Introduzione

Il dibattito tra chi sostiene una prospettiva dei fattori comuni e dei principi del cambiamento e chi propugna un approccio specifico per ciascun modello è in corso da parecchio tempo (Sprenkle et al., 2009). In questo articolo offriremo una breve panoramica della letteratura sui fattori comuni e sui meccanismi di cambiamento, una breve presentazione dell’approccio della terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT), e spiegheremo perché valorizzare entrambe le prospettive possa contribuire ad ampliare la base di evidenze della SFBT. Considereremo inoltre i vantaggi, per chi pratica la SFBT, di poter dialogare con il personale clinico di altri orientamenti e con le altre parti interessate, in un linguaggio comune, sull’efficacia della SFBT e su come la SFBT utilizzi meccanismi di cambiamento simili a quelli di altri approcci. Infine, esamineremo le implicazioni di questa prospettiva ampliata per la ricerca e per la clinica.

Rassegna della letteratura

Fattori comuni e meccanismi di cambiamento

L’importanza di individuare i fattori che producono il cambiamento in psicoterapia indipendentemente dalle singole modalità, e di comprendere come la psicoterapia produca benefici, è da lungo tempo oggetto di interesse per molte persone. La questione dei fattori comuni ai diversi metodi di psicoterapia fu affrontata per la prima volta da Rosenzweig (1936). McAleavey e Castonguay (2015) lo citano: «psicoterapie diverse hanno effettivamente molte caratteristiche simili, e queste caratteristiche simili possono essere in qualche modo responsabili del fatto che chi sostiene molti trattamenti ne riferisca il successo» (p. 2). McAleavey e Castonguay affermano anche che «non è controverso dire che psicoterapie di molte origini condividono diverse caratteristiche di processo e di contenuto, e ne consegue che comprendere meglio gli schemi di questi elementi comuni può essere una parte importante di una migliore comprensione degli effetti della psicoterapia» (p. 2).

L’idea di fattori comuni e di principi centrali del cambiamento non ha incontrato un consenso unanime. Secondo alcune voci, questo approccio rischia di diluire l’importanza dei fattori «specifici o unici» di ciascuna scuola di psicoterapia (Mulder et al., 2017). Per molte ragioni (sia personali sia politiche), si è sotto pressione per dimostrare che una modalità di trattamento è più efficace delle altre. Sebbene ciò possa giovare alla «scuola» o alla «teoria», non aiuta a creare un consenso o una comprensione di fondo nel nostro campo. Né aiuta chi vi lavora a valutare i diversi approcci in modo uniforme. Questa mancanza di consenso porta spesso a dispute e a sforzi per dimostrare che l’altra parte ha torto, invece che a tentativi di comprendersi e collaborare a beneficio di tutte le persone assistite. Goldfried (2018) sostiene che nel campo della psicoterapia esista una frattura tra il nostro passato e il nostro presente. Afferma che la psicoterapia «manca di un nucleo comune e sembra sempre trovarsi all’avanguardia, senza costruire sui contributi del passato e mettendo invece l’accento su ciò che è nuovo» (p. 3). Questa pressione a stare all’avanguardia spinge chi esercita la clinica a sottolineare in che cosa si distingue e in che cosa apporta un contributo unico al campo, anziché riconoscere sulle spalle di chi poggia, o come stia costruendo sulle filosofie e sulla comprensione di chi è venuto prima. Questo atteggiamento contrasta nettamente con gran parte della scienza, che cerca di costruire sul passato pur adottando nuove modalità, il che favorisce la comprensione e l’accordo reciproci.

Attualmente la psicoterapia sostiene che stare all’avanguardia sia prezioso e importante, ma altrettanto importante è la necessità di comprendere quali fattori contribuiscano al cambiamento delle persone assistite, alcuni dei quali sono costanti tra le diverse modalità di trattamento. Individuare fattori di cambiamento comuni consente al personale clinico di lavorare efficacemente con le persone assistite senza dover reinventare la ruota ogni volta. Inoltre, individuare i fattori unici o specifici che funzionano per ciascuna figura professionale o per ciascun approccio può arricchire il lavoro individuale. Se non studiamo l’interazione tra fattori comuni e meccanismi di cambiamento, fattori propri di chi conduce la terapia e fattori propri di ciascun approccio, rischiamo di non essere utili alle persone che seguiamo. Come ha detto Goldfried (2018), «avere sistemi linguistici diversi fondati sulla teoria ci impedisce di venire mai a conoscenza delle somiglianze e dei punti di complementarità tra gli orientamenti» (p. 2). L’assenza di un linguaggio comune impedisce alla psicoterapia di giungere a un consenso su ciò che funziona e ciò che non funziona al suo interno (Norcross & Thomas, 1988).

Pur provenendo dalla terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT), con questo articolo perseguiamo due obiettivi. Il primo, presentando questa analisi della ricerca, è che chi pratica la SFBT possa esprimere, in un linguaggio condiviso, ciò che facciamo bene. Ci auguriamo che la descrizione e il linguaggio condivisi qui proposti rendano più accessibili le intese tra chi pratica la SFBT e chi lavora con approcci diversi. Ci auguriamo inoltre che chi pratica la SFBT riesca più facilmente a descrivere le vie di cambiamento condivise, anziché le strategie e le teorie che differenziano, rendendo così più realizzabile l’obiettivo delle organizzazioni di offrire la terapia «migliore».

Il nostro secondo obiettivo è mostrare come la SFBT rifletta questi fattori e principi comuni e come questi principi amplino la base di evidenze della SFBT in quanto approccio terapeutico. Speriamo che questa base di evidenze ampliata contribuisca a produrre un impatto sia all’interno delle singole sedute sia, più in generale, nella professione.

Terapia breve centrata sulla soluzione

La terapia breve centrata sulla soluzione è stata sviluppata originariamente da Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e dal loro gruppo di lavoro (de Shazer et al., 2007). La SFBT si fonda sulle semplici pratiche di (a) cercare risorse anziché deficit, (b) esplorare futuri possibili e preferiti attraverso conversazioni dettagliate e (c) indagare ciò che sta già accadendo e contribuisce a questi futuri preferiti (George et al., 2017). Di solito le sedute di SFBT iniziano esplorando le migliori speranze della persona assistita o il risultato che desidera dalla seduta, e passano poi a sollecitare una descrizione dettagliata associata alla presenza di questo risultato desiderato. Si può dedicare tempo a indagare con la persona, attraverso domande, le risorse di cui dispone e che aiuterebbero a realizzare il risultato desiderato, le occasioni in cui parti del futuro preferito si stanno già verificando, oppure a mettere in luce i progressi già avvenuti (George et al.). Le sedute di SFBT sono basate sul linguaggio e co-costruiscono con la persona assistita nuove realtà attraverso cambiamenti nel linguaggio (de Shazer et al.). Ci interessava individuare come questo approccio centrato sul linguaggio operi per creare un cambiamento duraturo in modi simili ad altri approcci terapeutici, e forse anche diversi.

Metodi

Come primo passo per individuare la collocazione della SFBT nella letteratura sui fattori comuni e sui meccanismi di cambiamento, abbiamo esaminato la letteratura attuale sui fattori comuni per stabilire quali prospettive includere in questa analisi del contenuto modificata. Le analisi del contenuto servono a individuare schemi tematici comuni in documenti scritti e a trarre inferenze sulla base di tali schemi (Hsiu-Fang & Shannon, 2005). Ciascuno degli articoli inclusi in questo studio era: (1) pubblicato o prodotto negli ultimi 15 anni (dal 2005), per garantirne la pertinenza rispetto alla letteratura più recente; (2) pubblicato o prodotto da una o più persone che hanno scritto o contribuito in modo significativo alla letteratura sui fattori comuni; (3) coerente con la letteratura prevalente sui fattori comuni.

Questi criteri, pur non particolarmente rigorosi, rispondevano allo scopo di disporre di una base bibliografica ben fondata. Sebbene molti altri articoli avrebbero potuto soddisfare questi criteri, si è stabilito che, poiché lo studio si concentrava sull’applicazione della letteratura sui fattori comuni all’approccio centrato sulla soluzione, e non sulla valutazione della validità dei fattori comuni, la validità di facciata e la validità di contenuto degli studi inclusi erano i fattori più importanti. Inoltre, poiché questo articolo mirava ad applicare i temi alla SFBT e non a fornire una rappresentazione completa di tutta la letteratura sui fattori comuni, non era necessario includere in modo esaustivo tutti gli articoli possibili: un campione rappresentativo sarebbe stato sufficiente.

Articoli inclusi

Ai fini di questo articolo, per lavorare alla possibilità di creare un linguaggio comune e per mostrare come la SFBT rifletta questi fattori e principi, abbiamo presentato la ricerca dei seguenti lavori: The Question of Expertise in Psychotherapy (2008) di Scott Miller, Mark Hubble e Daryl Chow; Obtaining Consensus in Psychotherapy: What Holds Us Back (2018) di Marvin Goldfried; General Change Mechanisms: The Relation Between Problem Activation and Resource Activation in Successful and Unsuccessful Therapeutic Interactions (2006) di Daniel Gassmann e Klaus Grawe; How Important Are the Common Factors in Psychotherapy? An Update (2015) di Bruce Wampold. Di seguito ne forniamo una breve sintesi.

Miller, Hubble e Chow. Questo articolo sostiene che ogni trattamento che applichi gli attuali fattori comuni condurrà a una buona terapia. Il loro modello dei fattori comuni comprende quattro ambiti: (a) la tecnica terapeutica, (b) l’aspettativa e il placebo, (c) la relazione terapeutica e (d) i fattori della persona assistita. Secondo questo lavoro, le tecniche terapeutiche spiegano il 15% del cambiamento, l’aspettativa e il placebo il 15%, la relazione terapeutica il 30-50% e l’utilizzo dei fattori della persona assistita il 40%. Il loro modello è l’unico (tra gli articoli inclusi) a fornire percentuali precise, ma la ricerca su tutti i modelli sembra in generale confermare questi valori. L’accento va quindi posto su tutti i fattori che sostengono una solida alleanza con la persona assistita e sui molti modi di valorizzarne i fattori personali.

Goldfried. Goldfried presenta la sua ricerca sui principi e sui meccanismi del cambiamento. Propone di spostare il campo della psicoterapia dalle considerazioni teoriche a principi del cambiamento condivisi. Gli interventi e le tecniche specifiche possono allora essere considerati metodi per attuare tali principi. Si possono riassumere così: «…le persone assistite cambiano quando sono motivate e hanno aspettative positive di cambiamento, lavorano con una figura terapeutica con cui hanno una buona alleanza, diventano più consapevoli di ciò che causa il problema, compiono passi per introdurre cambiamenti, … e si impegnano in una continua verifica di realtà…» (p. 6). Il suo principio centrale del cambiamento può essere descritto come il lavorare affinché «la persona faccia qualcosa che non ha mai fatto prima». Non importa come o in quali circostanze avvenga il cambiamento, né se sia fenomenologico od osservabile.

Gassmann e Grawe. Gassmann e Grawe si sono concentrati sui processi che sottendono il cambiamento. Hanno sottolineato il ruolo e l’equilibrio tra attivazione del problema e attivazione delle risorse nelle diverse terapie per sostenere il cambiamento terapeutico. Ne hanno concluso che chi, conducendo la terapia, considerava la persona assistita capace e più della «somma delle sue parti», e la coinvolgeva molto presto nella seduta con le parti sane della sua vita e della sua personalità, creava un ambiente che favoriva un lavoro più produttivo. Hanno rilevato che queste persone lasciavano la seduta con «risorse più attivate» rispetto a quando erano entrate.

Wampold. L’ultimo modello incluso è il modello contestuale di Wampold. La sua osservazione complessiva era che tutte le terapie dotate di una struttura, offerta da una figura terapeutica empatica e premurosa, che faciliti l’impegno della persona assistita in comportamenti sani, avranno effetti equivalenti. Presenta tre percorsi che interagiscono ma sono «ragionevolmente indipendenti» e che riprendono tutta la ricerca attuale sui fattori comuni e sui principi del cambiamento: percorso 1, la relazione reale; percorso 2, le aspettative; percorso 3, gli ingredienti specifici. Wampold, come gli altri lavori qui esaminati, sottolinea altri due punti: (1) l’importanza di figure terapeutiche «robuste», cioè capaci di formare alleanze solide, dotate di forti abilità interpersonali e che si esercitano anche al di fuori delle sedute; e (2) l’importanza di sollecitare un feedback continuo dalla persona assistita, con un monitoraggio regolare dei progressi e del processo, formale o informale.

Affidabilità tra valutatori

Una volta individuati gli articoli inclusi, Beverley Kort (BK) e Cecil Walker (CW) hanno svolto ciascuno separatamente un primo esame degli articoli mediante un’analisi qualitativa del contenuto, per individuare in ciascuno specifici fattori comuni e principi del cambiamento. L’esame è iniziato con una codifica aperta per passare poi a una codifica assiale, tenendo note di campo sul processo decisionale (Strauss & Corbin, 1998). È stata valutata l’affidabilità qualitativa tra valutatori, con Adam Froerer (AF) nel ruolo di arbitro. Nel complesso degli studi inclusi sono stati individuati sette temi (vedi tabella 1): (a) ideologia/razionale, (b) aspettativa/speranza e attivazione delle risorse, (c) alleanza terapeutica, (d) compiti della terapia, (e) utilizzo dei fattori della persona assistita, (f) effetti di chi conduce la terapia e autoregolazione, e (g) monitoraggio ed esito del processo.

Una volta individuati i temi, il gruppo di ricerca ha svolto una seconda analisi qualitativa del contenuto modificata, applicando i sette temi al manuale di pratica Briefer (George et al., 2017) per valutare come la SFBT si collochi nei fattori comuni e nei principi del cambiamento individuati nella prima fase. Anche in questo caso BK e CW hanno svolto un esame indipendente, è stata verificata l’affidabilità tra valutatori e AF ha arbitrato quando necessario (vedi tabella 2).

Risultati

La prima fase dell’analisi del contenuto ha prodotto sette temi. La tabella 1 presenta una scomposizione dei temi e mostra come ciascun articolo vi si inserisca. La seconda analisi ha esaminato come la SFBT si collochi rispetto a questi temi; i risultati figurano nella tabella 2. Si noti che ideologia e razionale sono esclusi dalla tabella 2 perché costituiscono un principio generale e non sono indicati in modo specifico nei manuali di pratica o di trattamento.

Discussione e conclusione

I sette fattori individuati nell’analisi qualitativa del contenuto si accordano bene con la SFBT e la aiutano a inserirsi nel quadro più ampio della psicoterapia. Discuteremo dapprima ciascuno dei sette temi e i motivi per cui sono stati ritenuti necessari per una psicoterapia efficace. Poi, dopo ogni tema, una sezione dedicata alle applicazioni lo esamina da una prospettiva esterna alla SFBT e dalla prospettiva della SFBT, per facilitare la comprensione reciproca di come chi pratica approcci diversi possa prestare attenzione agli stessi fattori importanti, ma in modi differenti.

Ideologia/razionale

Brown (2015) afferma che basare i propri servizi su pratiche «supportate dall’evidenza» è un imperativo etico per chi esercita la clinica (p. 307). Aggiunge che, poiché la maggior parte delle terapie sembra efficace secondo le rassegne sulla psicoterapia indipendentemente dalla tecnica, appare sempre più evidente che «mettere in risalto i principi del trattamento anziché le strategie di trattamento come modo di discutere gli ingredienti attivi del cambiamento» (p. 307) darebbe risultati migliori. Nelle implicazioni per la pratica terapeutica sottolinea l’importanza di concentrarsi sui fattori comuni che mettono in luce sia il processo sia il contenuto (per esempio la relazione tra persona assistita e figura terapeutica e l’esperienza di cambiamento della persona assistita), e di concentrarsi sui principi anziché sulle strategie di cambiamento. Ciò consente alla figura terapeutica di essere «orientata direttamente verso una gamma di terapie supportate dall’evidenza che offrono principi capaci di stimolare una riflessione trasversale alle terapie per lavorare efficacemente con le persone assistite» (pp. 311-312). Nella loro rassegna della ricerca attuale in psicoterapia e dei resoconti di figure terapeutiche di diversa appartenenza, Castonguay et al. (2015) hanno scoperto che «i comportamenti erano in molti casi più simili che dissimili» (p. 4). Molti degli interventi «unici» di particolari orientamenti sono manifestazioni idiosincratiche di strategie o principi di cambiamento più generali, come l’aumento delle aspettative positive, l’offerta di una nuova visione di sé o la verifica del cambiamento nella realtà quotidiana (Goldfried, 1980; Goldfried & Padawer, 1982).

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: negli altri approcci terapeutici è importante dedicare almeno due o tre sedute alla valutazione psicosociale e alla raccolta di informazioni sulla storia e sul problema, per valutare adeguatamente le preoccupazioni della persona assistita e giungere a una diagnosi. Il processo di trattamento segue la diagnosi e l’obiettivo è alleviare i sintomi. Nella SFBT: attraverso le conversazioni con la persona assistita, chi pratica l’approccio centrato sulla soluzione co-costruisce la visione che la persona ha del risultato desiderato, per stabilire dove vuole andare, anziché una descrizione di dove è stata o di quali problemi sta vivendo. Le prime sedute vengono spesso trattate come «sedute di lavoro», poiché si presuppone che ogni seduta possa essere l’ultima. L’approccio centrato sulla soluzione ritiene che le persone assistite siano esperte della propria vita e debbano apportare la loro competenza sul contenuto alla competenza sul processo di chi conduce la terapia. Entrambe le prospettive sostengono valori su come aiutare le persone assistite, ma mettono in pratica queste convinzioni in modi diversi.

Aspettativa/speranza

La speranza e l’aspettativa sono comunemente indicate come responsabili di una percentuale consistente della varianza negli esiti della terapia (Lambert, 1992). La speranza si descrive al meglio come «la somma della forza di volontà mentale e dei percorsi che Lei ha verso i Suoi obiettivi» (Snyder, 1994, p. 5). È ben noto che un modello in grado di attivare speranza e aspettative positive nelle persone assistite tende a ottenere esiti terapeutici più positivi. Tra le possibili spiegazioni di questo legame positivo vi è la tendenza della speranza ad accompagnarsi a un affetto positivo (Ciarrochi et al., 2015), che può influire ampiamente sulla flessibilità cognitiva di una persona e sul suo accesso alle risorse mentali (Estrada et al., 1994). Le aspettative della persona assistita svolgono un ruolo diretto nello stimolare il cambiamento positivo (Constantino & Westra, 2012).

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: un modo comune con cui i modelli terapeutici costruiscono e utilizzano la speranza è la definizione degli obiettivi, poiché obiettivi definiti e uno sguardo rivolto in avanti sono centrali per sviluppare la speranza (Cheavens et al., 2006). I modelli esterni alla SFBT possono anche sottolineare come l’attuazione dei loro interventi aiuterà le persone assistite a progredire verso il raggiungimento degli obiettivi, per esempio svolgendo compiti a casa o trovando consapevolezza nei genogrammi. Queste spiegazioni orientate all’insight e al compito offrono alle persone assistite un approccio coerente che risponde alle loro aspettative sul processo di superamento dei problemi, che passi attraverso cognizioni disfunzionali, triangolazioni relazionali o altre concettualizzazioni centrate sul problema. Nella SFBT: la terapia breve centrata sulla soluzione sottolinea l’importanza di accrescere l’aspettativa positiva e la speranza (Reiter, 2010). La SFBT inizia il lavoro chiedendo a ogni persona quali siano le sue migliori speranze (George et al., 2017). Attraverso domande attente ai dettagli, chi pratica la SFBT costruisce realtà fondate sulle migliori speranze stabilite fin dall’inizio di ogni seduta. Si continua a costruire speranza chiedendo alle persone assistite di descrivere nei dettagli i momenti in cui il problema non era così rilevante (eccezioni) o, meglio ancora, i momenti in cui parti delle migliori speranze erano già presenti nella loro vita (occasioni). Nel corso delle sedute la SFBT infonde speranza nelle domande usando presupposizioni che mettono in risalto i punti di forza, le risorse o le capacità della persona assistita (Bavelas et al., 2013). La SFBT è efficace nel costruire speranza per il modo in cui mostra alle persone assistite come la loro realtà presente possa collegarsi a un futuro preferito, una comprensione che è un aspetto chiave della speranza (Rand & Cheavens, 2009).

Alleanza terapeutica

L’alleanza terapeutica o di lavoro è il fattore comune che ha ricevuto maggiore attenzione. Horvath et al. (2011) hanno individuato oltre 200 rapporti di ricerca sull’alleanza di lavoro (nella terapia individuale con persone adulte) che ne confermano la solidità nella correlazione con esiti positivi. La qualità della relazione terapeutica in generale, e l’alleanza in particolare, sono evidenti «fattori comuni» condivisi dalla maggior parte delle psicoterapie, se non da tutte (Horvath et al., 2011). Altre variabili relazionali trasversali agli orientamenti teorici che hanno ricevuto sostegno empirico sono l’empatia e la considerazione positiva. Molti degli altri fattori terapeutici sono rafforzati dall’alleanza o, inversamente, vi contribuiscono, il che le conferisce un’influenza esponenziale sugli esiti della terapia.

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: la maggior parte dei modelli terapeutici sembra concordare sull’importanza dell’alleanza. Nelle prospettive esterne alla SFBT, la si stabilisce coltivando intenzionalmente un legame empatico, attraverso il joining e l’espressione di empatia per i problemi vissuti dalle persone assistite. Più in particolare, alcuni approcci cercano persino di costruire un legame di attaccamento tra persona assistita e figura terapeutica, oppure di inserirsi nel sistema familiare e apprenderne le regole. Questi legami si costruiscono attraverso il rispetto verso la persona assistita, la convalida delle sue esperienze e l’accordo sugli obiettivi e sui compiti della terapia. Nella SFBT: sebbene la SFBT non includa esplicitamente la «costruzione dell’alleanza» nel proprio approccio teorico, lo sviluppo di una relazione di lavoro con le persone assistite è senz’altro al centro di ciò che fa chi la pratica. Questa relazione di lavoro si costruisce nel linguaggio e avviene attraverso il processo di co-costruzione. Costruire le conversazioni sulla prospettiva e sulla comprensione delle persone assistite conferisce loro senso e pertinenza, il che si traduce a sua volta in fiducia e in una visione più positiva della terapia.

Compiti della terapia

All’interno del processo terapeutico, i compiti della terapia riguardano i «comportamenti e processi all’interno della seduta che costituiscono il lavoro vero e proprio della terapia. Sia chi conduce la terapia sia la persona assistita devono considerare questi compiti importanti e appropriati perché esista una solida alleanza terapeutica» (Asay & Lambert, 1999, p. 35). I compiti inclusi in ogni modello sono strettamente legati all’aspettativa che esso può suscitare nelle persone assistite, alla definizione degli obiettivi e all’alleanza. Gli esiti positivi dipendono dal coltivare la fiducia della persona assistita nel fatto che i «mezzi» della terapia la stiano guidando in una direzione produttiva e piena di speranza. I compiti della terapia sono meccanismi osservabili all’interno delle interazioni terapeutiche ai quali le persone assistite possono attribuire i propri progressi.

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: gli approcci esterni alla SFBT possono prevedere compiti molto vari, accomunati dall’idea che faranno progredire la terapia: scultura familiare (approccio esperienziale), ristrutturazione cognitiva (TCC) o intensificazione delle emozioni (terapia focalizzata sulle emozioni). Tutti forniscono alla persona assistita un’azione che potrebbe spiegare o indurre i suoi possibili progressi. I compiti terapeutici sono gli strumenti che chi pratica qualsiasi approccio utilizza per sostenere le persone assistite nel processo di cambiamento, e i presupposti teorici alla base dell’approccio influenzano direttamente i compiti scelti. Nella SFBT: i compiti della SFBT si basano esclusivamente sul linguaggio: chiedere quali siano le migliori speranze, concentrarsi sul futuro preferito, parlare delle risorse, notare eccezioni e occasioni, porre domande sul coping e sulla resilienza, tra le altre cose. Sebbene l’interazione sia molto conversazionale e dipenda dalle parole e dalla prospettiva delle persone assistite, queste conversazioni portano ad azioni osservabili e a un cambiamento positivo.

Fattori della persona assistita

I fattori della persona assistita sono i predittori più solidi del successo della terapia. Bohart e Tallman (2010) affermano che, sebbene le tecniche e gli approcci specifici possano influenzare gli esiti, è la capacità della persona assistita di lavorare con ciò che le offre chi conduce la terapia a produrre, in ultima analisi, un risultato positivo. Le persone assistite utilizzano e adattano ciò che ogni approccio offre per affrontare i loro problemi specifici. «Più che attraverso un sapere tecnico, la figura terapeutica aiuta soprattutto sostenendo, nutrendo o guidando, e strutturando gli sforzi di auto-cambiamento della persona» (p. 95). Tra i loro suggerimenti: promuovere i punti di forza, le risorse e la capacità di agire della persona assistita, credere che tutte le persone assistite siano motivate e privilegiare le loro esperienze e le loro idee.

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: chi conduce la terapia può esaminare che cosa la persona abbia fatto per perpetuare il proprio problema, o quali convinzioni disadattive perpetuino i problemi; valutare la motivazione, la personalità e la sintomatologia della persona assistita; molti approcci possono condividere la convinzione che «le cose possano peggiorare prima di migliorare». Nella SFBT: l’obiettivo è anch’esso aumentare gli esiti positivi mobilitando i fattori della persona assistita, ma il modo in cui vengono utilizzati è un po’ diverso. La SFBT attinge ai fattori della persona assistita attraverso il linguaggio anziché attraverso interventi comportamentali o compiti a casa. Utilizza i punti di forza e le risorse della persona, nonché le prove dei successi passati, per applicarli alla situazione attuale. Il presupposto è che tutte le persone che si rivolgono alla terapia vogliano cambiare, per cui il loro livello di motivazione non viene messo in discussione, la loro personalità non viene valutata e i sintomi del problema non sono considerati preziosi quanto il risultato desiderato.

Effetto terapeuta

Sebbene una terapia efficace richieda un’ideologia organizzata e si basi fortemente sulla relazione, resta spazio per l’influenza dell’abilità clinica. Le persone seguite da figure psicoterapeutiche efficaci migliorano a un ritmo superiore del 50% e abbandonano il 50% in meno rispetto a quelle seguite da figure terapeutiche meno efficaci (Skovholt & Jennings, 2004). Così come i principi terapeutici generali influiscono più dell’approccio specifico, anche la figura clinica e le sue competenze cliniche contribuiscono agli esiti più del trattamento specifico (Sperry & Carlson, 2013). Probabilmente per il suo legame con l’alleanza, la persona stessa di chi conduce la terapia può fare la differenza (Horvath et al., 2011).

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: l’accento è posto sulla capacità clinica di applicare l’approccio specifico e di elaborare interventi o proposte psicoeducative secondo principi diagnostici. Chi conduce la terapia deve saper comprendere le diagnosi cliniche e le risposte appropriate; in molti approcci esistono indicazioni predeterminate da seguire con precisione, e la figura terapeutica è vista come l’esperta che detiene una responsabilità significativa nel produrre il cambiamento. Nella SFBT: l’accento è posto piuttosto su quanto bene chi conduce la terapia ascolti e si attenga al linguaggio della persona assistita per sviluppare una descrizione ricca del suo futuro preferito. È importante fare spazio al percorso e alle opinioni della persona e abbandonare qualsiasi presupposto sulla direzione o sul risultato che desidera. Una figura terapeutica esperta di SFBT sa restare neutrale rispetto alla vita o alle scelte della persona assistita ed è molto abile nel porre domande dettagliate e nell’aiutarla a co-costruire una descrizione dettagliata del suo futuro preferito, lasciando fuori da tale descrizione le proprie opzioni e aspettative.

Monitoraggio del processo e dell’esito

È facile per chi conduce la terapia farsi un’idea inesatta del percorso di trattamento della persona assistita (Walfish et al., 2012). L’esperienza soggettiva di cambiamento vissuta dalla persona stessa all’inizio del trattamento è invece un buon predittore del successo (Norcross, 2002). La valutazione che la persona assistita dà della qualità della relazione predice l’alleanza e l’esito meglio di quella della figura terapeutica (Horvath et al., 2011). Molti dei fattori qui individuati, e gli esiti positivi in generale, sembrano dipendere fortemente da come la persona assistita vive il processo. Ciò spiega perché gli strumenti di monitoraggio del processo e di misurazione degli esiti siano utili, offrendo alla persona assistita e alla figura terapeutica strumenti condivisi per osservare il cambiamento.

Applicazioni. Al di fuori della SFBT: molti servizi utilizzano l’ORS e la SRS e altre misure di esito per stabilire se la terapia abbia successo; modalità meno formali possono consistere nel chiedere di tanto in tanto alle persone assistite come stia andando la terapia, o nel monitorare i compiti a casa o la gravità dei sintomi. Nella SFBT: la SFBT non propone scale formali per monitorare processo e progressi, ma prevede molte pratiche di verifica con la persona assistita a ogni appuntamento: iniziare ogni seduta con una variante di «che cosa va meglio, che cosa è cambiato, che cosa ha notato dal nostro ultimo incontro che Le fa piacere, come sta affrontando la situazione (se le cose vanno peggio)», ecc. Chi pratica la SFBT presta inoltre attenzione ai piccoli segnali di progresso e li amplifica, attraverso le domande, per aumentare la probabilità che la persona assistita possa attribuirsi il merito dei cambiamenti.

Implicazioni

Implicazioni per la ricerca

In un’epoca in cui si dà rilievo alla comprensione di ciò che facciamo e del perché sia efficace nei contesti terapeutici, è essenziale saper spiegare in modo significativo in che senso la SFBT sia basata sulle evidenze. Esiste una ricerca considerevole che fornisce sostegno empirico alla SFBT (Kim, 2008; Kim et al., 2019), e una considerevole ricerca di processo che amplia la nostra comprensione di ciò che accade nelle sedute e che potrebbe contribuire all’abbondanza di dati di esito positivi (Franklin et al., 2017). Tuttavia, comprendere la ricerca che sostiene i fattori comuni, e i punti in cui i fattori comuni si allineano con la SFBT, amplierà ulteriormente la base di evidenze della SFBT.

In primo luogo, l’utilizzo di un manuale di trattamento rafforza le fondamenta della base di evidenze di un approccio, perché aumenta la probabilità che figure cliniche diverse facciano la stessa cosa e che una stessa figura clinica lavori in modo coerente con persone assistite diverse (Trepper et al., 2012). Assicurarsi che il manuale sia coerente con le buone pratiche e con le pratiche supportate empiricamente è un altro passo essenziale. I risultati di questo studio dimostrano che la terapia breve centrata sulla soluzione presenta fattori (come individuati in Briefer; George et al., 2017) direttamente collegati a ciascuno dei fattori comuni individuati e sostenuti dalla ricerca empirica (tabella 2).

In secondo luogo, collegando i fattori del manuale di SFBT ai fattori che contribuiscono a esiti efficaci in tutte le modalità, colleghiamo le nostre evidenze alla rete più ampia di evidenze delle modalità efficaci (tabella 1). Ciò consente a chi pratica e a chi studia la SFBT di affermare con maggiore certezza che la SFBT è basata sulle evidenze, e di spiegare con fiducia come la SFBT utilizzi i fattori comuni per produrre un cambiamento duraturo; un compito indispensabile quando si difende l’efficacia della SFBT presso terzi paganti, enti finanziatori e persone assistite.

In terzo luogo, stabilendo questo legame basato sulle evidenze con i fattori comuni, si apre una via per comunicare i punti in comune tra i diversi ambiti terapeutici, che può portare a una maggiore comprensione e accettazione della SFBT come approccio valido (validità di facciata) da parte delle diverse parti interessate. Questo linguaggio comune consente a chi pratica e a chi studia la SFBT di co-costruire una nuova realtà con altre figure della pratica e della ricerca che potrebbero non vedere o non apprezzare in un primo momento l’efficacia del lavoro della SFBT. Individuando un terreno comune con altre modalità (non per sostenere che facciamo esattamente le stesse cose, ma per riconoscere che approcci diversi possono portare a esiti simili), possiamo evitare dibattiti e dispute inutili, costruendo così relazioni di collaborazione e rispetto reciproco.

Implicazioni cliniche

Uno degli obiettivi di questo studio era aiutare chi pratica la SFBT a comunicare meglio, in un linguaggio comune, con chi lavora con altre modalità riguardo a ciò che fa di utile per generare il cambiamento. Ci auguriamo che, grazie alle informazioni della tabella 2, chi pratica la SFBT possa non solo comprendere come la SFBT si inserisca in un quadro più ampio, ma anche spiegare questa collocazione a chi pratica altri approcci. Inoltre, la tabella 3 qui di seguito intende aiutare chi pratica la SFBT a svolgere un’autovalutazione e a dialogare con i pari di altri orientamenti su come le diverse modalità possano differire pur ottenendo esiti simili. Al di là del dialogo con altre figure cliniche, si prevede che l’autovalutazione possa servire a valutare il proprio lavoro e a prendere decisioni consapevoli su come lavorare al meglio e nel modo più efficace con le persone assistite. Ci si augura che chi pratica la SFBT integri il linguaggio delle persone assistite in modo significativo per costruire speranza e aspettativa, attivare le risorse, utilizzare i fattori esterni della persona assistita e rafforzare l’alleanza. Riteniamo che, prestando deliberatamente attenzione ai fattori comuni e ai meccanismi di cambiamento utili, le persone assistite riceveranno un aiuto migliore e gli esiti positivi saranno più probabili.

Limiti

Sebbene questo studio fornisca informazioni preziose sull’integrazione dei fattori comuni e dei meccanismi di cambiamento con la SFBT, occorre segnalare alcuni limiti. In primo luogo, chi firma l’articolo non ha incluso un esame completo di tutta la letteratura sui meccanismi di cambiamento e sui fattori comuni. Poiché lo scopo era applicare i principi alla SFBT anziché fornire una panoramica completa, potrebbero esistere altri fattori non inclusi in grado di offrire ulteriori spunti, e che probabilmente rafforzerebbero ancora i risultati. In secondo luogo, questo studio stabilisce un primo collegamento, con mezzi qualitativi, tra la letteratura sui fattori comuni e la SFBT, ma non considera la correlazione o la causalità quantitative di questi fattori nel produrre determinati esiti. Sono necessarie ulteriori ricerche per trarre tali conclusioni.

Conclusione

Questo articolo ha cercato di dimostrare che la SFBT può essere rafforzata come pratica basata sulle evidenze mettendo in relazione ciò che si fa nelle sedute di SFBT con i fattori più ampi notoriamente in grado di produrre esiti efficaci. Speriamo che, illustrando come la SFBT utilizzi questi fattori, attraverso le corrispondenze con il manuale di pratica Briefer e mettendo a disposizione uno strumento di autovalutazione, chi pratica la SFBT abbia più chiaro che cosa fa nelle sedute e perché, sappia comunicare questi sforzi ad altre figure professionali (che pratichino o no la SFBT) e agisca in modo più consapevole nell’aiutare le persone assistite a raggiungere un cambiamento duraturo.