypothèses, par exemple le fait que des familles plus « instruites » adoptent plus volontiers de nouvelles pratiques parentales que d’autres familles, ou que la barrière de la langue limite la communication parent-enfant. De telles dynamiques devraient être examinées dans de futures recherches, de même que la manière dont l’intégration de tels programmes dans des initiatives communautaires plus larges pourrait aussi répondre à certains besoins non satisfaits en apports concrets, comme la langue, l’épargne et des initiatives culturelles pour les familles, en plus de la promotion de la santé mentale centrée sur la famille. De futures recherches devraient continuer d’examiner les médiateurs et les modérateurs de l’impact de la FSI-R, afin que l’intervention puisse continuer d’être adaptée aux besoins propres d’un large éventail de familles réfugiées.