1. Introduction

Le mésusage d’alcool par les parents (PAM) est significativement lié à des dommages pour les enfants [1,2,3,4]. Les données montrent que la santé physique et mentale de l’enfant peut en être affectée, avec le développement de comportements internalisés (anxiété et dépression) et externalisés (impulsivité et agressivité) et un niveau scolaire plus faible [5]. La consommation des parents peut entraîner une parentalité incohérente, altérée ou inadaptée, des comportements imprévisibles et des enfants contraints de prendre en charge leurs parents ou leurs frères et sœurs plus jeunes [6]. Le mésusage d’alcool par les parents est souvent un facteur dans les dossiers de protection de l’enfance, et lorsqu’il est présent, la situation des enfants évolue souvent moins bien [5]. Les parents peuvent tarder à demander de l’aide pour leur mésusage d’alcool par crainte d’être stigmatisés, par crainte de l’intervention des services sociaux et, au bout du compte, du retrait de leurs enfants [7,8]. Dans un système de protection de l’enfance, la question du PAM et la responsabilité du soutien aux enfants touchés concernent de nombreux services sanitaires et sociaux.

Les données transmises au National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS, système national de suivi des traitements des addictions) pour l’ensemble de l’Angleterre montraient qu’en 2018-2019, le nombre estimé d’adultes dépendants de l’alcool vivant avec des enfants était de 120 552, et le nombre estimé d’enfants vivant avec des adultes dépendants de l’alcool se situait entre 188 858 et 207 560 [9]. En Angleterre, entre le 1^er avril 2019 et le 31 mars 2020, on a compté au total 131 830 nouvelles admissions dans les services de traitement pour adultes. Sur ces 131 830 nouvelles admissions, 68 269 (52 %) concernaient des parents. Sur ces 68 269 parents, 27 873 (21 %) avaient des enfants vivant avec eux et 40 396 (31 %) étaient des parents dont les enfants ne vivaient pas actuellement dans le même foyer. Sur les 27 873 nouvelles admissions de parents ou d’adultes ayant des enfants dans le même foyer au sein de la collectivité locale concernée, 20 631 (74 %) ne bénéficiaient d’aucun soutien familial. Par ailleurs, 1571 (6 %) recevaient une aide précoce, 1609 (6 %) étaient identifiés comme ayant un enfant « en besoin » (child in need), 2749 (10 %) faisaient l’objet d’un plan de protection de l’enfant et 592 (2 %) avaient un enfant confié à la collectivité locale (prise en charge publique). Sur les 40 396 parents n’ayant pas d’enfant vivant dans le même foyer, 32 735 (81 %) ne bénéficiaient d’aucun soutien familial. Par ailleurs, 592 (1 %) recevaient une aide précoce, 822 (2 %) étaient identifiés comme ayant un enfant « en besoin », 2102 (5 %) faisaient l’objet d’un plan de protection de l’enfant et 2674 (7 %) avaient un enfant confié à la collectivité locale (prise en charge publique).

Adopter une approche centrée sur la famille pour traiter la consommation d’alcool n’est pas une idée nouvelle [10] ; elle a été préconisée face à des problèmes sociaux complexes et vise à reconnaître la famille comme une unité, à privilégier une perspective fondée sur les forces plutôt que sur les déficits et à maximiser les choix offerts aux familles [11]. Pourtant, au Royaume-Uni, le traitement des problèmes d’alcool est traditionnellement commandé dans une optique individualiste, la cause, l’effet et l’intervention étant centrés sur la personne qui consomme de l’alcool ou en fait un mésusage [12]. Face aux preuves manifestes des dommages liés à l’alcool pour les enfants [13] et les membres de la famille touchés, on reconnaît de plus en plus l’importance d’associer les membres de la famille au traitement des personnes qui consomment de l’alcool, et l’on admet que les membres de la famille touchés peuvent bénéficier d’un traitement pour eux-mêmes [14]. Pour répondre à des besoins non couverts, le ministère de la Santé et des Affaires sociales et le ministère du Travail et des Pensions du Royaume-Uni ont engagé en 2018 un financement conjoint de 4,5 millions de livres sterling au profit des collectivités locales (une collectivité locale est une administration territoriale chargée de fournir les services publics dans une zone géographique), par l’intermédiaire de l’Innovation Fund for Children (fonds d’innovation pour l’enfance), afin d’améliorer les services de soutien aux enfants de personnes buvant de façon dépendante et de parents dépendants de l’alcool. Ce fonds d’innovation était le tout premier financement public britannique dédié au soutien des enfants et des familles touchés par le mésusage d’alcool des parents [15].

Cet article présente les résultats qualitatifs de l’un des projets financés, appelé projet pilote d’innovation (IPP), qui réunissait des services sanitaires et sociaux afin d’offrir une approche familiale combinée pour mieux repérer les familles confrontées au mésusage d’alcool des parents, proposer des interventions précoces et améliorer le soutien en réduisant la fragmentation du système. Avant cet IPP, les parents et les enfants touchés par le PAM dans la région étaient orientés directement vers divers services d’alcoologie, services à l’enfance ou organismes du secteur associatif pour recevoir un soutien spécialisé. En règle générale, adultes et enfants étaient soutenus séparément, sans référence particulière au PAM. Il importe de souligner que cet IPP était un projet multi-institutionnel dès sa conception. La candidature déposée auprès du fonds d’innovation était commune à tous les organismes participant à l’IPP, afin de garantir l’adhésion stratégique avant le démarrage du projet. Le financement accordé par l’Innovation Fund for Children a permis de détacher auprès de l’IPP l’ensemble du personnel assurant les interventions, d’abord pour une durée déterminée de deux ans (du 1^er octobre 2019 au 30 septembre 2021). En octobre 2021, l’IPP a été intégré au droit commun et est devenu partie intégrante des soins habituels. L’IPP réunissait des services spécialisés : un soutien en santé mentale pour les enfants, assuré par une personne professionnelle dédiée du Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS, service de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent), qui offrait aux enfants un soutien rapide répondant à leurs besoins émotionnels et de santé mentale ; une personne professionnelle d’une association du secteur bénévole consacrée aux jeunes qui assument un rôle d’aide auprès d’un proche (young carers support) ; et des équipes professionnelles qui soutenaient les parents en leur proposant les interventions nécessaires en alcoologie, par l’intermédiaire d’un organisme local établi de traitement de l’alcool pour adultes. L’IPP donnait aussi accès à un service de soutien destiné aux proches dans les familles touchées par le PAM, qui comprenait le Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT, approche de renforcement communautaire et entraînement familial), un programme qui enseigne différentes manières d’aborder les problèmes causés par l’alcool et les drogues dans sa famille. La figure 1 présente l’approche multi-institutionnelle de l’IPP.

L’approche de l’IPP a été introduite parce que des données suggèrent qu’adopter une approche centrée sur la famille face au mésusage d’alcool des parents peut améliorer la situation des enfants comme celle de la personne qui fait un mésusage d’alcool [1]. Les données montrent aussi que des relations soutenantes et des réseaux de soutien sont des facteurs clés du rétablissement de la dépendance à l’alcool et que, lorsque les familles sont associées, le traitement a plus de chances d’être suivi et d’être efficace [16].

2. Matériel et méthode

Tous les parents et enfants (âgés de 11 ans et plus) ayant reçu un soutien par l’intermédiaire de l’IPP (n = 85 parents et 65 enfants touchés par le PAM) ont été invités à participer à cette étude après leur sortie du service. Les entretiens ont eu lieu le plus tôt possible après la sortie, afin de recueillir un regard fidèle sur la manière dont le soutien reçu par l’IPP avait été vécu. Les personnes susceptibles d’être interrogées étaient sollicitées par le membre de l’équipe du projet qui les suivait et invitées à remplir un formulaire de « consentement à un contact », qui fournissait à la personne chargée de la recherche un nom et un numéro de téléphone. Celle-ci contactait chaque personne pour présenter l’étude et, si la personne acceptait de poursuivre, une notice d’information et un formulaire de consentement lui étaient envoyés par courriel ou par la poste, et un rendez-vous d’entretien était fixé à une date et une heure qui lui convenaient. En raison de la pandémie de COVID-19, tous les entretiens individuels se sont déroulés par téléphone. Toutes les personnes professionnelles directement impliquées dans la gestion ou la mise en œuvre de l’IPP ont été recrutées dans l’étude. Elles venaient des organismes suivants : services sociaux et de santé publique de la collectivité locale (n = 6), prestataires de traitement de l’alcool (n = 3), CAMHS (n = 2), CRAFT (n = 2) et une association de soutien aux jeunes aidants (n = 1). Les responsables de services multi-institutionnels et les membres de l’équipe du projet qui assuraient les interventions de l’IPP ont été contactés directement par la personne chargée de la recherche et invités à participer à un groupe de discussion. Un groupe de discussion s’est tenu en présentiel (avant la COVID-19) et un autre à distance sur une plateforme en ligne. De plus, les entretiens individuels avec les membres de l’équipe du projet se sont tenus sur une plateforme en ligne. Les notices d’information et les formulaires de consentement ont été envoyés par courriel. Des notices distinctes avaient été préparées pour les parents, les membres de l’équipe du projet et les enfants (une version pour les 11-16 ans et une pour les plus de 16 ans). Elles précisaient qu’une inquiétude quant à la sécurité d’une personne ou à un risque de préjudice entraînerait la levée de la confidentialité, que ces informations seraient transmises à la personne professionnelle de l’IPP qui avait travaillé avec le membre de la famille et que les procédures de protection en vigueur seraient appliquées. Ce point était rappelé oralement au début de chaque entretien.

Avant chaque entretien ou groupe de discussion, un assentiment ou un consentement éclairé écrit (électronique) a été obtenu de toutes les personnes participantes, y compris le consentement du parent ou de la personne exerçant l’autorité parentale pour les personnes participantes de moins de 16 ans. Il était renvoyé par courriel.

2.1. Recueil des données

Le recrutement a reposé sur un échantillonnage raisonné. Nos seuls critères d’inclusion étaient que les parents, les membres de la famille touchés et les enfants aient reçu directement un soutien de l’IPP et soient en mesure de donner un consentement éclairé. Les personnes professionnelles devaient être impliquées dans la gestion stratégique ou la mise en œuvre du soutien de l’IPP. Les données ont été recueillies auprès de 41 personnes participantes au total, dont 13 entretiens avec des parents et 5 avec des membres adultes de la famille touchés (mari ou épouse de l’adulte qui buvait). Les personnes participantes adultes avaient de 19 à 55 ans ; il y avait deux hommes et seize femmes. Pour les parents et les membres de la famille touchés, la durée moyenne du soutien était de six mois. Neuf entretiens ont été menés avec des enfants touchés par le PAM. Les enfants avaient de 11 à 21 ans ; il y avait un garçon et huit filles. Pour les enfants soutenus par le CAMHS, la durée moyenne du soutien était de neuf mois, et pour les enfants soutenus par le service des jeunes aidants, de trois mois. Les entretiens avec les personnes ayant bénéficié des interventions de l’IPP portaient sur leur expérience de la prestation de services, le contenu des séances et les résultats.

Deux groupes de discussion et trois entretiens individuels ont été menés avec des professionnels. Le premier groupe de discussion (n = 6) et un entretien individuel avec une personne praticienne ont eu lieu en janvier 2020, pendant la mise en place initiale de l’IPP. Cette phase de recueil portait sur les difficultés et les facteurs facilitants de cette mise en place, ainsi que sur les espoirs placés dans l’IPP à mesure qu’il s’installait. Un second groupe de discussion avec des professionnels (n = 5) a eu lieu en avril 2021 pour recueillir leur point de vue sur l’effet du projet sur la prise en charge des personnes usagères, sur l’expérience des circuits d’orientation et sur les projets de pérennisation. Enfin, deux entretiens individuels ont été menés en octobre 2021 avec des professionnels de l’équipe du Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH, pôle multi-institutionnel de protection) pour discuter de leur compréhension de l’offre de l’IPP et de leur expérience des circuits d’orientation.

Tous les entretiens et groupes de discussion étaient semi-directifs, ce qui permettait d’orienter l’entretien selon une grille thématique préétablie tout en laissant à la personne qui menait l’entretien la possibilité d’explorer les questions émergentes. Le recueil des données a été réalisé par des membres expérimentés de l’équipe de recherche (HA, DS et CM, qui signent l’article) ; les entretiens ont été enregistrés, puis transcrits mot pour mot par un service professionnel de transcription. La personne qui avait mené l’entretien vérifiait l’exactitude des transcriptions. Celles-ci ont été anonymisées, et une table de correspondance des personnes participantes a été conservée séparément pour préserver l’anonymat. Les parents et les enfants touchés par le PAM recevaient un bon d’achat de 10 livres sterling après l’entretien, pour montrer que leur contribution était appréciée et leur expertise respectée [17]. L’approbation éthique a été obtenue d’un comité d’éthique de la recherche du Nord-Est en novembre 2019 (19/NE/0294).

2.2. Analyse des données

Les transcriptions des entretiens qualitatifs ont fait l’objet d’une analyse thématique afin d’identifier les thèmes présents dans les données [18]. Le codage initial a organisé les données selon les questions de recherche. Les données ont donc été codées en fonction des orientations, des organismes participant à l’intervention, du format et du contenu des séances, et de ce qui distinguait l’IPP des autres services [19]. Le codage suivant s’est concentré sur les thèmes émergents [20,21], qui ont été discutés et affinés [22] avec l’équipe de recherche. À mesure que des résultats émergeaient, ils étaient présentés lors de la réunion bimestrielle de l’équipe universitaire de l’étude pour aider à développer les idées. Les résultats ont également été présentés au comité de pilotage de l’IPP, qui réunissait des personnes travaillant dans les secteurs social, sanitaire et de la justice pénale, afin de donner aux équipes professionnelles l’occasion de repérer les points importants à leurs yeux et d’envisager des pistes à approfondir. Les jeux de données issus des parents, des membres de la famille touchés, des enfants touchés par le PAM, des membres de l’équipe du projet et des responsables de services ont été importés dans QSR NVivo12 [23] pour faciliter la gestion des données lors du codage et de l’analyse. Les citations anonymes des personnes interrogées sont présentées avec leur numéro d’identification.

3. Résultats

Les trois thèmes principaux issus des données étaient : l’innovation dans la composition de l’équipe et le travail en équipe pluridisciplinaire, des manières de travailler innovantes et les bénéfices d’une approche de la famille entière.

3.1. L’innovation dans la composition de l’équipe et le travail en équipe pluridisciplinaire

L’IPP a introduit et ancré une réponse multi-institutionnelle pour mieux repérer les familles touchées par le mésusage d’alcool des parents, en créant des circuits d’orientation clairs et en offrant des interventions et un soutien fondés sur des données probantes. Plusieurs leviers et difficultés liés à cette manière innovante de travailler ont été identifiés, comme la constitution d’une équipe multi-institutionnelle, l’usage d’un système commun d’enregistrement et de gestion des dossiers, le Liquidlogic Children’s Social Care System (LCS), l’implantation auprès de l’équipe du MASH et la possibilité d’une commande conjointe des services. Ils sont décrits plus en détail ci-dessous.

Une première difficulté évoquée par les membres de l’équipe de l’IPP tenait au fait que, si le projet visait à créer une équipe réunissant des personnes aux niveaux d’expertise variés et aux compétences complémentaires, il y parvenait en détachant du personnel de différents organismes. Cela imposait toutefois une période pour « prendre ses marques » et montrait que l’IPP devait clarifier les fiches de poste, les responsabilités et les lignes hiérarchiques. Une personne responsable de service a souligné l’importance de réunions communes entre responsables de services et membres de l’équipe du projet, surtout au début, pour cartographier clairement les manières de travailler adaptées :

« … le personnel détaché d’un organisme local de traitement de l’alcool pour adultes avait l’habitude d’animer des séances de groupe et avait des files actives énormes ; alors aller chez les familles et travailler en individuel, c’était très différent… il fallait découvrir quels étaient leurs besoins de soutien. Les parents et les enfants se présentent souvent de façon très différente dans une séance de groupe animée ou dans un centre pour enfants que lorsqu’on les rencontre dans un cadre familial. À l’IPP, au lieu d’une évaluation lourde en paperasse avec des questions très personnelles, on a commencé par construire des relations. On a changé notre manière de travailler. On se concentre d’abord sur la relation, et ensuite on pose ces questions personnelles très difficiles. On a plus de succès et plus d’honnêteté ».

(membre de l’équipe du projet, ID7)

Dans l’ensemble, les membres de l’équipe de l’IPP ont indiqué qu’une période plus longue leur aurait été utile pour mener davantage de travail collaboratif avec les équipes professionnelles de tous les niveaux du circuit sur l’élaboration des structures de l’IPP, et pour offrir un soutien supplémentaire pendant que l’équipe du projet passait aux nouvelles manières de travailler et se les appropriait.

« Je pense qu’on a eu un délai de lancement assez court, vraiment, pour mettre le projet sur pied ; alors ce que j’en retiens pour la suite… … Si on veut que les gens travaillent de façon très, très différente, soit il faut laisser le temps aux ratés de se produire, soit il faut, peut-être, un meilleur délai de lancement et une meilleure préparation ».

(membre de l’équipe du projet, ID4)

Du point de vue des membres de l’équipe de l’IPP, il fallait aussi clarifier les structures de responsabilité. Au démarrage du projet, les membres de l’équipe qui assuraient les interventions de l’IPP étaient détachés de divers organismes et services, comme le montre la figure 1. Au départ, la supervision était assurée par leurs employeurs d’origine. Cela posait problème, puisque le travail quotidien de l’équipe du projet était encadré par une personne responsable au sein de l’IPP. À mesure que l’IPP s’installait, la supervision du personnel a été reprise par une personne chargée de la coordination du projet, poste créé pour l’occasion. Celle-ci assumait, dans le cadre de la gestion opérationnelle, l’attribution et le suivi de la file active de l’IPP. La création de ce poste a favorisé une identité d’équipe plus claire, apporté de la cohérence autour des objectifs de l’IPP et contribué à stabiliser l’équipe après un renouvellement du personnel d’abord élevé.

Une fois installée, cependant, la composition de l’équipe a été perçue comme un élément essentiel de la réussite du projet. Les parcours professionnels couvraient la protection de l’enfance, le travail avec les enfants, le soutien en santé mentale et le soutien aux jeunes aidants, le travail avec les adultes ayant un mésusage de substances, l’animation de programmes de formation sur le mésusage d’alcool (formation CRAFT) et la réalisation d’évaluations d’aide précoce. La personne chargée de la coordination du projet était installée au sein d’un MASH. Cela permettait le repérage des familles par un large éventail d’organismes préoccupés par leur situation.

« La majorité de nos signalements viennent de la police, mais on en reçoit aussi beaucoup des écoles, de la santé. On reçoit des orientations anonymes. N’importe qui peut orienter vers la porte d’entrée ».

(membre de l’équipe du projet, ID14)

Par ailleurs, l’une des premières décisions a été d’enregistrer toute participation à un volet de l’IPP dans le système de gestion des dossiers LCS, afin que tous les membres de l’équipe de l’IPP puissent voir quand une famille s’engageait (ou non) avec l’IPP. Réunir toutes les informations dans un même système permettait à l’équipe de l’IPP de voir clairement quel soutien avait été proposé, s’il avait été accepté ou refusé, et les niveaux de contact et de présence. Cela permettait une approche plus globale de l’offre de service. Comme l’a expliqué une personne responsable :

« … quand une notification de préoccupation concernant un enfant de la police (Police-CCN, child concern notification) arrive, tout le monde peut voir ce qui se passe et qui intervient. Rien ne passe à la trappe et les échanges peuvent avoir lieu. On peut avoir une réponse coordonnée. Ça n’aurait pas été possible avant ».

(membre de l’équipe du projet, ID4)

C’est particulièrement important, car la communication entre différents services peut être fragmentée. Être vu par différents organismes ou différents membres du personnel peut créer des malentendus et accroître les tensions au lieu de les apaiser. Enregistrer l’engagement des personnes dans le système d’enregistrement des dossiers de la collectivité locale a aidé à établir une continuité du récit et des interactions, essentielle lorsqu’on envisage des interventions ou des options de traitement.

« La communication : pouvoir utiliser des outils comme Teams et le LCS pour faire passer toutes les questions plutôt que des courriels externes et tout ce genre de choses. Ça rend tout beaucoup plus fluide, beaucoup plus simple ».

(membre de l’équipe du projet, ID14)

La capacité de l’IPP à prendre en compte ou à traiter plusieurs problèmes présentés par une personne et sa famille élargie a suscité des discussions sur la commande conjointe des services. Les membres de l’équipe du projet estimaient que le mésusage d’alcool est rarement un problème isolé et que d’autres services doivent faire l’objet d’une commande conjointe, comme l’a dit l’une de ces personnes :

« il y a toujours autre chose, que ce [mésusage d’alcool] ait été un mécanisme d’adaptation et qu’il y ait maintenant des problèmes financiers… quand on travaille avec les gens, on peut faire baisser leur consommation d’alcool, mais s’ils n’ont pas de soutien pour leur santé mentale, on n’arrivera jamais vraiment à rien de significatif… c’est là qu’intervient la commande conjointe… … les services de santé mentale sont essentiels ».

(membre de l’équipe du projet, ID7)

Outre la composition singulière de l’équipe décrite ci-dessus, les personnes participantes ont décrit les manières adaptées et inventives d’offrir un soutien aux familles touchées par le PAM.

3.2. Des manières de travailler innovantes

L’un des bénéfices perçus de l’IPP était qu’il offrait la possibilité d’intervenir tôt auprès des familles et ouvrait la voie à un travail de prévention avec elles :

« Je pense que pour les écoles surtout, elles savent des choses, mais elles ne savent pas quoi en faire. Si ce n’est pas de la protection, oui, elles peuvent faire une évaluation d’aide précoce, mais si le parent ne veut pas en parler ou ne reconnaît pas les inquiétudes, elles sont presque coincées. Alors que maintenant, elles ont une ressource de proximité, si on veut, vers laquelle elles peuvent orienter et avec laquelle elles peuvent soutenir une famille. Elles ont une autre manière d’aborder la situation à un stade précoce ».

(membre de l’équipe du projet, ID11)

La possibilité d’offrir des interventions à des membres de la famille ayant des besoins liés à l’alcool ou à la santé mentale à un niveau qui ne remplirait habituellement pas les critères d’accès aux services publics d’addictologie ou au CAMHS a été reconnue et appréciée.

« Ce qui est formidable avec [l’IPP], c’est qu’ils travaillent avec une famille avant qu’on en arrive là, donc l’intervention est là. C’est génial, c’est idéal. On éteint des petits feux quand on les oriente vers [l’IPP] pour cette intervention de bas niveau en amont, par exemple s’ils sont au point de crise ».

(membre de l’équipe du projet, ID13)

L’IPP pouvait travailler avec des personnes dont la consommation d’alcool n’atteignait peut-être pas le niveau de la dépendance, mais restait problématique pour la capacité parentale, les comportements inadaptés lors des alcoolisations massives ou l’aggravation du conflit parental. L’IPP était apprécié, car beaucoup de parents ne reconnaissaient pas avoir besoin d’un soutien spécialisé. L’IPP pouvait présenter le soutien comme une intervention susceptible d’améliorer le fonctionnement de la cellule familiale, dans le cadre d’un dispositif d’« aide précoce ».

« Le service principal, c’est drogues et alcool ; j’ai beaucoup entendu de la part des personnes que je suis que, quand elles sont allées au [service public], elles se sentaient comme un poisson hors de l’eau, parce qu’il y a tellement de substances différentes consommées là-bas, et des gens peut-être plus dépendants ou qui consomment des substances qu’elles jugent pires que ce qu’elles prennent elles-mêmes ; alors elles se disent qu’elles n’ont pas du tout besoin du service, puis elles décrochent en quelque sorte et finissent par boire davantage ».

(membre de l’équipe du projet, ID12)

La souplesse de l’IPP donnait aux membres de l’équipe du projet plus d’autonomie pour organiser les rendez-vous. Les parents et les enfants touchés par le PAM pouvaient choisir le lieu de leurs rendez-vous, y compris à domicile ou dans un lieu de proximité. Cela contraste avec les soins habituels, où l’on attend des personnes qu’elles se rendent dans un service spécialisé ou un cadre clinique. La possibilité d’offrir un soutien au domicile familial permettait aux personnes participantes de s’organiser autour de leurs obligations professionnelles, de la scolarité des enfants, des courses et de leurs autres rendez-vous. Les rendez-vous à domicile (pour les enfants comme pour les parents) permettaient à l’équipe d’observer l’environnement dans lequel vivaient les familles. Cela pouvait offrir des occasions d’ouvrir la conversation ou de confronter les personnes si les informations semblaient en décalage avec l’environnement.

« On voit les familles entières ensemble, et je pense que c’est la bonne manière de faire. Si on sort un enfant de ce cadre, qu’on le voit isolément dans un cabinet, on n’aura absolument pas une vision complète. En allant au domicile familial, à l’école, au YMCA avec eux, en allant là où ils sont, on voit leur vie et toutes les pièces du puzzle commencent à s’assembler ».

(membre de l’équipe du projet, ID6)

De nombreuses personnes participantes ont déclaré qu’aller à des rendez-vous dans un « service spécialisé en alcoologie » les aurait intimidées, en raison de l’association avec d’autres usages problématiques de substances. C’était particulièrement net lorsqu’elles ne buvaient pas elles-mêmes, mais recevaient un soutien en tant que partenaires d’une personne dépendante de l’alcool.

« Je ne bois pas, je ne prends pas de drogue, je ne fais rien de tout ça, alors honnêtement je pense que ça m’aurait intimidée d’aller dans un endroit comme ça » (un service spécialisé en addictions).

(ID1, mère, ex-partenaire ayant un mésusage d’alcool)

Du côté professionnel, on reconnaissait la stigmatisation que certaines personnes associaient au fait de fréquenter un service spécialisé. On reconnaissait aussi que l’addiction peut toucher n’importe qui et qu’il est important que les services soient accessibles et accueillants pour les familles.

« Je pense qu’il y a une telle stigmatisation autour de l’addiction, et on suppose toujours que si on est dépendant de quelque chose, c’est qu’il y a quelque chose qui ne va vraiment pas chez nous… Mais vous savez, l’addiction, ça peut arriver d’un coup à n’importe qui ».

(membre de l’équipe du projet, ID13)

Le domicile familial ne convenait toutefois pas aussi bien à tous les membres de la famille, en raison des distractions, par exemple « les enfants qui gloussent tout le temps » (ID6, mère soutenue en raison de la consommation de son mari). Cet exemple confirme que la souplesse de l’approche est décisive et doit être évaluée au cas par cas.

Cette souplesse s’étendait aussi aux enfants, dont certains étaient vus à l’école, à la place d’un cours ou entre deux cours, ou à la maison si tel était leur choix. Une personne jeune estimait que devoir faire face au PAM en plus de la pression scolaire devenait trop lourd. Les jeunes, à l’adolescence ou plus âgés, trouvaient dans le soutien de l’IPP « … un bon exutoire, juste pour pouvoir parler à quelqu’un » (YP1, fille, 19 ans), et l’occasion de « … revenir sur ce qui se passait à la maison » (YP2, fille, 15 ans).

Le cadre scolaire offrait un environnement « sûr » pour les rencontres entre les jeunes et l’équipe de l’IPP. Pourtant, si les enfants et les jeunes appréciaient de travailler avec l’équipe de l’IPP, être vu à l’école et manquer des cours ne plaisait pas à tout le monde, car les autres élèves « n’arrêtaient pas de poser des questions ». Dans ces cas, d’autres arrangements pouvaient être trouvés. La souplesse du service permettait de rencontrer les jeunes dans le lieu de leur choix, là où l’aise était la plus grande, ce qui augmentait les chances d’engagement dans le soutien.

« on a cette liberté de pouvoir les rencontrer en dehors de l’école, donc faire des séances au parc ou en marchant le long du front de mer, pour que ce ne soit pas un truc trop organisé ; ils n’ont pas à venir dans un cabinet, et là encore beaucoup de jeunes auraient du mal avec cet environnement, qui serait en soi assez difficile ».

(membre de l’équipe du projet, ID10)

En outre, l’équipe avait la capacité d’offrir un soutien adapté aux besoins de l’enfant ; les rendez-vous pouvaient être proposés de manière accessible, sans être dictés par des règles restrictives comme « trois absences et c’est fini ». Les membres de l’équipe de l’IPP s’efforçaient de promouvoir une approche de porte ouverte pour l’accès au soutien.

« Oui, et je pense que comme on peut aborder ça de manière plus informelle, genre « C’est ton choix », on leur laisse le choix, on ne les force pas et on ne leur dit pas qu’ils doivent le faire, c’est juste une option pour eux. Alors il se peut qu’au début ils disent non, mais deux mois plus tard, trois mois plus tard, ils reviennent et ça les intéresse de nouveau ».

(membre de l’équipe du projet, ID11)

Les manières de travailler de plus en plus souples qui ont été introduites ont mis en évidence un changement positif dans l’engagement des familles :

« L’une des choses qui semblent être ressorties fortement dans [l’IPP], c’est le bénéfice des visites à domicile, d’être dans la communauté et d’aller vers ces adultes vulnérables ».

(membre de l’équipe du projet, ID5)

3.3. Les bénéfices d’une approche de la famille entière

Plusieurs parents ont expliqué que le soutien offert était très adapté au contexte et prenait en compte tous les membres de la famille. Ce soutien était perçu comme différent de celui reçu auparavant. Les services étaient proposés simultanément, mais de façon individuelle.

« Dans une famille, si une personne a un mésusage de substances, un mésusage d’alcool, ça touche toute la famille. Alors si on arrive et qu’on répare une personne, il reste beaucoup d’autres gens dans cette famille qui sont blessés, il peut y avoir du trauma ; donc il faut que, quand on arrive, on travaille avec tout le noyau familial ».

(membre de l’équipe du projet, ID13)

Au cœur de l’approche de l’IPP figuraient l’offre de soutien et la possibilité de travailler simultanément avec plusieurs membres d’une famille. Dans deux cas, des adultes ayant participé aux entretiens ont explicitement décrit être entrés en contact avec le projet parce que l’IPP avait soutenu un enfant à la suite d’une orientation par l’école. Grâce à l’approche multi-institutionnelle du projet, les membres de l’équipe pouvaient organiser un soutien pour chaque membre de la famille en fonction de ses besoins propres et de sa disposition à s’engager avec l’équipe. Par exemple, dans une famille, la personne interrogée était soutenue par une personne de l’équipe de l’IPP et accompagnée par un organisme partenaire pour accéder au CRAFT, et les enfants étaient vus par la personne professionnelle chargée des enfants (CAMHS), tandis que le père suivait un programme de réadaptation auprès d’une association. Comme l’a dit la personne interrogée, la famille a bénéficié d’un :

« … soutien autour de la famille… [il y avait] une équipe autour de la famille ».

(ID6, soutien reçu pour la mère, les enfants et le père ayant un mésusage d’alcool)

Dans un autre entretien, une personne participante a fait ce commentaire :

« … donc, ils [l’équipe de l’IPP] nous traitent comme une famille ».

(ID1 ; mère et enfants soutenus en raison du mésusage d’alcool de l’ex-partenaire)

Comme l’IPP employait une personne chargée du soutien aux jeunes aidants et une personne spécialisée en santé mentale des jeunes, des séances de groupe pouvaient être proposées, et un soutien entre pairs était accessible aux jeunes, quoique de façon intermittente en raison de la COVID.

« J’ai deux jeunes que j’ai orientés vers le service, j’ai vu de mes propres yeux la différence que ça fait pour eux. Ce sont les jeunes qui vont aux groupes, qui ont quelque chose à eux en dehors de la maison, où ils vont et où ils savent qu’on comprend pourquoi ils sont là. Il y a d’autres jeunes dans une situation semblable. Ils arrivent à comprendre pourquoi il y a une addiction et pourquoi ça peut arriver, mais aussi juste à s’amuser un peu, et ils se sentent normaux avec des pairs de leur âge ».

(membre de l’équipe du projet, ID13)

Avec le soutien coordonné de l’IPP, les membres de l’équipe issus des organismes participants connaissaient la situation de la famille, ce qui évitait d’avoir à expliquer son histoire à répétition. Toutefois, si un soutien multi-institutionnel était disponible, les personnes pouvaient choisir de ne pas accepter de soutien supplémentaire et de travailler uniquement avec l’IPP si elles le préféraient.

« On avait une famille où Mary et Sophie travaillaient avec la même famille, et elles avaient fait l’évaluation d’aide précoce, mais il y avait des problèmes de relations au sein de la famille ; alors la famille a été orientée vers un service de médiation pour pouvoir faire ce travail-là, pendant que Sophie et Mary pouvaient continuer à se concentrer sur le travail individuel qu’elles faisaient avec le parent et avec le jeune ».

(membre de l’équipe du projet, ID8)

Avoir une personne référente attitrée pour créer un « espace sûr » où parler de la consommation d’alcool de leurs parents pouvait apporter un soutien aux jeunes et, dans le cas de YP5, cela a aidé à rétablir la confiance entre lui et son père, qui avait eu un mésusage d’alcool. Comme l’a dit la mère de l’enfant :

« Je pense que sa réactivité [celle de l’IPP] a vraiment compté dans sa réussite, et je pense que pouvoir offrir aux enfants un espace où partager leur détresse émotionnelle après un point de crise particulier, c’est… Si c’est offert au bon moment et de la bonne manière, c’est tellement important pour le rétablissement de la famille ».

(ID16, ex-partenaire ayant eu un mésusage d’alcool)

Les équipes professionnelles ont fait écho à ce constat, en reconnaissant que pouvoir soutenir la cellule familiale entière pouvait produire des résultats positifs :

« il y a une famille en particulier avec qui Mary et moi avons travaillé, où on a travaillé en étroite collaboration et où on a fait des réunions à quatre, n’est-ce pas, et où ils ont pu reconstruire ces relations qui avaient été abîmées par l’alcool ».

(membre de l’équipe du projet, ID12)

L’IPP travaillait aussi avec les partenaires ou ex-partenaires et mettait les membres de la famille en relation avec des services spécialisés grâce au travail multi-institutionnel. Diverses configurations de soutien ont été mises en place selon les besoins de chaque membre de la famille. Les approches sur mesure pour aider les personnes au sein de la cellule familiale consistaient notamment à les aider à analyser leur situation, à travailler sur les causes profondes du mésusage d’alcool et à signaler les options de soutien. Comme l’IPP soutenait ou mobilisait plusieurs membres de la famille, il était possible de recueillir différents points de vue sur la manière dont le mésusage d’alcool des parents affectait la cellule familiale.

« J’ai eu beaucoup de situations où on me dit une chose et où, en fait, en parlant avec d’autres professionnels, ou avec d’autres membres de la famille, même le jeune ou le partenaire qui ne boit pas, on découvrait qu’en réalité ce n’est pas comme ça en a l’air, et ça peut être pris en charge beaucoup plus tôt que si j’avais seulement eu la version du parent qui boit ».

(membre de l’équipe du projet, ID12)

Du point de vue des enfants, l’importance de se voir proposer et de recevoir une intervention en temps utile pour répondre à leurs besoins, indépendamment de ceux de leurs parents, a été soulignée. Tout en appréciant le soutien une fois en place, les enfants ont parfois exprimé qu’il était arrivé trop tard.

« … pour moi, c’est arrivé un peu tard dans le parcours, parce que les séances ont eu lieu après que ma mère avait commencé à se faire aider et que les choses s’amélioraient ».

(YP1, sexe féminin ; 19 ans)

De même, une autre jeune a reconnu que son besoin de soutien s’était atténué parce que la consommation d’alcool de son parent avait été prise en charge. Elle a déclaré :

« … ma mère ne boit presque plus maintenant, et je me sens beaucoup mieux dans ma peau… donc pas besoin de parler à qui que ce soit ».

(YP3, sexe féminin ; 17 ans)

Deux enfants ont suggéré de faire connaître l’IPP dans les écoles, afin que les jeunes soient mieux informés du soutien disponible (YP6, sexe féminin, 21 ans, et YP7, sexe féminin, 15 ans).

4. Discussion

Les thèmes principaux mis en avant à la fois par les personnes interrogées ayant bénéficié de l’intervention et par l’équipe de l’IPP étaient l’attention du projet à la famille et la capacité d’adopter une perspective de la famille entière, la possibilité d’offrir des interventions d’aide précoce pour prévenir les points de crise, et la capacité d’offrir des approches sur mesure et souples de la prestation de services. Comme indiqué plus haut, l’IPP a été mis en œuvre par un personnel formé au travail avec les adultes, avec les enfants et en alcoologie spécialisée. L’effet néfaste que le mésusage d’alcool des parents peut avoir sur la santé mentale et le bien-être des enfants était bien compris, et une équipe a donc été constituée pour répondre aux besoins de tous les membres de la cellule familiale. La décision d’installer la personne chargée de la coordination de l’IPP au sein d’un MASH était inédite. On avait conscience que les équipes du travail social installées dans un MASH ou une équipe d’aide précoce pouvaient jouer un rôle crucial pour repérer les familles ayant besoin d’un soutien face au PAM.

Si l’approche innovante visait à améliorer le travail collaboratif pour que les inquiétudes soient repérées plus tôt et gérées plus efficacement, l’arrivée de membres de l’équipe aux modèles d’identité professionnelle différents n’a pas été sans difficultés, comme l’ont relevé les personnes participantes du côté professionnel. Conformément à la littérature antérieure, lorsque des changements importants touchent le travail interdisciplinaire, le personnel a besoin d’être soutenu tout au long du processus [24]. En raison de délais de mise en œuvre restreints, l’IPP a connu une courte phase de lancement ; si l’on considère le modèle en quatre étapes du développement des petits groupes de Tuckman, « formation, tension, normalisation et performance » (forming, storming, norming and performing) [25], le personnel de l’IPP s’est reconnu dans chacune de ces étapes. Du côté professionnel, on a reconnu que des difficultés étaient apparues lors de la phase de « formation », quand chaque personne cherchait encore comment travailler ensemble. Les personnes participantes ont exprimé le souhait d’un délai de lancement plus long pour le projet. La phase de « tension » a vu les membres de l’équipe éprouver de l’incertitude quant aux limites et aux attentes liées aux nouvelles manières de travailler, par exemple en proximité plutôt qu’en cadre clinique, centrées sur la famille plutôt qu’en individuel, et quant aux changements dans l’organisation de la supervision clinique et de l’encadrement hiérarchique. La création d’un poste de coordination de l’équipe a apporté de la clarté à l’IPP, et l’on en est venu à apprécier les forces et les atouts de chaque membre de l’équipe du projet. L’étape de « normalisation » a été atteinte lorsque les membres de l’équipe ont reconnu le potentiel de la nouvelle manière de travailler et ont pris un engagement plus fort envers les objectifs du projet.

Grâce à l’orientation familiale de l’IPP, les membres de l’équipe du projet pouvaient offrir un soutien global qui reconnaissait et soutenait le parent ayant un mésusage d’alcool, son ou sa partenaire sans mésusage d’alcool et leurs enfants. Il a été établi que les membres de la famille peuvent jouer un rôle déterminant pour motiver une personne ayant un mésusage d’alcool à entrer en traitement [26] et pour faciliter le maintien de l’abstinence [27], et que, lorsqu’ils reçoivent un soutien, les membres de la famille apprennent des mécanismes pour faire face plus efficacement à leurs propres problèmes, ce qui améliore en retour l’environnement dans lequel vit le parent ayant un mésusage d’alcool [28]. Les personnes participant à cette étude ont décrit comment l’IPP offrait un environnement où les enfants pouvaient non seulement comprendre l’addiction, mais aussi être accompagnés pour entreprendre un travail de médiation et pour reconstruire des relations abîmées par la consommation d’un parent. Les interventions et le soutien en temps utile de l’IPP étaient perçus comme ayant aidé à prévenir les points de crise et les dommages à plus long terme liés à l’alcool vécus par les familles.

L’IPP offrait un soutien sur la base du volontariat, et la littérature reconnaît que lorsque la demande d’aide et l’engagement dans le soutien se font de façon volontaire, il y a moins de résistance et les relations de travail coopératives s’en trouvent favorisées [29]. En outre, l’approche souple adoptée par l’IPP a aidé à contourner les obstacles possibles liés au fait de devoir se rendre dans un service spécialisé pour obtenir un soutien concernant sa consommation d’alcool. Il est bien établi que la stigmatisation perçue ou vécue est un obstacle reconnu à surmonter pour accéder à un soutien en addictologie [30], en particulier pour les mères, qui ont en plus la crainte de perdre leurs droits parentaux en raison de leur consommation [31]. La littérature a montré que d’autres obstacles peuvent tenir au fait de ne pas connaître le traitement ou de ne pas pouvoir y accéder, et à son coût financier ou en temps [32,33]. La position de l’IPP au sein du MASH permet de faire connaître le service aux familles qui ignorent peut-être son existence, et la possibilité pour les membres de la famille d’être vus dans divers lieux de proximité a aidé à réduire les obstacles possibles au traitement, comme les inquiétudes concernant l’anonymat et les difficultés de déplacement. En outre, l’IPP n’était pas un service limité dans le temps. Cela contraste avec de nombreux services spécialisés en alcoologie au Royaume-Uni, qui offrent une prise en charge limitée dans le temps, généralement jusqu’à 12 semaines [34]. Les interventions de l’IPP peuvent donc contribuer en partie à lever certains obstacles à la demande d’aide.

Dans l’accès au soutien, l’alliance thérapeutique a été jugée importante. Il est reconnu que l’alliance thérapeutique peut agir comme médiatrice du changement [35]. Une pratique fondée sur la relation place le respect et l’absence de jugement au cœur de tout travail entrepris et pose que des relations efficaces sont au centre des bons résultats [36]. De plus, de nombreux travaux rapportent qu’un soutien professionnel non stigmatisant et sans jugement encourage la demande d’aide et favorise un engagement durable [37,38]. Ce résultat a été confirmé par les parents et leurs enfants, qui ont décrit positivement les membres de l’équipe de l’IPP comme des personnes à l’écoute, sans jugement, honnêtes, aidantes et professionnelles, autant de qualités qui ont aidé à établir une relation de travail positive.

Limites

La principale limite rencontrée par l’IPP tient au fait que, quelques mois après sa mise en place, les restrictions liées à la COVID-19 sont entrées en vigueur. Cela a affecté la prestation des services, puisqu’il a fallu réorganiser la manière dont les interventions étaient assurées, et a peut-être aussi limité l’accès aux personnes à interroger dans le cadre de l’étude.

5. Conclusions

L’IPP a été conçu pour adopter une approche globale et familiale afin d’offrir des interventions sur mesure et de soutenir les parents et les enfants touchés par le PAM, qui souvent ne remplissaient pas les critères d’accès aux services de droit commun. La capacité de l’IPP à offrir à plusieurs membres de la famille un soutien d’aide précoce en alcoologie et en santé mentale a été bien accueillie et perçue comme susceptible de prévenir les points de crise et les dommages à plus long terme dus au PAM. À l’échelle du système, l’approche véritablement multi-institutionnelle reposait sur le détachement de professionnels dans l’équipe du projet IPP, sur un lieu de travail commun et sur un système commun de gestion des dossiers pour enregistrer les interactions, ce qui permettait une communication libre entre les équipes. Les résultats de cette étude méritent d’être pris en compte lorsqu’on réfléchit aux modes de prestation des services d’alcoologie dans les collectivités locales du Royaume-Uni.