1 Introduzione

L’approccio del Dialogo Aperto è un approccio terapeutico e una filosofia organizzativa sviluppati in Finlandia negli anni Ottanta. Promuovendo una comunicazione egualitaria grazie al coinvolgimento delle persone utenti e delle loro reti in processi condivisi di comprensione dei problemi in questione e di presa di decisione, mira a evitare la stigmatizzazione e a ricorrere significativamente meno ai farmaci (Olson et al., 2014; Putman, 2022a,b). L’approccio del Dialogo Aperto segue 7 principi di base (Aaltonen et al., 2011; Seikkula et al., 2011): (1) aiuto immediato nelle crisi, idealmente entro 24 h; (2) coinvolgimento della rete sociale attraverso incontri di rete fin dall’inizio del trattamento; (3) flessibilità e mobilità rispetto ai bisogni della rete in termini di frequenza, luogo e partecipanti degli incontri di rete; (4) responsabilità dell’organizzazione e della realizzazione dell’intero processo di trattamento da parte di una sola e medesima équipe curante; (5) garanzia della continuità delle relazioni e delle comprensioni condivise per l’intero corso del trattamento; (6) tolleranza dell’incertezza durante gli incontri di rete e (7) promozione del dialogo e della polifonia tra i membri della rete e tra le persone del personale. Una descrizione più completa dell’approccio e delle sue evidenze si trova altrove (Mosse et al., 2023).

Nel sistema di cura psicosociale e psichiatrico di lingua tedesca, l’implementazione dell’approccio del Dialogo Aperto (OD) si trova ancora in una fase esplorativa, anche per quanto riguarda la sua efficacia e sostenibilità (Heumann et al., 2023). Le evidenze di efficacia di questo approccio sono state quindi dimostrate soprattutto al di fuori della Germania, dove diversi studi di coorte hanno fornito risultati promettenti riguardo agli effetti clinici, economici e sociali (Seikkula et al., 2006; Aaltonen et al., 2011; Bergström et al., 2017, 2018). In Germania, invece, l’implementazione dell’OD corrisponde piuttosto a uno sviluppo dal basso, finora portato avanti soprattutto da équipe professionali o da singole persone particolarmente impegnate (Heumann et al., 2023). Tra queste vi sono alcuni approcci di implementazione bottom-up, nati in alcuni luoghi anche dalla critica delle strutture di potere e di cura consolidate, una critica insita nel concetto stesso di OD (von Peter et al., 2021), che spesso genera difficoltà nell’implementazione di questo approccio (von Peter et al., 2022b). Così, nonostante la frequenza di implementazione sia elevata rispetto alla situazione dei sistemi di cura internazionali, il grado di implementazione non è particolarmente marcato, soprattutto a causa di barriere contestuali che ostacolano ampiamente il grado di realizzazione dei principi e delle caratteristiche specifiche dell’OD in Germania (Heumann et al., 2023).

In questo quadro si pone la questione di quali condizioni contestuali e di implementazione alternative consentirebbero l’introduzione e la realizzazione dell’OD nella sua forma completa in Germania e altrove. In questo contesto, il presente manoscritto si concentra su un progetto di supporto a Lipsia che consente in larga misura di realizzare l’intervento nella crisi secondo i principi dell’OD. Questo lavoro fa parte di un progetto di valutazione più ampio volto a comprendere gli approcci specifici all’intervento nella crisi dell’iniziativa di Lipsia. Il progetto di valutazione è stato realizzato sotto forma di due tesi di qualificazione, del primo autore e di uno studente di psicologia, e in collaborazione con alcune persone che lavorano in questa iniziativa. Il presente manoscritto espone i risultati principali della tesi di dottorato in questione e segue le seguenti domande di ricerca: (1) come si è sviluppato il percorso verso l’implementazione di una forma alternativa di cura a Lipsia e da che cosa è stato motivato? (2) In che modo la forma organizzativa di questa iniziativa corrisponde, più in generale, all’approccio dell’OD? (3) Quali condizioni contestuali e ambientali offre la rete di Lipsia che facilitano l’implementazione dei principi specifici dell’OD? Il manoscritto mira così a descrivere le interrelazioni reciproche tra il contesto organizzativo e lo specifico approccio di cura praticato a Lipsia, per illustrare i diversi modi in cui si influenzano a vicenda nel creare un ambiente favorevole all’implementazione dell’approccio dell’OD.

2 Materiali e metodi

2.1 L’iniziativa di Lipsia

Per ulteriori approfondimenti sull’approccio di Lipsia e per una descrizione più dettagliata del supporto alla crisi come viene praticato localmente, rimandiamo ad alcuni estratti pertinenti del sito web dell’associazione nella Figura supplementare S3.

L’iniziativa di Lipsia è stata fondata come associazione formale nel 2017 con l’obiettivo di offrire interventi nella crisi secondo l’approccio dell’OD (Putman e Martindale, 2022). A partire da una struttura organizzativa di tipo piuttosto associativo e in gran parte non finanziata o finanziata in misura minima, è cominciato un processo di sviluppo impegnativo. L’inizio di questo processo è stato caratterizzato da soluzioni improvvisate in locali scarsamente arredati, che evidenziavano chiare differenze rispetto alle condizioni contestuali delle consuete istituzioni professionali. Mosso da un’insoddisfazione condivisa verso i principi e le pratiche dei modelli convenzionali di cura psichiatrica e da un forte desiderio di cambiamento, il gruppo promotore ha scelto l’OD come approccio terapeutico centrale. Questa decisione ha portato all’allestimento di un luogo adeguato e al graduale dispiegarsi della pratica di lavoro descritta di seguito.

L’associazione è nata inizialmente da una cerchia di amici, una circostanza che nessun servizio professionale psichiatrico o psicosociale può rivendicare come propria origine. Negli anni successivi, nuove persone si sono unite al personale attraverso contatti avvenuti durante gli incontri di rete, lavorando inizialmente come libere professioniste, cosa che in alcuni casi si è trasformata in un impiego stabile. Al contrario, vi sono anche persone che vi hanno lavorato in passato e che restano legate all’associazione ma contribuiscono solo in modo libero e occasionale.

Nei primi anni dell’organizzazione, le nuove persone del personale iniziavano spesso senza una formazione all’OD né una solida comprensione di questo approccio. Questo «imparare facendo» non avviene più in questa forma: un confronto teorico approfondito con l’approccio, come consenso minimo, poco dopo l’inizio del proprio lavoro, seguito dalla partecipazione a una formazione OD riconosciuta, è attualmente il percorso privilegiato per una partecipazione qualificata al programma di intervento nella crisi di Lipsia. Oltre agli interventi di crisi sul territorio, l’associazione offre anche gruppi di supporto, sportelli di consulenza aperti e consulenza nel senso di una consulenza indipendente per la partecipazione.¹

Fin dall’inizio, il lavoro tra pari ha avuto un ruolo centrale a Lipsia, come avviene anche altrove nei servizi orientati all’OD (Bellingham et al., 2018). Nel sostenere le persone in crisi si attinge così a un insieme di esperienze diverse, che comprende il sapere esperienziale di chi è stato utente dei servizi e/o familiare, oppure di chi lavora professionalmente nel supporto, mentre le forme di conoscenza formali e tecniche passano piuttosto in secondo piano (von Peter et al., 2022a). Inoltre, persone e gruppi esterni all’iniziativa di Lipsia utilizzano questo contesto per perseguire le proprie preoccupazioni e i propri interessi, apportando idee e progetti diversi che completano i servizi del gruppo principale del personale. La comunità di persone presenti nell’iniziativa di Lipsia è quindi variabile: personale stabile e libero professionale, utenti, ospiti, persone tirocinanti e persone impegnate nella ricerca. Di seguito, tutte queste persone sono riunite sotto il termine «associazione».

Per diverse ragioni che verranno spiegate più avanti, il lavoro dell’associazione non rientra nelle condizioni del consueto sistema di finanziamento. Nel corso degli anni è stato quindi necessario trovare risorse finanziarie per finanziare, almeno in parte, il lavoro di supporto a Lipsia. Il lungo elenco di chi ha sostenuto il progetto comprende il Dipartimento della salute della città di Lipsia, diverse ONG e programmi di sostegno alle imprese, fondazioni e donazioni private. Inoltre, parte del personale è stata reclutata attraverso il servizio volontario, e l’associazione riscuote quote associative. Attualmente sono in corso discussioni con il coordinamento psichiatrico della città di Lipsia e con il comitato locale per la salute mentale per esplorare possibilità di finanziamento duraturo. Mentre nei primi anni l’associazione si è sentita poco presa sul serio e ha incontrato riserve e ignoranza a Lipsia, la situazione sembra ora cambiare. Ad esempio, un’équipe dell’Ospedale universitario di Lipsia ha partecipato a una formazione OD e ha poi lavorato con questo approccio nell’ambito di un programma di trattamento a domicilio. Al tempo stesso, si discute ripetutamente se e in che misura un finanziamento regolare cambi il carattere del servizio e limiti la libertà nell’esercizio delle proprie pratiche di OD.

Il lavoro a Lipsia è organizzato secondo una forma di democrazia di base, che dedica un forte impegno di risorse alla comunicazione interna e alla supervisione. La capacità di lavorare in modo produttivo in tali strutture di team è diventata un criterio importante per l’assunzione di nuovo personale. L’apprendimento interattivo del personale si è rivelato un aspetto centrale, e sono ripetutamente discussi sia l’uso delle competenze derivanti da qualifiche precedenti sia le implicazioni di questa professionalizzazione. Si praticano collaborazioni oltre le reti locali, compresi partenariati nazionali e internazionali, che inseriscono l’associazione in un contesto più ampio e offrono sostegno e scambio intellettuale. Questi aspetti, insieme alla stretta collaborazione con le comunità locali di Lipsia, offrono condizioni promettenti per vivere in modo autentico i principi dell’OD, come questo lavoro intende dimostrare.

Di solito il personale documenta il lavoro di intervento nella crisi raccogliendo solo con parsimonia i dati pertinenti. Per l’anno 2020 questi dati sono stati analizzati con statistiche descrittive. È emerso che, nel corso di questo periodo, si sono svolte complessivamente 425 conversazioni di rete. Le richieste di intervento nella crisi provenivano da reti o da singole persone: di solito il primo contatto veniva dalle persone utenti/clienti indice, seguite dalla rete familiare e da figure professionali. Nel periodo di intervento considerato, è stato possibile coinvolgere più di una persona negli incontri dialogici in circa il 43% delle conversazioni.

Ulteriori informazioni sull’associazione Offener Dialog Leipzig e.V. sono raccolte nella Figura supplementare S3.

2.2 Il contesto della ricerca

L’impulso per il progetto di valutazione è venuto dall’associazione stessa. In mancanza di risorse finanziarie, si è deciso di condurre la ricerca nell’ambito di due tesi di qualificazione, una tesi magistrale e una tesi di dottorato. La posizione per la tesi di dottorato è stata messa a bando da un gruppo di ricerca della Brandenburg Medical School, già coinvolto nella ricerca sull’OD (von Peter et al., 2020, 2022a,b; Heumann et al., 2023).

2.2.1 Approccio di ricerca

Dati questi partner di collaborazione, il progetto si colloca tra un approccio di ricerca collaborativa (von Peter, 2017) e un approccio di ricerca partecipativa basata sulla comunità (Engage for Equity, 2023; Allweiss et al., 2024). Il gruppo di ricerca e i membri dell’associazione coinvolti nella ricerca hanno partecipato come partner all’intero processo, dalla definizione della domanda di ricerca, passando per la raccolta e l’analisi dei dati, fino al coordinamento delle pubblicazioni. Un approccio di questo tipo si basa sull’apprendimento reciproco e sulla comunicazione trasparente, e aiuta ad allineare le indagini scientifiche ai bisogni e alle priorità delle persone presenti nel campo di ricerca (Unger, 2014; Wallerstein, 2018; Ackermann e Robin, 2022).

2.2.2 Partecipanti alla ricerca e partner della pratica

Questo lavoro fa parte del progetto di dottorato del primo autore. Insieme all’ultimo autore e allo studente magistrale di psicologia, egli ha formato il nucleo del gruppo di ricerca (TK, JÖ, SvP), potendo dedicare le risorse di tempo più significative alla realizzazione della ricerca. TK ha così partecipato a tutte le riunioni di ricerca, alle interviste e alle procedure collaborative di analisi. Ha inoltre svolto un breve periodo di osservazione partecipante, che gli ha offerto un’ottima occasione per approfondire la comprensione dell’approccio specifico di Lipsia.

Inoltre, fino a cinque persone dell’associazione di Lipsia hanno partecipato al processo come parte del gruppo di co-ricerca, contribuendo in modo intenso ma variabile nel corso del tempo. Si tratta delle persone seguenti: LGC, TKru, IN-H; nel resto del testo queste persone sono indicate come «partner della pratica» (= PP), secondo la nomenclatura della rete di lingua tedesca per la ricerca partecipativa in salute (Schaefer et al., 2022).

Le persone che hanno acconsentito a partecipare allo studio e hanno preso parte alle interviste sono di seguito indicate come «partecipanti alla ricerca» (= RP). Abbiamo contattato sia persone utenti dei servizi di Lipsia sia persone del team per chiedere delle loro esperienze con questo lavoro di supporto. Per ragioni di economia dei dati e in seguito a una decisione del gruppo di ricerca, sono stati raccolti solo pochi dati sociodemografici sulle persone partecipanti. Una breve caratterizzazione del campione si trova nella Figura supplementare S2.

2.2.3 Sviluppo dei materiali dello studio

Durante la prima riunione costitutiva del gruppo di ricerca sono stati raccolti gli aspetti di interesse ed è stato sviluppato un focus tematico comune. Da parte dell’associazione c’era interesse a presentare e valutare il proprio lavoro, con l’obiettivo di comprendersi meglio e di comunicare questa comprensione all’esterno. Da parte accademica, c’era interesse per la forma unica di implementazione dell’approccio dell’OD e per il modo in cui essa si collega alla specifica forma organizzativa dell’associazione. Le domande pertinenti sono state raccolte all’interno del team e utilizzate per costruire due tracce di intervista (Helfferich, 2011). Le interviste con le persone utenti del servizio si sono concentrate sulle loro esperienze e valutazioni dell’intervento nella crisi a Lipsia. Nelle interviste con il personale dell’associazione, l’attenzione era rivolta agli aspetti organizzativi. Le domande chiave delle interviste sono riassunte nella Tabella 1.

2.2.4 Selezione dei casi e reclutamento

Le persone utenti del servizio sono state invitate a un’intervista attraverso un elenco di contatti della rete dell’associazione. Questo compito è stato svolto da persone tirocinanti dell’associazione che non facevano parte del gruppo di ricerca. Inoltre, è stato realizzato un volantino che presentava la ricerca, distribuito in vari luoghi di Lipsia. Per quanto riguarda le persone del team da intervistare, i PP hanno facilitato il contatto con chi si era detto disponibile a partecipare. Sono state inoltre contattate tutte le persone attive nel team, attuali e passate.

In entrambi i gruppi sono state intervistate tutte le persone che si erano dette disponibili. Come indicato nella Tabella 2, erano soprattutto le persone del team a essere pronte a partecipare. Le persone che hanno rifiutato l’intervista avevano diversi motivi per farlo: incertezza sui temi da trattare; convinzione di non poter contribuire con nulla di rilevante; disagio nel parlare di temi delicati; timore di un nuovo carico emotivo; scarsa fiducia nella ricerca. Tre interviste con persone utenti sono state escluse dal set di dati. La decisione è stata presa dal team dopo che è risultato chiaro che il lavoro in queste reti seguiva procedure diverse da quelle del Dialogo Aperto.

Non vi è stata alcuna selezione da parte del gruppo di ricerca né alcun principio formalizzato di campionamento. La ricerca di singoli casi con un focus particolare, nel senso del campionamento teorico della Grounded Theory Methodology, è avvenuta nel corso del processo di ricerca con due modalità: in primo luogo, attraverso la selezione dal materiale esistente e, in secondo luogo, spostando il focus delle interviste in base ai dati ottenuti.

2.2.5 Conduzione delle interviste

Sulla base delle tracce di intervista elaborate, sono state condotte 32 interviste semistrutturate con 13 persone del team e 22 persone utenti del servizio, registrate in audio e trascritte. Le interviste si sono svolte nei locali dell’associazione, a domicilio o in altri luoghi, in presenza oppure online/al telefono. Sono state condotte da una persona ricercatrice PP e da due persone ricercatrici accademiche; una parte minore delle conversazioni con le persone utenti è stata condotta anche in tandem. Condurre le interviste in tandem si è rivelato molto vantaggioso per raccogliere dati ricchi, perché le prospettive e il focus delle domande si completavano a vicenda, portando a una maggiore diversità nel corso della conversazione. La trascrizione della maggior parte delle interviste è stata effettuata da assistenti di ricerca e da un servizio professionale, mentre alcune sono state trascritte dallo stesso studente magistrale.

2.2.6 Analisi

Per l’analisi è stata scelta la Grounded Theory Methodology, con l’obiettivo di sviluppare una teoria dell’implementazione di medio raggio. Con questo approccio, i dati qualitativi vengono generati e interpretati attraverso un’iterazione continua di raccolta, codifica e analisi, per sviluppare una teoria radicata nei dati. Questo metodo è stato descritto come adatto ai processi di ricerca partecipativa, perché consente un approccio aperto e flessibile (Charmaz, 2015).

Nel progetto qui descritto è stata sviluppata una metodologia specifica per la codifica del materiale, utilizzabile sia per la codifica collaborativa sia per il lavoro individuale. Questo metodo è stato descritto ampiamente altrove e confrontato con metodi di lavoro simili (Klatt et al., 2025, in preparazione). Qui il processo di codifica verrà descritto brevemente: le persone incaricate dell’analisi hanno dapprima preso confidenza con il materiale attraverso la lettura o l’ascolto. La codifica primaria è stata svolta individualmente e caso per caso. Per la maggior parte del materiale l’analisi è stata condotta individualmente, mentre alcune interviste sono state analizzate in modo collaborativo in tandem (una persona del gruppo di ricerca, una persona ricercatrice PP). Questa seconda modalità di lavoro si è svolta come segue: dopo la codifica primaria, le persone coinvolte si sono incontrate in più sessioni per discutere le categorie e trovare un consenso su di esse (fase a). Nella seconda fase, l’attenzione si è concentrata su 4–6 codici che coglievano l’essenza e la specificità del testo dal punto di vista di chi faceva ricerca. Questa fase è stata svolta inizialmente in modo individuale (fase b). Successivamente vi è stato un confronto interpersonale delle categorie, con l’obiettivo di fondere le categorie simili e lasciare separate quelle diverse. Anche in questo caso, il tandem ha selezionato 4–6 categorie che hanno informato l’analisi complessiva (fase c). Nell’inserire i risultati nel progetto complessivo nel software MAXQDA, le descrizioni e le definizioni dei codici concordate sono state utilizzate per trovare, nel materiale di partenza e al di là del singolo caso, esempi-àncora adatti e collegarli ai codici. Questo riscontro è servito a convalidare i codici e a stabilire un legame stretto con i dati primari.

In questo modo sono stati aggiunti singoli casi di analisi e l’analisi complessiva è progredita. I risultati intermedi e le prime derivazioni teoriche sono stati presentati e discussi nelle riunioni del gruppo di ricerca con tutti i PP. Nella parte finale dell’analisi, la teorizzazione è stata l’ultima tappa del nostro procedimento. Questa teorizzazione del materiale è stata realizzata confrontandosi con il materiale empirico delle interviste e con diversi concetti teorici selezionati per darvi senso, provenienti sia dal retroterra dell’OD sia da altri campi teorici, come la dissonanza (Festinger, 2020), la (de)professionalizzazione (Grey, 2019), la comunità di pratica (Wenger-Trayner e Wenger-Trayner, 2025), l’apprendimento traslazionale (Tsimane e Downing, 2020), il lavoro tra pari (Bellingham et al., 2018), ecc. Queste fonti teoriche si riferiscono al contesto esaminato a Lipsia e costituiscono i primi mattoni di una «Grounded Theory» delle condizioni locali di implementazione. Per mancanza di risorse, questo lavoro teorico è stato limitato nella durata e nel suo radicamento empirico. Non è stato quindi possibile svolgere ulteriori interviste o focus group per convalidare comunicativamente il modello teorico.

2.2.7 Considerazioni etiche

Sebbene l’approccio di ricerca partecipativa, combinato con un approccio metodologico aperto, stabilisca un quadro che mira a una relazione relativamente equilibrata tra chi fa ricerca e chi vi partecipa, operiamo comunque in un campo vulnerabile, in cui il potere e le dipendenze hanno un ruolo. Per questo, tutte le persone partecipanti, di ogni tipo, sono state informate del loro diritto di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza conseguenze. Un ulteriore requisito era che le persone e le reti che stavano ricevendo un supporto alla crisi non venissero invitate a partecipare.

La consulenza etica sulla ricerca e un parere sono stati ottenuti dal Comitato etico della Brandenburg Medical School.

3 Risultati

I risultati presentati di seguito sono una parte della Grounded Theory sviluppata. Sono suddivisi in due parti principali, collegate logicamente: per rispondere alle domande di ricerca 1 e 2, la prima parte presenta affermazioni delle persone partecipanti (=RP) che illustrano le loro esperienze con i sistemi convenzionali di cura psicosociale/psichiatrica (Sezione 3.1). Lo sviluppo di un modo unico di lavorare e di organizzare il lavoro di supporto nell’associazione di Lipsia è descritto nella seconda parte come esito di queste esperienze (Sezione 3.2). Una panoramica di questi temi è fornita nella Tabella 3.

Infine, in relazione alla domanda di ricerca 3, le pratiche di supporto di Lipsia sono state esaminate nella Sezione 3.3 quanto alla loro fedeltà ai principi dell’OD (Olson et al., 2014). Poiché qualsiasi implementazione dei principi di fedeltà ha poca importanza se non viene percepita dalle persone utenti, questa valutazione della fedeltà è condotta dal punto di vista delle persone utenti (grado percepito di fedeltà all’OD). A causa della lunghezza dell’articolo, i risultati di questa sezione di valutazione sono presentati solo in forma di tabella.

3.1 Disagio rispetto al sistema

Sia le persone utenti sia i membri dell’associazione hanno espresso prospettive strettamente affini su questo tema, affermando che tutte le persone sono in qualche modo toccate dal sistema di cura. Le persone con una formazione accademica hanno riferito degli insegnamenti di psicologia nelle università (ad esempio, parziali nei concetti e nei metodi scientifici e di trattamento, e quindi limitanti per la possibilità di pensare in modo diverso), che non possono essere elencati qui per motivi di spazio. Tutti questi temi e le lacune descritte sono diventati il punto di partenza di una sofferenza personale, che ha portato all’impulso al cambiamento attraverso la fondazione dell’associazione e/o la partecipazione ad essa.

3.1.1 Una cura poco accogliente

I processi e le strutture delle strutture di trattamento psicosociale o psichiatrico sono stati percepiti come poco accoglienti. Questa chiusura appare come una conseguenza logica del paradigma medico dominante:

«Penso che una tale rassegnazione venga anche dal fatto che, non so, questo reparto non è un posto così invitante. Di recente l’ho visitato e mi hanno permesso di entrare. Era come un reparto ospedaliero con i neon sul soffitto, un corridoio buio. Vorrei che mia sorella potesse uscire da lì il prima possibile.» (P17N 90, persona utente)

In questi luoghi le persone utenti non si sentono ben ascoltate e comprese. Le situazioni di crisi venivano classificate tramite diagnosi, mentre percezioni diverse e sfumature sottili spesso restano inascoltate o soccombono alla pressione degli elevati carichi di lavoro. Le persone partecipanti hanno descritto gli ambiti clinici come caratterizzati da gerarchie e strutture di potere. I membri dell’associazione ricordavano la loro esperienza clinica come segnata dai regolamenti:

«Avevo appena fatto un tirocinio in neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza, ed era la tipica routine clinica, molto gerarchica. Ho avuto un conflitto perché non davo del Lei alla persona che dirigeva il servizio di psicologia. È stato un tema per diverse settimane, così mi è sembrato, e una routine ospedaliera molto strutturata, molte riunioni, discussioni di casi, molte discussioni successive solo all’interno dei team. Poco contatto con le persone ricoverate.» (P9M 14, membro dell’associazione)

Sono stati inoltre ben descritti episodi di esercizio del potere e di coercizione.

3.1.2 Mancanza di supporto

La mancanza di supporto è apparsa soprattutto come un problema qualitativo. Vi erano rifiuti di sostenere persone utenti in crisi acuta, invii altrove e tempi di attesa incompatibili con queste situazioni. Le difficoltà sorgevano quando i bisogni delle persone andavano oltre ciò che veniva offerto:

«…non puoi semplicemente buttare fuori con la forza qualcuno dal suo appartamento perché ha ingombrato e sporcato tutto. E poi mandarlo in psichiatria, senza preoccuparti per niente dello stato del suo appartamento, e poi rimandarlo in quell’appartamento di merda, nel senso più letterale della parola.» (P1M 150, membro dell’associazione)

Il servizio sociale e la gestione delle dimissioni nei reparti clinici sono stati percepiti come inadeguati. La situazione di vita della persona interessata al di là della situazione clinica veniva considerata troppo poco. In alcuni casi, il ricovero era la conseguenza di una mancanza di supporto ambulatoriale:

«Non puoi far venire nessuno a casa. Solo la polizia. E questo in qualche modo non funziona. Quindi è davvero difficile. È come aspettare un’escalation o qualcosa del genere, il che è terribile e pesa molto su tutti. E in realtà questo non fa che aggravare tutta la situazione e, secondo me, addirittura la crea.» (P8M 73, membro dell’associazione)

Le persone e le loro reti non venivano sostenute adeguatamente in situazioni molto stressanti, fino al punto in cui non era più possibile farlo e il trattamento ospedaliero restava l’ultima opzione. Quanto al reinserimento lavorativo, le persone utenti lamentavano inoltre un orientamento funzionale dell’assistenza: chi era ritenuto inadatto al mercato del lavoro e non pericoloso per l’ambiente circostante offriva alle istituzioni pochi incentivi per un supporto intensivo.

3.1.3 Mancanza di una prospettiva di rete

L’OD significa lavorare in rete, con le reti sociali e professionali. Nel sistema di cura convenzionale, le persone partecipanti al nostro studio hanno sperimentato tendenze contraddittorie:

«…i genitori vengono percepiti come fastidiosi quando arrivano e poi vengono mandati via. Ci sono molte riserve nei confronti delle reti; con le amicizie non si parla nemmeno, niente.» (P1M 162, membro dell’associazione)

È stato riferito che i familiari hanno un accesso più facile. Ma se la rete si estendeva oltre la consueta cerchia familiare, le barriere diventavano maggiori:

«Comunque, una volta ho davvero provato con uno di questi centri di consulenza familiare, e mi hanno detto: “massimo due persone”.» (ride). (P3M 42, membro dell’associazione)

A questo punto è emersa una chiara differenza, sul piano paradigmatico, tra le pratiche psichiatriche ampiamente diffuse e il lavoro orientato alle reti.

3.1.4 Storie di trattamento dolorose

Le esperienze dolorose dal punto di vista delle persone utenti erano molteplici. Spesso già il primo contatto è stato vissuto come una situazione traumatizzante, in cui la fiducia viene scossa o non può più essere ristabilita:

«Sì, vorrei parlare con qualcuno», «Sì, tra poco scende qualcuno». Era proprio la persona che aveva chiamato la polizia. E io avrei dovuto lamentarmi con quella persona […] È stato piuttosto pesante. (P8N 7, persona utente)

Il modo di trattare ha portato nuovi problemi alle persone utenti: fallimenti della comunicazione, ricovero e trattamento con psicofarmaci che comportano effetti collaterali, ricorso alla coercizione ecc. Anche quando il trattamento sembrava inefficace, le persone utenti trovavano difficile staccarsene:

«Perché pensavo: ci sono anche persone che lottano così duramente per uscirne. E che comunque finiscono di nuovo nel sistema, ancora e ancora.» (P5M 86, membro dell’associazione)

Le storie di trattamento dolorose, descritte in abbondanza, hanno portato al rifiuto della cura attuale e alla ricerca di approcci alternativi.

3.1.5 Condizioni che fanno ammalare

Le persone partecipanti al nostro studio hanno constatato anche che questo modo di trattare le persone in crisi è ampiamente accettato dalla società come normale. Un’eccessiva richiesta di prestazione pesa molto su chi non riesce a soddisfare queste richieste o teme di non riuscirci:

«Conosce probabilmente il termine “normopatico”?» (P9N 13, persona utente)

Alcune persone affrontano bene questa socializzazione e riescono a funzionare, altre no. La ricerca ha mostrato chiaramente quanto profondamente le persone fossero turbate dalle pressioni quotidiane che vivono:

«Il carico di lavoro, è per questo che tanti hanno queste malattie. Perché è vuoto di senso, la pressione è troppo grande. A cosa serve tutta questa merda, eh?» (P9N 80, persona utente)

Lo sguardo critico sulle condizioni sociali è stato affrontato in tutto il materiale. Questo atteggiamento critico, che interroga continuamente, è emerso come elemento comune ai due gruppi:

«Quindi, direi, uno sguardo molto critico e vigile sul modello classico esistente. È questo che ci unisce. Come viene attuata la CRPD dell’ONU? O come vengono trattate, per esempio, le persone in situazioni di crisi? Perché è così difficile trovare posti in terapia? Perché il ricovero o la clinica… perché spesso è quella la risposta? Perché i farmaci sono spesso la risposta?» (P10M 42, membro dell’associazione)

Si trattava quindi del rapporto delle persone dell’associazione con il sistema comune di cura psicosociale, inserito in un sistema sociale complessivo.

3.2 Una forma specifica di organizzazione

Le affermazioni che seguono si riferiscono alla forma organizzativa specifica dell’associazione di Lipsia. La descrizione della forma organizzativa, come prevedibile, è stata ricavata soprattutto dalle affermazioni del personale partecipante. Le persone utenti vedono principalmente la pratica del supporto alla crisi, e la forma organizzativa non è sempre chiara per loro. Di conseguenza, nelle sezioni seguenti le voci citate provengono per lo più dai membri dell’associazione intervistati.

3.2.1 La formazione dell’associazione di Lipsia

La formazione dell’organizzazione a Lipsia, come descritto sopra, è nata da una cerchia di amici, il che, sette anni più tardi nella storia dell’associazione, ha sollevato la questione del percorso di sviluppo successivo: le persone che vi lavorano sono ancora legate tra loro da amicizia attraverso il lavoro dell’associazione?

«A volte sento il bisogno di coinvolgere persone che conosco. Allora chiedo loro se vorrebbero contribuire come volontarie nelle nostre strutture di supporto alla crisi.» (Int2M, 90, membro dell’associazione)

Al di là del gruppo di persone che lavoravano più o meno direttamente nel progetto, esisteva una vera e propria «scena» in cui circolavano le informazioni:

«Abbiamo una vasta cerchia di amicizie, e la cosa si è diffusa rapidamente nella scena psichiatrica.» (Int2M, 26, membro dell’associazione)

Lo scambio di informazioni in questa cerchia sembrava essere un processo difficile da controllare.

3.2.2 Personale giovane all’inizio della carriera professionale

Tutte le persone del personale che hanno partecipato alle interviste erano giovani, con un’età media inferiore ai 30 anni. Inoltre, durante le riunioni di ricerca è emerso chiaramente che a Lipsia non c’erano ancora state eccezioni di rilievo a questa composizione del personale. La maggior parte delle persone del personale ha iniziato a lavorare nell’associazione subito dopo aver terminato gli studi. Alcune avevano lavorato in precedenza in altri ambiti, anche all’interno del sistema convenzionale di cura psichiatrica, cosa che però era considerata piuttosto un ostacolo al loro lavoro a Lipsia:

Prima di questo avevo lavorato nell’assistenza, nell’abitare assistito. In un gruppo residenziale di abitare assistito ambulatoriale. Al momento sono terapista occupazionale… Ma cerco di dimenticarlo. Beh, in un certo senso devo dimenticarlo per poter lavorare bene qui. O almeno buona parte. (I3M, pos. 8, membro dell’associazione)

Quando le interviste toccavano la professionalizzazione e il suo significato nell’attuale campo di lavoro, è emerso che le costruzioni piuttosto aperte del profilo professionale diventavano regolarmente un problema rispetto alle possibilità di finanziamento:

Per ogni domanda di finanziamento, l’ente finanziatore richiede qualche tipo di qualifica: il personale dovrebbe essere composto da psicologi, o pedagogisti sociali ecc. In ogni caso, ogni persona deve avere un pezzo di carta con un qualche timbro. Semplicemente non basta dire: «c’è qualcuno in piena forma per fare questo lavoro». In pratica, a un certo punto il gatto si morde la coda: non appena cominci a dire «potete pagarci per il nostro lavoro?», molte persone rispondono gentilmente: «sì, ma solo se avete una laurea in psicologia…» Sì, ma il nostro concetto dice proprio che non vogliamo questa dipendenza dalla professionalizzazione formale. (I7M, pos. 65, membro dell’associazione)

Il gruppo all’interno dell’associazione era dinamico e aperto, con diverse interfacce verso l’esterno. Le critiche verso i sistemi convenzionali di cura sembravano essere un criterio decisivo per spiegare la motivazione all’impegno delle singole persone (vedi sopra):

«È difficile trovare persone che si sentano abbastanza coinvolte da voler partecipare.» (Int3M, 114, membro dell’associazione)

Una persona del personale apprezzava lo scambio all’interno dell’associazione, sia nel team sia con le persone che cercavano aiuto, sottolineando gli incontri positivi che ne nascevano:

«La cosa più bella sono le relazioni all’interno del team e con le persone che chiedono il nostro aiuto. Ci sono così tanti bei incontri.» (Int5M, 167, membro dell’associazione)

La differenza rispetto ai modi consueti in cui i team si formano era che in parte le amicizie esistevano già prima, e solo dopo è seguito il lavoro comune.

3.2.3 Reti

Le reti potevano essere famiglie con esperienza delle crisi e della loro gestione. Questa esperienza si basava talvolta su un lungo periodo di convivenza: come per altri problemi di salute, i familiari possono sviluppare una vera competenza e portare il loro prezioso sapere nel lavoro comune. Durante il supporto, le persone del personale diventavano parte della rete sociale esistente e offrivano sollievo in situazioni di preoccupazione reciproca faticose e sopportate a lungo:

«Una volta ho notato che la presenza della famiglia è anche una sicurezza. Perché anche loro si confrontano continuamente con questi problemi.» (Int2M 50, membro dell’associazione)

Nella citazione seguente, la persona del personale formula una caratteristica unica del supporto alla crisi secondo l’approccio dell’OD: le reti sono la risorsa centrale di questo lavoro; il sistema (familiare) non è solo l’oggetto della terapia, come negli approcci convenzionali, ma la matrice stessa dell’impegno e dello sviluppo per ottenere cambiamento e miglioramento:

«Il fatto che coinvolgiamo le reti in modo così naturale. Penso che questo sia già speciale. Quindi non solo: “Dobbiamo coordinarci”, ma fare davvero il lavoro di crisi nelle reti.» (Int2M 114, membro dell’associazione)

3.2.4 Partecipazione

Come si rapportavano tra loro le azioni individuali e le attività di rete? A Lipsia, le persone del personale tendevano a differire nel loro grado di integrazione nel team. Le loro precedenti esperienze di vita e professionali avevano un impatto sul loro lavoro nell’associazione. Ciò che era stato appreso in teoria o in impieghi precedenti, tuttavia, a volte doveva essere disimparato per trovare la propria strada in questa nuova forma di pratica:

«Continuare a cadere di faccia e rendersi conto: “Oh merda, l’ho fatto di nuovo per conto mio”, non funziona, nel dialogo aperto non funziona. Si è sempre in coppia.» (Int2M, 128, membro dell’associazione)

A Lipsia c’erano molte possibilità di coinvolgimento, dato che la struttura organizzativa si basava in gran parte su un modo di lavorare partecipativo. La partecipazione poteva essere un’offerta gradita per ogni tipo di persona: per chi faceva parte dei servizi di salute mentale o di reti private, per altre figure professionali, o anche per conoscenze private. Le persone interessate arrivavano all’associazione per queste vie e potevano finire per entrare stabilmente nel personale:

«Quello che mancava nella mia vita era qualcuno che dicesse: “c’è un progetto, e puoi unirti”. La condizione per unirsi è fare prima un colloquio per parlare liberamente e non omettere certe affermazioni. E poi qui abbiamo un progetto a cui puoi partecipare.» (Int8N, 52, persona utente)

Al tempo stesso, vi erano alcuni ostacoli a una partecipazione così flessibile, ad esempio la partecipazione alla formazione: sembrava necessario separare il supporto alla crisi dall’impegno generale in altri ambiti dell’associazione. Anche in altri ambiti del lavoro dell’associazione, negli ultimi anni l’accesso è diventato un po’ più difficile a causa dello sviluppo: il team è cresciuto e si è strutturato di più. Di solito era necessaria un’occasione specifica perché le persone partecipassero e utilizzassero con continuità gli spazi offerti. Si tratta di un risultato sorprendente, considerate le evidenze che parlavano di una cultura dell’accoglienza riuscita nell’associazione di Lipsia, tema che sarà trattato nella sezione seguente.

3.2.5 Cultura dell’accoglienza

Il personale accoglieva calorosamente le persone utenti e creava un’atmosfera aperta in cui si sentivano rapidamente integrate:

«E l’accoglienza è stata come se fossi lì da sempre. La cordialità, l’apertura delle persone che mi hanno ricevuto. Ed è stato un sollievo per me, perché per me non è la norma.» (Int5N, 16, persona utente)

Le persone utenti potevano essere sé stesse nell’associazione senza dover fingere nulla. Si poneva l’accento sull’autenticità, e ogni persona era accettata per quello che è:

«Lì sei in libertà e puoi essere chi sei. Non hai bisogno di fingere. Non hai bisogno di avere paura. Questa paura che hanno molte persone con malattie mentali non è necessaria.» (Int5N, 22, persona utente)

L’apertura e l’inclusività del gruppo erano chiaramente riconoscibili. Amicizie, familiari e l’intera rete sociale erano benvenuti. L’associazione fungeva da rete di sicurezza e offriva sostegno:

«Sì, incontrare persone è come nutrirsi, no? Gli incontri con le persone possono essere fastidiosi o estenuanti. Ma alla fine è meglio che non avere nessun incontro, no? È come lavarsi i denti o qualcosa del genere, in quelle fasi in cui le cose vanno a rotoli, no?» (Int9N, 35, persona utente)

L’associazione permetteva alle persone utenti di aprirsi e di trovare sostegno in un ambiente sicuro. I legami e le relazioni che ne derivavano erano di grande importanza per le persone coinvolte.

3.2.6 Cultura alternativa

Il rifiuto condiviso di certe convenzioni dava la sensazione di essere nel posto giusto:

«Ed è sempre stato simpatico, le persone giuste che ti capiscono. È un punto così importante quando hai una psicologa o uno psicologo di estrazione alternativa, rispetto a quando uno psicologo ti dice: “arrivato a metà dei trent’anni, non sarebbe forse ora di una moglie e dei figli?”. Io semplicemente non ero nel momento giusto per quello.» (Int10N, 97, persona utente)

Le «strutture alternative» con finanziamenti incerti risultavano familiari quando le persone stesse erano state attive in strutture di questo tipo in passato:

«Conosco molto bene questo sistema basato sulle donazioni e sulle strutture alternative, mi fa sentire a casa.» (Int10N, 97, persona utente)

3.2.7 Apprendimento reciproco

«Non c’è una separazione netta del tipo: “noi siamo quelli che capiscono, e voi dovete ancora capirlo”. Lo dico in bianco e nero.» (Int8N, 35, persona utente)

L’apprendimento era un’autentica pratica dialogica per tutte le persone partecipanti. Ogni persona restava esperta del proprio mondo di vita e doveva essere interpellata come tale.

Anche gruppi esterni, con temi e situazioni propri, hanno preso coscienza di questo principio e hanno utilizzato le strutture e la rete dell’associazione per i loro servizi, contribuendo così anche a sviluppare ulteriormente il supporto alla crisi secondo l’OD:

«Nel corso degli anni sono arrivate persone per creare sistemi di supporto per la pansessualità o altro. Cerchie di amicizie, sì. Sistemi di mutuo aiuto combinati con progetti abitativi per vivere insieme, cose del genere.» (Int2M, 26, membro dell’associazione)

L’associazione diventava efficace quando i suoi membri sapevano quali competenze fossero disponibili e come fossero distribuite. Si contattavano gruppi specifici o singole persone che con ogni probabilità avrebbero offerto un buon supporto in situazioni specifiche:

«E poi mando anche delle persone nei gruppi di cui so che hanno esperienza nella riduzione graduale dei farmaci e così via.» (Int2M, 62, membro dell’associazione)

Diverse istanze potevano essere utilizzate per i processi di apprendimento all’interno del team: riunioni di team, intervisione, supervisione, dialogo di team, formazione OD e contatti con reti esterne che sostenevano il concetto o lo praticavano già. Infine, l’apprendimento avveniva durante il supporto stesso, negli incontri di rete. Due elementi favorivano questo processo: c’erano sempre due persone a moderare, e questa pratica restava coerentemente dialogica.

3.2.8 Percezioni delle persone utenti

L’importanza delle reti durante i supporti alla crisi a Lipsia è stata spesso affrontata anche nelle interviste con le persone utenti di questi servizi di supporto, sia come qualcosa che aveva plasmato le loro relazioni prima di accedere a questi servizi, sia come effetto di questo coinvolgimento. Il coinvolgimento dei pari nelle reti e tra il personale è stato percepito come una differenza rispetto alla cura convenzionale. Inoltre, dalle percezioni delle persone utenti è emerso che i principi di base dell’approccio dell’OD potevano avere effetti di vasta portata sulla loro vita e sul modo in cui vivevano il supporto durante le crisi.

3.2.9 Cultura della rete

Le affermazioni delle persone utenti nelle interviste fanno luce su diversi aspetti di una cultura della rete e sui suoi molteplici effetti sul modo di affrontare le crisi. Le loro percezioni su questo tema erano sfaccettate e differenziate. Alcune persone partecipanti apprezzavano semplicemente il principio di una cultura della rete come componente centrale dell’OD e dei loro processi di recovery.

Un’altra persona partecipante ha proposto una definizione nuova di questa centralità della rete, inserendo concettualmente gli incontri di rete nelle routine della vita quotidiana, una definizione che può anche riflettere le caratteristiche organizzative particolari dell’associazione di Lipsia:

«Credo che queste reti abbiano bisogno di un nuovo nome. Non psicoterapia, solo un incontro di persone, su base volontaria. È un’altra cosa.» (IntN11, Pos. 247, persona utente)

Altre persone partecipanti hanno sottolineato l’inclusività e l’uguaglianza vissute negli incontri di rete così come praticati nell’associazione di Lipsia: si sentivano parte del gruppo e riferivano che un dialogo aperto e senza pregiudizi con altre persone portava a ulteriori conversazioni e a nuove forme di relazione:

«Come dirlo? Siccome il dialogo aperto è così aperto, molte persone entrano semplicemente in contatto con altre persone, o si accorgono di loro, attraverso altre persone. Perché hanno notato che anche quella persona ha vissuto qualcosa, o chissà cosa. E poi nascono conversazioni su cose di cui non avrei mai pensato, mai pensato, di poter un giorno parlare.» (IntN5, Pos. 92, persona utente)

Dopo aver provato diverse soluzioni e averne visto il fallimento, anche all’interno del sistema convenzionale, le persone utenti sono arrivate ad apprezzare le pratiche di rete come centrali per risolvere situazioni difficili, anche spostando l’attenzione dai propri problemi e dalla propria situazione di vita:

«E questo si è sviluppato in una direzione che voleva anche lui: che non si trattasse solo di lui, ma che lui volesse anche sapere come noi, come gruppo, potessimo sostenerci a vicenda. E non solo: come possiamo aiutare LUI, ma come possiamo tutti relazionarci meglio, come gruppo.» (IntNP01, 13, persona utente)

Queste esperienze hanno prodotto diversi effetti di apprendimento: le reti potevano essere anche una risorsa per affrontare situazioni di vita difficili, da ricercare di nuovo attivamente in caso di bisogno.

3.2.10 Coinvolgimento dei pari

Nel contesto dell’associazione di Lipsia, dai dati sono emersi diversi aspetti relativi alla percezione del supporto tra pari. A un livello più generale, era condivisa l’idea diffusa che i pari condividano l’esperienza di problemi di salute mentale, il che è stato descritto come fonte di sostegno:

«E in generale lì ho trovato comprensione, perché sentivo che le persone sicuramente lottano anche loro con crisi psichiche o le hanno avute, magari in passato.» (IntN1, Pos. 112, persona utente)

Questo ha portato a un senso di connessione e alla possibilità di un apprendimento reciproco, valori che si riflettevano anche nella forma organizzativa dell’associazione di Lipsia:

«Ricordo che c’era qualcuno che descriveva le sue voci, e io ho pensato: wow, non l’avevo mai sentito raccontare così. È stato affascinante e penso che sia stato allora che ho capito molto meglio come funziona con le voci.» (IntN5, 78, persona utente)

Questo scambio con le persone che svolgono lavoro tra pari è stato descritto come un’altra forma di interazione orientata a uno scambio di sostegno e al rispetto reciproco, entrambi percepiti come fondamentali sia per il principio dell’OD sia per il modo in cui questo approccio era praticato a Lipsia.

Inoltre, i pari erano considerati anche «persone simili», il che suggerisce che le persone utenti non vedessero alcuna differenza categoriale rispetto al resto del personale e a sé stesse:

«Allora lì dico: “Sono persone simili, mi stanno parlando e io sono quella persona”.» Sì? (IntN9, 3, persona utente)

L’espressione «persone simili» è teoricamente interessante. Rimanda a una vicinanza che resta indeterminata, ma indica un legame particolare:

«In realtà non avevo mai incontrato persone che cercano di lottare contro il sistema psichiatrico e in generale. E poi ho ricevuto il volantino sul dialogo aperto e attraverso di esso ho conosciuto tantissime persone. Sono tutte persone che vogliono andare contro il sistema. Ho sempre avuto la sensazione di essere sola in questo. E hanno sempre cercato di farmi tacere, soprattutto il sistema psichiatrico.» (IntN5, item 94, persona utente)

In quest’ultima citazione, i sentimenti condivisi di dissonanza sono apparsi anche nella percezione di una persona utente, chiarendo inoltre che un «pari» era inteso meno come una figura di supporto con esperienza vissuta e più come una persona con cui entrare in relazione grazie a una critica condivisa.

3.2.11 Cultura alternativa: critica e a distanza dal sistema convenzionale

La maggior parte delle persone utenti si è dimostrata informata sul posizionamento alternativo di Lipsia e sui fondamenti teorici alla base di questa forma di supporto:

«Sì, è un’associazione piuttosto antipsichiatrica, indipendente e, ehm, eh, sì. C’è anche una biblioteca con libri critici. Naturalmente ci sono modi di pensare e modelli diversi. Per esempio conosco anche il Collettivo socialista dei pazienti.» (IntN9, 51, persona utente)

L’associazione era percepita da tutte le persone utenti come un servizio al di fuori del sistema di cura psichiatrico:

«… questo luogo è fondamentalmente un antipolo rispetto a ciò che si intende per normalità sociale o qualcosa del genere. Questo richiede disponibilità a negoziare e a mostrare solidarietà. E il fatto che il dialogo aperto dia a tutte le persone la possibilità di ricevere sostegno. È qualcosa di molto speciale, e spero davvero che in futuro ci siano forse più posizioni di questo tipo e più persone che fanno un lavoro così.» (IntN15, 70, persona utente)

Le differenze erano viste nel tipo di interazione rispetto a quella dei consueti contesti terapeutici:

«Voglio dire, trattano ogni persona che viene qui per quello che è. Sei un individuo. Ed è questo che sono lì. Non sei un numero di pratica, non hai una diagnosi.» (IntN5, 107, persona utente)

Un fattore decisivo era anche il posizionamento politico del team, che non esiste con questa chiarezza in altri sistemi di supporto:

«Provo a descriverlo: supponiamo che qui avessi incontrato persone tutte di centro o di centrodestra o conservatrici, con un’idea molto arcaica delle relazioni tra chi cura e chi è in cura. O di che cosa debba succedere adesso perché, per esempio, io possa partecipare meglio alla società: allora non avrebbe funzionato. Allora non ci avrei più messo piede, credo, perché ne ho già abbastanza altrove, di questo incasellare.» (IntN18, 56, persona utente)

3.3 Grado percepito di fedeltà all’OD

Come descritto sopra, per motivi di spazio le pratiche di supporto di Lipsia possono essere esaminate solo sommariamente quanto alla loro fedeltà ai criteri dell’OD. Poiché, come mostrato nella discussione, l’implementazione dell’OD in Germania manca soprattutto di fedeltà ai principi strutturali (Heumann et al., 2023), di seguito ci si concentra sul grado di implementazione di questi principi dal punto di vista delle persone utenti dei servizi. Ulteriori informazioni su questo aspetto e sull’implementazione dei principi terapeutici si trovano nella Tabella 4.

L’orientamento alla rete è già stato menzionato sopra ed era fortemente in primo piano per le persone utenti dei servizi di supporto di Lipsia. Anche l’aiuto immediato era la norma a Lipsia. Nelle interviste, le persone utenti si sono dette sorprese dalla tempestività del supporto ricevuto:

«… ho avuto una crisi, ed è successo tutto molto in fretta; una collega e un’altra persona sono venute direttamente e ho potuto davvero esprimere tutto quello che avevo dentro. È stato davvero bello.» (I10N63, persona utente)

L’uso frequente di mezzi di comunicazione contemporanei è stato descritto come un contributo a questo approccio a bassa soglia:

«Sono stati usati i media moderni per chiarire le mie questioni in tempi relativamente rapidi. Non devi raggiungere qualcuno al telefono durante l’orario d’ufficio, ma ricevi un SMS o un messaggio su Telegram. Questo rende tutto più facile.» (IntN18, 94, persona utente)

Anche per la realizzazione di un supporto flessibile e continuo sono state trovate a Lipsia buone soluzioni strutturali: questi principi si riflettevano in molte sfaccettature nelle descrizioni delle persone utenti che hanno partecipato al nostro studio. Il luogo del supporto e l’atteggiamento del personale coinvolto erano in larga misura percepiti come flessibili e continuamente disponibili, senza troppi orari o presupposti prestabiliti. La flessibilità era apprezzata nella conduzione degli incontri di rete e portava a un’accettazione piuttosto radicale dei bisogni e delle condizioni specifiche delle persone partecipanti. Questo valeva anche per il principio di responsabilità:

«Sì, sicuramente. Penso che si trattasse proprio di questo, di assumersi la responsabilità e di pensare insieme a te, di pensare sempre insieme a una persona.» (IntN16, 84, persona utente)

A Lipsia, l’assunzione di responsabilità restava quindi dinamica e veniva rinegoziata continuamente durante gli incontri di rete. Se ne occupava la rete: le persone partecipanti la valutavano insieme e decidevano come distribuirla. Un alto grado di tolleranza dell’incertezza (vedi la citazione nella Tabella 1) sosteneva questi processi e risparmiava energia che le persone utenti devono spesso spendere, nel sistema psichiatrico, in comportamenti strategici rispetto a queste questioni. E infine, un alto grado di fedeltà al principio del dialogo e della polifonia ha avuto un ruolo in questo:

«Il supporto era di solito alla pari, il che creava per me un’atmosfera molto positiva, anche se le conversazioni a volte erano faticose per il grado di negoziazione che richiedevano. Ma le persone si riunivano per risolvere insieme un problema.» (IntN18, 18, persona utente)

4 Discussione

Questo manoscritto presenta i risultati di una valutazione partecipativa in cui le pratiche specifiche di implementazione dell’OD nel contesto di un’associazione di Lipsia sono state studiate con una Grounded Theory Methodology. Durante lo sviluppo della teoria, dai dati sono emerse tre tesi, che verranno discusse di seguito. Come accennato sopra, queste tesi non vanno intese come una teoria di medio raggio pienamente sviluppata, soprattutto per mancanza di risorse. Alcuni termini e concetti emersi durante l’analisi sono stati quindi ulteriormente sistematizzati in tre tesi, che forniscono un primo quadro teorico per concettualizzare il lavoro di supporto a Lipsia e che verranno ulteriormente condensate nella sezione conclusiva:

1. Le esperienze con il sistema di cura della salute mentale spingono figure professionali impegnate e persone che offrono supporto tra pari a Lipsia ad allontanarsene e a cercare alternative; queste esperienze facilitano l’implementazione della forma specifica di pratica dell’OD a Lipsia, in una forma organizzativa che attualmente si colloca al di fuori del sistema.
2. L’associazione di Lipsia offre condizioni favorevoli all’implementazione e allo sviluppo dell’approccio dell’OD, aprendo possibilità di apprendimento interattivo e trasformativo che consentono a figure professionali giovani, all’inizio della carriera, di sperimentare; l’associazione presenta le caratteristiche di un’organizzazione che apprende, terreno fertile per l’innovazione nel campo della cura della salute mentale.
3. La forma specifica di implementazione dell’OD a Lipsia potrebbe servire da esempio per processi simili in altri contesti in Germania e, eventualmente, a livello internazionale.

Nella sezione di discussione che segue, queste tesi verranno discusse sullo sfondo più ampio delle difficoltà di implementazione dell’approccio dell’OD in Germania e a livello internazionale. Affronteremo questioni come il modo in cui le attività della rete di Lipsia si inseriscono in questo contesto e quale qualità organizzativa l’associazione offra per la pratica perseguita.

4.1 La dissonanza cognitiva come motore della ristrutturazione della cura

Per discutere la tesi 1: le procedure consolidate all’interno del sistema convenzionale di trattamento psicosociale o psichiatrico hanno generato dissonanza cognitiva (Festinger, 2020; Weinmann, 2019) in alcune persone utenti, in figure professionali impegnate o in persone non professioniste, ponendo così le basi per le pratiche di cura alternative dell’associazione di Lipsia. Questo concetto di Festinger (1957) descrive uno stato in cui una persona sostiene contemporaneamente pensieri, convinzioni o atteggiamenti contraddittori, il che può portare a disagio e spesso a un cambiamento dei propri atteggiamenti o comportamenti. Nel contesto dell’OD, la dissonanza cognitiva può verificarsi quando l’approccio convenzionale, spesso medicalizzato, si scontra con il desiderio di approcci alternativi (von Peter et al., 2022a; Skourteli et al., 2023). Più da vicino, in relazione al progetto di Lipsia, questa dissonanza ha funzionato da collegamento centrale per entrare nella rete di persone impegnate nel contesto di questa associazione e attorno ad essa. Strettamente legato ai sentimenti di dissonanza può essere il cosiddetto «moral distress» (disagio morale), che sorge quando chi esercita una professione vive situazioni in cui non può agire secondo le proprie posizioni morali o etiche a causa di vincoli istituzionali o di altri fattori esterni (Kada e Lesnik, 2019; Jansen et al., 2020, 2022). In questo contesto, la nostra analisi sembra rivelare che praticare l’OD può contribuire a ridurre questa forma di disagio, alleggerendo potenzialmente parte del lavoro emotivo che vi è connesso.

Da entrambi i fenomeni può quindi nascere una critica del paradigma dominante della cura psichiatrica, che si oppone per esempio al suo riduzionismo biomedico e apre la strada, come nel nostro progetto, a forme alternative di cura basate su approcci più olistici, che tengono maggiormente conto dei fattori sociali, culturali e psicologici. Sia i sentimenti di dissonanza sia il disagio morale possono motivare e plasmare concretamente pratiche di cura alternative. Il progetto di Lipsia non è isolato in questo contesto. Anche altre iniziative di supporto molto preziose in Germania, in questo caso una gestita dalle persone utenti, sono nate da una forte critica (Russo e von Peter, 2022), così come diversi sviluppi storici di organizzazioni di supporto negli anni Settanta/Ottanta (ad es. https://www.pinel.de/, Kempker e Lehmann, 1993), il che indica il valore della ricezione critica e dei tentativi di superare i discorsi e le pratiche delle strutture di cura convenzionali.

Su questo sfondo si possono distinguere almeno tre modi principali di affrontare le carenze vissute del sistema di cura convenzionale: (1) le persone continuano a soffrire del sistema, (2) cercano di sottrarsi a questo disagio cambiandolo, oppure (3) concentrandosi sullo sviluppo di alternative. Quest’ultimo approccio è stato scelto anche a Lipsia, dove il disagio e la dissonanza sono stati l’origine significativa della fondazione dell’associazione e delle diverse forme di impegno duraturo. Questa fondazione ha segnato l’allontanamento dal sistema convenzionale di diversi membri della «scena psichiatrica colpita/critica» di Lipsia, composta sia da persone non professioniste sia da figure professionali impegnate, che si sono messe alla ricerca di una cultura alternativa del supporto. In questo processo è avvenuto l’incontro con l’approccio dell’OD, che sembrava offrire risposte pragmatiche a parte di questa critica. Fin dall’inizio si sperava che dall’impulso dell’esistenza piuttosto di nicchia dell’associazione potesse scaturire un cambiamento più profondo del sistema di cura nel suo insieme. Le persone attive a Lipsia, quindi, non si sono accontentate di ritirarsi semplicemente dal sistema, ma hanno sempre puntato a cambiamenti nella direzione di un più ampio cambiamento di paradigma nei sistemi di cura psichiatrica e psicosociale e nelle scienze collegate (Kuhn, 1962, 2023).

Su questo crinale stretto, la comunità descritta di Lipsia si mantiene in equilibrio con un’attuale tendenza a radicarsi sempre di più e ad assumere maggiori responsabilità nel contesto del sistema municipale di cura psichiatrica. Nonostante questa tendenza, proseguono i dibattiti sulla possibilità [o sull’impossibilità teorica (Eichinger, 2009)] di sottrarsi ai sistemi criticati. Critica e resistenza sono così dialetticamente intrecciate con le pratiche locali di Lipsia, plasmando in modo produttivo sia la forma organizzativa sia il supporto che vi si svolge. Vi si collegano dibattiti continui sulla questione di con quali mezzi si possano o si debbano raggiungere obiettivi attivisti o riformisti. I passi concreti verso l’ottenimento di risorse finanziarie più sicure vengono costantemente riesaminati anche in relazione alle loro conseguenze sul supporto attualmente offerto, e messi democraticamente ai voti. In termini più fondamentali, i gruppi e i movimenti di resistenza si trovano di fronte a un dilemma: da un lato devono temere di compromettere i propri principi e valori avvicinandosi al sistema e muovendosi con esso, mentre dall’altro i bisogni esistenziali rischiano di scomparire nell’insignificanza, in quanto gruppo già marginale (Burstow, 2021). Critica e resistenza devono confrontarsi con queste ambivalenze; non c’è una vera via d’uscita.

4.2 La «Community of Practice» di Lipsia come condizione favorevole all’implementazione dell’OD

Per sostanziare la tesi 2, il concetto di «Community of Practice» (CoP, comunità di pratica) è servito da concetto sensibilizzante (Lave e Wenger, 1996; Wenger-Trayner e Wenger-Trayner, 2025): esso definisce un gruppo di persone che condividono una preoccupazione o una passione comune e imparano gradualmente insieme a migliorare questa pratica. Nel contesto dell’associazione di Lipsia, la comunità che sostiene questa pratica comprende non solo i membri dell’associazione e le persone con un impiego regolare, ma anche chi lavora come libero professionista, il volontariato e le persone utenti dei servizi, insieme alle loro reti e alle loro amicizie. Questa composizione richiama anche il concetto più antico di «comunità terapeutica» (Putman, 2022a,b), che descrive alleanze comunitarie tra personale professionale e persone utenti dei servizi dai confini sfumati, che nascono anche da attività e responsabilità condivise.

Inoltre, la nozione di comunità terapeutica è stata ulteriormente elaborata da Haigh e Pearce (2017), che hanno sottolineato principi fondamentali come la democrazia, la permissività e la responsabilità comunitaria, valori molto evidenti anche nell’iniziativa di Lipsia. L’integrazione di questi quadri mostra come l’associazione di Lipsia promuova un ambiente partecipativo che incoraggia l’apprendimento reciproco e sostiene la recovery attraverso confini sfumati tra ruoli professionali e utenti. Inoltre, la struttura di rete della comunità di Lipsia è in sintonia con il pensiero sistemico dell’approccio dell’OD: il lavoro di rete, come uno dei principi centrali dell’OD, e sia la forma organizzativa sia la caratteristica centrale delle pratiche di supporto alla crisi a Lipsia si intrecciano così in modo favorevole, rafforzandosi a vicenda. L’OD come strumento di costruzione di comunità sul piano personale si combina quindi con una struttura dal basso, secondo la democrazia di base, sul piano organizzativo, ed entrambi convergono in un modello integrato che si concentra sulle questioni sociali e mira a rispondervi (Schmidt, 2017). In quanto contesto alternativo di supporto, ha il potenziale di creare collegamenti con diverse sfere sociali, contribuendo forse agli sviluppi democratici complessivi della società più ampia. In sintesi, l’accento posto a Lipsia sulla partecipazione, sull’empowerment e sull’attivazione delle reti sociali ha il potenziale di stimolare un cambiamento culturale più ampio, anche al di là del campo della cura psicosociale (von Peter et al., 2022a).

Poiché sia il supporto alla crisi a Lipsia sia la sua organizzazione comportano ampie riflessioni e metacomunicazione sui processi vissuti e plasmati in comune, la tecnica dell’équipe riflessiva è centrale, e a Lipsia ai diversi formati di supervisione viene dato più spazio che in altri contesti sanitari. In questi formati, le persone partecipanti imparano le une dalle altre e si sostengono a vicenda nel riportare nella pratica ciò che hanno imparato, un processo che può avere effetti trasformativi anche sulle reti coinvolte (Akinsooto et al., 2020; Tsimane e Downing, 2020). Questo scambio e questi circuiti di feedback in tutte le direzioni mantengono il lavoro dell’associazione aperto a nuove influenze e impediscono che l’OD praticato diventi monologico o troppo dogmatico. L’ascolto e l’apertura verso l’esterno che si richiedono a chi agisce nelle reti sono caratteristiche fondamentali di un’organizzazione che apprende (Zinner, 2014) e sono inoltre importanti per la trasformazione delle società e degli altri sistemi organizzativi che si sviluppano al loro interno.

Le pratiche di OD di Lipsia mostrano quindi un potenziale di impatto sociale più ampio, in linea con le teorie di Gregory (1982) sullo scambio di doni rispetto allo scambio di merci e sullo sviluppo del capitale sociale. L’attenzione dell’iniziativa alla costruzione della fiducia e alla partecipazione democratica esemplifica come le innovazioni dal basso nella salute mentale possano contribuire a un cambiamento culturale che privilegia la collaborazione e l’empowerment reciproco rispetto alle relazioni transazionali. Ciò è in linea con le tendenze internazionali che sottolineano il ruolo delle reti sociali nella promozione del benessere comunitario (Florence et al., 2020).

In questo contesto colpiscono anche la giovane età e la scarsa esperienza come caratteristica personale costante delle persone attive a Lipsia. Una tale giovinezza rende il team più aperto e flessibile rispetto al cammino verso l’ignoto. Inoltre, le persone del personale non sono ancora socializzate nei ruoli professionali convenzionali, ma sono più libere di cercare la propria identità professionale. Lo sviluppo dell’associazione finora ha dato loro lo spazio per strutturare le proprie attività secondo i bisogni del concetto e delle persone coinvolte. Al tempo stesso, il processo di inserimento delle nuove persone interessate a unirsi al team richiede strutture agili per riuscire, un processo difficilmente gestibile all’interno di strutture tradizionali, che basano il lavoro principalmente su competenze o metodi convenzionali senza troppa libertà di costruire un altro stile di supporto (Weber, 2014). Inoltre, l’accento posto dall’associazione su figure professionali più giovani riflette il principio dell’OD del «disimparare» ruoli radicati e di adottare una posizione di «non sapere», come descritto da Wilfred Bion (Simpson e French, 2001; Goddemeier, 2023). Queste caratteristiche accrescono l’adattabilità e la creatività, consentendo pratiche sperimentali in un contesto a bassa gerarchia. L’apertura giovanile del team facilita lo sviluppo di nuove identità professionali non gravate dai paradigmi psichiatrici tradizionali, favorendo una cultura dell’innovazione e della capacità di risposta ai bisogni della comunità.

L’associazione di Lipsia può quindi essere vista come un esempio stimolante di organizzazione che apprende, poiché si basa solo su poche gerarchie progettate strutturalmente, il che giova a questi processi di apprendimento. Fondamentali per questi processi sono anche i confini più permeabili tra l’organizzazione e il suo ambiente, rispetto ai contesti organizzativi più convenzionali della cura della salute mentale: a Lipsia sono possibili sia primi passi di partecipazione sia forme di impegno più durature, a volte persino senza contratto o senza soddisfare le consuete qualifiche formali; una struttura di rete che sembra funzionare anche senza impegni formalizzati (Klärner et al., 2020). Si è invece costituito uno spazio aperto in cui si vive una cultura dell’accoglienza, che consente alle persone un accesso e un’uscita a bassa soglia (Carrel, 2013). Una cultura del genere solleva naturalmente molte domande che richiedono discussioni continue nella vita quotidiana, anche a Lipsia: come deve essere costituito o mantenuto un tale spazio? Quanto aperto deve/dovrebbe essere, e chi decide della sua struttura? Nel rispondere a queste domande sembra avere un ruolo anche la partecipazione di diverse persone e reti esterne all’associazione di Lipsia. Oltre al supporto comune alla crisi, ci sono alcuni spazi per confrontarsi su queste domande, che segnano transizioni fluide dallo status di persona che riceve supporto a quello di persona che può contribuire a co-progettare le strutture di supporto, rendendo possibile una creatività condivisa in questo processo.

In relazione a queste peculiarità organizzative, l’unicità dell’associazione può essere affermata in due modi: in primo luogo, rispetto all’implementazione dell’OD in Germania e a livello internazionale e, in secondo luogo, rispetto ad altri erogatori di servizi nell’area di Lipsia.

4.3 OD Leipzig come potenziale modello di implementazione

Lo sfondo della terza tesi è l’osservazione che l’associazione di Lipsia, con la sua storia molto specifica e la sua configurazione attuale, offre una buona opportunità per implementare l’OD in Germania. I risultati riportati sopra dimostrano che a Lipsia il supporto alla crisi secondo i principi dell’OD riesce in larga misura. Nella sezione dei risultati, questa fedeltà è stata ricostruita sulla base delle affermazioni delle persone utenti (vedi Tabella 4), che evidenziano, dal loro punto di vista, l’adesione agli elementi chiave dell’OD (Olson et al., 2014). Di conseguenza, il progetto offre un margine sufficiente sia a livello organizzativo sia a livello terapeutico, che, rispetto alle implementazioni dell’OD in altri contesti sanitari in Germania, può essere definito unico (Heumann et al., 2023). Per illustrarlo più nel dettaglio, vengono discussi di seguito i consueti problemi di implementazione dell’OD a livello nazionale e internazionale, seguiti da un’elaborazione più generale dei requisiti contestuali per un’implementazione ottimale dell’approccio dell’OD.

Come descritto altrove (Heumann et al., 2023), l’implementazione dell’OD in Germania incontra diverse sfide a livello sistemico, organizzativo e individuale: a livello sistemico, la frammentazione del sistema sanitario pone problemi nel chiarire le responsabilità e la necessaria cooperazione oltre i confini dei settori. Inoltre, il lavoro sistemico nelle reti non è attualmente remunerato. Allo stesso modo, i servizi consueti sono orientati al raggiungimento di obiettivi e soluzioni nel minor tempo possibile, con minori possibilità per processi di rete continuativi e potenzialmente di lunga durata come quelli praticati nell’approccio dell’OD. A livello organizzativo, l’implementazione dell’OD è spesso ostacolata da approcci di lavoro tradizionali e dal turnover del personale. È difficile radicare il concetto in un’organizzazione senza ottenere un sostegno sufficiente dai livelli dirigenziali. A livello individuale, si descrive spesso la mancanza, nel personale, di un atteggiamento adeguato per adottare questo nuovo modo di lavorare, che talvolta può comportare cambiamenti radicali a livello della cultura organizzativa. Inoltre, la redistribuzione della responsabilità, e quindi del potere, nel processo terapeutico incontra spesso resistenze, che possono portare all’esaurimento.

Problemi simili sono descritti a livello internazionale. Skourteli et al. (2023) riassume nel suo rapporto i risultati provenienti dalla Scandinavia e da altri paesi, prima di discutere le sfide dell’implementazione dell’OD in un contesto di day hospital in Grecia: anche in Scandinavia, si descrive come la cooperazione interprofessionale non riesca sempre, perché la separazione per ruoli esperti e le strutture gerarchiche generano incertezze. Si descrive inoltre come il cambiamento organizzativo profondo legato all’implementazione dell’OD provochi resistenze a tutti i livelli. Al di fuori della Scandinavia, il modello biomedico dominante è visto come un freno. Da una prospettiva economica, i costi della formazione e le complesse modalità di rendicontazione sono ostacoli significativi a una tale implementazione (Florence et al., 2020). Tradurre gli approcci dell’OD nei contesti e nelle culture locali pone inoltre diverse sfide.

Un contributo centrale di questo studio è l’esame dell’implementazione dal basso (bottom-up) dell’OD a Lipsia rispetto alle strategie dall’alto (top-down) in altri contesti, come il Regno Unito, l’Italia o la Corea del Sud. L’adozione dal basso a Lipsia è emersa in modo organico dalle esperienze collettive di figure professionali e persone utenti dei servizi disilluse dalla cura psichiatrica convenzionale. Al contrario, le implementazioni dall’alto incontrano spesso difficoltà come la resistenza gerarchica e strutture organizzative rigide (Skourteli et al., 2023). Mentre le strategie dall’alto possono beneficiare di un’allocazione sistematica delle risorse e della formazione, le iniziative dal basso, come quella di Lipsia, fanno leva su flessibilità, partecipazione democratica e innovazione guidata dalla comunità. Questa distinzione sottolinea il potenziale di modelli ibridi che combinino il dinamismo dal basso con il sostegno istituzionale, favorendo pratiche di OD sostenibili a livello globale.

Dato lo stato attuale del sistema di cura della salute mentale in Germania (e altrove?), resta da chiedersi come si possa favorire un cambiamento nella direzione delineata sopra. A tal fine servono persone, dentro e fuori il sistema, disposte a impegnarsi in misura sproporzionata, nel senso di «engaged practitioners» (Waddoups, 2022; Bell et al., 2010), contribuendo al cambiamento a vari livelli di un’organizzazione o del sistema più ampio. Servono inoltre contributi teorici dalla ricerca e dalle scienze, che influenzino e facilitino gli sviluppi pratici e la trasformazione. Sul piano metodologico, gli approcci partecipativi ed etnografici, così come la ricerca-azione e le analisi del discorso, combinati con un alto livello di impegno («engaged science»), appaiono promettenti a questo scopo: (https://www.engagingscience.eu/en/, Keller e Limaye, 2020).

Che cosa si può imparare dal nostro studio: per implementare l’approccio dell’OD, le organizzazioni hanno bisogno di gerarchie piatte, di trasparenza nei loro processi e di un chiaro orientamento alla partecipazione e alla collaborazione. È necessario aprire l’istituzione e creare condizioni che facilitino l’apprendimento trasformativo. Un tale appiattimento o una tale dissoluzione delle strutture gerarchiche esistenti nelle istituzioni di cura psichiatrica sembra un compito schiacciante, dato lo stato attuale delle istituzioni sanitarie consuete, ma è necessario per creare spazio per i processi descritti sopra. Il caso ideale di una struttura di democrazia di base, come a Lipsia, nonostante le sue carenze soprattutto finanziarie, sembra realizzabile, ma forse attualmente solo al di fuori della cornice organizzativa dei sistemi di cura consueti. Dati gli sviluppi più ampi della società (come lo smantellamento della democrazia, l’ascesa di posizioni politiche autoritarie, l’economicizzazione della sanità e la psichiatrizzazione della società), che plasmano sempre anche il contesto del lavoro psicosociale, una piena implementazione dell’OD secondo tutti i suoi principi sembra quindi lontana, almeno in Germania, al di fuori delle nicchie subculturali (Asseburg e Goren, 2022; Zick et al., 2023; Köchert, 2015; Vaudt, 2022; von Peter et al., 2021).

Sul piano personale, sembra necessario un atteggiamento specifico per lavorare in linea con l’approccio dell’OD. I ruoli esperti tradizionali devono essere abbandonati a favore del riconoscimento di competenze diverse, che non attingano solo a fonti accademiche e professionali. Lavorare in team multiprofessionali che includono persone che svolgono lavoro tra pari, e oltre i confini dei settori, dovrebbe essere la norma, e le persone coinvolte dovrebbero essere formate a questo scopo (Hendy et al., 2023). Teoricamente fondato sui nostri dati, il concetto di comunità di pratica menzionato sopra può essere utile in questo contesto per formare un interesse comune a plasmare e sviluppare insieme le pratiche di supporto. Tali comunità, oltre al loro impegno più diretto nelle pratiche di OD, potrebbero essere maggiormente coinvolte nei processi di implementazione, anche per lavorare su condizioni di finanziamento adeguate a livello economico. Nell’associazione di Lipsia, per esempio, si trovano persone o gruppi che si dedicano al lavoro politico e di lobbying per promuovere cambiamenti sistemici. Una comunità di pratica potrebbe inoltre integrare la ricerca, collegandosi così al personale o alle risorse di università, istituti di ricerca o science shop (Benz et al., 2022).

Infine, trovare opzioni adeguate per remunerare il lavoro secondo i principi dell’OD all’interno del sistema sanitario sarebbe un compito raccomandato per un gruppo di «engaged economists», che includa chi decide le politiche sanitarie. Un modello di finanziamento sostenibile sarebbe una pietra miliare verso l’affermazione di questo approccio in Germania. Metterebbe in sicurezza dal punto di vista finanziario la pratica professionale e permetterebbe a chi fa terapia di dedicarsi pienamente a questo lavoro senza preoccupazioni esistenziali o senza dover trovare ingegnose soluzioni strutturali. Sarebbe più facile per la dirigenza dei reparti clinici e di altre istituzioni sanitarie sostenere le pratiche di OD e il loro sviluppo, disponendo di argomenti convincenti anche da una prospettiva economica. I budget globali di trattamento sono una nuova opzione di finanziamento per pratiche di lavoro flessibili e trasversali ai setting, già sperimentata per progetti pilota psichiatrici ai sensi del §64b SGB V (Schwarz et al., 2022). Se estesi su scala più ampia, potrebbero anche promuovere l’implementazione dell’OD in Germania.

5 Conclusione

In un’epoca in cui il sistema sanitario è sottoposto a un esame sempre più critico, la fondazione e lo sviluppo di un’associazione di base per il supporto alla crisi sottolineano la necessità di modelli di cura alternativi. Segnato da esperienze personali con il sistema psichiatrico esistente, dal disagio morale e dalla dissonanza cognitiva, un gruppo di persone che avevano vissuto crisi in prima persona o che avevano accompagnato professionalmente altre persone nelle loro crisi è giunto all’aspirazione di creare uno spazio di cambiamento. Come descritto sopra, questo manoscritto va considerato un prodotto intermedio sulla strada verso una teoria più compiuta. Uno sviluppo di una teoria coerente secondo la logica di formazione della teoria propria della GTM non è stato possibile nel quadro della ricerca alla base di questo lavoro. Presentiamo tuttavia qui, in forma condensata, due derivazioni teoriche: in primo luogo, il processo di riduzione della dissonanza e, in secondo luogo, la redistribuzione del potere e della responsabilità nel sistema di cura della salute mentale.

Per quanto riguarda il processo di riduzione della dissonanza, un diagramma nella Figura supplementare S4 (la Figura supplementare S4 riassume l’andamento del processo di sviluppo dell’associazione di Lipsia così come è emerso dai nostri dati di ricerca. La linearità del diagramma è una semplificazione dei processi complessi descritti, a vantaggio di una visualizzazione chiara. Ecco una descrizione sintetica del diagramma della Figura supplementare S4): le esperienze con il sistema convenzionale producono dissonanza e la ricerca di alternative. L’interesse comune riunisce persone/pari, che cercano concetti adeguati. L’azione comincia con piani concreti di implementazione. Le persone partecipanti si sviluppano in nuovi ruoli e costruiscono un’organizzazione che apprende. Diventano visibili i primi risultati: nuove identità professionali emergono durante l’esperienza di lavoro in un nuovo tipo di organizzazione. Si progetta una pratica innovativa e si crea il nuovo grazie all’intelligenza collettiva. Per le persone coinvolte, questo può significare una riduzione della dissonanza che ha innescato il processo.

Il fatto che con il tempo possa verificarsi di nuovo una regressione è mostrato più avanti, a proposito del tema del potere e della responsabilità. In relazione alla seconda conclusione, le istituzioni della cura psichiatrica convenzionale sono potenti sotto molteplici aspetti: (1) di solito operano attraverso strutture gerarchiche; (2) vengono utilizzate diagnosi che possono portare alla stigmatizzazione delle persone interessate; (3) le misure coercitive nei confronti delle persone ricoverate possono essere viste come una forma estrema di esercizio del potere; e (4) il modo in cui finanziamenti e risorse vengono allocati determina quali approcci terapeutici vengono perseguiti e pagati, mentre altri vengono marginalizzati. Il percorso intrapreso dall’associazione di Lipsia mostra diversi tentativi di ridistribuire queste forme di potere. L’impulso democratico di fondo ridistribuisce il potere alle persone in emergenze psicosociali, alle loro reti e alle figure professionali che cercano alternative di supporto. A questo scopo, figure professionali impegnate rinunciano alle posizioni che il sistema tradizionale riserva loro, per lavorare in un’organizzazione di democrazia di base che, per il momento, può esistere solo in una nicchia sociale. Il successo economico deve ancora concretizzarsi, e un’implementazione sostenibile di questa alternativa di supporto resta una sfida permanente.

Al tempo stesso, i risultati della nostra ricerca suggeriscono che questa associazione di Lipsia, con la sua storia specifica e la sua struttura attuale, rappresenta un’opportunità adeguata per l’implementazione dell’OD in Germania e nel contesto locale di Lipsia. Questa conclusione è sostenuta dalle condizioni organizzative individuate e dalle competenze delle persone coinvolte, che facilitano l’implementazione dell’OD. Osserviamo una libertà eccezionale e necessaria a livello organizzativo e individuale, ossia una libertà rispetto a strutture consolidate e radicate da tempo, che, rispetto ad altre implementazioni del concetto in Germania, può probabilmente essere definita unica.

5.1 Punti di forza, limiti e prospettive

Questo studio presenta diversi punti di forza: l’approccio partecipativo è stato perseguito in modo sostenibile fin dall’inizio e mantenuto per un lungo periodo, favorendo un processo approfondito e inclusivo. Nonostante il sostegno finanziario limitato, il gruppo di ricerca ha portato avanti un processo di indagine lungo e continuo, contrassegnato da apertura alla riflessione e da creatività metodologica. La diversità e l’interdisciplinarità del gruppo di ricerca hanno contribuito a innovazioni metodologiche e teoriche che hanno arricchito lo studio.

Tuttavia, lo studio ha i suoi limiti: l’analisi si basa principalmente su uno sguardo retrospettivo sull’oggetto della ricerca (le persone intervistate avevano già concluso il loro supporto alla crisi, e alcune persone del personale non erano più coinvolte in questo supporto da un certo tempo al momento delle interviste), con possibilità limitate di una ricerca sul campo più approfondita. Inoltre, sebbene la dissonanza e la sua risoluzione siano emerse come temi importanti, questi processi non hanno potuto essere esplorati a fondo a livello individuale. Gli aspetti relativi all’efficacia del Dialogo Aperto (OD) esulavano inoltre dall’ambito di questo manoscritto. Nell’ambito dello sviluppo teorico, non è stato possibile compiere ulteriori passi empirici verso una teoria completa. Le persone coinvolte nel progetto erano troppo impegnate in altri compiti.

Restano diverse domande aperte per la ricerca futura: le derivazioni teoriche del progetto possono essere sviluppate in una teoria di medio raggio coerente? Quali passi sarebbero necessari per seguire la logica della formazione della teoria? Se l’esito di questo processo fosse promettente, il passo successivo sarebbe mettere alla prova la teoria dell’implementazione di medio raggio in diversi contesti di implementazione e condurre confronti approfonditi di specifici processi storici di implementazione dell’OD. È giustificata un’ulteriore esplorazione del concetto di dissonanza e del suo rapporto con teorie simili come la «resistenza», la «riluttanza» o l’«ambivalenza», in particolare nel contesto della socializzazione professionale nei diversi sistemi sanitari. Inoltre, definire esiti significativi e legati alla rete per valutare l’efficacia dell’OD è un passo avanti fondamentale, con possibili confronti con la ricerca in psicoterapia centrata sugli approcci sistemici.