De la thérapie cognitive de Beck aux patients de longue date

Pourriez-vous nous raconter comment vous en êtes venu à développer ce modèle pour le traitement des patients présentant des troubles de la personnalité, et en particulier des troubles borderline et narcissiques ?

À l’origine, j’ai été formé par Aaron Beck ; j’ai été l’un des premiers qu’il a formés à la thérapie cognitive (TC). À cette époque, la TC n’était pas ce qu’elle est devenue plus tard. J’ai commencé dans son centre, en menant l’une des premières études de résultats réalisées auprès de patients dépressifs. J’ai traité beaucoup de patients déprimés dans cette étude, et nous avons trouvé que la TC était très, très bonne pour les personnes qui avaient une dépression sans autre problème associé ; le fait saillant de cette étude était que, lorsque la dépression s’accompagnait d’autres troubles, plus ceux-ci étaient sérieux, moins elle donnait de résultats. Nous travaillions là avec une population particulière, et nous étions très enthousiasmés par les bons résultats que nous obtenions : entre 65 et 70 % des patients s’amélioraient avec la TC.

À cette époque, j’ai quitté le centre du Dr Beck pour poursuivre ma propre pratique, et quand j’ai commencé à voir des patients qui n’avaient pas été sélectionnés pour la recherche, il s’est trouvé que ceux qui consultaient présentaient, en plus de la dépression, des problèmes de toutes sortes, et pas seulement une dépression simple. Ils venaient avec des dépressions qu’ils traînaient depuis dix ans ou plus, ou bien ils étaient déprimés maintenant, mais avaient eu auparavant des problèmes d’anxiété ou des troubles alimentaires. Beaucoup de patients, plus de la moitié de ceux que je voyais, avaient des problèmes psychologiques de longue date, et j’ai découvert que plus ces problèmes étaient persistants dans le temps, moins la TC était efficace avec eux, tandis que plus la dépression était simple, mieux elle fonctionnait. Le fait que ce pourcentage de patients ne s’améliore pas m’a conduit à chercher d’autres modèles ou thérapies à intégrer à la TC, pour parvenir à être efficace avec les patients présentant des problèmes de longue date. Chez ces patients, qu’ils aient ou non un trouble de la personnalité, même si nous résolvions leur dépression ou leur anxiété, ils continuaient à avoir des problèmes dans leur vie. J’ai commencé par inclure avec eux la Gestalt-thérapie, que j’avais connue comme patient, et j’y ai trouvé plusieurs techniques qui se sont révélées extrêmement utiles pour travailler avec les émotions profondes, que je ne pouvais pas atteindre avec la TC. Ce fut le premier pas de cette recherche, que j’ai poursuivie avec les nouvelles approches psychanalytiques auxquelles je m’étais toujours intéressé, comme la théorie de l’attachement, en particulier les travaux de Bowlby. Il y avait des aspects de la psychanalyse qui fonctionnaient très bien avec ces patients, comme ceux qui mettaient l’accent sur la « relation thérapeutique », et aussi l’idée de « mécanismes de défense », qui n’était pas un concept dont je disposais en TC. Les modèles de Kohut, de Kernberg, de Guidano et Liotti, et d’autres comme la théorie de l’attachement et celle des relations d’objet, apportaient une perspective intéressante que j’ai incluse avec ces patients ; j’ai donc décidé d’intégrer ces aspects à mon modèle conceptuel.

Un modèle intégratif entièrement nouveau

Ces points de vue que j’ai commencé à intégrer au modèle cognitif ont construit ce que j’ai d’abord appelé la « thérapie cognitive centrée sur les schémas », qui impliquait une intégration à parts égales d’autres modèles : 25 % de cognitif, 25 % de comportemental, 25 % de Gestalt et 25 % de théorie psychanalytique de l’attachement. À ce point, dire qu’il s’agissait d’un modèle cognitif n’était plus adéquat, puisqu’il n’était cognitif qu’à 25 % ; c’est pourquoi, aujourd’hui, pour indiquer qu’il ne s’agit pas seulement d’une thérapie un peu différente, mais d’un modèle intégratif totalement nouveau, en ce qu’il intègre des techniques de façon systématisée dans un nouveau modèle conceptuel, nous l’appelons « thérapie des schémas ».

Dans votre nouveau livre, Schema Therapy: A Practitioner’s Guide, vous abordez des troubles particulièrement difficiles comme le trouble borderline et le trouble narcissique. N’y est développé que le modèle actuel, ou inclut-il ce qui précède et qui fonctionnait très bien avec d’autres troubles de la personnalité ?